1 TOXICOLOGIE PHARMACODEPENDANCE IATROGENIE E.MONTAGNAC

11

TOXICOLOGIE TOXICOLOGIE PHARMACODEPENDANCEPHARMACODEPENDANCE

IATROGENIE IATROGENIE

E.MONTAGNACE.MONTAGNAC

22

LA TOXICOLOGIELA TOXICOLOGIE

Science qui étudie les poisons ou toxiques, Science qui étudie les poisons ou toxiques, de leurs :de leurs :

origine,origine, propriété,propriété, mécanisme d’action,mécanisme d’action, de leur recherche,de leur recherche, des moyens de lutter contre leurs actions des moyens de lutter contre leurs actions

nocives.nocives.

33

TOXIQUE OU POISON TOXIQUE OU POISON

Substance qui après pénétration Substance qui après pénétration

dans l’organisme provoque des dans l’organisme provoque des

troubles d’une ou plusieurs troubles d’une ou plusieurs

fonctions vitales.fonctions vitales.

44

LA TOXICOLOGIELA TOXICOLOGIE

XENOBIOTIQUEXENOBIOTIQUE

Substance étrangère à la matière Substance étrangère à la matière

vivante : c’est une substance vivante : c’est une substance

exogène. exogène.

55

ORIGINES ORIGINES

produits ménagersproduits ménagers gaz polluant l’air gaz polluant l’air déchets polluant l’eau de déchets polluant l’eau de

consommation consommation végétaux toxiques : végétaux toxiques :

plantes ,champignons, plantes ,champignons, médicamentsmédicaments alimentsaliments produits d’hygiène …produits d’hygiène …

66

L’important c’est la doseL’important c’est la dose

« Toutes les choses sont poison, et rien « Toutes les choses sont poison, et rien n'est sans poison; seule la dose fait n'est sans poison; seule la dose fait qu'une chose n'est pas un poison. » qu'une chose n'est pas un poison. »

Paracelse 1533Paracelse 1533

77

RAPPEL DES DIFFERENTES RAPPEL DES DIFFERENTES DOSESDOSES

DOSE USUELLE OU DOSE DOSE USUELLE OU DOSE THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

DOSE MAXIMALEDOSE MAXIMALE

MARGE THERAPEUTIQUEMARGE THERAPEUTIQUE

88

FACTEURS DE MODULATION FACTEURS DE MODULATION DE LA TOXICITEDE LA TOXICITE

Facteurs dépendant du patientFacteurs dépendant du patient L’âgeL’âge Le sexeLe sexe Poids et surface corporellePoids et surface corporelle L’état physiologiqueL’état physiologique L’état pathologiqueL’état pathologique Les facteurs génétiques Les facteurs génétiques

99


Facteurs dépendant du xénobiotiqueFacteurs dépendant du xénobiotique Propriétés physicochimique du Propriétés physicochimique du

médicamentmédicament Propriétés pharmacologiques et Propriétés pharmacologiques et

pharmacocinétique du médicamentpharmacocinétique du médicament Facteurs liés à la voie d’administrationFacteurs liés à la voie d’administration Facteurs liés aux interactions Facteurs liés aux interactions

médicamenteusesmédicamenteuses

1010


Facteurs dépendant de l’environnementFacteurs dépendant de l’environnement Facteurs liés aux interactions alimentairesFacteurs liés aux interactions alimentaires Tabac Tabac SoleilSoleil Pollution atmosphérique…Pollution atmosphérique…

1111

NOTIONS DE TOXICITENOTIONS DE TOXICITE

TOXICITÉ DIRECTETOXICITÉ DIRECTE Lorsque c’est la substance elle même qui Lorsque c’est la substance elle même qui

provoque des troubles. provoque des troubles.

TOXICITÉ INDIRECTE TOXICITÉ INDIRECTE Le toxique n’est pas toxique tel quel mais Le toxique n’est pas toxique tel quel mais

nécessite une biotransformation pour nécessite une biotransformation pour révéler sa toxicité.révéler sa toxicité.

1212

TOXICITE AIGUE – DOSE LETALETOXICITE AIGUE – DOSE LETALE

TOXICITE AIGUE TOXICITE AIGUE Absorption d’une dose massive de substance en Absorption d’une dose massive de substance en

une fois ou en plusieurs fois très rapprochées une fois ou en plusieurs fois très rapprochées (en – de 24H), d’où la nécessité de déterminer (en – de 24H), d’où la nécessité de déterminer la dose létale d’une substance. la dose létale d’une substance.

