SEMIOLOGIA Dr. Mircea Pleşca Vasile

Definiţie

Semiologia este ştiinţa sau ramura medicală care se ocupă cu studiul şi descrierea semnelor de boală

STAREA DE SANATATE= reprezintă o stare de bine din punct de vedere fizic, psihic şi material (OMS1986). Alterarea uneia dintre cele trei componente ale stării de sănătate determină apariţia unor boli.

BOALA (BOL I slavona)=AFECTIUNE(AFECTUS-latina)MALADIE( MALADIE-franceza)Semne de boală:(SEMN=SYGNUS-latina)-simptome( gr .symptoma)Ocazionale-febra,durere, greturi, varsaturi Manifestare permanentă (cicatrice tegumentară, nev pigmentar,deformatii ale scheletului Sindrom:

syn=împreună dromos=calemai multe simptome care pot sugera mai multe boli

(sindr.febril, sindr.abdominal dureros, sindr.hemoragipar)

VOCABULAR MEDICAL Termenul de boală sau maladie se defineşte cu sufixul -ita plasat la sfârsitul denumirii unui organ organ:Exemplu: amigdala=amigdalita, anus=anita, vena=flebita

Urmat de cuvintele : acut, supraacut, subacut sau cronic acestea definind evolutia bolii.Durerea=sufixul ”-algie”: (gr.algos)

Exemplu: nevralgie, rectalgie,miaalgie Secreţiile-exterorizate prin orificii naturale se definesc cu sufixul=ree (gr.rhein) Exemplu: diaree, sialoree, rinoree, leucoree, gonoreeHemoragiile=sufixul”ragie”Exemplu: otoragie,metroragie, rectoragie

1

Hematemeza (gr.hemesis=varsare)=sângerare digestivă exteorizată prin varsatură, aceasta având aspect de “zaţ de cafea” datorită digerării parţiale a sângelui Melena când se exteorizează prin materii fecale, acestea au o coloraţie neagră şi aspect lucios ” ca păcura” datorită digerării complete a sângelui.

Hemoptizia (gr.ptysis=scuipat) = sângerare la nivelul aparatului respirator care este precedată de tuse ,sângele având culoarea roşu aprins şi aspect aerat “ca şampania”.

Indepartarea chirurgicală a unui organ se defineşte cu sufixul= ctomie (gr.ektome=excizie Exemplu: apendicectomie, histerectomie, lobectomie(îndepartarea unui lob)

Marirea de volum a unui organ se defineşte cu sufixul=megalie (gr.megalos) =hepatomegalie, splenomegalie,sau cu prefixul =macro (gr.makros)= macroglosie iar micşorarea cu prefixul=micro ( gr. mikro )= microcefalie,microb,microscop

Funcţia unui organ în exces sau in deficit, se defineşte cu: Hiper ( gr .hyper=mai mult )=hiper tiroidie, hipertensiune arteriala Hipo (gr.hypo=mai putin )=hipo gonadism, hipotensiune arteriala

Accelerarea functiei se defineste cu prefixul tahi (tahicardie ,tahi pnee) Incetinirea functiei se defineste cu prefixul bradi ( brad icardie,bradi pnee)Perturbarea functiei se defineste cu prefixul dis (dispnee, disfagie, dismenoree)Lipsa functiei se defineste cu prefixul a ( a fonie, a ritmie, a norexie)

Celule tinere se definesc cu sufixul blast(gr.blastos=germene ) =limfoblast, eritroblast, condroblast

Celule mature se definesc cu sufixil cit= (gr.kytos=celula ) =limfocit,eritrocit, condrocit Scaderea nr.celulelor =penie( leucopenie,neutropenie) Cresterea nr.celulelor= citoza (leucocitoza,limfocitoza )

Tumorile sunt maligne si benigneBenigne=au o evoluţie lentă, nu se refac după îndepartare, nu dau metastaze şi nu pun în pericol viaţa pacientului = lipom,condrom Maligne=(cancer, neoplasm,rac ) (gr.malignus=periculos,primejdios )= au o evoluţie rapidă , dau metastaze atât în organele vecine cât şi la distanţă pe cale

2

sanguină sau limfatică, se refac după îndepartare (dacă nu sunt operate în timp util) şi pun în pericol viaţa bolnavului.=epiteliom, sarcom,

Examinarea vizuala=SCOPIE- (gr.scopos=a se uita) : radioscopie,otoscopie, rectoscopie,colonoscopie.

Examinarea cu inregistrare= GRAFIE-( gr.graphos=a scrie) : radiografie, salpingografie,ecografie,coronaro grafie

REGIUNI ANATOMO-TOPOGRAFICE ALE CORPULUI OMENESC

Dr. Mircea Pleşca

CAP, GÂT, TRUNCHI, MEMBRE 2 Extremităţi:

cefalică (superioară) podalică (talpi)

4 planuri: 1 anterior 1 posterior 2 planuri laterale (stang si drept)

1.CAPULRegiune cefalică ce are 4 planuri:

faţa anterioară =facies care prezintă de sus în jos următoarele regiuni: frontală sprancenare (2) oculopalpebrale (2) nazală ocupată de piramida nazală care inferior prezintă 2 orificii

numite narine, lateral de acesta se găsesc regiunile zigomatice (pometi) şi regiunile maseterine, iar sub piramida nazală se găseşte orificiul bucal prevăzut cu buza superioară şi inferioară unite la nivelul comisurilor bucale

inferior este regiunea mentoniera(barbia) Lateral- sunt regiunile cervicale laterale- temporale cu urechea externă

(pavilionul urechii) Superior-regiunea parietală cu punctul cel mai înalt numit vertex (“moalele

capului”) Posterior-regiunea occipitală (proeminenţa occipitală externă)

3

2.GÂTUL- Regiune cervicală regiunea cervicala anterioară pe care se gaseşte regiunea laringiană, iar

dedesupt regiunea tiroidiană. regiunile cervicale laterale în care se găseşte muşchiul

sternocleidomastoidian,pe marginea anterioara gasindu-se pachetul vasculo-nervos al gatului(artera carotida,vena jugulara si nervul vag-parasimpatic)

regiunea cervicală posterioară=ceafa

3.TRUNCHIUL alcătuit din 3 segmente: torace, abdomen, pelvis

A. TORACELE-fata anterioaraîn mijloc prezintă regiunea sternală de o parte şi de alta a sternului se găsesc regiuni costale ,pe suprafaţa lor

fiind regiunile mamare care prezintă în centru areola mamară şi regiunea mamelonară

pe hemitoracele stâng pe linia medio-claviculară în spaţiul V intercostal se poate vedea şi palpa şocul apexian al inimii,fiind singurul loc unde inima poate fi palpată

feţele laterale = sunt feţele costale faţa posterioară-prezinta regiunea vertebrală, lateral sunt regiunile

scapulare, suprascapulare, subscapulare şi interscapulare

B. ABDOMENUL faţa anterioară - împărţită în 3 etaje şi 9 regiuni de către 2 linii verticale şi 2

linii orizontale(etaj abdominal superior, mijlociu si inferior)

Etajul abdominal superior în dreapta :Hipocondrul drept (ficatul şi vezica biliară) în mijloc: Epigastrul (stomacul si pancreasul) în stânga: Hipocondru stâng (splina şi coada pancreasului)

Etajul abdominal mijlociu în dreapta: Flancul drept (colonul ascendent) în mijloc: Mezogastrul (regiunea omblicală, intestinul subţire) în stânga: Flancul stâng (colonul descendent)

Etajul abdominal inferior în dreapta: Fosa iliaca dreapta (cecul, apendicele,ovarul drept) în centru: Hipogastru (vezica urinară şi uterul gravid)

4

în stânga: Fosa iliaca stângă (colonul sigmoidian si ovarul stang)

Fetele laterale ale abdomenului: nu sunt cu excepţia persoanelor obeze sau femeilor gravide

Fata posterioara a abdomenului: regiunea lombară ,iar lateral regiunile renale(rinichii)

C. PELVISUL Faţa posterioară : prezintă median un şanţ numit şanţul interfesier de o parte

şi de alta găsindu-se regiunile fesiere (în pătratul supero-extern- doar aici se pot executa injectiile intramusculare, deoarece prin celelalte pătrate trec ramuri ale nervului sciatic care prin înţepare sau prin contact cu substanţa injectată se pot necroza, producând paralizia definitiva a membrului inferior respectiv

Faţa inferioară : perineu aici aflandu-se orificiul anal si organele genitale externe.

Faţa anterioară : regiunea pubiană

MEMBRELE superioare si inferioare, ambele având o porţiune fixă numită centura şi o

porţiune mobilă1.Membrul superior portiunea fixa=centura scapulară formată din:

clavicula ,omoplat si stern portiunea mobila alcatuita din 3 segmente:

braţ ,antebraţ simânalimita dintre cele 2 portiuni fiind reginea axilara (axila)a) Braţul –prezintă 4 faţe: anterioară, posterioară,interna si externa

Pe faţa externă în 1/3 superioară se afla regiunea deltoidiană unde se fac injecţiile subcutanateBraţul se continuă cu antebraţul. Pe faţa anterioară se află plica cotului locul unde se poate puncţiona vena pentru recoltarea de sânge şi pentru injecţiile intravenoase

b) Antebraţul prezintă :

faţa anterioară pe care în 1/3 inferioară pe marginea externă in dreptul degetului mare se află şantul radial în care artera radială poate fi comprimată putându-se număra pulsul

Faţa posterioară faţa internă faţa externă

5

c) Mâna prezintă 2 feţe si 2 margini anterioară sau palmară pe care se gasesc 2 proeminenţe una în dreptul

degetului mare (eminenţa tenară) şi una în dreptul degetului mic (eminenţa hipotenară)

faţa posterioară sau dorsală 2 margini (o margine externă sau radială şi o margine internă sau cubitală)

Degetele:5 degete la fiecare mână

fiecare deget este alcătuit din 3 segmente, cu excepţia degetului mare care are două segmente numite falange care sunt : proximală, medie, distala fiecare prezintă pe faţă dorsală formaţiune cornoasa numite unghie. Degetele mâinii poartă următoarele denumiri:

1=police 2=index 3=medius 4=inelar 5=minimus

Membrul inferior prezintă: o porţiune fixă numită centura pelvină şi o porţiune mobilă Limita dintre aceste două segmente este regiunea inghinală. Aici se află

pachetul vascular al membrului inferior (artera şi vena femurală) care aflandu-se superficial, pot fi usor lezate.

Centura pelvina este alcatuita din oasele coxale (ilion,ischion,pubis)si osul sacrum posterior.

porţiunea mobilă este alcatuita din coapsă, gambă si picior1.Coapsa :

faţa anterioară faţa posterioară faţa internă faţa externă aici în 1/3 superioara se pot executa injecţiile intramusculare Legătura dintre coapsă şi gambă se face prin genunchi care are o faţă

anterioară numita regiunea rotuliană sau patelară, două regiuni laterale şi una posterioară numita regiunea poplitee

2.Gamba faţa anterioară pe care se găseşte creasta tibială care nefiind protejată de

muşchi prin lovire apar dureri puternice sau chiar fracturi două feţe laterale : externă –tibială care inferior prezinta maleola externa interna- peroniera care inferior prezinta maleola interna faţa posterioară:contine muschii gambei

3.Piciorul-prezinta 2 fete faţa plantară cu bolta plantarăfaţa dorsala două margini: una internă şi una externă regiunea posterioara numit talon (calcai)

6

anterior sunt 5 degete compuse din falange ca la mână denumirea degetelor:

o 1=Haluce,2=deget II, 3=deget III, 4=deget IV, 5=deget V

FOAIA DE OBSERVATIEDr. Mircea Pleşca

Simptomele(semnele de boala) pot fi de doua tipuri:a) subiective - relatate de bolnav sau de anturajul acestuiab) obiective - constatate de personalul medical sau obtinute prin examenele paraclinice ( laborator, metode imagistice e.t.c.)

Semnele subiective pot fi relatate de către pacient în mod corect sau pot fi exagerate , diminuate sau omise cu sau fără bună ştiinţă.

Atât semnele obiective cât şi cele subiective se consemnează în foaia de observaţie clinica specifica fiecărei specialităţi medicale (stomatologie, pediatrie,

chirurgie e.t.c.)

Foaia de observaţie clinică este un document medical stiintific şi juridic: Medical - o foaie de observaţie clinică corectă va duce în final la stabilirea

unor diagnostice corecte care vor determina evoluţia ulterioară a pacientului: vindecat, stationar, ameliorat, agravat, decedat

Ştiinţific – prin studierea lor se pot trage concluzii retrospective despre anumite boli, evoluţia lor cu diverse tratamente medicale sau chirurgicale pe baza cărora se pot elabora lucrări ştiinţifice

Juridic - foaia de observaţie clinică poate fi proba în instanţă în cazul unei reclamaţii de malpraxis de către bolnav

Orice foaia de observaţie clinică conţine capitole precise:A) Datele generale sau informativeB) AnamnezaC) Starea prezentaD) Evolutia bolii

A.Datele generale se vor consemna in ordine: numele initiala tatalui prenumele bolnavului CNP

7

vârsta sexul domiciliul profesia

B.Anamneza (a-şi reaminti=greacă) se completează pe baza informaţiilor obţinute de la bolnav sau de la

anturajul acestuia (în caz de comă, bolnav psihic, surdo-mut) şi conţine următoarele capitole:

1)Motivele internării 2)Istoricul bolii 3)Antecendente personale 4)Antecendente heredo-colaterale 5)Condiţii de viaţă şi muncă

1) Motivele internării Pacientul este întrebat ce l-a determinat să se prezinte pentru servicii

medicale Pacientul enumera o serie de acuze care se scriu în foaia de observaţie

clinică si se selecteaza doar 3-4 motive (cele mai relevante pentru afecţiunea principală)

Intreaga anamneză va fi consemnata in terminologie medicala, dar pacientul avand voie sa se exprime liber cu propriile sale cuvinte.

2) Istoricul boliiPacientul relatează:

data îmbolnăvirii modalitatea de debut evoluţia bolii complicaţiile apărute în timp tratamentele medicale sau chirurgicale internările în aceasta perioada de timp

3) Antecedente personale se vor nota toate bolile, intervenţiile chirurgicale, accidentele prezentate de

pacient înainte de internare se va începe cu bolile copilăriei care pot avea relevanţă cu afecţiunea de

bază, deoarece unele dintre ele pot determina la distanţă apariţia unor

8

afecţiuni (reumatismul articular acut “R.A.A” determină valvulopatii), parotidita epidemicădiabet

la femei se vor nota şi: antecendentele obstetricale vârsta aparitiei primei menstruaţii (menarha) caracterele ciclului menstrual (regularitate, cantitate, cu/fara dureri) numărul de sarcini numărul de avorturi (spontane, provocate)

4) Antecedente heredo-colaterale boli în familie sau la rude de gradul I,II:hipertensiune arterială,diabet zaharat boli cu transmitere genetică (hemofilia-băieţi)

5) Conditii de viaţă şi muncă boli profesionale:

alergii antracoza silicoza azbestoza psitacoza (făina, pene)

numarul de persoane care locuiesc într-o cameră venitul pe membrul de familie

C) Starea prezentăPresupune examinarea fizică a pacientului din’’creştet până în tălpi’’

deoarece un pacient prezintă o boală principală şi mai multe afecţiuni secundare care necesită tratamente ulterioare.

