Capitolul 10. Examenul clinic și afecțiunile chirurgicale ale rectului și anusului. Tabla de materii.

10.1. Durerea anală și rectoragia. 10.2. Incontinența anală. 10.3. Examenul clinic în afecțiunile anorectale. Tușeul rectal. 10.4. Boli perianorectale. 10.5. Cancerul rectal.

10.1. Rectoragia și durerea anală. 10.1.1. Rectoragia.

• Definiție. Rectoragia sau hematochezia reprezintă forma de manifestare a hemoragiei digestive inferioare. Hemoragia digestivă inferioară apare în afecțiunile localizate distal de unghiul Treitz (intestin subțire, colon și rect). Școala medicală românească clasifica, în trecut, hemoragiile digestive în trei categorii: superioare, intermediare și inferioare. Hemoragiile digestive intermediare, determinate de afecțiunile intestinului subțire, au fost trecute în categoria celor inferioare. Trebuie reținut însă faptul că, atât hemoragiile digestive superioare se pot exterioriza sub formă de rectoragie, cât și cele inferioare sub formă de melenă. O hemoragie digestivă superioară cu debit mare, în condițiile unui tranzit intestinal accelerat se manifestă sub formă de rectoragie. O hemoragie digestivă inferioară, în cantitate suficient de mare, la un pacient cu tranzit intestinal lent, se poate manifesta sub formă de melenă.

• Etiologie. Există o clasificare în funcție de severitatea rectoragiei și frecvență: - Cele mai frecvente două cauze de rectoragii reduse cantitativ sunt reprezentate de

hemoroizi și fisura anală. - Cele mai frecvente două cauze de rectoragii severe sunt reprezentate de

angiodisplazie și diverticuloză. - Alte cauze de rectoragie sunt: bolile inflamatorii colice, polipii și polipozele recto-

colice, cancerul colonului și rectului, colita ischemică, ulcerul rectal solitar.

• Examenul clinic. De cele mai multe ori, rectoragiile reprezintă o suferință de durată, pacienții solicită ajutor de specialitate foarte târziu, datorită ”jenei” de a se prezenta la medic. Aceasta se explică prin faptul că, rectoragia este cel mai frecvent asociată cu suferința ano-rectală. Există însă și situații în care rectoragia poate fi severă. În aceste cazuri, reprezintă, de regulă și primul episod, iar procedurile de diagnostic trebuie să se desfășoare în paralel cu cele de resuscitare volemică. Un examen clinic complet și corect poate stabili în bună măsură etiologia rectoragiei. - Angiodisplazia și diverticuloza sunt apanajul vârstelor înaintate. - Diverticulul Meckel, invaginația intestinală, tumorile intestinale benigne (în contextul

unor antecedente herocolaterale) pot determina hemoragii la tineri. - Culoarea roșu deschisă, prezența sângelui la suprafața materiilor fecale (sub formă de

picături), apariția după eliminarea materiilor fecale sau pe hârtie este caracteristică localizărilor ano-rectale.

- Striurile sangvinolente sunt caracteristice tumorilor sigmoidiene. Se asociază modificarea aspectului macroscopic al scaunului, acesta fiind subțiat, în creion.

- Prezența cheagurilor brune, a sângelui amestecat cu materiile fecale este caracteristică hemoragiilor de la nivelul colonului drept sau transvers.

- Asocierea durerilor intense la defecație este caracteristică fisurii anale. - Asocierea diareei, sufebrilităților poate sugera boala inflamatorie cronică. - Asocierea durerilor intense abdominale, postprandial, cu caracter de claudicație

abdominală, sugerează ischemia intestinală. - Consumul de medicamente (antiinflamatorii, anticoagulante, antiagregnate, abuzul de

supozitoare, clismele intempestive) poate declanșa hemoragiile digestive inferioare sau le poate agrava.

- Traumatismele rectale (corpi străini, abuz sexual) pot determina rectoragii; în aceste cazuri există întotdeauna implicații psihologice, anamneza trebuie confirmată de alte persoane.

- Tușeul rectal permite elucidarea, într-o bună măsură a patologiei ano-rectale, dar nu rebuie uitat că un pacient cu hemoroizi hemoragici poate avea și un cancer de colon.

Întotdeauna rectoragia indică existența unui proces patologic, astfel încât trebuie investigată clinic dar și paraclinic.

