CANCERUL DE SAN

CANCERUL DE SANDr. Stoian Razvan EPIDEMIOLOGIE

Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, avnd:

- o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an;- o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.

Referitor la frecvena bolii n Romnia:

anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei;anul 1978 atinge 13,5%, anul 1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la femei.

Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalena bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei.

Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006.

Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei. DIAGNOSTIC

Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe:

examinarea clinic a snului i ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general;

investigaii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar);

confirmare anatomopatologic (puncie-biopsie sau biopsie excizional). Puncia citologic cu ac subire nu se mai recomand n diagnosticul cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei terapeutice.

Confirmarea histologic a malignitii trebuie s precead orice gest terapeutic.Examenul histopatologic trebuie s precizeze:

- tipul histologic;

- volumul tumoral;

- nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs. carcinom in situ);

- gradul de difereniere;

- statusul ganglionar: numr de ganglioni examinai/numrul de ganglioni invadai tumoral;

- statusul receptorilor hormonali [ER, PgR];

- statusul HER2;

- starea marginilor de rezecie n cazul interveniilor chirurgicale;- Rezultatul testrii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s indice procentajul de celule cu ER i PgR pozitivi.

- Determinarea imunohistochimic a exprimrii receptorului HER2 trebuie fcut n acelai timp cu receptorii hormonali, naintea lurii unei decizii terapeutice. - Cnd rezultatele semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplificrii HER2 sunt ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ (FISH, CISH).

*Se poate face i determinarea amplificrii genice (FISH sau CISH) de la nceput, fr a mai efectua studiul imunohistochimic. STADIALIZARE TNM

Stadializarea TNM include evaluarea: - tumorii primare;- a limfoganglionilor axilari;- a prezenei metastazelor.

Pentru tumora primar, diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) i aspectul inflamator al snului sunt importante.Tratamentul cancerului mamar const n:

tratament locoregional (intervenie chirurgical i/sau radioterapie); tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie i terapie biologic).

Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar, ce include cel puin un chirurg oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac este posibil un anatomopatolog. n cadrul echipei se decid modalitile terapeutice i secvenialitatea lor.

- Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaz i din punct de vedere genetic.

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU)

Cancerul mamar neinvaziv include:carcinomul lobular in situ (CLIS) icarcinomul ductal in situ (CDIS).

- Carcinomul mamar in situ nu este o boal sistemic (membrana bazal nu este depit), motiv pentru care tratamentul local este singura indicaie terapeutic (chimioterapia nu este indicat la pacientele cu carcinom in situ).

Tratamentul CDIS este chirurgical:- se poate practica:excizia focarului de CDIS cu conservarea snului saumastectomia total.

- n cazurile de CDIS n care nu se pot obine margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic o mastectomie (total) simpl (MS).

- Aceasta este utilizat i n cazul unor leziuni localizate n 2 sau mai multe cadrane.

- Opional se poate recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac marginile de rezecie ale piesei de sectorectomie sunt negative, se practic MS. Tot opional, dup MS se poate face o reconstrucie mamar.

- Dup intervenia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50 Gy/5 sptmni).

- La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen.

- La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar.

- Nu se recomand identificarea i biopsierea ganglionului santinel odat cu sectorectomia la pacientele cu CDIS pur.

- Orice ganglion palpabil trebuie biopsiat.

Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se practic mastectomie se recomand cnd exist dubiu asupra prezenei carcinomului invaziv, n tumorile foarte mari, difuze sau n cazul microcalcificrilor pluricentrice.

- CLIS difer de CDIS prin faptul c este mai frecvent multicentric sau bilateral.

- Tratamentul este similar cu cel al CDIS cu excepia faptului c nu se recomand intervenii conservatoare.

- Decizia terapeutic se poate lua de comun acord cu pacienta, putnd fi efectuat mastectomia unilateral sau chiar mastectomia bilateral profilactic.

- Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate administra Tamoxifen.

- La pacientele care s-au decis pentru intervenie chirurgical se practic mastectomia bilateral profilactic, de obicei cu reconstrucie mamar imediat. - Radioterapia i chimioterapia nu au nici un rol n tratamentul CLIS. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL

n aceast categorie se includ cancerele mamare n stadiile I, II i o parte din stadiile IIIA (T3N1M0).EVALUARE INIIAL

Bilanul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include pe lng examenul clinic, investigaii imagistice i de laborator pentru excluderea prezenei leziunilor secundare. - Se recomand efectuarea de mamografie i ecografie mamar bilateral la toate pacientele.