DOSE LETALEDOSE LETALE – DL 50 – DL 50 Elle se définit comme étant la dose d’une Elle se définit comme étant la dose d’une

substance entraînant la mort de 50% d’un lot substance entraînant la mort de 50% d’un lot d’animaux d’expérience. d’animaux d’expérience.

1313

TOXICITE SUBAIGUE TOXICITE SUBAIGUE

TOXICITE SUBAIGUE TOXICITE SUBAIGUE

Résulte de l’absorption répétée d’une Résulte de l’absorption répétée d’une substance, pendant un temps limité (max substance, pendant un temps limité (max 90 jours, chez l’animal), à des doses 90 jours, chez l’animal), à des doses relativement élevées. relativement élevées.

On cherche à définir les organes et les On cherche à définir les organes et les fonctions touchés par ce toxique. fonctions touchés par ce toxique.

1414

TOXICITE CHRONIQUETOXICITE CHRONIQUE

TOXICITE CHRONIQUETOXICITE CHRONIQUE Résulte de l’absorption répétée, pdt un temps Résulte de l’absorption répétée, pdt un temps

suffisamment long (+ 90 jours – 18 mois) de faibles suffisamment long (+ 90 jours – 18 mois) de faibles doses de toxique. doses de toxique.

Il s’agit d’une toxicité qui apparaît par cumul du Il s’agit d’une toxicité qui apparaît par cumul du toxique dans l’organisme appelée « toxicité toxique dans l’organisme appelée « toxicité cumulative » cumulative »

Différentes doses seuil sont alors déterminées ainsi Différentes doses seuil sont alors déterminées ainsi que les effets cancérogènes, mutagènes, que les effets cancérogènes, mutagènes, tératogènes du produit.tératogènes du produit.

1515

TOXICITE GENETIQUETOXICITE GENETIQUE

MUTAGENESE Modification soudaine et permanente et

transmissible du génotype (ensemble de

gênes).

1616


CANCEROGENESECANCEROGENESE

Processus pathologique entraînant Processus pathologique entraînant l’apparition de cellules malignes, l’apparition de cellules malignes, envahissant progressivement les tissus et envahissant progressivement les tissus et capables de migrer en provoquant capables de migrer en provoquant l’apparition de foyers secondaires l’apparition de foyers secondaires (métastases). (métastases).

1717


TERATOGENESETERATOGENESE

Apparition de malformations congénitales au Apparition de malformations congénitales au cours du développement de l’embryon (ou cours du développement de l’embryon (ou embryogenèse) après exposition de la embryogenèse) après exposition de la femme enceinte à des facteurs d’altération femme enceinte à des facteurs d’altération exogènes.exogènes.

1818


IMMUNOTOXICITEIMMUNOTOXICITEModification du nombre de cellules du Modification du nombre de cellules du

système immunitaire. système immunitaire. 2 types d’effets : 2 types d’effets : L’immunosuppressionL’immunosuppression : augmente la : augmente la

sensibilité aux infectionssensibilité aux infections L’immunostimulation :L’immunostimulation : se manifeste par se manifeste par

le développement d’une maladie auto – le développement d’une maladie auto – immune ou par un syndrome allergiqueimmune ou par un syndrome allergique

