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Risque infectieux en rééducation fonctionnelle

Principes généraux de prévention

Docteur Catherine Chapuis

Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Lyon - Rhône

Hospices Civils de Lyon

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Risque infectieux et soins

Infections nosocomiales = établissements de santé

Création du COMITÉ TECHNIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS 2004

Infections acquises lors des soins Établissements de santé Structures libérales Soins à domicile

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Infection associée aux soins (2007)

Survient au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive)

Ni présente ni en incubation au début de la prise en charge

Concerne les patients, les professionnels et les visiteurs Infection associée à l’environnement de soins Infection associée aux actes de soins

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Rééducation fonctionnelle Mesurer, Récupérer (+ ou – totalement), compenser les

altérations fonctionnelles de l’individu dans un objectif de réinsertion sociale et professionnelle

Moyens Equipe pluridisciplinaire Techniques basées sur

- CONTACT

- TOUCHER

- MOBILISATION DIRECTE

Mise en place précoce mais patients avec fragilité accrue

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RI en rééducation fonctionnelle

Patients avec facteurs de risque variables

Risques infectieux majorés dans certaines

activités thérapeutiques spécifiques

Multiplicité des intervenants et de lieux

d’intervention

grande mobilité des patientsgrande mobilité des patientsrisque du manuportage majorérisque du manuportage majoré

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Risque infectieux et kinésithérapie

Kinésithérapie facteur de prévention primaire des

infections Site opératoire

Pneumopathie

Recommandations nationales

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Épidémiologie des IN

Epidémiologie (OMS) =Etude des facteurs Etude des facteurs déterminantdéterminant

- la - la fréquencefréquence et, et,

- la - la distributiondistribution des maladies dans une population des maladies dans une population donnéedonnée

Facteurs de risque d’IN intrinsèques liés au patient

extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutiques et à l’organisation des soins

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Fréquence des IN

5 à 10 % des patients hospitalisés taux similaires dans tous les pays européens fréquence différente selon les services et

type de séjours Multi-résistance des bactéries aux

antibiotiques concerne aussi le personnel hospitalier :

soignants, laboratoires ...

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Enquête nationale de prévalence 2006

Etablissements participants

• • 2 337 établissements

• dont 42 % d ’établissements publics 41 % d ’établissements privés

17 % de PSPH

• soit 95 % des lits hospitaliers privés ou

publics.

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Résultats (1)

• • Patients infectés 4.97 %

• En fonction de l’âge :- moins de 65 ans 3.5 %- plus de 65 ans 6.14 %

• En fonction de la gravité- Mac Cabe 0 3.18 %- Mac Cabe 1 7.4 %- Mac Cabe 2 13.1 %

• En fonction de l’immuno-dépression- Oui 10.5%- Non 4.3 %

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Risque infectieux en rééd fonctionnelle

Prévalence infections dans établissements =

7.4%*

mais dépend des spécialités représentées

Ecologie microbienne variable

Peu de données spécifiques à l’activité de

rééducation

*ENP 2006, 68 650 patients en SSR

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• Prévalence des Infections = 5.38 %

Résultats (2)

I Urinaire30%

Autres8%

Catheter3%

I Site Opératoire14%

Peau/T Mous10%

Pneumopathie15%

Inf Resp Haute7%

Bactériémie6%

ORL/Stomato4%

Tractus GI3%

Bases rationnelles de prévention de la transmission croisée de microorganismes

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La chaîne de transmission

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Transmission « croisée »

Transmission d’un agent infectieux à partir d’un

réservoir (patient, personnel, visiteur,

environnement) à un individu réceptif

Microorganismes = bactéries, virus, champignons,

parasites

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Chaîne de transmission des infections

Réservoir microorganismes

Mode de transmission

Porte d’entrée Hôte réceptif

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1- Sources et réservoirs de micro-organismes

Réservoir humain Réservoir environnemental

Bactéries+++VirusChampignons et levuresParasites

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Sources et réservoirs de micro-organismes

