11) Cancerul Mamar - Ppt

  • Published on
    25-Sep-2015

  • View
    77

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

11) Cancerul Mamar - Ppt

Transcript

<p>CANCERUL DE SAN</p> <p>CANCERUL DE SANDr. Stoian Razvan EPIDEMIOLOGIE</p> <p>Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, avnd:</p> <p>- o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an;- o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.</p> <p> Referitor la frecvena bolii n Romnia:</p> <p>anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei;anul 1978 atinge 13,5%, anul 1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la femei.</p> <p> Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalena bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. </p> <p>Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006.</p> <p>Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei. DIAGNOSTIC</p> <p>Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: </p> <p>examinarea clinic a snului i ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general;</p> <p> investigaii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar);</p> <p>confirmare anatomopatologic (puncie-biopsie sau biopsie excizional). Puncia citologic cu ac subire nu se mai recomand n diagnosticul cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei terapeutice. </p> <p>Confirmarea histologic a malignitii trebuie s precead orice gest terapeutic.Examenul histopatologic trebuie s precizeze:</p> <p>- tipul histologic;</p> <p>- volumul tumoral;</p> <p>- nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs. carcinom in situ);</p> <p>- gradul de difereniere;</p> <p>- statusul ganglionar: numr de ganglioni examinai/numrul de ganglioni invadai tumoral;</p> <p>- statusul receptorilor hormonali [ER, PgR];</p> <p>- statusul HER2;</p> <p>- starea marginilor de rezecie n cazul interveniilor chirurgicale;- Rezultatul testrii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s indice procentajul de celule cu ER i PgR pozitivi. </p> <p>- Determinarea imunohistochimic a exprimrii receptorului HER2 trebuie fcut n acelai timp cu receptorii hormonali, naintea lurii unei decizii terapeutice. - Cnd rezultatele semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplificrii HER2 sunt ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ (FISH, CISH). </p> <p>*Se poate face i determinarea amplificrii genice (FISH sau CISH) de la nceput, fr a mai efectua studiul imunohistochimic. STADIALIZARE TNM</p> <p>Stadializarea TNM include evaluarea: - tumorii primare;- a limfoganglionilor axilari;- a prezenei metastazelor. </p> <p>Pentru tumora primar, diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) i aspectul inflamator al snului sunt importante.Tratamentul cancerului mamar const n:</p> <p>tratament locoregional (intervenie chirurgical i/sau radioterapie); tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie i terapie biologic).</p> <p>Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar, ce include cel puin un chirurg oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac este posibil un anatomopatolog. n cadrul echipei se decid modalitile terapeutice i secvenialitatea lor.</p> <p>- Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaz i din punct de vedere genetic. </p> <p> TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU)</p> <p>Cancerul mamar neinvaziv include:carcinomul lobular in situ (CLIS) icarcinomul ductal in situ (CDIS). </p> <p>- Carcinomul mamar in situ nu este o boal sistemic (membrana bazal nu este depit), motiv pentru care tratamentul local este singura indicaie terapeutic (chimioterapia nu este indicat la pacientele cu carcinom in situ).</p> <p>Tratamentul CDIS este chirurgical:- se poate practica:excizia focarului de CDIS cu conservarea snului saumastectomia total. </p> <p>- n cazurile de CDIS n care nu se pot obine margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic o mastectomie (total) simpl (MS). </p> <p> - Aceasta este utilizat i n cazul unor leziuni localizate n 2 sau mai multe cadrane. </p> <p>- Opional se poate recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac marginile de rezecie ale piesei de sectorectomie sunt negative, se practic MS. Tot opional, dup MS se poate face o reconstrucie mamar.</p> <p> - Dup intervenia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50 Gy/5 sptmni). </p> <p>- La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen. </p> <p>- La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar. </p> <p>- Nu se recomand identificarea i biopsierea ganglionului santinel odat cu sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. </p> <p>- Orice ganglion palpabil trebuie biopsiat. </p> <p>Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se practic mastectomie se recomand cnd exist dubiu asupra prezenei carcinomului invaziv, n tumorile foarte mari, difuze sau n cazul microcalcificrilor pluricentrice.