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Traumatisme psychologique et Cellule d’Urgence Médico-Psychologique

Dr François ASSENS

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Catastrophes et risques majeurs

L’histoire de l’humanité est jalonnée de catastrophes.Le mythe du déluge atteste de l’empreinte de la notion de catastrophe dans notre mémoire collective.La destruction de Pompéi et d’Herculanum (79 apr JC) est l’occasion des premiers témoignages sur les comportements lors des catastrophes par Pline le Jeune.

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Catastrophes naturelles et autres

A la fin du XIXe, les accidents de chemin de fer sont à l’origine de l’étude des traumatismes individuels et de la création du terme de Névrose Traumatique (Oppenheim 1884) pour en décrire certaines des manifestations.

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Catastrophes : effets psychiques

Ces évènements suscitent chez les victimes et les impliqués des réactions émotionnelles et des comportements d’urgence :

réactions immédiates, adaptées ou non, éphémères et sans séquelles ou inaugurant des troubles.

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Catastrophes : effets psychiques

Des réactions tardives réalisant des tableaux psychiatriques au premier rang desquels le syndrome de stress post-traumatique : pathologie chronique et invalidante.

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Réaction immédiate : le stress normal

Réaction adaptative, « normale », de mobilisation des capacités du sujet pour faire face à une menace ou une agression avec :

un versant physiologique : activation du système nerveux sympathique avec élévation du rythme cardiaque, du rythme respiratoire, de la tension artérielle; augmentation de la tension musculaire, libération de sucre dans le sang…

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Réaction immédiate : le stress normal

et un versant psychologique : réaction focalisatrice d’attention, mobilisatrice d’énergie, incitatrice à l’action,

pour une issue utile : action appropriée (stratégie de mise hors danger) suivie d’un sentiment d’épuisement physique et psychique et d’une sensation de soulagement (euphorie).

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Réaction immédiate : le stress dépassé

Réaction de sidération

Agitation désordonnée

Fuite panique

Action automatique…

= réactions plus ou moins immédiates et bruyantes, souvent résolutives.

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Réactions immédiates : manifestations névrotiques ou psychotiques

Crise d’angoisse

Agitation théâtrale

Réaction phobique

Perte de contact avec la réalité : état délirant, maniaque ou mélancoliforme.

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Réactions immédiates : déstructuration de la conscience

Etats oniroïdes ou confusionnels avec perte des repères de temps et d’espace, altération de la vigilance, conduites désadaptées.

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Les répercutions subjectives immédiates

Accompagnement d’un vécu souvent particulier :

sentiment aigu d’impuissance, d’abandon

sensation de honte, de culpabilité

confrontation avec sa propre violence, sentiment de colère.

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Catastrophe et vécu individuel

La situation de catastrophe peut générer des réactions psycho-pathologiques spécifiques qui ont fait évoquer la notion de triple effondrement narcissique et de triple culpabilité (L. Crocq).

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Catastrophe et vécu individuel

Triple effondrement narcissique : – Mythe d’immortalité et d’invulnérabilité– Confiance dans la science, le progrès, le

rôle protecteur de la société– Confiance en autrui, dans la notion de

solidarité

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Catastrophe et vécu individuel

Triple culpabilité :– Culpabilité du survivant– Culpabilité de sa propre réaction pendant

l’événement– Appartenance à un monde mauvais

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Réactions tardives

Développement différé d’affections plus insidieuses, de diagnostic plus difficile qui tendront vers la chronicité et dont le traitement, une fois les troubles installés, s’avère souvent décevant

…

le syndrome de stress post-traumatique.

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Stress, trauma et pathologie post-traumatique

Le développement d’un syndrome de stress post-traumatique signe l’existence d’un traumatisme psychique pathogène (trauma) au delà du choc émotionnel initial.

Un même événement peut être traumatisant pour un individu et pas pour un autre, c’est la rencontre entre un sujet et une situation.

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Stress, trauma et pathologie post-traumatique

L’événement devient traumatisme (trauma) en fonction de ses caractéristiques propres : brutal, imprévisible, source d’effroi, vécu de néantisation

mais aussi en fonction d’éléments individuels:

personnalité du sujet, histoire, résonance affective de l’événement, signification dans son système de valeur, vulnérabilité conjoncturelle.

