85
ULCERUL GASTR ULCERUL GASTR IC SI IC SI DUODENAL DUODENAL (UGD) (UGD)

1) Ulcerul Gastroduodenal - Ppt

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Ulcerul Gastroduodenal

Citation preview

  • ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL (UGD)

  • DEFINIIE ULCERUlcerul GD este definit ca un defect mucozal al peretelui gastric sau duodenal care depaseste muscularis mucosae si are mai mult de 5 mm in diametru Cand nu sunt tratate ulcerele pot penetra pn la seroas si chiar perforaEroziunea este o leziune superficiala si mai mica de 5 mm.

  • ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL (UGD)-DATE EPIDEMIOLOGICE Concepia veche no acid, no ulcerAstazi no H Pylori, no AINS = no ulcer1983 Warren i Marshall fac legtura ntre prezena n stomac a Helicobacter Pylori (HP) i patogeneza bolii ulceroasePrevalena clinic: 5 - 10% din populaieLa pacientii HP + prevalenta este 10-20%Prevalena real (studii necroptice):20 - 30% la brbai10 - 20% la femei

  • Un secol de supresie acidde la gastrin la premiul Nobel ptr medicin19052008GastrinaJS EdkinsAntag. Recept. H2James Black19721988IPPWCOG, RomaHelicobacter pyloriR. Waren si B. Marshall19822004Activare imun n BRGE1957Pompa de protoniJens Skou2000NexiumLeziuni vizibile n ME n ENRDPremiul Nobel ptr HpB. Marshall2005BRGE - Clasificarea Montreal N. Vakil20062007Diagnostic i tratament Hp Ghidul ACG, Maastricht III

  • ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -DATE EPIDEMIOLOGICE

    In populatia HP-pozitiva , prevalenta ulcerului este de aprox. 4-10 ori mai mare decat in populatia HP- negativa , Tendina actual scdere marcat a prevalenei si incidentei ulcerului GD mai ales sub varsta de 50 de aniMortalitatea prin ulcer nu a scazut insa semnificativVarsta la care se produce decesul a crescut, apare la o grupa de varsta cu 20-30 de ani mai mare

  • UGD apare acum mai frecvent la varste inaintate (dat cresterii consumului de AINS).Progresele medicale in diagnostic si tratament sunt mari, dar pacientii au varste inaintate mortalitatea nu e mult ameliorata. Cresterea numarului de ulcere complicate, mai ales cel hemoragic la varste inaintate a crescut de 2-3 ori

  • Factori etiopatogenici ai UGD Factori de mediuFactori geneticiAfeciuni digestive i extradigestive cu risc crescut pentru ulcer gastric i duodenal

  • 1.Factori de mediuAlimentari: alcoolul i cafeaua fr nici o relaie cu ulcerulFumatul: inhiba secr.pancreatica de HCO3-golire accelerata a ac.gastricpredispozitie la infectia cu H. Pylori.Stressul: att la brbai ct i la femei (arsuri, traumatisme craniocerebrale, postchirurgicale, sepsis sever)Se poate evidenia ca factor asociat la 22-25% din bolnavii ulceroiE factor ulcerogen dac bolnavul ndeplinete o serie de condiii: are susceptibilitatea nucleilor vagali de a rspunde prin stimulare vagal continu la stressdac local la nivelul stomacului i duodenului exist populaie crescut de celule parietale.Altfel stressul nu e ulcerogen.

  • MedicamenteleANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE (AINS): a consumul AINS pe primul loc in creterea incidenei i prevalenei ulcerului.Aspirina acioneaz n 2 feluri:Direct: asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale cnd mediul gastric luminal e acid (pH 2-2,5).Acidul acetilsalicilic care e slab nu disociaz, rmne ca atare i poate strbate prin membrana apical a celulei pn n citoplasm (mediu alcalin), unde disociaz i elibereaz H+ care decupleaz fosforilarea oxidativ i produce leziuni ale celulelor cu necroz celular i declanarea inflamaiei.Aciuni indirecte: asupra Ciclooxigenazei (cox) (enzim ubicuitar, din aproape toate esuturile i organele i care sintetizeaz prostaglandine (PG)Atentie are si actiune antiagreganta plachetara !

  • Exist 2 izoforme de cox (cox1 i cox2)Cox1: se gsete n absolut toate esuturile, inclusiv n stomac.Cox2: apare i acioneaz numai n procesele inflamatorii

    Aspirina i AINS inhib i cox1 i cox2.Inhib cox1: la nivelul stomacului sinteza de PG PG intervin n stimularea factorilor de aprare ai mucoasei gastrice i duodenale: ntreaga secreie de mucus i bicarbonat e reglat de PG. AINS PG reduc factorii de aprare ai mucoasei UGDLeziunile la nivelul mucoasei gastrice i duodenale sunt de tip inflamator i eroziv, dar i de tipul UG sau UD, iar la bolnavii care au deja UG sau UD, administrarea AINS declaneaz complicaii severe de tip HDS sau perforaie.

