1. Probleme de Diagnostic Si Tratament in Pediatrie

8/16/2019 1. Probleme de Diagnostic Si Tratament in Pediatrie

http://slidepdf.com/reader/full/1-probleme-de-diagnostic-si-tratament-in-pediatrie 1/42

Probleme de diagnostic si tratament

in pediatrieConf. Dr. Anca Colita



Pediatria

Specialitatea medicala care se ocupa de: Aspectele legate de cresterea si dezvoltarea

normala ale sugarilor, copiilor si adolescentilor Sanatatea sugarilor, copiilor si adolescentilor

Copii si adultii difera dpdv zic si mental Diferente anatomice Diferente ziologice

Diferente psihologice



Diferente anatomice

Dimensiuni diferite la varste diferite Nn – dimensiune si greutate mai mare a

capului si comparativ cu lungimea sigreutatea corpului

Osicare incompleta Oasele capului nu sunt complet sudate,

fontanele deschise Forma capului si a toracelui pot modicate

prin presiune uschii – !"# din greutatea copilului si $% #

din greutatea adultului



Sfera ORL

&im'a sugarilor este mai mare Caile respiratorii sunt relativ inguste si

predispun la o'structii (epiratie nazala e)clusiva pana la * luni –

dicultati respiratorii in infectiile respiratorii



Ochi/Urechi

+n primele luni, copii nu aulacrimi – dezvoltareincompleta a glandelor

lacrimale

rompa lui -ustachio – estescurta si dreapta

.%/ la copil, $%/ la adult

Sinusurile incompletdezvoltate

+nfectiile faringiene secomplica rapid cu otitamedie



Traheea

Scurta si ingusta pana la varsta de " ani –predispune la aspirarea de corpi straini



Tractul gastro-intestinal

Cardia este rela)at, predispune la varsaturi 0 pozitie adecvata a copilului in timpul alimentatiei

1rotectie redusa a splinei si catului in caz detraumatisme



Excretia

Cea mai mare parte a energiei este utilizatapentru crestere, presiunea pe aparatule)cretor este redusa, functia renala este mairedusa

Diferente importante in calcularea dozelormedicamentelor





Echilibrul apei

Fluidele intracelulare – mai reduse Fluidele e)tracelulare – du'le fata de adulti Fluctuatii mari in cazul infectiilor

gastrointestinale



Volumul sanguin

Nn: 3" ml45g Adult: *%08% ml45g



Rata filtrarii glomerulare

Concentratia urina Nn: 3%% mOsmol4& Adult: .$%% mOsmol4&

(F6 si functia tu'ulara este mai redusa la nn

comparativ cu adultul: Cantitate redusa de sange la rinichi Dimesiuni reduse ale porilor la nivelul nefronului 1resiune de ltrare redusa la nivelul nefronului

Nn: (F69 23 ml4min Adult: (F69.!"ml4min



Tractul gastrointestinal

A'sortie redusa a apei – materii fecale apoase Deshidratarea determina rapid insucienta

circulatorie, in lipsa unui tratament inadecvat



Sistemul cardiovascular

recerea de la circulatia fetala la cea normala

+ntreruperea circulatieiplacentare

scaderea 'rusca a presiunii inAD

scaderea presiunii pulmonare

cresterea presiunii incavitatile stg, crestereafractiei de e7ectie a S

scaderea si reducerea;u)ului prin canalul arterial +nchiderea canalului arterial –

functionala – in cateva ore dupanastere

+nchidrea anatomica – inprimele * luni de viata

(ata cardiaca crescuta: nn – ..%0.*% 'atai4min

FETAL CIRCULATION VIII: Conversion to post-natal*

Pulmonary

veinsVena ava Ri!"t

ATRIU#

Pulmonary

arteries

Ri!"t

VENTRICLE

Le$t

VENTRICLE

Aorta

LUN%&

&'&TE#IC

CAPILLARIE&

(EART

Um)ilial

arteries

Ductus arteriosus

IVC

OLe$ t

ATRIU#

Closure o$ Foramen ovale

UCTU& VENO&U&

means t"at )loo+ e,pelle+ $rom t"eri!"t ventrile "as to !o to t"e lun!s

Closure o$

Closure o$

&tops use o$ um)ilial

vessels . onverts all

vena ava )loo+ to

+eo,y!enate+

Fores venous )loo+ /no0 all +eo,y!enate+1 into

t"e ri!"t ventrile $or e,pulsion to t"e lun!s

Closure o$

&tops use o$

um)ilial vessels

Flow Chart of Fetal Circulation



Sistemul respirator

(( 2"0$% resp4min



Functia hepatica - imatura

+cter ziologic al nn 1roductia de al'umina, factori de crestere si

vitamina < – redusa (ezerva de er 0 redusa



SNC

=%# din cresterea creierului se realizeaza inprimiii ! ani erminatiile nervoase la nivelul retinei sunt