• Examinări paraclinice. - La baza investigațiilor paraclinice utilizate pentru rectoragie stă endoscopia. - Există și alte investigații care ne-ar putea ajuta în diagnostic, cum sunt angiografia

selectivă, scintigrafia cu hematii marcate. Acestea sunt însă examinări de strictă specialitate, de cele mai multe ori inaccesibile. Angiografia ar putea avea și beneficiu terapeutic.

- Cu cât hemoragia este mai severă, cu atât trebuie mai mult insistat asupra efectelor pe care le poate avea asupra organismului și măsurilor de resuscitare. Hemograma completă poate da indicii asupra unei cauze cronice și permite conducerea măsurilor de resuscitare în cazurile acute, severe. Analizele de laborator trebuie să facă un bilanț asupra funcțiilor vitale (probe renale, hepatice, metabolism) ale organismului, cu atât mai mult cât pacienții pot fi vârstnici, cu mai multe boli asociate.

- Poate fi necesară și monitorizarea cardiacă, datorită efectelor pe care le poate avea anemia, mai ales acută și severă, asupra bolilor inimii.

- La pacienții cu hemoragie digestivă inferioară acută, severă, laparotomia poate reprezenta singura alternativă atât diagnostică, cât și terapeutică. Explorarea intraoperatorie, efectuată pentru stabilirea etiologiei, poate fi completată de endoscopie.

Algoritm de diagnostic al rectoragiei.

10.1.2. Durerea anală.

• Definiție. Durerea anală este localizată la nivelul perineului posterior și, de cele mai multe ori, este legată de actul defecației, ceea ce justifică și denumirea de durere ano-rectală. Este un simptom cu durată lungă de evoluție, până în momentul la care pacienții solicită sprijin de specialitate.

• Etiologie. Stabilirea etiologiei durerilor ano-rectale are în vedere următoarele afecțiuni:

- Fisura anală - Hematomul perianal - Tromboza hemoroidală - Abcesul perianal - Abcesul pilonidal - Cancerul anusului și rectului - Coccigodinia - Proctalgia fugax - Eczemele, iritațiile anale - Pruritul anal

• Examenul clinic. Examenul clinic complet poate stabili diagnosticul, de cele mai multe ori, în absența investigațiilor paraclinice. - Este importantă relația pe care o are apariția durerii cu actul defecației:

o Durerile anale intense, care apar în momentul defecației, se corelează cu fisura anală.

o Apariția durerilor după defecație se corelează cu boala hemoroidală complicată (tromboză).

o Lipsa corelației cu defecația, evoluția în pusee de exacerbare, urmate de perioade de ameliorare, cu apariția de secreții purulente pe lenjeria intimă, este caracteristică abceselor perianale.

- Antecedentele de traumatism sacrococcigean (cădere în fund) și durerile cu debut ulterior, la începutul defecației, sugerează coccidinia.

- Durerea intensă a regiunii anale și planșeului pelvin, care apare spontan (în special noaptea), fără a fi declanșată de un factor demonstrabil (spasm muscular), fara o cauză (mecanism) cunoscut, care se repetă la intervale neregulate (săptămâni, luni) este caracteristică pentru proctalgia fugax. Uneori, stress-ul este incriminat in aparitia acestiei afectiuni.

- Examenul regiunii anale și tușeul rectal pot confirma cancerul anusului și rectului.

Algoritm de diagnostic pentru durerea ano-rectală.

10.3. Examenul clinic în afecțiunile anorectale – Tușeul rectal. Nici un examen clinic nu este complet, dacă nu include tușeul rectal.

• În prealabil, este foarte important să: - Le explicăm pacienților manopera pe care dorim să o efectuăm. - Le cerem acordul. - Le asigurăm condiții de intimitate. - Ne asigurăm de prezența unui asistent, preferabil de același sex cu pacientul.

• Pacientul este examinat în poziție genu-pectorală sau în decubit lateral stâng, cu genunchii flectați.

• Examinarea începe cu inspecția tegumentelor perianale, pentru evidențierea: - Procese inflamatorii - Hemoroizi externi, prolaps hemoroidal - Abcese perianale - Fistule perianale - Leziuni tegumentare

• Este necesară lubrefierea degetului examinator (indexul) cu vaselină, unguent cu anestezină (nu necesită condiții de sterilitate).

• Introducerea degetului prin orificiul anal se efectuează cu delicatețe, realizând o forță constantă asupra sfincterului anal, moment în care putem aprecia tonusul sfincterian.