Réservoir humain Patient (réservoir endogène)/ Personnel /

Visiteur Différents statuts

Indemne de toute infection Colonisé temporairement ou de manière

chronique par des agents pathogènes En période d’incubation d’une infection En période d’infection active

Réservoir environnemental

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Réservoir humainflores commensales

Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes

Bouche : 108/ml

Estomac : 101- 102/ml

Duodénum : 102 - 104/ml

Int grêle : 107 – 108/ml

Colon : 1011/g

Nasopharynx : ++++

Trachée bronches : stérile

Peau : 102-105 /cm2

Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml

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Réservoirs environnemental

Naturel ou lié à une contamination à partir d’un réservoir humain

Eau, surfaces, textiles… Milieu favorable pour le développement microbien

Humidité Température Matière organique

Spores

Durée de survie variable selon les micro-organismes et

le type de surface ou de réservoir

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Survie des microorganismes dans l’environnement des patients

Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches

Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide

Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains

Virus influenza (grippe) jusqu’à 12 heures sur surfaces douce

24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial

jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains

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0 10 20 30 40 50 60

poignée porte chambre

seringue electrique

poignée porte sdb

barrière lit

table nuit

adaptable

chemise patient

dessus de lit

Pourcentage de surfaces contaminées

Fréquence de contamination de l’environnement des patients

porteurs de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR)

Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients

Contamination de l’environnement

2- Mécanismes et modes de transmission

infection d’origine endogène Elle se développe à partir d'un micro-organisme

appartenant à la flore du patient. Souvent suite à des actes invasifs :

infection d’origine exogène Germe n’appartenant pas au patient et transmis

secondairement

Mode de transmission

Origine Exogène Contact direct ou indirect Gouttelettes Voie aérienne

Véhicule commun : eau, alimentation, dispositifs, médicaments

Vecteurs vivants

Transmission interhumaine

AIRGOUTTELETTES

CONTACT

Transmission par contact

La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins

Direct ou indirect Mains ++++

Transmission contact

Adenovirus (contact+gouttelettes) Gastro-entérite Plaie infectée (Strepto A) Conjonctivite virale pédiculose, gâle Infection à Virus Respiratoire Syncitial Varicelle (Contact+air) Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+

air)

Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou

salivaires Produites pendant la toux, les

éternuements, certains manœuvres…

Projetée sur une courte distance, sédimentation rapide

Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccaleou respiratoire de l’hôte

Se déposent sur surfaces et pour certains MO peuvent se transmettre sur mode contact

Transmission air

Adenovirus (gouttelette+contact) Oreillons Rubéole Infections à Méningocoques Grippe (gouttelette+contact) coqueluche Pharyngite à Strepto A …

Transmission par voie aérienne

Sécrétions respiratoires < 5 m

droplet nuclei

Suspension dans l’air

Diffusion à distance de la source

BK, rougeole, varicelle

Transmission aéroportéeGoutellettes > 5 m Aérosol (droplet nuclei) < 5 m

3- Principales portes d’entrées

Conjonctive Tractus respiratoire Peau lésée Dispositifs invasifs Muqueuses Chirurgie

4- Sujet réceptif

Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Insuffisance du système de soins

Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age

Colonisation et infection

Micro-organisme

colonisation

infection

Virulence

Réservoir Réservoir endogèneendogène

(flore du patient)(flore du patient)

Réservoir Réservoir exogèneexogène

(environnement)(environnement)

Importance de l’inoculum Altération des

défenses locales /

générales

33JC Cètre

Principales mesures de prévention de la transmission croisée de microorganismes

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Outils de prévention

Surveillance épidémiologique Bonnes pratiques d’hygiène Evaluation des pratiques Formation Vaccination des professionnels

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Prévention en rééducation

Principes identiques

Réflexion selon les niveaux de risque infectieux Microorganisme, localisation Acte Patients

Quelques spécificités liées à certaines activités

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Prévention de la transmission croisée en routine lors des activités de rééducation

Environnement

Patient

Patient

thérapeute (Portage

transitoire)