LUTTE CONTRE L’INTOXICATIONLUTTE CONTRE L’INTOXICATION

PRINCIPES TRAITEMENTS2. RECHERCHER UNE

DÉFAILLANCE DES FONCTIONS VITALES

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

3. NEUTRALISER LE TOXIQUE (selon le produit)

TRAITEMENT PAR ANTIDOTE

4. DIMINUER L’ABSORPTION DU TOXIQUE c.à.d. son passage systémique

TRAITEMENT EVACUATEUR

5. FACILITER L’ÉLIMINATION DU TOXIQUE

TRAITEMENT EPURATEUR

1919

TRAITEMENTS DES INTOXICATIONS1. Intervenir le plus rapidement possible

TRAITEMENTS ET SURVEILLANCESTRAITEMENTS ET SURVEILLANCES

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUEInstaurer systématiquementInstaurer systématiquementSURVEILLANCE RESPIRATOIRESURVEILLANCE RESPIRATOIRE : ventilation : ventilation assistée - oxygénothérapieassistée - oxygénothérapieSURVEILLANCE CARDIOVASCULAIRE SURVEILLANCE CARDIOVASCULAIRE : monitoring : monitoring cardiaque, maintien équilibre hémodynamique, acido cardiaque, maintien équilibre hémodynamique, acido basique, volémique…basique, volémique…SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE : DIAZEPAM IV : DIAZEPAM IV lutte contre les convulsions lors d’intoxications par lutte contre les convulsions lors d’intoxications par antidépresseurs tricycliquesantidépresseurs tricycliquesSURVEILLANCE THERMIQUE SURVEILLANCE THERMIQUE : hypo ou hype: hypo ou hyper r

2020

TRAITEMENTS ET SURVEILLANCETRAITEMENTS ET SURVEILLANCE

TRAITEMENT EVACUATEURTRAITEMENT EVACUATEURVOIE ORALE VOIE ORALE : vomissement – lavage : vomissement – lavage gastrique (fonction du toxique) – charbon gastrique (fonction du toxique) – charbon activé : BZD - salicylés – digitaliques activé : BZD - salicylés – digitaliques VOIE CUTANEE VOIE CUTANEE : lavage eau froide X 15 : lavage eau froide X 15 minutes minutes ABSORPTION PULMONAIRE ABSORPTION PULMONAIRE : soustraire : soustraire de l’atmosphère polluée de l’atmosphère polluée

2121

TRAITEMENTS ET SURVEILLANCETRAITEMENTS ET SURVEILLANCE

TRAITEMENT EPURATEURTRAITEMENT EPURATEURAccélérer l’élimination du toxiqueAccélérer l’élimination du toxiqueEpuration rénale : augmenter la diurèseEpuration rénale : augmenter la diurèseExtra rénale : hémodialyse (intoxications Extra rénale : hémodialyse (intoxications graves par des molécules dialysables graves par des molécules dialysables (éthylène glycol – méthanol) (éthylène glycol – méthanol)

2222

ANTIDOTES ANTIDOTES TRAITEMENT PAR ANTIDOTETRAITEMENT PAR ANTIDOTEEmpêcher l’action du toxique lorsque l’état clinique du patient est stabilisé.

Il ne peut être institué que pour des intoxications bien définies. S’ajoute au traitement symptomatiqueCapable d’améliorer le pronostic vital Neutralise le toxique avant qu’il n’atteigne sa cibleAction antagoniste en déplaçant toxique de sa cible

2323

PRINCIPAUX ANTIDOTESPRINCIPAUX ANTIDOTESTOXIQUES ANTIDOTES SPECIALITES

OPIACES NALOXONE NARCAN®

BENZODIAZEPINE FLUMAZENIL ANEXATE®

PARACETAMOL N-ACETYLCYSTEINE FLUIMUCIL®

METHANOL – ETHYLENE GLYCOL

FOMEPIZOL FOMÉPIZOL®

CYANURE HYDROXOCOBALAMINE

CYANOKIT ®

HEPARINE PROTAMINE SULFATE

AVK VIT K1 VIT K1 - KASKADIL®

THEOPHYLLINE – THYROXINE

PROPANOLOL AVLOCARDYL®

PLANTES : laurier rose – digitale …

FAB (Fragment Fab d' immunoglobuline antidigitalique ovin).

DIGIDOT®

2424

2525

PHARMACODEPENDANCEPHARMACODEPENDANCE

2626

PHARMACODEPENDANCEPHARMACODEPENDANCE

Etat psychique et quelquefois physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance, caractérisée par des réponses comportementales et autres qui comportent toujours une compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique afin d'en ressentir de nouveau, ses effets psychiques (perçus comme agréables) et pour quelquefois éviter l'inconfort de son absence.

Définition OMS

2727

DEFINITIONS DEPENDANCEDEFINITIONS DEPENDANCE

DEPENDANCE PHYSIQUE DEPENDANCE PHYSIQUE (addiction)(addiction)Réaction physiologique (apparition de troubles Réaction physiologique (apparition de troubles

intenses) lorsque l’administration du produit est intenses) lorsque l’administration du produit est suspendue.suspendue.