• În mod fiziologic, există un ușor spasm anal la introducerea degetului, care poate fi însă ușor depășit, mai ales dacă colaborăm cu pacientul în timpul examinării.

• Apariția durerii determină, simultan, contracția sfincterului anal extern, existând tendința de a expulza degetul din orificiul anal. Fisura anală determină spasm anal intens, duereros, care nu permite tușeul rectal.

• Exercitând o presiune laterală relaxăm sfincterul anal, acesta devenind compliant pentru examinarea ampulei rectale.

• Fiecare perete al ampulei rectale este examinat pentru a evidenția modificări ale mucoasei, formațiuni tumorale (parenchimatoase, fluctuente), modificări ale organelor învecinate (prostată, vagin, col uterin, corp uterin, coccige, sacru).

• Examinarea fundului de sac Douglas poate fi optimizată prin modificarea poziției pacientului sau creșterea presiunii intraabdominale. Se pot decela metastaze peritoneale ale fundului de sac Douglas, tumori sigmoidiene prolabate în Douglas, patologia anexială.

• La retragerea degetului din orificiul anal, urmărim prezența produselor patologice pe mănușă (sânge, mucus, puroi).

• Ulterior, reexaminăm canalul anal, inspecția fiind favorizată de dilatația realizată de tușeul rectal. În codițiile efectuării unui efort de defecație, examinarea ne permite evidențierea prolapsului de mucoasă rectală, a hemoroizilor și orificiilor interne ale fistulelor perianale.

10.4. Boli periano-rectale. Bolile periano-rectale se pot manifesta clinic prin rectoragii, durere ano-rectală, formațiuni tumorale ano-rectale, apariția de produse patologice la nivel periano-rectal.

Dintre acestea, ne interesează hemoroizii, fisura anală, abcesele perianale, fistulele perianale.

10.4.1. Boala hemoroidală.

• Definiție. Hemoroizii se caracterizează prin apariția de dilataţii varicoase submucose la nivelul plexului venos hemoroidal, în regiunea columnară. Ne vom referi la hemoroizii primitivi (boala hemoroidală). Există hemoroizi secundari (simptomatici), care apar în condițiile de hipertensiune portală (rectul reprezentând o anastomoză porto-cavă) sau cancer rectal.

• Etiologie. Există o serie de factori favorizanți și factori determinanți. Factorii favorizanţi sunt reprezentați de:

- Predispoziţia genetică care se caracterizează prin fragilitatea pereţilor venoşi, datorită ţesutului conjunctiv și explică asocierea cu boala varicoasă, varicocelul, hernia, picior plat, spondilozele.

- Tulburările de metabolism şi de nutriţie, care duc la scăderea rezistenţei pereţilor venoşi.

- Alți factori cum ar fi sedentarismul și ortostatismul prelungit. Factori determinanţi sunt reprezentați de:

- constipaţia cronică; - procesele inflamatorii locale (anorectite, fisura anală); - procese inflamatorii de vecinătate (prostatite, metroanexite); - factorii de creștere a presiunii intraabdominale (tumorile, obezitatea, sarcina).

• Patogeneză.

- Hemoroizii interni apar în zona coloanelor Morgagni, în dreptul celor 3 “perniţe anale”.

- Hemoroizii externi se constituie prin aparția de dilatații la nivelul plexului hemoroidal extern, aceștia fiind acoperiţi de tegument şi parţial de mucoasa anală. Hemoroizii externi apar întotdeauna consecutiv celor interni.

• Examenul clinic.

Examenul clinic oferă date diferite pentru hemoroizii interni, respectiv externi. Examenul clinic pentru hemoroizi externi: - Acuzele clinice pot fi variabile, de la lipsa oricăror simptome, la jenă anală, sau

prurit anal. - Obiectiv, se evidențiază o tumoretă albăstrui-violacee, nedureroasă, moale,

depresibilă, care se reface spontan după încetarea presiunii. Examen clinic pentru hemoroizi interni: - Simptomatologia poate fi permanentă sau periodică.

• Durerea este necaracteristică, sub formă de jenă, sau senzaţie de corp străin. Este provocată de inflamaţie, asocierea unei fisuri anale sau apariţia complicaţiilor (tromboza hemoroidală, abces perianal).

