UJI TAPIS UJI TAPIS (SCREENING (SCREENING

TEST)TEST)

Oleh:Oleh:dr. Agung S. Dwi Laksana, dr. Agung S. Dwi Laksana,

MScPHMScPH

PENGERTIANPENGERTIAN• Uji Tapis (Screening Test) adalah Uji Tapis (Screening Test) adalah

penerapan suatu test/uji pada orang-penerapan suatu test/uji pada orang-orang yang masih asimptomatik orang yang masih asimptomatik (belum menunjukkan gejala klinis (belum menunjukkan gejala klinis penyakit) dengan tujuan untuk penyakit) dengan tujuan untuk mengklasifikasikan mereka dengan mengklasifikasikan mereka dengan pertimbangan kecenderungannya pertimbangan kecenderungannya untuk terjangkit penyakit tertentuuntuk terjangkit penyakit tertentu

Pengertian (Cont.)Pengertian (Cont.)

• KlasifikasiKlasifikasi: : diklasifikasikan sakit bila diklasifikasikan sakit bila memang sakit dan sebaliknyamemang sakit dan sebaliknya

• Prosedur atau screening testProsedur atau screening test tidaktidak bertujuan untukbertujuan untuk mendiagnosamendiagnosa penyakitpenyakit

• Hasil screening (+)Hasil screening (+) pasien dikirim pasien dikirim untuk evaluasi lebih lanjut melalui untuk evaluasi lebih lanjut melalui serangkaian test atau prosedur serangkaian test atau prosedur diagnostik untuk menentukan apakah diagnostik untuk menentukan apakah mereka benar-benar menderita sakit dan mereka benar-benar menderita sakit dan mendapatkan terapi sesuai kebutuhanmendapatkan terapi sesuai kebutuhan

TUJUAN DAN TUJUAN DAN SASARANSASARAN

•Tujuan screening testTujuan screening test::– Deteksi dini penyakitDeteksi dini penyakit– Memperbaiki outcome penyakit dengan Memperbaiki outcome penyakit dengan

mengurangi jumlah kasus atau mengurangi jumlah kasus atau manifestasi klinik yang beratmanifestasi klinik yang berat

•Sasaran utamaSasaran utama screening test screening test adalah penyakit-penyakit yangadalah penyakit-penyakit yang fatalfatal, , untuk mengurangiuntuk mengurangi mortalitasmortalitas

DASAR PEMIKIRANDASAR PEMIKIRAN

• Deteksi diniDeteksi dini, sebelum munculnya , sebelum munculnya gejala-gejala klinis penyakit, gejala-gejala klinis penyakit, memperbaiki prognosismemperbaiki prognosis, karena , karena pengobatan yang dimulai sebelum pengobatan yang dimulai sebelum penyakit manifest secara klinis lebih penyakit manifest secara klinis lebih efektif daripada pengobatan setelah efektif daripada pengobatan setelah gejala klinis penyakit munculgejala klinis penyakit muncul

PENYAKIT YANG SESUAI UNTUK PENYAKIT YANG SESUAI UNTUK SCREENINGSCREENING

1.1. Penyakit yang seriusPenyakit yang serius, dalam arti:, dalam arti:– Cost-effectiveness (Efektifitas biaya): Cost-effectiveness (Efektifitas biaya):

biaya screening dapat mengeliminasi biaya screening dapat mengeliminasi akibat buruk terhadap kesehatanakibat buruk terhadap kesehatan

– Etika: konsekuensi penyakit bila tidak Etika: konsekuensi penyakit bila tidak didiagnosis dan diobati dini sangat besar didiagnosis dan diobati dini sangat besar dibandingkan dengan resiko dan dibandingkan dengan resiko dan ketidaknyamanan prosedur screening test ketidaknyamanan prosedur screening test

Penyakit utk screening (Cont.)Penyakit utk screening (Cont.)

2.2. Pengobatan pada kasus yang Pengobatan pada kasus yang dideteksi dengan screening dapat dideteksi dengan screening dapat mengurangi morbiditas dan mengurangi morbiditas dan mortalitas dibanding pengobatan mortalitas dibanding pengobatan bila gejala penyakit sudah munculbila gejala penyakit sudah muncul

• Harus mempertimbangkan perjalanan Harus mempertimbangkan perjalanan alamiah penyakitalamiah penyakitBiologic onset Disease detectable

by screeningSymptoms

developDeath

Detectable preclinical phase

A B C D

Penyakit utk screening (cont.)Penyakit utk screening (cont.)