  • Factori de risc privind AINS:

    vrsta pacientului:40 ani riscul de leziuni i hemoragie- 1,5-1,8%70 ani: 17%leziuni ulceroase n antecedente: 35% ans de reactivare a UGD la AINS.25 % dintre pacientii care consuma cronic AINS dezvolta UD sau UG.durata de administrare : apar f.frecvent n prima lun de administrare, dup care ncep s scad pn la 10-11 luni, pt. ca ulterior s creasc din nou pt.c mijloacele de acomodare fa de aciunea AINS se epuizeaz n 10- 11 luni.doza administrat: 1000mg/24h d accidente la 38 % din pacienti; asocierea AINS cu alte medicamente: cu corticoizii riscul de ulcerPredispozitie genetica - polimorfismul cytochromului P450 2C9 care intarzie metabolismul AINS

  • Pacientul consumator de AINS care are risc de UGD

    Varsta peste 60 de aniAntecedente ulceroaseComorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINSCoterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante, etcInfectia cu H Pylori

  • CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008

  • Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute sub tratamentul cu AINS

    Factori ce in de pacientVrsta >60 aniAntecedente de boal ulceroasaComplicaii ale unei Boli de tract dig superior

    Factori ce in de medicament Dozele mari de AINS (sau dou AINS administrate concomitent) Utilizarea de AINS relativ toxiceAdministrarea concomitent de anticoagulante sau antiagreganteAdministrarea concomitent de corticosteroizi

    Factori de risc independenti

    Durata tratamentului cu AINSInfecia cu H. pylori FumatulConsumul de alcoolDispepsia*

    Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001

    *

    Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute sub tratamentul cu AINSRiscul absolut de apariie a unei complicaii ulceroase la pacienii tratai cu AINS este foarte sczut. Totui, numrul mare de pacieni ce folosesc AINS sporete acest risc, fcndu-l o problem important de sntate public. Dovezile de care dispunem sugereaz c exist un numr de factori de risc asociai cu evenimentele adverse la utilizatorii de AINS. Cei mai importani factori de risc par s fie vrsta naintat, antecedentele de boal ulceroas, doza crescut de AINS, tipul de AINS folosit, precum i administrarea concomitent de anticoagulante sau corticosteroizi.44 Dispepsia poate fi considerat un factor de risc suplimentar n cuantificarea riscului de ulcer peptic.2 Constatarea c pacienii tratai cu AINS i care fac o complicaie de tip ulceros acuz mai degrab dect grupul de control simptomatologie precoce de tip dispeptic, pe care o pun pe seama utilizrii AINS, susine aceast ipotez.3,45

  • AINScu ct AINS sunt mai neselective fa de COX riscul de UGD crete:

    Neselective: AspirinaIndometacinFenilbutazonaIbuprofenMai selective pt.inhibarea preponderent a COX 2:MeloxicamNabumetonNimesulidRofecoxibCelecoxib

  • INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORIHelicobacter Pylori (HP)un bacil Gram negativ adaptat la mediul acid gastric i care colonizeaz antrul gastric stabilindu-se la interfaa dintre mucus (stratul neclintit) i membrana apical Infectarea:Cale fecal-oral sau oral-oralPrecoce n statele slab dezvoltateLa 20 ani 70% din indivizi sunt infectaiMai trziu n statele dezvoltateLa 20 ani numai 15-20% sunt infectaiInfecia odat contractat nu se vindec fr tratamentUD - peste 90 % sunt HP pozitiveUG peste 70% sunt HP pozitive

  • Helicobacter PyloriInfecie gastroduodenit acut autolimitatgastrit cronic antral hipersecreie de gastrin hiperaciditate metaplazie gastric n duoden, etap obligatorie a ulcerogenezeigastrit cronic corporeal ulcer gastric

  • Helicobacter Pylorifactori de patogenitate ai HP:secreia de ureaz scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin propice multiplicarii sale secretia de gastrina secretia acidasecreia de fosfolipaz i proteaze diger mucusul i mucoasa apical gastriccitotoxina vacuolizant (secretata de tulpinile CagA+)HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele de metaplazie gastric (aparute ca reacie de aprare la hiperaciditatea gastric)

  • Mecanisme prin care H Pylori determina UDCreste secretia gastrica acida (via gastrina)Metaplazie gastrica in duodenDetermina raspuns imun (IL-1, IL-6, IL-8, TNFalfa)Afectarea mecanismelor de aparare mucozala (EGF si TGFalfa, proteaze ce degradeaza mucusul, scade secretia de bicarbonat in duodenul proximal) Sheila E Crowe, 2010 UpToDate

  • Clasificarea ulcerului dpdv etiopatogenic2 agenti etiologici majori : no HP, no AINS no ulcer

    1. Ulcerul HP pozitiv (90%UD, 70% UG)

    2. Ulcerul HP negativulcerul AINS pozitivulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor): Zollinger Ellison, MEN (0.1-1% din toate ulcerele)ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)Laine L, DDW 2002

  • Trasaturi ce diferentiaza ulcerul HP(+) de ulcerul AINS(+)

    TrasaturaUlcer AINS +Ulcer HP +TopografieUG de 2x mai frecvent decat UDUD mai frecvent decat UGModificari histologice50% dintre pacienti prezinta gastrita cronica HP +Toti pacientii prezinta gastrita cronica HP +RecidiveNu recidiveaza in afara consumui AINS80% recidiveaza daca HP nu a fost eradicatManifestari dispepticeMajoritatea sunt asimptomaticeDispepsia frecvent intalnitaComplicatii si prognosticFrecvente, indeosebi HDS si perforatiaFrecvent intalnite la pacienti asimptomaticiNumar important de decese, indeosebi la varstniciComune

  • Afeciuni cu risc crescut pentru UGDFactori ereditarigrup sg. O (70%); se asociaz cu starea de nesecretor de Ag de grup sg (sunt MPZ factori de protecie)pepsinogen1: pepsina 1 e cea mai agresiv. La nonulceroi- 4% din total e pepsinogen 1, la ulceroi-20-25%.

