Sndrome de Distres Respiratorio agudo

(SDRA)

SDRA.

Segn el diccionario Espasa Calpe. Cuadro de dificultad respiratoria que cursa con una hipoxemia severa por afectacin intersticial del pulmn, debido a un aumento de permeabilidad de las paredes alveolares.

SDRA.

El criterio actual para definir al Sndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) toma en cuenta parmetros de oxigenacin alterados, es decir hipoxemia por edema pulmonar, datos radiolgicos de infiltrados pulmonares difusos y una presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) normal (< a 18 mmHg medida con un catter Swan Ganz).

Consenso Europeo americano de 1994)

Aspectos epidemiolgicos

Existe probablemente la tendencia a sobrestimar su frecuencia, pero en estudios epidemiolgicos recientes se ha visto que el SDRA tiene una incidencia anual del orden de 1 a 5 por 100.000 habitantes.A pesar de los enormes progresos realizados en el conocimiento de su fisiopatologa, el pronstico del SDRA es an severo, con una mortalidad global superior al 50% existen formas clnicas asociadas a politrauma y disfuncin orgnica multiple (SDOM) que tienen ms elevada mortalidad. Sin embargo, a pesar de su severidad, en caso de curacin esta afeccin no deja sino secuelas respiratorias modestas (Buchser E, 1982).Actualmente en los EEUU se presenta con una incidencia de 1.5 a 8.3 casos x cada 100.000 habitantes. Se calcula un promedio de 150.000 casos por ao. Aparentemente su incidencia esta aumentado.

Factores predisponentes

Desrdenes pulmonares primarios Neumona Aspiracin de contenido

gstrico Contusin pulmonar Embolia grasa Lesiones por inhalacin Casi ahogamiento Reperfusin pulmonar

Desrdenes sistmicos y no pulmonares

Sepsis Trauma mltiple Transfusiones

sanguneas Bypass Cardiopulmonar Pancreatitis aguda Insuficiencia heptica

fulminate

FisiopatologaFlujo normal de sangre

Agregacin plaquetaria

permite Inflama y lesiona

la membranaA-C

Liberan sustancias

Sindrome de fuga capilar EdemaDeterioro del intercambio

gaseoso

Alteracin de la relacin V/G

Hipoxemia

Sust. Tensoactiva inactivada

Tensin sup y Atelectasia

Adaptabilidad y

Trab. respiratorio

Manifestaciones clnicasRx de trax: Infiltrados bilaterales difusosHipoxemia: PaO2 / Fio2 < 200Causa no cardiaca: Ausencia de signos de hipertensin auricular izquierda o, si ha sido medida, presin capilar pulmonar

Pruebas diagnsticasRx de Trax: dependen de la faseGasometra arterial PaO2 < 50 mmHg respirando aire ambiente PaCO2 > 50 mmHg pH

AntecedentesLaboratorioDiagnsticos diferenciales:(Sobrehidratacin, edema cardiognico, hemorragia pulmonar, neumona bacteriana, infiltrados neoplsicos)

Tratamiento. Medidas no ventilatorias

Identificar causas suceptibles de tratamiento especficoMinimizar complicaciones potenciales: infecciones nosocomiales, hemorragia gastrointestinal y tromboembolismoSoporte nutricional agresivoMantener un adecuado nivel de sedacin

Manejo ventilatorio

Volumen corriente de 6 ml/kg (Calcular el peso corporal previsto PCP)Mantener una presin en meseta ( Pmes) < de 30 cm de H2OObtener una PaO2 de 55 a 80 mm Hg o una Spo2 de 88 a 95 %Nivel adecuado de pCO2Lograr el mximo reclutamiento alveolar con niveles apropiados de PEEP

Resumen de caso Paciente varn de 45 aos que ingresa en el servicio

de urgencias debido a la inhalacin de gases procedentes de la combustin de materiales (en un incendio). En la primera valoracin se encuentra que el paciente esta conciente, aunque muestra confusin de tiempo y lugar y est agitado. No refiere dolor. Se aprecia dificultad en la respiracin, con una frecuencia respiratoria de 25 rpm. El resto de constantes vitales son: Frecuencia cardiaca de 114 ppm. Presin arterial 130/85 mmHg. Temperatura 36,9 C.

