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PATOLOGÍA DE LA CAVIDAL ORAL 10 Dra. Marta E. Osorio Fleitas – Prof. Dr. Luis A. Bogado Yinde – Prof. Dr. Juan O. Ortiz Villalba- Dra Sara E. Acosta Gimenez INTRODUCCIÓN La cavidad oral es un órgano complejo que comprende músculos, glándulas, dientes y receptores sensoriales especializados. Se extiende desde la unión entre la piel y el bermellón de los labios, hasta el istmo de las fauces y, desde la unión del paladar blando con el paladar duro en la parte superior y de un surco en V cuyo vértice se halla en el agujero ciego en la parte inferior, el arco dental divide la cavidad oral en dos porciones, una externa, fuera de los dientes llamada el vestíbulo de la boca y otra interna por dentro de los dientes. Didácticamente es dividida en bermellón y mucosa de los labios, los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca, los bordes alveolares inferior y superior, el área retromolar, la mucosa geniana y el paladar duro. La cavidad oral es sitio de numerosas patologías benignas o malignas. ANATOMÍA QUIRURGICA Los labios se inician en la unión del bermellón con la piel y forma el límite anterior de la cavidad oral. El borde alveolar inferior corresponde a la encía de la apófisis alveolar inferior . Está compuesto por el proceso alveolar de la mandíbula y posteriormente asciende por el ramo ascendente de la mandíbula; el borde superior corresponde a la encía de 104

10 Patologia de La Cavidad Oral

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PATOLOGA DE LA CAVIDAL ORAL

PATOLOGA DE LA CAVIDAL ORAL10

Dra. Marta E. Osorio Fleitas Prof. Dr. Luis A. Bogado Yinde Prof. Dr. Juan O. Ortiz Villalba- Dra Sara E. Acosta Gimenez

INTRODUCCIN

La cavidad oral es un rgano complejo que comprende msculos, glndulas, dientes y receptores sensoriales especializados. Se extiende desde la unin entre la piel y el bermelln de los labios, hasta el istmo de las fauces y, desde la unin del paladar blando con el paladar duro en la parte superior y de un surco en V cuyo vrtice se halla en el agujero ciego en la parte inferior, el arco dental divide la cavidad oral en dos porciones, una externa, fuera de los dientes llamada el vestbulo de la boca y otra interna por dentro de los dientes. Didcticamente es dividida en bermelln y mucosa de los labios, los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca, los bordes alveolares inferior y superior, el rea retromolar, la mucosa geniana y el paladar duro. La cavidad oral es sitio de numerosas patologas benignas o malignas.

ANATOMA QUIRURGICA Los labios se inician en la unin del bermelln con la piel y forma el lmite anterior de la cavidad oral. El borde alveolar inferior corresponde a la enca de la apfisis alveolar inferior . Est compuesto por el proceso alveolar de la mandbula y posteriormente asciende por el ramo ascendente de la mandbula; el borde superior corresponde a la enca de la apfisis alveolar superior y est constituido por el proceso alveolar del maxilar superior, su margen posterior se delimita en la extremidad superior del arco pterigopalatino. El trgono retromolar es la mucosa que cubre el ramo ascendente de la mandbula y se extiende desde el nivel de la superficie posterior del ltimo diente molar hasta el pice que, superiormente, se encuentra adyacente a la tuberosidad del maxilar superior. El piso de la boca es el espacio que se extiende desde la superficie interna del borde alveolar inferior hasta la superficie inferior de la lengua, siendo su lmite posterior el pilar amigdalino anterior; su porcin anterior se divide en dos lados por el frenillo lingual y contiene el ostio de las glndulas submandibulares y sublinguales.

CLASIFICACION CLINICA

La clasificacin clnica del cncer de cavidad oral se realiza segn el sistema TNM del American Joint Commitee (AJCC) y la International Union Against Cancer (UICC).