Examinarea pacientului se face,fie dezbrăcându-se în totalitate dacă condiţiile o permit (cu păstrarea îmbrăcămintei pe zonelor intime ) ,fie pe segmente,daca conditiile nu o permit. Intotdeauna se va cere pacientului permisiunea verbala daca sunt mai multe examinari. Exceptie–in cazul urgentelor medico-chirurgicale sau al hemoragiilor se examineaza intai zona sau organul afectat,iar dupa rezolvarea lor , in faza a 2-a se vor examina si celelalte leziuni si organe. În acest capitol se vor consemna datele examenului obiectiv notându-se simptomele de ordin general dar şi de ordin funcţional (constipaţie, tahicardie) Examenul fizic se face în următoarea ordine:

1. Tegumente şi mucoase2. Sistemul ganglionar limfatic3. Ţesutul celular subcutanat

9

4. Sistemul osos5. Sistemul muscular6. Aparatul respirator7. Sistemul cardio-vascular8. Sistemul digestiv9. Aparatul excretor10.Aparatul genital11.Sistemul nervos

Starea prezentă se face clinic (fără aparatura ) folosind 4 metode clasice de examinare, metode care se bazează pe simţurile examinatorului:

Simţul olfactiv=MIROSUL Simţul vizual: =INSPECTIA Simtul tactil=PALPAREA Simtul auditiv=PERCUTIA SI AUSCULTATIA

MIROSUL

Este important sa se faca asociere intre mirosurile emanate de bolnav si diferite afectiuni :Miros de ficat crud in coma hepatica (foetor hepatic)Miros de acetona in coma diabetica

INSPECŢIADr. Mircea Pleşca

Inspecţia presupune examinarea vizuală a pacientului,a) ATITUDINEA pacientului ne poate da informatii asupra gravitatii bolii.

atitudinea calmă şi relaxată presupune o afecţiune mai puţin gravă, pe cand o poziţie antalgică “cocoş de puşca”, (gambele flectate pe coapsă, coapsele flectate pe bazin, trunchiul flectat pe abdomen în decubit lateral) presupune o

10

durere abdominală. Aceasta poziţie permite relaxarea musculaturii abdominale şi ameliorarea durerii.

b) INSPECTIA FACIESULUI ne poate da relaţii prin mimica asupra stării psihice a bolnavului: tristete,

bucurie, disperare, indiferenţa starea intelectuală a pacientului dar şi un diagnostic probabil al unor

afecţiuni:sindromul Down sau facies“ in luna plina” insotit de marirea de volum a glandei tiroide (gusa)=hipotiroidia sau, globi oculari luciosi, protruzionaţi cu mărirea de volum a glandei tiroide=hipertiroidia

c) STAREA PSIHICA Poate fi normala sau alterata in diferite grade :

Delirul=se manifesta printr-o lipsa de orientare in timp si spatiu manifestata prin iluzii sau halucinatii

Iluzia=reprezinta o confuzie intre diferite obiecte sau persoane. Halucinatia=este o perceptie ireala fara obiect. Somnolenta=pacientul raspunde cu greutate la excitantii din mediu

extern. Stupoarea=stare in care pacientul raspunde doar la stimulii durerosi Coma=reprezinta o alterare profunda a starii de constienta cu pastrarea

totusi a functiilor vitale (respiratie, puls)dar si acestea sunt alterate iar in coma de gradul IV este necesara monitorizarea pacientului(intubare)

d) STATURA, CONSTITUTIA SI STAREA DE NUTRIŢIEA. Statura= variază în funcţie de vârsta, sex şi rasă

B. Constitutia =aspectul vizual 1. HIPOCRATE-clasificare dupa criteriul comportamental

1. Tipul sangvin=o persoană vioaie şi bine nutrită2. Tipul flegmatic=o persoană cu reacţii leneşe şi cu atitudine indiferentă3. Tipul coleric=persoane cu reacţii puternice, uneori paradoxale faţă de

situaţia obişnuită4. Tipul melancolic=persoana timidă , retrasă şi introvertrită

2. SIGAUD- a încercat o clasificare după criteriul morfologic:1. Tipul digestiv2. Tipul cerebral3. Tipul muscular4. Tipul respirator

11

5.

3. În PRACTICA folosim clasificarea după criteriul anatomic1. Tipul normostenic - persoana bine proportionata cu trasaturi echilibrate,

aspectul fiind si in functie de profesie2. Tipul astenic - persoana la care predomină dimensiunile vertical (slab)3. Tipul hiperstenic - persoana la care predomină dimensiunile orizontale

C. Starea de nutritie starea de bine nutrit starea de hipernutrit starea de subnutrit

Subnutriţia poate avea drept cauză inaniţia prin lipsa hranei sau prin imposibilitatea de a se hrani (cancer laringian, esofagian, de stomac). Mai poate apare şi în anorexia psihică sau în cazul fobiilor. O stare limita de subnutritie este casexia care apare în ultimul stadiu al cancerelor sau în cazul prizonieratelor

D) MODIFICĂRI DE COLORATIE TEGUMENTARĂ Pielea

alcatuită din 3 straturi: epidermul este separat de derm de o membrana bazală pe care se găseşte un strat bazal numit strat generativ ,celulele de pe acest strat, pe măsura ce ajung către suprafaţa se aplatizează ,iar ultimul strat îşi pierde nucleul şi se descuamează astfel încât pielea permanent se regenerează.

Epidermul este avascular şi fără terminaţii nervoase. Printre celulele bazale se găsesc o serie de celule numite melanocite care

secretă un pigment numit melanina care formează un ecran protector împotriva razelor ultraviolete.

Cantitatea de pigment melanic depinde de :-gradul de expunere la soare -caracterele genetice -rasă

1. Depigmentari si hiperpigmentari Depigmentări

localizate= faţa dorsala a mâinii, pe antebraţe şi la nivelul faciesului şi poartă numele de vitiligo

12

generalizate pot fi: genetice (din naştere) sau în urma unor şocuri psihice si poarta numele de albinism

Hiperpigmentaria) Fiziologice – expuneri prelungite la razele ultraviolete sau în timpul sarcinii= masca gravidică (cloasma gravidica) la nivelul liniei albe abdominale, la nivelul areolelor mamare şi la nivelul organelor genitale externe.

b) Palotogice - apar în diabetul bronzat sau boala Addison (insuficienţa secretorie a glandelor corticosuprarenale),

2.Paliditatea (anemii prin hemoragie sau deficit de aport) = coloratie alb-verzuie sau alb-albastra “cloroza“ tinerelor fete (12-14 ani) fiind o anemie mixta.

3.Coloraţia galbenă-coloratia icterica (la nivelul tegumentelor si mucoaselor) : Icter fiziologic al nou nascutului

Icter patologic- hepatite acute infectioase ,ciroze hepatice , obstructia cailor biliare sau ictere hemolitice.

4.Coloratia galben- pai in anemia megaloblastica tip Biermer( prin deficit de ciancobalamina) numita in trecut si anemia pernicioasă (anemie foarte gravă, mortală, inainte de sinteza vitaminei B 12)

5.Coloraţia albastra= CIANOZA ( gr.cyanosis) -apare prin creşterea concentraţiei de CO2 în sânge

Cauza CENTRALA de natura:

a) cardiacă: copil=malformaţii congenitale cianogene de cord (persistenţa orificiului interatrial sau interventricular)b) pulmonară - la nivelul alveolei capilare se produc modificări care afectează hemostaza (schimburile gazoase) :in BPOC(bronhopneumopatia obstructiva cronica), bronsita cronica, astm

PERIFERICA - staza venoasa sau arteriolospasm (acrocianoza şi boala Raynaud)

13

HEMOGLOBINA ANORMALA ( MetHb): sugari=intoxicaţie cu apa de fântână cu conţinut ridicat de nitraţi adulţi=intoxicaţii cu sulfamide

6. Coloratia rosie = ERITEM fiziologic: apare la

persoane emotive expuneri prelungite la razele solare contact cu o sursa de caldură în cazul intoxicaţiilor voluntare (etanolice)

patologic: poliglobulii (creşterea numărului de globule roşii)

PALPAREADr. Mircea Pleşca

reprezintă metoda de examinare prin care se stabileşte un contact fizic cu bolnavul

putem să examinam proprietăţile fizice ale unei formaţiuni cum ar fi: sensibilitatea ( DOLOR) dimensiunea localizarea temperature (CALOR) mobilitatea consistenţa (TUMOR) fructuenţa (FLUCTUENTIA)-continut lichidian

(Cele 4 semne clasice ale unei inflamatii sunt: CALOR ,TUMOR, RUBOR DOLOR iar in final FLUCTUENTIA)

se număra pulsul la artera radială sau carotidă se masoara TA la artera radiala se palpeaza socul apexian al inimii,in spatiul V intercostal stang pe linia

medio-claviculara se palpeaza regiunile dureroase ale abdomenului se palpeaza hepatomegalia si splenomegalia se executa tuseul vaginal si rectal se palpeaza fatul in functie de varsta sarcinii se foloseste pentru depistarea punctelor dureroase :lombo-sciatica(semnul

soneriei),punctelor renale dureroase,inflamarea apendicelui sau a unei anexe

14

se foloseste pentru depistarea focarului de fractura se foloseste pentru transmiterea vibratiilor vocale la periferia toracelui cand

pacientul pronunta cuvantul “33”

Regulile palpării pacientul v-a fi dezbracat complet mâinile examinatorului vor fi calde sau încălzite pentru a nu creea disconfort

sau reacţii de aparare palparea se face întâi superficial şi apoi profund pentru palparea abdomenului pacientul se va aşeza în decubit dorsal şi cu

gambele flectate pe coapse pentru a se realiza relaxarea musculaturii abdominale

întotdeauna palparea se începe la distanţa de organul sau regiunea afectată pentru a nu declansa reactii de aparare

palparea poate fi uni sau bimanuala

PERCUŢIADr. Mircea Pleşca

reprezintă metoda de examinare prin care se depistează sunete provocate de examinator prin lovire

dacă regiunea conţine organe aerice se obtine sonoritate iar dacă regiunea conţine organe parenchimatoase sau dacă în organism se găsesc revărsate lichidiene (hidrotorax, ascita)se obtine matitate

Percuţia la nivelul toracelui produce sonoritate cu exceptia regiunilor cardiace unde se obţine matitatea

Percutia la nivelul abdomenului produce sonoritate cu excepţia matităţii hepatice sau a uterului gravid.

Percutia poate releva focarul de fractura,cand se percuta osul la distanta producindu-se durere la nivelul fracturii, datorita vibratiilor produse.

Percutia este utila si pentru depistarea spasmofiliei (semnul Chvostek, evidentierea hiperexitabilitatii neuro –musculare la nivelul nervului facial) Percutia se foloseste pentru determinarea reflexelor osteotendinoase,

folosindu-se ciocanelul de reflexe

Regulile percuţiei1.Percuţia se poate face direct prin lovirea zonei de cercetat cu ultimele falange ale mediusului şi inelarului

15

2.Se preferă percuţia indirectă, între medius şi inelar interpunându-se falanga medie a mediusului celelaltei mâini3.Percuţia toracelui se va face întotdeauna simetric(dreapta-stânga) şi de sus în jos

AUSCULTAŢIADr. Mircea Pleşca

reprezintă metoda de examinare prin care se examinează sunetele normale sau patologice generate de activitatea corpului

este 3 tipuri:1. la distanţă de bonav:

se percep cracmente articulare zgomote abdominale hidroaerice: fiziologice şi patologice (ocluzie

intestinală) perceperea sughiţului: fiziologic (prin iritarea nervului frenic) sau

patologic zgomote datorate emisiei de gaze prin cele două orificii ale tubului

digestiv (bucal si anal)2. directă -se plasează urechea examinatorului pe regiunea de examinat

interpunându-se un material textil3. indirectă -se face cu ajutorul stetoscopului (monoauricular, biauricular)

Laenec 1816 -stetos=piept, scopos=a se uita

Auscultaţia aparatului respirator A) Auscultaţia pulmonară:

normală sunete patologice

Normală1. suflul larigotraheal care se percepe retrosternal este generat de trecerea

aerului prin orficiul laringian fiind asemănător cu sunetul produs de suflatul într-un tub

(cand orificiul laringian este micşorat se produce un suflu supraadaugat numit stridor laringian)

2. murmurul vezicular este un zgomot dulce ,aspirativ produs de intrarea şi iesirea aerului din alveolele pulmonare. (Poate fi prezent,absent,diminuat sau intarit Patologice se numesc raluriRaluri:

16

uscate: - sibilante- ronflante

umede: - crepitante - subcrepitante

Sibilante=sunete cu tonalitate înaltă sub formă de “fluierături” şi care sunt generate de micşorarea calibrului bronhiolelor, prin contracţia muşchiului neted din bronhiolă (astmul bronşic, bronşitele astmatiforme)

Ronflante=sunt raluri cu tonalitate mai joasă generate de bronhiile mari care îşi micşorează diametrul datorită prezenţei unor secreţii vascoase care adera la lumenul bronhiilor (au aspectul sunetului produs de “sforăit”).Apar in bronsita cronica

Crepitante=raluri umede, se produc datorită prezenţei unor secreţii în alveolele pulmonare ,se percep mai bine după un acces de tuse şi se aud atât în inspir cât şi în expir .Seamana cu zgomutul produs de mersul pe zăpadă ingheţată sau sarea pe o plita încinsă.Sunt caracterice pneumoniilor şi fazei productive traheobronşitelor.

Subcrepitante=raluri groase, buloase şi sunt generate de trecerea aerului prin secreţii abundente, fiind asemanatoare cu sunetul produs de suflatul printr-un pai într-un pahar cu apa si sunt caracteristece bronşiectaziilor.

B. Zgomote pleurale=sunt reprezentate de “frecatura pleurala” apare in pleurita fibrinoasa prin frecarea celor 2 foite pleurale dispare cand apare lichidul pleural (pleurita-pleurezie) este asemanator sunetului produs de frecarea a 2 bucati de piele

Auscultatia aparatului cardiovascular 1.Zgomote cardiace 2.Zgomote pericardice 3.Zgomote vasculare

1. Zgomote cardiace: fiziologice - normale patologicea) fiziologice zgomotul I este un zgomot ascuţit (sistolic) apare în timpul sistolei

ventriculare prin închiderea orificiilor valvulare atrioventriculare

17

zgomotul II este zgomotul diastolic apare în diastola ventriculară şi este produs de închiderea valvulelor sigmoide ale arterei aorte şi ale arterei pulmonare

uneori apare zgomotul III care poate fi fiziologic la copii datorita fluidităţii mai mari a sangelui iar la adult reprezintă o tulburare de ritm numindu-se ritm în 3 timpi sau “zgomot de galop”

b) Patologice sunt sufluri si apar prin distrugeri şi remanieri ale valvulelor date la:

copil=reumatismul articular acut adult=sifilis, scleroza valvulara

suflurile de insuficienta valvulara care au tonalitatea inalt si sunet asemanator “tasniturii de vapori”=insuficienta aortica,pulmonara,mitrala(bicuspidiana),tricuspidiana

sufluri de stenoza valvulara -care au tonalitate joasa ,caracter aspru,rugos asemanator cu sunetul produs de o raspa=stenoza aortica, pulmonaramitrala,tricuspidiana

2. Zgomote pericardice “frecatura pericardică “ care apare în pericardite infecţioase şi în stadiul

final al insuficienţei renale (stadiul uremic)

3.Zgomote vasculare= se pot auzi la orice arteră datorită unor stenoze arteriale,sub forma de sufluri pe carotide, artera temporala, aorta e.t.c.

Auscultatia cu stetoscopul se face si pentru masurarea tensiunii arteriale

DUREREADr. Mircea Pleşca

Definitie : Este in general o senzatie neplacuta raportata la un segment corporal , cu o reactie somatica si psihica specifica si care reprezinta perceptia unei leziuni posibile existente sau imaginare .

- Durerea fiind o senzatie subiectiva se raporteaza la experienta anterioara a bolnavului .

- Uneori durerea poate lipsi chiar in cazul unor afectiuni grave ( neuropatia senzitiva diabetica,lepra )

18

Caracterele generale :1.Durerea este o experienta subiectiva strict individuala variind de la o persoana. la alta.Durerea variaza in functie de sex , femeile avand un prag mai ridicat al durerii decat barbatii.2.Durerea are intotdeauna o componenta negativa fiind insotita de disconfort , suferinta , teama dar uneori poate avea si o nuanta de satisfactie.3.Durerea nu este o senzatie pura , de aceea ea este descrisa prin termeni comparativi :” apasare” ,” intepatura” , “ca un junghi” , “ca o gheara “, sau “ca o menghina “.4.Durerea poate contine o informatie despre o leziune posibila, insa intotdeauna intensitatea durerii este disproportionata cu leziunea, fiind mult mai mare.5.Durerea este un semnal de alarma transmis scoartei cerebrale despre afectarea unui organ.6.Pentru a percepe durerea persoana respectiva trebuie sa fie constienta si in deplinatatea functiilor mentale.7. Daca exista o dominanta cerebrala durerea poate fi atenuata si chiar neperceptibila .8.Factorii psihici , sociali si culturali influenteaza atat perceptia cat si raportarea durerii(tatuaje, piercing-uri)9.O durere care este inteleasa poate fi repetata mult mai usor prin asumarea ei (nasterea)

Elementele clinice ale dureriiTalamusul= centru durerii –de unde pleaca informatia catre scoarta

1. Topografia: localizarea şi iradierea (nevralgii)2. Cronologia durerii: evoluţia ei pe termen scurt sau lung (ulcer)(În tubul digestiv : alternanta de pH= pH acid in cavitatea bucala, pH bazic in esofag,pH acid in stomac, pH bazic in duoden si intestinal subtire si pH acid in intestinal gros.)In ulcerul gastric exista o:

19

mică periodicitate a ulcerului gastric şi duodenal legata de ingestia de alimente

marea periodicitate care constă în exarcerbarea durerilor primavara şi toamna

3.Cantitatea durerii intensitatea durerii care poate merge de la o simplă jena până la dureri

extreme durerea nu poate fi masurată deşi există o scală a durerii de la 1 la 10

aprecierea ei este pur subiectivă4.Calitatea durerii

modul in care este descrisa sau comparata durerea5.Fenomene psihice de însoţire

componenta psihică a durerii: jenă, neplăcere, teama,depresie şi chiar tentativă de suicid

6.Fenomenele fiziologice de insoţire a durerii transpiraţie, ameţeli, paloare, tremurături, frisoane, micţiuni frecvente

(pancreatita colica biliară, colica renala)

Clasificarea durerii si tipuri clinice de durere

1.Durerea periferică care este reprezentată de : durerea somatică superficială care este foarte precis localizată durerea profund somatică care este dată de leziuni ale organelor profunde

cum ar fi: oasele, articulaţiile şi este o durere mai puţin precisă durerea viscerală dată de excitarea terminaţiilor nervoase din punctele

viscerale şi este difuză (stomac, ficat, vezica urinară şi rinichi)

