1130 - Humphreys

Board Medicina Interna

Hipercolesterolemias problemas en decisiones y terapias

Dra. Jennifer Humphreys

Unidad Nutricin y Diabetes CAS

Modelo Estructural de las Lipoprotenas

Clasificacin de las Lipoprotenas

Mamferos no primates

Caballo

Jabal

Rinoceronte

Elefante

50 70 90 110 130 150 170 190 210

Colesterol Total (mg/dl)

Primates

Baboon

Mono aullador

Humanos aborgenes

Hazdas

Pigmeos

Sans

Humano moderno

(O Keefe et al., J Am Coll Cardiol 2004)

Colesterol en humanos y animales

Dislipidemias

Perfil lipdico: 2 determinaciones Ayuno 12 horas: si no ayuna, CT & HDL son confiables (clculo de Col no HDL)

Regimen dia previo Liviano Sin OH

Laboratorio confiable

Colesterol Total Colesterol de HDL Triglicridos Estimacin del Colesterol LDL Quilomicrones * En el suero

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

Dislipidemias

* En el suero

Estimacin del Colesterol de LDL

C-LDL = C-Total - (TGS/5 + C- HDL)

Ecuacin de Friedewald, vlida con niveles De triglicridos sricos menores a 400 mg dl

* En el suero

DLP Mixta

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Caracterizar Dislipidemia

Factores de riesgo para desarrollo de enfermedad coronaria isqumica

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

0 -

Rie

sgo

de

IA

M A

trib

uib

le a

cad

a F

act

or

de

Rie

sgo

(%

)

(Estudio INTERHEART; JAMA 364: 937-942, 2004)

Lipidos y enfermedad

Ateroesclerosis

Colelitiasis

Pancreatitis

Col LDL Col HDL

Exceso de triglicridos

?

?

Desarrollo y manifestaciones clnicas

Etiologa

Gentica Secundaria Ambiental Hipercolesterolemia

familiar

Hipercolesterolemia

polignica

Dislipidemia familiar

combinada

Disbetalipoproteinemia

Hipertrigliceridemias

familiares

Defectos genticos en

sntesis y

catabolismo de HDL

Diabetes Mellitus

Obesidad

Sndrome Metablico

Menopausia

Insuficiencia renal

Sndrome nefrsico

Transplante renal

Hipotiroidismo

E.Autoinmunes

Dieta

Alcohol

Sedentarismo

Tabaco

Drogas:

Estrgenos

Andrgenos

Anablicos

Corticoides

Hipercolesterolemia familiar

Xantomas tendineos

Dislipidemias secundarias

Aumento c-LDL Aumento TG Col HDL bajo Hipotiroidismo

Colestasia

Sd Nefrtico

Drogas

Progestgenos

Corticoides

Anablicos

Dietas altas:

grasas saturadas colesterol

Hipertigliceridemia

Obesidad

Diabetes Mellitus

Drogas:

B bloqueadores

Diurticos

Dietas alta:

grasas trans glcidos refinados

Obesidad Diabetes Mellitus Hipotiroidismo I Renal Drogas: Estrgenos B bloqueadores Tiazidas Corticoides Dietas altas: glcidos refinados Alcohol Sedentarismo Tabaquismo

Enfrentamiento del Paciente dislipidmico:

Caracterizar la dislipidemia

Evaluar factores de riego cardiovascular

Evaluar causas secundarias de dislipidemia

Definir objetivos teraputicos

Definir tratamiento

Caso clnico

Mujer de 23 aos, sana, consulta por colesterol elevado. No fuma.

Tiene antecedentes de madre con hipercolesterolemia.

Al examen fsico destaca IMC 27 kg/m2 y PA 130/80. No usa frmacos

Col 245

TG 70

HDL 70

LDL 180

Elementos para determinar rango objetivo de colesterol

Theoretical Example of Appropriate* and Inappropriate Risk Reclassification By a New Compared With an Existing CVD Risk Prediction Model

Factores de riesgo cardiovascular NCEP ATP III

Con ms de 2 FR Clculo de riesgo a 10 aos Framingham

http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp

No modificables

Edad > 45 hombre/> 55 mujer

Historia familiar

(EC en familiar de primer grado en hombre < 55 aos/mujer < 65 aos)

Modificables

Tabaquismo

HTA (>140/90 mm hg o en tto)