incomplet dezvoltate, imaginile sunt neclare si

necolorate in primele saptamani



Diferente psihologice

Frica de persoanele straine – pana la " ani endinta de e)plorare a mediului Sugari: legatura foarte stransa cu parintii –

separarea la aceste varste determina

an)ietate 1rescolarii mici .02 ani – comportament

negativist 1rescolari – concentrarea atentiei pe durata

scurta, usor de distras Adolescenti – dorinta de a tratati identic ca

adultii, confuzie



FEBRA



Febra

Cel mai frecvent motiv de prezentare lamedicul pediatru a7oritatea copiiilor cu fe'ra > 2 ani Cele mai frecvente cauze de fe'ra sunt

infectiile: inore: infectii respiratorii, 'acteriemii oculte Amenintatoare de viata: meningita

Dg diferential intre 'oli virale – 'acteriemii

oculte este dicil Copii cu 'acteriemii oculte tratati in

am'ulatoriu cu anti'iotice pot dezvoltameningita 'acteriana sau alte infectii focale

'acteriene



Febra Denitie: emperatura rectala @23C

Fiziopatologie: 2 cauze Cresterea valorii Bset point hipotalamic

+nfectii, 'oli de colagen, malignitati

1oate scazut de medicatia antipiretica 1roductia de caldura pierderea de caldura

Supradoza de salicilati Eipertiroidism Caldura e)cesiva in mediu am'iant

Alterarea mecanismelor prin care se pierde caldura Displazia ectodermala Soc termic +nto)icatia medicamentoasa



Febra- tratament Antipiretice – scad valoareaset point0ului

hipotalamic +nhi'a cicloo)igenaza, previn sinteza de prostaglandine Nu interfera cu raspunsul imun la infectie

Doze Acetaminophen: ." mg45gC la $ h +'uprofen: .% mg45g la *03 h

asuri ad7uvante Eidratare adecvata ? hidratare e)cesiva hiponatremieG

emperatura am'ianta !! C Nu se acopera copilul cu multe paturi +mpachetari cu apa la temperatura camerei H!8CG NI impachetari cu alcool 4 'ai reci



Diagnostic diferential in sindromul febril acut

afectiuni ale cailor aeriene superioare viroze respiratorii, otita medie , sinuzita

afectiuni ale cailor aeriene inferioare 'ronsiolita, pneumonii

afectiuni digestive gastroenterite 'acteriene sau virale

afectiuni musculo0scheletale celulita, artrita septica, osteomielita

+I 'acteriemii meningita





Examenul clinic (cont)

e)aminare clinica anomalii zice sensi'ilitate la palpare

aspectul to)ic

facies suferind copil letargic, confuz, nu mentine contacul vizual,

nu recunoaste parintii si nu interactioneaza cumedicul 4 asistenta

perfuzie decitara hipo sau hiperventilatie cianoza



Febra de origine necunoscuta

'oala fe'rila acuta in cadrul careiaetiologia fe'rei ramane necunoscuta

dupa o examinare fzica completa si un istoric efectuat cu atentie



Infectii bacteriene majore

meningita sepsis infectii osoase si articulare +I pneumonii enterite



Managementul febrei la 0-36 l



Nou-nascut (0-28 zile)

sistem imun imatur risc crescut de infectii in timpul nasterii de'utul simptomelor poate intarzia zile 4

saptamani

risc sepsis fulminant doar evaluarea clinica nu poate sta'ili nou0

nascutii cu risc crescut de a dezvolta infectii'acteriene ma7ore



Evaluare nou-nascut febril

e)amen clinic analize de la'orator: E&6 si hemocultura urocultura si e)amen sumar urina

punctie lom'ara

analiza &C( si culturi din &C( () pulmonara NI este necesara daca nu

e)ista semne de pneumonie coprocitograma scaune diareiceG coproculturi daca e)ista striuri sanguinolente sau

" leucocite4 camp



Management nou-nascut febril

dupa evaluare tre'uie spitalizat in asteptarearezultatelor

initiere tratament anti'iotic parenteral la cei cu risc scazut se poate temporiza

administrarea anti'ioticului se poate intrerupe anti'ioterapia daca

rezultatele analizelor 'acteriologice suntnegative la $3 sau 8! h



Criterii risc scazut

criterii clinice : nou0nascut sanatos anterior episodului fe'ril, aspect clinic non0to)ic, fara semne de infectie focala 'acteriana cu e)cK

otitei mediiG

criterii paraclinice N& intre "%%% si ."%%%4mm2, neutrole nesegmentate su' ."%%4mm2, dar peste