2.Durerea neurogenă: se produce prin modificarea în sistemul nervos al unor impulsuri poate fi periferică (nevralgii) durerea apărând în sectorul tributar nervului

respectiv (nervul sciatic-lombosciatică,nervii intercostali, nervul trigemen) poate fi centrala: puternică declanşată de stimuli minori având sediul la

nivelul talamusului

3.Durerea psihogenă nu are suport anatomic apare în unele boli psihice (depresia, tulburare afectivă)

20

sau la persoanele normale în cazul unor evenimente neplăcute sau cu scopul obţinerii unor avantaje materiale

Clasificarea durerii după cronologie :a) Dureri de tip acut b) Dureri de tip cronicc) Dureri de tip colicativ (colica)d) Junghiul e) Durerea pulsatilă f) Claudicaţia

Dureri de tip acut: este o durere care durează ore sau zile şi reprezintă o urgenţăDurerea subacută este o durere care tine aproximativ 6 luniDurerea acuta continuă este o durere de tip neoplazic (cancer)Dureri de tip cronic: este o durere de intensitate medie care il agaseaza pe bolnav si care devine preocuparea lui principal(durerea din artroze ,reumatism cronic )Durerea de tip colicativ: este o durere foarte intensă produsă de spasmul musculaturii organelor interne cavitare şi trebuie întotdeauna tratată, fiind o urgenţă (colica biliara ,renală, uterină, abdominala)Junghiul: este însoţit deseori de tuse şi are caracter de “lovitura de pumnal “ , apare în inflamaţiile pleurale determinind respiraţii superficiale.Durerea pulsatilă: produsă de vecinatatea nervului cu un vas de sânge într-o cavitate inextensibilă (cavitatea pulpară dentară)Claudicaţia: este o durere care apare în molet (gambă-posterior) la mers, obligând pacientul să se oprească .Apare in arterite si arterio –tromboze si cu cat este vasul mai obstruat ,cu atat perimetrul de mers este mai redus (arteriopatia diabetica si trombarterite)

CEFALEEA

Cefaleea este o durere la nivelul extremităţii cefaliceIntensitatea ei este variabila de la o simpla jena până la o durere insuportabilă

Clasificare:1. Cefaleea vasculară de tip migrenos2. Cefaleea musculară de tensiune3. Cefaleea vasculară nemigrenoasă

21

4. Cefaleea de tracţiune5. Cefaleea de cauză inflamatorie6. Cefaleea din nevrete şi nevralgie7. Cefaleea de conversie sau psihogenă8. Cefaleea de origine nazo-sinusală9. Cefaleea de origine auriculară10.Cefaleea de origine oculară11.Cefaleea de origine dentară12.Cefaleea de origine osteo-articulară

1.Cefaleea vasculară de tip migrenosSe caracterizează prin crize dureroase de intensitate şi durată variabile şi care se succed periodic (uneori sunt legate de ciclul menstrual)Migrena este precedată şi însoţită de anorexie, greaţă, vărsaturi şi de alte fenomene vegetative. Unele fenomene se manifestă sub formă de prodrom (timp care precede o afecţiune):

tulburări vizuale (reduceri de câmp vizual, pete în câmpul vizual) parestezii stare confuzivă (aceste simptome dispar în momentul instalării cefaleei,ele datorându-se unei faze de vasoconstricţie, pe când cefaleea se datoreză vasodilataţiei)

Criza clasică de migrena se manifestă prin: cefalee intensă insotita de greţuri,vărsături, fotofobie, irascibilitate extrema, orice stimul minor exacerbând cefaleea.2. Cefaleea musculară de tensiune

apare atunci cand musculatura cervicală posterioară este solicitata intens pentru menţinerea extremităţii cefalice într-o poziţie fixă (lucrul prelungit la calculator)

3.Cefaleea vasculară nemigrenoasă apare printr-o vasodilataţie dată de factori extracranieni: hipercapnia

(cresterea concentratiei in aerul inspirat a CO2 ), creşterii brutala a tensiunii arteriale, administrare de nitraţi cu efect coronarodilatator dar si vasodilatator cerebral.

4.Cefaleea de tracţiune apare datorită tracţiunii formaţiunilor intracraniene (tumori, abcese,

hematoane)

22

dacă se însoţeşte de hipertensiune intracraniană apar vărsăturile de tip cerebral (sunt neprecedate de greaţă, explozive şi la distanţă)

cefalee prin hipotensiune intracraniană care apare în cazul puncţiilor lombare sau post-anestezie rahidiană.

5. Cefaleea de cauza inflamatorie poate fi o inflamaţie intracraniană (meningita, meningoencefalita, arterita,

flebita ) sau infecţii extracraniene, (celulite, abcese)6. Cefaleea din nevrite si nevralgii

se manifestă în teritoriul enervat : nevralgia de trigemen, zona zoster (durerea persistand si după disparitiei erupţiei veziculoase prin existenţa virusului la nivelul ganglionului ---> cefalee de durată)

7. Cefaleea de conversie sau psihogenă este fără substrat anatomic,însoţeşte unele boli psihice (depresia, melancolia,

schizofrenia, unele fobii)8.Cefaleea de origine nazo-sinusală

apare în sinuzitele frontale, maxilare sau etmoidale dar şi în cazul unor rinite cronice

9.Cefaleea de origine auriculară apare în cazul unor furuncule ale conductului auditiv extern ,otite,

otomastoidite, afecţiuni ale urechii medii şi interne10.Cefaleea de origine oculara

poate aparea in afecţiuni banale (tulburări de acomodare vizuală= miopia, sau conjunctivite ) sau in atacul acut de glaucom care este o urgenta care daca nu este tratat imediat produce cecitate definitiva.

11.Cefaleea de origine dentara are caracter pulsatil si apare in cazul abceselor dentare sau pulpitelor

12.Cefaleea de origine osteo-articulară apare în artroza sau artrita temporomandibulară.

APARATUL RESPIRATORDr. Irina Roman, Dr. Mircea Pleşca

TUSEA

23

Dr. Mircea PleşcaDefiniţie

este un act reflex care poate fi şi corticalizat conştient se desfaşoară în trei faze:

I - inspir –amplitudine variabila II - compresie (orificiul glotic este închis, musculatura respiratorie

şi cea abdominală se contractă, iar diafragmul se relaxează) III - expulzie (aerul este eliminat cu presiune, trecând printre corzile

vocale emiţând un sunet specific şi antrenează eventualele secreţii din arborele bronşic

Etiologie Factorii care determină tusea sunt:1. Infecţioşi :

virali bacterieni fungi paraziţi

2.Mecanici fumat poluare pulberi-praf,azbest

3. Chimici: fumat poluare acetona amoniac iod brom

3. Compresiunile:

interioare exterioare

4. Autoîntreţinută: de către secreţii 6. Temperaturi ridicate sau coborâte 7. Psihogeni:

emoţii puternice limpezirea vorbirii ticuri

8. Alimente şi lichide

Clasificarea tusei24

1. După rezultatul tusei: Tusea uscată neproductivă, iritantă şi care apare în prima fază a infecţiilor

respiratorii (bronşite, pneumonii) şi în iritatiile produse de formaţiuni sau compresiuni (cancer) precum şi în iritatiile pleurale

Tusea productivă sau umedă = expectoraţia fiind de aspect şi cantitate variabilă este întalnită în bronşite, abces pulmonar, bronşita cronică inclusiv cea tabagică

2. După sonoritatea tusei: Tusea voalată – are intensitate mică care merge până la tusea afonă (apare în

astenii marcate, paralizii de corzi vocale) Tusea lătrătoare –seamană cu lătratul şi se produce în cazul unor

compresiuni ale traheei Tusea cavernoasă –apare în cazul prezenţei unei caverne TBC cu diametrul

de 6 cm Tusea convulsivă –apare în boala cu numele de “tuse măgărească” şi are ca

aspect un inspir şuierator urmat de saccade de tuse şi se încheie cu un alt expir şuierător.

3.După momentul apariţiei: Tusea matinală –apare dimineaţa la trezire şi este însoţită de expectoraţie

care se adună în timpul nopţii (bronşite cronice, tabagică)=”toaleta bronsiilor”

Tusea vesperală –apare seara, şi dacă este însoţită de subfebrilitate este caracteristică tuberculozei pulmonare având ca simptome asociate ,scăderea ponderală, anorexia, alterarea stării generale, spute hemoptice sau hemoptizii

Tusea poziţională –apare la schimbarea poziţiei în cazul prezenţei unor secreţii şi care pătrund în bronhii ,fiind caracteristica abcesului pulmonar

Tusea nocturnă –este o tuse de tip cardiac însoţită şi de dispnee (apare în insuficienţa ventriculară stângă)

EXPECTORAŢIADr. Mircea Pleşca

Definiţie: reprezintă exteriorizarea secreţiilor din arborele bronşic prin tuse.

Recoltata în vase speciale, poate fi examinată: macroscopic, biochimic, microscopic si bacteriologic Examenul macroscopic =reprezintă examenul vizual şi poate avea urmatoarele aspecte:

1. Dupa formă

25

sputa perlată –caracteristică astmului bronşic (la sfârşitul crizei pacientul prin tuse elimină acest tip de spută având caracter eliberator)

sputa numulară - expectoratia având aspectul unor monede apare în: bronşita cronică, bronşiectazii, tuberculoza pulmonară

sputa pseudomembranoasă – are forma unor mulaje de bronhii şi apare în formele grave de bronşită

sputa vomică – este în cantitate mare, apare după un acces de tuse fiind rezultatul eliminării conţinutului unui abces pulmonar sau chist hidatic pulmonar

2. După aspect : sputa seroasă –lichid transparent, incolor, spumos apare în infecţii acute

traheobronşice sputa mucoasă –spută fluid vâscoasă , albicioasă şi aderentă de pereţii

vasului de recoltare şi apare în bronşite sputa purulentă –galbenă, galben-verzuie, uneori stratificată, cu miros de

infecţie specific abcesulului pulmonar sputa hemoptoică –prezintă striaţii de sânge şi apare prin rupturi ale vaselor

de sânge si se intâlneşte în neoplasmele bronhopulmonare avand aspect de “jeleu de coacaze”, sau în tuberculoză pulmonară unde sputa poate fi amestecată cu sânge (hemoptizie)

Examenul biochimic rar folosit se dozează compuşi specifici examinarea pH-ului

Examenul microscopic Util pentru evidenţierea unor:

Bacterii Fungi Paraziţi Celule tumorale

Examinul bacteoriologic Constă în însamantarea sputei pe medii specifice, plasarea lor la 38°C şi

citirea după 72h (concomitent efectuându-se şi antibiograma)

26

DISPNEEA Dr. Irina Roman

DefiniţieDispneea este definită ca dificultate în actul respirator (respiraţie dificilă cu

efort şi discomfort). Respiraţia este modificată ca frecvenţă, amplitudine şi regularitate.

Clasificare1. Dispneea de efort - este dispneea care evoluează constant în timp, de la eforturi mari la eforturi din ce în ce mai mici 2. Dispneea de repaus, prezentă în stadii avansate ale dispneei de efort, şi cea care apare acut în repaus, ridică problema trombembolismului pulmonar, durerea putând lipsi. De obicei trombembolismul este precedat de durere toracică.3. Dispneea paroxistică –Poate fi inspiratorie şi apare în insuficienţa ventriculară stângă sau expiratorie specifică astmului bronşic

Forme clinice:Ortopneea – când se ameliorează în poziţie şezândăPlatipnee – când se ameliorează în poziţie culcată (este inversul ortopneei). Se întâlneşte în deficit muscular abdominal.Trepopnee – când se ameliorează într-o anumită poziţie laterală. Este legată de modificări între circulaţie şi respiraţie.

Tipuri de dispnee1. dispnee cu bradipnee inspiratorie - care apare în bronşiolite, bronhopneumonii, afecţiuni neurologice2. Dispnee cu bradipnee expiratorie care apare în astm bronşic, emfizem pulmonar3. Polipneea reprezintă dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii5 (peste 20 respiratii pe un minut) şi apare în afecţiuni respiratorii, afecţiuni cardiace, anemii, intoxicaţii4. Dispneea neregulată : a. Dispneea Cheyne Stockes – apare în tumori, hemoragii, afecţiuni ale sistemului nervos central b. Dispneea Küsmaul – apare în acidoza metabolică c. Dispneea Biot –

27

DUREREA TORACICĂDr. Irina Roman

GENERALITĂŢI În faţa unei dureri toracice trebuie să se evalueze:

sediul iradierea intensitatea tipul: arsură, înţepătură, strângere evoluţia: permanentă, ciclică, diurnă, nocturnă circumstanţele declanşatoare sau calmante semne de acompaniament (dispnee, febră, cianoză, etc)

DIAGNOSTIC CLINIC1.CAUZE INTRATORACICE A. de origine cardiacă

infarctul de miocard angina pectorală pericardita disecţia de aortă

B. de origine pulmonară bronşite pneumonii pneumotorax pleurezie embolie pulmonară

C. de origine esofagiană boala de reflux gastro-esofagian spasm esofagian ingestie de substanţe caustice ruptură esofagiană

2.CAUZE EXTRATORACICE (abdominale) ulcerul gastric gastrita pancreatita acută/cronică colica biliară hepatalgii

28

3.AFECŢIUNI ALE CUTIEI TORACICE A. osoase şi articulare:

fractură costală Sindromul Tietze – durere la apasarea unei articulaţii condro-costale

B. de origine nervoasă Zona Zoster Nevralgie intercostală

C. de origine musculară Miozite

D. de origine

DIAGNOSTIC PARACLINICIMAGISTIC

Radiografia: toracică, abdominală Ultrasonografia (ecografia): pulmonară, abdominală Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN/IRM) Computer Tomografia (CT) Arteriografia Flebografia Scintigrafia etc.

FUNCŢIONAL Electrocardiograma (ECG) Spirometria Electromiograma ( EMG) etc.

LABORATOR Teste din sânge Teste din urină Teste din alte fluide biologice Biopsii din diverse ţesuturi

HEMOPTIZIA

Dr. Mircea PleşcaDefiniţie

29

reprezintă exteorizarea unei hemoragii a aparatului respirator. Sângele este de culoare roşu aprins şi aerat ca “şampania”. Este precedată de tuse şi de o senzaţie de căldură retrosternală.

Cantitativ poate fi 1. spute hemoptoice (cu striuri de sânge)2. hemoptizii mici (câţiva ml de sânge)3. hemoptizii medii, mijlocii (250ml sânge)4. hemoptizii mari sau masive ( >250ml)- pune in pericol viaţa pacientului

HEMOPTIZIA CA ŞI ORICE SANGERARE CONSTITUIE O URGENŢĂ!!!

Etiologie1.Traumatisme

cu sau fără fracturi costale (directe sau indirecte) plăgile toracice prin arme albe, gloanţe gaze toxice sau fum corpi străini inhalaţi

2. Boli infecţioase laringite larigo-traheite traheo-bronşite pneumonii TBC

3.Tumori: neoplasmul bronho-pulmonar neoplasmul laringian metastaze pulmonare tumori benigne pulmonare

4.Diateze hemoragice (tulburări de coagulare)5.Medicamente -Heparină sau Acenocumarol

Dignostic diferintial gingivoragii sangerari amigdalo-faringo-laringiene varice esofagiene hematemeza

30

APARATUL CARDIOVASCULARDr. Irina Roman, Dr. Mircea Pleşca

PALPITAŢIILEDr. Mircea Pleşca

fiziologic bătăile inimii nu sunt percepute în poziţia de decubit dorsal sau lateral stâng, uneori pacientul poate percepe

bătăile inimiiFiziologic pot apărea în:

emoţii puternice eforturi mari consumul exagerat de: cafea, ceai, alcool, medicamente

Pacientul descrie palpitaţia “ca o lovitură ”,”ca o rostogolire a inimii”, “ca o fâlfâire a inimii”, ca un “gol în torace”, ca o bătaie neregulată a inimii

Următoarele caracteristici sunt importante pentru definirea palpitaţiilor:1. Modul de descrie a palpitaţiilor:

regulate/ neregulate frecvente/ rare

2. Frecvenţa palpitaţiilor : rapide lente

3. Debutul şi sfârşitul lor

4. Modalitatea de oprire a palpitaţiilor (spontan sau prin manevre vagale) manevra Valsalva (un expir forţat cu glota închisă , efortul de

varsatura sau de defecatie) masarea globilor oculari compresiunea unilaterală a sinusului( glomusului) carotidian

Manevre folosite in tahicardia paroxistică atrială 5. Fenomene de însoţire a palpitaţiilor:

durere de tip anginos( retrosternală) durere de tip infarct miocardic vărsături dispnee sincope

TIPURI DE PALPITAŢII31

1. Palpitaţii regulate percepute ca lovituri puternice semnifică extrasistole (atriale)2. Palpitaţii cu ritm neregulat –fibrilaţie atrială sau flutter atrial3.Palpitaţii regulate cu ritm foarte rapid =tahicardie paroxistică supraventriculară4.Palpitaţii regulate cu ritm lent însoţite de sincope =blocuri atrioventriculare

ALTERĂRI ALE CONŞTIENŢEI

Dr. Mircea Pleşca

Constienţa reprezintă o orientare în timp şi spaţiu poate fi alterată în diferite grade, cea mai profundă o reprezintă sincopa

Sincopa: pierdere in totalitate a constientei , a functiilor vitale (respiratie,puls ) si a tonusului muscular producand cadere (de scurta sau de lunga durata ), la revenire pacientul avand amnezie totala asupra evenimentelor.O sincopa care dureaza mai mult de 5-6 minute,necesita asistenta medicala de urgenta

Diagnostic diferential al sincopei:Ameţeala = o stare cu senzaţie de cădere si cu înceţoşarea câmpului vizual (în sincopa este abolit şi tonusul muscular )Vertijul = o senzaţie de ameţeală cu caracter rotator uneori însoţit şi de Nistagmus: secuse (contracţii )ale globilor oculari la urmărirea deplasării unui obiect, deplasarea făcându-se lent iar revenirea făcându-se rapid.