DEPENDANCE PSYCHIQUE DEPENDANCE PSYCHIQUE (assuétude) (assuétude) Besoin irrésistible de renouveler la prise de la Besoin irrésistible de renouveler la prise de la substance afin d’en ressentir ses effets. substance afin d’en ressentir ses effets.

2828

DEFINITIONS DEPENDANCEDEFINITIONS DEPENDANCE

TOLERANCETOLERANCE (accoutumance) (accoutumance)

Diminution de l’activité pharmacologiqueDiminution de l’activité pharmacologique d’une substance entrainant une d’une substance entrainant une augmentation des doses pour maintenir ses augmentation des doses pour maintenir ses effets.effets.

DEFINITIONS TOXICOMANIEDEFINITIONS TOXICOMANIE

TOXICOMANIETOXICOMANIE

Terme désignant l’utilisation périodique ou continue de substance donnant lieu à une dépendance.

PRODUITS TOXICOMAGENESPRODUITS TOXICOMAGENES

Substance susceptible d’engendrer une toxicomanie ou dépendance.

2929

MEDICAMENTS ET SUBSTANCES MEDICAMENTS ET SUBSTANCES TOXICOMAGENESTOXICOMAGENES

Principales substances toxicomagènes :Certains médicaments : les stupéfiants, les opiacés, les benzodiazépines , les barbituriques, les amphétaminesDrogues licites : tabac, alcoolDrogues illicites : cannabis, cocaïne, héroïne, ecstasy (extasy) ou MDMA…aux effets nocifs plus rapides et plus sévères.

3030

MEDICAMENTS ET EFFETS MEDICAMENTS ET EFFETS TOXIQUESTOXIQUES

FAMILLE CHIMIQUE SPECIALITE/DCI EFFETS TOXIQUES SUR L’ORGANISME

OPIACES SKENAN® – MOSCONTIN® (morphine)

• Dépression respiratoire – dépassement des capacités physiques - dépendances psychique et physique

BENZODIAZEPINESET APPARENTES

ROHYPNOL® (flunitrzépam) – LEXOMIL® ( bromazépam) – STILNOX® (zolpidem) - IMOVANE® (zopiclone)

• Dépression du SNC somnolence coma (selon dose)

• Cas bénins : signes de confusion mentale, léthargie

• Cas + sérieux : ataxie, hypotonie, hypotension dépression respiratoire - dépendance

3131

MEDICAMENTS ET EFFETS MEDICAMENTS ET EFFETS TOXIQUESTOXIQUES

FAMILLE CHIMIQUE

SPECIALITE/DCI

EFFETS TOXIQUES SUR L’ORGANISME

BARBITURIQUES GARDENAL® (phénobarbital)

• Dans l’heure suivant la prise : nausées, vomissements, céphalées, confusion, voire coma + troubles neurovégétatifs (bradypnée irrégulière - encombrement trachéobronchique – hypotension artérielle)

AMPHETAMINES ECTSASY - MDMA

• Troubles : cardiaques – neurologiques – psychiatriques – défaillance respiratoire – accoutumance avec surestimation à la fatigue physique 3232

TRAITEMENTS DE SUBSTITUTIONTRAITEMENTS DE SUBSTITUTIONTOXIQUES TRAITEMENT SUBSTITUTIF

OPIACES • METHADONE® sirop – gélules• SUBUTEX® ( buprénorphine ) comprimés• PRISE EN CHARGE PSYHOLOGIQUE ET SOCIALE

TABAC • SUBSTITUTS NICOTINIQUES gommes – tts – tablettes…

• Traitement médicamenteux : ZYBAN® (buproprion) – CHAMPIX® (varénicline)

ALCOOL Traitement médicamenteux : •anxiolytiques ( BZD) +•Vitaminiques : B1 + B6 + PP •+ médicaments visant à réduire l’appétence pour l’alcool : REVIA® (naltrexone) – AOTAL® (acamprosate ) •+ médicament antabuse : ESPERAL® (disulfurame)•+ PRISE EN CHARGE PSYHOLOGIQUE ET SOCIALE

3333

TRAITEMENTS DE SUBSTITUTIONTRAITEMENTS DE SUBSTITUTION

TOXIQUES TRAITEMENT SUBSTITUTIF

AUTRES DEPENDANCES

•AMPHETAMINES ET DERIVES ET COCAÏNE

• PRISE EN CHARGE PSYHOLOGIQUE ET SOCIALE

• Arrêt de la substance • + traitement médicamenteux BZD

ou neuroleptique et/ou antidépresseur sédatif

BENZODIAZEPINES • Pas d’arrêt brutal des BZD les doses progressivement

3434

L’IATROGENIEL’IATROGENIE

3535


Manifestations clinique et / ou paracliniques non souhaitables, consécutives soit à des : prises de médicaments, d’autres conduites thérapeutiques, des techniques instrumentales à finalités diagnostiques ou thérapeutiques.

