11613-Tumorile Maligne Ale Mediastinului

Embed Size (px)

Citation preview

  • MINISTERULSNTII

    AL REPUBLICII MOLDOVA

    TUMORILE MEDIASTINALE MALIGNEProtocol clinic naional

    Chiinu 2012

  • 2CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.................................................................................................4

    PREFA..........................................................................................................................................................5A.PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic).............................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................6 A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................6 A.7. Listele i informaii de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului.........................................................................................................................................6 A.8. Definiii folosite n document..............................................................................................................7 A.9. Generaliti..........................................................................................................................................7

    B.PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar....................................................................................................8

    B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional)......................................10 B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)........................................................................................................................................12 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)...................................... 15

    C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumori mediastinale maligne............................18 C.1.2. Algoritmul de conduit n pleurezii...............................................................................................19C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea tumorilor mediastinale maligne.................................................................................21 C.2.1.1. Clasificarea histopatologic i clinic ale tumorilor mediastinale maligne (caseta 1)..............21 C.2.1.2. Clasificarea TNM i stadializare ale tumorilor mediastinale maligne (caseta 2)......................22 C.2.2. Factorii de risc (caseta 3)...............................................................................................................22 C.2.3. Conduita pacientului cu tumori mediastinale maligne (caseta 5,6,7)............................................22 C.2.4.1. Anamneza....................................................................................................................................22 C.2.4.2. Manifestri clinice (caseta 8,9)..................................................................................................23 C.2.4.3. Investigaii paraclinice (tabelul 1, caseta 10,11).......................................................................25 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial (tabelul 2).............................................................................................27 C.2.4.5. Tratamentul (caseta 13, tabelul 3)..............................................................................................29

    C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical...........................................................................................................29C.2.4.5.2. Pregtire preoperatorie...........................................................................................................29

    C.2.4.5.3. Procedee chirurgicale (caseta 13,14,15).................................................................................30C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie (caseta 16).......................................................................................31C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic (caseta 17-21, tabelul 4).................................................................31C.2.4.5.6. Tratament radioterapic ...........................................................................................................32C.2.4.6. Supravegherea (caseta 22-25)....................................................................................................33C.2.5.Complicaii (caseta 26,27,28,29)...................................................................................................34

    C.2.6. Prognostic (caseta 30)...................................................................................................................35

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

  • 3 D.1. Instituii de asisten medical primar..............................................................................................36 D.2. Secii de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional).......................................36 D.3. Instituii de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic...........................................................................................................................................37 D.4. Instituii de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic.......................................37

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI...................................39

    ANEXEAnexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile mediastinale maligne......................................................................40

    BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................................42

  • 4ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTMS Ministerul SntiiRM Republica MoldovaIMSP Instituie Medico Sanitar PublicWHO (OMS) World Health Organization (Organizaia Mondial a Sntii)IO Institutul OncologicSATI Secia Anestezie i Terapie IntensivSR Spitalul RaionalSCR Spitalul Clinic RepublicanCMF Centrul Medicilor de FamilieSCHT Secie ChimioterapieSRT Secie RadioterapieLNH Limfom non HodjkinLH Limfom HodjkinMts MetastazECG ElectrocardiografieECO cordului EcocardiografieCT Tomografie Computerizat (Computer Tomography)PET Tomografie cu emitere de protoniRMN Rezonana Magnetic NuclearFBS FibrobronhoscopieFEGDS FibroesofagogastroduodenoscopieUSG UltrasonografiePPC Plasma Proaspt CongelatCE Concentrat EritrocitarTA Tensiunea ArterialFCC Frecvena Contraciilor CardiaceFR Frecvena Respiratoriegll Ganglionii limfaticii/v Administrare intravenoasi/m Administrare intramusculars/c Administrarea subcutanperf. Perfuziep/o Administrare per osRT Tratament radioterapic (radioterapie)PCT Tratament polichimioterapic (polichimioterapic)neoCht Chimioterapie neoadjuvantDS Doza SumarALT AlaninaminotransferazaAST AspartataminotransferazaTTPA Timpul de tromboplastin parial activatTAR Timpul activat de recalificareLDH LactatdehidrogenazaTEAP Tromboembolie arterei pulmonareTBC TuberculozSol. SoluieTab. TabulettaSirr. SirupusCaps. Capsule

  • 5PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS

    RM), constituit din reprezentani ai IMSP Institutului Oncologic din RM.

    Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problematumorilor mediastinale maligne i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extrasdin protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor,tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii. La recomandarea MSRM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu suntincluse n protocolul clinic naional.

    A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul tumorilor mediastinale maligneExemple de diagnostice clinice:

    1. Fibrosarcom al medistinului posterior inferior T1N0M0 st I

    A.2. Codul bolii (CIM 10): C.37; C.83; C.81A.3. Utilizatorii:

    oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pneumologi, ftiziopneumologi, oncologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici pneumologi,

    ftiziopneumologi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, imagiti, radioterapeui, chimioterapeui

    etc.).

    Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

    A.4. Scopurile protocolului1. A ameliora situaia cu depistarea tardiv a bolnavilor cu tumori mediastinale maligne prin sporirea

    ponderii depistrii precoce a procesului.2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea tumorilor mediastinale maligne prin elaborarea

    criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF.3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la tumori mediastinale maligne la nivelul

    medicinii primare i specializate.4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumori mediastinale maligne la nivelul policlinicii

    IMSP Institutul Oncologic.5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii cu tumori mediastinale

    maligne la nivelul IMSP Institutul Oncologic.6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii cu tumori mediastinale

    maligne.7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii cu tumori mediastinale maligne prin

    perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat.8. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul medicinii primare.9. Ameliorarea asistenei medicale a bolnavilor cu tumori mediastinale maligne.

  • 6A.5. Data elaborrii protocolului 2012

    A.6. Data urmtoarei revizuiri 2014

    A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

    Denumirea instituiei Persoana responsabilCatedra Hematologie, oncologieUSMF N.Testemianu

    Ion Corcimaru academician, efcatedr

    Consiliul tiinific al InstitutuluiOncologic

    Victor Cernat profesor directorIMSP IO

    Asociaia Medicilor de Familiedin RM

    Ala Nemerenco confereniar univ.,director Clinica Universitar deAMP a USMF ,,N. Testemieanu

    Consiliul Naional de Evaluarei Acreditare n Sntate

    Anatolie Prisacari directorConsiliului Naional de Evaluare iAcreditare n Sntate

    Compania Naional deAsigurri n Medicin

    Iurie Osoianu vicedirectorCompania Naional de Asigurri nmedicin

    Agenia Medicamentului Maria Cojocaru-Toma - directorCatedra de Farmacologie iFarmacologie Clinic USMFN.Testemianu

    Victor Ghicavi specialist principaln Farmacologie

    Specialist principal n medicinade laborator al MS

    Valentin Gudumac

    numele funcia deinutVictor Eftodii

    doctor habilitat nmedicin

    Vicedirector terapie oncologic IMSPInstitutul Oncologic

    Cornel Prepelidoctor n medicin ef secie Toracoabdominal IMSP Institutul

    OncologicSergiu Breniter

    doctor n medicinCercettor tiinific superior laboratorulgastropulmonologie IMSP InstitutulOncologic

    Tamara Prisacarimedic ordinator

    Medic ordinator secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic

    Iurie Bulatdoctor habilitat n

    medicinef secie Chimioterapie nr.2 IMSP InstitutulOncologic

    Larisa Cotonedoctor n medicin

    ef secie Radioterapie nr. 1 IMSP InstitutulOncologic

  • 7A.8. Definiiile folosite n document

    Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare cazindividual.

    Factorul de risc - este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumulareaaciunii mai multor factori de risc crete posibilitaea mbolnvirii de tumori pleurale maligne.

    Factorii sanogeni factorii care intrein starea de sntate, prin ndeplinirea condiiilor de calitate a aeruluirespirabil, alimentelor, apei potabile.

    Tumora mediastinal reprezint tumorile situate n mediastin i chisturie, dezvoltate din esuturiembriogenic situate n mediastin sau din esuturi aberante, deplasate n spaiul medistinal n timpulembriogenezei. Tumorile mediastinale ocup un loc deosebit, fiindc provin din esuturi diferite unite numaiprin anumite limite anatomice.

    Limfom tumora extramedular, constituit din limfocite mature sau limfocite i prolimfocite, ceapare n ganglionii limfatici sau esut limfoid n alte organe i se caracterizeaz prin cretere local.

    Limfosarcom tumora extramedular malign, ce provine din celule tinere a rndului limfoid limfoblati, limfoblati i prolimfocite, ce apar n ganglionii limfatici sau esut limfoid a altor organe.

    Teratom malign (teratoblastom) tumora de provenien disembrional, deseori constituit dincteva tipuri de esut, se caracterizeaz prin cretere invaziv, concretere n pleur i alte organe.

    A.9. Generaliti. Mediastinul constituie compartimentul cavitii toracice, limitat lateral de pleura mediastinal,

    posterior de partea toracic a coloanei vertebrale i colurile coastelor, anterior de stern, inferior dectre diafragm, superior de planul imaginar ce trece prin apertura superioar a cutiei toracice.