CLASIFICACION TNM

TTumor

T1tumores con 2 cm. o menos en su mayor dimisin

T2tumores entre 2 y 4 cm. en su mayor dimensin

T3tumores mayores que 3 cm en su mayor dimensin

T4tumores que invaden estructuras adyacentes como antro, msculo pterigoideo, base de lengua, musculatura profunda de la lengua, mandbula o piel

NNdulos linfticos regionales

N1ganglio linftico nico menor que 3cm

N2aganglio linftico nico homolateral entre 3 y 6 cm

N2bganglios linfticos mltiples, homolaterales, entre 3 y 6 cm

N2cganglios linfticos contralaterales menores que 6 cm

N3ganglios mayores que 6 cm

MMetstasis a distancia

M0ausencia de metstasis distancia

M1presencia de metstasis a distancia

ESTADIFICACION CLINICA

Estatio IT1N0M0

Estadio IIT2N0M0

Estadio IIIT1 T2 T3N1M0

Estadio IVT4N0 N1M0

Cualquier TN2 N3M0

Cualquier TCualquier NM1

DIAGNOSTICOEl diagnstico clnico generalmente no ofrece dificultades, ya que el examen directo permite identificar las lesiones fcilmente. Los tumores menores que 1 cm suelen ser asintomticos; los mayores a 1 cm presentan lcera o rea endurecida, dolor local o referido al odo o bien ndulos cervicales.

Ananmnesis. Se busca informacin sobre la molestia actual como presencia de heridas, ulceras, aftas, dolor, manchas blancas o rojas, debilitamiento dentario, salivacin o no, alteraciones de la movilidad, boca seca, hemorragias, disfagia, odinofagia, otalgia, prdida de peso. Se investigan datos sobre la evolucin de la molestia como crecimiento rpido o lento, progresivo o persistente, acompaado o no de dolor, hemorragia, salivacin o no, alteraciones de la masticacin, voz, abertura de boca o no, trauma dentario. Antecedentes de irradiacin actnica, alcohol, tabaquismo, enfermedades especficas (Les, tuberculosis, moniliasis, pnfigo), enfermedades gastrointestinales (lcera, mala digestin, divertculo, hernia hiatal), mala higiene oral, trauma de prtesis, cirugas anteriores y antecedentes de cncer personales y familiares.

E xamen fsico. Se realiza el examen local de la cavidad oral y el examen regional de las vas de drenaje linfticas, es importante observar el tipo de lesin, palpacin bidigital para evaluar el espesor de la lesin. Es decir , el grado de infiltracin.

Exmenes complementarios. Biopsia de la lesin, radiografas de trax, radiografa simple (se observa la invasin de las estructuras seas, pero no permite la evaluacin de las partes blandas), tomografa axial computarizada y resonancia magntica que permiten evaluar la extensin de la lesin.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial se realiza con las lesiones precancerosas, con las gingivitis crnicas por patologa dental, con las lceras de decbito, con los granulomas infeciosos y con las lceras tuberculosas.

TUMORES BENIGNOS

En este tpico solo citaremos los tumores benignos sin explayarnos en el tema, los principales tumores benignos de la cavidad oral son: quistes epidermoides y desmoides, quiste nasolabial, granuloma eosinoflico, fibromas, tumor de clulas granulares, hemangiomas, linfangiomas, keratoacantomas, leiomiomas, osteocondroma lingual, tiroide lingual, lipomas, mesenquimomas, tumores neurognicos (Schawannoma o neurofibroma), papilomas, condilomas, rabdomiomas, hiperplasia adenomatosa de glndulas salivares menores, mucoceles, ranulas, adenoma pleomrfico, adenoma monomrfico, mioepiteliona, tumor de Wharthin entre otros. El tratamiento de los tumores benignos es la reseccin quirrgica.

TUMORES MALIGNOS

La incidencia del cncer de la cavidad oral vara en el mundo, en Europa, Amrica y Australia es baja: corresponde al 5% de los tumores malignos de cabeza y cuello en Asia llega a 50% , posiblemente debido al hbito de mascar hojas de Betel y al habito de fumar al revs. Es ms comn en hombres que en mujeres, y mas en la raza blanca que en la raza negra, la incidencia aumenta con la edad.