• Hemoragia este determinată de defecaţie, sângele acoperă bolul fecal (nu este amestecat cu acesta, ca în cancerul rectal), este roşu aprins, poate duce la anemie secundară.

• Scurgerile sero-mucoase sau purulente sunt expresia unui proces inflamator, se însoțesc de prurit, eritem perianal sau exematizări.

• Prolapsul hemoroidal poate fi de diferite grade, iar reducerile repetate pot determina apariţia complicaţiilor.

- Tuşeul rectal este foarte important pentru excluderea altei patologii rectale. Hemoroizii interni sunt percepuți ca nişte bureleţi, se evidenţiază laxitatea, alunecarea mucoasei.

Pe baza examenului clinic, hemoroizii se clasifică în trei stadii: - În stadiul I, hemoroizii sunt de mici dimensiuni, nu apare prolapsul. - În stadiul II, apare prolapsul hemoroidal, dar acesta se reduce spontan. - În stadiul III, prolapsul hemoroidal trebuie redus manual.

• Examinări complementare. Este importantă excluderea altor afecțiui ano-rectale prin endoscopie (anuscopie, recto-sigmoidoscopie, colonoscopie) și evaluarea anemiei, secundară rectoragiilor, prin

hemogramă. Endoscopia reprezintă o examinare care trebuie efectuată obligatoriu, deoarece, chiar dacă hemoroizii reprezintă o cauză principală de hemoragie, poate coexista și un cancer de rect superior sau colon. Pentru a confirma prezența hemoroizilor interni, endoscopia trebuie efectuată în retroviziune. Este discutabil dacă este necesară numai recto-sigmoidoscopia, deoarece cele mai frecvente cancere de colon sunt localizate distal, sau colonoscopia totală. Aceasta presupune un alt aparat, o altă pregătire și este cu totul altfel suportată de pacient. Pe de altă parte, există și afectări ale colonului proximal, în special la pacienții tineri, la cei cu încărcătură ereditară de cancer, sau stări preneoplazice.

• Tratament. Pacienților trebuie să le fie făcute recomandări în ceea ce privește dieta (fibre pentru a evita constipația) și igiena locală. În ceea ce privește tratamentul chirurgical:

- Hemoroizii de gradul I și II, simptomatici beneficiază de : - Ligaturi elastice - Crioterapie, coagulare în infraroșu

- În caz de eșec, sau prolaps se indică hemoroidectomia.

• Tromboza hemoroidală. Apare după un efort de defecație, consecutiv unei perioade de constipație, nodulul hemoroidal devine dureros (durere pulsatilă), iar defecaţia este dureroasă. Nodulul

trombozat apare ca o tumoretă violacee lucioasă, turgescentă, dureroasă la palpare, nedepresibilă. Necesită intervenție chirurgicală de urgență (trombectomie). Dacă aceasta nu se efectueză la timp, trombul devine aderent de vas, astfel încât se indică tratamentul conservator, urmat de intervenție chirurgicală. După 3-4 zile, se poate întâmpla ca simptomele să se atenuează şi prin ruperea nodulului trombozat să se producă o mică hemoragie, cu eliminarea trombului.

10.4.2. Fisura anală.

• Definiție. Reprezintă o ulceraţie liniară, superficială a mucoasei anale, localizată în special la nivelul comisurii anale posterioare. Acesta este locul de maximă presiune în timpul defecaţiei și la acest nivel mucoasa este aderentă la musculoasă.

• Examen clinic. - Durerea apare ca o arsură violentă în momentul defecaţiei. Urmează o perioadă de

acalmie, timp de câteva minute, după care durerea reapare, durează până la câteva ore.

- Defecaţia poate fi însoţită de o mică hemoragie. - Tușeul rectal este imposibil de efectuat, datorită durerii și spasmului anal intens. - Se evidențiază o ulceraţie alungită între pliurile mucoasei, cel mai frecvent posterior,

în axul canalului anal, cu extremitatea superioară ajungând până la linia pectinată. Fundul ulceraţiei este roşu, sau gri cenuşiu (în fisurile vechi), sângerează la atingere. La extremitatea distală a fisurii, se găseşte “hemoroidul santinelă”.

• Tratament.

- Fisura acută se vindecă în 6 săptămâni sub tratament conservator. Simptomatologia se poate ameliora prin utilizarea unui anestezic local, în paralel cu un regim alimentar bogat în fibre. Există studii care au evidențiat efectele benefice ale unguentului cu glyceryl trinitrat.