Apare cel mai frecvent în afecţiuni ale melcului membranos din urechea internă, în special la mişcări bruşte ale extremităţii cefalice

Lipotimia =pierdere de conştienţă de scurtă durată cu deficit de tonus muscular dar cu păstrarea funcţiilor vitale, pacientul având memoria parţială a evenimentelor. Isteria=(sindromul HY) este o aparentă şi voluntară pierdere a conştienţei, pacientul pierzându-şi voluntar tonusul muscular, motiv pentru care îşi alege locul de cădere (la examenul fizic se constată “fibrilaţii” ale pleoapelor)Epilepsia : criza din forma grandmall.Bolnavul isi pierde constienta ,prezinta convulsii tonico-clonice musculare,toata musculatura striata fiind atinsa si secretii la nivelul cavitatii bucale.Va fi pozitionat in decubit lateral pentru a evita asfixia prin aspirarea secretiilor sau caderea bazei limbii iar intre arcadele dentare se va plasa un sul textil sau o pana de cuciuc pentru a evita muscarea limbii si sectionarea ei.

32

La revenire, are amnezie retrograda si constata efectul relaxarii sfincterelor urinar si anal.(pirdere de urina si materii fecale.

Coma =este de diferite grade si poate fi precedata de stări precomatoase : 1.dezorientarea temporospaţială = bolnavul este treaz, agitat, dar este

dezorientat temporo-spatial şi răspunde dificil la întrebări 2.Obnubilarea= dezorientare profundă temporo-spaţială , el fiind parţial

present, răspunde greu la întrebări şi are tendinţa să dormiteze 3. Starea stupuroasa= pacientul doarme fiind trezit prin aplicarea de

stimuli puternici dureroşi sau auditivi 4.Coma : superficială sau vigilă profundă sau carus ( necesita asistenta sau suport de monitorizare

cardiorespiratorie)

DISPNEEA CARDIACĂDr. Irina Roman

Reprezintă dificultate în actul respirator caracterizată prin modificarea ritmului şi intensitătii mişcărilor respiratorii

Dipsnea cardiacă este de tip inspirator cu polipnee4

Dispneea de etiologie cardiacă este de mai multe tipuri: dispneea de efort, dispneea paroxistică, dispneea de decubit (ortopneea), dispneea periodică3

Este mai frecventă la vârstnici - mai ales în insuficienţa cardiacă stângă

Etiologie Insuficienţa cardiacă congestivă Insuficienţa ventriculară stângă Valvulopatii Edemul pulmonar acut

Clasificarea Dispneei cardiace dupa severitate - exista o clasificare funcţională numită clasificarea NYHA

clasa I NYHA dispnee la eforturi mari fără limitarea activităţii fizice

clasa II NYHA dispnee la eforturi medii, cu limitarea minimă a activităţii fizice

clasa III NYHA dispnee la eforturi mici, cu limitare important a activităţii fizice

clasa IV NYHA dispnee de repaus, cu incapacitatea de a 33

desfaşura orice activitate fizică

DUREREA PRECORDIALĂ

Dr. Irina Roman

Durerea din ANGINA PECTORALĂ tipic are localizare retrosternală pe care pacientul o precizează cu toată

mâna. Uneori apar şi localizări atipice: în hemitoracele drept, în regiunea

epigastrică în infarctul postero-inferior, în mâna stângă, în regiunea interscapulovertebrală.

tipic iradiază în umăr, membrul superior stâng pe marginea cubitală până la nivelul ultimilor două degete.

Alteori, durerea iradiază în mandibulă şi la nivelul gâtului. Atipice sunt durerile în ambii umeri sau în regiunea posterioară a toracelui.

Sunt descrise şi durerile amputate, în care lipseşte durerea precordială şi apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adică numai la nivelul degetelor de la mâna stângă sau numai în mandibulă

Caracterul ei este de obicei de constricţie, ca şi o „gheară” precordială sau uneori se resimte ca o „apăsare” sau „arsură”

Intensitatea durerii depinde de gradul de percepţie al pacientului al durerii ea variind de la intensitate mare până la atroce

durează de la câteva secunde până la 15 minute sau chiar, 30 minute în angina instabilă

este destul de rară în angina stabilă şi frecventă în angina instabilă apare la efort, după mese copioase, stres intens, fumat excesiv, expunere la

frig, etc. se reduce sau dispare în repaus în angina stabilă se reduce după administrarea de nitroglicerină sublingual în angina instabilă, nu dispare decât la doze mari de nitroglicerină sau chiar

se instituie tratament cu opiacee se asociază transpiraţii, anxietate marcată (senzaţia morţii iminente), dispnee

inspiratorie, etc.

Durerea din INFARCTUL MIOCARDIC ACUT: Localizare frecvent precordial Intensitate atroce, şocogenă

34

Durează peste o oră (ore sau zile) Apare după stres, eforturi mari, nocturn Nu dispare la nitroglicerină, ci doar la opiacee (Morfină) Este însoţită de paloare, transpiraţii, agitaţie psihomotorie dată de senzaţia

morţii iminente, anxietate extremă, tulburări de ritm, greţuri şi vărsături (mai ales în cel inferior), stare de colaps cardiogen

la pacienţii diabetici , durerea din infarct poate fi atenuată sau poate lipsi în formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi predominent

digestive

Durerea AORTICĂEste în funcţie de patologia aortei:

în aortitele luetice apar dureri presternale în anevrismele aterosclerotice şi luetice - dureri interscapulovertebrale în anevrismul disecant de aortă durerea este atroce, apare brusc şi e greu de

diferenţiat de durerea din infarct (clinic)

Durerea din PERICARDITE apare insidios, este ca o arsură, presiune surdă, iradiază spre gât, umeri sau

fosele supraclaviculare cedează la aplecarea toracelui anterior

EDEMUL CARDIACDr. Irina Roman

DefiniţieSe manifestă prin creşterea volumui lichidului interstiţial cu acumulare

ulterioară de apă şi natriu5

Aspectul edemului este redus sau absent matinal se modifică în timpul zilei fiind mai accentuat vesperal şi în funcţie de

poziţia bolnavului este decliv iniţial, este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros şi lasă godeu

la presiunea digitală pe măsura cronicizării, tegumentele devin cianotice, iar edemul este mai dur poate prezenta dermatita ocra

35

dacă tegumentul prezintă fisuri şi suprainfecţie durerea devine permanentă

Referinţe Bibliografice:

1. Manualul Merck de Diagnostic şi Tratament– Ediţia XVIII, Traducere A. Muşat, G. Niţu, I. Popescu,

Bucureşti, Editura ALL, 2009, p. 584

2. Urlich Stierle, Colmar Niederstadt, Ghid Clinic de Cardiologie, Editura ALL Educaliona, 2001

3. V. Gligore, Semiologie Medicală, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1977

4. Florin Mitu, Semiologie Medicală, aparat respirator şi aparat cardiovascular, Editura “Gr. T. Popa”,

U.M.F. Iaşi, 2005

5.Prof. Univ. Dr. Dan Georgescu, Semeiologie Medicală, Editura Naţional, 2004

APARATUL DIGESTIVDr. Irina Roman, Dr. Mircea Pleşca

GREAŢA SI VĂRSĂTURILEDr. Mircea Pleşca

Greaţa este o senzaţie neplacută care poate sau nu să preceadă vărsătura.Este o senzaţie conştientă şi poate fi declanşată de mirosuri neplăcute, gusturi neplăcute, imagini şocante, povestiri obscene.Ea poate fi reprodusă chiar la amintirea unor evenimente neplăcute.Poate fi declanşată si de excitaţia faringiană.De asemenea poate fi asociată cu sarcina cand apare în greaţa matinală, de asemenea poate fi asociată unei gastrite (etalonice)De asemenea mai apare şi la mişcarea bruscă sau la deplasarea cu un mijloc de transport.

36

Vărsăturile reprezintă evacuarea continutului gastric producându-se prin contracţia musculaturii abdominale şi a diafragnului, musculatura stomacului relaxându-se în acelaşi timp palatul moale este împins în sus închizând nazo-faringele iar epiglota astupă orificiul glotic pentru a împiedica asfixierea.Conţinutul evacuat poarta numele de vomă.

Voma , dupa aspect ne poate da indicaţii despre organul afectat:Voma gastrică are gust acru şi miros caracteristic, conţinând alimentele îngerate (ulcer, gastrite cronice)Voma biliară are culoare galbenă sau verzuie şi gust amarVoma fecaloidă= ocluzie intestinalăVoma matinală în cantiate mică apare în sarcină (care se repetă şi nu poate fi stăpânită) în timpul sarcinei poartă numele de dizgravidie emetizantă si poate pune în pericol viaţa gravideiVărsătura mai poate apare şi în cazul afecţiunilor neurologice când are aspect exploziv, neprecedată de greaţă este în jet şi la distanţăVoma cu sânge=sângerare din esofag, stomac sau duodenVoma bilioasă=verde –praz (peritonitele acute)Voma purulentă=gastrita flegmonoasă

Dupa miros :Miros penetrant =vărsătura provine din stomac cu hiperclorhidrieFără miros =achilia gastrică Miros fecaloid=fistula gastro-colică (ileus după vărsături repetate).

ANOREXIADr. Irina Roman

Definiţie este definită prin lipsa poftei de mâncare

Etiologie1. Afecţiuni divestive : gastrite acute, cronice, cancer gastric2. Afecţiuni hepatice : hepatite acute şi cronice, ciroză hepatică3. Afecţiuni biliare : colecistite, litiază biliară4. Afecţiuni pancreatice : pancreatita cronică, cancer pancreatic5. Afecţiuni metabolice : diabet zaharat6. Boli infecţioase acute şi cronice

37

7. Intoxicaţii cronice : alcool, fumat

DIAREEADr. Irina Roman

Definiţie: tulburare de tranzit intestinal, constând în eliminare de scaune moi, frecvente, abundente (>300g), parţial digerate

Diareea poate fi acută sau cronică

DIAREEA ACUTĂ

CLASIFICARE

1 .Diareea neinfecţioasă care apare în cazul greşelilor alimentare, alergiilor alimentare (ouă, peşte, fragi, ciocolată) diverselor intoxicaţii, abuz de medicamente (antibiotic, laxative)

Manifestări clinice: durere sub formă de “crampe” abdominale meteorism abdominal eliminare de scaune apoase, frecvente

2 . Diareea acută infecţioasă apare în toxiinfecţii alimentare (TIA) determinate de Stafilococ auriu, Streptococ, Clostridium perfringens, Clostridium botulinicumManifestări clinice:

în gastro-enterite : febră, vărsături, diaree apoasă în botulism : apar manifestări neurologice (tulburări de acomodare vizuală,

pareze de mușchi oculo-motori) în diarei virale (enteroviroze): stare gripală manifestat ă prin frisoane, febră,

mialgii-însoţite de vãrsături şi diaree uşoară în diarei bacteriene determinate de:

Salmonella- îmbolnăviri în grup - febră, colici abdominale, diaree cu scaune verzi, ca “pireul de mazăre”

Shigella - sindrom rectosigmoidian febril - colici abdominale, tenesme rectale, diaree cu sânge, mucus şi puroi

38

Vibrionul holeric: îmbolnăviri cu caracter de epidemii - diaree apoasă, profuză, ca “zeama de orez”, cu deshidratare severă, semne și simptome de hipovolemie

E.coli: “diareea călătorului”- vărsături, crampe abdominale, diaree apoasă (4 -7 zile)

parazitare: Amoebiază: diaree în “jeleu de zmeură”, cu granule de puroi Lambliază: diaree cu scaune moi, păstoase

DIAREEA CRONICĂManifestări clinice:

tulburări dispeptice gazoase: meteorism abdominal, eructaţii, flatulenţă dureri abdominale cu caracter de “crampe” eliminare de scaune moi 2-4/zi, pe o perioadă mai lungă de timp

(de luni/ani) modificări ale apetitului asociată cu scădere ponderală

Diareea cronică apare în: afecţiuni biliare pancreatita cronică boala Crohn rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) sindrom de malabsorbţie prin deficiţe enzimatice (enteropatia glutenică,

deficitul de lactază) colopatia funcţională (colonul iritabil)

CONSTIPAŢIADr. Irina Roman

Definiţie: eliminarea de scaune cu consistenţă crescută prin deshidratare, la intervale mai mari de 2 zile

Etiologie1. Primară: constipaţia cronică habituală şi constipaţia ambientală

39

forma cronică habituală: mai frecventã după vârsta de 65 ani este mai frecventă la femei

Factori favorizanţi: dieta săracă în fibre vegetale şi sedentarismul, hipotonia musculaturii abdominale la vârstnici şi la multipare2. Secundară (simptomatică): poate fi acută sau cronică

Constipaţia acută apare în: colecistită acută, pancreatită acută, apendicită acută, afecţiuni neurologice, endocrine, administrarea unor medicamente, afecţiuni psihice etc.

Constipaţia cronică apare în: anomalii congenitale ale colonului, obstrucţii şi compresiuni extrinseci la nivelul colonului, afecţiuni metabolice, endocrine etcSimptome funcţionale:

balonări post-prandiale, eructaţii, flatulenţă dureri abdominale cu caracter de “crampă” dureri la defecaţie (proctalgie) falsa diaree (scaun tare urmat de scaun diareic, prin iritarea mucoasei

deasupra fecalomului) inapetenţă

Acestea apar după 3-4 zile de constipaţie şi dispar dupăã defecaţie

COMPLICAŢII: fisuri anale inflamaţii peri-anale hemoroizi prolaps rectal

Examen clinic: Inspecţie

limba saburală, halena fetidă abdomen destins în flancul drept: constipaţie atonă

Palpare coardă colică în flancul stâng: constipaţia spastică tumoră palpabilă: neoplasm de colon palparea unor adenopatii, hernii

Percuţie sonoritate matitate

Auscultaţie auscultarea peristalticii intestinale

Tușeu rectal ampula rectală plină cu materii fecale

40

DUREREA ABDOMINALĂDr. Irina Roman

Localizarea durerii corespunde poziţiei anatomice a organului afectat.La descrierea durerii se iau în considerare următorii parametrii:

modul de debut - brusc sau insidios durata durerii - persistentă, recurentă sau intermitentă localizarea durerii la debut şi schimbarea topografiei în timp; dacă

este superficială sau profundă caracterul durerii – colicativ, junghi, arsură, jenă iradierea are importanţă semiologică putând indica organul intensitatea durerii, deşi depinde de gradul de percepţie al fiecărui

individ poate fi durere colicativă insuportabilă, atroce ca o “lovitură de cuţit” din volvulus sau perforaţii

cauze de apariţie sau intensificare a durerii condiţii de diminuare/dispariţie a durerii simptome de însoţire ale durerii

TOPOGRAFIE

Hipocondrul drept:Organe: lob hepatic drept, colecistul, unghiul drept al colonului, duoden,

rinichiul drept și suprarenala dreaptă, apendice ectopic Afecţiuni: hepatite acute si cronice, abces hepatic, hepatomegalia de stază,

cancerul hepatic, colecistite acute si cronice, abcesul subfrenic, ulcerul duodenal, apendicita, pielita, litiaza renala dreaptă

In epigastru:Organe: lob hepatic stâng, ¾ din stomac, hilul hepatic, prima porţiune a

dodenului, pancreasul, plexul celiac, Afecţiuni: ulcer gastric și duodenal, neoplasm gastric, stenoza pilorică,

hernie hiatală, colecistita acută și cronică, litiaza și diskineziile biliare, colica biliară, hepatomegalia de stază, pancreatita acută și cronică

Hipocondrul stâng: Organe: stomac, splină, coada pancreasului, unghiul colic stâng, rinichi

stâng, glanda suprarenală stângăAfecţiuni: abcesul și infarctul splenic, ulcerul micii curburi a stomacului,

aerogastria, abcesul subfrenic, pielita, litiaza renală stângă

41

Mezogastru (periombilical)Organe : epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominalăAfecţiuni: ulcerul peptic, pancreatita acută și cronică, enterocolite acute,

scleroza vaselor mezenterice sau a aortei abdominale, anevrismul aortei abdominal

