12 - Valvulopatii Aortice Insuficienta Si Stenoza Aortica, Dr. a. Margggulescu

7/22/2019 12 - Valvulopatii Aortice Insuficienta Si Stenoza Aortica, Dr. a. Margggulescu

1/29

1

VALVULOPATIILE AORTICE

CURS pentru studentii la medicina, an IV

Dr. Andrei D Margulescu, asistent universitar

Nota: acest curs reprezinta doar o sursa de informatii de baza privind valvulopatiile aortice,

nicidecum o sursa exhaustiva si completa.

Schema cursului:

Atat la stenoza aortica, cat si la insuficienta aortica, se vor discuta urmatoarele puncte

1. Definitie

2. Etil!ie

!. "iziopatologie

". #anifestari clinice

$. E%aluarea &acientului

'. In(icatiile tratamentului chirur!ical )&rte*arii %al%ulare+

#. $ratamentul medical asociat

,. E%lutia naturala a -lii &r!nstic

%&ota punctele marcate cu font 'old reprezinta punctele principale( tratamentul medical

)oaca doar un rol minimal si paleativ pentru valvulopatii, in general*

I. Sten*a artica

1. Definitie

Stenoza aortica reprezinta ingustarea orificiului efectiv al valvei aortic su' valoarea

normala %care este in )ur de ! cm+ la un individ normal de 1,#m inaltime si #-g( ea variaza

cu suprafata corporala a individului*.

Aceasta ingustare nu devine semnificativa decat atunci cand aria orificiului efectiv al

valvei aortic scade su' valoarea de 1, cm+ %in general*. Acest prag reprezinta limita dintre

stenoza aortica usoara %arie orificiu efectiv aortic intre ! cm+ si 1, cm+* si cea moderata.

Valoarea critica a orificiului efectiv aortic, su' care se vor'este de stenoza aortica severa %sau

stransa* este de 1 cm+ %pentru un individ de 1,#m inaltime si # -g*.

Astfel, stenzoa aortica are ! grade de severitate %"igura 1*.


2/29

+

/i!ura 1.Severitatea stenozei aortice definitia prin aria efectiva a orificiului aortic. &ota aceste

valori sunt orientative, dar in general vala'ile pentru un individ de 1#cm si #-g. /a persoanele mai

mici un orificiu de 1cm+ poate reprezenta doar o stenoza aortica medie, iar la un individ de +m

inaltime si 1-g pot reprezenta o stenoza aortica deose'it de severa.

2. Etil!ia sten*ei artice

Stenoza aortica are ! mari cauze degenerativa, reumatismala si congenitala.

2.1. Sten*a artica (e!enerati%a

0ste cea mai frecventa forma de stenoza etiologica a stenozei aortice, ea

manifestanduse mai ales la populatia varstnica. Se estimeaza ca apro2iomativ 3 din

populatia de peste 4 de ani prezinta un grad mai mic sau mai mare de stenoza aortica.

Caracteristica morfologica definitorie este neafectarea comisurilor cuspelor aortice

%comisurile sunt li'ere* 5 acest aspect fiind vizi'il ecografic si sta'ilind etiologia

degenerativa a stenozei aortice. 6rocesul patologic care se afla la 'aza acestei valvulopatii

este e2trem de asemanator cu ateroscleroza sistemica. Astfel, acesti pacienti au frecvent 'oala

aterosclerotica manifesta %coronariana, cere'rala, periferica* precum si calcificari de inel

mitral.

2.2. Sten*a artica reumatismala

0ste o forma etiologica rar intalnita in tarile vestice %unde reumatismul articular acuteste de multa vreme o 'oala rara* dar relativ frecventa la noi in tara %incidenta e2acta in

populatie nu a fost sta'ilita, nee2istand studii in acest sens*. Reprezinta %alaturi de

insuficienta aortica de cauza reumatismala* forma finala de evolutie a valvulitei reumatismale

din cadrul reumatismului articular acut asociat cu cardita. Durata de evolutie de la valvulita

acuta reumatismala pana la aparitia stenozei aortice semnificative %adica moderate sau severe,

care determina simptome* este de cativa zeci de ani, astfel incat stenoza aortica reumatismala

se manifesta clinic tot la varsta adulta %ca si cea degenerativa* dar in medie cu 1+ de ani

mai devreme.


3/29

!

Caracteristica morfologica definitiroe este afectarea comisurilor, acestea fuzionand de

la inceputul 'olii, aceasta fuzionare progresand spre centrul orificiului aortic si determinand

scaderea ariei efective de desc7idere a acestuia si stenozarea sa. Aceasta caracteriostica

fiziologica este relativ usor de evaluat prin ecocardiografie.

Stenoza aortica reumatismala este frecvent asociata cu stenoza mitrala. De alfel,

asocierea stenoza aortica 5 stenoza mitrala demonstreaza etiologia reumatismala %si nu

degenerativa* a acestora %e2ceptiile sunt foarte rare*.

2.0. Sten*a artica cn!enitala

0ste forma etiologica predominant intalnita la tineri. Apare la 1+3 din populatie. 0a

se datoreaza anomaliile de formare a valvei aortice, in speta de separare a cuspelor la nivelul

rafeului care le separa. Cea mai frecventa forma de stenoza aortica congenitala o reprezinta

'icuspidia aortica, in care unul din rafeele care separa cuspele %cel mai frecvent, rafeul dintre

cuspa coronariana stanga si cea dreapta*. 6e langa stenoza aortica, acesti pacienti prezinta

frecvent si insuficienta aortica %valvele nici nu se desc7id optim dar nici nu se inc7id

complet*. 8icuspidia aortica este frecvent congenitala 5 aproape 13 din descendentii din

parinti cu 'icuspidie aortica mostenesc aceasta malformatie. De asemenea, coarctatia de aorta

se asociaza frecvent cu 'icuspidie aortica.

