SINDROME DE OBSTRUCCIÓN

BRONQUIAL(SOB)

Dr: Manuel Meléndez Calderón

Síndrome de obstrucción bronquial

Es un conjunto de manifestaciones clínicas que se caracterizan por sibilancias, espiración prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se presenta en forma común a distintas etiologías en el lactante.

Consenso peruano, a los menores de 2 años

SOB Obstrucción bronquial: Es la disminución del

calibre de los bronquios, por causas extrínsecas o intrínsicas, que dificultan el flujo de aire.

¿Por qué se produce obstrucción bronquial? Inflamación de la vía aérea del tejido peribronquial. Contracción del músculo liso bronquial. Obstrucción intraluminal por secreciones o cuerpo

extraño. Anomalías estructurales o compresión extrínseca,

que a su vez pueden deberse a distintas causas.

Síndrome de obstrucción bronquial ¿Qué predispone a los niños al SOB?

La vía aérea superior del lactante es más corta y estrecha.

Menor diámetro relativo del árbol bronquial Tiene mayor cantidad de glándulas y células

caliciformes por centímetro cuadrado. Ausencia de ventilación colateral. Tendencia al colapso en la espiración El diafragma corto y con inserción horizontal es

menos eficaz en su mecánica respiratoria Estado de hiperreactividad bronquial que se va

perdiendo con los años

Diagnóstico diferencial de SOB

I. SOB Primario: La infección viral como desencadenante de las sibilancias

II. SOB Secundario: 5 al 10% de los casos

SOB secundario A) Obstrucción de las vías aéreas

grandes

1. Cuerpo extraño2. Crup viral3. Malformaciones congénitas: - Anillo vascular - Laringotraqueomalacia - Compresión extrínsica de las vías aéreas - Membranas laríngeas - Estenosis traqueal o laríngea - Disquinesia ciliar

B) Obstrucción de las vías grandes y/o peque

1. Asma2. Aspiración recurrente: RGE, FTE3. Fibrosis quística4. Displasia broncopulmonar5. ICC-Edema pulmonar6. Síndrome de cilios inmóviles7. Malformaciones pulmonares

Bronquiolitis aguda

Asma bronquial

Displasia broncopulmonar

Membrana laríngea

Crup laríngeo

Estenosis traqueal

Estenosis traqueal congénita

Fibrosis Quistica

Quiste broncogénico

Compresióntraqueal

Anillo vascular congénito

Diagnóstico de SOB

Anamnesis:

1. SP: tos persistente, sibilancias, dificultad respiratoria.2. Patrón de presentación: único o recurrente3. Factores precipitantes: Infecciones virales, alergenos,

irritantes ambientales. Emociones (ej. Llanto, risa).4. Antecedentes: historia de atopía, corta duración de la

lactancia materna, tabaquismo prenatal, prematuridad ( oxigenoterapia. Ventilación mecánica al nacer).

5. Ambiente del hogar: polvo, humedad, mascotas, humo.6. Crecimiento y desarrollo.7. Historia familiar: atopía, rinitis alérgica, asma.

Diagnóstico de SOB

Examen físico:

1. Cianosis, palidez, aumento del diámetro antero-posterior del tórax, aleteo nasal. Tirajes.

2. Percusión: sonoridad aumentada.

3. Auscultación: pasaje del murmullo vesicular, sibilancias,

espiración prolongada.

Diagnóstico de SOB

Considerar:

Inicio precoz de sibilancias: displasia broncopulmonar Historia de vómitos y/o regurgitación: aspiración recurrente Diarrea crónica: fibrosis quística Alteración del crecimiento y desarrollo: fibrosis quística Asimetría de signología respiratoria: cuerpo extraño Estridor: crup Soplos cardiacos con signos de IC Respuesta inadecuada a una terapia broncodilatadora y

antiinflamatoria óptima Alteraciones radiológicas persistentes: TBC

Diagnóstico diferencial en SOBETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO

Displasia Broncopulmonar

Prematurez, SDRI del R.N. Vent. mecánica período R.N. Dependencia de O2 > 28 días.

Rx. de Tórax Oximetría de pulso.

Aspiración cuerpo extraño

Episodio asfístico brusco Signos pulmonares asimétricos.

Radiología Broncoscopía

Reflujo gastroesofágico

Vómitos recurrentes Radiología,pH metría

Fibrosis Quística Desnutrición, tos crónica Síndrome de malabsorción Neumonías a repetición.

Electrolitos en sudor, Rx de tórax.

Diagnóstico diferencial en SOBETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO

Malformación vascular

Estridor Hallazgo radiológico

Estudio imagenológico (radiología, esofagograma, eco doppler , TAC con contraste, angiografía, RNM). Endoscopía

Malformaciones pulmonares

Neumopatía recurrente o prolongada. Hallazgo radiológico

Ecografía prenatal Rx. de tórax, TAC de tórax, angiografía

Disquinesia ciliar

Patología sinusal y ótica Situs inverso, Bronquiectasias

Rx. TóraxRx. senos paranasales Biopsia epitelio respiratorio.

Diagnóstico diferencial en SOBETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO

Bronquiolitis obliterante

Antecedentes de infección viral grave, adenovirus (+)

Rx de tórax, TAC de tórax Cintigrafía pulmonar V/Q

Traqueobroncomalacia

Estridor Mala respuesta al broncodilador

Rx de tórax Fibrobroncoscopía

Compresiones extrínsecas

Atelectasia Neumonía recurrente

Rx de tórax TAC de tórax Fibrobroncoscopía

Prof.Dr.FERNANDO MARTINEZUniversidad de Tucson,AZ,

USA

1995

Estudio Tucson publicado en 1995Estudio Tucson publicado en 1995 Martínez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8Martínez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8

Seguimiento cohorte de 1.246 RN ( IgE, pruebas de función Seguimiento cohorte de 1.246 RN ( IgE, pruebas de función pulmonar y registro de sibilancias)pulmonar y registro de sibilancias)

   Grupo I:Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51%Sin sibilancias (SS) 51%

Grupo II:Grupo II: Sibilantes precoces transitoriosSibilantes precoces transitorios, sibilan antes de los , sibilan antes de los 3 años, sin sibilancias a los 6 años (SPT) 3 años, sin sibilancias a los 6 años (SPT) 20%20%

Grupo III:Grupo III: Sibilantes tardíosSibilantes tardíos, sibilancias después de los3 años, , sibilancias después de los3 años, sibilando a los 6 años (ST) sibilando a los 6 años (ST) 15%15%

Grupo IV: Grupo IV: Sibilantes precoces persistentesSibilantes precoces persistentes, inician sibilancias , inician sibilancias antes de los 3 años y persisten hasta los 6 años (SPP) antes de los 3 años y persisten hasta los 6 años (SPP) 14%14%

Estudio TucsonEstudio TucsonFactores de riesgoFactores de riesgo

Sibilantes Sibilantes Sibilantes Sibilantes Sibilantes Sibilantes precoces tardios (ST) precoces precoces tardios (ST) precoces

transitorios(SPT) persistentes(SPP) transitorios(SPT) persistentes(SPP)   

Función pulmonarFunción pulmonar DisminuídaDisminuída NormalNormal Alterac. progres. Alterac. progres. severasevera

  

IgEIgE SéricaSérica RRNN normal normal RN normalRN normal RN normalRN normal9 meses normal9 meses normal 9 meses9 meses elevadaelevada 9 meses9 meses elevadaelevada6 año6 años s normalnormal 6 años6 años elevadaelevada 6 años > que ST6 años > que ST

  Tabaquismo Tabaquismo maternomaterno Muy relacionadoMuy relacionado Poco relacionadoPoco relacionado RelacionadoRelacionado

Martínez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8 Martínez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8

Conclusiones finalesConclusiones finales Las sibilancias en los primeros 3 años de vidaLas sibilancias en los primeros 3 años de vida

son generalmente de pronóstico benignoson generalmente de pronóstico benigno

No obstante que 1/3 de los niños presentaronNo obstante que 1/3 de los niños presentaron

IRA baja con sibilancias antes de los 3 años, un 60% IRA baja con sibilancias antes de los 3 años, un 60% de ellos dejó de sibilar a los 6 añosde ellos dejó de sibilar a los 6 años

Los “Los “sibilantes transitorios”sibilantes transitorios” presentaron niveles presentaron niveles

de función pulmonar mas bajos medidos despuésde función pulmonar mas bajos medidos después

de nacer y antes de cualquier IRA; por lo que de nacer y antes de cualquier IRA; por lo que probablemente nacen con vía aérea congénitamente probablemente nacen con vía aérea congénitamente más estrechamás estrecha

Conclusiones finalesConclusiones finales Tabaquismo materno durante el embarazo fue el único Tabaquismo materno durante el embarazo fue el único

factor de riesgo asociado a sibilancias transitorias factor de riesgo asociado a sibilancias transitorias (control pre natal)(control pre natal)

Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye un Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye un factor de riesgo de “factor de riesgo de “sibilancias persistentes”sibilancias persistentes”

a los 6 años, pero no se encontró relación con IgE en a los 6 años, pero no se encontró relación con IgE en cordón umbilical; luego debe existir un proceso de cordón umbilical; luego debe existir un proceso de sensibilización mediado por IgE en el primer años de sensibilización mediado por IgE en el primer años de vida( a aereoalerénos)vida( a aereoalerénos)

Sibilanciastransitorias

Sibilancias Persistentes:

Asma No Atópica

Sibilancias Persistentes:

Asma Atópica

0 3 6 11

Fenotipos de sibilanciasen el niño

Prevalenciade

sibilancias

Edad:años

BRONQUIOLITIS AGUDA

BRONQUIOLITIS: DEFINICIÓN

La bronquiolitis aguda se define como el primer episodio de infección viral que afecta el tracto respiratorio bajo en los lactantes menores de un año y que compromete principalmente los bronquiolos o vías aéreas terminales.

BRONQUIOLITIS: ETIOLOGÍA

Virus Sincytial Respiratorio (VSR), subtipo A y B. 50-90% de los casos.

Parainfluenza 1 y 3 Adenovirus Rinovirus Influenza A Enterovirus Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis

BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGÍA Aparece en epidemias anuales durante las

estaciones más frías.

Afecta a todos los grupos etarios pero los menores de 2 años son más susceptibles.

La incidencia es mayor en el sexo masculino, en especial entre los 2 y los 5 meses de edad.

La infección se contagia a partir de un adulto con manifestaciones mínimas, a través de contacto directo.

La infección primaria por VSR produce una inmunidad parcial. La reinfección origina una mejor respuesta y más duradera.

BRONQUIOLITIS: Factores de riesgo

Bajo peso al nacer

Asistencia a guarderías

Hacinamiento

Ausencia de lactancia materna

Presencia de hermanos mayores que comparten habitación

Hábito de fumar de los padres

BRONQUIOLITIS: Factores de gravedad

Prematuridad

Cardiopatías congénitas

Enfermedad pulmonar crónica (fibrosis quística, displasia broncopulmonar)

Enfermedades neurológicas y metabólicas

Inmunodeficiencias

FISIOPATOLOGÍA

Edema de la mucosaTapones (moco,fibrina,detritus..)

Broncoespasmo

OBSTRUCIÓN TRASTORNO V/Q

Parcial Total

Atrapamiento Atelectasias aéreo

Hipoxemia

FALLO RESPIRATORIO VR y CRF

Resistencias Flujos espiratorios Compliance

Trabajo respiratorio

Agotamiento

Consumo O2

Producción CO2

HipoventilaciónAcidosis respiratoria

ANATOMÍA PATOLOGICA: Típica célula gigante como expresión del efecto citopático del virus, con una inclusión

redondeada rosa intracitoplasmática

BRONQUIOLITIS: Cuadro clínico El diagnóstico es por lo general clínico. Los elementos claves para el Dx: Lactante con síntomas de infección respiratoria

aguda: rinorrea, fiebre, tos leve, rechazo al alimento.

Contacto con niño mayor o adulto resfriado Brote epidémico de infección por VSR. S y signos de SOB: tos, polipnea, tirajes,

retracciones, hipersonoridad, sibilantes, espiración prolongada, subcrepitantes, crepitantes.

No se debe pedir rutinariamente exámenes de laboratorio ni estudios radiológicos para el Dx.

Determinar la severidad de la enfermedad en base a la historia clínica y el examen físico.

Evaluación de la gravedad clínica: Puntaje de Bierman y Pierson, modificado por Tal

Puntaje FR < 6 meses

FR > 6 meses

Sibilancias Retraccio-nes

Cianosis

0 < 40 < 30 No No No

1 41 - 55 31 - 45 espiratoria con

estetoscopio

LEVE un paquete muscular

perioral al llanto

2 56 -70 46 -60 espiratoria e inspiratoria

con estetoscopio

Moderada2 paquetes musculares

perioral en reposo

3 > de 70

> de 60 Esp e insp sin estetoscopio o tórax silente

Severa mas de 2

paquetes musculares

Generali-zada en reposo

Puntaje de Bierman y PiersonPuntaje de Bierman y Pierson

1. 1. Leve:Leve: 0-4 puntos (saturación de 0-4 puntos (saturación de oxígeno >95%) oxígeno >95%)

2. 2. Moderada:Moderada: 5-8 puntos (saturación 5-8 puntos (saturación de oxígeno: 90-95%) de oxígeno: 90-95%)

3. 3. Severa:Severa: 9-12 puntos (saturación de 9-12 puntos (saturación de oxígenooxígeno <90%) <90%)

BRONQUIOLITIS: Criterios de hospitalización

Paciente con taquipnea (> de 50 resp/min en menor de 1 año y > de 40 en mayor de 1 años).

Puntaje de Tal: 5 o más. Menor de 6 meses con rechazo a la vía oral. Saturación de oxígeno menor de 95%. Historia de apnea o cianosis. Niño con algún grado de deshidratación. Niño menor de 2 meses Lactantes con condiciones que impliquen alto

riesgo.

BRONQUIOLITIS: Exámenes auxiliares

Detección del VSR por inmunofuorescencia o por ELISA en secreciones respiratorias.

Cultivos celulares es el patrón de oro. Oximetría y gases arteriales. Hemograma, VSG, PCR. Radiografía de tórax: Aunque se solicita en

forma rutinaria no existe clara evidencia de su utilidad en la mayoría de pacientes. Puede ser normal o presencia de hiperinsuflación, atelectasias y compromiso intersticial perihiliar bilateral. En 20% se reporta consolidación sin significar sobreinfección.

Bronquiolitis: Estudio radiológico

BRONQUIOLITIS: Tratamiento1) Medidas generales: Aporte apropiado de líquidos y

soporte nutricional.

2) Oxigenoterapia: La hipoxemia presente en la mayoría de lactantes es causada por alteración V/Q y es corregida con O2; obtener SaO2 cercana al 95%.

3) Corticoides: Aún cuando la inflamación juega un papel importante en la patogénesis; los resultados son contradictorios.

AAP (1970): No hay bases científicas para su

administración rutinaria.

Woensel y cols: Efectos benéficos de la prednisona oral en lactantes con bronquiolitis por VSR.

Meta-análisis (2001): Efecto favorable pero moderado sobre la duración de la hospitalización y los síntomas.

Shub y cols: Reportan efecto benéfico con dexametasona VO ( 1m/kg/d) en bronquiolitis moderada a severa.

Conclusión: Se necesitan más estudios. Actualmente, se debe considerar su uso en niños hospitalizados.

4) Broncodilatadores: Su uso es controvertido, sin embargo se administran comúnmente.

Canada: 78% de pacientes hospitalizados reciben B2.

EEUU: Encuesta entre alergólogos y neumólogos pediatras, el 86% recomiendan una prueba con B2.

Europa: La gran mayoría de infectólogos pedíatras lo recomiendan.

Reino Unido: No se usan en el manejo de bronquiolitis.

Kellner (2001. meta-análisis. Cochrane): Concluyen que los B2 agonistas producen mejoría moderada a corto plazo en el puntaje clínico, pero no mejoría significativa en otros parámetros importantes.

Mod y cols: Estudio con pruebas funcionales para evaluar la respuesta del B2; sugiere que debe ser usado en forma individualizada.

Conclusión: Administrarlos por un período de 60 minutos y continuar según la respuesta clínica en forma individual.

5) Adrenalina: Su uso se fundamenta por la posibilidad de acción sobre el edema de la submucosa por medio de vasoconstricción.

El uso de epinefrina en pacientes hospitalizados está en investigación. No se recomienda su uso indiscriminado.

6) Anticolinérgicos: El uso del bromuro de ipratropio sólo o combinado con B2 agonistas no es recomendado.

7) Antibióticos: Hasta el 65% de los niños hospitalizados infectados por VSR presentan fiebre, pero la infección bacteriana concomitante es infrecuente.

La tasa de infección bacteriana en niños infectados por VSR está alrededor del 1.5%.

Purcell y col, en 2,396 niños hospitalizados por infección del tracto respiratorio inferior por VSR demostró que las infecciones bacterianas concurrentes son raras.

Conclusión: No uso rutinario de ATB en niños con bronquiolitis, excepto cuando se evidencie infección bacteriana por criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio.

8) Ribavirina: Randolph (Cochrane 2001): Modesta mejoría en los

parámetros clínicos y oxigenación; reduce tiempo de la ventilación mecánica. No es recomendada para el manejo rutinario de Bronquiolitis severa.

AAP: Lactantes con cardiopatías complejas, displasia broncopulmonar, FQ, inmunodeficiencias, enfermedades neurológica o metabólicas en menores de 6 semanas.

9) Apoyo con ventilación mecánica.

10) No esta recomendada la fisioterapia del tórax ( drenaje postural, percusión del tórax, estimulación de la tos y succión de secreciones) en la fase aguda, empeoran la oxigenación y función pulmonar.

Complicaciones: Apnea: 20 % en lactantes menores hospitalizados. Sobreinfección bacteriana. Atelectasias. Neumotórax.

BRONQUIOLITIS: Evolución y pronostico

La gran mayoría evolución satisfactoria, con 4 días promedio de hospitalización

La mortalidad ocurre en menos del 1%.

Cuando hay patología de base, tienen riesgo de SOB recurrente.

No existe evidencias que sugieren asma en el futuro.