Flancuri: Organe:

flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun flancul stâng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stâng

Afecţiuni: entero-colite, colica reno-ureterală, neoplasme, ulcer duodenal

Hipogastru: Organe: ileon, vezică urinară, uterAfecţiuni: cistite acute si cronice, litiaza vezicii urinare, cancerul și tuberculoza vezicii urinare, metroanexite, cancerul uterin

Fosa iliaca dreaptă: Organe: apendice şi cec, porţiunea terminală a ileonului, ureter drept, ovar

drept, cordon spermatic dreptAfecţiuni: apendicita, tiflita, peritiflita, litiaza ureterală dreaptă, anexita

dreaptă, chistul ovarian torsionat, sarcina extrauterină

Fosa iliacă stângă: Organe: colonul sigmoid, ureter stâng, ovar stâng, cordon spermatic stângAfecţiuni: sigmoidite, perisigmoidite, dizenterie, litiaza renală stângă,

anexită stângă, chistul ovarian torsionat, sarcină extrauterină

Descrierea durerii unor afecţiuni abdominale care reprezintă o urgenţă

Durerea din colica biliară – debut brusc, localizată în hipocondrul drept iradiază la baza hemitoracelui drept şi umărul drept Durerea din pancreatita acută este localizată în epigastru şi periombilical cu iradiere “în bară” spre hipocondrul drept şi stâng sau sau “centură” iradierea durerii unindu-se la nivelul T11- T12 (Vertebre Toracale)

42

APARATUL RENALDr. Irina Roman

PRINCIPALELE SIMPTOME

DUREREA DIN COLICA RENALĂ este o durere intensă, colicativă apare prin migrarea pe ureter de:

calculi (litiaza renală) cheaguri de sânge (hematurii masive) fragmente tumorale (neoplasme renale) cazeum (TBC renal)

Caracterele colicii renale: debut brusc violentă cu sediu lombar iradiere caracteristică de-a lungul ureterului (în hipocondru, flanc, fosa

iliacă) şi spre organele genitale externe se însoteste de simptome cum ar fi:

tulburări de mictiune (polakiurie, disurie) modificări ale urinii (hematurie, anurie)

43

Alte situaţii de durere intensă, puternică, continuă, unilaterală infarct renal pionefroză (hidronefroza infectată) flegmon perinefretic

A. TULBURĂRILE CANTITATIVE ALE URINII1. Poliuria reprezintă creşterea diurezei > 2,5 litri/24ore sau > 1,5ml/minut/24 ore

Poliuria poate fi: fiziologică (apare în polidipsie, frig, îngerare de o cantitate

mare de fructe şi legume, stres emoţional) patologică (apare în diabet insipid central, diabet zaharat,

pielonefrite, stadiul compensat la insuficienţei renale acute, tulburări de ritm cardiac, potomanie)

2. Oliguria reprezintă scăderea diurezei sub 500ml/24 ore Poate fi:

fiziologică (regim lipsit de apă/lichide sau regim alimentar uscat, transpiraţii profuse, lipsa ingerării voite de apă/lichide)

patologică (sindrom nefrotic, glomerulonefrita acută, ciroza hepatică cu ascită, insuficienţa cardiacă, hemoragii, arsuri, diarei abundente, vărsături incoercibile)

3. Anuria reprezintă scăderea diurezei sub 100 ml/24 ore apărută prin absenţa completă de formare şi eliminare.

Anuria adevărată - este întotdeauna patologică când este de cauză renală sau prerenală, apare în rinichiul de şoc, insuficienţă renală acută,şoc hemoragic, deshidratare severă, intoxicaţii acute

Anuria falsă – determinată de un obstacol la nivel ureteral (de cauză postrenală) cu blocarea drenării urinii spre vezică apare în calcul ureteral, compresiune, ligatură

!!! anuria se va diferenţia de retenţia acută completă de urină prin sondaj vezical ce pune în evidenţă o vezică goală

4. Oligo-anuria reprezintă scăderea diurezei sub 250-500ml/24 ore , prezintă aceleaşi cauze ca şi la oligurie şi anurie

5. Nicturia reprezintă formarea şi eliminarea în cursul nopţii a unei cantităţi de urină mai mare decât o 1/3 din diureza totală pe 24 ore

apare în : insuficienţa renală cronică, prostatite, insuficienţă cardiac, ciroza hepatică, retenţie de apă, HTA, administrarea de diuretice

44

B. TULBURĂRILE CALITATIVE ALE URINII1. Disuria (micţiunea dificilă ) reprezintă dificultatea în actul micţiunii (micţiunea este realizată cu efort şi disconfort), uneori se poate asocia cu durere (algurie)

apare în adenom de prostată, cancer de prostată, stricturi uretrale, uretrite, tumori şi calculi care comprimă colul, tumori pelvine

2. Polakiuria: creşterea frecvenţei micţiunilor pe 24 ore poate fi diurnă sau nocturnă

apare în cistite,TBC vezical, neoplasm vezical, adenom de prostată

3. Alguria: micţiunea dureroasă apare în : uretrite, afecţiuni ale vezicii urinare

4. Tenesmul vezical: senzaţie falsă de micţiune sau senzaţie de micţiune imperioasă, urmată eventual de eliminarea câtorva picături de urină

apare în afecţiuni ale vezicii urinare, compresii vezicale (ex. uter fibromatos), afecţiuni prostatice, uretrale, leziuni medulare

5. Micţiunea întreruptă (întreruperea jetului urinar): caracteristică în prezenţa unui obstacol vezical

6. Micţiunea incompletă: “retenţia incompletă de urină”- după fiecare micţiune, în vezica urinară rămâne un reziduu urinar.Când aceasta depăşeşte 300 ml apare jena hipogastrică prin distensia vezicală

apare în adenom de prostată, boli cu micţiune dificilă sau dureroasă

7. Micţiunea imposibilă:”retenţia completă de urină”- cu apariţia globului vezical de cauză mecanică : uropatia obstructivă joasă (boli ale prostatei, scleroză de

col vezical, stricturi uretrale) de cauză reflexă : după intervenţii chirurgicale pe micul bazin, după naşteri de cauză neurogenă : neuropatia diabetică, tabes, compresiuni medulare

8. Incontinenţa urinară: se caracterizează prin pierderea involuntară de urină, cu caracter intermitent sau permanent

cauze: urologice: leziuni ale sfincterelor vezicale intern sau extern ginecologice : femei multipare, cu rupturi de perineu, cu cistocel

45

neurologice : accidente vasculare cerebrale, leziuni medulare, neuropatie diabetică

psihogene: frică, emoţie Falsa incontinenţă urinară: apare în globul vezical, bolnavul pierde urina

prin “prea plin”

9. Enurezisul: prezenţa de micţiuni involuntare şi inconştiente, noaptea, în timpul somnului

- fiziologic: la copii sub 2-3 ani - ulterior: denotă o întârziere de maturare a controlului cortico-spinal al

actului de micţiune - afecţiuni prostatice: adenom de prostată

C. ASPECTUL/CULOAREA URINEI1. Hematuria

reprezintă prezenţa sângelui în urină Etiologie:

1. afecţiuni renale: litiază renală, tumori renale, glomerulonefrite, acute şi cronice, pielonefrite, traumatisme2. afecţiuni ale vezicii urinare: tumori vezicale, cistita hemoragică 3. afecţiuni prostatice: tumori maligne4. alte: boli infecţioase, intoxicaţii, diateze hemoragice, tratament cu anticoagulante

Aspectul uriniia) macroscopică (>0,5 ml sânge /l urină) = vizibilă cu ochiul liber

urina are culoare de la roşu deschis, până la roşu închis (brun), uneori cu cheaguri de sânge

b) microscopică (ocultă) = vizibilă la microscop - în sedimentul urinar > 5 hematii/câmp, sediment Addis > 5000 hematii/minut

2. Piuria reprezintă prezenţa puroiului în urină

Etiologie infecţii bacteriene ale tractului urinar, septicemie

Aspectul uriniia) macroscopic – are aspect tulbure şi miros fetidb) microscopic – se decelează numărul de leucocite confirmat prin examenul sedimentului urinar

46

D. CONŢINUTUL PATOLOGIC AL URINEI1. Proteinurie = prezenţa proteinelor în urină

Apare în afecţiuni renale, diabet zaharat, hepatita virală de tip B, endocardită bacteriană, lupus eritematos, diseminat

Albuminuria = prezenţa albuminei în urină

2. Chiluria = prezenţa limfei în urină Apare în obstrucţii ale sistemului limfatic, traumatisme

3. Pneumatofecaluria = prezenţa gazelor şi materiilor fecale în urină Apare în fistule coloveziale

SISTEMUL GANGLIONARDr. Irina Roman

Din punct de vedere anatomic sistemul ganglionar este reprezentat din ganglionii limfatici superficiali care sunt localizaţi occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal şi în spaţiul popliteu şi ganglioni profunzi.................

EXAMEN CLINICInspecţie

se pot observa ganglionii în caz de adenopatie importantă în locuri precum regiunea axilară sau inghinală

Palparea se realizează cu ambele mâini, simetric, începând din zona occipitală

continuând apoi cu celelalte grupe.................... în caz de adenomegalie (creşterea în volum al ganglionilor) se va descrie:

localizarea - localizaţi sau generalizaţi numărul – unici/ multipli volumul - diverse mărimi forme - rotunzi, ovali, neregulaţi consistenţa – scăzută/crescută sensibilitatea – dureroşi/nedureroşi mobilitatea - confluenţi, mobili sau fixaţi starea tegumentelor supraiacente - nemodificate sau inflamate,

ulcerate sau cicatrizateModificări ale ganglionilor pot apare în:

boli infecţioase acute sau cronice 47

afecţiuni ale sângelui şi organelor hemato-formatoare tumori maligne

SEMIOLOGIA SISTEMULUI NERVOSDr. Irina Roman

Semne neurologice: echilibru static (proba Romberg), echilibru dinamic (tulburari de mers: spasmodic, „târât”, „cosit”, „stepat”, „rigid”, „dansant”, „talonat”, „ebrios”, „legănat”), motilitate voluntară (mişcări spontane, amplitudinea mişcării), coordonarea mişcărilor (ataxia cerebeloasă, ataxia tabetică), reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare), sensibilitatea (tulburări de sensibilitate subiective şi obiective), mişcări involuntare (tremurături, cunvulsii, fasciculaţii musculare, mişcări coreice, mioclonii, crampe funcţionale, ticuri, trismus)

(atitudini, echilibru static şi dinamic, motilitate voluntară, reflexe, mişcări involuntare)

ECHILIBRUL DINAMIC

TULBURĂRILE DE MERS

Anamneza vizează: data apariţiei tulburărilor de mers modul de debut (brusc/progresiv) circumstanţele de apariţie evoluţia (caracter permanent/intermitent) prezenţa/absenţa unor dureri asociate sau alte simptome antecedente personale patologice (APP)-dacă au mai fost cazuri în familie antecedente heredo-colaterale (AHC) tratament medicamentos administrat înainte de internare

Testarea mersului: se roagă pacientul să meargă pe o distanţă de câţiva metri şi să se întoarcă

brusc se va aprecia poziţia trunchiului, lungimea pasului, balansarea braţelor,

48

Testarea echilibrului:

se roagă pacientul să stea în ortostatism cu picioarele apropiate şi cu ochii deschişi, apoi cu ochii închisi

se va compar modul în care îşi menţine echilibrul în ambele cazuri

Tipurile de mers patologic:1. mersul spasmodic – mersul este rigid, greoi specific sclerozei în plăci 2. mersul târât - pacientul caută un punct de sprijin pentru mâni şi după ce-l

găseşte bolnavul îşi trage piciorul. Apare în parapareze.balan 3. mers cosit (spastic)-membrul inferior afectat efectuează pasul printr-o

mişcare de circumducţie (în semicerc) fără îndoirea genunchiului. Apare în hemiplegia spastică

4. mersul stepat (equin)-pământul este atins cu vârful apoi cu călcâiul, iar membrul inferior este azvârlit. Apare în paralizia de sciatic popliteu extern Poate exista şi o înclinare compensatorie a bazinului de aceeaşi parte.

5. mersul rigid- este un mers ezitant, cu paşi mici, fără ridicarea picioarelor şi capul/corpul aplecat înainte specific bolii Parkinson

6. mersul dansant-pacientul face mişcări total aberante ale capului,membrelor, trunchiului, mers ţopăit. Apare în coree.

7. mersul talonat- pacientul ridică dezordonat picioarele azvârlindu-le înainte, calcă pe călcâi. Apare în stări cu tulburări mari de sensibilitate profundă, tabes

8. mersul ebrios- mersul constă în paşi nesiguri cu tendinţă de deviere în toate direcţiile, ca de om beat care apare în intoxicaţia cu alcool/barbiturice, leziuni cerebeloase

9. mersul legănat (“legănat de raţă”) - mersul este cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas. Apare în miopatii, distrofii musculare progresive, datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene.

Motilitatea voluntară (activă):Mişcările spontane

se pot observa la inspecţia pacientuluiAmplitudinea mişcărilor

se va ruga pacientul să execute câteva mişcări din diverse articulaţii şi se va observa viteza de execuţie a acestora

49

de asemenea se va evalua forţa muscular cerând pacientului să execute o mişcare in timp ce medicul sa va opune ei.balan

Deficitul în forţa musculară: paralizie (plegie) –deficit muscular este total, nu se poate face nici o mişcare

cu grupul muscular afectat pareză – deficitul muscular este parţial, cu diminuarea în diferite grade a

forţei de contracţie a muşchilorÎn funcţie de teritoriul afectat avem:

Hemipareză/hemiplegie : deficit muscular parţial sau total pe o jumătate de corp în sens longitudinal

Monopareză/monoplegie : deficit muscular parţial sau total a unui singur membru (brahială dreaptă/stângă sau crurală dreaptă/stângă)

Parapareză/paraplegie : deficit muscular parţial sau total ce afectează două membre simetrice (aceşti termeni se folosesc de regulă pentru membrele inferioare)

Dipareză/diplegie deficit muscular parţial sau total la nivelul membrelor superioare (simetric)

Tetrapareză/tetraplegie : deficit muscular parţial sau total ce afectează toate membrele

COORDONAREA MIŞCĂRILOR Tulburările de coordinate determină ataxie, care poate fi de tip cerebelos

sau tabetic în funcţie de interesarea căii de sensibilitate profunde conştiente sau inconştiente

Ataxia:1. cerebeloasă: se întâlneşte în leziuni ale cerebelului şi căii cerebeloase

Se caracterizează prin dismetrie cu hipermetrie: - Se evaluează clinic cel mai frecvent prin proba indice-nas (se va cere bolnavului să ducă degetul arătător pe vârful nasului şi dacă acesta nu atinge nasul este dismetrie, iar dacă depăşeşte nasul este hipermetrie)

Se mai caracterizează prin tulburări de scris, de mers, imposibilitatea de a executa mişcări repezi, succesive şi în sens contrar (adiadococinezie)

2. Tabetică (senzitivă, proprioceptivă, de fibre lungi) Se caracetrizează prin proba Romberg pozitivă Reflxele osteotendinoase sunt abolite Pacientul merge talonat cu baza lărgită La examenul clinic - dismetrie cu hipermetrie la proba cu ochii închişi

50

EXAMINAREA REFLEXELOR Reflexul neurologic depinde de arcul care se formează din calea eferentă

care pleacă de la receptorul stimulat şi calea aferentă care activează efectorul precum şi comunicarea dintre aceste componente.

Răspunsul reflex depinde parţial de forţa cu care se produce stimulul. Datorită faptului că răspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui semnifică un semn obiectiv al funcţiei neuronale.

Reflexele pot fi diminuate sau absente.