3636


L’iatrogénie médicamenteuse provient de 4 sources :

mauvaise observance, l’automédication, les imprudences thérapeutiques, l’impondérable

Les 3 premières sources, constituent presque la moitié des cas, représentent l’iatrogénie évitable

3737

DEFINITIONSDEFINITIONS

AUTOMEDICATIONAUTOMEDICATION : :

Utilisation, hors prescription médicale, par Utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour elles mêmes ou pour des personnes pour elles mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de leurs proches et de leur propre initiative, de

médicaments considérés comme tels et médicaments considérés comme tels et ayant reçu l’AMM, avec la possibilité ayant reçu l’AMM, avec la possibilité d’assistance et de conseils de la part des d’assistance et de conseils de la part des pharmaciens. pharmaciens.

3838

EFFET SECONDAIRE ET EFFET EFFET SECONDAIRE ET EFFET INDESIRABLEINDESIRABLE

EFFET SECONDAIRE EFFET SECONDAIRE ::

Prévisible – lié au mode d’action du PA : Prévisible – lié au mode d’action du PA : sédation avec les antihistaminiques…sédation avec les antihistaminiques…

EFFET INDESIRABLE EFFET INDESIRABLE : : Selon l’OMS « Réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic, ou le ttt d’une maladie, ou la modification d’une fonction physiologique, ou résultant d’un mésusage du médicament »

3939

L'ERREUR MÉDICAMENTEUSE

L'erreur médicamenteuse (EM)

Evénement iatrogène médicamenteux (EIM)

évitable, résultant d'un dysfonctionnement non

intentionnel dans l'organisation de la prise en

charge thérapeutique médicamenteuse du patient.

4040

L'ERREUR MÉDICAMENTEUSE

Plusieurs situations et/ou acteurs peuvent être à l’origine du dysfonctionnement :la prescriptionla communication des ordonnancesl'étiquetage des médicaments, leur emballage et leur appellationleur préparation, leur délivrance et leur dispensationleur administration par un professionnel de santél'information et l'éducation du patientle suivi thérapeutique mais aussi les modalités d'utilisation. "

4141

L‘INTERACTION MÉDICAMENTEUSE

Une interaction médicamenteuse est

l’administration concomitante de plusieurs

spécialités pouvant entraîner des

conséquences lors de la prise d’un

traitement.

4242

4343

CONSÉQUENCES DE L’IATROGÉNIECONSÉQUENCES DE L’IATROGÉNIE

Augmentation du nombre d’hospitalisationAugmentation du nombre d’hospitalisation Augmentation du nombre de décèsAugmentation du nombre de décès Population : personnes âgéesPopulation : personnes âgées

Acteurs concernés :Acteurs concernés :

Médecins – pharmaciens – infirmiers – aide Médecins – pharmaciens – infirmiers – aide soignants – patientsoignants – patient

43

4444

SOURCES DE L’IATROGENIESOURCES DE L’IATROGENIE (d’après signalements auprès de l’AFSSAPS 07-2010- bilan 2009)(d’après signalements auprès de l’AFSSAPS 07-2010- bilan 2009)

- ERREURS DE PRESCRIPTION :- ERREURS DE PRESCRIPTION : en relation avec les logiciels de prescription informatiséeen relation avec les logiciels de prescription informatisée méconnaissance des médicamentsméconnaissance des médicaments

- ERREURS DE DÉLIVRANCE :- ERREURS DE DÉLIVRANCE : conseil inadapté, inappropriéconseil inadapté, inapproprié mauvaise lecture de l’ordonnance sans confirmation auprès du mauvaise lecture de l’ordonnance sans confirmation auprès du médecinmédecin erreurs de sélection, soit par confusion de nom, soit en raison erreurs de sélection, soit par confusion de nom, soit en raison du mode de rangement des médicaments dans les officines de du mode de rangement des médicaments dans les officines de villeville erreurs de substitution par méconnaissance de la liste des erreurs de substitution par méconnaissance de la liste des génériquesgénériques 44

