8
213 DIAGNOSTICUL ERUPÞIILOR VIRALE LA COPIL A. OANÞÃ* Braºov Summary Febrile rashes in children are a common cause of dermatological consultations. The most of exanthems have a viral etiology therefore a good knowledge of classical eruptive diseases is essential. Laboratory investigations are often unnecessary. It must necessary to pay a special attention to immunodepressed persons and pregnant women. If hemodynamic disturbances, purpura or cutaneous signs that denotes the severity of the disease were present, the immediately hospitalization of the child is imperative. The eruptive fevers may represent the first manifestations of a potentially severe infection. The check on visceral involvement signs may indicate a systemic disease or Kawasaki disease, in this case the delay of diagnosis bears on prognosis. Key words: viral rash, eruptive fever. * Universitatea Transilvania Braºov. REFERATE GENERALE Erupþiile febrile la copii constituie o cauzã frecventã de consultaþie. Conduita în faþa unui astfel de copil trebuie sã rãspundã la trei obiective: - evaluarea stãrii generale, îndeosebi a febrei ºi cãutarea semnelor de gravitate imediatã: convulsii, alterarea stãrii de conºtienþã, tulburãri hemodinamice, prezenþa purpurei, etc; - stabilirea unui diagnostic etiologic pe un ansamblu de argumente: context epide- miologic, prodroame, semiologia erupþiei ºi prezenþa semnelor de acompaniament; - introducerea unui tratament simptomatic sau specific în funcþie de etiologie, teren ºi toleranþã. A. Exanteme clasice În cazul unei forme tipice diagnosticul este stabilit de examenul clinic. Trebuie atenþie pentru a recunoaºte formele atipice sau grave ale afecþiunii. 1. Rujeola Rujeola (pojarul) este o boalã respiratorie acutã eruptivã cu grad ridicat de contagiozitate. Introducerea vaccinului cu virus viu atenuat a avut succes, boala devenind neobiºnuitã în þãrile dezvoltate unde acest vaccin este utilizat. Incubaþia pânã la debutul simptomelor ºi pânã la apariþia erupþiei este de 10 ºi respectiv 14 DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220 Rezumat Erupþiile febrile la copii constituie o cauzã frecventã de consultaþie. În marea lor majoritate acestea sunt de etiologie viralã, impunând recunoaºterea bolilor eruptive clasice. Examinãrile complementare sunt adesea inutile. O atenþie deosebitã trebuie acordatã persoanelor imunodeprimate ºi contactului cu femeia însãrcinatã. Prezenþa semnelor de gravitate precum tulburãri de hemodinamicã, purpurã sau semne cutanate care indicã gravitatea bolii, impun spitalizarea imediatã a copilului. Febrele eruptive pot reprezenta ºi primele manifestãri ale unei infecþii cu potenþial sever. Cãutarea semnelor de afectare visceralã pot orienta spre o boalã de sistem sau spre boala Kawasaki, cazuri în care întârzierea diagnosticului influenþeazã prognosticul. Cuvinte cheie: exantem viral, erupþie febrilã.

12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

213

DIAGNOSTICUL ERUPÞIILOR VIRALE LA COPIL

A. OANÞÃ*

Braºov

Summary

Febrile rashes in children are a common cause ofdermatological consultations. The most of exanthems havea viral etiology therefore a good knowledge of classicaleruptive diseases is essential. Laboratory investigations areoften unnecessary. It must necessary to pay a specialattention to immunodepressed persons and pregnantwomen. If hemodynamic disturbances, purpura orcutaneous signs that denotes the severity of the disease werepresent, the immediately hospitalization of the child isimperative.

The eruptive fevers may represent the firstmanifestations of a potentially severe infection. The check onvisceral involvement signs may indicate a systemic diseaseor Kawasaki disease, in this case the delay of diagnosis bearson prognosis.

Key words: viral rash, eruptive fever.

* Universitatea Transilvania Braºov.

REFERATE GENERALE

Erupþiile febrile la copii constituie o cauzãfrecventã de consultaþie. Conduita în faþa unuiastfel de copil trebuie sã rãspundã la treiobiective:- evaluarea stãrii generale, îndeosebi a febrei ºi

cãutarea semnelor de gravitate imediatã:convulsii, alterarea stãrii de conºtienþã, tulburãrihemodinamice, prezenþa purpurei, etc;

- stabilirea unui diagnostic etiologic pe unansamblu de argumente: context epide-miologic, prodroame, semiologia erupþiei ºiprezenþa semnelor de acompaniament;

- introducerea unui tratament simptomatic sauspecific în funcþie de etiologie, teren ºi toleranþã.

A. Exanteme clasice

În cazul unei forme tipice diagnosticul estestabilit de examenul clinic. Trebuie atenþie pentrua recunoaºte formele atipice sau grave aleafecþiunii.

1. Rujeola

Rujeola (pojarul) este o boalã respiratorieacutã eruptivã cu grad ridicat de contagiozitate.Introducerea vaccinului cu virus viu atenuat aavut succes, boala devenind neobiºnuitã în þãriledezvoltate unde acest vaccin este utilizat.

Incubaþia pânã la debutul simptomelor ºipânã la apariþia erupþiei este de 10 ºi respectiv 14

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

Rezumat

Erupþiile febrile la copii constituie o cauzã frecventã deconsultaþie. În marea lor majoritate acestea sunt de etiologieviralã, impunând recunoaºterea bolilor eruptive clasice.Examinãrile complementare sunt adesea inutile. O atenþiedeosebitã trebuie acordatã persoanelor imunodeprimate ºicontactului cu femeia însãrcinatã. Prezenþa semnelor degravitate precum tulburãri de hemodinamicã, purpurã sausemne cutanate care indicã gravitatea bolii, impunspitalizarea imediatã a copilului.

Febrele eruptive pot reprezenta ºi primele manifestãriale unei infecþii cu potenþial sever. Cãutarea semnelor deafectare visceralã pot orienta spre o boalã de sistem sau spreboala Kawasaki, cazuri în care întârzierea diagnosticuluiinfluenþeazã prognosticul.

Cuvinte cheie: exantem viral, erupþie febrilã.

Page 2: 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

zile. Exantemul este precedat de febrã crescutãpânã la 40°C, stare generalã alteratã cu duratã de2 pânã la 4 zile, tuse, corizã, conjunctivitã, secreþiinazale ºi lacrimale care pot persista 15 zile.Exantemul este maculo-papulos, nepruriginos,respectând zone de tegument sãnãtos (fig. 1).Acesta debuteazã la nivelul feþei de pe linia deinserþie a pãrului ºi din spatele urechilor cuevoluþie descendentã cu prinderea trunchiului,membrelor ºi chiar a palmelor ºi tãlpilor. Copilulare un facies buhãit, plâns, caracteristic.Exantemul este precoce, iar semnul Koplick (petealb-albãstrui de 1-2 mm pe un fond roºu aprinslocalizate pe mucoasa bucalã în dreptul molarilorII) este patognomonic dar inconstant. Erupþiadispare în a 4-a zi de la apariþie în ordinea care aapãrut. Decolorarea maronie a pielii ºi descua-marea pot apãrea mai târziu.

Diagnosticul rujeolei tipice este în principalclinic. Examinãrile serologice nu se justificã decâtîn formele atipice.

Forme atipice ºi/sau complicaþii

Existã forme atenuate uºor confundate curubeola sau rozeola infantilã, care apar îndeosebila cazuri vaccinate cu vaccin atenuat. Formaatipicã a subiecþilor vaccinaþi cu vaccin omorâteste particularã: absenþa prodromului, febrãridicatã, semne neurologice ºi digestive, exantempurpuric cu debut la nivelul extermitãþilor ºi cuevoluþie centripetã. Cum vaccinul antirujeolic

inactivat nu mai este utilizat de peste 25 de ani,aceastã formã de rujeolã atipicã practic a dispãrutîn prezent. La adulþi erupþia este mai severã cutendinþã de confluare. Forma malignã a celorimunodeprimaþi ºi denutriþi este gravã cauzândîncã o mortalitate crescutã în lume.

Complicaþii

Complicaþiile care pot apare în rujeolã potafecta aparatul respirator, sistemul nervos centralºi tractul gastro-intestinal. Suprainfecþia bac-terianã este frecventã manifestându-se prin otitãmedie sau bronhopneumonie cu evoluþie foartegravã la imunodeprimaþi sau denutriþi. Afectareaneurologicã este rarã. Encefalomielita post-infecþioasã este o complicaþie precoce iar panen-cefalita sclerozantã subacutã este o complicaþieîntârziatã ºi gravã. Complicaþiile gastro-intestinaleinclud gastroenterita, hepatita, apendicita, ileita ºiadenita mezentericã. Alte complicaþii sunt:keratita de suprainfecþie care poate conduce lacecitate, miocardita, glomerulonefrita, purpuratrombocitopenicã.

Profilaxie ºi tratament

Profilaxia se face prin vaccinare cu vaccinulviu atenuat. Vaccinul antirujeolic se prezintã caun vaccin combinat rujeolã-oreion-rubeolã (ROR)care trebuie administrat copiilor cu vârste între 12ºi 15 luni. Durata protejãrii este de 10 ani fiindnecesarã o a doua dozã de vaccin RORrecomandatã între vârstele de 7-12 ani.

La copilul sãnãtos tratamentul este doarsimptomatic. În caz de contact la un subiect curisc (copil sub 1 an, imunodeprimaþi, insuficienþãrespiratorie) administrarea de imunoglobulinenespecifice în primele 5 zile dupã contact potevita sau atenua boala.

Gravitatea complicaþiilor din rujeolã impunprevenirea bolii prin vaccinare antirujeolicãsistematicã.

2. Rubeola

Rubeola este o infecþie viralã acutãcaracterizatã prin erupþie cutanatã, febrã ºilimfadenopatie. Totuºi la 25% pânã la 50% dincazuri rubeola este asimptomaticã. Incubaþia estede 18 zile, variind între 12 ºi 23 de zile.

Tabloul clinic nu este specific. O fazãprodromalã poate fi întâlnitã la adulþimanifestându-se prin febrã, anorexie, stare de rãu

214

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

Fig. 1. Rujeola

Page 3: 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

general. Exantemul este discret, maculos,debutând pe faþã ºi cu evoluþie descendentã ºifugace. Mult mai caracteristicã este prezenþaadenopatiei cervicale posterioare ºi occipitale carepoate persista timp de mai multe sãptãmâni.Starea generalã a copilului rãmâne conservatã.Artrita este complicaþia întâlnitã aproape exclusivla femei.

Confirmarea diagnosticului de rubeolãnecesitã examinãri serologice. Cel mai obiºnuittest utilizat este testul imunoenzimatic (ELISA)pentru anticorpii Ig G ºi Ig M.

Gravitatea acestei boli constã în risculrubeolei congenitale care are un prognostic grav.Semnele clasice ale rubeolei congenitale suntcataracta, boala cardiacã ºi surditatea dar potapare ºi alte anomalii. Riscul este maxim laînceputul sarcinii, fiind estimat la mai mult de80% în primele ºapte sãptãmâni, diminuând sub10% spre luna a patra ºi devenind minim dupãcinci luni.

Profilaxia rubeolei este asiguratã de vaccinulviu atenuat gãsit combinat în ROR administratcopilului cu vârsta de 15 luni indiferent de sex, curapel între 11 ºi 13 ani la fetiþe ºi bãieþi. În caz desarcinã este obligatorie efectuarea serologiei cucãutarea anticorpilor antirubeolã iar în cazulexamenului prenupþial femeile seronegativetrebuie vaccinate evitând sarcina în primele treiluni dupã vaccin. La femeia gravidã la care estesuspectatã contaminarea se admnistreazã imediatimunoglobuline specifice, cu toate cã eficienþaacestora nu a fost demonstratã. Se efectueazãdouã serologii la interval de 10 zile iar dacãinfecþia este confirmatã femeia trebuie informatãde riscul existent ºi se poate propune întrerupereasarcinii.

La copilul sãnãtos tratamentul acesteiafecþiuni este simptomatic.

3. Exantemul subit (rozeola infantum)Exantemul subit, considerat a ºasea boalã

eruptivã, este cauzat de virusul herpes de tip 6(HHV 6). Este o boalã frecventã ºi benignãapãrând la copii între 6 luni ºi 2 ani.

Perioada de incubaþie a bolii este de 10-15zile, debutul fiind brutal cu febrã ridicatã (39-40°C) ºi stare generalã conservatã. Dupã 3-5 zilese produce o defervescenþã brutalã cu apariþiaunui exantem maculo-papulos fugace localizatîndeosebi pe trunchi dar ºi pe gât ºi ceafã. La

nivelul palatului moale pot fi prezente papuleeritematoase (petele lui Nagayama).

Complicaþiile cele mai frecvente ale afecþiuniisunt bombarea fontanelei, convulsiile sauhepatita.

Rolul virusului herpes tip 7 (HHV 7) a fost deasemenea demonstrat în apariþia exantemuluisubit explicând astfel posibilitatea observãrii adouã episoade succesive de exantem subit laacelaºi sugar.

Tratamentul este simptomatic.

4. Varicela Varicela este o afecþiune foarte contagioasã ºi

foarte frecventã, 90% dintre cazuri fiind observateînainte de 15 ani cu un maxim între 5 ºi 9 ani.Varicela este produsã de virusul varicelo-zosterian. Incubaþia dureazã 14 zile.

Aspectul exantemului permite stabilireadiagnosticului. Erupþia apare iniþial pe pieleapãroasã a capului apoi pe trunchi ºi mucoase,extinzându-se apoi pe membre, cu respectareapalmelor ºi plantelor, ºi în final faþa (fig. 2). Iniþialse prezintã ca macule roze în numãr variabil cuapariþia apoi pe ele de vezicule cu aspect de„picãturã de rouã”. Ulterior lichidul veziculelorse tulburã, vezicula devenind ombilicatã ºi dupãaproximativ 3 zile se usucã formând o crustã carecade dupã o sãptãmânã lãsând o patãhipopigmentatã tranzitorie ºi uneori o cicatriceatroficã. Exantemul este inconstant apãrânderoziuni pe mucoasa bucalã ºi genitalã. Mai multe

215

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

Fig. 2.Varicela

Page 4: 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

pusee succesive explicã coexistenþa elementelorde vârste diferite. Evoluþia formei benigne esterapid favorabilã fãrã complicaþii.

Suprainfectarea bacterianã cutanatã de tipimpetigo este mai frecventã la copil. Supra-infecþiile grave de tipul Staphylococcal Scalded SkinSyndrome, dermohipodermite, fasceitã necro-tizantã streptococicã sau diseminãri bacteriene(septicemie, artritã) sunt excepþionale. Pneumo-patia este rarã (5%) dar este cea mai serioasãcomplicaþie a varicelei apãrând mai frecvent laadult. Complicaþiile neurologice precum ataxiacerebeloasã regresivã fãrã sechele, rar encefalitacu prognostic nefavorabil, meningita limfocitarã,mielita, poliradiculonevrita sunt rare. SindromulReye asociind o encefalopatie mortalã în 80% dincazuri ºi hepatitã acutã gravã poate sã aparãexcepþional în cursul varicelei copilului fiindlegatã de administrarea de aspirinã, formalcontraindicatã în varicelã.

În cursul primului trimestru de sarcinã,varicela poate duce la avort sau la un sindrom devaricelã congenitalã care asociazã diversemalformaþii ale membrelor, sistemului nervoscentral ºi ochiului. Dupã 20 de sãptãmâni desarcinã pericolul este mult mai mic. Dacã copiluleste contaminat, el va face o varicelã in utero ºieste susceptibil de a face herpes zoster în primelesãptãmâni sau luni de viaþã. În cazul în carevaricela survine în cele 5 zile care preced sau încele 2 zile ce urmeazã naºterii existã riscul uneivaricele neonatale grave.

Tratamentul formelor simple este simpto-matic: evitarea ºcolii pânã la vindecarea clinicã,tratamente locale antiseptice (badijonãri cuclorhexidinã), antipiretice nesalicilate(paracetamol), antihistaminice din clasa anti-H1sedative. În caz de suprainfecþii cutanate se indicãantibioterapie antistafilococicã pe cale oralã.

Profilaxia secundarã poate fi asiguratã prinadministrarea de imunoglobuline specifice înprimele 72 de ore dupã contactul infectant.Acestea sunt indicate la imunodeprimaþi, lafemeia gravidã neimunizatã ºi la nou-nãscut încaz de varicelã a mamei perinatal. Vaccinurile cuvirus viu atenuat sunt eficace între 65% ºi 100%.Eficacitatea dureazã mai mulþi ani dar nu estedefinitivã. Vaccinarea este contraindicatã lafemeia gravidã ºi în caz de deficit imunitarimportant.

Administrarea aciclovirului pe cale venoasãare urmãtoarele indicaþii: la femeia gravidã la carevaricela survine cu 8-10 zile înaintea naºterii,varicela nou-nãscutului, la nou-nãscutul a cãruimamã face varicela cu 5 zile înainte sau 2 zile dupãnaºtere, varicela complicatã cu pneumopatie,imunodeprimaþi indiferent de cauzã.

B. Afecþiuni cu aspect clinic caracteristicAnumite exanteme febrile, cu toate cã sunt

rare, au un aspect clinic caracteristic, uºor derecunoscut.

1. Megaloeritemul epidemic (erytemainfectiosum)

Erupþie cutanatã cauzatã de Parvovirus B19 ºiconsideratã a cincea boalã eruptivã, este oafecþiune frecventã între 5 ºi 15 ani, apãrând iarnaºi primãvara în mici epidemii familiale sau îngrãdiniþe ºi ºcoli, ºi rar la adult. Incubaþia dureazã5-14 zile.

Erupþia este tipicã în douã faze. În prima fazãa bolii eritemul maculo-papulos este localizat lafaþã, simetric, cu aspect de vespertilio (aspect de„obraz pãlmuit”) lãsând indemnã zonaperibucalã, perinazalã, frontalã ºi periorbitarã,dispãrând dupã 2-3 zile (fig. 3). Faza a douaconstã în apariþia dupã 24-48 ore de macule careprogresând dau aspectul de livedo, arabescurisau ghirlandã localizate îndeosebi pe membre ºidurând una pânã la trei sãptãmâni (fig. 4).Mucoasele de obicei nu sunt afectate. Afecþiuneanu se asociazã cu prurit sau fenomene generale.Dupã dispariþie erupþia poate recidiva la emoþii,efort, expunere la soare sau cãldurã, timp decâteva sãptãmâni. Manifestãrile articulare pot fi

216

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

Fig. 3. Megaloeritem infecþios – aspectul de „obraz pãlmuit”

Page 5: 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

asociate erupþiei, evoluând fãrã sechele sprevindecare. Evoluþia este favorabilã fãrã tratamentdupã 1 ºi 3 sãptãmâni.

Infecþia cu Parvovirus B19 poate influenþaaproape toate afecþiunile hemolitice incluzândboala hemoliticã cu hematii în secerã, deficienþeale enzimelor eritrocitare, sferocitoza ereditarã,talasemia, hemoglobinuria paroxisticã nocturnãºi hemoliza autoimunã. De asemenea poateapãrea o hipoplazie medularã cronicã la subiecþiiimunodeprimaþi.

Diagnosticul serologic se stabileºte de obiceiprin mãsurarea titrului anticorpilor Ig M ºi Ig Gspecifici antivirus B19. Serologic Ig M anti-B19apar la sfârºitul sãptãmânii a doua, iar Ig G anti-B19 la sfârºitul sãptãmânii a treia de la debutulinfecþiei.

Infectarea unei femei gravide poate provocaîn cursul primului trimestru de sarcinã avort iarîn cursul ultimului trimestru o afectare fetalã cumoarte in utero sau puþin timp dupã naºtere.Acest risc este în jur de 9%.

Eritemul infecþios nu necesitã de obiceitratament la fel ca ºi multe cazuri de artropatie.Cazurile mai severe de artritã, mai ales cele cusimptomatologie cronicã, pot fi tratate cuantiinflamatorii nesteroidiene.

Profilaxia infecþiei cu virus B19 cu imuno-globuline trebuie avutã în vedere la pacienþii cuhemolizã cronicã sau imunodeficienþi, precum ºila femeile gravide.

2. Boala mâini-picioare-gurã

Boalã foarte contagioasã datã în majoritateacazurilor de virusul Coxsackie A16 survenind sub

formã de epidemii sau sporadic. Incubaþiadureazã 4-6 zile.

Faza de invazie este marcatã de prezenþafebrei, anorexiei, durerilor abdominale,artralgiilor. Aceste manifestãri sunt urmate deapariþia veziculelor pe mucoasa bucalã ºi deseoripe limbã care spãrgându-se dau un aspectparticular de stomatitã erozivã ºi dureroasã.Aceasta se asociazã cu apariþia de macule, apoivezicule, pe mâini ºi picioare, uneori pe fese (fig. 5).Aspectul veziculelor este caracteristic: gri, ovale,înconjurate de un lizereu eritematos. Evoluþiaeste benignã. Tratamentul nu este necesar.

3. Sindromul Gianotti-Crosti (acrodermatitapapuloasã infantilã)

Afecþiune de etiologie viralã, cel mai frecventimplicat fiind virusul hepatitic tip B alãturi decare au fost evidenþiate ºi virusul Coxsackie tipA16, adenovirusurile tip 1 ºi 2, Echovirusul tip 8,virusurile hepatice nonA-nonB, virusul Epstein-Barr, virusul herpes simplex, citomegalovirusulsau paraziþi (toxoplasma). Este o afecþiune careintereseazã copiii sub 12 ani dar putând afecta ºiadulþii de vârstã medie.

Clinic, în decurs de 3-4 zile, se instaleazã oerupþie maculo-papuloasã de culoare roºie careulterior ia aspect purpuric mai ales la nivelul

217

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

Fig. 4. Megaloeritem infecþios – aspectul de ghirlandã

la nivelul membrelor superioare

Fig. 5. Boala mâini-picioare-gurã

Page 6: 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

membrelor inferioare (fig. 6). Erupþia apare laînceput la nivelul coapselor ºi feselor cu extindereulterioarã pe feþele de extensie ale braþelor ºi lanivelul feþei. Trunchiul este respectat. Durataerupþiei variazã între 15 ºi 25 de zile. Afecþiuneapoate fi însoþitã de febrã ºi obosealã. Tratamentuleste simptomatic. În practicã trebuie cãutatã ohepatitã anictericã.

4. Sindromul mãnuºi ºi ºosete (papulo-purpuric)

Aceastã erupþie purpuricã prin topografia peextremitãþi a fost descrisã iniþial în cursulprimoinfecþiei cu Parvovirus B19, dar pare a fidatã ºi de alte virusuri.

Clinic erupþia se caracterizeazã prin leziunieritemato-papuloase confluente localizate lanivelul mâinilor ºi picioarelor realizând aspectulde „mãnuºi ºi ºosete”. Pot fi afectate de asemeneacoapsele ºi fesele. Uneori leziunile pot lua aspectpurpuric (fig. 7). La nivelul mucoasei bucaleleziunile se prezintã sub formã de eroziuniaftoide. O febrã moderatã de 38°C poate însoþierupþia. În evoluþie leziunile dispar spontan în 1-2 sãptãmâni.

5. Exantemul unilateral latero-toracicTaieb ºi colaboratorii au recunoscut în 1986

aceastã afecþiune ca entitate aparte. Boalaafecteazã copilul cu vârsta între 1 ºi 4 ani, erupþiafiind caracteristicã prin topografia ºi cronologiasa. Aceasta debuteazã printr-o placã eritemato-

papuloasã circinatã localizatã în regiunea axilarãsau pe un flanc. Ulterior placa se extindecentrifug devenind eczematiformã sau scarla-tiniformã conducând spre ziua 8 la un exantem cupredominanþã hemitoracicã, respectând faþa,palmele ºi plantele. Exantemul se poategeneraliza într-un al doilea timp. Vindecarea estespontanã dupã 3-6 sãptãmâni.

Inconstant poate sã aparã o adenopatieregionalã în teritoriul de drenaj al leziunii iniþiale,febrã, otitã, diaree.

Diagnosticul diferenþial trebuie fãcut cuexantemele acute virale ale copilului de obiceibilaterale ºi simetrice, eritemul cronic migrator,pitiriazisul rozat Gibert, dermatita de contact.

Etiologia afecþiunii pare a fi viralã cuincriminarea Parvovirusului B19. Fiziopatologianu este cunoscutã. Marea majoritate a cazurilorsunt observate primãvara. Examinãrile delaborator sunt normale.

6. Pitiriazisul rozat GibertEste o dermatozã inflamatorie benignã, acutã,

frecvent întâlnitã. Asocierea ocazionalã cusimptome prodromale ºi creºterea incidenþeiafecþiunii în timpul iernii ºi primãverii au sugeratrolul unui agent infecþios cu incriminarea actualãa virusului herpes simplex tip 7 (HHV-7).

Erupþia debuteazã printr-o leziune unicãnumitã „placa iniþialã Brocq” sau „placavestitoare”, eritemato-scuamoasã, ovalarã, carerãmâne izolatã timp de câteva zile (fig. 8).Ulterior apar noi leziuni sub formã de peteeritematoase acoperite de scuame fine, binedelimitate, cu diametrul de 1-2 centimetri, deobicei asimptomatice, pruritul apãrând mai ales

218

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

Fig. 6. SindromGianotti-Crosti

Fig. 7. Sindrom mãnuºi ºi ºosete (papulo-purpuric)

Page 7: 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

la pacienþii care au urmat tratamenteintempestive. Localizarea este pe trunchi, bazagâtului ºi rãdãcina membrelor. Evoluþia estespontan rezolutivã în decurs de 4-8 sãptãmâni.

De obicei tratamentul nu este necesar. Totuºiîn formele cu prurit intens sau eczematizare seutilizeazã topice cortizonice.

C. Alte erupþii de etiologie viralã1. AdenovirusurileAdenovirusurile produc la copil ºi adultul

tânãr sindroame adeno-faringo-conjunctivale, iarla sugar pneumopatii, bronºiolite ºi diaree.Cutanat pot sã aparã exanteme morbiliforme saurubeoliforme caracterizate prin localizarea pe faþãºi trunchi ºi prin duratã scurtã.

2. Enterovirusurile (Coxsackie ºi Echovirus 9)Infecþia cu enterovirusuri reprezintã

principala etiologie a erupþiilor de tip viral lacopil. Apar îndeosebi vara sub formã de miciepidemii afectând de obicei copilul cu vârsta sub3 ani. Incubaþia este scurtã. Alãturi de cefalee,rino-faringitã ºi gastro-enterite poate apãrea ºi oerupþie cutanatã localizatã îndeosebi pe trunchi,apoi pe palme ºi plante, însoþitã de un exantem.Izolarea virusului este posibilã în materiile fecale.

3. Mononucleoza infecþioasã Virusul Epstein-Barr (EBV) este cauza

mononucleozei infecþioase, afecþiune care apare laadolescent ºi adultul tânãr. Incubaþia dureazã 4-6

sãptãmâni. Prodromul cu astenie ºi stare de rãugeneral poate dura 1-2 sãptãmâni înainte dedebutul febrei, faringitei, limfadenopatiei ºisplenomegaliei. Un rash morbiliform sau papulosapare rar, la aproximativ 5% dintre pacienþi, darconstant în caz de prescriere concomitentã aampicilinei.

4. Hepatite viraleÎn faza preictericã a hepatitei virale alãturi de

cefalee, artralgii, vãrsãturi poate sã aparã ºi oerupþie urticarianã.

Diagnosticul diferenþial1. Boala Kawasaki (sindromul adeno-

cutaneo-mucos)Aceasta este o afecþiune inflamatorie (probabil

o reacþie la un agent infecþios sau toxic care joacãrolul de superantigen) care se însoþeºte de ovasculitã a arterelor medii ameninþând viaþa prinposibilele complicaþii cardiace. Apare la copilulsub 5 ani ºi mai ales la sugar, uºor mai frecvent labãieþi.

Diagnosticul este clinic stabilindu-se o seriede criterii majore în diagnosticul afecþiunii:- febrã peste 38,5°C cu duratã de peste 5 zile ºi

care nu rãspunde la antibiotice;- o conjunctivitã cu edem al pleoapelor, fãrã

keratitã;- exantem faringian, fãrã afte, ulceraþii sau bule,

asociat cu limbã cu aspect de zmeurã ºicheilitã;

- exantem care apare la sfârºitul primeisãptãmâni cu aspect morbiliform, apoiscarlatiniform, nepruriginos, fãrã vezicule saubule. Se pot observa mai multe pusee de obiceidupã o sãptãmânã;

- eritem palmo-plantar cu edem indurat almâinilor ºi picioarelor mai ales la sugarevoluând spre o descuamaþie scarlatiniformãîn sãptãmâna a treia;

- adenopatii cervicale acute, neinflamatorii, cudimensiuni de peste 1,5 cm.

Unele dintre manifestãrile clinice pot lipsi.Nu sunt prezente semne biologice specifice fiindprezent un sindrom inflamator ºi o leucocitozã cucreºterea polinuclearelor apoi o trombocitozã.

Afecþiunea este gravã prin posibilitateaafectãrii cardiace prin: anevrismele coronarienecare apar între sãptãmânile a 2-a ºi a 4-a ale bolii,a tulburãrilor de ritm cardiac, posibilitatea

219

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

Fig. 8. Pitiriazisrozat Gibert -placa iniþialãBrocq

Page 8: 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

decesului prin miocardite, infarct miocardic,embolie cerebralã.

Spitalizarea este obligatorie pentru efectuareaecografiei cardiace ºi începerea tratamentuluicare asociazã imunoglobuline iv (2 g/kgcadministrate în 1-2 perfuzii) ºi aspirinã în dozeantiinflamatorii.

2. Erupþii medicamentoase (toxidermii)Medicamentele pot sã dea erupþii febrile cu

alurã infecþioasã la copil. Diagnosticul lor estedificil ºi se bazeazã pe argumente de prezumþie(cronologie, interval de timp existent întreadministrarea medicamentului ºi debutulerupþiei, evoluþie favorabilã în momentulîntreruperii medicamentului, recãdere în cazulunei readministrãri accidentale). Hipereozinofiliaeste un argument în favoarea diagnosticului, dareste inconstantã. Erupþiile medicamentoase seprezintã ca exanteme nespecifice, polimorfe,uneori pruriginoase.

Medicamentele incriminate cel mai frecventsunt antibioticele, îndeosebi β-lactaminele,sulfamidele, fenobarbitalul ºi antiinflamatoriilenesteroide. Existã factori favorizanþi de apariþie aerupþiilor medicamentoase îndeosebi infecþiilevirale (mononucleoza infecþioasã, SIDA).

3. Erupþii de origine toxinicã (scarlatinã,erupþii date de corynebacterii), meningita cumeningococ, febra butonoasã mediteraneanã

Aceste erupþii impun în caz de dubiu recoltãribacteriologice orientate ºi o antibioterapieadaptatã.

4. Boli de sistema) Lupusul eritematos sistemic, rar înaintea

vârstei de 12 ani, poate realiza un exantem febrilpseudo-infecþios. Apare brutal ºi semnelecutanate sunt frecvente (în aproape 80% dincazuri): eritem în vespertilio, eritem pe zonefotoexpuse (dosul mâinilor), ulceraþii bucale,leziuni de vasculitã cutanatã, rash, asociate cufebrã, artralgii, artrite, etc. În faþa unui astfel detablou clinic copilul trebuie spitalizat.

b) Dermatomiozita juvenilã prezintã unexantem al feþei ºi mâinilor care poate simula un

megaloeritem, ºi afectare muscularã discretã(fatigabilitate).

c) Boala Still (artrita cronicã juvenilã) în caremanifestãrile articulare apar uneori dupã o febrãeruptivã izolatã. Erupþiile cutanate sunt fugace,fiind maculoase sau urticariene localizate petrunchi ºi rãdãcina membrelor. Semnele cutanatesunt însoþite de o febrã vesperalã de 39-40°Cprecedatã de frison. Existã o polinucleozãneutrofilicã ºi un sindrom inflamator major.Hemoculturile ºi cãutarea de focare infecþioaserãmân negative. Tratamentul se bazeazã peantiinflamatorii nesteroidiene sau corticoizi.

5. În faþa unei febre recurente asociatã cusemne cutanate aduc în discuþie afecþiuni rareprecum: boala periodicã, sindromul hiper-Ig D ºisindromul CINCA.

Concluzii

Intrat în redacþie: 27.07.2009

Bibliografie

1. Hurwitz S. – The exanthematous diseases ofchildhood. Clinical Pediatric Dermatology. In:Hurwitz S (ed) 2nd ed. Philadelphia: WB SaundersCompany 1993:347-71.

2. Gelmetti C. – Atypical exanthems. Eur J PediatrDermatol 1996;6:19-24.

3. Prieur AM – Maladies systemiques chez l’enfant.Les maladies systemiques. In: Kahn MF, Peltier AP,Meyer O, Piette JC (ed), 3ed. Paris: Flammarion1991:818-37.

4. Wang F, Kieff E – Viral diseases. In: Fauci AS,Braunwald E, Isselbacher KJ, eds. Harrison’sprinciples of internal medicine, 14th ed. New York:McGraw Hill, Inc, 1998:1065-80.

5. Resnick SD. New aspects of exanthematous diseasesof childhood. Dermatologic clinics 1997;15(2):257-66.

220

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

În faþa unui rash de aspect viral se impunerecunoaºterea bolilor eruptive clasice, fãrã a finecesare examinãri complementare adeseainutile. Tratamentele sunt simptomatice, cuexcepþia persoanelor imunodeprimate sau încazul contactului cu femeia însãrcinatã.