Reflexele cutanate Se evaluează excitând cu un obiect ascuţit diverse regiuni urmărindu-se

reacţia pacientului Excitaţia se poate realiza la nivelul palmei, plantei şi regiunii abdominale

Reflexele osteo-tendinoase (ROT) Examinarea corectă a reflexelor se face în poziţie relaxată a pacientului, cu

ajutorul ciocanului de reflexe care percută tendonul corespunzător masei musculare

Acesta se va realiza la nivelul:1. tendonului muşchiului bicipital = reflexul bicipital 2.tendonului muşchiului tricipital = refexul tricipital 3. Reflexul brahio-radial 4. genunchiului = reflexul rotulian 5. tendonului lui Achille = reflexul achilian 6. plantei = reflexul plantar

Acestea pot fi abolite, diminuate sau hiperreactive (vii)

Reflexele pupilare1. reflexul fotomotor:

Este reflexul de reacţie la lumină Se va ruga bolnavul să privească în depărtare, după care îşi va acoperi ochii

cu palmele şi după câteva secunde va îndeprta brusc palmele pe rând la un ochi apoi la celălalt

În mod normal apare mioza (micşorarea dimentrului pupilar/ micşorarea pupilei)

2. Reflexul de acomodare la distanţă: Se va ruga pacientul să urmărească degetul examinatorului situat la

aproximativ 15 cm distanţă, înaintea nasului, care se apropie şi se îndepărtează alternativ

51

În mod normal la apropiere apare mioza (micşoararea pupilei) şi la îndepărtare midriaza (mărirea pupilei)

TULBURĂRILE DE SENSIBILITATE1. Tulburări subiective sunt sub formă de:

Parestezii – senzaţii anormale percepute de către pacient ca furnicături sau ca înţepături - Apar în polineuropatii

Durere: care apar în hernie de disc, tumori, infecţii

2. Tulburări obiective apar în urma unor manevre Tulburări de sensibilitate superficială:

Tactilă - cu jutorul ununi tampon din material textile se va atinge diverse zone ale pielii

Termică –aplicare pe tegument de obiecte reci şi calde Dureroasă – cu ajutorul unui instrument ascuţit se va înţepa bolnavul

în diverse zone ale corpului - dacă sensibilitatea este abolită (pacientul nu simte nimic)=anestezie - dacă sensibilitatea este diminuată = hipoestezie - dacă sensibilitatea este crescută = hiperestezie

Tulburări de sensibilitate profundă: Se cercetează sensibilitatea profundă vibratorie cu ajutorul

diapazonului care se aplică pe eminenţele osoase Se mai poate cerceta sensibilitatea mioartrokinetică – cercetează

sensul atitudinii şi al deplasării segmentelor de membru. - Pentru evaluare se roagă pacientul să închidă ochii iar medicul va imprima o poziţie a unui segment de membru, urmând ca pacientul să spună poziţia segmentului respective

MISCĂRILE INVOLUNTARE : Sunt miscări rare, ritmice si egale la nivelul unor grup de muşchi Interesează muşchii bărbiei, limbii si degetelor ; apar în repaus si sunt accentuate de emotii pozitive / negative; apar în: hipertiroidism, hipoglicemie, anxietate, consum exagerat de cafea şi

tutun, boala Parkinson

Tremurăturile:

52

Sunt oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine, ale extremităţilor sau ale întregului organism.

La membre, cele subtile se pot evidenţia prin extinderea şi ridicarea braţelor la nivelul umerilor, cu palmele în jos; se poate pune o coală de hârtie pe mâini.

De urmărit: Intensitatea Ritmul Distribuţia Modul de desfăşurare Influenţele pe care le au anumite stări asupra lor

Apare în: Boala Parkinson, senilitate, etilism cronic, afecţiuni cerebeloase, Boala Basedow, isterie, nevroza astenică

Tremurăturile mai pot fi genetice/familiale

Convulsii sunt contracţii musculare bruşte, neregulate, intermitente şi variate pot produce deplasări ale segmentelor de membre şi ale trunchiului. În funcţie de extindere sunt localizate sau generalizate. Funcţie de caracter sunt:

tonice : rigiditate musculară prin contracţie prelungită,violentă clonice : secuse mai mult sau mai puţin intense sau regulate, pot

deplasa segmentul afectat sau trunchiul, separate de scurte intervale de rezoluţie musculară

tonico-clonice (mixte) pot apare în epilepsie,tumori cerebrale, encefalite, posttraumatic, stări

uremice

Fasciculaţii musculare: sunt contracţii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea

segmentului. clinic se pot evidenţia prin percuţia muşchiului sau prin excitaţii electrice

sau prin fricţionarea tegumentului, manevre executate de către medic nu dispar în somn Apar în scleroza laterală amiotrofică, siringomielie, poliomielită

Mişcări coreice/coreiforme: sunt mişcări involuntare, ample, bruşte, dezordonate, rapide, de scurtă durată,

afectând un membru sau o jumătate a corpului Apare în coree, encefalită

53

Miocloniile: Sunt mişcări bruşte, de scurtă durat care mobilizează segmentul interestat pe un grup de muşchisunt aritmice, uneori ritmice (singultus=sughiţ)apar în epilepsie, leziuni extrapiramidale, unele intoxicaţii

Crampe funcţionale : interesează grupe musculare funcţionale sunt însoţite de dureri exemplu: crampa scriitorului, croitorului, bărbierului

Ticurile Ticurile sunt mişcări clonice care pot avea caracter semiconştient, dar de

obicei survin brusc, în mod inconştient pot reproduce un gest sunt mereu aceleaşi (stereotype), dar se pot modifica în timp unice/multiple atenuate în somn accentuate de emoţii

Apar în în boli neurologice, metabolice si degenerative

Trismus reprezintă contracţia muşchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii

cavităţii orale apare în tetanos, tetanie, epilepsie

SINDROAME PULMONAREDr. Irina Roman

SINDROMUL BRONŞITIC

1. BRONŞITA ACUTĂReprezintă o inflamaţie acută a căilor respiratorii superioare fiind frecvent

însoţită de traheită acută Simptome:

54

stare generală influenţată, febrilă arsuri şi dureri retrosternale tuse cu expectoraţie muco-purulentă

Examen obiectiv: inspecţia, palparea, percuţia - normale Auscultaţia : raluri bronşice, sibilante şi ronflante, rar apar subcrepitante

Examene paraclinice: examen radiologic – normal examenul sputei: cultură cu antibiogramă

2.BRONŞITA CRONICĂSimptome:

tuse cu expectoraţie muco-purulentă cel puţin 3 luni pe an, cel puţin 2 ani consecutiv

expectoraţia este mai abundentă dimineaţa – ”toaleta bronşiilor” dispnee (apare tardiv)

Examenul obiectiv: la începutul bolii poate să nu remarce modificări la inspecţie, palpare,

percuţie după mai mulţi ani de evoluţie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic Auscultaţia decelează raluri bronşice (sibilante, ronflante), uneori apar şi

subcrepitante la bazeExamene paraclinice:

examenul sputei cu antibiogramă probe ventilatorii specifice pentru o disfuncţie de tip obstructiv radiografie torace – emfizem pulmonar

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ

1. PNEUMONIA VIRALĂClinic: debut insidios, cu febră, transpiraţii, cefalee, mialgii, aspect tipic de gripă sau virozăSimptome – tuse seacă, uşoară dispneeExamenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicularExamene paraclinice: radiografie pulmonară cu accentuarea desenului peribronho-vascular

2. PNEUMONIA BACTERIANĂ

55

Reprezintă o inflamaţie fără supuraţie a ţesutului pulmonar ca reacţie la infecţii cu diferiţi germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.Simptome:

debut brusc, cu febră, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraţii

junghi toracic de partea afectată inţial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă expectoraţie ruginie, aspect de “jeleu de coacăze” dispnee polipneică

Examen obiectivPalpare – freamăt pectoral accentuatInspecţie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectatăPercuţie – submatitate sau matitate de partea afectată, pe o zonă delimitată Auscultaţie – suflu tubar în centrul zonei cu coroană de raluri crepitante (de inducere) la început, apoi, dispare suflul şi apar raluri subcrepitante; în final, apar din nou raluri crepitante de reducere.

Examene paraclinice : din sânge : teste inflamatorii nespecifice positive, HLG: leucocitoză cu

neutrofilie radiografie torace : opacitate pulmonară neomogenă, triunghiulară, cu vârful

la hil examenul sputei - cultură cu antibiogramă

3. BRONHOPNEUMONIAEste una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii taraţi şi în care procesul inflamator este difuz în plămânSimptome

Simptome generale : - stare generală influenţată, hiperpirexie Simptome locale/pulmonare - dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoză

marcată, tuse cu expectoraţie mucopurulentăExamen obiectiv:Inspecţi e - polipneePalpare - freamăt pectoral accentuat difuz pe toată aria pulmonarăPercuţie: Submatitate şi matitate diseminate pe toată aria pulmonarăAuscultaţie -murmur vezicular accentuat difuz (respiraţie suflantă), raluri bronşice, subcrepitante şi crepitante, difuz pe toată aria pulmonarăExamene paraclinice:

sânge: teste inflamatorii pozitive

56

radiologic: multiple opacităţi pulmonare diseminate

SINDROAME PLEURALE

1. SINDROMUL PLEURAL LICHIDIAN Apare prin acumularea de lichid în marea cavitate pleurală din diferite cauze

Simptome: depind de etiologia bolii Dureri de partea afectată la debut care cedează la creşterea cantităţii de

lichid Dispnee (depinde de cantitatea de lichid) Tuse seacă, iritativă Polipnee

Examenul clinic obiectiv:Inspecţie - bombarea hemitoracelui cu lichidPalpare -amplitudinea mişcărilor bazei respective redusă; posibil la început, frecătură pleural freamăt pectoral abolit la baza respectivăPercuţie - matitate bazală delimitată superior de curba lui DamoiseauAuscultaţie:

murmur vezicular abolit la baza respectivă dacă este o cantitate minimă, posibil, frecătură pleurală dacă este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic

Examene paraclinice : radiografie toracică : opacitate lichidiană bazală cu concavitatea în sus puncţie pleurală cu analiza lichidului : reacţia Rivalta, examen citologic şi

bacteriologic, micologic

2.SINDROMUL CLINIC PLEURAL SOLID Se referă la sindroame care apar în simfize pleurale, pahipleurite şi tumori

pleurale.

57

Primele sunt secundare afecţiunilor pleuropulmonare.Simptome:

Tuse seacă, iritativă Durere toracică la baza sau vârful plămânului, accentuată de tuse şi chiar de

respiraţie

Examenul clinic:Inspecţie - reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii la baza respectivă; uneori poate apare retracţie sau tiraj; mai dificil de observat la nivel apicalPalpare - freamăt pectoral diminuat sau abolitPercuţie - submatitate sau matitate la nivel apical sau bazal Ascultaţie - murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frecătură pleurală

Examene paraclinice: radiografie pulmonară – opacitate cu linie de delimitare dreaptă sau

opacitate apicală uni- sau bilaterală

SINDROMUL DIN ASTMUL BRONŞIC

Astmul bronşic este boală inflamatorie cronică. Morfopatologic se caracterizează printr-o hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care prin intermediul reacţiilor imunologice detemină spasm bronşic, edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea determină apariţia de crize de dispnee paroxistică de tip expirator însoţite de wheezing.

Alergenii implicaţi în declanşarea crizelor de astm sunt foarte variaţi: polenuri praf de casă mucegaiuri fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri) alergeni alimentari (cacao, căpşuni, ciocolată, etc) alergeni profesionali (lână, pene, puf, făină, etc) medicamente (listă foarte largă) poluarea factori meteorologici fumul de ţigară

58

alergeni de origine animală stressul psihic

De cele mai multe ori declanşarea crizei este determinată de o suprainfecţie bronşică (virală, bacteriană)În funcţie de factorii declanşatori ai crizelor, astmul bronşic se clasifică în:

astm bronşic extrinsec (alergic, atopic) astm bronşic intrinsec (prin endogen infecţios) astm bronşic mixt

1. Astmul bronşic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozantSimptome clinice:

apar la scurt timp după expunerea la alergen şi se manifestă prin criza de astm bronşic, care poate dura aprox. 1-2 ore

pacientul prezintă o serie de simptome prodromale care anunţă instalarea crizei (aura): strănut, rinoree, lăcrimare, cefalee, tuse seacă. Crizele apar predominant noaptea şi trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraţii şi o stare de agitaţie care se accentuează pe măsura instalării crizei

Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică însoţită de wheezingTusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea crizei fiind însoţită de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). In această fază finală a crizei apare şi poliuria

Examenul clinic obiectiv : în perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee, sprijinit pe mâini (se ajută în respiraţie cu muşchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat.Inspecţia: torace destins, imobilizat în inspir, cu amplitudini redusePalparea freamăt pectoral diminuatPercuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonarăAuscultaţia găseşte un expir prelungit, murmur vezicular diminuat, iar supraadăugat, apar ralurile bronşice, sibilante şi ronflante, precum şi raluri subcrepitante, toate determinând „zgomotul de porumbar” (wheezing).după şi între crize, examenul poate găsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucţie bronşică, cu prezenţa de raluri ronflante şi sibilante.Dacă crizele sunt continui şi nu cedează la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numeşte stare de rău astmatic şi este o urgenţă medicală prin insuficienţa respiratorie acută.

59

Examene paraclinice: examen radiologic – hipertransparenţă pulmonară examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann

(sputa perlată) probele ventilatorii (nu se fac în plină criză) – disfuncţie ventilatorie

obstructivă sau normal între crize teste alergologice, cutanate şi de provocare (nu se fac în criză) formula leucocitară poate arăta o hipereozinofilie moderată, 8-10/mm3

2. Astmul bronşic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaţia bronşică fiind determinată de infecţii.

Simptome : debut mai puţin brutal, după infecţii respiratorii dispneea este de tip expirator dar nu aşa dramatică expectoraţia este mai abundentă dar cu aspect mucopurulent

Examenul clinic obiectiv: acelaşi ca în cel extrinsec dar între crize persistă ralurile bronşice

Examene paraclinice: radiografia – hipertransparenţă examenul sputei – cultură cu antibiogramă probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie obstructivă ce persistă între crize teste inflamatorii positive

3 . Astmul bronşic mixt (intricat ) – reprezintă o combinaţie între astm bronşic inţial şi complicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia sensibilităţii alergice la un bronşitic cronic. Aceşti pacienţi au evoluţia spre emfizem pulmonar şi ulterior spre cordul pulmonar cronic.

SINDROMUL DIN CANCERUL BRONHO - PULMONAR

Evoluţia tumorii este gravă – supravieţuirea la 5 ani este < 10%

Etiologie Fumatul Factori profesionali și industriali (azbest, crom, fier, nichel, arsenic) Poluarea Factori genetici (predispoziţia genetică)

60

Tablou clinic Simptomele sunt determinate de creșterea locală a tumorii, de invazia sau de obstrucţia structurilor adiacente, de invazia ganglionilor regionali, de metastazele (MTS) hematogene, de sindroamele paraneoplazice.

Simptome pulmonare: tusea persistentă ulterior devine productivă hemoptizii mici și repetitive wheezing – respiratie suieratoare

dispneea apare tardiv

expectoraţie cu aspect de „ jeleu de coacăze”

durere toracicăSimptome generale (apar tardiv):

febră scăderea în greutate alterarea stării generale

Manifestari paraneoplazice: hipercalcemie, polimiozităa, miastenie, neuropatii periferice, anemii

hemolitice, coagulare intravasculara diseminată (CID)Manifestari metastazice:

loco-regionale : wheezing, disfagie, disfonie, cianoza cu edem „în pelerină la distanţă : hepatomegalie, icter, dureri osoase, convulsii

ParaclinicImagistic

radiografie toracica standard computer tomografie toracică (CT) bronhoscopia + biopsie = de elecţie pentru evidentierea metastazelor (MTS)

radiografie osoasă scintigrafie osoasă rezonanţa magnetică nucleară (RMN) computer tomografie (CT) abdominală

61

CT si RMN cranian, biopsie osoasă, cutanată, hepatică

De laborator examen citologic al sputei markeri tumorali:

antigen carcinoembrionar alfa feto-proteina antigen carbohidrat al celulelor tumorale examen sânge și urină

SINDROMUL EMFIZEMATOS

DEFINIŢIE se caracterizează printr-o distensie anormală permanentă spaţiilor aeriene

distal de bronşiola terminală, cu distrucţia septurilor alveolare şi reducerea suprafeţei de schimb alveolo-capilare şi în final pierderea arhitecturii pulmonare normale

TABLOU CLINIC SUBIECTIV

dispnee care apare tardiv expir prelungit cu buzele protruzionate tuse cu expectoraţie rară (de obicei apare în timpul episoadelor infecţioase) cianoza (pomeţi, buze), hipocratism digital

OBIECTIVInspectie:

creşterea diametrului antero-posterior al toracelui (“torace în butoi”) coastele sunt orizontalizate, iar spaţiile dintre ele sunt lărgite

Palpare: excursii costale limitate diminuarea vibraţiilor vocale

Percutie: hipersonoritate generalizată diminuarea matităţii cardiac şi hepatice

62

Ascultatie: diminuarea murmurului vezicular, uneori absent (datorită epuizarii forţei

muşchilor respiratori) prelungirea expirului

PARACLINIC1. Imagistic : radiografie toracică2. Laborator : examen din sânge, examen din urină3. Gazometrie sanguină relevă: PaO2< 60 mmHg; SaO2< 98%; PaCO2=N;4. Determinarea volumelor pulmonare :

VR ↑ CRF↑ CPT ↑ VEMS ↓

COMPLICAŢII Formare de bule la suprafaţa plămânului (care atunci când se sparg

determină pneumotorax) Insuficienţa respiratorie Cord pulmonar cronic Ecefalopatie hipercapnică Infecţii respiratorii intercurente

63

SINDROAMELE CARDIACEDr. Irina Roman

SINDROMUL DE INSUFICIENŢA CORONARIANĂ

CARDIOPATIA ISCHEMIC Ă cea mai frecventă boală fiind determinată mai ales de ateroscleroza

coronariană Aceasta are ca urmare ischemia miocardului cu manifestările tipice de

angină pectorală sau infarct miocardic ea poate fi şi silenţioasă uneori manifestările sunt de tipul insuficienţei cardiace şi a tulburărilor de

ritm şi conducere

Factori predispozanţi: Ereditatea sexul M>F vârsta: mai frecvent după 50 ani profesia: stres, functii de răspundere, eforturi fizice mari alimentaţia: bogată în grăsimi de origine animală, consum crescut de cafea alcool,

