10 Curs 15.10 Pneumoniile Refacute

PNEUMONIILEPNEUMONIILE

Clinica Medicina Interna-Clinica Medicina Interna-GastroenterologieGastroenterologieSUUBSUUB

Inflamatia plamanului distal=căi Inflamatia plamanului distal=căi aeriene terminale,alveole, interstitiuaeriene terminale,alveole, interstitiu

Prima cauza de deces dintre bolile Prima cauza de deces dintre bolile infectioase, infectioase,

a a 66 cauza de moarte in cauza de moarte in lumelume

PNEUMONIILEPNEUMONIILE

PPneumonia neumonia aparaparee cand mecanismele cand mecanismele de aparare nu fac de aparare nu fac fatafata atacului atacului bacterianbacterian

Bacteriile patrund in plaman pe 4 cai:Bacteriile patrund in plaman pe 4 cai: microaspiratiemicroaspiratie inhalareinhalare cale sanguinacale sanguina extensie directaextensie directa--rararara

PNEUMONIILEPNEUMONIILEFiziopatologieFiziopatologie


Căi frecvente de inoculare:Căi frecvente de inoculare:I. Aspiratia:I. Aspiratia: mec cel mai importantmec cel mai important creste in somn creste in somn //nivel scazut al constienteinivel scazut al constientei bacterii aerobbacterii aerobee si x10 anaerob si x10 anaerobe-e- mici mici

cantitati de seccantitati de secretieretie orofaringieneorofaringiene produc produc pneumoniipneumonii

bacteriile adera la receptorii superficiali bacteriile adera la receptorii superficiali celularicelulari

II. II. Inhalare:Inhalare: Microbi foarte virulentiMicrobi foarte virulenti M tuberculosisM tuberculosis VirusVirusuri uri (gripa(gripa, hantavirusuri), hantavirusuri) LegionellLegionellaa Ciuma Ciuma AntraxAntrax


PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICA

Cea mai frecventaCea mai frecventaSSTREPTOCOCUSTREPTOCOCUS PNEUMONI PNEUMONIAAEE --Coc incapsulat gram pozitiv, Coc incapsulat gram pozitiv, Capsula:Capsula:PZH PZH complex-variaza in grosime si complex-variaza in grosime si

compozitiecompozitie Capsula nu se vede in col GramCapsula nu se vede in col Gram Se recunoste cu o coloratie negativa cu Se recunoste cu o coloratie negativa cu

cerneala de India, albastru de metilencerneala de India, albastru de metilen Pe agar sange: alfa hemolizaPe agar sange: alfa hemoliza dat dat

PNEUMOLIZINEIPNEUMOLIZINEI


Virulenta este data de complexul Virulenta este data de complexul PZH capsular ( serotipuri) care inhiba PZH capsular ( serotipuri) care inhiba fagocitoza.fagocitoza.

Pn neincapsulat-avirulentPn neincapsulat-avirulentii Tipurile:Tipurile:6,14,18,19,23-sugari si copii6,14,18,19,23-sugari si copii1,2,3,5,8-adulti1,2,3,5,8-adulti


In colectivitate boala sporadica in timpul In colectivitate boala sporadica in timpul ierniiiernii

epidemii rare la alcoolici, epidemii rare la alcoolici, imunoimunodeprimatideprimati

Aspirarea secAspirarea secrr orofaringorofaring de dett incapacitate incapacitate de clearance al secretiilorde clearance al secretiilor

VaccinareaVaccinarea (23 serotipuri)(23 serotipuri)

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICAEpidemiologiaEpidemiologia

P. neimunizati, P. neimunizati, netratatinetratati

AAcc anti Cps anti Cps( Ig M si Ig G) ( Ig M si Ig G) lala5-10 zile dupa infectie5-10 zile dupa infectie

VINDECARE.VINDECARE.

Contact cu pneumococ

fagocitoza si omorarea fagocitoza si omorarea pneumpneum de de catre catre PMN si M.Alv.PMN si M.Alv.

deficit de Ig M, Ig G, Ig deficit de Ig M, Ig G, Ig AAsusceptibili la P.Pn.susceptibili la P.Pn.

Ac anticAc anticpsps specificispecificipersista toata persista toata viata.viata.

MMcfcf din f si spl din f si splmobilizeaza pn mobilizeaza pn din sangedin sange

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICAImunologieImunologie

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICA Patogeneza si patologiePatogeneza si patologie

Aspiratia Aspiratia mat. mat. orofaringorofaring

pn in pn in alveole alveole detdet atelect atelect si incap de cl al si incap de cl al bactbact reflex epigloticreflex epiglotic

eesscacallator ciliarator ciliarpatura de mucuspatura de mucus

Ig secretoriiIg secretorii

Mec de

Mec de

aparareaparare

PNPNEUMONIAEUMONIA

virulenta virulenta microbianamicrobianaMaterial aspirat Material aspirat nocivnocivCantit cresCantit crescc de de pneumpneum

Mec

de

indu

cere

a in

f

Dilatatie capilara siDilatatie capilara si edem in alveole edem in alveole Chemotaxic pt PMNChemotaxic pt PMN Alveolele cu lichid-bacteriile prin porii lui Alveolele cu lichid-bacteriile prin porii lui

Kohn si in bronhiolele terminale-ariile de Kohn si in bronhiolele terminale-ariile de contiguitatecontiguitate