</p> <p> - CLIS difer de CDIS prin faptul c este mai frecvent multicentric sau bilateral. </p> <p> - Tratamentul este similar cu cel al CDIS cu excepia faptului c nu se recomand intervenii conservatoare. </p> <p>- Decizia terapeutic se poate lua de comun acord cu pacienta, putnd fi efectuat mastectomia unilateral sau chiar mastectomia bilateral profilactic. </p> <p>- Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate administra Tamoxifen. </p> <p> - La pacientele care s-au decis pentru intervenie chirurgical se practic mastectomia bilateral profilactic, de obicei cu reconstrucie mamar imediat. - Radioterapia i chimioterapia nu au nici un rol n tratamentul CLIS. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL</p> <p>n aceast categorie se includ cancerele mamare n stadiile I, II i o parte din stadiile IIIA (T3N1M0).EVALUARE INIIAL</p> <p>Bilanul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include pe lng examenul clinic, investigaii imagistice i de laborator pentru excluderea prezenei leziunilor secundare. - Se recomand efectuarea de mamografie i ecografie mamar bilateral la toate pacientele.</p> <p>- RMN, scintigrafia osoas, evalurile imagistice abdominale i/sau toracice au urmtoarele indicaii:</p> <p>1) RMN de sn: a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat histologic sau boal Paget a mamelonului, dar fr tumor primar identificat (Tx-N1-3) - pentru identificarea tumorii primare b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii - pentru stabilirea extensiei locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant - pentru a evalua rspunsul i aprecierea oportunitii exciziei limitate 2) scintigrafie osoas: a) simptome specifice sau creterea FAL b) substadiul T3-N1-M0 3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie): a) teste funcionale hepatice anormale b) simptome abdominale c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic d) stadiul T3-N1-M0</p> <p> 4) evaluare imagistic a toracelui - indicat cnd exist simptomatologie pulmonar</p> <p> 5) PET sau PET/CT - nu se recomand pentru stadializarea acestor paciente din cauza ratei mari de rezultate fals negative sau fals pozitive, senzitivitii reduse n detectarea leziunilor &lt; 1 cm, a celor low grade sau a invaziei ganglionare axilare.TRATAMENTE LOCOREGIONALE</p> <p>Chirurgia: - Tratamentul chirurgical const n: </p> <p>chirurgia conservatoare de organ (rezecia tumoral larg cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu radioterapia) sau mastectomia radical modificat. </p> <p>- Cele dou opiuni sunt cu valoare egal n ce privete supravieuirea, dar controlul local este inferior cu circa 8 - 10% n cazul tratamentului conservator.a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) nseamn excizia local larg a tumorii (sectorectomie sau cadranectomie mamar cu margine liber peritumoral de minim 1 cm - macroscopic) asociat cu evidare ganglionar a nivelelor axilare I i II (pentru stadializarea morfopatologic corect a axilei este nevoie de examinarea a cel puin 10 ganglioni). </p> <p> n postoperator se va asocia obligatoriu iradierea snului restant.- Contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):</p> <p>- existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite sau prezena de microcalcificri difuze cu aspect malign; CDIS extensiv;</p> <p> - o iradiere a regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care cumulat cu doza postoperatorie necesar de 50 Gy ar duce la o doz total inacceptabil (&gt; 70 Gy);</p> <p> - prezena unei sarcini, mai ales n primele 6 luni;</p> <p> - persistena marginilor pozitive dup mai multe ncercri rezonabile de chirurgie conservatoare;</p> <p> - carcinomul mamar inflamator;</p> <p> - tumori mari (&gt; 4 cm), mai ales n sni mici, dac nu se intenioneaz administrarea de terapie neoadjuvant;</p> <p> - dorina pacientei.</p> <p>Contraindicaiile relative ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):</p> <p>- localizarea retro-areolar;</p> <p>- prezena mai multor tumori macroscopice n acelai cadran sau a unor microcalcificri cu semnificaie incert;</p> <p> - existena unor margini pozitive ale piesei de rezecie chirurgical, n situaia n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al interveniei.</p> <p> - existena unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroz sever a snului dup radioterapie);</p> <p> - existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea poziiei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate. Nu sunt contraindicaii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):</p> <p> - adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;</p> <p> - cancerul mamar bilateral sincron sau metacron;</p> <p> - retracia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;</p> <p> - antecedente familiale de cancer mamar;</p> <p> - un risc mare de metastaze la distan.