Factori determinanţi: ateroscleroza (ATS) toxice: tutun, cafea, alcool sedentarismul cauze congenitale traumatisme toracice

Factori favorizanţi: hipertensiunea arteriala (HTA) diabetul zaharat (DZ) guta şi hiperuricemiile sindromul dislipidemic valvulopatiile mitrale şi aortice

64

ANGINA PECTORALĂ (AP)

În funcţie de caracterele durerii anginoase, angina pectorală are 2 forme: angina stabilă şi instabilă1. Angina pectorală stabilă

apare la efort, stress, consum de cafea şi tutun apare datorită dezacordului între necesităţile în oxigen ale miocardului şi

posibilităţile oferite de circulaţia coronariană într-un teritoriuClinic:

durerea de tip anginos dispnee anxietate ameţeli Pacienţii cu HTA au un risc crescut de a face AP şi pot avea valori crescute în

timpul crizeiExamen obiectiv: Auscultaţie: - accentuarea zgomotului 2 (Z2)

- aritmii - galop ventricular stâng (insuficienţă ventriculară stângă)

Examene paraclinice: 1. ECG : pe traseu apar modificări de ischemie sau leziune miocardică 2. Probă de efort – bicicletă ergometrică sau covor rulant cu urmărirea ECG-lui în

timpul şi după efort3. Monitorizare Holter – permite depistarea tuturor modificărilor pe ECG pe o

perioadă de 24 ore, cu un program normal de lucru 4. Scintigrafie miocardică cu Tallium sau Techneţiu - în repaos şi efort - poate

depista ischemia5. Coronarografia selectivă – depistează leziunile ateromatoase de la nivelul

coronarelor

2. Angina instabilă – este definită ca o angină de novo sau angină care s-a agravat a. cuprinde:

angina de novo - cu debut sub 30 zile angina stabilă anterior care se agravează brusc şi angina spontană

b. Ele pot trece din una în alta

65

O formă particulară de angină spontană este angina Prinzmetal, care se caracterizează prin: crize anginoase repetate, apărute mai ales nocturn, între ora 2- 4 care poate ceda la administrarea de nitroglicerină, sublingualla acest tip de AP proba de efort este negativă însă pot apărea creşteri ale enzimelor serice de necroză miocardică

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

Definiţie: sindrom coronarian acut rezultat prin ocluzia completă a uneia sau mai multor artere coronare, ca urmare a trombozei coronariene produse la nivelul unei plăci complicate de aterom

Factori de risc cardiovascular:    Nemodificabili:

Vârsta Sexul (♂) Factorul familial Rasa/grupul etnic

În discuţie: Genotipul ACE      Modificabili: Fumatul

HTA HVS Diabetul zaharat Hiperlipoproteinemia Obezitatea Sedentarismul Stresul Tipul A de personalitate Nivele crescute ale Lipoproteinei A Nivele crescute ale fibrinogenului Hiperinsulinismul Nivele crescute ale homocisteinei Folosirea cocainei

N.B. cel mai frecvent apare prin ruptura sau ulceraţia unei plăci de aterom care duce la ocluzia unei coronare

66

Clinic: debut brusc cu: anxietate, paloare, agitaţie durerea precordială tipică dureri atipice: în umăr, în mandibulă, durere amputată, epigastric sindrom vagal mai ales în cel inferior: greţuri, vărsături, sughiţ, meteorism, uneori fără durere toracică evocatoare (<25% cazuri, la vârstnici, diabetici,

pacienţi cu afecţiuni neurologice sau în context perioperator) hipotensiune, oligurie palpitaţii date de aritmii TA normală sau scăzută Dispnee, insuficienţă cardiacă stângă: EPA, astm cardiac

Examen obiectiv : Inspecţie: - Stare generală sever influenţată, cu anxietate extremă, paloare, transpiraţii profuze reci,  ± SubfebrilitatePalpare: şocul apexian poate fi deplasat, greu decelabil în caz de şoc, pericardită periinfarct, emfizemAuscultaţie : Zgomote cardiace: frecvent asurzite, galop protodiastolic, sufluri cardiace în caz de ruptura pilierilor, de valve. Rar, frecătură pericardică, în caz de pericardită periinfarct

Examene paraclinice : a. ECG – precizează diagnostic de IMA cu vârsta şi localizarea lui, putând fi cu

undă Q sau nu b. Dozarea enzimelor de citoliză miocardică din sânge: CK (creatin kinaza), CK-

MB, troponina, TGO (transaminaza glutamic oxalcetică) sau ASAT (aspartat aminotransferaza), LDH (lactatdehodrogenaza)

c. Glicemie, uree, cretinină, fibrinogen, profil lipidic, ionogramăd. Ecocardiografia Dopplere. Explorarea izotopicăf. Coronarografie

Diagnostic Diferenţial: 1. Angina pectorală instabilă 2. Pericardita3. Miocardita 4. Disecţia de aortă 5. Embolia pulmonară 6. Refluxul/spasmul esofagian

67

Complicaţiile IMA: 1) Tulburări de ritm şi de conducere : - Aritmii datorate instabilităţii electrice:

      • Aritmia extrasistolică ventriculară      • Fibrilaţia ventriculară primară      • Tahicardia ventriculară primară      • Survin în primele 48-72 ore de la debutul IMA

- Aritmii datorate insuficienţei mecanice de pompă:       • Aritmia extrasistolică atrială      • Fibrilaţia atrială;      • Flutterul atrial

- Bradiaritmii:       • Bradicardia sinusală      • Ritmul joncţional de înlocuire      • Blocurile atrioventriculare de grad II şi III

2. Insuficienţa de pompă2. Complicaţii mecanice :

• Insuficienţa mitrală acută prin ruptură de muşchi papilar; • Ruptura septului interventricular cu DSV secundar; • Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng cu tamponadă cardiacă; • Anevrismul ventriculului stâng; • Tromboza intraventriculară.

3. Alte complicaţii: • Pericardita • Tromboembolismul pulmonar • Recurenţa ischemiei miocardice postinfarct       • Angina pectorală precoce postinfarct       • Extinderea IMA      • Reinfarctarea       • Ischemia miocardică silenţioasă 

 Prognosticul IMA:      • În absenţa tratamentului adecvat: mortalitatea în IMA atinge 50% din cazuri. • Dintre decese 50% se produc în primele 2 ore de la debut şi 40% din rest se înregistrează în prima lună de la debutul IMA     • Diagnosticul precoce şi strategiile moderne de reperfuzie miocardică au redus în prezent mortalitatea în IMA la 13-27% în prima lună de la accidentul coronarian acut

68

SINDROMUL DE INSUFICIENTA CARDIACA

Definiţie: tulburare a funcţiei cardiace ce determină insuficienţa inimii de a pompa sângele

cu debitul necesar metabolismului tisular reprezintă principala complicaţie a tuturor cardiopatiilor

Simptomatologia Semne generale:

astenie nicturie semne cerebrale, cefalee, confuzie, scăderea memoriei la bătrâni halucinaţii, delir tuse seacă dureri abdominale datorită ascitei şi hepatomegaliei dispnee care poate fi de efort, ortopnee sau dispnee paroxistică nocturnă

Examenul obiectivInspecţia generală depinde de severitatea şi vechimea IC:

cianoză facială şi a extremităţilor (nas, buze, pavilioane urechi) vene jugulare dilatate pulsaţii în epigastru edeme care datorită cronicizării se asociază cu celulită hiperpigmentare

Examenul aparatului respirator Auscultatia pulmonului:

raluri subcrepitante datorită hipertensiunii pulmonare în IC dreaptă apar raluri iniţial la bază care urcă spre vârf în EPA uneori se constată prezenţa hidrotoraxului uni sau bilateral (transsudat)

Examenul abdomenului• Inspecţie:

abdomen destins de volum cu ascită (transsudat) cu hepatomegalie de stază, cu reflux hepatojugular

• Palpare: hepatomegalie

69

Examenul cordului • Palpare:

prezenţa unei cardiomegalii cu modificarea şocului apexian • Auscultaţie:

galop protodiastolic - Z3 galop presistolic - Z4

Examene paraclinice Radiografie toracică – prezenţa cardiomegaliei, stază pulmonară până la plămânul

de edem ECG – depinde de boala de bază şi asocierile cu tulburările de ritm şi de conducere Ecocardiografia – apreciază cavităţile, pereţii, aparatul valvular, funcţia sistolică şi

diastolică a ventriculelor şi mai ales fracţia de ejecţie a VS (este un element de urmărire a tratamentului)

Clasificarea funcţională a IC:Clasa I:

fără limită activitatea fizică obişnuită care nu produce astenie dispnee sau palpitaţii

Clasa II: uşoară limitare a activităţii fizice toţi pacienţii se simt bine în repaus activitatea fizică obişnuită produce oboseală palpitaţii, dispnee sau angină

Clasa III: marcată limitare a activităţii fizice deşi pacienţii se simt bine în repaus, cea mai mică activitate produce simptome

Clasa IV: incapacitatea de a efectua un efort fizic fără disconfort simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă sunt prezente în repaus

SINDROMUL CLINIC DE HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ70

DefiniţiePrin sindrom hipertensiv înţelegem asocierea de simptome generale şi semne

cardiovasculare, retiniene, renale şi nervoase determinate de creşterea permanentă sau paroxistică a valorilor tensionale Clasificare

Hipertensiunea arterială esenţială reprezintă aproximativ 90% din cazurile de HTA având o etiologie

plurifactorială şi în care semnul dominant este prezenţa valorilor tensionale crescute

Hipertensiunea arterială secundară în care creşterea tensiunii arteriale este un semn alături de cele ale

bolii de bază din punct de vedere al etiologiei HTA secundară poate fi: de origine

renală: glomerulonefrita acută, glomerulonefrita cronică, rinichiul polichistic de origine endocrină feocromocitom (tumoră de suprarenală), boala Cushing, Sindromul Connde origine cardiovasculară: ateroscleroza (ATS), bloc total AV(atrio-ventricular), coarctaţia de Aortă, de origine nervoasă: tumori cerebrale, meningite, encefalite, traumatisme cerebrale boli de nutriţie: diabet zaharat, obezitatea, sindromul dislipidemic, intoxicaţii: droguri, intoxicaţii cu plumb

Simptomatologie la început pacienţii sunt asimptomatici după o perioadă de timp (peste 1 an) pot să apară:

ameţeli, uneori la schimbarea poziţiei greţuri şi vărsături când se asociază cu edem cerebral cefalee cu caracter pulsatil , de obicei matinală, cu localizare occipitală şi

uneori “în cască” sau vesperală tulburări de vedere (fosfenele sau muştele volante/scotoamele), pacienţii văd

ca prin ceaţă acufene sau tinitus (vâjâituri, pocnituri, ţiuituri în urechi) epistaxis – apare mai ales în puseele de HTA dureri precordiale – apar sub formă de înţepături sau angină pectorală palpitaţii de efort dispnee de efort edeme gambiere deficite neurologice

Examenul obiectiv Palpare:

71

şoc apexian în spaţiul V- VI intercostal stâng (depinde de gradul de hipertrofie şi dilatare a VS)

Auscultaţie: accentuarea Z2, în focarul aortic (zgomot metalic)

Examene paraclinice1. imagistice

Radiografie toracică – hipertrofia VS, aorta dilatată şi derulată Ecocardiografia – apreciază masa ventriculului stâng Alte : ecografie, urografie i.v.

2. funcţional ECG – la hipertensivii vechi semne de hipertrofie ventriculară stângă

- în timp apar modificări de cardiopatie ischemică - uneori pot să apară semne ale unui infarct miocardic cronic

3. laborator: • sânge: uree, creatinină, clearance creatinină, HLG, glicemie, electroliţi, lipide, cholesterol, triglyceride, acidul uric • urină: examen de urină, proba Addis, urocultură

Un alt examen de specialitate important este: Examenul fundului de ochi (F.O. important pentru stadializarea HTA

CLASIFICAREA (Stadializarea) TENSIUNII ARTERIALE LA ADULTI

Felul TAOptimă

TA sistolică<120

TA diastolică<80

Normală <130 <85

Normal înaltă 130-139 85-89

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Complicaţii: cardiace

cord hipertensiv72

Stadiul 1 140-159 90-99

Stadiul 2 160-179 100-109

Stadiul 3 >180 >110

infarct de miocard insuficienţă circulatorie congestivă

cerebrale - accident vascular cerebral (AVC) renale - insuficienţa renală cronică (IRC) oculare - hemoragii retiniene

SINDROAME PERICARDICE

• cuprinde manifestări patologice la nivelul pericarduluiClasificare:

A. neinflamatorii , cum este transudatul sau hidropericardul din IC congestivă, sindromul nefrotic

B. inflamatorii – pericarditePericarditele – prezintă în evoluţie 2 faze:

1. faza exsudativă se caracterizează prin apariţie de exsudat fibrinos între cele 2 foiţe 2. faza constrictivă - apare prin dezvoltarea unei cicatrici fibroase aderente între cele

2 foiţe pericardice

1. PERICARDITA EXSUDATIVĂ Cauze: virale, bacteriene, TBC, neoplazică, uremică, post IMA, în bolile de colagen, mixedem, fungică.

Simptomatologie: Durere precordială (când se formează exsudatul fibrinos)

are caracter de arsură sau presiune este aproape permanentă este însoţită de febră este neinfluenţată de efort ea diminuă când se formează lichidul şi poate reapare când se

resoarbe Dispneea apare când se acumulează o cantitate mare de lichid (tamponada

cardiacă) Semne de compresiune mediastinală: tuse, singultus, disfagie etc

Examenul obiectiv:

73

Inspecţie: când se acumulează lichid în cantitate crescută apar semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă (manifestată prin turgescenţă jugulară, hepatomegalie de stază, puls paradoxal Küssmaul)Palpare : şoc apexian redus sau absent, se palpează frecătura pericardică Auscultaţie: frecătura pericardică

Examene paraclinice:Imagistic

Radiografia toracică Ecocardiografia : evidenţiază prezenţa lichidului în sacul pericardic anterior sau

posterior CT, RMN – confirmă prezenţa lichidului

Funcţionale ECG

2. PERICARDITA CONSTRICTIVĂ

Cauze : TBC, pacienţii cu hemodializă în IRC, neoplazii, hemopericardClinic:

turgescenţă jugulară, hepatomegalie dură, ascită, circulaţie colaterală, edeme declive

Ex. paraclinic: Radiografie toracică ecocardiografia CT RMN cateterism cardiac

SINDROMUL ICTERICDr. Irina Roman

74

Definiţie: Sindromul icteric este caracterizat prin coloraţia galbenă a mucoaselor şi tegumentelor datorită creşterii bilirubinei în sânge peste valoarea de 2mg% (VN – 0,2-1mg%).

Clasificarea icterelor

Icter hemolitic Icter hepatic Icter colestatic

PatogenezaHiperproducţie de

bilirubină neconjugatăHemoliză

(BI ↑)

Leziuni

hepatocelulare cu alterarea captării,

conjugării şi excreţiei bilirubinei

Perturbarea circulaţiei bilei la orice nivel de la

polul biliar al hepatocitului până

la intrarea în duoden

Debut Acut cu crize de deglobulizare cu

febră, frison, anemie

Insidios cu semne prodromale dispeptice

Acut:colică biliarăInsidios: neoplazie

Febră Prezentă în puseele hemolitice, precede

icterul

Diminuă la instalarea icterului

Prezentă după colică şi apariţia

icterului

Nuanţa icterului Icter flavinic, paloare

Icter rubinic Icter verdinicIcter melas

Prurit, bradicardie

Absente rareori prezente

Examen obiectiv

abdominalsplenomegalie hepatosplenomegali

e

HepatomegalieEventual vezică biliară palpabilă

Examene biochimice

Bilirubină indirectă crescută

Hb scăzutăEritrocite modificate

Reticulocite crescute

Bilirubina directă şi indirectă crescute

Teste hepatice alterate

Bilirubină directă crescutăColesterol crescut

Enzime de colestază: FAL,

gammaGT crescute

75

Haptoglobina scăzută

Testul Coombs pozitiv

Examen urină Galben-citrinăUrobilinogen

pozitivBilirubină absentă

Galben-închisăUrobilinogen pozitivBilirubină pozitivă

Galben închisUrobilinogen

absentBilirubină pozitivă

Examen fecale Hiperpigmentate (pleiocromie)

Hipopigmentate sau decolorate

Decolorate

SINDROMUL OCLUZIV INTESTINALDr. Irina Roman

..................................

ETIOLOGIE leziuni extrinseci ale intestinului:

bride aderente hernii interne sau externe

leziuni intrinseci ale peretelui intestinal dirticulita carcinom enterita regională

obstrucţii ale lumenului calculi biliari invaginaţie

SIMPTOMATOLOGIE dureri abdominale cu caracter colicativ localizate în epigastru și

periombilical care tind sa fie cu atat mai intense cu căt ocluzia este mai sus situată.