- Intervenția chirurgicală are în vedere întreruperea cercului vicios fisură-durere-spasm anal-menținerea fisurii. Presupune efectuarea unei sfincterotomii interne laterale, sub anestezie locală, sau rahidiană. Deși au existat suspiciuni asupra posibilității apariției incontinenței anale, studiile au evidențiat că aceasta apare în mai puțin de 2% din cazuri.

10.4.3. Abcesul perianal.

• Definiție. Reprezintă o urgență chirurgicală, caracterizată prin infecția glandelor anale (criptită), situate între sfincterul intern și cel extern. Procesul inflamator evoluează spre abcedare, se dezvoltă inferior spre regiunea perianală, sau lateral spre fosa ischiorectală (consecutiv și contralateral).

• Examenul clinic. - Durerea este intensă, vie, pulsatilă, permanentă, localizată în regiunea anală şi

perianală, independentă de defecaţie. - Se asociază frisoane, febră de tip septic, stare generală este alterată. - În abcesul perianal, sau flegmonul de fosă ischio-rectală apar la examenul obiectiv

semnele celsiene caracteristice (tumefacţie, roşeaţă, durere, căldură). - Tuşeul rectal, chiar dacă este efectuat cu blândeţe, este dureros. Se evidențiază

bombarea laterală sau posterioară a peretelui rectal, fluctuenţă, eliminarea de secreţii purulente.

• Tratament. - În anestezie locală, se efectuează de urgență incizie, evacuare, drenaj, cultură pentru

examen bacteriologic. - Existența germenilor cu tropism intestinal denotă prezența unei fistule perinale. - Evidențierea stafilococului sugerează existența unei infecții cutanate. - În evoluție, mai poate fi neceseră reintervenția chirurgicală. Aceasta se efectuează în

anestezie rahidiană, are drept scop explorarea, debridarea și evidențierea unei posibile fistule.

10.4.4. Fistulele perianale.

• Definiție. Reprezintă supuraţii cronice ale tegumentelor perianale, caracterizate și întreținute prin existenţa unei comunicări anormale între rect, canalul anal şi tegumentele perianale. În cazurile în care sunt multirecidivate, complexe, fistulele perianale pot fi simptom în contextul bolii Crohn, TBC, cancerului rectal.

• Examenul clinic. - Pot exista antecedente de supuraţii perianale tratate sau nu chirurgical. - Se evidențiază o secreţie purulentă printr-unul sau mai multe orificii fistuloase, situate

perianal. Secreția poate fi permanentă sau intermitentă (orificiul cutanat se poate închide timp de mai multe zile).

- Examenul obiectiv evidențiază orificiul cutanat, situat la distanţă variabilă faţă de anus, cu o zonă de induraţie în jur. Prin el se exteriorizează la presiune puroi.

- Tuşeul rectal poate decela o induraţie pe peretele rectal, corespunzătoare orificiului intern al fistulei.

- Regula Goodsall's: fistulele care au orificiul extern situat posterior de meridianul est-vest, în poziție genu-pectorală, se deschid pe linia mediană. Cele situate anterior, comunică direct cu canalul ano-rectal. Singura excepție o constituie o fistulă anterioară lungă.

• Examinări complementare.

Au în vedere evidențierea orificiului intern al fistulei. Există situații în care acest lucru necesită explorări imagistice performante (fistulografie, ecografie endorectală sau perianală, RMN). Colonoscopia cu biopsie permite excluderea unei boli Crohn, sau a cancerului.

• Tratament. Tratamentul chirurgical poate fi extrem de variabil și complex, în funcție traiectul fistulei. - Inițial se efectueză o explorare, în condiții de anestezie, cu sonda butonată. Traiectul

fistulei poate fi marcat prin injectarea de albastru de metilen pe orificiul extern. - Extirparea traiectului fistulei (în afara colorației cu albastru de metilen) trebuie

efectuată respectând sfincterul anal. Secționarea sfincterului poate determina incontinența anală.

- În cazul în care este interesat semnificativ (fistule transsfinteriene) sfincterul anal, se efectuează ligaturi elastice.

- Poate fi necesară colostomie temporară.