    Dimensiunile mediastinului variaz n funcie de constituie. La persoanele astenice mediastinul estemai lung i ngust, comparativ cu cel al persoanelor hiperstenice.

    Clasificarea anatomo-topografic a mediastinului difer de la un autor la altul. Conform definiieidate de I. Moravitz n 1936, o tumor a mediastinului se numete orice maladie a mediastinului, manifestatprin sindromul de compresie a organelor mediastinale. n majoritatea cazurilor, acestea reprezint tumorimediastinale autentice. n acelai timp, se nregistreaz i alte procese patologice delimitate aa-ziselepseudotumori sau unele procese difuze, ca mediastinita sclerozant.

    Analiza tuturor clasificrilor demonstreaz c pn n prezent nu exist o prere unic asupra noiuniide tumor mediastinal. Sistematizrile respective corespund doar parial exigenelor clinicienilor.

    Dificultatea stabilirii diagnosticului de tumori mediastinale se explic prin faptul c diversitateaproceselor patologice, declanate ntr-un spaiu relativ mic (inclusiv organele de importan vital), creeazprobleme majore, fiind, de regul, diagnosticate tardiv, urmnd aplicarea tratamentului necesar relativntrziat.

    Importana stbilirii diagnosticului corect i timpuriu este indiscutabil pentru rezultatele precoce ila distan ale tratamentului.

    Conform datelor literaturii de specialitate, n structura patologiei oncologice, tumorile i chisturilemediastinale constituie 3-7%, iar cele neorganice - 0.1-1%. Conform datelor cancer registrului dinInstitutul Oncologic al Republicii Moldova, tumorile mediastinale constituie 0.1%, inclusiv cele maligne -0,07%.

    Istoric, la aduli cel mai frecvent tip al tumorilor mediastinale constituie tumorile neurogene (21%),urmate de tumorile timusului (19%), diferite tipuri de limfoame (13%), tumori germinogene (10%).Conform datelor actuale pe prim plan se situiaz tumorile timusului. Unele variante ale limfoamelor seplaseaz dup frecven n faa neurinoamelor, dar datele literaturii variaz n acest aspect.

  • 8La aduli aproximativ 1-2% din tumorile dezvoltate din esut nervos se malignizeaz. La pacienii mai tineri de20 ani i mai n vrst de 40 majoritatea acestor tumori sunt maligne, iar n intervalul de vrst 20-40 ani pot fidepistate tumori maligne cu mult mai rar. Tumorile depistate ntre 20-50 ani nu au o diferen dup sex ca frecven.

  • B. PARTEA GENERALB.1. Nivel de asisten medical primar

    Descriere(msuri)

    Motive(repere)

    Pai(modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Profilaxia primar Factiri de risc:

    Tutunul conine mai mult de 4000 substanetoxice, inclusiv canceregene.

    Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul,diminund diferite funcii ale acestuia, inclusiv,funcia metabolic

    Grsimile de origine animalier conin ocantitate sporit de colesterol

    Cmpul magnetic, aciunea substanelor isurselor radioactive contribuie la afectareagenomului celulei, ce ridic riscul n procesedisplastice i neoplazice.

    Trauma phisic cronic de asemenea contribiela dereglri hormonale.

    Obligatoriu:

    Informarea pacienilor privitor la respectareamodului sntos de via:

    combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea aportului grsimilor de origine

    animalier, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n

    alimentaie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita

    normei (IMC 25), limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la

    cmpul magnetic (TV, computer etc.) evitarea contactului cu substane

    radioactive. Evitarea traumelor phisice cronice,

    asistena psihologului n caz de prezenaacestora.

    2. Profilaxia secundar Tratamentul patologiilor inflamatorii cronicealecilor respiratorii, patologiilor endocrine

    Obligatoriu:

    ndreptarea pacienilor cu patologie aorganelor respiratorii la pulmonolog,endocrinolog

    Examen radiologic persoanelor din grupelede risc la fiecare 6 luni

    3. Necesitatea consultului specialistului Orice bolnav cu suspecie la tumor mediastinaleste necesar de trimis la oncologul raional pentru

    Obligatoriu:

    Toi pacienii la care a fost depistat tumor

  • 10

    efectuarea investigaiilor prevzute de programulunic.

    Pacientul va fi obligatoriu trimis cu rezultateleinvestigaiilor la IMSP Institutul Oncologic.

    mediastinal prin screening se trimit laoncologul raional pentru diagnostic.

    4. SupraveghereaC.2.4.6Algoritmul C.1.1.

    Scopul supravegherii este de a monitorizatratamentul indicat de ctre pulmonologul IMSPInstitutul Oncologic, precum i tratamentulmaladiilor concomitente (hepatice, endocrine,neurologice, etc.)

    Obligatoriu:

    Supravegherea se va face n comun cuoncologul raional conform recomandrilorpulmonologului IMSP Institutul Oncologic(caseta 9).

    B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)Descriere(msuri)

    Motive(repere)

    Pai(modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Profilaxia primar Tutunul conine mai mult de 4000 substane

    toxice, inclusiv canceregene. Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul,

    diminund diferite funcii al lui, inclusiv funciametabolic i de eliminare a hormonilor.

    Grsimile de origine animalier conin ocantitate sporit de colesterol.

    Cmpul magnetic i substantele radioactive au oaciune cancerigen asupra oricrui esut.

    Trauma psihic cronic contribuie le dereglrihormonale, care, la rndul su provoac proceseproliferative n diferite organe, inclusiv, imalignizarea lor.

    Obligatoriu:

    Informarea pacienilor privitor la respectareamodului sntos de via:

    combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea consumului grsimilor de origine

    animalier, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n

    alimentaie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita

    normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore la expunerea la

    cmpul magnetic (TV, computer etc.)

    2. Profilaxia secundar Tratamentul patologiilor inflamatorii pulmonare. Obligatoriu: ndreptarea pacienilor cu patologie a

    organelor respiratorii, tumori asimptomaticedepistate radiologc la pulmonolog,

  • 11

    endocrinilog.

    3. Diagnosticul3.1 Confirmarea tumorei mediastinale Obligatoriu:

    Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice (caseta 8) Investigaii paraclinice (tabelul 2)USG (conform recomandrilor)Radiografia cutiei toracice ECGAnaliza general a sngeluiAnaliza general a urineiBiochimia sngelui Indicii coagulogramei

    Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul3)

    4. ndreptarea la consultaiapulmonologului IMSP InstitutulOncologic

    Orice tumor mediastinal stabilit clinic, laexamen radiologic profilactic nu excludeprezena sectoarelor malignizate, care pot fistabilite numai n cadrul investigaiilormorfologice. Intrveniile chirurgicale e necesarde efectuat numai n cadrul IMSP InsitutulOncologic - unica instituie republican, caredispune de utilaj pentru efectuarea investigaieimorfologice urgente, de morfologi cu calificaiecorespunztoare, care ar califica corect procesuli de medici pulmonologi, care ar lua corectdecizia de tratament ulterior.

    Obligatoriu:

    Toi pacieni la care a fost suspectat sauconfirmat proces mediastinal malign setrimit la consultaia pulmonologului la IMSPInstitutul Oncologic.

    5. Supravegherea temporar Scopul supravegherii este de a monitorizaefectul att al tratamentului indicat de ctrepulmonologul IMSP Institutul Oncologic, ct ial maladiilor concomitente (hepatice, endocrine,neurologice, cardiace etc.).

    Obligatoriu:

    Supravegherea se va face n comun cumedicul de familie conform recomandrilorpulmonologului IMSP Institutul Oncologic(caseta 9).

    n lipsa eficacitii tratamentului conservativ

  • 12

    indicat de pulmonologul IMSP InsitutulOncologic, oncologul raional ndreaptbolnavul la consultaie repetat, indiferent determenii indicai de pulmonolog.

    B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)Descriere(msuri)

    Motive(repere)

    Pai(modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Profilaxia primar Tutunul conine mai mult de 4000 substane

    toxice, inclusiv canceregene. Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul,

    diminund diferite funcii al lui, inclusiv funciametabolic .

    Grsimile de origine animalier conin ocantitate sporit de colesterol

    Cmpul magnetic are o aciune cancerigenasupra oricrui esut, inclusiv asupra esuturilormediastinului.

    Obligatoriu:

    Informarea pacienilor privitor la respectareamodului sntos de via:

    combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea consumului grsimilor de origine

    animalier, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n

    alimentaie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita

    normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore la expunerea la

    cmpul magnetic (TV, computer etc.)

    2. Profilaxia secundar Tratamentul patologiilor inflamatorii cronice alecilor respiratorii.

    Recomandabil:

    ndreptarea pacienilor cu patologie aorganelor respiratorii la pulmonolog

    3. Diagnosticul

    3.1. Confirmarea tumorilor mediastinale Obligatoriu:

    Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice (caseta 8) Investigaii paraclinice (tabelul 2)

  • 13

    USG (conform recomandrilor)*Radiografia cutiei toracice* ECG*Analiza general a sngelui*Analiza general a urinei*Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului

    pentru analiz morfologic Pregtirea frotiului pentru investigaie

    citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic a materialului

    preluat Puncia cavitii pleurale (n caz de

    pleurezii) cu preluarea coninutului pentruinvestigaii

    Analiza bacteriologic a punctatuluiAnaliza citologic a punctatuluiUSG organelor abdominale, retroperitoniale

    i ale bazinului mic. TC organelor cavitii toracice ECO corduluiCT creierului Scanarea scheletului ososNot: * n caz c procedura nu a fost efectuatla etapa precedenta.