4545

SOURCES DE L’IATROGENIESOURCES DE L’IATROGENIE- - ERREURS DE PRÉPARATION:ERREURS DE PRÉPARATION: erreurs de reconstitutionerreurs de reconstitution erreurs de préparation des seringueserreurs de préparation des seringues- ERREURS D’ADMINISTRATION:- ERREURS D’ADMINISTRATION: erreurs de sélection du produit (erreurs de sélection du produit (plateaux d’anesthésie, plateaux d’anesthésie, médicaments préparés à l’avance, armoire à pharmacie)médicaments préparés à l’avance, armoire à pharmacie) erreurs de lecture ou d’interprétation de l’étiquetage erreurs de lecture ou d’interprétation de l’étiquetage (représentent environ 10% des signalements)(représentent environ 10% des signalements) erreurs de lecture ou d’interprétation de l’ordonnanceerreurs de lecture ou d’interprétation de l’ordonnance mauvaise programmation des dispositifs mauvaise programmation des dispositifs d’administrationd’administration erreurs de patienterreurs de patient erreurs de préparation des semainierserreurs de préparation des semainiers 45

4646

SOURCES DE L’IATROGENIESOURCES DE L’IATROGENIE

- - ERREURS DE SUIVI THÉRAPEUTIQUE:ERREURS DE SUIVI THÉRAPEUTIQUE: méconnaissance des conditions de suivi méconnaissance des conditions de suivi thérapeutiquethérapeutique manque de temps.manque de temps.

-- PATIENT : PATIENT : polypathologiespolypathologies incompréhension du traitementincompréhension du traitement automédication automédication

46

4747

CAS CAS Cas de Mme X, 69 ans,Cas de Mme X, 69 ans,

Fibrillation auriculaire (FA), HTA, risque de Fibrillation auriculaire (FA), HTA, risque de thrombose, dyslipidémiethrombose, dyslipidémie

Traitement : Traitement : PREVISCAN®PREVISCAN® 20 mg /j, TAHOR® 20 20 mg /j, TAHOR® 20 mg/j, DÉTENSIEL® 10 mg/Jmg/j, DÉTENSIEL® 10 mg/J

Se plaint d’importantes céphalées: Se plaint d’importantes céphalées: se rend à la pharmacie de son quartier et se rend à la pharmacie de son quartier et demande du demande du NUROFEN®NUROFEN®

hémorragie : urgences hémorragie : urgences

47

4848

CAS CAS

Ce Ce garçon de 3 ans est décédé garçon de 3 ans est décédé le 24 décembre le 24 décembre 2008 à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris 2008 à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris (XIVe arrondissement), où il avait été (XIVe arrondissement), où il avait été admis pour admis pour une angine une angine pour laquelle une infirmière lui a pour laquelle une infirmière lui a administré par erreur du chlorure de administré par erreur du chlorure de magnésium.magnésium.

La direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de La direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (APHP) a reconnu samedi que le drame Paris (APHP) a reconnu samedi que le drame s'était produit à la suite d'une s'était produit à la suite d'une erreur erreur d'acheminement du médicament dansd'acheminement du médicament dans

l'hôpital, entre la pharmacie et le service l'hôpital, entre la pharmacie et le service concernéconcerné..

48

4949

CAS CAS

La famille d'une La famille d'une octogénaireoctogénaire, décédée le 26 , décédée le 26 décembre 2008 à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à décembre 2008 à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris après s'être Paris après s'être étouffée en prenant son repasétouffée en prenant son repas, , avait également dénoncé des avait également dénoncé des 3 3 dysfonctionnements» dysfonctionnements» dans sa prise en charge et dans sa prise en charge et annoncé son intention de porter plainte pour annoncé son intention de porter plainte pour «homicide involontaire».«homicide involontaire».

49

MERCIMERCI DE VOTRE ATTENTION DE VOTRE ATTENTION

ET ET

BONNE CONTINUATION DANS BONNE CONTINUATION DANS

VOTRE PARCOURS PROFESSIONNELVOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL

5050

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1 TOXICOLOGIE PHARMACODEPENDANCE IATROGENIE E.MONTAGNAC