3.3. Pada populasi yang Pada populasi yang discreening, prevalensi discreening, prevalensi “detectable preclinical phase” “detectable preclinical phase” penyakit tersebut tinggipenyakit tersebut tinggi

– Jumlah kasus yang dideteksi Jumlah kasus yang dideteksi dengan screening dapat dengan screening dapat ditingkatkan dengan melakukan ditingkatkan dengan melakukan screening pada high-risk groupsscreening pada high-risk groups

PRINSIP-PRINSIP SCREENING PRINSIP-PRINSIP SCREENING PROGRAMPROGRAM

1.1. Penyakit yang discreening merupakan masalah Penyakit yang discreening merupakan masalah kesehatan yang pentingkesehatan yang penting

2.2. Harus ada pengobatan yang bisa diterima pasien yang Harus ada pengobatan yang bisa diterima pasien yang terdiagnosaterdiagnosa

3.3. Fasilitas untuk diagnosis dan pengobatan tersediaFasilitas untuk diagnosis dan pengobatan tersedia4.4. Tahap laten atau gejala awal penyakit dapat diketahuiTahap laten atau gejala awal penyakit dapat diketahui5.5. Ada test atau pemeriksaan yang sesuaiAda test atau pemeriksaan yang sesuai6.6. Dapat diterima oleh populasi yang discreeningDapat diterima oleh populasi yang discreening7.7. Perjalanan alamiah penyakit dipahami dengan baikPerjalanan alamiah penyakit dipahami dengan baik8.8. Harus ada persetujuan kebijakan siapa yang akan Harus ada persetujuan kebijakan siapa yang akan

diobati sebagai pasiendiobati sebagai pasien9.9. Keseimbangan antara biaya penemuan kasus dengan Keseimbangan antara biaya penemuan kasus dengan

pembelanjaan pelayanan kesehatan secara menyeluruhpembelanjaan pelayanan kesehatan secara menyeluruh10.10. Penemuan kasus harus merupakan proses yang Penemuan kasus harus merupakan proses yang

kontinyu, bukan proyek yang hanya dilakukan sekali kontinyu, bukan proyek yang hanya dilakukan sekali dan untuk semuadan untuk semua

SYARAT TEST ATAU PROSEDUR SYARAT TEST ATAU PROSEDUR UNTUK SCREENINGUNTUK SCREENING

• Sensitif dan spesifikSensitif dan spesifik• Sederhana dan murahSederhana dan murah• Aman dan dapat diterima oleh pasienAman dan dapat diterima oleh pasien• Valid dan reliabelValid dan reliabel

SENSITIFITAS DAN SPESIFISITASSENSITIFITAS DAN SPESIFISITASDisease status Disease status

(Dx)(Dx) TotalTotalPositifPositif NegatiNegati

ffHasil screening test Hasil screening test

(T)(T)PositifPositif aa bb a+ba+bNegatifNegatif cc dd C+dC+d

a+ca+c b+db+da = jumlah individu dengan screening test (+) dan benar-benar menderita sakit (True positive)

b = jumlah orang dengan screening test (+) tetapi tidak menderita sakit (false positive)

c = jumlah orang dengan hasil screening test (-) tetapi orang tersebut menderita sakit (false negative)

d = jumnlah orangdengan hasil screening test (-) dan orang tersebut tidak menderita sakit (True negative)

SensitivitasSensitivitas

Probabilitas hasil test (+) bila Probabilitas hasil test (+) bila penyakit benar-benar adapenyakit benar-benar ada

Sensitivitas = probabilitas Sensitivitas = probabilitas (T(+)/Dx(+)) (T(+)/Dx(+)) = a/a+c = a/a+c

Sensitivitas meningkat, false Sensitivitas meningkat, false negative akan menurunnegative akan menurun

Spesifisitas:Spesifisitas:Probabilitas hasil screening test (-) Probabilitas hasil screening test (-)

bila penyakit benar-benar (-)bila penyakit benar-benar (-)Spesifisitas = probabilitas Spesifisitas = probabilitas

(T(-)/Dx(-)) (T(-)/Dx(-)) = = d/b+dd/b+d

Spesifisitas meningkat, false Spesifisitas meningkat, false positive akan menurunpositive akan menurun

Sensitifitas dan spesifisitas (cont.)Sensitifitas dan spesifisitas (cont.)