    Efectuarea diagnosticului diferenial(tabelul 3)

    4. Deciderea tacticii de tratament: Obligatoriu:

    Toi pacienii care au indicaii pentrutratament chirurgical sunt consultai n modobligatoriu de ctre chirurg din seciatoracal, care i prezint unui consiliu

  • 14

    medical comun cu radioterapeutul ichimioterapeutul.

    Conform deciziei consiliului sunt internain secia Chirurgiei Toracice a IMSPInstitutul Oncologic pentru tratamentchirurgical.

    n cazul cnd tratamentul chirurgical nu esteindicat pacientul se trimite pentru internaren secia chimioterapie sau seciaradioterapie.

    5. Tratamentul paliativ (simptomatic): Tratamentul paliativ(simptomatic) se indicpacienilor cu procese neoplazice n stadii avansate,cu patologii concomitente (cardiace, hepatice,renale, neurologice etc.) incompatibile cuadministrarea tratamentului specific (chirurgical,chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentuluipaliativ (simptomatic) const n ameliorareatemporar a strii generale i a calitii vieiipacientului cu proces malign avansat

    Obligatoriu:

    Se realizeaz prin conlucrarea medicului defamilie i medicului oncolog raional.

    Const n supravegherea i controlulndeplinirii tratamentului prescris de ctremedicul pulmonolog al IMSP InstitutulOncologic

    6. Supravegherea temporar Scopul supravegherii este de a monitorizaefectul tratamentului, inclusiv prin aplicareametodelor speciale i a corija schematratamentului n caz de necesitate.

    Obligatoriu:

    Supravegherea se va face de rnd cuoncologul raional i medicul de familieconform recomandrilor pulmonologuluiIMSP Institutul Oncologic (caseta 9).

    .

    B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)Descriere(msuri)

    Motive(repere)

    Pai(modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare

    Prezena formaiunii tumoralemediastinale pentru diagnostic i

  • 15

    tratament2. Diagnosticul2.1. Confirmarea tumorului mediastinalmalign

    Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice (caseta 8) Investigaii paraclinice (tabelul 2) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie

    citologic.* Investigaia citologic a frotiului*. Investigaia histologic a materialului preluat* USG organelor abdominale, retroperitoniale i

    ale bazinului mic*. Puncia cavitii pleurale (n caz de pleurezii) cu

    preluarea coninutului pentru investigaii* Analiza bacteriologic a punctatului* Analiza citologic a punctatului* TC organelor cavitii toracice* ECO cordului * CT creierului* Scanarea scheletului osos* Scintigrafia cu techneiu 99 n adenom de

    paratiroid La indicaii puncia transtoracic cu preluarea

    materialului, recomendabil Pregtirea frotiului pentru investigaii citologice Investigaia citologic a frotiului Toracotomie de diagnostic Examenul histologic al materialului obinut Rezonana magnetic nuclear (RNM)

    Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat laetapa precedent.

    Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 3)

  • 16

    3. Tratamentul

    3.1. Tratamentul chirurgical Prezena tumorului mediastinal Obligatoriu:

    Conduita preoperatorie Intervenia chirurgical (caseta 7) Conduita postoperatorie (caseta 8)

    3.2. Tratament chimioterapic* Prezena tumorului mediastinal malignnerezectabil sau a patologiilor concomitente curisc anestezic major i stare dup tratamentchirurgical paliativ.

    Obligatoriu:

    Aprecierea shemei adecvate de tratament(n dependen de varianta morfologic,rspndirea procesului, patologiiconcomitente)

    Tratament de susinere3.3. Tratament radioterapic Prezena tumorului mediastinal malign

    nerezectabil sau a patologiilor concomitente curisc anestezic major i stare dup tratamentchirurgical paliativ.

    Obligatoriu:

    Definirea volumului int Determinarea organelor critice Aprecierea dozei totale i fracionarea Alegerea fascicolelor Tratament de susinere

    4. Externarea cu recomandri necesare Extrasul obligatoriu va conine:

    Diagnosticul definitiv desfurat cuindicaia numarului i rezultatulluiinvestigaiei morfopatologice.

    Rezultatele altor investigaii efectuate. Tratamentul aplicat i rezultatele

    tratamentului. Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului

    conservativ (n caz de necesitate) itermenii de monitorizare (tabelul 10,caseta 10).

  • 17

    Not! * Tratamentul chimioterapic se va efectua n baza seciilor de hematologie n cazul confirmrii diagnosticului de LNH sau LH i n seciilechimioterapie n cazul tumorilor mediastinale maligne de alt varianta histologic

  • 18

    C. 1. ALGORITMELE DE CONDUITC. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumor mediastinal malign

    Medicul de familie1.anamneza

    2.inspecie 3.palpaie

    4.auscultaie

    Medicul radioimagist 1.radiografia pulmonar 2.radiografia esofagului 3.radiografia stomacului

    Medicul ecografist 1.USG abdomenului 2.USG pelvisului 3.USG glandei tiroide

    Medicul endoscopist 1.FEGDS 2.FBS

    Medic oncolog 1.an.gen.snge 2.biochimia snge 3.puncia ggl 4.puncia pleural

    Medic specialist 1.cardiolog 2.endocrinolog 3.chirurg

    Pulmonolog IMSP IO

    Medic citolog

    Medic specialist1.chirurg s.toraco-abdominal2.hematolog3.chimioterapeut4.radioterapeut

  • 19

    C.1.2. Algoritmul de conduit n pleurezii

    PLEUREZIE

    Toracocentez diagnosticDeterminarea nivelului proteinei i LDH

    Proteina n lichid pleural/proteina plasmei > 0,5LDH n lichid pleural/LDH plazmei > 0,6

    LDH n lichid pleural > 2/3 nivelului normal n plasm

    DA NU

    EXUDAT TRANSUDAT

    1) Ciroza hepatic

    2) Insuficiena cardiac1) Determinarea glucozei2) Determinarea amilazei3) Examen citologic al exudatului4) Celularitate5) nsmnare6) Sedimentarea exudatului

    Coninutul crescutde amilaz

    Coninutul glucozei

  • 20

    Not: * Se recomand efectuarea mai multor probe pentru obinerea rezultatelor mai precise

    Neinformativ sau nus-a obinut materialpentru analiz

    Proces malign frprecizare morfologic

    Proces inflamator

    Teste la tuberculoz

    NEGATIVE POZITIVE

    Tratament TBCToracoscopie sau toracotomie pentrudiagnostic i tratament

  • 21

    C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR I A PROCEDURELORC.2.1. Clasificarea

    Caseta 1. Clasificaia tumorilor mediastinale (timusului, OMS, Lion, 2004)I. Tumori epiteliale

    TimomTip A ( fusiform, medular)Tip B (mixt)Tip B1 (oredominare limfocitar, predominant cortical, organoid)Tip B2 (cortical)Tip B3 (epitelial, atipic, scuamiod, carcinom timic bine diferenciat)Timom micronodularTimom metaplasticTimom microscopicTimom sclerozantLipofibroadenom

    II. Carcinom timic tip C (inclusiv tumorile epiteliale neuroendocrine ale timusului)Carcinom pavimentosCarcinom bazaloidCarcinom mucoepidermoidCarcinom tip limfoepitelial (limfoepiteliom - like)Carcinosarcom, carcinom sarcomatoidCarcinom cu celule clareAdenocarcinomAdenocarcinom papilarCarcinom cu translocaia t(15, 19)Carcinoame neuroendocrine bine difereniate ( tumori carcinoide)-Carcinoid tipic-Carcinoid atipicCarcinoame neuroendocrine puin diferenciate- cu cellule mari- cu cellule miciCarcinom nedifereniatTumori epiteliale timice combinate, inclusive cacinoamele neuroendocrine.

    III. Tumorile germinogene (GST) ale mediastinuluiDe un singur tip histologic (GST pur)- seminom- carcinom embrionar- tumor din sac vitelin- coriocarcinom- teratom matur- teratom imaturGST de mai multe tipuri histologic (GST mixt)- PolyembriomGST cu malignitate de tip somaticGST asociate cu neoplasme hematopoietice

    IV. Limfoame mediastinale i neoplasme hematopoietice.Limfom B celular- Limfom primar mediastinal cu cellule B mari- Limfom timic extranodal cu cellule B ale zonei marginale, asociat cu esut limfoid din tunici mucoaseLimfoame T celulare- limfom cu precursoare ale T-limfoblastelor- leucemia cu precursoare ale T-limfoblastelor(leucemie acut cu precursoare T-limfoblastice (ALL)/ limfom cu precursoare T-limfoblastice/(LBL )- limfom cu cellule mari anaplastice i alte tipuri de limfoame mediastinale cu celulele mature rare T i NC.Limfom Hodgkin mediastinalZona surie dintre limfoamele Hodgkin i Non- HodgkinTumori din dendrocite i histiocite- histiocitoza cu celule Langerhans- sarcom cu celule Langerhans- sarcom histiocitar- histiocitoz malign- tumor folicular dendrocitar- sarcom din dendrocite foliculare- tumori din dendrocite interdigitante- sarcom din dendrocite interdigitanteSarcom mieloid, leucemie mieloid acut extramedular

    V. Tumori mezenchimale ale timusului i mediastinuluiLiposarcom mediastinalSarcom synovialNeoplasme vasculareRabdomiosarcomTumori ale nervilor periferici

    VI.Tumori rare ale mediastinuluitumori ectopice timicetumori ectopice tiroidienetumori ectopice paratiroidiene

    VII. Tumori metastatice ale mediastinului anterior i ale timusului.

  • 22

    C.2.2. Factorii de risc

    C.2.3. Screening-ul pentru depistarea tumorilor maligne ale mediastinului

    Not: n caz de depistare a unor schimbri n mediastin n timpul investigaiilor de screening, bolnavul va fitrimis de ctre medicul de familie la oncologul raional sau Institutul Onologic pentru consultaie iinvestigaii aprofundate.