.%%%4mmc2G SI normal, &C( normal, > " leucocite 4camp prezenta scaune diareiceG



Evaluare sugar mic febril (28-90 zile)idem 0-28 zile

e)amen clinic analize de la'orator: E&6 si hemocultura urocultura si e)amen sumar urina

punctie lom'ara

analiza &C( si culturi din &C( () cord0pulmon NI este necesara daca nu

e)ista semne de pneumonie coprocitograma scaune diareiceG coproculturi daca e)ista striuri sanguinolente sau

" leucocite4 camp



Management sugar mic febril (28-90 zile)

spitalizare si initiere anti'ioterapie parenteralain asteptarea rezultatelor investigatiilor'acteriologice

se poate continua tratamentul am'ulator daca

sugarul prezinta risc scazut tratament am'ulator: parinti complianti, acces rapid la servicii medicale Ceftria)one "% mg45gc zilnic

reevaluare in .30!$ h dupa reevaluare se repeta doza de Ceftria)one pana la

o'tinerea rezultatelor 'acteriologice

culturi pozitive S1+A&+LA(-



Management sugar mic febril (28-90 zile)

sugar > =% zile, cu risc scazut de infectii'acteriene ma7ore – se poate renunta laefectuarea 1&

daca se initiaza anti'ioterapia tre'uie

efectuata 1& pt a evita tratarea partiala aunei posi'ile meningite G



Copilul febril 3-36 luni

incidenta crescuta a fe'rei de cauzanecunoscuta cel mai des se prezinta la medic pt temp > 2= /

C

risc de 'acteriemie ma)im daca temp 2= /C cel mai frecvent : SK penumoniae 0 3"#, EK

in;uenzae tip ' – .%#, NK meningitidis – 2#

copil fe'ril, cu suspiciune de 'acteriemie,trimis acasa fara tratament anti'iotic fe'ra persista – "*# 'acteriemia persista – !.#

meningita – = #




+ndicatii hemocultura fe'ra 2=/C de etiologie necunoscuta N& poate indica necesitatea recoltarii hemoculturii NI este necesara daca dg prezumtiv de sdr viral

este sustinut de aspectul clinic normal

+ndicatii punctia lom'ara indicata la toti copiii cu suspiciune de sepsis sau

meningita ? istoric si e)amen clinicG

niciun alt test nu poate e)clude meningita .# din copiii cu &C( normal celule si 'iochimieG

pot avea culturi pozitive



Copilul febril 3-36 luni urocultura si analiza sumarului de urina +I apar la

8# sugari de se) masculin M . an, cu fe'ra de etiologie necunoscuta 3# sugari de se) feminin M . an, cu fe'ra de etiologie necunoscuta

!%# din copiii mici cu +I au un e)amen urina NO(A& urocultura sta'ileste sau e)clude diagnosticul de +I urina se poate o'tine prin cateterizarea I sau punctie

suprapu'iana

r) pulmonara de o'icei nu aduce informatii suplimentare daca nu e)ista

semne de infectie a tractului respirator inferior tahipnee tuse raluri ronchusuri




coprocultura este valoroasa doar daca copilul are diaree cauze comune de diaree 'acteriana

Salmonella Camplo'acter Shigella ersinia germeni enteroinvazivi sau tulpini to)igenice -K coli

daca e)ista semne de diaree invaziva de etiologie

'acteriana scaune sanguinolente sau diareemucoasa sau " leucocite4campG anti'ioterapie empirica



Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie ?

optiuni tratament copii cu temp @2=C hemoculturi J trat

anti'iotic po temp @2=C si N& @ ."%%% hemoculturi J trat

anti'iotic iv

anti'ioterapia parenterala reduce riscul de adezvolta meningita mai mult decatanti'ioterapia orala %K2# vs 3K!#G Ceftria)one "% mg45gc

? risc de tratament inadecvat4partial in caz demeningita daca nu se efectueaza 1&

C ill336l i d fbild il i



Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologienecunoscuta

daca hemocultura4 urocultura sunt pozitive,copilul tre'uie reevaluat hemocultura pozitiva pt SK pneumoniae si copilul

este afe'ril, cu stare generala 'una se repetaCeftria)one si se trateaza copilul am'ulator cu

penicilina oral .% zile hemocultura pozitiva pt EK in;uenzae sau NK

meningitidis, se repeta hemocultura, seefectueaza 1& si copilul se spitalizeaza pt

anti'ioterapie parenterala daca numai urocultura este pozitiva, se prescriu

anti'iotice am'ulator copilul este afe'ril si custare generala 'unaG



Concluzii

managementul corect al sdr fe'ril de etiologienecunoscuta la nou0nascuti si copii esteesential pt minimizarea riscului de a dezvoltainfectii 'acteriene severe

medicul tre'uie sa individualizeze tratamentulecarui copil avand in vedere circumstanteleclinice

Documents

1. Probleme de Diagnostic Si Tratament in Pediatrie