• Screening test diharapkan memiliki Screening test diharapkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggisensitifitas dan spesifisitas yang tinggi

• Biasanya tidak mungkin Biasanya tidak mungkin ‘tradeoff’ ‘tradeoff’ antara sensitivitas dan spesifisitasantara sensitivitas dan spesifisitas

• Ada orang yang benar-benar normal, ada Ada orang yang benar-benar normal, ada yang jelas-jelas tidak normal, ada yang yang jelas-jelas tidak normal, ada yang berada di daerah ‘abu-abu’berada di daerah ‘abu-abu’ skalaskala kriteriakriteria

YIELDYIELD• Yield adalah jumlah kasus yang bisa Yield adalah jumlah kasus yang bisa

terdeteksi oleh sebuah program terdeteksi oleh sebuah program screeningscreening

• Pengukurannya memakai “Predictive Pengukurannya memakai “Predictive value”value”

• Predictive value mengukur apakah Predictive value mengukur apakah seseorang sebenarnya benar-benar seseorang sebenarnya benar-benar menderita sakit atau benar-benar tidak menderita sakit atau benar-benar tidak menderita sakitmenderita sakit

YIELD (Cont.)YIELD (Cont.)

• Predictive value Predictive value 2 macam: 2 macam:1.1. Predictive value positivePredictive value positive

– Probabilitas seseorang benar-benar menderita Probabilitas seseorang benar-benar menderita sakit bila hasil screening testnya positifsakit bila hasil screening testnya positif

– Rumus: Rumus: PV (+) = a/a+bPV (+) = a/a+b 2.2. Predictive value negativePredictive value negative

– Probabilitas seseorang benar-benar Probabilitas seseorang benar-benar bebas dari penyakit bila hasil screening bebas dari penyakit bila hasil screening testnya negatiftestnya negatif

– Rumus: Rumus: PV (-) = d/c+dPV (-) = d/c+d

YIELD (Cont.)YIELD (Cont.)

• Untuk penyakit yang jarang, PV (-) Untuk penyakit yang jarang, PV (-) yang tinggi sangat diharapkanyang tinggi sangat diharapkan

• Predictive value screening test Predictive value screening test ditentukan oleh:ditentukan oleh:– Validitas alat ujiValiditas alat uji– Karakteristik populasi yang ditest, Karakteristik populasi yang ditest,

khususnya prevalensi penyakit prekliniskhususnya prevalensi penyakit preklinis

YIELD (Cont.)YIELD (Cont.)

• Makin sensitif suatu test, makin kecil Makin sensitif suatu test, makin kecil kemungkinan seseorang dengan kemungkinan seseorang dengan hasil test (-) menderita sakit hasil test (-) menderita sakit makin makin tinggi PV (-)tinggi PV (-)

• Makin spesifik suatu test, makin kecil Makin spesifik suatu test, makin kecil kemungkinan seseorang dengan kemungkinan seseorang dengan hasil test (+) bebas dari penyakit hasil test (+) bebas dari penyakit makin tinggi PV (+) makin tinggi PV (+)

RELIABILITASRELIABILITAS• Screening test dikatakan reliabel Screening test dikatakan reliabel

apabila memberikan hasil yang apabila memberikan hasil yang konsisten bila diterapkan beberapa konsisten bila diterapkan beberapa kali pada individu dalam kondisi yang kali pada individu dalam kondisi yang samasama

• 2 hal utama yang mempengaruhi 2 hal utama yang mempengaruhi konsistensi hasil:konsistensi hasil:1.1. Variasi metode (method variation)Variasi metode (method variation)2.2. Variasi pengamat (observer variation)Variasi pengamat (observer variation)

EVALUASI SCREENING EVALUASI SCREENING PROGRAMPROGRAM

1.1.FeasibilityFeasibility2.2.EfficacyEfficacy

1. Kelayakan (Feasibility)1. Kelayakan (Feasibility)• Ditentukan oleh sejumlah faktor berkaitan Ditentukan oleh sejumlah faktor berkaitan

dengan program performancedengan program performance• Diukur dari:Diukur dari:

1.1. Kemampuan program untuk dapat diterima oleh Kemampuan program untuk dapat diterima oleh populasi yang akan discreeningpopulasi yang akan discreening– Diukur dari banyaknya orang yang diperiksa dan Diukur dari banyaknya orang yang diperiksa dan

proporsi populasi target yang discreeningproporsi populasi target yang discreening2.2. Efektivitas biayaEfektivitas biaya

– Sumberdaya yang dikeluarkan per kasus yang Sumberdaya yang dikeluarkan per kasus yang dideteksidideteksi

– Biaya prosedur testBiaya prosedur test– Biaya evaluasi individu yang hasil testnya positifBiaya evaluasi individu yang hasil testnya positif– Biaya follow-up pasienBiaya follow-up pasien

3.3. Diagnosis dan terapi untuk kasus yang dideteksiDiagnosis dan terapi untuk kasus yang dideteksi4.4. YieldYield

2. Daya Guna (Efficacy)2. Daya Guna (Efficacy)• Aspek paling penting dalam evaluasi Aspek paling penting dalam evaluasi

program adalah apakah program tsb efektif program adalah apakah program tsb efektif dalam menurunkan morbiditas dan dalam menurunkan morbiditas dan mortalitasmortalitas

• Dampak suatu program screening terhadap Dampak suatu program screening terhadap penyakitpenyakit

• Pengukuran:Pengukuran:1.1. Beratnya penyakit pada saat didiagnosisBeratnya penyakit pada saat didiagnosis2.2. Membandingkan angka mortalitas spesifik antara Membandingkan angka mortalitas spesifik antara

kasus yang dideteksi dengan screening dengan kasus yang dideteksi dengan screening dengan yang dideteksi setelah gejala klinis munculyang dideteksi setelah gejala klinis muncul

BIAS PADA EVALUASI SCREENING BIAS PADA EVALUASI SCREENING PROGRAMPROGRAM

• Bias sukarelawan (Volunteer bias)Bias sukarelawan (Volunteer bias)– Status kesehatan lebih baikStatus kesehatan lebih baik– Mortalitas lebih rendahMortalitas lebih rendah– Dikendalikan dengan randomisasiDikendalikan dengan randomisasi

• Length biasLength bias– Orang dengan penyakit yang kurang agresif masa Orang dengan penyakit yang kurang agresif masa

preklinisnya semakin panjang dan lebih besar preklinisnya semakin panjang dan lebih besar kemungkinannya untuk dapat dideteksi dalam screeningkemungkinannya untuk dapat dideteksi dalam screening

– Dikendalikan dengan membandingkan mortalitas Dikendalikan dengan membandingkan mortalitas setelah screening berulangsetelah screening berulang

• Lead time biasLead time bias– Diagnosis yang lebih dini meningkatkan survival time Diagnosis yang lebih dini meningkatkan survival time

tanpa menurunkan mortalitastanpa menurunkan mortalitas– Dikendalikan dengan membandingkan age specific Dikendalikan dengan membandingkan age specific

death rates ataudeath rates atau– Mempertimbangkan lead time dalam screeningMempertimbangkan lead time dalam screening

Tabel data hasil screening test kanker payudara Tabel data hasil screening test kanker payudara dengan pemeriksaan fisik dan mammography di dengan pemeriksaan fisik dan mammography di Kota X tahun 2003Kota X tahun 2003

Kanker Kanker payudara payudara

(+)(+)

Kanker Kanker payudara payudara

(-)(-)

TotalTotal

Screening test Screening test (+)(+)

132132 983983 1.1151.115

Screening test Screening test (-)(-)

4545 63.65063.650 63.69563.695

TotalTotal 177177 64.63364.633

Dari data di atas hitung: Sensitivitas, spesifisitas, PV (+), PV (-)

• Berdasarkan kriteria penyakit yang Berdasarkan kriteria penyakit yang sesuai untuk screening, jelaskan sesuai untuk screening, jelaskan apakah hipertensi termasuk penyakit apakah hipertensi termasuk penyakit yang sesuai untuk program yang sesuai untuk program screeningscreening