Précautions standard

Hygiène des mains

Précautions standard

Hygiène des mainsGestion du matériel

Hygiène des mains

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Cibles des mesures de prévention en rééducation

Hygiène des mains Protection individuelle rééducateur Prévention du risque lié au matériel multipatients Activités spécifiques

Activités à risque Kinésithérapie respiratoire

Rééducation périnéosphictérienne

Massages

Balnéothérapie

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Prévention de la transmission croisée

Précautions générales

tous les patients

Précautions particulières

patients ciblés

40

Prévention de transmission croisée

HYGIÈNE DE BASE

PRÉCAUTIONSSTANDARDS

Précautions complémentaires

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Précautions standard

Double objectif

Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel

protection du personnel

Prévention de la transmission croisée protection des patients

Mesures systématiques : premier niveau de prévention pour tous les patients

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Hygiène de base

Techniques de soins Gestion des dispositifs médicaux Hygiène du patient Gestion des déchets, du linge Bionettoyage Maîtrise du risque lié à l’eau Organisation du travail Tenue vestimentaire du thérapeute

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Protection individuelle

Tous les professionnels de santé sont concernés

Protéger sa propre santé  Eviter de devenir un réservoir transitoire de germes

pathogènes

 = PRÉCAUTIONS STANDARD

 

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Organisation de la prévention

CLIN - CME)

Unité d’hygiène

Réseau de correspondants en hygiène

Information et formation des professionnels

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Prévention en rééducation

Priorité au respect des mesures de base et des

précautions standard

Respect du processus de réinsertion des patients

Démarche globale d’établissement

pluridisciplinaire

BMRBactéries multi résistantes

aux antibiotiques

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Bactéries multirésistantes

Qu'est ce qu'une BMR ?

Pas de définition consensuelle. Bactérie est beaucoup moins sensible aux antibiotiques

que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage. Résistante à un ATB majeur et sensible à peu d’ATB

utilisables en thérapeutique

Actualité= Bactéries hautement résistantes

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Pourquoi les bactéries deviennent résistantes aux antibiotiques?

Règles communes du monde vivant Adaptation aux contraintes extérieures Résistance aux agents antibactériens dont les

antibiotiques

Plasticité du génome Inventivité du monde bactérien pour trouver des

solutions aux pressions de sélection environnementales

Pression de sélection des antibiotiques

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Quelques exemples de BMR

Staphylocoques : SARM  Staphylococcus aureus résistants à la méticilline

Réservoir : nez Entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3ème

génération   Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae Réservoir : tube digestif

microorganismes de l’environnement Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipenem et à la ceftazidime Acinetobacter baumanii résistant à l’imipenem

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Patient porteur de BMR

Habitat / réservoir patients porteurs

parfois environnement hospitalier Patient colonisé

aucun signe clinique ou biologique d’infection  porteur sain pas de traitement curatif

mais réservoir de BMR Patient infecté

pathologie infectieuse antibiothérapie > 80% des infections surviennent après colonisation préalable

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Faut-il redouter les BMR ?

Pas de virulence particulièrePas de résistance aux antiseptiques

ou désinfectants Danger du fait de leur résistance

aux antibiotiques Difficultés thérapeutiques et augmentation du coût du

traitement Risques d’épidémies liés à leur multiplication du fait de la

pression de sélection

(large utilisation d’antibiotiques en milieu hospitalier)

= problème de Santé Publique.

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Situation épidémiologique française

Préoccupante

Hôpital / communautaire

Nouvelles résistances

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2009.53

22.8%

Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2010. dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2010 : en cours de publication.

Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2008

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* Consommation totale, avec les patients hospitalisés (CY, GR, LT).** Données de remboursement, n’incluant pas les ventes sans prescription (ES)*** Données de 2007 (MT)

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Bonne utilisation des antibiotiques Règles d’hygiène (précautions complémentaires pour lutter

leur dissémination essentiellement par voie manuportée

Moyens de lutte contre les BMR

PCH pour les patients colonisés

PCH pour les patients infectés

précautions standards

Dépistage