76

Durerea apare în paroxisme durerile pot fi chiar absente în cazul pacientilor vârstnici mai stoici starea generală a pacientului fiind relativ bună în intervalul dintre paroxisme. borborisme audibile care apar odată cu cu durerile paroxistice durerea poate diminua în intensitate odată ce distensia progresează când apare ștrangularea durerea este de regulă mai mult localizată si poate fi

permanenta vărsăturile apar aproape întotdeauna (apar mai devreme și sunt mai

importante cantitativ cu căt ocluzia este mai înaltă vărsăturile conţin iniţial bilă ulterior devinenind fecaloide de culoare

portocaliu-brună cu miros fetid (datorită dezvoltarii în exces a bacteriilor proximal de ocluzie

Singultus (sughiţ) Constipaţia și imposibilitatea de trecere a gazelor prin rect apare când

obstrucţtia este completă diareea este observată ocazional în ocluziile parţiale Prezenţa de sânge în scaun este rară, dar apare în caz de invaginaţie

SEMNE FIZICE Distensia abdominală este semnul de bază al tuturor ocluziilor intestinale Sensibilitatea și rigiditatea musculară sunt, de regulă, minime temperatura depașește rareori 37,8°C în ocluziile neștrangulate ale

intestinului subţire și gros Orificiile herniare trebuie întotdeauna examinate cu atenţie pentru a detecta

prezenţa unei mase tumorale Prezenţa unei formaţiuni abdominale palpabile semnifică, de regulă, o

ocluzie a intestinului subţire cu ansă închisă, ștrangulată Auscultaţia poate evidenţia borborisme puternice, de tonalitate înaltă

EXAMENE PARACLINICE Imagistic: ecografie abdominală, radiografie abdominală, clisma baritată,

sigmoidoscopie, colonoscopie Laborator: leucocitoza, creșterea amilazei ocazional

77

SINDROMUL COLESTATICDr. Irina Roman

SINDROAMELE URINAREDr. Irina Roman

………………………………..

Clasificare:Localizare: - IU joasă : uretrită, cistită

78

- IU înaltă: interesează căile urinare superioare (calice, bazinet) si paren-chimul renal (pielonefritã )

Evolu t ie : acută sau cronicăEtiopatogenie:

Factori determinanţi: infecţii bacteriene (Escherichia coli, Proteus, Enterococ, Klebsiella, Stafilococ etc.)

Factori favorizan t i locali: la femei: uretra scurtă, inflamatii utero-anexiale, modificările

hormonale şi mecanice în sarcină la bărbati: obstacol sub-vezical (afectiuni uretro-prostatice) la copii: afectiuni congenitale stenozante (fimoza) vezică neurologică cateterizarea urinară chirurgia urologică

Factori favorizan t i generali: scăderea rezistentei generale a organismului (Ex. DZ) transplantul renal

MANIFESTĂRI CLINICE ALE IUJ INFEC T II URINARE JOASE (IUJ) Defini t ie :

boală determinată de prezenta si înmultirea unor germeni patogeni în tractul urinar si care se traduce printr-o bacteriurie >100.000 germeni/ml

A. CISTITA ACUTĂDefiniţie

inflamaţia acută a mucoasei vezicii urinareClinic :

Stare generală bună, pacientul este afebrilSimptome functionale:

durere în hipogastru, tenesm vezical tulburări de mictiune:

79

- polakiurie - algurie/usturimi micţionale - disurie

modificări ale aspectului urinii: piurie (urina tulbure, opacă, la emisie)  NU este prezentă febra

Examen obiectiv:Palpare - durere în hipogastruSe va efectua tuseu rectal sau vaginal: pentru examenul organelor genitale interneProbe biologice:Examenul urinii: - piurie - diureza si densitatea urinară: normale - sediment: leucociturie, hematurie mai mică decât leucocituria., bacteriurie - urocultura: bacteriurie semnificativă (peste 100.000 germeni/ ml) N.B. Piuria cu hematurie si uroculturi sterile: ridică suspiciunea de TBC vezicalExamenul sângelui:

absenţa de cele mai multe ori a sindromului inflamator Probe func t ionale renale : normale (Cl creatininã)

Explorări imagistice: cistoscopia : evidentiază hiperemia si edemul mucoase vezicale. Poate

depista : tumori vezicale, calculi vezicali, TBC vezical urografia i .v. : cu cistografie premictionalã si postmictională (pentru a

evidentia refluxul vezico-ureteral, respectiv reziduul vezical post-mictional) uretrografia retrogradă : pentru evidentierea stricturilor uretrale

HBPPROSTATITA AC CRORHITA

INFECŢIILE URINARE ÎNALTE

PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)

Defini t ie :

80

PNA = nefropatie tubulo-interstitială acută, de etiologie bacteriană sau nespecifică se întâlneste mai frecvent la femei si de obicei este bilaterală

Etiopatogenia:Factori determinan t i :

infectia bacteriană (Escheriachia coli, Proteus, Piocianic, Enterococ, Stafilococ etc.)

mecanisme imunologice de apărare ce intervin la nivelul medularei renale.

Calea de infec t ie poate fi : - ascendentă – este cea mai frecventă, mai ales la femei - hematogenă (rară): calea este sanguină şi apare în cursul septicemiilor de diverse etiologii interesând parenchimului renal - limfatică: - propagarea germenilor de la intestin, pe cale limfatică - în constipatia cronicăFactori favorizan t i: 1.Staza urinară- nefropatia obstructivă 2.Tulburări dinamice: refluxul vezico-ureteral, vezica neurogenă3.Manevre urologice instrumentale - cistoscopii, sondaje vezicale4.Tulburări metabolice: diabet zaharat, hiperuricemii5.Abuzuri de medicamente : - corticoizii, imunosupresoarele (scad rezistenta) - opiaceele 6.Nefropatii pre-existente: glomerulare, tubulo-interstitale, vasculareManifestări clinice:

Debut brusc Simptome generale: febră (până la 40oC ), frisoane, tranpiratii, cefalee,

tulburări dispeptice necaracteristice (greţuri, vărsături), stare generală alterată

Simptome functionale : lombalgii uni- sau bilaterale, cu caracter continuu sau colicativ tulburări de mictiune si de aspect al urinii: polakiurie, algurie, piurie

Examen obiectiv:Palpare: nefromegalie, punctele costo-vertebral si costo- muscular dureroasePercutie: manevra Giordano pozitivă uni- sau bilateral

81

Obligatoriu: tu s eu rectal /vaginal / pentru decelarea proceselor patologice în micul bazin

Paraclinic:Probe biologice:

examenul urinii: - piurie: urina tulbure, opalescentă, fetidă organoleptic - proteinurie neselectivă - leucociturie semnificativă, cilindri leucocitari - urocultura: bacteriurie semnificativă

examenul sângelui : - VSH accelerat, leucocitoză cu polinucleoză/neutrofilie - azotemie: în PNA cu oligo-anurie sau necroză papilară acută

- hemoculturi pozitive

Explorări imagistice: ultrasonografie (ecografie) radiografie renalã simplă urografie intravenoasă..................

acestea pot decela: nefromegalie tranzitorie, cu stază pielocaliceală, eventualii calculi renali

Evolu t ie: tratată corect se vindecă complet în 1-3 săptămâni (uroculturile repetate sunt

sterile) aproximativ 20% din PNA se cronicizează

Prognosticul: este bun în PNA necomplicate

Complica t ii :1. Insuficienta renală acută (IRA): de obicei reversibilă2.Necroza papilară (mai frecventă la diabetici-hematurie macroscopică,

IRA)3. Pionefroză5. Abcesul perinefretic6. Septicemie

82

SINDROAMELE ANEMICEDr. Irina Roman

DEFINIŢIE

Sunt afectiuni caracterizate prin scăderea hemoglobinei circulante sub valorile normale pentru vârsta și sex (adult, bărbaţi <13 g%, femei <12 g%)

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICĂI. Anemii prin consum exagerat de eritrocite/pierderi

1.prin pierdere de sânge acută sau cronică2.prin distrugere crescută a hematiilor (hemoliză) de cauză

corpusculară sau extracorpusculară.II. Anemii prin producţie insuficientă de hematii

1. prin deficit nutriţional de fier, vitamina B12, acid folic (anomalie calitativă a eritropoiezei)

2. prin defect al sintezei hemoglobinei 3. prin reducerea precursorilor eritroizi în:

a) aplazia medulară pură - anemia aneritroblastică globală

b) infiltraţia măduvei osoase în: leucemii limfoame mielom multiplu metaplazia mieloida cu mielofibroza carcinoame

4. prin eritropoieza ineficientă (eritropoieza aparent activă care nu asigură un număr adecvat de hematii circulante)

a) în boli croniceb) în insuficienţe endocrine: hipofizară, tiroidianăc) în insuficienţă renală cronicăd) în talasemii

83

III. Anemii prin mecanisme multipleApar în:

cancere prin pierdere de sânge + infiltratia maduvei + anemie de tip inflamator

talasemii prin hemoliză + hematopoieză ineficientă

CLASIFICAREA DUPĂ MORFOLOGIA ERITROCITULUI

1. După conţinutul de Hemoglobină (HEM : VN = 28-32 pg)

Tipul HEM (conţinutul în Hb) în pg

Afecţiuni

Hipocromă < 28 Anemia feriprivă, din infecţii cronice, din cancere

Normocromă < 28-32 Anemia posthemoragică acută, unele hemolitice

Hipercromă > 32 Anemia prin deficit de vitamina B12, de acid folic, din intoxicaţii,

din etilism

2. După volumul eritrocitar mediu (VEM – VN = 82-92 µ²)

TIPUL Diamnetrul în µ a GR VEMMacrocitar > 7 >94Normocitar 7 82-92Microcitar <7 <80

3. După concentraţia hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM = 32-36 g%) sub valoarea normală = hipocromă valoarea normală = normocromă

I. Anemie normocitară ș i normocromă . VEM = 85 - 100 3

CHEM = 31 - 35 g/100 ml

84

1. Anemie prin sângerare acută2. Anemii hemolitice3. Anemii inflamatorii4. Anemii prin insuficienţă medulară

a) anemia aplastică b) anemia aneritroblastică

c) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-fibroza, granulomatoza,

d) displazii congenitale sau dobândite e) anemia din insuficienţa renală cronică f) anemii din boli endocrine

II. Anemie microcitară ș i hipocromă VEM < 85 3

CHEM < 30 g/100 ml1. anemia feriprivă2. anemia inflamatorie3. anemia sideroblastica ereditară sau dobândită4. hemoglobinopatii (talasemii)

III. Anemie macrocitară ș i normocromă VEM > 100 3

CHEM = 31 - 35 g/100 ml1. anemii megaloblastice

a. prin deficit de vitamina B12 b. prin deficit de acid folic

c. altele2. anemii macrocitare nemegaloblastice

CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE

I. Anemie ușoară Hb = 10 - 12 g% / Ht = 30-39 %II. Anemie moderată Hb = 7 - 10 g% / Ht = 22-30 %III. Anemie severă Hb <7 g% /Ht =10-22 %

SIMPTOMATOLOGIA GENERALĂ A SINDROMULUI ANEMIC

85

Este în funcţie de: severitatea anemiei ritmul instalării anemiei (anemia instalată rapid este mai prost tolerată, iar

cea instalată insidios este mai bine tolerată de către pacient) vârsta bolnavului starea aparatului cardio-vascular capacitatea de transport a oxigenului (exemplu hemoglobina S asigură o mai

bună oxigenare a ţesuturilor)

Simptome astenie, ameţeală cefalee, vertij fatigabilitate, tendinţă la lipotimii disfagie, anorexie, greţuri, vărsături, tulburări de tranzit tulburări de vedere zgomote auriculare Dispnee Palpitaţii angina pectorală

Semne clinice: paloarea tegumentelor și mucoaselor tulburări trofice ale pielii, mucoaselor, fanerelor polipnee şi tahicardie apar iniţial la efort, apoi și în repaus

suflu sistolic funcţional edeme

DIAGNOSTICAREA PARACLINICĂ A SINDROMULUI ANEMIC1. Hemoglobina 2. Hematocrit3. Număr de hematii, leucocite, trombocite4. Indici eritrocitari

a. VEM (VN = 85 - 100 3)b. CHEM (VN = 30 - 35 g/100 ml

86

c. HEM (VN = 27 - 33 pg/cel)5. Număr de reticulocite N = 25.000 - 100.000 / mmc (0,5 - 1,5%)6. Examenul frotiului de sânge periferic arată forma, dimensiunile, încărcarea

cu Hb a eritrocitelor, prezenţa de blaști.7. Medulograma: în maduva normala raportul dintre celule și spaţiile grăsoase

este de 15 - 40%, modificarea lui evidentând o maduvâ hipo sau hiperplazică.

8. Sideremie (cantitatea de Fier în sânge) VN = …………… 9. Feritina serică 10. Capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 11. Capacitatea de saturare a transferinei 12. Eritrocinetica 13. Rezistenţa globulară osmotică 14. Electroforeza hemoglobinei 15. Testul HAM............................... 16. Determinarea vitaminei B12 și acidului folic

PARAMETRI ERITROCITARI NORMALI

Bărbati Femei

Nr. GR (x 106/mm3) 4,3 - 5,5 3,7 - 4,9Hematocrit (%) 40,5 - 52,5 36 - 46Hemoglobina (g/dl) 13 - 17 11 - 14,6VEM (fl) 80 - 94HEM (pg/celula) 25 - 33CHEM (g/dl) 32 - 36Reticulocite (%) 0,5 - 2

SINDROAME HEMORAGIPAREDr. Irina Roman

87

SINDROMUL DE IMPREGNARE BACILARĂDr. Irina Roman

SINDROMUL DE IMPREGNARE NEOPLAZICĂDr. Irina Roman

SINDROMUL MENINGEAL

Dr. Irina Roman

Definiţie este un process patologic localizat la nivel meningeal cu modificări ale

lichidului cefalorahidian (LCR)Etiologie

88

ClinicSubiectiv:

Obiectiv:

Paraclinic:

Cauza: meningită (tbc şi netuberculoasă) hemoragie meningee.Simptome clinice importante:1) cefalee difuză, permanentă, exagerată dezgomot, lumină şi mişcare;2) vărsături fără efort.Semne obiective: Contracturi cu:1. redoarea cefei (imposibilitatea flexiei anterioare aextremităţii cefalice prin limitareaalgo-contracturală)2. semnul Brudzinski (tentativa de flexie a cefeiantrenează o triplă flexie a membrului inferior)(fig. 136);3. semnul Kernig (ridicând membrele inferioarecomplet întinse, se flectează gambele pe coapse şicoapsele pe abdomen); (fig. 137); Disociaţia puls-temperatură (pulsul mai puţin

accentuat).

stanciu

SINDROMUL ADIPOZO-GENITALDr.Irina Roman

sindromul a fost descris în 1901 are ca semne caracteristice obezitatea și infantilismul genital apare la copiii de ambele sexe

89

ETIOLOGIE   : tumora sau proces inflamator cu sediul în regiunea hipotalamo-hipofizară

TABLOU CLINIC simptomatologia este în functie de localizarea și întinderea leziunii pot fi simptome hipotalamice și endocrine

Simptomatologie hipotalamică: obezitatea - grăsimea are o distribuţie particulară cuprinzând sanii, abdo-

menul, regiunea pubiană, rădăcinile membrelor, șoldurile și coapsele. Aceasta repartizare a grasimii da baietilor un aspect feminin.

Alte simptome : ameţeli, insomnii, cefalee, apatie, hiperhidroză și diabet insipid

Simptomatologie endocrină: Se caracterizează prin sindrom de insuficienţă genitală La băieţi simptomele sun precoce cu:

penis mic, înfundat în grăsime testicule mici sau nu coboară în punga scrotală

La fete infantilismul genital este depistat abia la vârsta pubertăţii menstra nu apare organele genitale rămân infantile glandele mamare sunt mici având puţin ţesut glandular

La adult simptomatologia se caracterizează prin: obezitate hipogonadism căderea perilor pubieni și axilari menoree la femeie impotenţa sexuală la bărbat si regresiunea organelor genitale.

DIANOSTIC DIFERENŢIAL pseudosindromul adipozo-genital - frecvent întâlnit la copii și se datorează

supraalimentaţiei infantilismul genital - evoluează benign dispărând la pubertate (copilul va fi

sfătuit să facă gimnastică, să nu facă excese alimentare)

90

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE

1. George Ioan Pandele, Semiologie medicală, vol I-II, Editura Cantes, 20052. George Ioan Pandele, Cursuri Semiologie pentru studenţii anului III3. Carol Stanciu, Semiologie medicală de bază, Editura Junimea, 19894. V. Gligore, Semiologie Medicală, Ed. Didactică și Pedagogică, București,

19775. A. E. Popescu, Semiologie anatomo-clinică, biochimică, fiziopatologică,

Editura Medicală, București, 19886. A. Restian, Bazele Medicinei de Familie, Editura Medicală, București, 2001 7. Harrison´ s, Principles of internal Medicine, Mc Graw Hill, 14 –th8. Cursuri semiologie – UMFT9. Cursuri semiologie – UMFBuc10.Dr. Dorian Dragoș - Cursuri semiologie

91

92