</p> <p> b. Mastectomia radical modificat (MRM):</p> <p>- nseamn extirparea complet a glandei mamare, cu areol, mamelon, grsimea perimamar, fr muchii pectorali, asociat cu evidare ganglionar axilar - nivelele I i II. </p> <p>- Nivelul III se rezec n cazul n care intraoperator se evideniaz adenopatii sugestive pentru invazie metastatic macroscopic la nivelele I - II).c. Evaluarea histopatologic a ganglionului santinel</p> <p> - n mod opional, n instituiile medicale n care exist condiiile i experiena necesare (centre cu expertiz n domeniu), limfadenectomia axilar de nivel I i II poate fi nlocuit cu biopsia ganglionului santinel. n cazul n care acesta este pozitiv se recomand ns o limfadenectomie a nivelelor I i II.</p> <p> Biopsia ganglionului santinel nu este indicat n urmtoarele situaii: - n cazurile n care sunt ganglioni axilari palpabili - n cazurile de tumori T3 sau T4 - n tumori multicentrice - naintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale - dup reconstrucie mamar sau implantarea de protez - n sarcin sau lactaie - dup tratament sistemic neoadjuvant n afara trialurilor clinice- Tot ca o opiune legat de mastectomie trebuie menionat reconstrucia mamar. Ea poate fi luat n discuie n toate cazurile de MRM (mastectomie radical modificat) sau MS (mastectomie simpl). </p> <p>- Reconstrucia mamar nu are impact asupra riscului de recuren sau asupra supravieuirii, dar mbuntete calitatea vieii. </p> <p>- Reconstrucia mamar poate fi imediat (n aceeai edin operatorie cu mastectomia) sau tardiv (la mai mult timp de la terminarea tratamentului oncologic). </p> <p>- Contraindicaiile reconstruciei mamare imediate sunt: necesitatea radioterapiei postoperatorii; stadiul avansat al bolii.</p> <p>- n cazul pacientelor care solicit reconstrucia mamar imediat, opiunile tehnice sunt:- mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) - mastectomia cu conservarea areolei i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit obinerea celor mai bune rezultate cosmetice, fr a influena ratele de recidiv local.Mastectomia radical Halsted (extirparea complet a snului, cu areol, mamelon, grsimea perimamar, cu muchii pectorali mare i mic, asociat cu evidarea complet a axilei, inclusiv nivelul III) nu mai are nici o indicaie astzi i nu trebuie practicat nici de necesitate din cauza sechelelor pe care le induce!!!!! Radioterapia:</p> <p>- Iradierea snului dup intervenia chirurgical conservatoare este tratament standard. </p> <p>- Se face cu aparatur de iradiere cu energii nalte (accelerator linear sau cobalt) pe 2 cmpuri tangeniale opuse. </p> <p>- n centrele dotate corespunztor simularea se face cu ajutorul tomografiei computerizate cu simulare virtual i planul de tratament este computerizat astfel nct distribuia dozei n volumul int s fie omogen, cu doze minime n organele la risc (cord, plmn).</p> <p>- Radioterapia postoperatorie se ncepe imediat dup cicatrizarea plgii operatorii. </p> <p>Asocierea radioterapiei cu chimioterapia adjuvant se poate face secvenial, dup terminarea curelor de chimioterapie. </p> <p>n cazul unor factori de risc multipli pentru recidiv, se poate administra concomitent, intercalat ntre administrrile de citostatice.</p> <p>La pacientele cu margini de rezecie pozitive sau inadecvate, dac re-excizia nu este posibil, radioterapia se poate administra naintea chimioterapiei.</p> <p>- Iradierea parial a snului este indicat numai pentru pacientele cu risc redus de recidiv sau n cadrul unor studii clinice. Se utilizeaz iradiere extern conformaional sau brachiterapie. - Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni n fracie unic se poate utiliza n centrele cu expertiz i dotare corespunztoare. Este indicat n iradierea parial a snului n interveniile conservatoare.TRATAMENTUL ADJUVANT</p> <p>Strategia terapeutic se elaboreaz n funcie de:</p> <p> 1. estimarea sensibilitii tumorii la tratamentul hormonal 2. riscul de recidiv ;</p> <p>Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens a ER sau/i PgR Cele non-responsive nu exprim ER i PgR. Un nivel redus de exprimare a receptorilor hormonali (&lt; 10% celule pozitive), absena PgR i HER2 supraexprimat se coreleaz cu un caracter incert al responsivitii endocrine.Pacientele cu tumori considerate endocrin responsive au urmtoarele indicaii: - tratament adjuvant hormonal - sau o combinaie de chimio i hormonoterapie.</p> <p> Pacientele cu status incert al receptorilor hormonali au indicaie de hormono i chimioterapie.</p> <p> Pacientele cu tumori endocrin non-responsive nu beneficiaz de hormonoterapie dar au rezultate superioare n urma chimioterapiei.</p> <p> Pentru cazurile cu HER2 supraexprimat sau amplificat pe lng hormono i chimioterapie se recomand tratamentul cu Trastuzumab.</p> <p> n stabilirea deciziei terapeutice se ia n calcul beneficiul potenial, efectele secundare posibile i preferina pacientei.Chimioterapia (CHT) adjuvant este tratamentul standard pentru toate pacientele cu risc intermediar sau crescut.</p> <p>Iniierea hormonoterapiei cu Tamoxifen se face dup ncheierea chimioterapiei adjuvante. Tamoxifenul se poate administra att n pre ct i post menopauz. </p> <p>Trastuzumabul este recomandat la pacientele cu HER2 pozitiv, care nu prezint contraindicaii,...</p>