- RMN, scintigrafia osoas, evalurile imagistice abdominale i/sau toracice au urmtoarele indicaii:

1) RMN de sn: a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat histologic sau boal Paget a mamelonului, dar fr tumor primar identificat (Tx-N1-3) - pentru identificarea tumorii primare b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii - pentru stabilirea extensiei locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant - pentru a evalua rspunsul i aprecierea oportunitii exciziei limitate 2) scintigrafie osoas: a) simptome specifice sau creterea FAL b) substadiul T3-N1-M0 3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie): a) teste funcionale hepatice anormale b) simptome abdominale c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic d) stadiul T3-N1-M0

4) evaluare imagistic a toracelui - indicat cnd exist simptomatologie pulmonar

5) PET sau PET/CT - nu se recomand pentru stadializarea acestor paciente din cauza ratei mari de rezultate fals negative sau fals pozitive, senzitivitii reduse n detectarea leziunilor < 1 cm, a celor low grade sau a invaziei ganglionare axilare.TRATAMENTE LOCOREGIONALE

Chirurgia: - Tratamentul chirurgical const n:

chirurgia conservatoare de organ (rezecia tumoral larg cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu radioterapia) sau mastectomia radical modificat.

- Cele dou opiuni sunt cu valoare egal n ce privete supravieuirea, dar controlul local este inferior cu circa 8 - 10% n cazul tratamentului conservator.a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) nseamn excizia local larg a tumorii (sectorectomie sau cadranectomie mamar cu margine liber peritumoral de minim 1 cm - macroscopic) asociat cu evidare ganglionar a nivelelor axilare I i II (pentru stadializarea morfopatologic corect a axilei este nevoie de examinarea a cel puin 10 ganglioni).

n postoperator se va asocia obligatoriu iradierea snului restant.- Contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):

- existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite sau prezena de microcalcificri difuze cu aspect malign; CDIS extensiv;

- o iradiere a regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care cumulat cu doza postoperatorie necesar de 50 Gy ar duce la o doz total inacceptabil (> 70 Gy);

- prezena unei sarcini, mai ales n primele 6 luni;

- persistena marginilor pozitive dup mai multe ncercri rezonabile de chirurgie conservatoare;

- carcinomul mamar inflamator;

- tumori mari (> 4 cm), mai ales n sni mici, dac nu se intenioneaz administrarea de terapie neoadjuvant;

- dorina pacientei.

Contraindicaiile relative ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):

- localizarea retro-areolar;

- prezena mai multor tumori macroscopice n acelai cadran sau a unor microcalcificri cu semnificaie incert;

- existena unor margini pozitive ale piesei de rezecie chirurgical, n situaia n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al interveniei.

- existena unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroz sever a snului dup radioterapie);

- existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea poziiei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate. Nu sunt contraindicaii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):

- adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;

- cancerul mamar bilateral sincron sau metacron;

- retracia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;

- antecedente familiale de cancer mamar;

- un risc mare de metastaze la distan.

b. Mastectomia radical modificat (MRM):

- nseamn extirparea complet a glandei mamare, cu areol, mamelon, grsimea perimamar, fr muchii pectorali, asociat cu evidare ganglionar axilar - nivelele I i II.

- Nivelul III se rezec n cazul n care intraoperator se evideniaz adenopatii sugestive pentru invazie metastatic macroscopic la nivelele I - II).c. Evaluarea histopatologic a ganglionului santinel

- n mod opional, n instituiile medicale n care exist condiiile i experiena necesare (centre cu expertiz n domeniu), limfadenectomia axilar de nivel I i II poate fi nlocuit cu biopsia ganglionului santinel. n cazul n care acesta este pozitiv se recomand ns o limfadenectomie a nivelelor I i II.

Biopsia ganglionului santinel nu este indicat n urmtoarele situaii: - n cazurile n care sunt ganglioni axilari palpabili - n cazurile de tumori T3 sau T4 - n tumori multicentrice - naintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale - dup reconstrucie mamar sau implantarea de protez - n sarcin sau lactaie - dup tratament sistemic neoadjuvant n afara trialurilor clinice- Tot ca o opiune legat de mastectomie trebuie menionat reconstrucia mamar. Ea poate fi luat n discuie n toate cazurile de MRM (mastectomie radical modificat) sau MS (mastectomie simpl).