Factores predisponentes. El alcohol y el tabaco son los ms importantes, el uso de ambos aumenta el riesgo de adquirir cncer en siete veces, otros factores citados por la literatura son la luz ultravioleta en trabajadores al aire libre para los canceres de labio inferior, bajo nivel socio econmico, mala higiene oral, sndrome de Plummer - Vinson, sfilis, trauma de prtesis, uso de Betel entre otros.LESIONES PRECANCEROSAS

Leucoplasia. Es una condicin premaligna que resulta de la irritacin crnica de la mucosa, se presenta como una mancha blanca, la transformacin de leucoplasia a carcinoma es de 4 a 6 %, la localizacin ms comn es en la mucosa oral y en las comisuras, el diagnostico diferencial se realiza con lupus eritematoso crnico discoide, queratosis irritativa, candidiasis seudomembranosa aguda, liquen plano . La leucoplasia puede ser (a) plana de lmites netos sin signos de infiltracin, (b) elevada, nodular con lmites borrosos, placas elevadas, o (c) infiltrativa, sin lmites netos.

Eritroplasia. Es una lesin en forma de placa aterciopelada, roja, 90% presenta alteraciones displsicas acentuadas, de las cuales el 40% son displasias graves o ya carcinomas in situ y, 50% carcinomas. Los restantes 10% son displasias leves o moderadas, los sitios ms comunes son la mucosa alveolar mandibular, enca y piso de boca, el diagnstico diferencial se realiza conel sarcoma de Kaposi, leucemi, hemangiosarcoma, micosis fungoide y policitemia vera.

Nevus pigmentado. Raro en la cavidad oral, es ms comn en paladar duro, es de color acastaado.

Queilitis actnica. Ocurre en individuos que se exponen continuamente al sol y, principalmente aquellos que tienen caractersticas raciales de piel blanca y ojos claros, es ms comn en el labio inferior. La literatura cita una tasa de transformacin maligna de 34%, el diagnstico diferencial se realiza con leucoplasia, liquen plano y lupus eritematoso sistmico.

FORMAS MACROSCOPICAS DE PRESENTACION DEL CARCIMOMA ESPINOCELULAR

Exofitica. Tiende a crecer ms superficialmente y dar metastasis tardia.

Ulcerada. Es la forma mas comun de cancer de cavidad oral, tiene tendencia a invadir rapidamente las estructuras vecinas.

Infiltrativa. Este tipo de lesion es minimamente elevado por encima de la mucosa que lo rodea, pero se extiende en la profundidad.

Verrugosa. Es un tumor que tiene una conducta biologica indolente y no metastatiza, ni invade la profundidad.

GRADOS DE DIFERENCIACION DEL CARCINOMA ESPINOCELULAR

(CLASIFICACION DE BRODERS)

Grado I: Bien diferenciado

Grado II: Moderadamente bien diferenciado

GradoIII: Moderadamente diferenciado

Grado IV: Pobremente diferenciado

CARCINOMA ESPINOCELULAR

La mayora de las lesiones malignas de la cavidad oral son carcinomas epidermoides, la literatura cita una tasa de 98%, los sitios de distribucin varan de acuerdo con la localizacin geogrfica de los pacientes con los factores predisponentes.

Sitios del carcinoma espinocelular de boca

Labios. Ocurre ms frecuentemente en el labio inferior, en hombres de edad avanzada, la mayora con ocupaciones al aire libre y prolongada exposicin a los rayos ultravioletas, el carcinoma epidermoide presenta tres formas bsicas: exofitica,ulcerada y verrucosa. La forma ms comn es la exoftica, sta tiende a crecer superficialmente y dar metstasis tardas. Inicialmente tiene un curso insidioso, cuando avanzado, ocurre el envolvimiento de la mandbula, esto se realiza por extensin a travs del nervio mentoniano para la mdula de la mandbula. Los cnceres de la comisura y labio superior son ms agresivos y metastatizan ms temprano que los de los labios inferiores. Las metstasis cervicales ocurren en un 10% de los cnceres del labio inferior y en un 20% de los cnceres de comisuras. Las metstasis del labio superior inicialmente ocurren en los ganglios pre-auriculares e infraparotideos . El pronstico depende de la extensin de la lesin, la tasa de cura de T1 y T2 es de 90%, el grupo de jvenes tienen peor pronstico que el grupo de edad ms avanzada.