    C.2.4. Conduita pacientului cu tumorile mediastinale maligne

    Caseta 2. Stadializarea TNM a tumorilor mediastinaleStadiu 0 carcinom n situStadiu IA T1N0M0Stadiu IB T2N0M0Stadiu IIA T1N1M0Stadiu IIB T2N1M0 T3N0M0Stadiu IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0Stadiu IIIB oricare T3,oricare N, M0Stadiu IV oricare T, oricare N, M1

    Caseta 3. Factorii de riscFumatul crete riscul apariiei tumorilor mediastinale, dar n combinaie cu ali factori crete esenial risculde mbolnvire de tumori mediastinale maligne.Expuneri la radiaii ionizante pot cauza apariia tumorilor mediastinale maligne.

    Caseta 4. Screening-ul.Scopul principal al screening-ului populaiei const n depistarea precoce a tumorilor mediastinale maligne,formarea grupelor de risc, formarea cadastrului pacienilor din familiile cu predispoziie ereditar.

    Examenul clinic este efectuat de ctre medicul de familie la fiecare 6 luni. Const n aprecierea strii clinicen baza examenului fizic, palpaiei zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular i subclavicular),percuiei, auscultaiei cu inscripia obligatorie a rezultatelor n fia de ambulator.

    Persoanele din grupele de risc urmeaz s efectueze examenul radiologic i USG a organelor abdomenului de2 ori pe an cu fixarea rezultatelor n fia de ambulator.

    Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n tumorile mediastinale maligne.

    Determinarea localizrii procesului Stabilirea rspndirii procesului Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil Aprecierea tacticii de tratament Aprecierea prognosticului

  • 23

    C.2.4.1. Anamneza

    C.2.4.2. Manifestrile cliniceMajoritatea tumorilor mediastinale la aduli pot decurge, asimptomatic i sunt depistate uneori

    ntmpltor la radiografie toracic, fie au simptome vagi ca durere i tuse. Durerea sever este un semn tipical bolii avansate, invazive, datorit implicrii n proces a structurilor mediastinale sau a structurilorinvecinate.

    Caseta 6. Procedurile de diagnostic n tumorile mediastinale maligne.

    Anamnestic Examenul fizic Radiografia cutiei toracice Investigaii de laborator i paraclinice

    Caseta 7. Recomandri pentru culegerea anamnesticului. Debutul bolii Simptoamele i semnele (febra, durerea toracic, dispneea, disfonia, disfagia) Evidenierea factorilor de risc (expuneri la fibre de azbest, fumatul) Administrarea tratamentului anterior Patologiile concomitente

    Caseta 8. Regulile examenului fizic n tumorile maligne ale mediastinului Analiza cutiei toracice (aprecierea excursiei toracice, aprecieea ntrzierii hemitoracelui n actul de

    respiraie, bombarea hemitoracelui afectat, retracia hemitoracelui afectat) Palparea cutiei toracice cu aprecierea punctelor dureroase i freamtului vocal Percuia cutiei toracice (sunet percutor submat sau mat de partea afectat) Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei (diminuarea sau lipsa respiraiei de partea afectat,

    crepitaia pleural) Palparea zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular, subclavicular, cervical)

  • 24

    Caseta 9. Simptomatologia general a tumorilor mediastinale.

    1. Tulburri de iritaie i compresiune traheobronic Dispnee n funcie de volumul tumorii; Tuse de iritaie, seac; Hemoptizie este rar i apare datorit invaziei tumorale a broniei sau congestiei de vecintate; Atelectazia diferitelor teritorii.

    2. Tulburri cardiocirculatorii Tahicardie Palpitaii

    - Sindroamele de compresiune vascular: Sindromul de ven cav superioar din cauza compresiei de tumor se produce staz;

    turgescena venelor jugulare, edemul feei, gtului, umerilor i al regiunii anterosuperioare atoracelui; flebografia evideniaz obstrucia cavei superioare, iar flebomanometria hipertensiunevenoas pn la 120 mmHg

    Sindromul de trunchi venos brahiocefalic (drept sau stng) se manifest prin apariia circulaieicolaterale pe stnga sau dreapta a toracelui superior (anastomoze dintre vena jugular anterioarcu vena mamar intern i vena axilar)

    Sindromul de ven azygos este rar i confuz conturat clinic. S-a descris circulaia colaterallaterotoracic sau n centura la baza toracelui, nsoite de hidrotorace drept i hemoptizii

    Sindromul de cava inferioar poate fi n caz de tumori ale mediastinului inferior i se manifestprin hepatomegalie, ascit, edeme ale membrelor inferioare, circulaie colateral lateroabdominali laterotoracic inferioar.

    Sindromul de ven pulmonar se realizeaz prin compresiunea venelor pulmonare cu stazretrograd, infractizri, cianoz, revrsate pleurale, hemoptizii.

    Sindromul de arter pulmonar tril n spaiul II, III intercostal stng i suflu sistolic, cianozacefalic

    3. Sindromul de compresiune esofagian Disfagie Dureri retrosternale

    4. Sindromul de compresiune cardiac Dureri precordiale

    5. Sindromul de iritaie i compresiune nervoas a: Nervului recurent disfonie, voce bitonal Nervului frenic sughi, dureri n umr, paralizie diafragmatic Nervului vag bradicardie, sialoree, tulburti intestinale (atonie, greuri, vrsturi, constipaie,

    colici biliare i renale) Nervul simpatic sindromul Claude Bernard Horner enoftalmie, ptoza palpebral, mioza Nervului intercostal dureri cu iradieri de-a lungul spaiilor intercostale, senzaii de arsur Plexului brahial sindromul Pancoast-Tobias

    Dureri scapulohumerale i n membrul superior, atrofia muscular a centurii scapulare imichilor membrului superior, areflexie osteotendinoas

    Tulburri medulare (pareze paralizii)apar n tumorile mediastinale posterioare cu form ca nceas de nisip cu invazia canalului rahidian

  • 25

    C.2.4.3. Investigaii paracliniceTabelul 1. Etapizarea momentelor de screening i diagnosticul ale patologiei maligne ale pleureiNot: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent ** se va efectua numai n condiii de staionar

    Medicul defamilie

    Oncologul raional Policlinica IMSP InstitutulOncologic

    Secia chirurgiei toracice IMSPInstitutul Oncologc

    Screening-ulclinic

    Investigae clinic atoracelui (palpaie,percuie, auscultaie)

    Analiza general asngelui (formuladesfurat+trombocite)

    Analiza biochimic asngelui (bilirubina,glucoza, ALT,AST, ureea,creatinin, -amilaza,proteina total)

    Ionograma (Natriu,Kaliu,Calciu,Fier)

    Indicii coagulogramei(TTPA, fibrinogen, timpulde coagulare,protrombina, TAR)

    Analiza general a urinei Radiografia cutiei toracice

    (2 proiecii) ECG USG abdomenului Puncia pleural cu

    aspiraie lichidului pleuralpentru examinare

    Analiza clinic alichidului pleural(densitatea, transparena,proteina, LDH, glucoza,leucocite)

    Analiza citologic asedimentului

    FBS cu preluarteabiopsiei

    Analiza morfologic abioptatului (citologic,histologic)

    Investigae clinic atoracelui *(palpaie,percuie, auscultaie)

    Analiza general a sngelui*(formula desfurat+trombocite)

    Analiza biochimic asngelui *(bilirubina,glucoza, ALT,AST, ureea,creatinin, -amilaza,proteinatotal)

    Ionograma* (Natriu,Kaliu,Calciu,Fier)

    Indicii coagulogramei*(TTPA, fibrinogen, timpulde coagulare, protrombina,TAR)

    Analiza general a urinei* Determinarea proteinei

    solubile legate de mesotelin Radiografia cutiei toracice*

    (2 proiecii) ECG* USG abdomenului* Puncia pleural cu aspiraie

    lichidului pleural pentruexaminare*

    Analiza clinic a lichiduluipleural *(densitatea,transparena, proteina, LDH,glucoza, leucocite)

    Analiza citologic asedimentului*

    FBS cu preluartea biopsiei* Analiza morfologic a

    bioptatului *(citologic,histologic)