En la auscultacin pulmonar se encuentra disminucin de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, y sonidos crepitantes en ambos lbulos inferiores. Presenta cianosis en piel y mucosa de labios. El resultado de una gasometra arterial realizada es PaO2 = 45 mmHg, PaCO2 = 54 mmHg, pH = 7,42, Sat O2= 74%.

A partir de estos datos el mdico diagnstica Insuficiencia respiratoria aguda y establece tratamiento con oxigenoterapia a una concentracin de 40%

En las 6 horas siguientes la evolucin no ha sido buena, con deterioro progresivo del nivel de conciencia, aumento de la disea y aumento de la hipoxemia PaO2 = 38 mmHg a pesar de la oxigenoterapia. Ante la sospecha de SDRA, el paciente es trasladado a UCI y se realiza intubacin endotraqueal para utilizar ventilacin mecnica en modo PEEP. Tratamiento prescrito: solucin glucosada al 5% 1500ml/24 h. Metil prednisolona (Urbason) 40 mg /24 h por va IV. Ranitidina 150 mg/ 12 h por va IV.

En la valoracin enfermera encontramos los siguientes datos: El usuario reacciona a los estmulos (al llamarle) abriendo los ojos, pero se muestra agitado. No puede hablar debido al tubo endotraqueal, pero el paciente intenta hacerlo para comunicarse. Piel plida y fra. Color azulado en mucosa labial. El paciente permanece acostado en cama, aunque es capaz de mover las extremidades. Tiene un cateter venoso en brazo derecho, para administrarle la fluidoterapia

Patrones Alterados

Patrn de actividad ejercicio Disnea Se encuentra en cama, pero moviliza las

extremidades.Patrn de relacin de rol: Comunicacin No puede hablar debido al tubo endotraqueal,

pero intenta hacerlo para comunicarse

Examen FsicoPrimera valoracin: Neurolgico: Conciente, con confusin en tiempo

y lugar, agitado Respiratorio: Fr: 25 rpm; en la auscultacin

pulmonar se encuentra disminucin del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y ruidos crepitantes en ambos lbulos inferiores.

Cardiovascular: Fc: 114 ppm; PA: 13085 mmHg. Piel: Cianosis en piel y mucosa de los labios;

Gasometra arterial:PaO2 = 45 mmHg, PaCO2 = 54 mmHg, pH = 7,42, Sat O2= 74%.

Segunda valoracin

Neurolgico: Deterioro progresivo del nivel de conciencia

Respiratorio: Aumento de la disneaPiel: plida, fra. Cianosis en mucosa

labial, cateter venoso en brazo derecho.Gasometra arterial: PaO2 = 38 mmHg

Diagnsticos de enfermera

PI: Sndrome de Distres Respiratorio AgudoDeterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilacin perfusin e/p taquicardia (FC: 114 ppm); irritabilidad; disea; Gasometra arteria alterada (PaO2 = 45 mmHg, PaCO2 =54 mmHg , pH= 7,42, Sat O2= 74%); hipoxemia; taquipnea (FR: 25 rpm)Deterioro de la comunicacin verbal r/c barreras fsicas (intubacin) e/p no poder hablar

Alteracin de los procesos del pensamiento r/c hipoxia e/p deterioro progresivo del nivel de conciencia, confusin de tiempo y lugar; e irritabilidadDficit de autocuidado: bao e higiene r/c deterioro neuromuscular e/p parcialmente dependienteRiesgo de infeccin r/c mtodos invasivos ( Tubo endotraqueal, cateter venoso) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c alteracin del estado metablicoRiesgo de aspiracin r/c reduccin del nivel de conciencia y presencia de tubo endotraqueal.