Paladar duro. Son raros, corresponden a 0,5% de todos los tumores orales, es ms comn en la 6 dcada, es de comportamiento indolente y a menudo se origina en regiones con Leucoplasia. Ms del 60% de los pacientes se presentan con extensin de la lesin ms all de la mucosa de la mejilla, existen metstasis clnicamente palpables en 50% de los casos, su evolucin es insidiosa. La lesin puede crecer posteriormente e infiltrar el msculo masetero y los msculos pterigoideos causando trismo. Las metstasis se presentan inicialmente en los ganglios de la cadena submandibular, son ms comunes los tumores glandulares, especialmente, en la poblacin Americana , la forma ms comn de presentacin es la ulcerada, la mayora son tumores bien diferenciados, los pacientes con lesiones mayores que 3 cm tienen una sobrevida a 5 aos del 50% .

Lengua. Es el segundo sitio ms comn de los carcinomas de cavidad oral. La mayora son carcinomas epidermoides (97%), las localizaciones ms comunes son el borde lateral y el tercio medial, la mayora son bien diferenciados, metstasis de lesiones del tercio anterior son menos comunes que de lesiones del tercio medio, las formas ms comunes son exofiticas y ulcerativas, la forma exofitica tiene menos tendencia a infiltrar, la metstasis ganglionar es ms comn en lengua que en cualquier otro sitio de la cavidad oral, siendo que, 40% de los pacientes ya tienen metstasis clnicamente palpables a la admisin. Las metstasis contralaterales son raras, pero pueden presentarse cuando el tumor pasa la lnea media, ocurren primero en ganglios subdigstricos y luego se extienden a la cadena yugular. El sntoma inicial es el dolor local. Puede tambin presentarse otalgia homolateral debido al origen comn del nervio trigemeo V3 del nervio lingual, que da la sensacin a la lengua oral con el nervio auriculotemporal, que da la sensacin al canal auditivo externo y la membrana timpnica. Los tumores de la porcin ventral se extienden al piso de la boca y pueden invadir la mandbula, los tumores de la porcin lateral y posterior se extienden a la base de la lengua, al pilar amigdalino y rea retromolar, el diagnstico es realizado por la biopsia, la tasa de sobrevida a 5 aos es de 70% para el estadio I, 50% para el estadio II, de 15 a 35% para los estadios III y IV.

Reborde alveolar. Representa aproximadamente el 10% de todos los cnceres de la cavidad oral, los sitios ms comunes son el rea premolar y el rea molar, las lesiones de la enca inferior son ms comnes que la superior, se presentan en forma de ndulo, lcera, tipo placa o exoftico, la forma ms comn es la exofitica, puede ocurrir extensin al hueso en un 50% de los casos, la incidencia de metstasis es de 30% pero existen trabajos que citan un 90%. En 30 a 50% de los casos destruyen la mandbula, la mayora son bien diferenciados y metastatizan a los ganglios submandibulares, 30% de los pacientes ya tienen metstasis clnicamente palpables. Los sntomas ms comunes son dolor, tumor y debilitamiento dentario. Piso de boca. Comprende 10 a 15% de todos los carcinomas de la cavidad oral, es el sitio ms comn en la cavidad oral en individuos de la raza negra, ms comnmente se originan en la lnea media, las formas ms comunes son la exoftica y la papilar, la mayora son carcinomas epidermoides moderados o bien diferenciados, la extensin se hace a los tejidos blandos y al espacio submaxilar. El crecimiento infiltrativo y la extensin a lo largo del periostio es comn, 50% de los casos ya tienen metstasis en la primera consulta, los ganglios afectados son los submandibulares y los yugulares.

Trgono retromolar. Debido al pequeo espacio del trgono, los tumores de esta regin normalmente envuelven otros sitios (amgdala, pilar amigdalino y paladar blando), la mayora son epidermoides y tienden a ser menos diferenciados que los tumores de los otros sitios de la cavidad oral, las formas ms comunes de presentacin son las ulceradas y las infiltrativas. Aparecen en la 6 y 7 dcada de vida, 20% de los pacientes presentan un 2 tumor primario, 50 a 60% de los pacientes tienen metstasis en la consulta inicial y 7% ya tienen metstasis contralateral, las metstasis ocurren primero en los ganglios subdigstricos. Los sntomas ms importantes son el dolor, tumor, otlgia y trismus, la sobrevida a 5 aos es de 25 a 40% .