Mecanismele de aparare Mecanismele de aparare --adecvate-infectia se rezolvaadecvate-infectia se rezolva--neadecvate-infectia ajunge in pleura si fisuri neadecvate-infectia ajunge in pleura si fisuri

interlobareinterlobare// condensare condensare

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICA PatologiePatologie

P lobaraP lobara P multilobaraP multilobara P segmentareP segmentare P parcelare-pneumonitaP parcelare-pneumonita BPN-infectia-concentric de la BPN-infectia-concentric de la

bronhii bronhii

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICATopografie:Topografie:

VariabileVariabile (usoare(usoare// rapid letale) rapid letale)

Debut bruscDebut brusc

Tuse :Tuse :-- productiva initial, productiva initial, -Slab -Slab MP cu striatii de singeMP cu striatii de singe--Tardiv(24-48h) groasa, purulenta, ruginie,franc Tardiv(24-48h) groasa, purulenta, ruginie,franc

sanguinolentasanguinolenta--sputa gelatinoasa cu striatii de sinsputa gelatinoasa cu striatii de singege

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMONIA PNEUMOCOCICAManifestari cliniceManifestari clinice

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMONIA PNEUMOCOCICAManifestari cliniceManifestari clinice

Febra 40°CFebra 40°C MialgiiMialgii Tahipnee, resp superficialTahipnee, resp superficial Durere pleuriticaDurere pleuritica Anorexie, greata, varsaturiAnorexie, greata, varsaturi

Bacteriemie persistentaBacteriemie persistenta-- frisoane , soc, frisoane , soc, CID, detresa respiratorieCID, detresa respiratorie// deces deces

TranspiratiiTranspiratii//DeshidratareDeshidratare HipotensiuneHipotensiune TahicardieTahicardie CianoCianozaza ConfuzConfuzie/delirie/delir TahipneTahipneee Foloseste mm resp accesoriFoloseste mm resp accesori Soc(rar)Soc(rar)// CID CID Netratata:pn lobara-pn multilobaraNetratata:pn lobara-pn multilobara

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICAExamen fizic:Examen fizic:

Auscultatie:Auscultatie:– Suflu tubarSuflu tubar– Raluri crepitanteRaluri crepitante– Lichid pleural-M vez/vibratii vocale-Lichid pleural-M vez/vibratii vocale-

absenteabsente– Frecatura pleurala localizataFrecatura pleurala localizata

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICAExamen fizic:Examen fizic:

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMONIA PNEUMOCOCICAExamen fizic:Examen fizic:

Alte semne Alte semne Ileus paraliticIleus paralitic--durere abd,distdurere abd,distensens,scad z,scad zg g

iintestntest Icter usor:Icter usor: hepatitahepatita reactiva/ reactiva/ hemoragii hemoragii

intrapulmonareintrapulmonare Soc Soc Purpura(CID)Purpura(CID)

Leucocitoza:2-3Leucocitoza:2-3xN / xN / alcoolici:N/scazutalcoolici:N/scazutee CICID -D -Tr scazute, Tr scazute,

--pleomorfismpleomorfism hematii-schistocite, hematii-schistocite, --TTP,PDF crescuteTTP,PDF crescute --hipofibrinogenemihipofibrinogenemieeHemoculturiHemoculturi

hipovolemiahipovolemia : :Hb,Ht,Na Hb,Ht,Na BT BT /citoliza/citoliza Gazele sanguineGazele sanguine

HipocarbieHipocarbie HipoxemieHipoxemie AlcalozaAlcaloza pH>7.4pH>7.4 Soc franc pH<7.4Soc franc pH<7.4

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICALaboratorLaborator

NeutropeniciNeutropenici// deshidratati deshidratati//imunodeficienti-imunodeficienti-normalanormala

dupa hidratare apare condensaredupa hidratare apare condensareaa

lobaralobara// scizuri interlobare bombate scizuri interlobare bombate Cazuri severe-pneumonia Cazuri severe-pneumonia

multilobaramultilobara 30%-lichid pleural30%-lichid pleural Steril/infectatSteril/infectat

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICARx pulmonaraRx pulmonara

pacientii asplenici-frotiu PMNpacientii asplenici-frotiu PMN-pneumococi-pneumococi 45%+ 45%+ nu se asteaptanu se asteapta 18- 18-24 h ptr. hemoculturi24 h ptr. hemoculturi

sstudii de hibridizare DNA:tudii de hibridizare DNA: sputasputa necesita nr crescut de bacterii ptr a fi necesita nr crescut de bacterii ptr a fi

pozitivpozitiv PCR amplifica DNA pneumococicPCR amplifica DNA pneumococic Rez fals +Rez fals +

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMONIA PNEUMOCOCICAexamen bacteriologic examen bacteriologic

Alti microbi:Alti microbi:– H influenzae:H influenzae: BPCO si fumatoriBPCO si fumatori – Staf auriu:Staf auriu:

Comunitare dupa episod de gripaComunitare dupa episod de gripaInfectie nosocomiala frecventInfectie nosocomiala frecventAbcedeaza frecventAbcedeaza frecvent

– Str. PiogenesStr. Piogenes Dupa scarlatinaDupa scarlatina// faringita faringita streptococicastreptococica

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMONIA PNEUMOCOCICADg diferentialDg diferential