    Afectiuni digestiveintestin scurt: risc 4x (intestinul subire - loc de catabolizare gastrin)inflamaii duodenale nonpeptice: giardiaza etcciroza hepatic: histamina secretat la nivelul mucoasei gastrice nu mai e metabolizat+ staza sanguin datorat HTP- scade rezistena muc.gastricepancreatite cronice: scade secreia de enzime pancreatice i de HCO3.

  • Afeciuni cu risc crescut pentru UGDNondigestive:hematologice: poliglobulia, leucemia cu bazofile ( crete secr. histamin) renale: IRC (rinichi- sediu de catobolizare gastrin)BPCO:- n stadiu Hipercapnieinsuficien cardiac: - n stadiu Hipercapnie: anhidraza carbonic din celulele parietale e activat.mastocitoza sistemicaSdr. Zollinger EllisonHiperfunctia de celule GVasculiteischemieCauze rare : radioterapie abdominala , chimioterapie , consum de cocaina, metamfetamine

  • UGD - FiziopatologieRolul infeciei cu HP = foarte important dar:Nu explic n totalitate diferenele dintre cele 2 tipuri de ulcerNu explic ulcerele HP negativeTeoria clasic a dezechilibrului ntre:A. Factorii agresivi (crescui)B. Factorii defensivi (sczui)sub influena:Factorilor de mediuFactorilor individuali, genetici

  • ECHILIBRUL DINTREFACTORII DE APARARE SI CEI DE AGRESIUNEFACTORIDEAGRESIUNEFACTORIDEAPARARE Ac. clorhidric + pepsin

    Helicobacter Pylori

    Acizii biliari, AINS Secreie de mucus + bicarbonat

    Integritatea epitelial

    Integritatea circulaieiNUULCER

  • FACTORIDEAGRESIUNEFACTORIDEAPARARE Ac. clorhidric + pepsina

    Helicobacter Pylori

    Acizii biliari, AINS Secr. de mucus + bicarbonat

    Integritatea epiteliala

    Integritatea circulatieiDAULCERDEZECHILIBRUL DINTREFACTORII DE APARARE I CEI DE AGRESIUNE

  • UGD - FiziopatologieFactori de agresiune:

    1. Infecia cu HP

    2. Hipersecreia acid rol mai ales n UDCauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemie - hipertonie vagal - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal - hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastric staz gastricHipersecretia de pepsin, enzim proteolitic

    3. AINS4. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa gastric

  • Acizi biliariAjung in stomac prin antiperistaltismAu efect detergent dezintegreaz ptura de mucusRol numai n UG.Prochineticele: se contraindic n UD, trebuiesc administrate in UG

  • UGD - FiziopatologieB. Factori de aprare:1. Preepiteliali: bariera mucobicarbonicaMucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H+ - lubrifiaz mucoasaSecreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

    2. Epiteliali bariera epiteliala: integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonciuni intercelulare strnse i mare capacitate de regenerare

    3. Postepiteliali de natur vascular - capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de preluare a H+

  • UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic - anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide2. Medicamente:Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana apical i elibereaz H+ - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentareD. Factori individuali, geneticiAgregarea familialMarkeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin n saliv

  • UGD TABLOU CLINICDurerea simptomul cardinal n ulcerLocalizare predominant epigastricRitmicitate foamea dureroas n UDPeriodicitate Marea periodicitate mai ales toamna i primvaraMica periodicitate n cursul zileiIradierea - in spateAparitie - la 2-4 ore dupa masa, pe stomacul gol sau intre orele 23-02.00Ameliorata de antiacide, antisecretorii si ingestia de alimente (in UD, mai putin in UG, unde acidul e mai putin implicat)Modificarea caracterelor dureriiVrsturi n general acide, in ulcere complicate cu stenoza si care amelioreaza durereaModificri ale apetituluiSimptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoceUG si UD complicate: HDS (hematemez i/sau melen)

  • DIAGNOSTICUL UGDDiagnosticul ulcerului este fundamentat de :

    Anamneza si examenul clinic EXAMEN OBIECTIV = DE IMPORTAN MAI MIC N ABSENA COMPLICAIILORAtentie la semnele si simptomele de alarmaExamenul radiologicEndoscopia digestiva superioara cu prelevare de biopsii

  • UGD Simptome de alarma!

  • UGD Diagnostic paraclinicEndoscopia digestiva superioara (EDS):examenul de elecie pentru diagnosticul pozitiv evideantiaza Nia gastrica sau duodenalan UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili benignitateareprezinta gold-standardul diagnostic , fiind o metoda cu sensibilitate /specificitate superioara examenului radiologic.EDS permite :prelevare de endobiopsii (UG) pentru excluerea malignitatiiteste rapide pentru detectia infectiei cu HPevaluarea corect a ulceruluievaluarea vindecrii ulceruluievaluarea complicatiilor

  • UGD Diagnostic paraclinicEndoscopia digestiva superioara:

    EDS permite stadializare evolutiv n UG:A (acute) acutH (healing) n curs de vindecareS (scar) cicatrice: - S1 = cicatrice roie, instabil- S2 = cicatrice alb, definitiv se poate opri tratamentul

    n UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici)

    UD cu vindecare mai lent: ulcerul liniar i ulcerul ptat (salami ulcer)Stabilete cu precizie localizarea: ulcere Johnson I , II, III.