Variantes del carcinoma epidermoide

Carcinoma verrugoso. La mucosa bucal es el sitio ms comn, representa el 4% de los tumores epidermoides, la lesin es rara en pacientes menores que 35 aos, es localmente invasivo, la forma ms comn es la exofitica, los pacientes con carcinoma verrucoso tienen alta tendencia a contraer un segundo tumor primario (37%), pueden sufrir transformacin anaplasica, el tratamiento es quirrgico .

Carcinoma sarcomatoide. El sitio de predileccin es el bermelln de los labios, las formas ms comunes son la ulceroinfiltrativa y la polipoide, son llamados tambin pseudosarcomas, la forma pediculada tiene mejor pronstico, 37% de ellos presentan metstasis regional o a distancia.

Carcinoma basocelular. Existen opiniones controversiales sobre si existe o no un homlogo de mucosa oral del carcinoma basocelular cutneo, el sitio ms comn es el bermellon de los labios, no se ha visto metstasis regional o a distancia pero presenta 50% de recidiva local pos extirpacin quirrgica.

Carcinoma escamocelular basaloide. Es raro, ocurre en individuos mas viejos, presenta alta incidencia de metstasis regionales (64%) y a distancia (44% )

TUMORES NO EPIDERMOIDES DE LA CAVIDAD ORAL

Corresponden a menos del 10% de todos los cnceres de la cavidad oral.

Linfoma. Son raros, se originan en la base de la lengua y pueden extenderse hacia la lengua oral, la ms comn manifestacin del linfoma es el envolvimiento de los ganglios submandibulares, cuando esto ocurre se observa una masa en regin submandibular que se extiende al piso de la boca. Melanoma. Son raros, representan el 1,5% de todos los melanomas, de 25 a 50% de los melanomas de mucosa se encuentran en la cavidad oral dentro de la cavidad oral, los sitios ms comunes son el paladar y mucosa alveolar, 80% de los melanomas orales se originan en la mucosa del maxilar, debe diferenciarse el melanoma de otras pigmentaciones orales como nevus, mculas, tatuajes de amalgama y pigmentaciones raciales, la mayora son pacientes mayores de 50 aos, la tasa de sobrevida a 5 aos es de 5 a 15%, la mayora muere en uno o dos aos por recurrencia local, metstasis regional o a distancia. Tumores de glndulas salivares menores. Son raros, pero casi 90% de ellos son malignos, es ms comn, la parte posterior del paladar duro, los principales son: carcinoma adenoqustico que es el ms comn, adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide , el tratamiento es por excisin o radioterapia, se realiza vaciamiento cervical en presencia de metstasis, estas no son comunes ( 8% ), la tasa de sobrevida a 5 aos es de 40%, recidivan frecuentemente.TRATAMIENTO

Leucoplasia

En mancha de yeso. Reseccin.

Lechosa. Reseccin si persiste despus de tratamiento conservador por un mes.

Carcinoma epidermoide

a. T1 NO de todos los sitios se realiza reseccin de la lesin.

b. T2 superficial de todos los sitios se realiza reseccin.

c. T2 infiltrativo de labios, enca superior y paladar duro se realiza reseccin.

d. T2 infiltrativo, T3 NO, T4 N0 de piso inferior, lengua, piso de boca, enca inferior y rea retromolar se realiza reseccin ms vaciamiento cervical radical y radioterapia post-operatria si hay ganglios histologicamente positivos.

e. T3 NO, T4 N0 de enca superior y paladar duro se realiza reseccin completa de la lesin.

T3 NO, T4 NO de labio inferior se realiza reseccin ms vaciamiento cervical supraomohioideo bilateral ms radioterapia post-operatoria en presencia de ganglios histolgicamente positivos, si la lesin no pasa la lnea media se realiza vaciamiento homolateral.

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