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Nature du traumatisme

Phénomène d’effraction et d’envahissement du psychisme par un afflux d’excitations violentes

Déborde les capacités adaptatives Envahit le psychisme et s’y incruste comme

« un corps étranger interne » La menace externe devient une menace

intérieure

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Nature du traumatisme

Elément psychopathologique fondamental du traumatisme : confrontation à la représentation de sa propre mort dans les conditions particulières de l’événement,

s’appuyant sur le fait que la mort n’a pas de représentation dans l’inconscient.

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Le syndrome de stress post-traumatique

conséquence directe du trauma perpétuation du stress initial qui devient facteur

pathogène chronique avec manifestations anxieuses, réminiscences,

remodelage de la personnalité, modifications du comportement, répercussions sur la vie affective et sociale

tendance à la chronicisation co-morbidités : dépression, addictions forte prévalence dans la population générale

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Le syndrome de stress post-traumatique

Prévalence dans la population générale (PG) : entre 1 et 14 %

- 1/3 PG exposé à un traumatisme sévère sur la vie - 10 - 20 % développent un PTSD

- 1/3 : évolution au long cours 10 à 15 % de séquelles chroniques mais de

sévérité variable après une catastrophe

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PTSD : Evolution

Survenue à tout âge Début dans les six mois après le

traumatisme, parfois plus Durée variable : 50 % de rémission

spontanée en quelques semaines ou quelques mois ou prolongation éventuellement sur la vie entière

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PTSD : critères de diagnostic

Définition du PTSD dans le DSM IV– A. le sujet e été exposé à un événement traumatique dans

lequel les deux éléments suivants étaient présents : 1- le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un

événement ou à des éléments durant lesquels des individus ont pu mourir ou être gravement blessés ou bien menacés de mort, son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacées

2- la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance et d’horreur

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PTSD : critères de diagnostic

B. Les symptômes d’intrusion… C. Les symptômes d’évitement… D. Les symptômes neuro-végétatifs… E. les symptômes des critères B,C,D durent plus

d’un mois F. La perturbation entraîne une souffrance

significative ou une détérioration du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines

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Situation de catastrophe et aide médico-psychologique

La prise en compte :

- des possibles implications et répercussions psychopathologiques à court, moyen et long terme des catastrophes et accidents majeurs

- de la souffrance psychologique des victimes blessées, indemnes ou des impliqués

- du désarroi social face à de tels évènements

a amené à la création des cellules d’urgence médico-psychologiques

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Les Cellules d’Urgence Médico-Psychologiques (CUMP)

« Dispositif gradué de prise en charge de l’urgence médico-psychologique au profit des victimes de catastrophes ou d’accidents impliquant un grand nombre de victimes et/ou susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent » (circulaire du 28/05/1997).

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Mise en place

Création de la première cellule à Paris : 1995

Puis extension à tout le territoire national à partir de 1997 avec une cellule par département

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Missions des CUMP

Prise en compte de la blessure psychique au même titre que la blessure physique pour un abord global des victimes

Prise en compte de l’impact psychologique des situations de catastrophe

Soutien psychologique aux équipes de secours Prévention de la pathologique post-traumatique

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Organisation

Les trois piliers de la CUMP– un psychiatre référent départemental– une liste de volontaires – une procédure de déclenchement et un schéma

type d’intervention

Dispositif rattaché au SAMU

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Organisation basée sur le volontariat

Le dispositif repose sur l’implication et l’engagement de personnels essentiellement issus du secteur psychiatrique public se portant volontaire : – médecins,– infirmiers, – psychologues,– assistantes sociales

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Déclenchement de la Cellule

CUMP : dispositif de veille activé à l’initiative de– SAMU– Autorité Préfectorale

Schéma d’intervention inscrit dans les plans de secours départementaux– plan rouge– plan blanc– plan orsec

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La CUMP : pour qui, pourquoi, comment?

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La CUMP : pour qui ?

Victimes, impliqués, témoins de catastrophes, accidents collectifs et/ou à fort retentissement psychologique

Intervenants des équipes de secours Familles et proches Les attendants

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La CUMP : pourquoi ?

Intervention psychiatrique et prise en charge des réactions précoces

Intervention psychologique spécifique : déchocage psychologique et débriefing

Information, orientation des victimes et organisation des relais thérapeutiques

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La CUMP : pourquoi ?