  • UGD Diagnostic paraclinic2. Examen radiologic cu contrast prnz baritattranzitul baritat esogastroduodenal:n UD acut : semne directe (plusul de umplere) sau indirecte (edemul mucosal, pliurile convergente ctre ni, stenoza simetric). in UD cronic: bulbul deformat cicatriceal, stenoze fibroase.Sensibilitate redus (70%), specificitate mai mare (85%).Rx util pentru aprecierea motilitatii, cnd se suspicioneaz o tulburare de evacuare gastricObligatoriu un UG diagnosticat radiologic este trimis la EDS pt biopsieUlcerele superficiale nu sunt vizualizate radiologicbariu pasaj cu dublu contrast randament mai bun dar nu cat EDS3. Chimismul gastric bazal sau stimulat nu mai sunt de actualitate

  • Nia - aspect EDS si RX

  • UGD Diagnostic paraclinic4. Determinarea Helicobacter PyloriEtap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGDMetode directe:Endoscopie cu biopsiiCulturTestul ureazei (reactie de culoare)PCR (Polymerace chain reaction)Metode indirecte:Determinarea Ac antiHP n serTest respirator cu uree marcat cu C13 sau C14Determinarea Ac anti HP n salivDeterminarea Ag bacteriei n scaunToate au o sensibilitate de peste 90%

  • Diagnosticul infectiei cu Helicobacter Pylori

  • Diagnostic diferenial UGDClinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior:Cancer gastric prin endoscopie cu biopsieLimfomul gastric prin endoscopie cu biopsieLitiaz biliar - prin ecografiePancreatita cronicDispepsia funcionalDispepsia indusa de medicamente cu/fara ulceratiiBoala CrohnInfectii: tuberculoza, strongiloidoza, giardiaza, Infarct mezenteric, infarct miocardic posteroinferior, etcEndoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelor gastrice

  • Evoluie UGDMult ameliorat fa de acum 20-30 de ani, datorit apariiei noilor antisecretoriiCel mai adesea favorabil, complicaii mult reduseRareori necesar intervenia chirurgical Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele sub 10%Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu HDS

  • UGD COMPLICATIIHemoragia digestiva superioara - cea mai frecventa, 15 % dintre pacienti Hematemeza/melenaPerforatia : prevalenta : 7 % - n peritoneul liber peritonita (abdomen acut) urgenta !!! mortalitate mare Penetratie n organele vecineStenoza pilorica: prevalenta : 2 %Rara dupa introducerea IPPMalignizare:posibil n UGniciodat n UD

  • TRATAMENTUL UG I UDOBIECTIVE :Disparitaia si ameliorarea simptomatologieiPrevenirea complicatiilorProfilaxia recidivelor

    POSIBILITATI TERAPEUTICE :MedicamentoasaEndoscopica destinata complicatilorChirurgicala in caz de ulcer refractar sau complicatii

  • TRATAMENTUL UG I UD1. Igieno-dietetic:Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea antisectetoriilor moderneEvitarea alimentelor acide, condimentateNu cafea n plin puseu ulcerosInterzicerea fumatului Interzicerea consumului de:AspirinAntiinflamatorii nesteroidieneCorticoizi

  • Medicamente care diminu sau anuleaz factorii de agresiune2. MedicamentosScopul terapiei : accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroaseb. Protectoare ale mucoasei gastricen UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize - sucroz polisulfatat de aluminiu - leag srurile biliare i pepsina i- stimuleaz secreia de prostaglandine

    c. Antiacidecreeaz pH peste 3,5, i pepsinogenul nu mai e transformat n pepsinSe indic n primele 2-3 zile Reduc simptomele dureroaseNeutralizeaz excesul de acidMedicaie simptomatic: - Maalox - Almagel

  • C . Antisecretorii: prin mec.intracelulare i extra-Inhibitoare receptori gastrinici: Proglumid.Blocante de receptori muscarinici M3: Pirenzepina, TelenzepinaBlocante receptori histaminici H2: ( Cimetidina, Famotidina, Ranitidina, Nizatidina, Roxatidina)Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompei de protoni) (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol)

  • Receptorii histaminici, muscarinici, gastrinici: stimuleaz ATP- azaRec. H2via ATP ACAMPc+ sintez proteinkinaza Afosforilare proteine +ATP-azei-Rec. muscarinici, gastriniciIP2 +DAG+Cainhib proteinkinaza C+ATP-azei-Teoretic scderea Ca intracelular ar inhiba aciunea ATP-azeiRe. membranari pt.PG care inhiba transformare ATP ACAMPc reduc activitatea ATP-azei.