- Reconstrucia mamar nu are impact asupra riscului de recuren sau asupra supravieuirii, dar mbuntete calitatea vieii.

- Reconstrucia mamar poate fi imediat (n aceeai edin operatorie cu mastectomia) sau tardiv (la mai mult timp de la terminarea tratamentului oncologic).

- Contraindicaiile reconstruciei mamare imediate sunt: necesitatea radioterapiei postoperatorii; stadiul avansat al bolii.

- n cazul pacientelor care solicit reconstrucia mamar imediat, opiunile tehnice sunt:- mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) - mastectomia cu conservarea areolei i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit obinerea celor mai bune rezultate cosmetice, fr a influena ratele de recidiv local.Mastectomia radical Halsted (extirparea complet a snului, cu areol, mamelon, grsimea perimamar, cu muchii pectorali mare i mic, asociat cu evidarea complet a axilei, inclusiv nivelul III) nu mai are nici o indicaie astzi i nu trebuie practicat nici de necesitate din cauza sechelelor pe care le induce!!!!! Radioterapia:

- Iradierea snului dup intervenia chirurgical conservatoare este tratament standard.

- Se face cu aparatur de iradiere cu energii nalte (accelerator linear sau cobalt) pe 2 cmpuri tangeniale opuse.

- n centrele dotate corespunztor simularea se face cu ajutorul tomografiei computerizate cu simulare virtual i planul de tratament este computerizat astfel nct distribuia dozei n volumul int s fie omogen, cu doze minime n organele la risc (cord, plmn).

- Radioterapia postoperatorie se ncepe imediat dup cicatrizarea plgii operatorii.

Asocierea radioterapiei cu chimioterapia adjuvant se poate face secvenial, dup terminarea curelor de chimioterapie.

n cazul unor factori de risc multipli pentru recidiv, se poate administra concomitent, intercalat ntre administrrile de citostatice.

La pacientele cu margini de rezecie pozitive sau inadecvate, dac re-excizia nu este posibil, radioterapia se poate administra naintea chimioterapiei.

- Iradierea parial a snului este indicat numai pentru pacientele cu risc redus de recidiv sau n cadrul unor studii clinice. Se utilizeaz iradiere extern conformaional sau brachiterapie. - Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni n fracie unic se poate utiliza n centrele cu expertiz i dotare corespunztoare. Este indicat n iradierea parial a snului n interveniile conservatoare.TRATAMENTUL ADJUVANT

Strategia terapeutic se elaboreaz n funcie de:

1. estimarea sensibilitii tumorii la tratamentul hormonal 2. riscul de recidiv ;

Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens a ER sau/i PgR Cele non-responsive nu exprim ER i PgR. Un nivel redus de exprimare a receptorilor hormonali (< 10% celule pozitive), absena PgR i HER2 supraexprimat se coreleaz cu un caracter incert al responsivitii endocrine.Pacientele cu tumori considerate endocrin responsive au urmtoarele indicaii: - tratament adjuvant hormonal - sau o combinaie de chimio i hormonoterapie.

Pacientele cu status incert al receptorilor hormonali au indicaie de hormono i chimioterapie.

Pacientele cu tumori endocrin non-responsive nu beneficiaz de hormonoterapie dar au rezultate superioare n urma chimioterapiei.

Pentru cazurile cu HER2 supraexprimat sau amplificat pe lng hormono i chimioterapie se recomand tratamentul cu Trastuzumab.

n stabilirea deciziei terapeutice se ia n calcul beneficiul potenial, efectele secundare posibile i preferina pacientei.Chimioterapia (CHT) adjuvant este tratamentul standard pentru toate pacientele cu risc intermediar sau crescut.

Iniierea hormonoterapiei cu Tamoxifen se face dup ncheierea chimioterapiei adjuvante. Tamoxifenul se poate administra att n pre ct i post menopauz.

Trastuzumabul este recomandat la pacientele cu HER2 pozitiv, care nu prezint contraindicaii, fie concomitent cu chimioterapia (taxani), fie secvenial. Tratamentul cu Trastuzumab nu se administreaz concomitent cu antraciclinele.