Bacilii gramBacilii gram((-- ) ) E Coli, Klebsiella,E Coli, Klebsiella, ProteusProteus Pacienti debilitati/institutionalizatiPacienti debilitati/institutionalizati Pn nososcomialePn nososcomialeLegionellaLegionella Toxicitate sistemicaToxicitate sistemica Fumatori/lucratori in constructiiFumatori/lucratori in constructii Ag urinarAg urinar

Pneumonia TbcPneumonia Tbc



CARACTERSTICACARACTERSTICA PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICA

PNEUMONII PNEUMONII VIRALE / VIRALE / MYCOPLASMAMYCOPLASMA

DebutDebutFrisonFrisonFebraFebraTahicardieTahicardieTahipneeTahipneeDurere toracicaDurere toracicaSputaSputaCondensare-lobara/Condensare-lobara/segmentarasegmentara

Lichid pleuralLichid pleural

Leucocitoza cu PMNLeucocitoza cu PMN

BruscBruscFrecventFrecventMareMareFrecventFrecventFrecventFrecventFrecventFrecventPurulentaPurulentaFrecventFrecvent

Relativ frecventRelativ frecvent

FrecventFrecvent

GradatGradatRarRarMicaMicaRarRarRarRarRarRarMucoasaMucoasaRarRar

RarRar

Rar Rar

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMONIA PNEUMOCOCICACOMPLICATII

PULMONAREPULMONARE PlPleurezie eurezie p paraparapnn Abcesul pulmonarAbcesul pulmonar Empiemul-15-25% Empiemul-15-25%

drenajdrenaj Bronsiectazii Bronsiectazii AtelecAtelecttazieazie Rezolutia lentaRezolutia lenta

EXTRAPULMONAREEXTRAPULMONARE MeningitaMeningita Abces cerebralAbces cerebral PericarditaPericardita EndocarditaEndocardita ArtritaArtrita PeritonitaPeritonita Conjunctivita piogenicaConjunctivita piogenica Otita medieOtita medie

Cat mai rapid inceputCat mai rapid inceput Nu se asteapta culturileNu se asteapta culturile Tratament empiricTratament empiric 3 zile de afebrilitate3 zile de afebrilitate Febra persistentaFebra persistenta dupa 4-5 ziledupa 4-5 zile:: Empiem pleuralEmpiem pleural/Alte complicatii/Alte complicatii Febra medicamentoasaFebra medicamentoasa

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICATratamentTratament

PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICATratamentTratament empiric empiric

MACROLID sau TETRAMACROLID sau TETRACICLINACICLINA

>60 ani >60 ani //cu cu comorbiditatecomorbiditate

CCEFALOSP EFALOSP de gen II saude gen II sauTSM sauTSM sauAUGUMENTIN AUGUMENTIN +M+MACROLIDACROLIDsausauFLUOROCHINOLONE –GATI/MOXIFLUOROCHINOLONE –GATI/MOXI

InternatInternat CCEFOLASPEFOLASP II II // III III sausau INHIBITOR DE BETAINHIBITOR DE BETALACTAMAZALACTAMAZA ++ MMACROLIDACROLID

Internat sau Internat sau sever(sever(AATI)TI)

CCEFALOSPEFALOSP III III sau sau echivalente echivalente ANTIPSEUDOMONALANTIPSEUDOMONALEE(Imipenem,c(Imipenem,ciproipro))+A+AMINOMINOGGLICOZIDLICOZID

+MACROLID

Netratati-25% mortalitateNetratati-25% mortalitate Tratati<5%Tratati<5% Factori de prognostic prost:Factori de prognostic prost:

– BacteriemiaBacteriemia– Neutropenia Neutropenia // asplenismul asplenismul– MultilobaraMultilobara– Boli asociateBoli asociate– Extremele de varstaExtremele de varsta– SoculSocul– Tipul 3Tipul 3– Rezistenta la antibioticeRezistenta la antibiotice– Intarzierea terapieiIntarzierea terapiei

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMONIA PNEUMOCOCICAPrognosticPrognostic

Oprirea fumatuluiOprirea fumatului Vaccinarea:Vaccinarea:

– 23 serotipuri23 serotipuri– La cei peste 65 aniLa cei peste 65 ani– Boli croniceBoli cronice– Protectie 5 aniProtectie 5 ani– V antigripala>50 aniV antigripala>50 ani

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAPNEUMONIA PNEUMOCOCICAProfilaxiaProfilaxia

PNEUMONIA STAFILOCOCICAPNEUMONIA STAFILOCOCICA

STAF. COAGULAZO NEGSTAF. COAGULAZO NEG S.epidermidis/S.epidermidis/

S.saprofiticusS.saprofiticus Pneumonii nosocomialePneumonii nosocomiale EndocarditaEndocardita

STAF. COAGULAZO POZSTAF. COAGULAZO POZ S.aureusS.aureus Inf grave Inf grave Pneum comunit (3%din pn)Pneum comunit (3%din pn) Pneum nosocom (20%din)Pneum nosocom (20%din) Institutionalizati(30%din)Institutionalizati(30%din)

Dupa epDupa epidemiiidemii de gripa de gripa ExtremExtremeele varsteile varstei Examen fizic-pneumonie lobaraExamen fizic-pneumonie lobara// BPN BPN Stare gen toxica cu frisoaneStare gen toxica cu frisoane// febra hectica febra hectica Soc si embolii septice la distantaSoc si embolii septice la distanta Abces pulmonar-piopneumotoraxAbces pulmonar-piopneumotorax Necroza;caviteazaNecroza;caviteaza Chiste aeriene-pneumatocele-copiiChiste aeriene-pneumatocele-copii

PNEUMONIA PNEUMONIA STAFILOCOCICASTAFILOCOCICA

Rezist la penicil/meticilinaRezist la penicil/meticilina Tratament:Tratament:

– Nafcilina 6-8gNafcilina 6-8g– Oxacilina 2g iv la 4 oreOxacilina 2g iv la 4 ore– Vancomicina-pt meticilino-rezistVancomicina-pt meticilino-rezist

Raspunsul este lent-14 zile de afebrilitateRaspunsul este lent-14 zile de afebrilitate pina la o luna de tratampina la o luna de tratam Mortalitate 40-50%Mortalitate 40-50%

PNEUMONIA PNEUMONIA STAFILOCOCICASTAFILOCOCICA

Dupa faringita streptococica/gripaDupa faringita streptococica/gripa Stare toxica,frisoane, FH, Stare toxica,frisoane, FH, Lichid pleural(bilateral) rapidLichid pleural(bilateral) rapid Afectarea vAfectarea vv.v. limfatice:opacitati limfatice:opacitati

liniareliniare Forma:LForma:Lobaraobara/BP/BP Penicilina 2-4 milPenicilina 2-4 mil U la 4 oreU la 4 ore

PNEUMONIA STREPTOCOCCICAPNEUMONIA STREPTOCOCCICA

PNPNEEUMONIILE DETERMINATE DE UMONIILE DETERMINATE DE GERMENI GERMENI GRAMGRAM NEGATIVI NEGATIVI

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae Klebsiella pneumonieKlebsiella pneumonie Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa Alti GramAlti Gram((--) ) E coli, Proteus E coli, Proteus

COMUN IT / NOSOCOM

NOSOCOM

HAEMOPHILUS INFLUENZAEHAEMOPHILUS INFLUENZAE

H.I. incapsulatH.I. incapsulat

Tip B/vaccinTip B/vaccin Menigita/pneum la Menigita/pneum la

copii<5 anicopii<5 ani

H.I. H.I. neincapsulat=netipabilneincapsulat=netipabil

Pneumonia la adultiPneumonia la adulti Exacerb la BPCOExacerb la BPCO aspiratie-80%pers aspiratie-80%pers

sanatsanat

Greu de distins de Pneumonia Greu de distins de Pneumonia pneumococicca:pneumococicca:

Fumator/diabeticFumator/diabetic Tratament:Tratament:

– Ampicilina Ampicilina rezrezististentaenta-secr betalactam-secr betalactam– Macrolide recenteMacrolide recente– ChinoloneChinolone/cefalospII/III/cefalospII/III– ImipenemImipenemVaccinare pt cel tipabilVaccinare pt cel tipabil

HAEMOPHILUS INFLUENZAEHAEMOPHILUS INFLUENZAE

KLEBSIELLA PNEUMONIEKLEBSIELLA PNEUMONIE-pneumonia -pneumonia Friedlander-bacil G-Friedlander-bacil G-

5% din pn comunitare/pn nosocom5% din pn comunitare/pn nosocom In nasofarige mai ales la In nasofarige mai ales la Alcoolici, diabetici,cardiaci, Alcoolici, diabetici,cardiaci,

pulmonari,ventilatipulmonari,ventilati Afectare lobaraAfectare lobara lob sup dr sau segm post din lobul lob sup dr sau segm post din lobul

infinf/BP/BP Rx: scizuri bombateRx: scizuri bombate Evolutie subacutaEvolutie subacuta AbcedareAbcedare / /cicatrizare cicatrizare

severasevera/cronicizare/cronicizare

CChinolonehinolone// CF IV(cefepim) CF IV(cefepim)+AG+AG14 zile dupa defervescenta14 zile dupa defervescenta Mortalitate peste 50%Mortalitate peste 50%

spitalizatispitalizati//ventilativentilati//primesc ATBprimesc ATB Lobii inLobii infeferiori, bilateralriori, bilateral-BP-BP Abcedeaza frecvAbcedeaza frecv Rolul stomacului-creste pH gastric-creste nr de Rolul stomacului-creste pH gastric-creste nr de

GramGram neg neg CCefalospefalospIIII//IIIIII//IVIV++AGAG//chinolonechinolone//IMPIMP

E coli, ProteusE coli, Proteus

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

PN PRIMARAPN PRIMARA (nebacteriemici)(nebacteriemici)

aspiratieaspiratie ATIATI //comorbiditatecomorbiditate Rx:Rx:

– BPN BPN – lichid pleural-lichid pleural-

frecventfrecvent– empiemempiem

PN BACTERIEMICAPN BACTERIEMICA

NeutropeniNeutropeniee Rx BPN necrotizanta-Rx BPN necrotizanta-

abceseabcese Beta lactam Beta lactam

antipseudom iv antipseudom iv (cefexim/ piperacilin-(cefexim/ piperacilin-tazobactam/ tazobactam/ carbapenem) + FCH carbapenem) + FCH sau sau

Beta lactam Beta lactam antipseudom iv + ML antipseudom iv + ML iv + AGiv + AG

2 s2 sinindr clinice: dr clinice: – Boala legionarilor-Boala legionarilor- PneumoniePneumonie– FEBRA PONTIACFEBRA PONTIAC -acuta, -acuta,

autolimitataautolimitata Creste in apaCreste in apa//aer conditionat, aer conditionat,

sauna, dusuri, sauna, dusuri,

INFECTIA CU LEGIONELLAINFECTIA CU LEGIONELLA

PnPneumoniaeumonia din boala din boala legionarilorlegionarilor

Manifestari severe Manifestari severe -i-ingrijingrijirere in ATI in ATI Febra mareFebra mare//Tuse neproducTuse neproduct/t/product/sang product/sang

rarrar purulenta purulenta //Diaree Diaree Neutrofile crescute fara microbi in sputaNeutrofile crescute fara microbi in sputa Hiponatremie<131mEq/lHiponatremie<131mEq/l RxRx::

BPN si afectare multilobara, lichid pleuralBPN si afectare multilobara, lichid pleural Nu raspund la betalactamine si AGNu raspund la betalactamine si AG Apare in locuri cu apa potabila Apare in locuri cu apa potabila

contaminata contaminata

Col Gram a sputei:Col Gram a sputei: -- leucocite fara microbileucocite fara microbi

--Cand sunt vizibili sunt mici, pleomorfi, bacili G-Cand sunt vizibili sunt mici, pleomorfi, bacili G- Cultura:Cultura:

– Coloniile cresc 3-5 zileColoniile cresc 3-5 zile AnticorpiAnticorpi cresc de 4 ori/cresc de 4 ori/la un titrula un titru -1:128 -1:128 Antigen urinarAntigen urinar --Rapid, ieftin,usor de realizatRapid, ieftin,usor de realizat


De electie De electie macrolide:azitromicina 5-10 zile sau macrolide:azitromicina 5-10 zile sau chinolonechinolone EEritromicinaritromicina-- Ef secund Ef secund

– OtotoxicOtotoxic– gastro-intestinalegastro-intestinale

terapie ivterapie iv / /Terapie orala ultTerapie orala ulterer 10-14 zile10-14 zile- - 2121 Mortalitate Mortalitate -80% imunosupre-80% imunosupressati si netratatiati si netratati--La imunocompetenti si tratati mortalitate La imunocompetenti si tratati mortalitate

1100%/%/


PNEUMONIILE NEBACTERIENEPNEUMONIILE NEBACTERIENE

Bacterii Bacterii atipiceatipice

VirusuriVirusuri Fungi/Fungi/ProtozoareProtozoare

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniaepneumoniaeCoxiela Coxiela burnetii(febra Q)burnetii(febra Q)Chlamidia Chlamidia pneumoniaepneumoniaeChlamidia Chlamidia psitaccipsitacci

gripale si gripale si paragripaleparagripalesincitial respiratorsincitial respiratoradenovirusiadenovirusirujeolarujeolavaricelo-zosterianvaricelo-zosterianCMVCMV

pneumocystis pneumocystis carinicarini-jiroveci-jirovecihistoplasmozahistoplasmoza

Teoretic alveolele nu au exudatTeoretic alveolele nu au exudat Leziunile pulmonare sunt lobulare, Leziunile pulmonare sunt lobulare,

segmentare, lobare, segmentare, lobare, difuzedifuze examen fizic saracexamen fizic sarac Sputa-putine leucocite, hematiiSputa-putine leucocite, hematii Nr leucocite-normalNr leucocite-normal

PNEUMONIILE NEBACTERIENEPNEUMONIILE NEBACTERIENEAnatomopatologieAnatomopatologie

Intre 2-4 zileIntre 2-4 zile umbraumbra hilifuga-sticla mata hilifuga-sticla mata Cordoane neregulate de la hil la Cordoane neregulate de la hil la

periferieperiferie Rar lichid pleuralRar lichid pleural

PNEUMONIILE NEBACTERIENEPNEUMONIILE NEBACTERIENEExamenul radiologicExamenul radiologic

FebraFebra// tuse tuse/ / RxRx Absenta leucocitozei si sdr de Absenta leucocitozei si sdr de

condensarecondensare Prognostic bun(1% Prognostic bun(1% mormor) cu ) cu

exceptia gripei si ornitozeiexceptia gripei si ornitozei

PNEUMONIILE NEBACTERIENEPNEUMONIILE NEBACTERIENEDg pozitivDg pozitiv

PNEUMONIILE NEBACTERIENEPNEUMONIILE NEBACTERIENEDg diferentialDg diferentialDg etiologicDg etiologic

Dg diferentialDg diferential Pneumonii bacterienePneumonii bacteriene Tbc pulmonarTbc pulmonarDg etiologicDg etiologic 50% cazuri50% cazuri Ancheta epidemiologicaAncheta epidemiologica Laborator-izolarea virusului/r de Laborator-izolarea virusului/r de

imunitateimunitate

MYCOPLASMA PNEUMONIAEMYCOPLASMA PNEUMONIAE

Cel mai mic organism viu cunoscut-Cel mai mic organism viu cunoscut-prokariote inconjurate de mprokariote inconjurate de mbb plasm plasm

Lipsa peretelui celular determina Lipsa peretelui celular determina pleomorfism celular si rez la pleomorfism celular si rez la CF/penicilineCF/peniciline

MP evoca auto-ac IgM care MP evoca auto-ac IgM care aglutineaza hematiile umane la 4°C-aglutineaza hematiile umane la 4°C-anemiaanemia

Copii si tineri<35 aniCopii si tineri<35 ani Apare sporadicApare sporadic// epidemii epidemii Incubatie 2-3 saptamaniIncubatie 2-3 saptamani Tropism pt tract respirator:Tropism pt tract respirator:

– Superior:70-80% TBSuperior:70-80% TB– Inferior 10%Inferior 10%


Febra, cefalee, tuse uscata, sputa Febra, cefalee, tuse uscata, sputa mucoasa/striatii sanguinemucoasa/striatii sanguine

Stare generala relativ bunaStare generala relativ buna FaringitaFaringita Miringita buloasa<5%Miringita buloasa<5% Lipsa sdr de condensare; lichid Lipsa sdr de condensare; lichid

pleural<20% pleural<20%

MYCOPLASMA PNEUMONIAEMYCOPLASMA PNEUMONIAEManifestari cliniceManifestari clinice

Leucocitoza usoara Leucocitoza usoara Col gram a sputei-leucocite fara Col gram a sputei-leucocite fara

microbimicrobi Rg pulmonara:Rg pulmonara:

– Infiltrate liniare uni/bilaterale in lobii Infiltrate liniare uni/bilaterale in lobii inferioriinferiori

Crioaglutininele >Crioaglutininele >1/1/32 primele 10 zile32 primele 10 zile Test fixare complement-mai specificTest fixare complement-mai specific

MYCOPLASMA PNEUMONIAEMYCOPLASMA PNEUMONIAE DiagnosticDiagnostic

Complicatii:Complicatii:Apar prin mecanisme imuneApar prin mecanisme imune

Eruptii cutanate(MP,EN)Eruptii cutanate(MP,EN) Hemoliza intravascularaHemoliza intravasculara si si

coagulopatiicoagulopatii Neurologice(ME,Guillain BarrNeurologice(ME,Guillain Barréé, ataxie , ataxie

cerebeloasa, psihoza)cerebeloasa, psihoza) Miocardita, pericarditaMiocardita, pericardita


Tratament:Tratament: Traheobronsita nu necesita tratament ABTraheobronsita nu necesita tratament AB Pneumonie 14-21 zile:Pneumonie 14-21 zile:

Tetracicline:doxi 100 mgX2/ziTetracicline:doxi 100 mgX2/zi Eritromicina:500 mgX4/ziEritromicina:500 mgX4/zi Claritromicina 100 mgX2/ziClaritromicina 100 mgX2/zi Azitromicina 500mg/ziAzitromicina 500mg/zi Levo 500mg/ziLevo 500mg/zi Gati 400mg/ziGati 400mg/zi Moxifloxacina 400mg/ziMoxifloxacina 400mg/zi


CCHLAMYDIAHLAMYDIA PNEUMONI PNEUMONIAAEE

Tineri:TB si pneumonieTineri:TB si pneumonie crupcrup adult adult Batranii: spitalizare si suport Batranii: spitalizare si suport

respiratorrespirator TratTrat eritro/tetra 2g/zi 10-14zile sau eritro/tetra 2g/zi 10-14zile sau

levofloxacinlevofloxacin

contact cu pasari-papagalicontact cu pasari-papagali Febra, frisoane,cefalee, fotofobie, Febra, frisoane,cefalee, fotofobie,

redoare de ceafa(meningita?)redoare de ceafa(meningita?),tuse ucata,tuse ucata Sputa redusa Sputa redusa //striatii de sangestriatii de sange Crepitatii fine localizate sau difuzeCrepitatii fine localizate sau difuze Rx; umbre dRx; umbre discrete iscrete (un singur segment)(un singur segment) Reactia de fixare a C>1/16Reactia de fixare a C>1/16 Tetra 500mg la 6 ore 21 zileTetra 500mg la 6 ore 21 zile

PNEUMONIA ORPNEUMONIA ORNNITOZICAITOZICAInfectia cu chlamydia Infectia cu chlamydia psittacipsittaci

mic germen Gram-Zoonozamic germen Gram-Zoonoza: : vite,oi,iezivite,oi,iezi Boala profesionalaBoala profesionalaManifestari clinice:Manifestari clinice: Boala sistemica(cefalee, mialgii)Boala sistemica(cefalee, mialgii) PneumoniePneumonie// hepatita hepatita// endocardita endocardita// DgDg pozitiv pozitiv : fixarea : fixarea C C crestecreste de de 4x4x titrul ac titrul acTratament:Tratament: doxiciclina 100 mgX2/zi doxiciclina 100 mgX2/zi //chinochinolonelone 14 zile14 zile

FEBRA QFEBRA QInfectia cu CInfectia cu Coxiellaoxiella burnetii burnetii

PNEUMONIA GRIPALAPNEUMONIA GRIPALA

virusurile gripale A/B- epidemii-A- 2X/an/ 2-virusurile gripale A/B- epidemii-A- 2X/an/ 2-3ani3ani

Virulenta mareVirulenta mare Clinic/ComplicatiiClinic/Complicatii

Gripa aviara-Gripa aviara- tulpina de vA-H5N1-pasari tulpina de vA-H5N1-pasari salbatsalbat

-H-K ’97-H-K ’97-transm interumana?-transm interumana?-insuf resp severa/mortalit ridicata>30%-insuf resp severa/mortalit ridicata>30%- inhibitor de neuraminidaza- OSELTAMIVIR SI - inhibitor de neuraminidaza- OSELTAMIVIR SI

ZANAMIVIR ZANAMIVIR

PNEUMONIA GRIPALAPNEUMONIA GRIPALA

caractercaracter PN GRIPALA PRIMARAPN GRIPALA PRIMARA PN BACTERIANA PN BACTERIANA DE DE SUPRAINFECTIESUPRAINFECTIE

DebutDebut Precoce,rapid progresivPrecoce,rapid progresiv La cateva zile La cateva zile dupa debutul dupa debutul gripeigripei

Ex fizic si Ex fizic si RxRx

Infiltrate difuzeInfiltrate difuze Sdr de Sdr de condensarecondensare

SputaSputa SanguinolentaSanguinolentaBacterii si leucocite rareBacterii si leucocite rare

PurulentaPurulentaBacterii si leuc Bacterii si leuc numnum

neutrofileneutrofile Normale/leucopenie cu Normale/leucopenie cu LimfocitozaLimfocitoza

>15.000/mm³ cu >15.000/mm³ cu PMNPMN

PrognostiPrognosticc

Mortalitate mareMortalitate mare Relativ bun Relativ bun

TratamenTratamentt

inhibitor de neuraminidaza- inhibitor de neuraminidaza- OSELTAMIVIR SI ZANAMIVIR –OSELTAMIVIR SI ZANAMIVIR –A/BA/BAMANTADINA/RIMANTIDINA-AAMANTADINA/RIMANTIDINA-AVaccinareVaccinare

Raspunde la ATBRaspunde la ATB

CoronavirusCoronavirus Cazul initial-Cazul initial- Guandong Guandong Contagios si rapid progresivContagios si rapid progresiv FebraFebra// frisoane frisoane// tuse uscata tuse uscata Rx: infiltrate alveolareRx: infiltrate alveolare Insuf respiratorie severaInsuf respiratorie severa Terapie intensiva:23%Terapie intensiva:23% Nu exista terapie specifica sau vaccinNu exista terapie specifica sau vaccin

SDR RESPIRATOR ACUT SEVERSDR RESPIRATOR ACUT SEVER SARSSARS

HANTAVIRUSURI:HANTAVIRUSURI:

Virusul Sin Nombre(Virusul Sin Nombre(soarecsoarecele de cerbi)ele de cerbi) Virusul Black Creek CanalVirusul Black Creek Canal Virusul BayoVirusul Bayouu prodrom boala prodrom boala

viralavirala//cefaleecefalee//mialgiimialgii//febra febra apar tahipnee si hipotensiuneapar tahipnee si hipotensiune edem intedem inteerstitialrstitial//edem alveolar edem alveolar

bilateralbilateral Deces 30-40% prin IRDeces 30-40% prin IR Trat :intubatie, trat socTrat :intubatie, trat soc

PNEUMONIA LA PACIENTI PNEUMONIA LA PACIENTI IMUNODEFICITARIIMUNODEFICITARIDEFECTDEFECT AFECTIUNEAAFECTIUNEA ETIOLOG PNETIOLOG PNNeutropenNeutropeniaia

Leucemii/Leucemii/chimioterapiechimioterapie

Gneg/staf/Gneg/staf/candidacandida

ChemotaxiChemotaxiss

DZDZ Staf/ GnegStaf/ Gneg

Disf LfTDisf LfT CorticoterapCorticoterap Micobact/ vir/ Micobact/ vir/ Fungi oportFungi oport

Disf LfTDisf LfT SIDASIDA Pneumocistis/Pneumocistis/toxoplasma/ toxoplasma/ CMV/ fungi CMV/ fungi oportoport

Disf LfBDisf LfB Mielom multipluMielom multiplu Pneumococ/Pneumococ/haemophilushaemophilus

Unicelular, motilUnicelular, motil//FungFung Maj copiiilor(3-4 ani) infectati-clinic silentiosMaj copiiilor(3-4 ani) infectati-clinic silentios Cea mai frecv in AIDS-inf latenta Cea mai frecv in AIDS-inf latenta

redesteptatredesteptataa tuse uscatatuse uscata//febrafebra//tahipneetahipnee//insuf respiratorieinsuf respiratorie Rg pulmonara:Rg pulmonara:

– NormalaNormala– Infiltrate alv bilateralInfiltrate alv bilateral– Geam matGeam mat

Ex sputa-col Giemsa/ argentica:trofozoitii de PCEx sputa-col Giemsa/ argentica:trofozoitii de PC Lavaj bronhoalveolarLavaj bronhoalveolar Ex microscopic de tesut pulmonarEx microscopic de tesut pulmonar

PNEUMOCYSTIS CARINIIPNEUMOCYSTIS CARINII

– Cotrimoxazol>4ori dozaCotrimoxazol>4ori doza NN (3 (3 saptamani) efecte secsaptamani) efecte sec

– Pentamidina iv-f toxicaPentamidina iv-f toxica/ / dabsona/clindamicina/primaquinadabsona/clindamicina/primaquina

– Profilactic:Profilactic: TMP-SMX 1 tb poTMP-SMX 1 tb po Pentamidina 300mg prin inhalare lunaraPentamidina 300mg prin inhalare lunara

PNEUMOCYSTIS CARINIIPNEUMOCYSTIS CARINIITRATAMENTTRATAMENT

PNEUMONIA PNEUMONIA COMUNITARA vs COMUNITARA vs NOSOCOMIALANOSOCOMIALA Apar la persoane Apar la persoane

care nu au nici un care nu au nici un contact cu contact cu institutiile institutiile medicalemedicale

Pneumococ/Pneumococ/haemophilus/haemophilus/atipicaatipica

Progn bunProgn bun

Apare la pacienti Apare la pacienti internati la cel internati la cel putin 48h de la putin 48h de la internareinternare

Gneg/stafilococ/Gneg/stafilococ/bact rezist bact rezist

Progn prostProgn prost

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR ETIOLOGIA PNEUMONIILOR COMUNITARE LA ADULTCOMUNITARE LA ADULT

<60 /fara factori <60 /fara factori agravantiagravanti

PneumococPneumococMycoplasmaMycoplasmaChlamidiaChlamidiaHaemophilusHaemophilusVirusuriVirusuri

>60ani/factori >60ani/factori agravantiagravanti

PneumococPneumococHaemophilusHaemophilusChlamidiaChlamidiaMoraxellaMoraxellaVirusuri+bacteriiVirusuri+bacteriiMycoplasmaMycoplasma

FACTORI AGRAVANTI FACTORI AGRAVANTI implicati in dg etiologicimplicati in dg etiologicRisc crescut de Risc crescut de pneumococ rezistentpneumococ rezistent

AlcoolismAlcoolismAB recent<3luniAB recent<3luniImunosupresieImunosupresieComorbiditatiComorbiditati

Risc crescut de G neg Risc crescut de G neg AB recent<3luniAB recent<3luniAfect cardiopulmonareAfect cardiopulmonareinstitutionalizatinstitutionalizat

Risc crescut de Risc crescut de PseudomonasPseudomonas

AB recent>7z/lunaAB recent>7z/lunaCorticostCorticostMalnutrMalnutr

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR ETIOLOGIA PNEUMONIILOR COMUNITARE LA COPIICOMUNITARE LA COPII

Nastere-3 saptNastere-3 sapt Listeria monocitogenesListeria monocitogenesBacili GnegBacili GnegCMVCMV

3 sapt-4 ani3 sapt-4 ani PneumococPneumococVirusiVirusiBordetellaBordetellaMycoplasmaMycoplasma

4-15 ani4-15 ani PneumococPneumococMycoplasmaMycoplasmaChlamidiaChlamidia

SCORUL DE RISC INSCORUL DE RISC IN PNEUMONII COMUNITARE PNEUMONII COMUNITARE

factorfactor scorscor Factor Factor scoscorr

Factor Factor

scorscor

Varsta FVarsta F aniani mentalmental 2020 pH 7.35pH 7.35 3030Varsta BVarsta B ani-10ani-10 FRFR 2020 UreeUree>>30mg30mg 2020InstutionalInstutional 1010 TATA 2020 Na<130mEqNa<130mEq 2020NeoplasmNeoplasm 3030 TT 1515 Glic>250mgGlic>250mg 1010B hepB hep 2020 AVAV 1010 Ht>3Ht>3

001010

ICIC 1010 Pa0<60Pa0<60 1010B cerebrB cerebr 1010 Rev plRev pl 1010B renB ren 1010

SCORUL DE RISC INSCORUL DE RISC IN PNEUMONII COMUNITARE PNEUMONII COMUNITARE

punctepuncte mortalitatmortalitat recomandrecomand<70<70 1%1% Nu se internNu se intern70-9070-90 <5%<5% Nu se internNu se intern90-13090-130 5-15%5-15% InternareInternare>130>130 >15%>15% InternareInternare

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR ETIOLOGIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE LA ADULTNOSOCOMIALE LA ADULT

Pacienti internati fara fact Pacienti internati fara fact agravanti/cu factori agravanti/cu factori agravanti-nu ATIagravanti-nu ATI

Stafilococ aur.Stafilococ aur.G NegG Neg-Haemophilus-Haemophilus-Klebsiella-Klebsiellagerm germ rezistentirezistenti

Pacienti internati in ATIPacienti internati in ATI PseudomonasPseudomonasFungiFungiSerratiaSerratiaAcinetobacterAcinetobacter

FACTORI DE RISC AI FACTORI DE RISC AI PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE LA ADULTLA ADULT

intubatia traheala cu ventilatie mec-intubatia traheala cu ventilatie mec-23% 23%

Ab recentAb recent Profilax gastr de stresProfilax gastr de stres IC/ IH/ IRen/ IRIC/ IH/ IRen/ IR Postop:->70aniPostop:->70ani -chir abd/toracica-chir abd/toracica -status fct-status fct

SCORUL DE RISC INSCORUL DE RISC IN PNEUMONII NOSOCOMIALE PNEUMONII NOSOCOMIALE

factorfactor scorscor factorfactor scorscort<38.4t<38.4 00 Infiltr difuz Infiltr difuz 11t<38.9t<38.9 11 Condens rxCondens rx 22t>39t>39 22 Progresie rxProgresie rx 22L<11miiL<11mii 00 Bact in Bact in

aspirataspirat11

L>11miiL>11mii 11 >6 pneum >6 pneum nosocomnosocomSecr trah nepurulSecr trah nepurul 11

Secr trah purulSecr trah purul 22 ARDSARDS 00Fara ARDSFara ARDS 22

PROFILAXIA PNEUMONIILOR PROFILAXIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALENOSOCOMIALE

Ventilatia neinvaziva cu pres Ventilatia neinvaziva cu pres continua pozcontinua poz

Pozitia mai ridicata a pacientuluiPozitia mai ridicata a pacientului Aspiratia continua a secr subgloticeAspiratia continua a secr subglotice Decontaminarea selectiva a Decontaminarea selectiva a

orofaringelui-genta/colistin/vanco orofaringelui-genta/colistin/vanco locallocal

Documents

10 Curs 15.10 Pneumoniile Refacute