  • Antagonitii receptorilor H2 inhib transducia semnalului ctre pompa de protoniPompa de protoniSemnalul de trans-ducie ce activeaz pompa de protoniH+Secreie acidCelul parietalReceptor pentru histaminAntagonist al receptorului histaminicHistaminInhibiia receptorului pentru histaminGland gastricSnge

  • IPP controleaz secreia acid prin inhibiia direct a pompei de protoniInhibiia secreiei acideCelul parietalSpaiu canalicularPompa de protoniInhibiia pompei de protoniActivareConcentrareIPP (inactiv)Gland gastricH+Snge

  • UGD Tratamenta. Antisecretorii Inhibitia secretiei acide joaca un rol decisiv in terapia ulcerului , indiferent de etiologia acestuia

    se administreaz 6-8 sptmni (durata de vindecare a leziunii ulcerate)

    Blocanii H2 - Cimetidin 1000 mg/zi- Ranitidin 300 mg/zi- Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi- Nizatidin (Axid) 300 mg/zi Se prefer ranitidina, famotidina, suficient de potente, uor de administrat (una sau dou prize zilnice), fr efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450)

    Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

  • Ranitidina-blocant de receptori H2: 300mg/zi (1-2 prize)-conc.de vrf n 2h, durata de aciune 7h-DAB cu 100%, DAM cu 85%-eliminare renal-Eficien: UD: 80% la 4 sapt., 90% la 8 sapt.UG: 70% la 4 sapt, 90% la 8 sapt.-metabolismul nu e influenat de insuf. Renal sau hepatic-intervine f. puin pe citocromul P450-nu se cunosc R.adverse.

  • Famotidina blocant de receptori H2 tb.20, 40 mg 40 mg/zi (1-2 prize)conc.de vrf n 1h, durata de aciune 10-11heliminare renalEficien: UD: 98% la 4 saptUG: 90% la 4 sapt.nu ac.deloc pe citocromul P450.-nu se cunosc R.adverse

  • Inhibitia secretiei acide Tratamentul cu IPPagentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD HP+, AINS+, sau asociat starii hipersecretorii (Zollinger Ellison), etc determina cea mai rapida ameliorare a simptomatologiei, cea mai mare rata de cicatrizare, o mai rapida cicatrizare a leziunilor comparativ cu H2-RA actioneaza direct pe veriga finala a SAG (secretiei acide gastrice) - ATP-aza H+K+ au efect major asupra SAG diurne, stimulata prandial si sunt mai putin active asupra SAG nocturne actioneaza numai asupra ATP-azei H+K+ membranare activate - impun administrare preprandiala 30 min (in priza unica, matinal)

  • Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompa de protoni a celulei parietale)Inhibitorii pompei de protoni ( IPP ) reprezinta terapia de electie , optima pentru terapia UD si UG , indiferent de etiologieRata de cicatrizare a UD la 4 sapt de terapie cu PPI este de 85-90 %.ATP- aza are 2 subuniti i E situat intra i extracelularSe creeaz o legtur stabil

  • PPI analogues

  • Omeprazol: tb. 20, 40 mg40mg/zi (1 priz dimineata cu 15 min.inainte de masa)durata de aciune 36 hEficien: UD: 100% la 4 saptUG: 100% la 4 sapt.prodroguri: tb.s fie transformate n mediul acidajung n intestin- absorbie- n snge - cel.parietale- lumen canalicular- activat- ac. pe ATP-az. Deci se adm. in caps.enterosolubile si nainte de masapompele se regenereaz dup 24-36 h

  • Generatii mai noi de IPP Pantoprazol- tb 30 mg.Lansoprazol cps 30 mgEsomeprazol cp.20, 40 mg, flacoane inj de 40 mg, pliculete de 10 mg Nexium pt copii (aprobat la copil de la varsta de un an)

  • Antisecretorii

    CLASE MEDICAMENTOASAEDOZAADMINISTRAREPERIOADAOPTIMAINHIBITORII POMPEI DE PROTONIOMEPRAZOLPANTOPRAZOLESOMEPRAZOLLANSOPRAZOL

    40 mg40 mg40 mg30 mg

    Optim : doza unica dimineata inainte de masa

    UD = 4 saptUG= 8 sapt.BLOCANTI AI RECEPTORILOR H2RANITIDINANIZATIDINAFAMOTIDINA

    300 mg300 mg40 mg

    Optim : doza unica seara

    UD = 4 saptUG= 8 sapt.

  • Probleme legate de tratamentul cu IPP1.Persist o perioad lung hipoanaclorhidrie populare bacterian nitrii nitrai nitrozamine cancer gastric.

    2.Stimulare secreie de gastrin Hipergastrinemie numr celule gastrinsecretorii proliferare Tumori cu celule enterocromafine (dovedit la animale, la om nu s-a ntlnit nc.)

  • Medicamente care stimuleaz funcia de aprareStimulare secreie de mucus- Carbenoxolon care scade catabolismul PG (efect minim terapeutic)Stimulare secreie de HCO3- EsaprazolStimularea circulaiei- Sulpirid.Formarea unei pelicule de protecie la nivelul niei: Subcitrat de Bismut coloidal (De- Nol)Sucralfat

  • De Nolaciune local, precipit la pH acid- nu se administreaz n timpul mesei.Se transform n citrat de Bi i oxid de Bi ce se fixeaz n baza niei.Are aciune anti H PyloriStimulare secreiei de prostaglandine (PG)Eficien inferioar H2 blocaniDoza: 120mgx 4/ zi sau 240mgx2/zi; nu ca unic medicament.Reacii adverse: nnegrirea scaunului, diaree, ameteli, encefalopatii bismutale

  • SucralfatSare de Aluminiu a sucrazeicreeaz o pelicul de protecie la baza ulcerului prin cuplare sarcini electrice Sucralfat - cu sarcini electrice ale proteinelor.Fixeaz acizii biliari ( util la cei cu reflux duodenogastric)Durat de aciune : 6h: se administreaz 1 gr. la 6h pe stomacul gol (1 comprimat inainte de fiecare masa principala si 1 comprimat imediat inainte de culcare, inghitite intregi, pe stomacul gol (1/2-1 ora inainte de masa), cu lichid din abundenta Eficien inferioar H2 blocaniReacii adverse: Al la bolnavi cu insuficien renal