10.5. Cancerul rectal.

• Definiție. Încadrare nozologică. Prin cancerul de rect ne referim, în mod obișnuit, la cancerul care se de dezvoltă de la nivelul mucoasei rectale, având structura histologică de adenocarcinom. Există autori care tratează în mod unitar cancerul de colon și cancerul de rect, aceste capitole de patologie fiind denumite cancer colo-rectal. Există o serie de argumente pentru acest mod de abordare: - Mecanisme etiopatogenetice ale carcinogenezei sunt similare pentru cele două

localizări. - Bilanț preteraputic (stadializare, forme histologice) este similar pentru cele două

localizări. - Principiile de tratament chirurgical sunt similare (limita de siguranță oncologică și

teritoriul limfatic aferent). De asemenea, atât pentru cancerul de colon, cât și rect, cea mai bună modalitate de a trata un pacient o reprezintă includerea într-un trial clinic.

- Există cancerul de joncțiune recto-sigmoidiană, care pare a fi chiar o entitate distinctă. Este greu de spus dacă este vorba de un cancer sigmoidian care invadează distal rectul, sau este un cancer rectal, care invadează proximal colonul sigmoid. Modul de abordare chirurgical este similar.

Există și o altă serie de argumente, datorită cărora pare să se individualizeze cancerul rectal, față de cancerul de colon. Aceste argumente se bazează pe particularitățile anatomice ale rectului, de screening, ale examenului clinic și a investigațiilor complementare, pe existența unor principii terapeutice diferite. Vom prezenta cancerul rectal raportându-ne la aceste particularități.

• Baze anatomice. Rectul are o serie de particularități anatomice, determinate de existența: - Arterelor rectale mijlocii și inferioare și a drenajul limfatic aferent; - Rectului intraperitoneal și, respectiv, extraperitoneal; - Aparatului sfincterian anal; - Funcției de rezervor a rectului; Astfel, se explică posibilitatea apariției adenopatiilor iliace sau inghinale, a invaziei pelvine, necesitatea efectuării colostomiilor (cu toate implicațiile aferente).

• Examenul clinic. Este centrat de posibilitatea evaluării rectului prin tușeul rectal. - Decelarea unei tumori rectale palpabile permite stabilirea, de cele mai multe ori, a

diagnosticului și chiar a idicației de tratament. Tușeul rectal, pentru tumorile rectale, reprezintă una dintre cele mai eficiente metode evaluare locală. Ne referim, în special, la distanța de la tumoră până la orificiul anal și la mobilitatea tumorii. Din acest punct de vedere, poate fi comparat cu examinările complementare.

- Rectoragiile reprezintă o manifestare clinică obișnuită în cancerele rectale. În lipsa examenului local, de cele mai multe ori sunt atribuite hemoroizilor, ducând la temporizarea inacceptabilă a tratamentului.

- Sindromul rectosigmoidian apare în mod caracteristic în localizările înalte.

- Tenesmele rectale, senzația de defecație incompletă, sau de corp străin rectal, durerile anale, incontinența anală pot să completeze tabloul clinic. Senzația de defecație incompletă sau de corp străin intrarectal, tenesmele rectale sunt determinate de tumorile de dimensiuni mari. Invazia tumorală a plexurilor nervoase perirectale determină apariția durerilor și constituie un marker al stadiului local avansat. Incontinența anală apare prin invazia tumorală a aparatului sfincterian, reprezenând, de asemenea un marker al unui stadiu local avansat.

- Ocluzia intestinală apare în cazul tumorilor voluminoase, circumferențiale, stenozante, fiind precedată de episoade subocluzive.

- Diareea cu mucus este caracteristică tumorilor viloase rectale, apare când tumorile cresc în dimensiuni. Riscul de malignizare al tumorilor viloase este foarte ridicat.

- Este obligatorie palparea ficatului, pentru depistarea hepatomegaliei tumorale (în caz de metastaze hepatice) și aprecierea prezenței ascitei.

- Deprecierea stării generale, paloarea (uneori cu tentă teroasă), denutriția, astenia, fatigabilitatea pot contura ale sindromul de impregnare malignă, reprezentând un marker al stdiilor avansate.

• Examinări complementare.

Au drept scop evaluarea locală și sistemică a cancerului. Evaluarea locală are drept scop stabilirea invaziei cancerului rectal la nivelul structurior învecinate, situație care modifică strategia terapeutică. Se realizează prin metode imagistice: - Ecografia endorectală, endovaginală, perianală; - CT pelvin cu substanță de contrast. Ecografie endorectală – fără modificări patologice.