Dx: PI: Sindrome de Distres Respiratorio Agudo.

Criterio Accin EvaluacinAl finalizar las acciones la enfermera disminuir los signos de complicacin

Control de la per-fusin de los tejidos y sistema cardiovascu-larAdministracin y control de la oxige-nacinPosicin semifowlerColocar una va perifrica de grueso calibre

**

** Caso hipottico

Dx: PI: SDRA. acciones Extraccin y control de muestras para labo-

ratorio Control hidroelctroltico Control de la termorregulacin e integridad

de la piel Control del nivel de conciencia Control de la nutricin Administrar tratamiento Favorecer el bienestar

Control de la perfusin de los tejidos y sistema cardiovascularObservar el monitor ECG, comprobar el

trazado el ritmo y determinar el tipo, duracin y frecuencia de cualquier arritmia.

Monitorizar la tensin arterial.Observar si el paciente presenta signos de

insuficiencia cardiaca o de bajo gasto cardiaco.

Monitorizar la frecuencia, ritmo y volumen del pulso.

Comprobar la permeabilidad de los catte-res Swan-Ganz y arteriales.

Control de la oxigenacin del paciente Determinar la frecuencia y ritmo respiratorio

mediante el examen del trax. Observar si hay expansin simetra del trax. Observar cianosis y disnea. Auscultar el trax en busca de sonidos

respiratorios anormales ( ausencia o disminucin del murmullo vesicular, estertores, crepitantes, sibilncias)

Observar el estado de la saturacin de oxigeno mediante la monitorizacin continua.

Comprobar el funcionamiento apropiado del respirador mecnico.

Observar y estar en alerta ante cualquier signo o sntoma que nos indique un neumotrax

Control hidroelectroltico Comprobar el balance de lquidos. Control de la diuresis. Observar si la hidratacin es adecuada ( piel

templada y hmeda, relleno capilar rpido, desaparicin rpida del pliegue cutneo)

Observar las caractersticas de las aspiraciones ( sonda nasogastrica y drenajes)

Control de la termorregulacin y integridad de la piel Monitorizar y controlar la temperatura corporal. Observar las posibles alteraciones de la integridad de

la piel.

Deterioro de la comunicacin verbal r/c barreras fsicas (intubacin) e/p no poder hablarCriterio Accin EvaluacinAl finalizar las acciones el usuario se comunicar

Explicarle al usuario la necesidad de la presencia del tubo endotraqueal, y el porque no debe hablar.Proporcionar un me-dio de comunicacin escritaSatisfacer las nece-sidades del usuario, dependiendo de lo que manifieste.

**

** Caso hipottico

Tratamiento indicadoUrbason: Metilprednisolona. inhiben la liberacin de mediadores de macrfagos y eosinfilos, reducen el aumento brusco de permeabilidad vascular causado por mediadores inflamatorios en las vas areas, posiblemente por un efecto directo sobre las clulas endoteliales. Inhiben el influjo de clulas inflamatorias en el pulmn, despus de la exposicin a alergenos y reducen la eosinofilia que se produce en sangre perifrica. Adems inducen la sntesis de una protena, la lipocortina o macrocortina, esta protena inhibe la sntesis de fosfolipasa A2, llevando a una reduccin de la produccin de prostaglandinas y leucotrienes

Ranitidina: Antagonista del receptor H2, reducen la secrecin de cido gstrico estimulado por la histamina, gstrica y estimulacin vagal.

Thomas (1983 pag 66-67) observ:Algo que hacen las enfermeras es mantener

todo en su lugar... Descubr primero como paciente en el servicio mdico, y despus en ciruga que la institucin se mantiene unida, identificada, y favorece el funcionamiento gracias y slo a las enfermeras.

En Huber (1996 pag 2-3)

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