Terapia sistemic adjuvant la femeile peste 70 de ani se individualizeaz n funcie de comorbiditi i statusul de performan.CHIMIOTERAPIA ADJUVANT

Chimioterapia adjuvant se asociaz cu scderea riscului anual de recdere i a riscului anual de deces la pacientele n pre i post menopauz.

Chimioterapia adjuvant se utilizeaz mai ales la pacientele cu risc intermediar i risc crescut.

HORMONOTERAPIA ADJUVANT

Pacientele cu tumori ER i/sau PR pozitive indiferent de vrst, statusul limfoganglionilor axilari, sau efectuarea chimioterapiei adjuvante au indicaie de hormonoterapie adjuvant.

De asemenea au indicaie de hormonoterapie pacientele cu status endocrin incert.Menopauza presupune una dintre urmtoarele situaii: - ooforectomie bilateral n antecedente - vrsta peste 60 ani - vrsta sub 60 ani i perioada amenoreic de peste 12 luni n absena chimioterapiei, administrrii de Tamoxifen, Toremifen sau a supresiei ovariene i nivele FSH i estradiol n limite de menopauz - la paciente sub 60 de ani cu tratament cu Tamoxifen sau Toremifen valorile FSH i Estradiol n limitele menopauzei.Hormonoterapia la pacientele n postmenopauz n postmenopauz sunt indicai Tamoxifenul (TAM) i inhibitorii de aromataz (IA)

Hormonoterapia la pacientele aflate n premenopauz Standardul terapeutic la acest grup de paciente este reprezentat de combinaia Tamoxifen +/- inhibiie ovarian. Folosirea supresiei ovariene ca unic metod de tratament poate fi luat n considerare dac pacienta dorete prezervarea fertilitii. Supresia funciei ovariene se poate realiza cu analogi de GnRH sau prin ooforectomie. TRATAMENTUL ANTI-HER2

Pacientele cu HER2 pozitiv au un risc crescut de recuren i rezisten relativ la regimuri tip CMFLa aceste paciente este indicat Trastuzumabul. Acesta este considerat standard pentru pacientele cu tumori care supraexprim HER2 i au diametru > 1 cm. Nu exist un beneficiu clar pentru pacientele fr invazie ganglionar i cu tumori < 1 cm HER2 pozitive. Pacientele fr receptori hormonali ar putea totui beneficia de trastuzumab.CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE OPERABILE Pentru diagnostic este obligatorie biopsia cu ac gros i localizarea patului tumoral naintea terapiei neoadjuvante. n cazurile fr adenopatii axilare decelabile clinic se indic biopsia ganglionului santinel. Pentru cazurile cu adenopatii clinic suspecte se indic puncia aspirativ cu ac fin sau puncia cu ac gros; n caz c aceasta este negativ se indic biopsia ganglionului santinel. Chimioterapia neoadjuvant este indicat pacientelor cu tumori mari, care n afara dimensiunilor tumorale ntrunesc criteriile pentru excizie limitat i doresc acest tip de intervenie. Regimurile utilizate sunt aceleai ca pentru tratamentul adjuvant. Se recomand 4 - 6 - 8 cicluri de chimioterapie. Pacientele aflate la menopauz, cu tumori cu receptori estrogenici intens pozitivi pot fi tratate neoadjuvant cu inhibitori de aromataz timp de 3 - 6 luni.CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE INOPERABILE

n aceast categorie se includ tumorile n stadiul IIIA (excepie T3N1M0), stadiul IIIB i IIIC.

Strategia terapeutic se stabilete de ctre o echip multidisciplinar care hotrte modalitile terapeutice (chimioterapie neoadjuvant, intervenie chirurgical, radioterapie) i secvenialitatea acestora.