Prise en charge des patients hospitalisés à l’Hôpital général

Soutien aux équipes de secours

Accompagnement auprès des familles et témoins

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Prise en charge immédiate : le déchocage psychologique

abord relationnel empathique, rassurant, non intrusif avec encouragement à la verbalisation des émotions

moment de reprise de contact pour rendre la parole et permettre le retour à la réalité

ramener la victime à une capacité de dialogue qui restaure son statut d’être humain vivant et communiquant

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Prise en charge post-immédiate : le débriefing psychologique

Intervention psychologique brève et ponctuelle

En phase post-immédiate (24-72 h) En individuel ou en groupe A visée préventive Sous forme de proposition active

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Débriefing psychologique (suite)

Aide à la verbalisation, mentalisation de l’événement

Fonction cathartique à l’encontre de l’effet de sidération psychique dû au choc

But : éviter que l’événement ne se fixe sur un mode traumatique dans le psychisme du sujet

Faire prendre conscience de la normalité des réactions et des symptômes présentés

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Débriefing psychologique (suite)

Permettre une mise à plat des tensions dans le groupe en contrôlant l’expression de certaines rancoeurs et en mettant fin à d’éventuelles rumeurs

Remettre une information écrite sur les conséquences du stress

Repérer les sujets fragiles qui pourraient faire l’objet d’une attention individualisée

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L’urgence médico-psychologique en Aquitaine

Référents départementaux : – Gironde : Dr François ASSENS – CH Charles Perrens,

Bordeaux– Lot-et-Garonne : Dr Catherine MACORIG - CH La

Candélie, Agen– Pyrénées Atlantiques : Dr Thierry DELLA - CH des

Pyrénées, Pau et Dr Catherine LAMBIC - CH de la Côte Basque, Bayonne

– Dordogne : Dr Jean Marie LARIVIERE - CH de Périgueux– Landes : Dr Christian LAFFONT - CH de Mont de Marsan

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La Cellule d’Urgence Médico-Psychologique de la Gironde (CUMP 33)

Mise en place en 1996 Plus d’une centaine de volontaires du

secteur public issus– du CH Charles Perrens– du CH de Cadillac– du CH de Libourne

Des volontaires du secteur libéral Une large diversité d’actions

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Quelques exemples d’interventions

Dans le cadre de plans de secours – Blaye (Août 1997) explosion d’un silo à grains– Port Sainte Foy (Sept.1997) collision ferroviaire– Belin Beliet (Août 2004) accident autocar

Catastrophes naturelles– Tempête de Décembre 1999

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Quelques exemples d’interventions (suite)

Accueil de réfugiés– Kosovo (Mai 1999)– Côte d’Ivoire (Nov. 2004)

Braquages– Brinks (Janv. 1999) attaque à main armée d’un

fourgon de transport de fonds Explosion dans un immeuble (La Bastide

1996, Mérignac 2003, Le Bouscat 2005), effondrement d’un immeuble en construction

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Quelques exemples d’interventions (suite)

Drames familiaux : suicide, homicide, infanticide

Accidents industriels (explosion SNPE Oct.99, explosion usine AZF Toulouse - Sept. 2001)

Accidents en milieu professionnel : immolation d’une employée de banque, suicide d’un employé de la DDE, écrasement d’un ouvrier du BTP

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Interventions en milieu scolaire ou parascolaire

Mort subite au cours d’activités sportives Suicide (collège, lycée, école de musique, foyer

d’apprentis) Dans les suites d’homicides ou de tentatives

d’homicide (infanticide, Salleboeuf, ados dont l’amie avait été tuée par le père, pré-ados venant de découvrir le cadavre d’un oncle)

Accidents de transport scolaire et autre

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Interventions en milieu scolaire ou parascolaire

Défenestration d’un enfant dans une résidence (Talence)

Noyade au cours d’un stage de voile (Juil. 2001)

Emoi collectif (méningite dans un collège, agression sexuelle dans une maternelle)

Au décours d’une intervention pour une catastrophe naturelle (tempête de 99)

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Catastrophes et risques majeurs

Les catastrophes ou les évènements à fort retentissement émotionnel occasionnent des états de stress normaux ou pathologiques et de possibles traumatismes psychiques.

Ces évènements justifient une attention toute particulière au plan psychiatrique et psychologique.

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Place des Cellules d’Urgence Médico-Psychologiques

Une aide psychologique immédiate se justifie lors d’évènements graves à fort potentiel traumatique

Dans les cas d’accidents collectifs ou avec retentissement sur un grand nombre de sujets la CUMP départementale est mobilisée

Il s’agit d’une action de court terme qui sera éventuellement relayée par les dispositifs médicaux habituels

Les drames individuels ou ne concernant qu’un cercle restreint justifient tout autant d’une attention médico-psychologique qui doit trouver une réponse dans le cadre des structures sanitaires classiques