    CT toracelui CT abdomenului Scanarea scheletului osos PET Ecocardiografie Scintigrafie pulmonar Punca transtoracic ghidat

    USG sau radioscopicformaiunilor tumoraleprezente ( la necesitate) cupreluarea materialului pentruexaminare

    Analiza morfologicmaterialului preluat

    Investigae clinic a toracelui*(palpaie, percuie, auscultaie)

    Analiza general a sngelui*(formula desfurat +trombocite)

    Analiza biochimic a sngelui*(bilirubina, glucoza, ALT,AST,ureea, creatinina, -amilaza,proteina total)

    Ionograma* (Natriu,Kaliu,Calciu,Fier)

    Determinarea proteinei solubilelegate de mesotelin*

    Indicii coagulogramei* (TTPA,fibrinogen, timpul de coagulare,protrombina, TAR)

    Analiza general a urinei* Radiografia cutiei toracice* (2

    proiecii) ECG* USG abdomenului* Puncia pleural cu aspiraie

    lichidului pleural pentruexaminare*

    Analiza clinic a lichiduluipleural *(densitatea, transparena,proteina, LDH, glucoza,leucocite)

    Analiza citologic asedimentului*

    FBS cu preluartea biopsiei* Analiza morfologic a bioptatului

    *(citologic, histologic) CT toracelui* CT abdomenului* Scanarea scheletului osos* Ecocardiografie* PET* Scintigrafie pulmonar* Punca transtoracic ghidat

    USG sau radioscopicformaiunilor tumorale prezente (la necesitate) cu preluareamaterialului pentru examinare*

    Analiza morfologic materialuluipreluat*

    Toracoscopie cu preluareamaterialului**

    Analiza morfologic amaterialului preluat

    Mediastinoscopie cervical Toracotomie cu el diagnostic** Examen morfologic al

    materialului preluat

  • 26

    Caseta 11. Studii imagisticeRadioscopia se va efectua n inciden direct, de profil i n poziiile oblice, obligatoriu la inspiraie i expiraie. Acestexamen permite depistarea localizrii opacitii, formei, dimensiunilor, mobilitii, intensitii, conturului, pulsrii pereilorei. Radioscopia faciliteaz determinarea interrelaiei opacitii cu alte organe. Prin astfel de metode se pot determina semnelefuncionale: deplasarea neoformaiunii la expiraie, inspiraie, tuse, precum i micrile pulsatorii, starea sinusurilor pleurale.Concomitent se elucideaz i funcia esofagului (cu asocierea administrrii substanelor de contrast).Tomografia este una din metodele speciale obligatorii de diagnostic al proceselor mediastinale, care stabilete volumulafectrii tumorale, prezint informaii despre structura i contururile ei, corelaiile ei cu organele adiacente, informaii maiprecise despre gradul de deplasare a structurilor mediastinale, cauzat de formaiune. Acest examen permite depistarea i aaltor modificri patologice: calcinatelor, fragmentelor osoase n tumorile teratoide, fleboliilor n angioame, calcifierea pecontur a anevrismului aortei. Lipsa omogenitii opacitii, caracteristic limfoamelor, sarcoidozelor, formei mediastinale acancerului pulmonar, dicteaz utilizarea procedeelor ulterioare de diagnostic.Radiokimografia ofer posibilitatea nregistrrii pulsaiei proceselor patologice localizate n mediastin i situate lng vaselemari sau cord.Pneumotoraxul cu scop diagnostic este utilizat pentru efectuarea diagnosticului difereniat al formaiunilor mediastinale ial patologiilor pulmonare. Deplasarea concomitent a formaiunii cu plmnul colabat demonstreaz existena patologieipulmonare. Cnd conturul formaiunii rmne vizibil n afara esutului pulmonar, se presupune o tumor mediastinal.Aceast metod radiologic este relativ invaziv, rata complicaiilor serioase limitnd utilizarea ei.Angiografia ofer posibilitatea determinrii gradului de rspndire a procesului, a concreterii sau a compresieiformaiunilor vasculare mari. Angiografia include mai multe tipuri de investigaii radiologice ale vaselor: angiocardiografia,angiopulmonografia, flebografia, cavografia, aortografia, limfografia.Tomografia computerizat, prin intermediul creia se vor aprecia: formaiunile mediastinale, depistate n cadrul examenelorradiologice de rutin, limitele lor, relaiile cu structurile mediastinale adiacente, determinndu-se extinderea i implicareaorganelor mediastinului de catre tumor.Tomografia prin rezonana magnetico-nuclear o metod important. Avantajul acesteia este posibilitatea efecturiidiagnosticului diferenial dintre tumorile mediastinale i unele patologii vasculare, ca anevrismul. Aceast metod este la felde important ca i angiografia.Examenul scintigrafic cu I131 ofer posibilitatea depistrii strumei mediastinale. Metodele radiologice i cele neinvaziveofer o informaie destul de ampl despre localizarea tumorii i relaiile acesteia cu esuturile limitrofe.Teste funcionale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea i diagnosticul bolii pulmonare precum i pentru monitorizareapacienilor sub tratament.Scintigrafia pulmonara este folosit pentru aprecierea fucniei plmnilor n cazul unei rezecii chirurgicale a tumorului.Echografia cordului ne ofer informaii utile asupra invaziei miocardului sau a pericardului.Investigaiile instrumentale endoscopice (esofagoscopia, bronhoscopia) se vor utiliza n cazul prezenei simptomelorpatologice ale sistemului respirator sau ale tubului digestiv, precum i ale semnelor radiologice pulmonare sau ale tractuluidigestiv superior. Bronhoscopia poate fi utilizat i pentru puncia transtraheal a formaiunilor.Toracenteza n cazul pacienilor care prezint pleurezie. Tipic aceasta este exudativ i poate fi hemoragic. Citologia esteadesea negativ.Biopsia prescalen ca manipulare de colectare a materialului pentru confirmarea structurii morfologice.Mediastinotomia sau toracotomie ca manipulare de colectare a materialului pentru confirmarea structurii morfologice

    Caseta 10. Studii de laborator.

    -hemoglobina, hematocritul si leucocitele sunt crescute-aplazia eritrocitara poate fi detectata-neutropenia desi rara poate fi descoperita in asociere cu timoamele-nivelele de gammaglobulina sunt scazute-toracele trebuie evaluat intotdeauna drept sursa de producere ectopica de ACTH-nivelul de hormon antidiuretic poate fi ridicat in unele tumori neuroendocrine ale timusului.

  • 27

    C.2.4.4. Diagnosticul diferenialTabelul 2. Diagnosticul diferenial

    Denumireapatologiei Semne clinice Anamnez Radiologic FBS biopsie morfologie starea ganglionilorlimfatici

    Adenopatia cauzatde tuberculozaprimar a adultului

    fenomene deintoxicaie bacilar

    Indivizi mai tineri,contact posibil cupacieni cu tuberculoz

    Opacitatea hilareste mai puincompact

    Diferit de cancer

    Pentrudeterminareaprocesuluimorfologic

    Cert confirmdiagnosticul Periferici - norma

    Limfogranulomatoza malign (Hodjkin)

    fenomene deintoxicaie, febr Indivizi mai tineri

    Adenopatiivoluminoase, maibine conturate

    Diferit de cancer

    Ganglionilorperiferici estecert dupconfirmareamorfologic

    Cert confirmdiagnosticul

    Pot fi mrite diferite grupuride ganglioni limfaticiperiferici

    Sarcoidoz nu sunt Evoluie benign Adenopatiebilateral Diferit de cancerToracoscopiediagnostic cubiopsie

    Cert confirmdiagnosticul norma

    Adenopatii silicotice pot fi Lucrul n condiiinocive specifice

    Aspecteradiologice ncoaj de ou

    Diferit de cancer Certe Cert confirmdiagnosticul norma

    Anomalii vasculare Pot fi similarecancerului

    Intervenieangiografic estecert, CT cutieitoracice

    Fr dereglrieseniale Inutil Inutil norma

    Timom

    Compresie mecanic aorganelormediastinale,dau jenrespiratorie tuseiritativ, sindrom devena cav superioar

    Mai frecvent la femei,frecvena crescut pnla 15 ani i ntre 35 50 ani

    Opacitate boselatde intensitatemare cucalcificri n lojatimic

    Fr dereglrieseniale, saucompresiaarboreluibronic

    Pentrudeterminareaprocesuluimorfologic

    Cert confirmdiagnosticul Periferici - norma

    Chistelepleuropericardeice(celomice)

    Evoluie asimptomaticn cazul chistelor micii tahicardie, dureriangioase, dispnee,hemoptizii, expectoraiimucopurulente nchistele de dimensiunimari

    Mai frecvent ntre 20 30 ani

    Opacitate ovoid,omogen, lichidi-an, situat nunhgiulcardiofrenicventral drept saustng cumodificareaformei n respiraie

    Fr dereglrieseniale Inutil Inutil Periferici - norma

  • 28

    Chistul hidaticmediastinal

    n localizareamediastinal anterioar,predomin sindromcompresiv, cu tulburrirespiratorii, circulatorii(SVCS), cardiace(tahicardie i durerianginoase n localizareadin etajul mijlociu),nervoase (sindromulClaude BernardHorner, sindromulPancoast Tobias)

    Evoluie prin cretereadimensiunilor seproduce sindromul decompresiune cutulburri respiratorii,cardiocirculatorii; spresupuraie

    Imagine ovoid,rotund saupoliciclic care nue pulsatil i nu-imodific forma curespiraia,deglutiia saupoziia corpului;semnul decolriimembranei aparen cazul rupturii ievacurii parialea coninutuluichistului

    Fr dereglrieseniale, saucompresiaarboreluibronic

    Contraindicat Cert confirmdiagnosticul

    Periferici - norma

    Mediastinitele acute Sindrom supurativ,sindrom de comprsiunemediastinal

    Evoluie grav

    Lrgirea spaiuluimediastinalspaiulretrosternal poac;zone clare aerice,mrirea umbreicardiopericardice;imagini deatelectazie,bronhopneumopatii i imaginihidroaerice;imobilizareahemidiafragmuluiafectat

    Fr dereglrieseniale, saucompresiaarboreluibronic

    Inutil Cert confirmdiagnosticul

    Pot fi mrite (reactiv) diferitegrupuri de ganglioni limfaticiperiferici

    Diagnosticul diferenial definitiv poate fi efectuat doar dup obinerea confirmrii morfologice!