Regimurile terapeutice includ antracicline i taxani, utilizndu-se schemele standard acceptate ca tratament adjuvant MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR

n primii 3 ani evaluarea pacientelor se face la fiecare 3 - 6 luni, iar dup 3 ani la 6 - 12 luni. Monitorizarea const n anamnez, examen clinic i probe biologice uzuale. Evaluarea mamografic se face la 1 - 2 ani, prima mamografie fiind indicat la 6 - 12 luni de la ncheierea radioterapiei sau chimioterapiei. Nu se recomand utilizarea de rutin a markerilor tumorali, evaluri imagistice (Rx, CT, RMN, scintigram osoas) la pacientele fr suspiciune de recdere a bolii. Pentru pacientele n curs de tratament cu TAM se recomand examen ginecologic anual.TRATAMENTUL ALTOR TIPURI DE CANCER MAMAR TUMORA PHYLLODES cu transformare maligna:

- Tratamentul local const n excizie cu margini largi (> 1 cm), fr limfadenectomie axilar. - Mastectomia total este indicat n cazurile n care nu se pot obine margini libere corespunztoare.

- Radioterapia postoperatorie pe sn sau peretele toracic este controversat.

- Chimioterapia i hormonoterapia NU aduc beneficiu. - n cazul apariiei metastazelor (de obicei pulmonare) se recomand tratament similar celui din sarcoamele de pri moi.CANCERUL MAMAR INFLAMATOR (T4d, N0-3, M0)

- Preterapeutic sunt obligatorii:anamneza i examenul fizic; hemoleucograma i analizele biochimice; reevaluarea examenului histopatologic; determinarea statusului ER, PR, HER2;mamografia bilateral n scop diagnostic +/- ecografie mamar; scintigrafie osoas;TC toracic, abdominal, pelvian i opional RMN mamar.

- Tratamentul const n CHT preoperatorie (antracicline +/- taxani) 6 - 8 cicluri n total + trastuzumab pentru pacientele cu tumor HER2+, dar nu concomitent cu antraciclinele.

- n caz de rspuns la tratament se practic mastectomie total + limfadenectomie axilar (staiile I i II) + RT perete toracic, ganglioni supraclaviculari i ganglioni mamari interni +/- reconstrucia snului (la distan de momentul terapeutic).

- Nu este indicat intervenia conservatoare. Postoperator se indic: - finalizarea tratamentului citostatic (dac nu a fost finalizat preoperatoriu), - HT (pentru pacientele cu tumori ER+; tratamentul hormonal se ncepe dup finalizarea tratamentului citostatic), - trastuzumab (pentru pacientele cu tumori HER2+).

- n cazurile fr rspuns la tratament, se poate schimba tipul chimioterapiei i/sau se poate face RT preoperatorie; dac se obine rspuns, se procedeaz ca mai sus. - Nu se practic mastectomie n cazurile neresponsive.- Cnd aceste abordri nu dau rezultate, se recomand tratament individualizat.CANCERUL MAMAR AXILAR

- Se manifest ca metastaze axilare de carcinom mamar cu tumor primar ocult.

- RMN mamar este indicat pentru evidenierea tumorii primare.

- Se indic limfadenectomia axilar +/- mastectomie + radioterapie.

- Pentru cazurile T0 N1 M0 adjuvant se administreaz chimioterapie, hormonoterapie i Trastuzumab conform recomandrilor pentru cancerul mamar stadiul II sau III.

- Pentru cazurile T0 N2-3 M0 se poate administra tratament neoadjuvant. Cancerul de san si sarcina:

- in aceasta categorie intra cancerele care apar in timpul sarcinii si in primul an postpartum;- are o incidenta de 0,2-3,8 % ceea ce inseamna 1 caz la 3000 nasteri pana la 1 caz la 10000 de nasteri;- Diagnosticul cancerului de san in timpul sarcinii se face tardiv. De aceea examenului sanului trebuie facut de la prima consultatie prenatala.- in cazul unei formatiuni suspecte se va recurge neintarziat la:Ecografie;Punctie aspirativa cu ac fin;Biopsia cu ac gros;- excizia tumorii poate fi facuta sub anestezie locala si nu pericliteaza evolutia sarcinii;

- prognosticul bolii este influentat doar de stadiul bolii in momentul depistarii;- tratamentul depinde de varsta sarcinii si de dorinta femeiii de a pastra copilul;- in cazul depistarii unei tumori mici in timpul primului trimestru de sarcina, pacienta poate opta pentru intreruperea cursului sarcinii si terapia cunoscuta;

- daca doreste pastrarea sarcinii, interventia chirurgicala recomandata este mastectomia radicala modificata, intrucat radioterapia nu poate fi folosita ca modalitate terapeutica datorita riscului teratogen.