Cancer rectal limitat la perete (A); Tumora depășește peretele rectal și prezintă adenopatie perirectală (B) A B

Evaluarea metastazelor hepatice se realizează, de asemenea, prin metode imagistice (ecografie abdominală, CT abdominal cu substanță de contrast). Evaluarea metastazelor pulmonare se realizează prin examen radiologic, respectiv CT toracică cu substanță de contrast. Ca și în cazul cancerului de colon, antigenul carcinoembrionar poate fi util în evaluarea preterapeutică, fiind corelat cu stadiile avansate. CT abdominal cu substanță de contrast - Metastaze hepatice multiple.

Endoscopia digestivă inferioară permite determinarea tumorilor sincrone de colon și permite aprecierea distanței de la tumoră la orificiul anal. Această distanță va fi întotdeauna mai mare, decât cea de la tușeul rectal deoarece endoscopul ”împinge” tumora rectală. Endoscopia permite prelevarea de biopsii și permite stabilirea unui diagnostic histologic preoperator. Acest diagnostic de malignitate obținut preoperator este obligatoriu în chirurgia rectului. Restul examinărilor complementare au drept scop evaluarea rezervei funcționale a organismului (hemogramă, probe hepatice, probe renale, evaluare cardiovasculară).

• Tratament.

Strategia teraputică în cancerul rectal are câteva particularități față de cancerul de colon. Ca și modalități terapeutice, se remarcă aportul radioterapiei, atât preoperator, cât și postoperator. Radioterapia preoperatorie are rolul de a încerca să reducă volumul tumoral de la nivelul pelvisului (downstaging), pentru a facilita intervenția chirurgicală. Se poate utiliza și radioterapia postoperatorie, de asemenea, pentru a steriliza eventualele depozite tumorale restante actului chirurgical. Trebuie menționat ca radioterapia este dependentă de doză, pentru un anumit pacient, neputând fi depășită a anumită doză de radiații. Chimioterapia se utilizează în combinație cu radioterapia, sub forma a diferite regimuri, atât preoperator, cât și postoperator. Pentru fiecare stadiu, sau formă de cancer rectal, indicațiile de tratament sunt codificate în ghidurile NCCN (National Comprehensive Cancer Network). În ceea ce privește tratamentul chirurgical, se remarcă, de asemenea, câteva particularități în cancerul de rect. Acestea derivă din existența aparatului sfincterian și a unei porțiuni extraperitoneale a rectului. În condițiile în care, tumora rectală este prea jos situată pentru a putea asigura limita de siguranță oncologică, este necesară și extirparea aparatului sfincterian, sub forma amputației (rezecție) rectale abdominoperineale, ceea ce presupune necesitatea efectuării unei colostomii. În restul cazurilor, tumorile sunt extirpate prin rezecții recto-sigmoidiene, urmate de anastomoze colo-rectale.

Datorită existenței porțiunii extraperitoneale a rectului, medicul anatomopatolog trebuie să ne precizeze și marginea radială de rezecție, dată de invazia tumorii în profunzime, spre pereții pelvisului. Chirurgia de teritoriu limfatic, la nivelul rectului, presupune excizia totală a mezorectului. Utilizarea instrumentelor de sutură mecanică a reprezentat un pas înainte în chirurgia rectală. În schimb, până în acest moment, chirurgia laparoscopică nu este acceptată, în afara trialurilor, în chirurgia rectului. În ceea ce privește complicațiile specifice chirurgiei rectului, trebuie amintite disfuncțiile sexuale, manifeste clinic la bărbați. Acestea pot apare ca urmare a lezării plexurilor nervoase perirectale. Cuantificarea evoluției postterapeutice se realizează prin metode imagistice (ecografie, CT abdomino-pelvin) și pe baza valorilor antigenului carcinoembrionar. Nu trebuie uitată și posibilitatea apariției, în timp, a altor tumori la nivelul colonului (tumori metacrone). Aceasta se realizează prin monitorizarea endoscopică a colonului.

• Screeningul cancerului rectal. Datorită accesibilității, printr-o manoperă extrem de simplă – tușeul rectal, cu necesar minim de materiale (mănușă, unguent), este indmisibil ca diagnosticul de cancer rectal să se facă în stadii avansate. Tușeul rectal reprezintă parte integrantă a examenului clinic, trebuie efectuat întotdeauna, indiferent de patologia urmărită, sau de specialitatea medicului examinator.