6e langa 'icuspidia aortica, alte malformatii ale valvei aortice care determina stenoza

aortica %de fapt, in general, com'inatii de grade diferite de stenoza aortica si insuficienta

aortica* sunt unicuspidia aortica %prezenta unui singur orificiu central*, valva aortica

tricuspida cu cuspe inegale %in care, prin prezenta unor cuspe inegale, valva functioneaza ca o

valva aortica 'icuspida*.

&u vom discuta in acest curs prezenta unor forme particulare de rezistenta la e)ectia

ventricului stang care, din punct de vedere functional, se comporta ca o stenoza aortica, si

anume stenoza su'valvulara aortica , stenoza supravalvulara aortica si coarctatia de aorta.

Acestea sunt patologii rare.

0. /i*i&atl!ie

In general, orice valvulopatie cronica prezinta o faza compensatorie, in care cordul

reuseste sa depaseasca modificarile patologice la care este supus, si o faza de decompensare,

in care aceste mecanisme compensatorii sunt depasite.


4/29

9

0.1. /a*a (e cm&ensare in sten*a artica

Stenoza aortica reprezinta o postsarcina crescuta pentru ventriculul stang %o rezistenta

crescuta la e)ectia ventriculara stanga*. Mecanismul compensator principal al ventricului

stang il reprezinta 7ipertrofia ventriculara stanga, in care peretii ventriculari se ingroasa %se

7ipertrofiaza* pe seama cresterii masei musculare miocardice. Acest proces seamana, intrun

fel, cu 7ipertrofia musculara suferita de culturistii profesionisti, cu cat stenoza aortica este

mai severa, cu atat 7ipertrofia este mai mare. :ipertrofia ventriculara stanga concentrica

%cresterea masei dar fara cresterea diametrelor cavitatii ventriculare stangi* permite

mentinerea de'itului cardiac prin mentinerea fractiei de e)ectie ventriculare stangi si previne

aparitia isc7emiei miocardice pana la un anumit punct. Isc7emia miocardica poate apare

deoarece cresterea de masa miocardica nu se insoteste de o crestere compensatorie a perfuziei

miocardice %nr. capilare, etc*, astfel incat acelasi numar de vase arteriale tre'uie sa

aprovizioneze o cantitate mai mare de miocard. $otusi, cel putin in fazele initiale de

compensare, al doilea mecanism de isc7emie miocardica este prevenit si anume tensiunea

intramiocardica, $IM, nu creste.

Motivul pentru care $IM ramane constanta in faza de compensare este urmatorul.

Conform legii /a6lace, tensiunea intramiocardica este data de formula

TIM = (p x r) (! x "p)

unde p ; presiunea sistolica generata de ventriculul stang( r ; raza cavitatii ventriculare

stangi, iar gp ; grosimea peretilor ventriculari stangi.

Se o'serva ca in 7ipertrofia ventriculara stanga concentrica $IM ramane constanta,

deaorece p creste, dar r ramane constant sau scade, iar gp creste 5 raportul ramanan in limite

fiziologice. Cu toate acestea, 7ipertrofia ventriculara stanga are si dezavanta)e ma)ore, dintre

cel mai importante fiind faptul ca ventriculul stang devine rigid si nu se mai rela2eaza rapid

in diastola. Astfel, umplerea diastolica este influentata negativ, crescand presiunile de

umplere ventriculare stangi %presiunile diastolice* datorita ventricului rigid, Acest lucru

determina crestere retrograda a presiunilor din atriul stang si vene pulmonare, determinand

intoleranta de efort si grade varia'ile de insuficienta cardiaca. Umplerea diastolica a

ventricului stang rigid se va face predominant in timpul contractiei atriale( astfel, aparitia

fi'rilatiei atriale %frecventa, datorita dilatarii atraiel stangi secundara cresterii presiunilor de

umplere* poate duce la decompensari severe de insuficienta cardiaca a acestor pacienti, prin

pierderea completa a functie sistolice atriale.


5/29

/i!ura 2."iziopatologia stenozei aortice 5 faza de compensare. Vezi te2t pentru detalii.

0.2. /a*a (e (ecm&ensare in sten*a artica


6/29

4

cardiac, inima tre'uie sa isi creasca volumul suplimentar %mentinerea de'itului 'ataie se va

/i!ura 0.%pag. * "iziopatologia stenozei aortice 5 faza de decompensare. Vezi te2t pt detalii.

face, in conditiile unei fractii de e)ectie reduse, doar daca inima are un volum diastolic

suficient de mare*. Acest ciclu vicios duce la scaderea de'itului cardiac, la cresterea

presiunilor de umplere ventricualre stangi si la fenomene de insuficienta cardiaca atat

=anterograda> %fenomene de de'it cardiac redus 5 precum sincopa precipitata de efort fizic*

cat si =retrograda> %dispnee de diferite grade pana la edem pulmonar acut*.

0.0. /i*i&atl!ie mesae cheie

"aza de compensare a stenozei aortice implica aparitia 7ipertrofiei ventriculare stangi

concentrice. Aceasta se asociaza cu

avanta)e

mentinerea functiei sistolice

mentinerea constanta a $IM si prevenirea isc7emiei miocardice in fazele initiale

dezavanta)e

ventricul stang noncompliant, rigid

crestere presiuni telediastolice ventricularestangi grade diferite de dispnee pana la edem pulmonar acut 7ipertensiv(


7/29

#

isc7emie miocardica prin lipsa dezvoltarii patului vascular arterial concomitent cu

cresterea masei musculare miocardice.

"aza de decompensare a stenozei aortice implica

cresterea progresiva a presiunilor de umplere ventriculare stangu care se repercuta

retrograd catre AS vene pulmonare, si se manifesta clinic prin diferite grade de

insuficienta cardiaca pana la aparitia edemului pulmonar acut(

isc7emia miocardica manifesta %clinic ; angina pectorala* prin ! mecanisme posi'ile

cresterea disproportionata a masei miocardice comparativ cu patul vascular

cresterea $IM

'oala coronariana aterosclerotica 5 frecevnt asociata cu stenoza aortica mai ales decauza degenerativa

deprimare progresiva a functiei sistolice ventriculare stangi manifestate ca fenomene

de de'it cardiac redus inclusiv sincopa. Important este de mentionat faptul ca aceasta

reducere a functiei sistolice este reverisi'ila in prima faza, miocardul fiind

=7i'ernand> %asemanator cu aparitia fe'rei musculare la un efort fizic prelungit*(

miocardul 7i'ernand poate fi salvat prin protezare valvulara, iar functia sistolica sa se

recupereze spectaculos. In sc7im', odata cu aparitia fi'rozei miocardice, disfunctiasistolica devine ireversi'ila, la acesti pacient functia sistolica si miocardul nu mai pot

fi recuperate dupa o eventuala protezare valvulara aortica.

". #anifestari clinice

$oate manifestarile descrise mai )os pentru stenoza aortica reprezinta semne de

gravitate. Aparitia unuia dintre acestea sugereaza stenoza aortica semnificativa %cel putin

moderata*( lipsa acestora nu inseamna ca valvulopatia respectiva nu este semnificativa. Ca

regula generala valvulopatiile usoare nu dau manifestari clinice.

".1. Sim&tme

Stenoza aortica se manifesta prin triada clinica angina pectorala, sincopa, dispnee.

Angina pectorala este simptomul dat de isc7emia miocardica. De mentionat ca apro2

3 din pacientii cu stenoza aortica au si 'oala coronariana aterosclerotica semnificativa. /a

restul, angina apare ca urmare a celorlalte + mecanisme e2puse la paragraful ="iziopatologie>

discordanta intre 7ipetreofia venrticulara si patul vascular si cresterea $IM.


8/29

?

Sincopa reprezinta pierderea tranzitorie a cunostiintei ca urmare a de'itului cardiac

scazut la nivel cere'ral. Caracteristic pt stenoza aortica este relatia dintre sincopa si efortul

fizic sincopa apare frecevnt la sfarsitul unui efort fizic intens. Uneori poate fi prelungita,

e2istand riscul de deces su'it.

Insuficienta cardiaca se manifesta prin grade progresive de dispnee %de efort de

repaus dispnee paro2istica nocturna edem pulmonar acut*.

0ste e2trem de important de mentionat ca aparitia simptomelor marc7eaza un punct

de cotitura in evolutia 'olii cu prognostic negativ. Ca regula generala, aparitia simptomelor in

stenoza aortica %ca de altfel in orice alta valvulopatie* implica indicatia de tratament

c7irurgical al valvulopatiei respective.

".2. E3amen -iecti%

Urmatoarele semne clinice sugereaza e2istenta unei stenoze aortice severe. A'senta

lor nu implica a'senta severitatii insa.

cardiomegalie

auscultatie

o disparitie zgomot +( dedu'lare parado2ala zgomot +

o suflu de e)ectie grad ;@94 %cu t7rill freamat*A$0&$I0 scaderea intensitatii suflului inseamna Stenoza aortica foarte

severa si disfunctieventriculara stanga progresiva %scade de'itul cardiac*

o pea- tardiv %ma2im tardiv* al sulfului de e)ectie ; stenoza aortica severa

o puls periferic tarvus et parvus 5 tardiv si sla', adica

in care amplitudinea ma2ima este atinsa tardiv si are

valoare redusa %desenat in rosu in figura alaturata,

spre deose'ire de pulsul normal, desenat in verde*

%rar, faze avansate* 5 semne insuficienta cardiaca dreapta

staza pulmonara

o A$0&$I0 in fata unui pacient cu insuficienta cardiaca severa fara cauza

evidenta tre'uie e2clusa stenoza aortica severa %suflul poate fi foarte sla' daca

functia ventriculara stanga este foarte sla'a*.



9/29

B

$rei aspecte importante privind evaluarea pacientului cu stenoza aortica vor fi

discutate 1. evaluari paraclinice care sunt recomandate tuturor pacientilor 5 lista in care

ecocardiografia va fi discutata separat datorita importantei ei esentiale( +. evaluari

recomandate doar la unii pacienti si !. urmarirea pacientilor

$.1 E%aluari recman(ate tuturr &acientilr

Sunt urmatoarele

anali*e (e screenin!4si anume

o 7emoleucograma completa

o VS:

o

creatinina sericao transaminaze

o glicemie 'azala

o sumar urina

o ionograma serica

Electrcar(i!rama in 12 (eri%atii

o poate evidentia semne de 7ipertrofie ventriculara stanga %vezi curs 0C*

evidentierea acestor semne sugereaza stenoza aortica severa in a'senta altor

cauze de :VS %de e2emplu :$A, etc*

ra(i!rafie tracica

o poate evidentia urmatoarele semne de gravitate %care sugereaza stenoza

aortica stransa*

arc inferior stang dilatat

dilatare aorta ascendenta poststenotica %care este frecvent severa in

'icuspidia aortica*

calcificari vala aortica

Eccar(i!rafia5 este evaluarea o'ligatorie si esentiala pentru orice pacient cu

suspiciune de valvulopatie semnificativa. Vom discuta ecocardiografia separat.

5E%aluarea eccar(i!rafica

0ste esentiala si o'ligatorie pentru orice pacient cu stenoza aortica. 0a sta'ileste si

cuantifica urmatoarele informatii


10/29

1

gradul de severitatea al stenozei aortice

etiologia stenozei aortice %comisuri fuzionate li'ere 'icuspidie etc*

functia ventriculara stanga %sistolica, diastolica, estimarea presiunilor de umplere

venrticulare stangi, gradul de reversi'ilitate a disfunctiei sistolice*

lezunile valvulare sau de alta natura asociate

functia ventriculara dreapta si gradul de 7ipertensiune pulmonara asociata 5 factori de

prognostic foarte importanti

0cocardiografia sta'ileste severitatea stenozei aortice dupa criterii care tin de

calcularea suprafetei orificiului aortic efectiv %inclusiv inde2area sa la suprafata corporala*,

de viteza ma2ima a )etului de sange in sistola prin valva aortica si de gradientul presional

ma2im transaortic.

Criteriile de severitate

in Stenoza usoara orificiul are aria@1cm patrat, gradientul mediu transvalvular este

+mm:g, viteza )etului !ms (

in Stenoza Severa orificiul 1 cm+ sau ,4 cm+m+, gradientul @9mm:g, viteza )et

@9ms(

stenoza aortica medie este definita prin parametri care se incadreaza intre definitiile

pentru stenoza aortica usoara si cea severa.

Important este de mentionat situatia, deloc rara, in care pacientii cu disfunctie sistolica

ventriculara stanga severa %fractie de e)ectie scazuta* nu pot genera gradienti transvalvulari si

nici velocitati transvalvulare mari in ciuda prezentei unei stenoze aortice severe 5 situatie

similara cu cea clinica in care in ciuda prezentei stenozei aortice severe suflul este sla'.

Astfel, unpacient cu fractie de e)ectie de +3 poate avea stenoza aortica severa in ciuda unei

velocitati transaortice ma2ime 9 ms si a unui gradient transaortic 9 mm:g. In aceasta

situatie este indicata efectuarea ecografiei de stress %de e2emplu, cu do'utamina* 5 vezi mai

)os.


11/29

11

/i!ura ".Criteriile ecocardiografice de severitatea a stenozei aortice. Dupa g7idul A:AACC

$.2. E%aluari recman(ate (ar anumitr !ru&e (e &acienti

Eccar(i!rafia (e stress

Se adreseaza acelor pacienti cu stenoza aortica semnificativa si disfunctie sistolica

ventriculara stanga %fractie de e)ectie deprimata* la care este necesara raspunsul e2act

la una din, sau la am'ele intre'ari de mai )os

o e2ista rezerva contractilaE 5 adica, fractia de e)ectie disfunctia sistolica

actuala este deprimata din cauza e2istentei unui miocard 7ipernant dar cu

potential de a fi salvat in urma unei protezari valvulare, sau din cauza fi'rozei

miocardice ireversi'ile 5 caz in care protezarea valvulara este de asteptat a nu

aduce 'eneficii pe functia sistolica ventriculara stanga(

o stenoza aortica este severa sau pseudoseveraE 5 la acei pacienti care au

gradienti mici de repaus in conditiile unei fractii de e)ectie deprimate. In acest

caz este imprtant de sta'ilit daca stenoza aortica este severa, iar disfunctia

sistolica este secundara ei %caz in care pacientul are indicatie de protezare

valvulara aortica* sau daca stenoza aortica este nesemnificativa %pseudosevera*

iar disfunctia sistolica are o alta cauza %de e2emplu cardiomiopatia dilatativa*

5 la acesti pacienti protezarea valvulara aortica fiind contraindicata.

0cografia de stress furnizeaza raspunsul la aceste intre'ari in felul urmator.

Administrarea de do'utamina %simpatomimetic cu actiune inotrop pozitiva intensa*recruteaza miocardul 7i'ernant si creste fractia de e)ectie la pacientii cu rezerva


12/29

1+

contractila. /a acesti pacienti, daca stenoza aortica este nesemnificativa, vitezele si

gradientii transvalvulari nu cresc paralel cu cresterea fractiei de e)ectie, ramanand la

valori inferioare celor definitorii pt stenoza aortica severa. Acest lucru se intampla pt

ca valva aortica se mai poate desc7ide suplimentar pe masura ce flu2ul recrutat de

cresterea fractiei de e)ectie creste prin ea 5 aria efectiva a valvei aortice creste dinamic

pe masura ce do'utamina recruteaza miocard via'il. In sc7im', daca stenoza aortica

este severa, valva nu se poate desc7ide suplimentar, aria orificiului este fi2a, iar

vitezele si gradientii transaortici cresc proportional cu cresterea fractiei de e)ectie la

valori definitorii pt stenoz aortica severa.

Testul (e efrt

0ste indicat acelor pacienti custenoza aortica semnificativa dar la care e2istenta

simptomelor este du'ita'ila sau greu de cuantificat. De e2emplu, un pacient de 4 de

ani cu stenoza aortica stransa si fractie de e)ectie normala, care acuza fatiga'ilitate la

eforturi mari care este gradul de efort pe care il poate depune %e2primat in M0$S sau

consum ma2im de o2igen, v


13/29

1!

/i!ura $.Indicatiile coronarografiei diagnostice preoperatorii.

$.0. Urmarirea &acientului

6acientii care nu sunt candidati pentru interventie c7irurgicala tre'uie urmariti clinic

si ecocardiografic cu ocazia oricaror simptome cardiovasculare noi sau a agravarii acestora,

sau, in a'senta acestora, la urmatoarele intervale de timp

stenoza aortica usoara ! ani

stenoza aortica medie 1+ ani

stenoza aortica severa asimptomatica 1an.

'. Tratamentul

$ratamentul stenozei aortice poate fi clasificat in tratament cu scop curativ

%protezarea valvulara aortica, fie pe cale c7irurgicala 5 de electie( fie pe cale percutana 5 la

cei cu risc ma)or sau contraindicatii ma)ore pentru interventie c7irurgicala* si medical

paleativ %de scadere a simptomelor prin medicamente* 5 "igura.

Valvuloplastia cu 'alon nu )oaca nici un rol in tratamentul stenozei aortice %spre

deose'ire de stenoza mitrala*.


14/29

19

/i!ura '.$ratamentul stenozei aortice. $ratamentul =curativ> este reprezentat in primul rand de

protezarea valvulara c7irurgicala. Se folosesc in principal + tipuri de proteze metalice si 'iologice. Al

!lea tip de proteze 5 cele 'iologice care necesita inlocuirea radacinii aortice 5 se folosesc foarte rar

astazi doar in anumite situatii particulare. /a pacientii varstnici cu contraindicatii de interventie

c7irurgicala datorita riscului operator foarte inalt se poate practica inlocuirea valvulara percutana

%$AVI*. $ratamentul medical are doar rol paleativ pentru ameliorarea simptomelor dar nu

influenteaza evolutia 'olii.

'.1. Tratamentul cu sc& curati%

'.1.1. In(icatiile &rte*arii %al%ulare

Ca regula generala, pacientii au indicatie de protezare valvulara doar daca au stenoza

aortica severa simptomatica, sau daca au stenoza aortica moderata sau severa asimptomatica

dar tre'uie sa fie operati pe cord pentru un alt motiv principal %de e2emplu, 'Fpass aorto

coronarian*. 6rin urmare, e2istenta simptomelor este critica in decizia de operare.

In sumar, indicatiile protezarii valvulare in stenoza aortica %SA* sunt urmatoarele

SA SEVERA SI#PTO#ATICA )rice sim&tm+

o C7iar cu gradienti mici %disf severa VS*

SA #(erata sau Se%eracand e2ista alta indicatie de C7irurgie Cardiovasculara

%'Fpass, c7irurgie pe aorta, etc*

SA SEVERA ASI#PTO#ATICA (aca:

o "ractie e)ectie 3

o $est efort pozitiv %simptome demascate scadere tensiune arteriala*


15/29

1

o 6rogresie rapida %reducere arie valvei aortic cu peste .! cm+an*

'.1.2. Prte*area %al%ulara chirur!icala

Se folosesc urmatoarele tipuri de proteze

proteze metalice.Acestea pot avea un disc %Medtronic :all* sau + discuri %St Gude*. Intrecut se mai foloseau si protezele cu 'ilaincusca %'all in cage, Starr edHards*.

proteze biologice.Acestea reprezinta proteze naturale realizate din valve porcine sau

din pericard 'ovin montat pe un inel de material sintetic numit stent %a nu se confunda

cu stentul coronarian*. Acestea se numesc proteze stentate %stented'ioprost7esis* spre

a le deose'i de cele la care este necesara inlocuirea radacinii aortice si care sunt rar

folosite astazi. Acestea din urma sunt proteze care contin atat valva cat si portiunea

initiala a aortei %radacina* si se adreseaza acelor cazuri in care este necesara inlocuirea

atat a valvei cat si a radacinii aortice.

6entru e2emple privind aceste proteze va rog sa accesati

7ttpemedicine.medscape.comarticle#?#+overvieH

6rotezarea valvulara c7irurgicala este te7nica de electie. otusi, nu e2ista proteza

ideala, fiecare tip %metalica vs. 'iologica* avand avanta)e si dezavanta)e proprii. $oate au risc

semnificativ de endocardita infectioasa. $a'elul de mai )os sintetizeaza avanta)ele si

dezavanta)ele protezelor metalice vs. celor 'iologice.

Prte*e metalice Prte*e -il!ice

A%antae ro'ustete fizica e2celenta. 6ractic rata

zero de defectiune structurala

%=structural failure>* pt protezele actuale

&u necesita anticoagulare orala

De*a%antae necesitate anticoagulare orala indefinita

%risc ma)or trom'ozare*

Degenerescenta apare in medie

dupa 11 ani la tineri si 1+ de

ani la 'atrani.

In general, riscul com'inat de reoperatie si 7emoragie ma)ora se egalizeaza pentru

protezele 'iologice vs. metalize in )urul varstei de de ani. 6entru pacientii mai tineri, acest

risc com'inat este mai mare pentru protezele 'iologice %prin risc mare de reoperatie datorita

degenerarii protezei* si se indica de prima intentie proteze metalice( invers, pentru pacientii

de peste 4 de ani, riscul com'inat este mai mare pentru protezele mecanice %prin risc mare

7emoragie si rata mai mica de degenerescenta a protezelor 'iologice in timpul vietii ramase a
http://emedicine.medscape.com/article/780702-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/780702-overview


16/29

14

pacientilor* si se indica propteze 'iologice. Aceasta decizie %implantare proteze metalice vs.

'iologice* este influenetata si de indicatiile contraindicatiile asociate pentru taratemnt

anticoagulant oral. Un algoritm de decizie in privinta alegerii tipului optim de proteza este

redat in "igura #.

/i!ura 6.Algoritm decizional privind indicatia de protezare valvulara cu proteza metalica vs.

'iologica. Adaptat dupa Ra7imtoola GACC +1(+91!+4.

5Prce(uri chirur!icale care se a&lica e3trem (e rar asta*i

Voi mentiona in continuare o procedura c7irurgicala foarte comple2a, de tratament al

patologiei de radacina aortica %aplica'ila si pentru stenoza aortica* e2trem de rar folosita

astazi.

o O&eratia Rss ri!inala 7 Aut!raft (e artera &ulmnara

Valva trunc7i a pulmonara inlocuieste V.Ao si aorta ascendenta

Reimplantare coronare

:omograft de artera pulmonara


17/29

1#

o Pr-leme

$e7nic f. dificila

Mortalitate ridicata 13 operatorieJ

Reinterventii +3 la + de ani

o In(icatii

Cazuri e2trem de selectionate cu patologie de radacina aortica %s. Marfan,

endocardita infectioasa cu a'ces radacina aortica, etc*

'.1.0. TAVI

Implantarea percutana a unei 'ioproteze aortice %$AVI, transcat7eter aortic valve

implantation* este o procedura noua, aflata la de'utul utilizarii clinice in centre specializate

de cardiologie interventionala din strainatate %in prezent*. 6rin $AVI se realizeaza plasarea

unui stent special care contine o valva 'iologica %pericard 'ovin* la nivelul valvei aortice.

02ista + tipuri de proteze pentru $AVI apro'ate pentru uz uman in prezent Medtronic

CoreValve si 0dHard Sapien.

$AVI este indicata la pacientii cu risc ma)or c7irurgical, mai ales cei varstnici, care

sunt

considerati inopera'ili datorita riscului c7irurgical calculat. $AVI este o alternativa latratamentul paleativ medical, si, fata de acesta, creste supravietuirea la + ani.

ca alternativa la c7irurgie clasica %in conditiile unui risc c7irurgical inalt dar nu

considerati inopera'ili* 5 in aceste conditii $AVI ofera progostic similar cu c7irurgia

la ! ani.

6entru a intelege in ce consta o procedura $AVI, va rog sa vizualizati + videoclipuri

educative e2celente aflate pe siteul celui mai mare )urnal de medicina din lume %$7e &eH

0ngland Gournal of Medicine* la adresele

7ttpHHH.ne)m.orgdoifull1.14&0GMoa1?+!+

7ttpHHH.ne)m.orgdoifull1.14&0GMoa11!1

6rofilul de complicatii $AVI este diferit fata de c7irurgie. Astfel, diferentele de

prognostic tin de gradele diferite in care apar diversele complicatii. Un sumar al acestor

complicatii la fiecare 1 de pacienti tratati ce tin de procedura este redat in ta'el.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008232http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1103510http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008232http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1103510


18/29

1?

TAVI %s. Tratament me(ical &aleati% %s. Chirur!ie

8eneficiu o 1B decese prevenite

o ++ spitalizari prevenite

o durata mai mica de spitalizare

o cresterea calitatii vietii

o 11 7emoragii ma)ore prevenite

o durata mai mica spitalizare

o evitarea sternotomiei

Risc o 4,# AVCuri in plus

o 9+ complicatii vasculare in

plus %din care 14 ma)ore*

o 19 7emoragii ma)ore in plus

o 9 AVCuri in plus %din care +,# ma)ore*

o 1! complicatii vasculare ma)ore in lus

o insuficiente aortice semnificative in

plusCifrele se refera la fiecare 1 pacienti tratati. Adaptat dupa :olmes. GACC +1+(B1+1+9

'.2. Tratamentul me(ical &aleati%

Are rol strict suportiv, fara a influenta prognosticul 'olii. $ratamentul medical se

suprapune peste cel al insuficientei cardiace si sau anginei pectorale. 6entru controlul

retentiei 7idrosaline se vor administra diuretice. 6entru angina nitrati %mai putin 'eta'locante,

datorita efectului inotrop negativ care poate decompensa pacientul*. Atentie toate aceste

medicamente tre'uie adminstrate cu gri)a deaorece de'itul cardiac in stenoza aortica este

dependent de presarcina, iar reducerea ei prin diuretice nitrati etc poate precipita fenomene

de de'it cardiac scazut, insuficienta renala acuta, etc.

6rofila2ia endocarditei infectioase este indicata %relativ* doar acelor pacienti care

urmeaza a fi supusi unor interventii c7irurgicale stomatologice sangerande.

6. Pr!nsticul -lii

Stenoza aortica are o evolutie indelungat asimptomatica %dar varia'ila de la pacient la

pacient*, in tot acest timp prognostiocul fiind 'un. In momentul aparitiei simptomelor

prognosticul se agraveaza 'rusc 5 acest prag constituie, in ma)oritatea cazurilor, indicatia de

protezare valvulara %pana in acel moment riscul operator este, in general, mai mare decat

riscul 'olii asimptomatice*. Asfel, durata medie de supravietuire a pacientilor cu stenoza

aortica severa dupa aparitia anginei este de ani, dupa aparitia sincopei este de ! ani, iar

dupa aparitia insuficientei cardiace este de doar + ani.

,. Cnclu*ii

0tiologie principala degenerativa. Reumatismala inca important la noi. Congenitala la

tineri


19/29

1B

Simptome ; severitate ; operatie

0valuarea ; ecocardiografica

o Severitate

o monitorizare

$ratament de electie ; protezare valvulara

o Metalica %varste tinere*

o 8iologica %varste inaintate*


20/29

+

II. Insuficienta artica

1. Definitie

Insuficienta aortic reprezinta lipsa competentei valvei aortic in timpul diastole cu

regurgitarea sangelui din aorta inapoi in cavitatea ventricului stang

Spre deose'ire de valvulopatiile stenozante, regurgitarile valvulare 5 deci si

insuficienta aortic 5 pot fi acute sau cronice. Aceste doua forme au fiziopatologie,

manifestari clinice, prognostic si tratament diferit si vor fi discutate separatJ

2. Etil!ia

2.1. Insuficienta artica acuta

Are 9 cauze ma)ore

En(car(ita infectiasa acuta

o Rupturi valva aortica

Disectie (e arta

o 6rimara

o Asociata cu alte patologii s. Marfan

Traumatica )acci(ente rutiere+

o Ruperea unei cuspe

Prla&s %. artica cu ru&tura cus&ei%rara*

2.2. Insuficienta artica crnica

Are 9 cauze frecvente, din care primele doua %reumatismala si degenerative sunt

commune cu stenoza aortic* si mai multe cauze rare.

Cele 9 cauze principale sunt

RAA

De!enerati%a %in general pacientii cu St. Ao asociaza un grad de I Ao 5 in general

usoara*

o Asociere St Ao semnificativa I Ao semnificativa ; 'oala aortica

En(car(ita infectiasa %in(ecata &ersistenta

Ane%rism arta ascen(enta 8ala ra(acinii artice

o 6rimara


21/29

+1

o Asociata cu S. Marfan, etc

Cauzele mai rare sunt

Sifilis

o Afectarea aortei ascendente )onctiunii sino'ul'are

S&n(ilita an9il&etica

o Afectare cuspe aortic

o insuficienta aortic este a !a cauza de deces in spondilita an-ilopoetica, alaturi

de fractura coloanei cervical si inuficienta respiratorie de tip restrictiv

TA se%era

o Dilatare inel aortic aorta ascendenta

Prla&s cus&a artica%asociat eventual cu prolaps v mitrala*

(efect se&t inter%entriucular

o prolaps cuspa aortica

8icus&i(ie mncus&i(ie artica%asociaza stenoza aortica*

0. /i*i&atl!ia

0.1. Insuficienta artica acuta

In situatia in care apare insuficienta aortica acuta, ventriculul stang nu are timp sa se

adapteze prin dilatatie la cantitatea suplimentara de sange care revine in diastola din aorta.

6rin urmare, ventriculul stang nu 'eneficiaza in insuficienta aortica severa acuta de

mecanismul "ran-Starling decat in mica masura. In sc7im', regurgitarea unui volum de

sange important in diastola are + consecinte importante %"igura ?*

o implica crestera severa a presiunilor de umplere ventriculare stangi cu repercutarea

acestiora retrograd atriu stang vene pulmonare, cu aparitia edemului pulmonar

acut cardiogen(

o scaderea marcata a de'itului cardiac efectiv, deoarece volumul 'ataie al ventricului

stang ramane constant %ventriculul stang nu se dilata* dar acesta este format atat din

volumul 'ataie efectiv circulant cat si din cel regurgitant. Astfel, pacientul prezinta

soc cardiogen.

De asemenea, semnele clasice de insuficienta aortica severa %suflu diastolic, puls

saltaret* sunt a'sente sau minimeJ Suflul, daca este audi'il, este scurt, pentru ca gradientul

diastolic aorticventricular dispare rapid pe masura ce ventriculul noncompliant se umple


22/29

++

repede de pe urma volumului regurgitat din aorta. In acelasi fel, vizualizarea )etului

regurgitant la ecografia Doppler poate fi foarte dificila. Astfel, la un pacient cu soc cardiogen

si edem pulmonar asociat, insuficienta aortica severa tre'uie atent cautata.

/i!ura ,."iziopatologia insuficientei aortice acute.

0.2. Insuficienta artica crnica

0.2.1. /a*a (e cm&ensare

In insuficienta aortica cronica, cordul are timp sa se adapteze prin dilatare si 7ipetrofie

e2centrica. Acest fapt este 'enefic pana la un punct, pentru ca duce la cresterea performantei

cardiace prin mecanismul "ran-Starling. Astfel, cordul poate mentine de'itul cardiac

efectiv. 6rin dilatare, cordul este relativ compliant, astfel incat presiunile diastolice deumplere raman mult timp in limite relativ fiziologice, iar 'olnavii raman asimptomatici

%"igura B*. Cu toate acestea, 7ipertrofia e2centrica are si dezavanta)e, intrucat determina

isc7emie su'endocardica prin cresterea $IM, conform legii /aplace.

0.2.2. /a*a (e (ecm&ensare

Atunci cand mecanismele de compensare sunt depasite si dilatarea ventriculara trece

de un anumit punct, functia sistolica incepe de scada, iar ventriculul devine mai putin

compliant. Astfel, de'itul cardiac efectiv scade, iar presiunile de umplere ventriculara stanga


23/29

+!

cresc 5 acestea repercutanduse retrograd pana la aparitia eventuala a edemului pulmonar

acut. In plus, prin dilatarea ventriculara severa se dilata si inelul mitral, aparand insuficienta

mitrala secundara, care contri'uie la randul ei la aparitia fenomenelor de insuficienta cardiaca

%"igura 1 si 11*.

/i!ura ;."iziopatologia insuficientei aortice acute.

/i!ura 1


24/29

+9

/i!ura 11."iziopatologia insuficientei aortice cronice 5 faza de decompensare.

". Clinica

".1. Insuficienta artica acuta

Insuficienta aortica acuta severa se manifesta clinic prin semen de soc cardiogen

edem pulmonar acut asociat.

SOC CARDIO=E> ???

o 7ipo$A severa, vasocontrictie periferica, cianoza

o 6acient grav

ATE>TIE???

o Semnele clasice (e I A CRO>ICA se%era a-sente ???

Suflu diastolic %daca e2ista e scurtJ*

6uls saltaret

Soc ape2ian amplu

".2. Insuficienta artica crnica

Insuficienta aortica cronica este timp indelungat asimptomatica. Atunci cand devine

simptomatica, apare triada dispnee, angina si palpitatii

o Dis&nee (e efrt Dis&nee &ar3istica ncturna e(em &ulmnar acut.


25/29

+

o An!ina &ectrala %:ipertrofie e2centrica, $IM crescut, diastola redusa,

eventual 'oala coronariana asociata*

o Pal&itatii %resimt sistola viguroasa*

02amenul o'iectiv in insuficienta aortica cronica severa releva %oricare semn de mai )os

sta'ileste diagnosticul de insuficienta aortica clinic severa( a'senta lor nu e2clude

insuficienta aortica severa*

Ins&ectie semne secun(are Pres (iferentiala crescuta

o Impulsuri sistolice ale capului %Musset*, uvulei %Muller*

o 6ulsatii ample carotidiene

o 6uls saltaret 5 depresi'il %Kater 5 7ammer Corrigan*

o $rau'e %zgomote de tun pe a femurale*

o SS SD a femurale %Duroiziez*

o 6ulsatilitate capilara %Luinc-e*

o $A diferentiala crescuta cu $A diastolica redusa semnificativ %4mm:g*

$A diastolica ; reducere zgomote orot-off, nu disparitia lorJ

E3amen cr(

o Car(ime!alie %cele mai mari volumeJJJ*

o SD (ulce as&irati%, fin, !4, focar 0r'

Descrescendo. Durata scurta 7 se%eritate

o SS (e (e-it4 eectinal

o SD (e huruitura mitrala 7 Austin /lint

"ara clacment, fara intarire N1

; severitate


$.1. e%aluari recman(ate tuturr &acientilr

0valuarea pacientului respecta aceleasi principii ca cele e2puse la stenoza aortica.

anali*e screenin!

Electrcar(i!rama 12 (eri%atii

o

7ipertrofie ventriculara stanga severa %evident, doar in insuf aortica cronica*,cu


26/29

+4

7ipervolta) sever

unde L derivatii laterale %I, aV/, V9V4*

=strain> VS

ra(i!rafie tracica%doar insuficienta caortica cronica*

o dilatare ventriculara stanga %arc inferior stang*, uneori e2trema

o dilatare aorta ascendenta

Eccar(i!rafia evaluarea de electie, o'ligatorie.


27/29

+#

/i!ura 12.Criterii ecocardiografice severitate insuficienta aortica. Sagetile marc7eaza vena contracta.

/iniile rosii marc7eaza diametrul )etului regurgitant raportat la diametrul tractului de e)ectie al

ventricului stang.

$.2. E%aluari care se recman(a (ar anumitr !ru&e (e &acienti

Re*nanta ma!netica car(iaca

o Indicatii pacienti cu evaluare eco su'optimala

o Cea mai performanta metoda de evaluare a

Volume VS

Masa VS

Arie orificiu regurgitant aortic

Volum regurgitant

Crnar!rafie &re&eratrie 5 aceleasi indicatii ca la stenoza aortica. "oarte rar

este necesara angiografie aortica pentru evaluarea severitatii insuficientei aortice,

datorita te7nicii ecocardiografice performante.

$.0. Urmarirea &acientilr asim&tmaticiDaca pacientii nu indeplinesc %inca* indicatie de protezare valvulara, urmarirea

acestora %clinica si ecocardiografica* tre'uie facuta la urmatoarele intervale %mai des decat

pentru stenoza aortica*

I A< usoara +! ani

I A< medie anual

I A< severa asimptomatica 4 luni

'. Tratamentul

'.1. Insuficienta artica acuta se%era

CIRUR=IE DE UR=E>TA???

Tratament me(ical su&rti%

o Inotrop pozitive %do'utamina dopamina*


28/29

+?

o Daca $A @ B mm:g si congestie pulmonara cu atentie, furosemid, &$

o >ICIODATA

8eta-lcante

8aln cntra&ulsatie artica %'alonul se umfla in diastola, agravand

insuficienta aortica*

'.2. Insuficienta artica crnica

'.2.1. Tratamentul cu sc& @curati%4 chirur!ical &rte*are %al%ulara

In privinta indicatiilor, se aplica aceleasi principii generale ca la stenoza aortica.

6acientii cu insuficienta aortica severa simptomatici au indicatie, iar cei cu insuficienta

aortica moderata pot avea indicatie daca asociaza alte patologii %de e2emplu, s. Marfan*, saualte indicatii operatorii pe cord %de e2emplu, 'Fpass aortocoronarian*.

Astfel, indicatiile de prtezare valvulara aortica in insuficienta aortica cronica sunt

I AO SEVERA B Pacienti sim&tmatici%ICC sau angina( nu palpitatii*

I AO SEVERA B Asim&tmatici care au

o /EVS $


29/29

+B

o Vas(ilatatr &eriferic

Ca'locante D:6 %Amlodipina, &ifedipin retard, etc*

I0CA

o Cntrl retentie hi(rsalina

"urosemid, spironolactona

Prfila3ia EI indicatie relative la cei cu procedure stomatologice sangerande.

6. Pr!nstic

Insuficienta aortica evolueaza indelungat asimptomatica, fiind 'ine tolerata de

pacienti. Acesti pacienti, in principiu, nu au indicatie operatorie, intrucat riscul operatiei

depaseste riscul evolutiei naturale pana la aparitia simptomelor %vezi $a'el*.

incidenta an

6acienti asimptomatici functie sistolica normala

6rogresie la simptome disfunctie VS 3

Risc deces su'it .+3

6acienti asimptomatici dar cu disfunctie sistolica VS

6rogresie catre simptome +3

Simptomatica

Risc deces su'it @13

,. Cnclu*ii

Doar 3 sunt degenerative. Restul de 3 apartin celorlalte etiologii

Simptome ; severitate ; operatie

0valuarea ; ecocardiografica

o Severitate

o monitorizare

$ratament de electie ; protezare valvulara

Documents

12 - Valvulopatii Aortice Insuficienta Si Stenoza Aortica, Dr. a. Margggulescu