  • 29

    C.2.4.5. TratamentulAprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea general a

    pacientului, acordul informat al pacientului.

    Tabelul 3. Strategia terapeutic n funcie de stadiul boliiStadiul I

    Tratament chirurgical Radioterapie pentru pacienii care nu sunt

    candidai pentru chirurgie Chimioterapie adjuvant

    Stadiul II Tratament chirurgical Radioterapie dup tratament chirurgical radical Chimioterapie adjuvant Radioterapie pentru pacienii care nu sunt

    candidai pentru chirurgie Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant,

    chimioterapie neoadjuvant)

    Stadiul III Tratament chirurgical Radioterapie dup tratament chirurgical,

    obligatoriu Radioterapie +/- chimioterapie pentru

    pacienii care nu sunt candidai pentruchirurgie

    Chimioterapie neoadjuvant Chimioterapie adjuvant Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant,

    chimioterapie neoadjuvant)

    Stadiul IV Chimioterapie Radioterapie paliativ Tratament chirurgical paliativ +/- chimioterapie

    +/- radioterapie Trialuri clinice (regimuri noi de tratament

    medical)

    C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgicalExcizia chirurgical reprezint unica posibilitate terapeutic pentru tratamentul tumorilor

    rezectabile maligne ale mediastinului. Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el curativ, paliativ saudiagnostic. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelorpacientului. Aceste intervenii se folosesc n cazuri tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesuluitumoral, sau strii generale a pacientului.

    C.2.4.5.2. Pregtire preoperatoriePregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice,

    determinate de ea. n caz de patologie concomitent sever, care necesit pregtire de lung durat, ea se vaefectua n condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n instituiile republicane de profil.

    Caseta 12. Principii generaleMsurile terapeutice includ:

    1) Terapia antalgic2) Tratament chirurgical3) Tratament radioterapic4) Tratament chimioterapic5) Tratament de susinere: evacuarea exudatului, creterea reactivitii organismului, dezintoxicare,

    corectarea dereglrilor metabolismului proteic

  • 30

    C.2.4.5.3. Procedee chirurgicale

    Caseta 14. Procedee chirurgicale Biopsia transtoracic este ghidat CT i poate diferenia ntre timoame, limfoame i tumori germinale.

    Exereza tumorii reprezint nlturarea chirurgical a tumorii.Toracotomie de diagnostic const n preluarea fragmentului de tumor pentru investigaii morfologice.Mediastinoscopia cervicala este folosita frecvent drept diagnostic chirurgical pentru evaluarea zonei

    retrovasculare pretraheale a mediastinului. Este folosita pentru stadializarea carcinomului bronhogenic si evaluarealimfadenopatiei paratraheale si hilare. Timusul si orice tumora descoperita in aceasta zona, precum si noduliilimfatici din zona aortopulmonara sunt accesibili pentru biopsie prin aceasta metoda.

    Mediastinotomia anterioara este un abord parasternal in mediastin si este folosita mai ales in situatii cindmediastinoscopia cervicala este neadecvata.

    Toracoscopia asistata video este o tehnica folosita cu succes pentru biopsia diferitelor mase in toate zonele demediastin. Este utila pentru prelevarea de mostre din nodulii limfatici perihilari sau masele care sunt accesibile.Permite rezectia tumorala. Rezecia chirurgical este tratamentul de elecie pentru majoritatea neoplasmelor care apar n mediastin. ncazurile benigne excizia complet a leziunilor este suficient. Timomul este una dintre excepii de la acest principiu,deoarece timectomia total este indicat pentru toate timoamele. Toate neoplasmele incapsulate trebuie rezecatefar a rupe capsula. In caz de neoplasme maligne rezecia complet incluznd extensia local trebuie incluse la indicaie. Pericardul,vena brahiocefalic, vena cav superioar, plmnul, pleura, sternul, coastele, nervii i diafragmul suntrezecate n tumorile extensive.

    Caseta 13. Cile de abord

    Calea de abord se alege n funcie de distribuia topografic a tumorii, evaluat prin metode imagistice. Astfelaccesul chirurgical se poate efectua prin:- mediastinoscopie;- mediastinotomie;- sternotomie mediana superioara;- sternotomie totala;- toracotomie.

    Caseta 15. Contraindicaiile interveniei chirurgicale sunt urmatoarele:

    -metastazele ganglionare la distan N3-boala nelocalizat, extensiv i cu invazie a peretelui toracic-patologii concomitente foarte severe-comorbiditi asociate semnificative-metastaze la distan-tumorile local avansate T4

  • 31

    C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie

    C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic

    Not! Tratamentul Limfomului non Hodjkin i Limfomului Hodjkin se va efectua n conformitate cuProtocoalele clinice respective!

    Caseta 16. Conduita postoperatorie. Administrarea preparatelor analgezice i desensibilizante. Tranfuzii de componeni sanguini (PPC, CE) la necesitate n dependen de volumul interveniei

    chirurgicale efectuate i volumul pierderilor sanguine n timpul interveniei Transfuzii de Albumin (la necesitate) Prelungirea tratamentului analgezic mai mult de 72 ore se hotrte individual, conform intensitii

    manifestrii sindromului algic. Indicarea profilactic (conform Regulamentului intern al Instituiei n dependen de flora n secia

    chirurgical respectiv) sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri inflamatorii)se indic tratament antibacterian.

    Indicarea mucoliticelor timp de 4-5 zile Peste 11-12 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ

    etiopatogenic (n caz de necesitate) i la supravegherea medicului oncolog raional cu control repetatla Institutul Oncologic

    Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor asociate

    Caseta 18. Indicaii pentru chimioterapie Ca tratament adjuvant n stadiile I-III Ca tratament neoadjuvant n stadiile II-III n boala recidivat i metastatic

    Caseta 17 . Criterii generale de spitalizare n seciile chimioterapie.

    Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

    Caseta 19. Selectarea chimioterapiei.

    Chimioterapia adjuvant EP, CAP, AP - 3-4 cicluri Chimioterapia neoadjuvant EP, CAP, AP, CT, VIP, GC 2-4 cicluri Chimioterapia bolii recidivate i metastatice - EP, CAP, AP, CT, VIP, GC, CAPPr, PDOC, scheme

    de monochimioterapie pn la avansare sau toxicitate limitant

  • 32

    Tabelul 4. Selectarea chimioterapiei n Tumorile maligne ale timusului

    nr.d/o schema protocolul doza/zi mod deadministrare zileinterval

    ntre cure1 EP Cisplatin (sau

    Carboplatin)Etopozid

    75 mg/m2(AUC 5-7)120mg/m2

    i/vi/v

    perf.

    1 zi1 zi

    1,3,5 zi

    fiecare 3-4sptmni

    2 CAP CiclofosfamidDoxorubucin

    Cisplatin

    500 mg/m250 mg/m280 mg/m2

    i/vi/v

    perf.

    1 zi1 zi1 zi

    fiecare 3-4sptmni

    3 CAPPr CyclophosphamideDoxorubicin

    CisplatinPrednisolone

    500mg/m220mg/m230mg/m2100mg

    i.v.i.v.,perf.,cont.

    i.v., perfp.o.

    1 zi1-3 zi1-3 zi1-5 zi

    fiecare 3-4sptmni

    4 AP DoxorubicinCisplatin

    40 mg/m250 mg/m2

    i/vi/v.,perf.

    1 zi1 zi

    fiecare 3sptmni

    5 PDOC CisplatinDoxorubicinVincristine

    Cyclophosphamide

    50 mg/m240 mg/m20,6 mg/m2500 mg/m2

    i/v, perf.i/vi/vi/v

    1 zi1 zi3 zi4 zi

    fiecare 3sptmni

    6 VIP EtoposideIfosfamideUromitexan

    Cisplatin

    75 mg/m21,2 mg/m2240 mg/m2

    20 mg/m2

    i/vi/vi/v

    i/v

    1-4 zi1-4 zi

    3 ori pezi 1-4 zi1-4 zi

    fiecare 3sptmni

    7 CT CarboplatinPaclitaxel

    AUC 5225mg/m2

    i/vi/v

    1zi1zi

    fiecare 3sptmni

    8 GC GemcetabinCapecetabine

    1000 mg/m2600 ng/m2

    i/vp.o.