- administrarea chimioterapiei este strict contraindicata in timpul trimestrului I daca pacienta doreste pastrarea sarcinii;

In cazul unei tumori depistate in trimestrul al-II-lea cand pacienta doreste pastrarea sarcinii, conduita chirurgicala este acceeasi.- chimioterapia poate fi administrata strict individualizat;

Daca depistarea tumorii mamare se face in trimestrul III, tratamentul chirurgical poate fi conservator (tumorectomie) sau radical (mastectomie) in functie de dimensiunile tumorii si optiunea pacientei.

Chimioterapia se poate administra fara riscuri fetale serioase, dar daca maturitatea pulmonara este atinsa, se inducerea travaliului si initierea chimioterapiei postpartum.Radioterapia se poate administra dupa nastere.

Boala Paget:

- este o forma rara de neoplasm mamar caracterizata clinic printr-o eroziune a mamelonului, iar anatomopatologic prin prezenta unor celule particulare numite celule Paget.

- boala este asociata adesea cu un carcinom in situ sau invaziv al zonei subiacente areolo-mamelonare.

- prognosticul bolii Paget este corelat cu prezenta sau absenta componentei invazive intraductale.

- Tratamentul traditional consta in mastectomie totala simpla cu limfadenectomie axilara.

- Tratamentul conservator este din ce in ce mai folosit, recomandarea fiind facuta pentru cazurile fara tumora palpabila si cu mamografie negativa. Aceasta consta in rezectia complexului areolo-mamelonar si este urmat de radioterapie adjuvanta.

Conduita in cazul recidivelor locale dupa chirurgia conservatoare:

Recidiva locala dupa chirurgia conservatoare a cancerului mamar se numeste recidiva tumorala mamara ipsilaterala.

Incidenta ei variaza intre:5-15% la 5 ani; 20-25% la 10 ani in functie si de particularitatile biologice ale tumorii.

o serie de factori anticipeaza un risc mai mare de recidiva tumorala mamara ipsilaterala:

Paciente tinere;Margini pozitive ale rezectiei;Componenta intraductala extensiva;Receptori ER/PR negativi;- recidiva tumorala mamara ipsilaterala pare sa fie un marker al metastezelor la distanta.

- 50% din pacientele cu recidiva tumorala mamara ipsilaterala au prezentat si metastaze la distanta;

- Diagnosticul se face prin examen clinic si mamografie. Acuratetea mamografiei poate fi redusa datorita modificarilor sanului, produse de interventia chirurgicala si radioterapie;

- daca mamografia nu elucideaza natura imaginii, se va recurge la imagistica prin rezonanta magnetica. In final, leziunea suspecta trebuie excizata si examinata histopatologic;

- Tratamentul unei recidive tumorale mamare ipsilaterale trebuie stabilit de o echipa multidisciplinara, dupa o evaluare atenta pentru detectarea unor eventuale metastaze.

- terapia recidivei in sine trebuie sa tina seama de urmatorii factori:Intervalul de timp de la tratamentul initial;Dimensiunile recidivei in raport cu sanul;Optiunea pacientei;

- Tratamentul chirurgical de electie este mastectomia de salvare, dar optiunile conservatoare nu sunt excluse.CONCLUZII

- Cancerul mamar este cea mai frecvent localizare tumoral la femei n ara noastr, cu o frecven n continu cretere;- Tratamentul corect este multidisciplinar, secvenialitatea metodelor terapeutice i agresivitatea lor fiind condiionate de:tipul histopatologic; dimensiunile tumorii; prezena adenopatiilor; vrsta bolnavei; prezena receptorilor hormonali, HER2 i statusul menopauzal.

- Confirmarea histopatologic a malignitii i un bilan preterapeutic complet sunt prima etap pentru stadializare i precizarea conduitei terapeutice iniiale, decisiv pentru prognosticul bolnavei.

- Diferitele alternative terapeutice trebuie explicate bolnavei. Ele urmresc vindecarea, n stadiile incipiente i la o parte a stadiilor avansate locoregional.

- La restul stadiilor avansate locoregional i la cazurile cu metastaze sau recidive, obiectivul principal este prelungirea supravieuirii i o bun calitate a vieii asigurat prin tratamente ct mai puin toxice.Ambrose Bierce, spune despre medici:

Medic, este cineva spre care ne indreptam sperantele cand suntem bolnavi si cainii cand suntem sanatosi!!!