  • Medicamente cu aciune mixt:Analogi sintetici de PG: Stimulare secreiei de mucus i HCO3 -, inhib ATP- aza H+- K+Misoprostol, Emprostil 200 mcgx2/ ziEficiena e mai mic dect cea teoretic: vindecare UD- 74% la 4 spt., UG- 81% la 6 spt.Reacii adverse: diareea (secretorie) = Stimulare mecanism de secreie la nivelul enterocitului

  • Ulcerul are o evolutie naturala catre cicatrizare, cu o rata a cicatrizarii spontane de 25-40%

    Tratamentul antisecretor cu inhibitori de pompa de protoni reprezinta terapia standard / de prima linie, decisiva pentru cicatrizarea ulcerului (atat UD cat si UG), indiferent de etiologie (ulcerul HP+, ulcerul AINS+, ulcerul asociat cu statusul hipersecretor Zollinger Ellison). Rata de cicatrizare a UD la 4 spt de terapie cu PPI este de 85-90 %.

    Tratament de eradicare a infectiei cu HP cand e +Principii terapeutice

  • Principiu: pacientii cu UGD HP+ trebuie supusi terapiei de eradicare a infectiei HP in scopul reducerii ratei recidivelor

    IPP constituie nu numai tratamentul antisecretor optim destinat cicatrizarii UGD, ci si agentul terapeutic cardinal in regimurile de eradicare HP prin tripla / cvadrupla terapie

    II. Tratamentul de eradicare HP

  • Tratamentul de prima linieIn caz de esecTerapia de linia a douaIPP + claritromicina 500 mg x 2 (C) + amoxicilina 1g x 2/zi (A) sau metronidazol 500 mg x 2/zi (M) , 7-10 zileEsecul eradicarii este tratat pe o baza individualaCA e preferat; el favorizeaza rezultate mai bune in cazul in care terapia de linia a doua este necesaraIPP + bismuth subsalicilat/subcitrat 120 mg x 4/zi + metronidazol 500 mg x 3/zi + tetraciclina 500 mg x 4/zi, minimum 7 zileII. Tratamentul de eradicare HP: Maastricht 2 (2000)

  • Tratamentul fundamentat pe Levofloxacin poate inlocui cu succes cvadrupla terapie la pacientii cu esec terapeutic (rezultatele unei metaanalize recente)II. Tratamentul de eradicare HPPPI + levofloxacina 500 mg/zi (L) + amoxicilina 1g x 2/zi (A) 7-10 zile Gisbert JP & De La Morena F, Aliment Pharmacol Ther 2006

  • Esomeprazol (NEXIUM) 20mg de doua ori pe zi Amoxycilin 1g de doua ori pe zi In zilele 1-5apoiEsomeprazol (NEXIUM) 20mg de doua ori pe zi Metronidazol 250mg de doua ori pe zi Claritromycin 500mg de doua ori pe zi In zilele 6 - 10Tratamentul secvential de eradicare a HP

  • HP - CANCER GASTRICHP - GERDMalfertheiner P et al, GUT 2007, Maastricht III Consensus Report

  • ERADICARE HP CAND? CUM?

  • Selectia schemei terapeutice in eradicarea HP

  • tratament antisecretor cu IPP rol major atitudine ideala: intreruperea tratamentului AINS; daca continuarea este absolut necesara: asocierea cu IPP protectoare de mucoasa: misoprostol 200 mg x 3/zi / efecte secundare notabile identificarea pacientilor cu risc (varstnici, doze mari de AINS, formule toxice, ulcer/HDS in antecedente, anticoagulante sau corticoterapie pre-procedura, comorbiditati semnificative) profilaxie: administrarea de IPP (esomeprazol 20 mg/zi) + utilizarea de AINS selective anti-Cox2III. Tratamentul ulcerului AINS+

  • scop: ameliorarea simptomatologiei, profilaxia complicatiilor stabilirea dozei eficiente se realizeaza prin determinari succesive ale DAB: < 10 mEq/h se realizeaza exclusiv cu IPP potenti (Nexium); nu se folosesc H2-RA necesitatea cresterii dozelor se intalneste la numai ~10% dintre pacienti gastrinom sporadic izolat: rezectie chirurgicalaIV. Tratamentul ulcerului hipersecretor (Zollinger Ellison)

  • Ca urmare a tratamentului medicamentos cu IPP, rata spitalizarii pentru ulcer a scazut, in medie, cu 50% in ultimii 40 de ani, iar rata interventiilor chirurgicale elective cu aproximativ 80-90%

    In prezent, 90% din interventiile chirurgicale pentru ulcer sunt reprezentate de interventiile chirurgicale de urgenta pentru complicatii: hemoragia, stenoza si perforatia digestiva

    In ultima decada s-au impus terapii eficiente endoscopice destinate hemoragiei si stenozelor digestive, numarul interventiilor chirurgicale fiind redus in mod dramatic

    V. Tratamentul nechirurgical al ulcerului complicat

  • UGD Tratament endoscopicIn complicatiia. Hemostaz endoscopic n HDS: - Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 se va folosi in combinatie cu o alta metoda de tratament endoscopic - Clipurile sau termocoagularea se pot folosi singure sau in combinatie cu injectarea de solutie de adrenalina b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice- cu balona pneumaticc. Mucosectomie endoscopic- pentru leziunile ulcerate gastrice cu displazie sever- pentru cancerul gastric in situ in cazuri selectionate

  • MONITORIZAREA TRATAMENTULUIAprecierea rezultatelor : la 4- 6- 8 sptmniCriterii: clinice, radiologice (rar), endoscopice (cand e nevoie)Se vindeca mai greu:Niele mari, caloase/ liniare pe bulb fibrozat sau deformat/ de tip salami (8 sptmni)Bolnavii care consum AINS pentru alte boliFumtoriiBolnavii cu ulcer familial.UD nu necesita reevaluare endoscopica daca devine asimptomaticUG necesita reevaluare endoscopica cu biopsii multiple dupa tratament si apoi urmarire

  • UGD Tratament Chirurgical IndicatiiIndicaii absolute: perforaia, penetraiaUG cu indicaie operatorieFormele refractare la tratament corect peste 2 luniHemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic Ulcere biopsiate cu celule maligneUD cu indicaie operatorieHemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopicStenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

  • UGD Tratament chirurgicalGastro-entero anastomoz dup rezecie gastric Bilroth II

  • UGD Tratament de intretinereSe justifica la pacienti cu risc crescut de recidivaRecidivele sunt rare daca s-a eradicat HP si nu mai consuma AINSRecidivele, desi rare, sunt frecvent asimptomatice si pot debuta cu complicaii (HDS)

    Posibilitati de tratament de intretinere:Tratament la nevoie (nu e corect)Tratament intermitentTratament continuu: cu H2 blocante la din doza de atac sau cu IPP (esomeprazol 20 mg/zi!)

  • UGD Tratament de intretinere - IndicatiiABSOLUTE:hemoragii fr dureri nainte de sngerarebolnavi cu afeciuni cu risc crescut: BPOC, CHbolnavi operai prin nfundarebolnavi cu consum cronic de AINSbolnavi cardiaci cu antecedente ulceroase si consum cronic de ASA pt cardioprotectie RELATIVE:bolnavi care lucreaz n condiii nefavorabile/ care nu pot ajunge repede la chirurg n caz de complicaiebolnavi care se vindec greubolnavi care recidiveaz anualfumtoribolnavi cu ulcer familial.

  • Pacientul consumator de AINS care are risc de UGD si necesita intretinere cu IPP

    Varsta peste 60 de aniComorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINSCoterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante, etc

  • CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008

  • Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute sub tratamentul cu AINS

    Factori ce in de pacientVrsta >60 aniAntecedente de boal ulceroasaComplicaii ale unei Boli de tract dig superior

    Factori ce in de medicament Dozele mari de AINS (sau dou AINS administrate concomitent) Utilizarea de AINS relativ toxiceAdministrarea concomitent de anticoagulante sau antiagreganteAdministrarea concomitent de corticosteroizi

    Factori de risc independenti

    Durata tratamentului cu AINSInfecia cu H. pylori FumatulConsumul de alcoolDispepsia*

    Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001

    *

    Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute sub tratamentul cu AINSRiscul absolut de apariie a unei complicaii ulceroase la pacienii tratai cu AINS este foarte sczut. Totui, numrul mare de pacieni ce folosesc AINS sporete acest risc, fcndu-l o problem important de sntate public. Dovezile de care dispunem sugereaz c exist un numr de factori de risc asociai cu evenimentele adverse la utilizatorii de AINS. Cei mai importani factori de risc par s fie vrsta naintat, antecedentele de boal ulceroas, doza crescut de AINS, tipul de AINS folosit, precum i administrarea concomitent de anticoagulante sau corticosteroizi.44 Dispepsia poate fi considerat un factor de risc suplimentar n cuantificarea riscului de ulcer peptic.2 Constatarea c pacienii tratai cu AINS i care fac o complicaie de tip ulceros acuz mai degrab dect grupul de control simptomatologie precoce de tip dispeptic, pe care o pun pe seama utilizrii AINS, susine aceast ipotez.3,45

    Descoperirea lui Edkins a fost adus la cunotiina Societii de Fiziologie din Londra de ctre Sherrington i a fost puternic combtut de ctre un eminent fiziolog al vremii Henry Dale, care credea c histamina este secretagog-ul dominant al acidul n stomac. Edkins a fost rzbunat n 1938 de ctre Komarov i mai trziu de ctre Gregory i Tracey, care n anii 60 au elucidat structura gastrinei. Astfel, descoperirea lui Edkins a fost ignorat i redescoperit dup mai multe decade o paralel interesant cu vedeta bacterian a stomacului Helicobacter pylori (descoperit n 1988 i premiat Nobel n 2005); pe parcursul acestui secol am asistat la ascensiunea i decderea receptorilor H2. Poate avem de nvat de aici i n ceea ce privete rolul HGTH n patogenia BRGE sau n ceea ce privete pompa de protoni.n 1906, Edkins susinea c gastrina este un agent bioactiv la nivelul mucoasei antrale, a crui activitate se bazeaz pe abilitatea sa de a stimula secreia acid gastric; aceast teorie venea n perfect concordan cu ipoteza Baylis & Starling (1902) potrivit creia exist mesageri chimici la nivelul mucoasei GI capabili s activeze alte celule.n cea de-a 2-a jumtate a secolului gastrinei atenia cercettorilor s-a oprit asupra capacitii gastrinei de a media chimic rspunsul acid-secretor la alimente prin intermediul receptorilor gastrinici de pe celulele parietale i enterocromafine; o atenia deosebit a fost acordat implicrii gastrinei n sindromul Zollinger-Ellisson ca i implicrii sale n patogenia bolii ulceroase (mai ales c relativ recent s-a putut demonstra influena Hp asupra secreiei de gastrin). Mai recent au fost investigate roluri ale gastrinei, nelegate de secreia acid: produse non-amidate ale genei gastrinei (incluznd unele progastrine) au efecte trofice asupra mucoaselor gastric i colonic, fiind implicate n creterea tumorilor de la aceste niveluri.n 1972 (n urm cu 30 ani), James Black publica ntr-un numr din Nature, primele date despre antagonitii receptorilor H2, date pentru care n 1988 a primit i premiul Nobel ptr medicin.n 1982, Robin Waren, Barry Marshall i colaboratorii de la Departamentul de Microbiologie al Spitalului Royal Perth, Australia, dup week-end-ul de Pate, descopereau o bacterie n stomac Helicobacter pylori, care avea s revoluioneze gastroenterologia acelor ani (aveau s constate c peste 50% din populaia globului avea Hp n stomac), mergnd pn la acordarea statut-ului de carcinogen de ordinul 1 de ctre OMS i AICC (1994, Lyon) i un alt premiu Nobel pentru medicin (2005).La WCOG, Roma, 1988 se lanseaz Omeprazolul, primul IPP.Astfel, avnd o terapie antisecretorie puternic, cunoscnd implicarea Hp n recidivele ulceroase i anihilndu-l cu antibiotice, folosind endoterapia ptr a opri HDS ale bolilor induse de acid, am reuit s avem pacieni care nu mai ajungeau aa des pe mesele chirurgilor. n ultimul sfert al acestui secol de inhibiie a secreiei acide, s-a realizat un viraj brusc, n sensul c atenia cercettorilor s-a concentrat deasupra jonciunii eso-gastrice; acest fapt apare n contextul creterii prevalenei BRGE nu numai n rile vestice ci i n rile n curs de dezvoltare, n spatele creia (creterea prevalenei) se afl de fapt contribuia majoritar a obezitii, dar i viaa sedentar, HGTH, diminuarea prevalenei infeciei cu Hp. O alt ascensiune i decdere la care asistm n acest secol este cea bolii ulceroase, care face loc bolii de reflux, care devine astfel cea mai comun problem gastroenterologic a momentului (prevalen mare, potenial neoplazic).

    2004 depistarea unor niveluri crescute de IL-8 n mucoasa esofagian a pts cu NERD, sugernd astfel o posibil activare imun n BRGE.2005 depistarea unor leziuni histologice n ENRD, vizibile doar prin microscopie electronic.2005 nouti n carcinogeneza esofagian, prin apariia unor date noi referitoare la implicaiile oxidului nitric.

    ***Antagonitii de receptori H2 controleaz secreia acid prin inhibiia transduciei semnalului ctre pompa de protoniSpre deosebire de IPP, antagontii de receptori H2 nu inhib direct secreia gastric acid, ci mai degrab moduleaz activitatea pompei de protoni, prin blocarea uneia dintre cile de transducie a semnalului n interiorul celulei parietale. Astfel, antagonitii de receptori H2 se leag de receptorii pentru histamin de pe mebrana bazocelular a celulei i, prin prevenirea legrii histaminei, inhib secreia gastric acid stimulat de histamin.n orice caz, pe suprafaa celulei exist cel puin dou alte tipuri de receptori care moduleaz pompa de protoni: receptorii pentru acetilcolin i receptorii pentru gastrin. n plus, o serie de ali civa factori, cum ar fi factorul de cretere epidermic, somatostatina i prostaglandinele pot modula pompa pe cale endocrin sau paracrin. Astfel, inhibiia secreiei acide de ctre antagonitii de receptori H2 este contracarat cu uurin prin stimularea semnalizrii via aceste ci alternative. Acest fapt este evident dac se ia n considerare incapacitatea antagonitilor de receptori H2 de a suprima secreia gastric acid indus de alimente, situaie n care predomin calea gastrinei, precum i instalarea rapid a toleranei la aceti ageni. Mai mult, expresia receptorului pentru histamin poate fi stimulat, iar afinitatea sa de legare crescut ca rspuns la terapia cu antagoniti de H2: aceste observaii explic hiperaciditatea ce survine dup ntreruperea terapiei.IPP controleaz secreia acid prin inhibiia direct a pompei de protoniEficacitatea IPP n tratamentul BRGE este rezultatul aciunii lor inhibitorii asupra pompei de protoni, H+, K+-ATPaza din celulele gastrice parietale. Pompa de protoni activat catalizeaz etapele finale ale secreiei gastrice acide schimbul de ioni de H+ (protoni) din citoplasma celulei parietale cu ionii de K+ din spaiul canalicular. Inhibiia acestui schimb previne acumularea de acid, sub forma ionilor de H+, n spaiul canalicular, prevenind astfel secreia acid n lumenul stomacului. Datorit aciunii pompei de protoni n condiii fiziologice normale, spaiul canalicular al celulelor parietale are un pH intens acid; ntr-adevr, este cel mai acid compartiment al organismului. pH-ul redus este crucial pentru activarea IPP. IPP sunt inactivi n momentul absorbiei la nivelul celulelor parietale, fiind activai prin intermediul unei modificri a structurii lor chimice, modificare ce are loc doar la nivelul mediului acid unic al spaiului canalicular. Acest proces de activare confer un nivel nalt de specificitate inhibitorilor pompei de protoni.*