    1,8 zi2 ori pe

    zi 1-14 zi

    fiecare 3sptmni

    9 Cisplatin Cisplatin 100 mg/m2 perf. 1 zi fiecare 3sptmni

    10 IfosfamideUromitexan

    IfosfamideUromitexan*

    1,5 mg/m21200 mg/m2

    i/v. cont.i/v. cont.

    1-5 zi1-5 zi

    fiecare 3sptmni

    11 Pemetrexed Pemetrexed 500mg/m2 i.v. 10 min. 1zi fiecare 3sptmni

    Not! * Uromitexan - antidotul acroleinei, metabolitului preparatelor citostatice din grupul oxazofosforinelor;previne i/sau reduce aciunea urotoxic fr a modifica aciuniea citostatic a preparatelor chimioterapice;preparatul este inclus n standartele mondiale de tratament chimioterapic.

    Caseta 20. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice.

    Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorurde natriu, posthidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil deantiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi.Gemcitabine se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30min. cu aplicareaprealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi.Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20mg i.m. cu 12 ore i 6 ore, apoi dimedrol1%-5ml i.v., ranitidin 150mg p.o. cu o or prealabil; deasemenea prealabil se vor administra antiemeticespecifice (inhibitori de receptori 5HT3) .

  • 33

    C.2.4.5.6. Tratament radioterapicDei rezecia chirurgical este tratamentul preferat pentru timom, pacienii cu boala

    extratoracic clinic nerezecabil sau dup rezecii paliative necesit radioterapie, chimioterapie sau ambele.Radioterapia este o parte esenial a tratamentului oricarui timom cu caracteristici invazive. Existcontroverse asupra folosirii radiatioterapiei pentru pacienii cu tumora de stadiu I. Este recomandatunanim pentru pacienii cu tumori n stadii mai avansate. Radioterapia poate fi folosit i preoperatorpentru a facilita rezecia.

    C.2.4.6. Supravegherea

    Caseta21. Contraindicaii generale pentru tratamentul chimioterapic: Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului

    specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

    Caseta 22. Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.

    subiective fizicale (vizual, palpare, percuie) radiologice endoscopice sonografice tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear izotopice biochimice

    Caseta 23. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.Eficacitatea nemijlocit:1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

    Rezultatele la distan:1. Durata remisiunilor2. Supravieuirea fr semne de boal3. Timpul pn la avansare4. Supravieuirea medie.

    Caseta 24. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros:

    Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectuaurmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite, analiza biochimic a sngelui((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate), naintea fiecrui ciclude tratament), analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie denecesitate.

  • 34

    C.2.5. Complicaiile.

    Caseta 25. Urmrirea pacienilor cu tumorile mediastinale maligne

    n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarulIMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Urmrirea optimpostterapeutic a pacienilor cu tumori mediastinale maligne utiliznd evaluarea radiologic estecontroversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizical lafiecare 3 luni n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni.

    n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomaticambulator sau staionar la locul de trai.

    Caseta 26 . Clasificarea complicaiilor.

    1. Legate de patologia de baz

    2. Legate de tratament chirurgical

    3. Legate de tratament chimioterapic

    Caseta 28. Complicaiile legate de tratament chirurgical

    1. Complicaii sistemice

    Febr - hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardie rspuns la agresie chirurgical Algii Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglrile ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie,

    stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde)

    Dereglrile renale cauzate de excreia produselor de degradare a proteinelor Atonia stomacului i intestinului n rezultatul lezrii trunchiurilor nervoase Dereglrile drenrii limfatice n rezultatul lezrii ducturilor limfatice centrale Pneumonii Insuficiena respiratorie Insuficiena cardiac TEAP

    2. Complicaii locale

    Pierderi aeriene postoperatorii pneumotorace Hemoragii

    Caseta 27. Complicaiile legate de patologia de baz Hemoragie Pleurezie recidivant Anemie Disfagie Sindrom venei cave superioare Sindrom Horner Compresie cardiac

  • 35

    C.2.6. Prognosticul

    Caseta 29. Complicaii ale tratamentului radiant.

    1.Precoce: - pneumonite - ezofagit - hemoptizie - formarea distruciei n tumor - atelectazie2.Tardive: - fibroz postradiant

    Caseta 30. Factorii prognostici1. Stadiul bolii2. Vrsta pacientului3. Dimensiunile tumorii4. Rspunde sau nu tumora la tratament administrat5. Starea de sntate general(prezena patologiilor concomitente)6. Cantitatea de lichid pleural ce se acumuleaz n cavitatea pleural7. Tumora depistat este primar sau recidivant

  • 36

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    Personal:

    medic de familie; asistenta medical de familie

    D 1. Instituiilede asistenmedical primar Dispozitive medicale:

    Fonendoscop; Tonometru; material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea

    investigaiilor profilacticePersonal:

    medic oncolog; medic de laborator; medic funcionalist; medic radiomagist; medic imagist USG. medic citolog endoscopist asistente medicale.Dispozitive medicale:

    cabinet radiologic cu echipament; fibrobronhoscop electrocardiograf; Ultasonograf;Laboratoare: laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

    sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui(proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma(K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.

    laborator citologic laborator bacteriologic

    D2. Seciile deasistenmedicalspecializat deambulatoriu(oncolog raional)

    Medicamente i consumabile:

    Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin -0,02%-500ml. etc.

    Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.morfina1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-1ml,

    Omnopon 2%-1ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

    Difenhidramin 1%) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru utilizare conform

    datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0,Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente,

    eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)

  • 37

    Seringi 10,0 N 2Personal:

    medic oncolog pulmonolog; medic radiomagist; medic imagist (USG) medic morfolog; medic citolog. medic funcionalist medic de laborator; medic hematolog asistente medicale.Dispozitive medicale:

    electrocardiograf; Ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler fibrobronhoscop; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilorLaboratoare: Cabinet radiologic cu echipament necesar; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

    sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui(proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucozasngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei;

    laborator citologic; laborator patomorfologic;

    D3. Instituiilede asistenmedicalspecializatambulatorie(PoliclinicaIMSP InstitutulOncologic)

    Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin

    0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (morphini1%-1ml, Trimeperidin 2%-1ml, Omnopon

    2%-1ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

    Difenhidramin 1% - 1ml) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru utilizare conform

    datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0,Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente,

    eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural) Seringi getabile.

    D4. Instituiile deasistenmedicalspitaliceasc:secia chirurgie

    Personal:

    medic oncolog (pulmonolog chirurg); medic anesteziolog; asistente medicale, medic de laborator; medic funcionalist;

  • 38

    medic radioimagist; medic radioterapeut; medic chimioterapeut; medic imagist; medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. medic hematologDispozitive medicale:

    electrocardiograf; fibrobronhoscop toracoscop lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei aparate pentru radioterapieLaboratoare: cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv

    cu Doppler; cabinet radiologic, laborator bacteriologic; laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie

    morfopatologic urgent si dup includerea n parafin; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

    sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui(proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucozasngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei

    laborator citologic; blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea

    interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente standard + electrocoagulator);

    toracic, seciachimioterapie(nr.1,2,3), seciaradioterapie(nr.1,2,3), seciahematologie(nr.1,2) a IMSPInstitutulOncologic

    Medicamente i consumabile:

    Analgezice opioide (morphini1%-1ml, Trimeperidin 2%-1ml,Omnopon 2% -1ml, Tramadol 100mg-2ml.)

    Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50%-2ml, Sol. Difenhidramin1%-1ml)

    Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conformdatelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0,Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0,02%-500ml. etc.

    Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Tifon i bumbac (sterile). Emplastru. Preparate chimioterapice Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

  • 39

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIMetoda de calculare a indicatoruluiNr. Scopul Indicatorul Numrtor Numitor

    1.Ameliorarea calitiiexaminrii clinice icelei paraclinice apacienilor cu scopuldiagnosticriitumorilor maligne alepleurei

    1.1. Proporiapacienilor cudiagnosticul de MPM ,crora li s-a efectuatexamenul clinic iparaclinic obligatoriu,conform recomandrilorprotocolului clinicnaional - Tumorilemaligne alemediastinului.

    Numrul de pacieni/persoane din grupul derisc crora n moddocumentat, de ctremedicul de familie, lis-a oferit informaiiprivind factorii de riscn dezvoltare tumorilormaligne alemediastinului; i a fostefectuat examenulclinic i paraclinicobligatoriu, conformrecomandrilorprotocolului clinicnaional Tumorilemaligne alemediastinului peparcursul ultimul an x100.

    Numrul total depersoane/pacieniipersoane din grupul derisc care se afl laevidena medicului defamilie, mediculuioncolog, pe parcursulultimului an.

    2.Sporirea ratei deapreciere a riscului dedeces prin tumorilemaligne alemediastinului

    2.1. Proporia pacienilorcu diagnosticul de tumoramalign ale mediastinului,crora li s-a evaluat risculde deces de ctre mediculoncolog, conformrecomandrilor protocoluluiclinic Tumorile maligne alemediastinului.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de tumoramalign mediastinului,crora li s-a evaluat risculde deces de ctre mediculoncolog, conformrecomandrilorprotocolului clinicnaional Tumorilemaligne ale mediastinuluipe parcursul ultimul an x100.