HDL < 40 mg/dl

*C-HDL > 60 mg/dl es protector y resta 1 factor de riesgo

Equivalentes de Enfermedad Coronaria

Diabetes Mellitus

Aneurisma Artico Abdominal

Estenosis carotdea (>50% estenosis)

AVE o TIA previo

Enfermedad arterial perifrica

Framingham Score >20% Riesgo a 10 aos

Lloyd-Jones et al Circulation 2006;113:791-798

Remaining lifetime risks for atherosclerotic CVD in men and women at 50 years of age.

http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp

23 aos= -7

Col 245= 11

No fumador = 0

HDL 70= -1

PAS 130= 2

Categoras de riesgo y Objetivos c-LDL ATP III

Riesgo clnico Objetivo ( mg/dl)

Alto

ECV o Equivalente ECV *

Actualizacin ATP III ( 2004)

Categora de Riesgo

LDL mg/dl

Objetivo

Alto riesgo: CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%)

Pregunta

Mujer de 23 aos, sana, consulta por colesterol elevado. No fuma.

Tiene antecedentes de madre con hipercolesterolemia.

Al examen fsico destaca IMC 27 kg/mt2 y PA 130/80. No usa frmacos

Col 245

TG 70

HDL 70

LDL 180

Bajo

0 - 1 F. de Riesgo

< 160

Caso clnico Hombre de 43 aos de edad, consulta por colesterol

elevado. Fuma 10 cigarros al da y es bebedor de fines de semana.

Tiene antecedentes de padre con enfermedad coronaria e infarto a los 53 aos de edad.

Al examen fsico destaca IMC 32 kg/m2 y PA 130/80. Usa enalapril 20 mg al da y eutirox 100 mcg

Col 245

TG 70

HDL 70

LDL 180

TSH = 2,1

Glicemia 103 mg/dL

riesgo calculado: Hombre= 0 Col= 6 Tabaco= 5 HDL= -1 HTA tratada= 2

Total= 12 10%

Moderado

2 F. de Riesgo

Paciente 1 Mujer 28 aos , asintomtica , no fuma , sedentaria IMC 22 . Riesgo CVG: ? Objetivo?

Paciente 2 Hombre 50 aos Fumador HTA en tratamiento IMC 28 130/90 Riesgo CVG? Objetivo?

Paciente 3 Mujer 60 aos Diabtica , Ant IAM IMC 31 Riesgo CVG? Objetivo?

Bajo < 160 Moderado < 160 Muy alto

< 70

Caso clnico

Mujer de 38 aos sana. Fuma 5 cigarros diarios y bebe 2 piscolas por da los fines de semana. Sin antecedentes familiares. Usuaria de anticonceptivos.

Al examen fsico IMC 3132 kg/m2 y PA 120/ 80.

Consulta con los siguientes exmenes de laboratorio:

TG 465 mg/dl

Col 237 mg/dl

HDL 39 mg/dl

LDL 105 mg/dl

Causas secundarias de dislipidema: Obesidad

Ingesta de alcohol Tabaco Estrgenos

Manejo no farmacolgico: dieta, ejercicio, suspender tabaco y alcohol

Caso clnico

Hombre de 48 aos con antecedentes de hipertensin arterial en tratamiento con atenolol e hidroclorotiazida. No fuma y bebe 2 copas de vino al da.

Al examen fsico IMC 30,5 kg/m2

Consulta con los siguientes exmenes de laboratorio:

TG 930 mg/dl

Col 310 mg/dl

HDL 35 mg/dl

Causas secundarias de dislipidema: Obesidad

Ingesta de alcohol Tabaco Beta bloqueo Descartar diabetes

Manejo farmacolgico Medidas no farmacolgicas

Suprimir azucares refinados y alcohol Supender estrogenos

Frmacos: Fibratos Niacina cidos grasos W3

Medidas no farmacologicas

Dieta Grasas menos 30% de las caloras totales

< 7% grasas saturadas

< 200 mg de colesterol

> 2 g /da esteroles vegetales y

fibra viscosa soluble (10-25g/da)

Aumentar el Ejercicio ( ms efectivo sobre TG y HDL)

Suspender tabaquismo

Corregir causas secundarias

Control de peso: restriccin calrica

10 a 20% c- LDL

Consideraciones del Tratamiento Farmacolgico

Primer objetivo c- LDL

Evidencias de efectividad y beneficio CV

Es permanente, solo se interrumpe frente efectos

adversos

Si TG > 500 mg/dl Objetivo inicial prevencin

pancreatitis.

Basado en objetivos predeterminados

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