    Numrul total depacieni cudiagnosticul detumora malignmediastinal de pelista mediculuioncolog

    pe parcursul ultimului an.

    3. Implementareascreening-ului radiologicpersoanelor de la 35 anipn la 75 ani.

    3.1. Proporia persoanelordin grupele de risc supusescreening-ul radiologic odat n 6 lni.

    Proporia persoanelor(35-75 ani) supusescreening-ului radiologico dat n 6 luni, peparcursul ultimului an x100.

    Numrul total depersoane (35-75 ani),care se afl la evidenamedicului oncolog, peparcursul ultimului an.

    4. Reducerea divergenelorn diagnosticul pre- ipostoperator n Tumorilemaligne alemediastinului.

    4.1. Proporia bolnavilor cudivergene n diagnostic nTumorile maligne alemediastinului, pe parcursulunui an.

    Numrul bolnavilor cudivergene n diagnosticn Tumorile maligne alemediastinului, peparcursul ultimului an x100.

    Numrul total debolnavi cu Tumorilemaligne alemediastinului care seafl la evidenaoncopulmonologuluila Institutul Oncologic,pe parcursul ultimuluian.

  • 40

    ANEXE

    Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu Tumora mediastinal malign.(ghid pentru pacient)

    IntroducereAcest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu Tumorile

    mediastinale maligne n Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresatepersoanelor bolnave de tumori mediastinale maligne, dar poate fi util i pentru familiileacestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune.

    Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan are tumora mediastinal

    malign prescrierea tratamentului pentru tumora mediastinal malign modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu tumora mediastinal malign

    Asistena medical de care trebuie s beneficieze pacientul:Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s fie n volum deplin.

    Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care vtrateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s lenelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s vtrateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce reprezinttumorile mediastinale maligne i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.

    Ce reprezint tumorile mediastinale maligne?Tumora mediastinal reprezint tumori situate n mediastin i chisturile,

    dezvoltate din esuturi embriogenic situate n mediastin sau din esuturi aberante, deplassaten spaiul medistinal n timpul embriogenezei. Tumorile mediastinale ocup un loc deosebit,fiindc provin din esuturi diferite fiind unite numai prin anumite limite anatomice.

    Manifestrile clinice ale tumorilor mediastinale maligne: Simptomele n majoritatea cazurilor apar nespecific i pot fi interpretate ca alteafeciuni, iar stabilirea dificil a diagnosticului poate conduce la nceperea uneori ntrziata tratamentului.De multe ori aceti pacieni sunt tratai pentru alte afeciuni, cum ar fi, de exemplu,pneumonia. De aceea, pentru a preveni aceast ntrziere a diagnosticului, trebuie s fiifoarte ateni la toate simptomele i s le prezentai medicului.

    Manifestrile clinice care apar cel mai frecvent sunt: tusea persistent, dificulti denghiire, pierdere ponderal, febr, expectoraii cu snge. Unii pacieni pot prezentadispnee la eforturi i chiar n repaus. Unii pacieni pot acuza dureri toracice puternice iale coastelor, acest semn fiind ca i rezultat al diseminrii celulelor tumorale i extinderiitumorii.

    Diagnosticarea tumorilor mediastinale necesit investigaii imagistice i biopsie.Radiografia pulmonar, CT i RMN sunt indicate pentru evidenierea bolii i dac aceastaeste prezent, atunci se recomand biopsie. Se face i analiza lichidului pleural n cazul ncare acesta este prezent, dar aceast analiz nu ntotdeauna susine diagnosticul. n aceste

  • 41

    condiii se recomand biopsie pleural. Aceasta se poate realiza prin toracoscopie, carereprezint efectuarea unei mici incizii n peretele toracic i cu ajutorul unui dispozitivfibrooptic introdus n cutia toracic se vizualizeaz structurile afectate. Astfel se poatepreleva un fragment de esut care va fi examinat morfologic.

    Dup stabilirea diagnosticului urmeaz investigaii, prin care s se stabileascextinderea bolii i n funcie de ea, stabilirea tratamentului.

    Tratamentul:Tratamentul tumorilor mediastinale maligne depinde de numeroi factori: vrsta,

    antecedentele patologice ale bolnavului (bolile asociate), starea general i chiar greutateacorporal. Ali factori sunt: stadiul de extindere al tumorii i localizarea ei, variantamorfologic.

    Extinderea interveniei chirurgicale va depinde de extinderea tumorii. Totodat, semai recomand uneori chimioterapia. Pentru aceast procedur sunt folosite medicamentecare distrug celulele tumorale. Aceste medicamente se pot administra per oral sauintravenos. Prin snge substanele administrate vor ajunge la nivelul celulelor tumorale i levor distruge. Radioterapia este de asemenea indicat n unele cazuri. Pentru aceastprocedur se folosesc raze X care pot fi aplicate din afara organismului (radioterapieextern) sau din interior (radiaii interne). Radioterapia intern poate fi realizat cu ajutorulunui tub, prin care se poate administra i tratament medicamentos.

  • 42

    BIBLIOGRAFIE1. Shields TW. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes. In:T.W. Shields, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins;2009. p. 20552058.2. Abdel Rahman AR, Sedera MA, Mourad IA, Aziz AS, SaberKT, Alsakary AM.Posterior Mediastinal Tumors: Outcome of Surgery. Journal of the Egyptian Nat. CancerInst. 2005;17(1): 1-8.3. Hoyos A. Video-Assisted Thoracic Surgery for Diseases Within the Mediastinum. In:Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins;2009. p. 21572176.4. Reynolds M, Shields TW. Benign and Malignant Neurogenic Tumors of theMediastinum in Children and in Adults. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery,7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 24172439.5. Horvat T, Nicodin A, Mota C. Tumorile Mediastinului. In: Popescu I, editor. Tratat deChirurgie, Vol. IV Chirurgie Toracica. Bucureti: Ed. Academiei Romane; 2008. p. 717-756.6. Lai RS, Lin SL, Hsu SS, Wu MT. Intrathoracic paraspinal malignant peripheral nervesheath tumor. J Chin Med Assoc. 2006;69(1):37-41.7. Kar M, Deo SV, Shukla NK, Malik A, DattaGupta S, Mohanti BK, et al. Malignantperipheral nerve sheath tumors (MPNST) - clinicopathological study and treatment outcomeof twenty-four cases. World J Surg Oncol. 2006;22(4):55.8. Horvat T, Nicodin A, Aeau M. Patologia Chirurgicala a Mediastinului. In: Angelescu N,editor. Tratat de Patologie Chirurgicala. Bucure.ti: Editura Medicala; 2003. p. 996-1023.9. West SF, Correa JD, Germaine M, Balsam D, Rosen J, Neuroblastoma, ineMedicine,2008 aug. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/411694-overview.10. Gopaldas RR, Rice DC. Mediastinal paragangliomas and pheocromocitomas. In:Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins;2009. p. 2447247211. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest.2005;128(4):2893-909.12. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, Matsuda H. Intrathoracic neurogenic tumors - 50years' experience in a Japanese institution. The European Journal of Cardio-thoracicSurgery. 2004; 26(4):807-12.13. Rzyman W, Skokowski J, Wilimski R, Kurowski K, Stempniewicz M. One step removalof dumb-bell tumors by postero-lateral thoracotomy and extended foraminectomy.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2004;25(4):509-14.14. Venissac N, Leo F, Hofman P, Paquis P, Mouroux J. Mediastinal neurogenic tumorsand video-assisted thoracoscopy: always the right choice? Surgical Laparoscopy Endoscopyand Percutaneous Techniques. 2004;14(1):20-215. Shadmehr MB, Gaissert HA, Wain JC, Moncure AC, Grillo HC, Borges LF, et al.The surgical approach to "dumbbell tumors" of the mediastinum. The Annals of ThoracicSurgery. 2003;76(5):1650-4.

  • 43

    16. Popp JA, Goda M, DiRisio JD, Moores WOD. Excision of Hourglass Tumors of theParavertebral Sulcus. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. LippincotWilliams & Wilkins. 2009. p. 24412445.17. I. Bideac., S. Sofronie., V. Bilba., Ina Beior., I. Gavrilaenco., Ionela Bideac., V.Catrinici., Sv. araeva., Oxana Privalova., Ia. Bilan., S. Breniter. Cile de ameliorare adiagnosticului precoce a cancerului pulmonar. Culegere de articole i teze. Materialeleprimului Congres naional de oncologie. Chiinu. 2000. P. 178 17918. . . . IV . . . 2006.107.

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA. PARTEA INTRODUCTIVA.3. Utilizatorii:A.8. Definiiile folosite n document

    B. PARTEA GENERALB.1. Nivel de asisten medical primarB.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

    C. 1. ALGORITMELE DE CONDUITC. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumor mediastinal malignNot: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedentMedicul de familieOncologul raionalPoliclinica IMSP Institutul OncologicSecia chirurgiei toracice IMSP Institutul OncologcScreening-ul clinicTabelul 2. Diagnosticul diferenial

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUID 1. Instituiile de asisten medical primarD2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI