1/2011 ISSN 1433-5255 / Juni 2011 - Aktuelles: …...1/2011 ISSN 1433-5255 / Juni 2011 Organ der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie (DGL), der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen

1/2011 ISSN 1433-5255 / Juni 2011

Organ der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie (DGL), der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen e. V. (GDL),

der Gesellschaft für manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder und sonstige lymphologische Therapien e. V. (Österreich) (GfMLV)und des Berufsverband der Lymphologen (BVL)

Die Zeitschrift Lymphologie in Forschung und Praxis ist in Embase/Excerpta Medica gelistet.

KONGRESSAUSGABE

LYMPHOLOGIE 2011

35. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie &14. Jahrestagung der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen – Lymphologica 2011 –

23. bis 25. Juni 2011 in Göttingen

Abstracts der Vorträge

ORIGINALARBEITEN

W. Jungkunz, P. Melinic, T. Ott, B. Nink-Grebe, H. M. SeippQualitätsmanagement des lymphologischen Kompressionsverbandes

K. Buttler, J. WiltingDas Lymphgefäßsystem bei der Entzündung: Ein wenig beachtetes Forschungsgebiet

MITTEILUNGEN

E. Földi, M. Oberlin, J. WiltingAus der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen

Veranstaltungen und Kongresse

BERICHT

K. BreitenbornLymphödemtherapieDie Versorgung akuter und postoperativer Lymphödeme

K. BreitenbornPhlebologie/LymphologieBessere Therapie trotz schlechter Ressourcen

LymphForsch 15 (1) 2011 3

Organ der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie (DGL), der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen e. V. (GDL),

der Gesellschaft für manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder und sonstige lymphologische Therapien e. V. (Österreich) (GfMLV)

und des Berufsverband der Lymphologen (BVL)

EDITORIALLiebe Leserinnen und Leser der LymphForsch,

die Lymphologie durchlebte in den vergangenen Monaten genauso unruhige Zeiten und gravierende Umbrüche, wie viele andere Berei-che unserer Gesellschaft auch. Unruhe bringt Unsicherheit, aber auch intensive Diskussionen und viele neue Chancen mit sich.

Die Lymphologie ist eine recht kleine Teildisziplin der Medizin. Sie ist aber ein interdisziplinäres Fach mit vielen Berührungspunkten zu den anderen medizinischen Disziplinen. Diese Multidisziplinarität sollte aus meiner Sicht in der Zukunft der Lymphologie stärker berücksichtigt und publik gemacht werden.

Um auf andere zugehen zu können, sollten die Lymphologie und die lymphologisch Tätigen geschlossen auftreten und gemeinschaftlich handeln. Der erste gemeinsame Kongress der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie und der Gesellschaft Deutschsprachiger Lympholo-gen vom 23.–25. Juni 2011 in Göttingen kann ein wichtiger Schritt in diese Richtung sein. Die Verknüpfung von Theorie und Praxis, von tra-ditionellen Behandlungsmethoden und molekular ausgerichteter For-schung ist ein wesentlicher Schritt, die Breite des Faches zu erkunden und neue Ziele anzuvisieren. Denn selbst dort, wo keine Lymphgefäße vorkommen, wie in der Kornea, spielt die lymphologische Forschung eine wichtige Rolle. Wenn im Zuge von Entzündungen Lymphgefäße in die Kornea einwachsen, geht dies bei Transplantaten mit verstärkten Abstoßungsreaktionen einher. Der Artikel von Buttler und Wilting betont daher die Wichtigkeit der Einbeziehung von Lymphgefäßen und Lymphangiogenese in die Inflammationsforschung. Der Artikel von Jungkunz und Mitarbeitern weist auf die Wichtigkeit einer evaluier-ten praktischen Ausbildung in der klassischen Lymphologie hin, und es ist zu erwarten, dass es auf dem Kongress in Göttingen auch zu diesem Thema angeregte Diskussionen geben wird.

Es tut sich viel auf dem Gebiet der Lymphologie! Es wird spannend sein, dies in den kommenden Jahren zu verfolgen.

Als neuer Hauptschriftleiter der LymphForsch hoffe ich auf viele Bei-träge, die das Spektrum der Lymphologie von der Grundlagenfor-schung bis zur Anwendung deutlich machen. Ich werde aktiv auf Kol-legen und Vertreter der anderen Disziplinen zugehen, um die Vernetzung der Lymphologie in der Biomedizin in der LymphForsch zu dokumentieren.

Als Professor für Anatomie und Vertreter von Grundlagenforschung und Lehre liegen mir diese Bereiche natürlich besonders am Herzen. Lehre sollte aber auch schon in der Vorklinik eine klinisch orientierte Lehre sein, und so hoffe ich auf viele Anregungen zur Verknüpfung von Klinik und Vorklinik.

Mit herzlichen Grüßen, Ihr

Jörg Wilting

[email protected]

4 LymphForsch 15 (1) 2011

LYMPHOLOG I Ei n F o r s c h u n g u n d P r a x i s

Organ der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie (DGL), der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen e. V. (GDL)

und der Gesellschaft für manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder und sonstige lymphologische Therapien e. V. (Österreich) (GfMLV)

Hinweise für Autoren der Zeitschrift Lymphologie in Forschung und Praxis

Lymphologie in Forschung und Praxis veröffentlicht Originalarbeiten, Übersichtsarbeiten und Ka-suistiken aus dem Gebiet der Lymphologie. Zur Veröffentlichung werden nur Beiträge unter der ausdrücklichen Bedingung angenommen, dass sie keiner anderen Zeitschrift angeboten werden. Der Autor erklärt, dass der Text nicht in die Rechte Dritter eingreift. Die Beiträge müssen druckreif sein, ihre Länge sollte 12 DIN-A4-Seiten (1½-zeilig, Schriftgröße 12 pt) nicht überschreiten. Mehr als 30 Literaturangaben sollten möglichst nicht gebracht werden. Das Manuskript soll zusätzlich zu einem Ausdruck auch auf CD oder per E-Mail eingereicht werden. Nach Veröffentlichung erhält der Autor zwei Belegexemplare.

Gliederung der BeiträgeDie Beiträge sollten wie folgt gegliedert sein: 1. Titel (kurz, evtl. mit Untertitel), Autorenna-men und Institution (Klinik, Abteilung) mit Name und Titel des Leiters, 2. Zusammenfassung und drei bis vier Schlüsselwörter in deutscher Sprache, 4. Titel, Zusammenfassung und Schlüsselwörter in englischer Sprache, 3. Einleitung, 4. Material und Methoden, 5. Ergebnisse, 6. Diskussion, 7. Literaturverzeichnis, 8. Bildunterschriften, 9. Tabellen.

Speicherung Der Text sollte in einem der folgenden Formate abgespeichert werden: Rich Text (*.rtf ) oder Word (*.doc). Der Text sollte endlos geschrieben sein, d. h. harte Zeilenumbrüche nur am Ende eines Absatzes. Bei Texteinzügen bitte Einzugsbefehle oder Tabulatoren benutzen, kei-ne Leerzeichen. Bei Hervorhebungen im Text sollte eine durchgängige Form (kursiv oder fett [keine Großbuchstaben]) gewählt werden.

ZusammenfassungSie sollte kurz und prägnant sein, nicht mehr als 6–8 Zeilen umfassen und zusammen mit 3–4 Schlüsselwörtern in deutscher und englischer Sprache eingereicht werden.

Abbildungen und TabellenAbbildungen und Tabellen sind als reproreife Originalvorlagen einzureichen. Abbildungen sollten in den Formaten .eps, .tif oder .jpg gespeichert werden (Auflösung 360 dpi bei Ausga-begröße 8,5 cm Breite). Abbildungen, Tabellen und Diagramme sollten nicht im Text, sondern nummeriert auf gesonderten Blättern platziert werden. Abbildungen bitte nicht in andere Anwendungen (Word, Power-Point) einbetten! Tabellen und Diagramme sollten in einer Form eingereicht werden, die noch bearbeitet werden kann (.xls, .ppt). Die Anzahl der Abbil-dungen ist auf sechs pro Beitrag beschränkt. Die Nummer der Abbildung oder Tabelle muss vermerkt sein. Ob Abbildungen farbig veröffentlicht werden können, liegt im Ermessen der Schriftleitung.

BildunterschriftenDie durchnummerierten Bildunterschriften sind auf einem gesonderten Blatt beizufügen.

LiteraturangabenDas Literaturverzeichnis ist durchzunummerieren und alphabetisch geordnet abzugeben. Bezug im Text: mit Ziffer in eckiger Klammer. Beispiele: Zeitschriftenzitat: Straub H: Letale Komplikation der Fibrinolyse. Mü med Wschr 1982; 124: 17-19Buchzitat: Pillsbury DM: In: Muller H (ed) A manual of dermatology. WB Saunders and Com-pany, Philadelphia 1971, 173-175SchreibweiseMedizinische Fachbegriffe werden in der eindeutschenden Fassung verwendet (z. B. Ulkus, Varikose), sofern nicht die lateinische Fügungen (z. B. Ulcus cruris) Anwendung finden.

KorrekturfahneDie Autoren erhalten Korrekturabzüge. Es können nur Korrekturen berücksichtigt werden, die innerhalb der erbetenen Frist eingehen.

DatenschutzDer Autor trägt die Verantwortung für die Anonymisierung aller patientenbezogenen Daten. Bei Abbildungen von Patienten ist deren Einverständniserklärung vorzuhalten.

Bildrechte Soweit der Autor über die Rechte an den Abbildungen nicht selbst verfügt, ist er verpflichtet, die Nutzungsrechte von den Urheberberechtigten zu beschaffen.

ManuskriptannahmeEs werden nur Manuskripte angenommen, die bisher unveröffentlicht sind. Die Entscheidung über die Annahme fällt das Gremium der Schriftleitung. Es wird vorausgesetzt, dass die Ge-nehmigung zur Veröffentlichung von allen beteiligten Autoren und bei Weisungsgebunden-heit auch vom Institutsvorstand vorliegt. Die Manuskripte richten Sie bitte an: Prof. Dr. Jörg Wilting, Deutsche Gesellschaft für Lymphologie, Lindenstraße 8, 79877 Friedenweiler, E-Mail: [email protected].

BegutachtungDer federführende Autor erhält von der Schriftleitung die Eingangsbestätigung des Bei-trages, ggf. Korrekturvorschläge der anonymen Gutachter und schließlich die Bestätigung der Annahme zum Druck. Sofern erforderlich, wird die Schriftleitung redaktionelle Ände-rungen vornehmen.

IMPRESSUMHauptschriftleitung

Prof. Dr. Jörg Wilting, Göttingen (verantw.)

SchriftleitungProf. Dr. med. H. Weissleder, Freiburg;

Dr. med. U. Herpertz, St. Blasien; Dr. med. Anya Miller, Berlin; Dr. med. C. Schuchhardt,

Freiburg

Wissenschaftlicher BeiratH. Arnold, Freiburg; D. Berens von Rautenfeld,

Hannover; R.G.H. Baumeister, München; G. Felmerer, Göttingen; E. Kaiserling, Tübingen; W. C. Marsch, Halle/S; M. Marshall, Tegernsee;

V. Schacht, Hannover; H. Schad, München; W. Schmeller, Lübeck

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INHALT CONTENTS 1/2011

Editorial

Impressum und Hinweise für die Autoren

Originalarbeit

W. Jungkunz, P. Melinic, T. Ott, B. Nink-Grebe, H. M. Seipp

6 Qualitätsmanagement des lymphologischen Kompressionsverbandes

Quality management in the field of lymphological compression bandaging

K. Buttler, J. Wilting9 Das Lymphgefäßsystem bei der Entzündung:

Ein wenig beachtetes Forschungsgebiet

The lymphatic system in inflammation-associated diseases: A widely neglected area of research

Kongress

LYMPHOLOGIE 2011

35. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie

14. Jahrestagung der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen

– Lymphologica 2011 –

J. Wilting, G. Felmerer17 Grußwort der Präsidenten

18 Programm

21 Abstracts der Vorträge

Mitteilungen

E. Földi, M. Oberlin, J. Wilting42 Aus der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen

44 Berufsverband der Lymphologen e. V. – Einladung zur Mitgliederversammlung –

45 23rd International CONGRESS OF LYMPHOLOGY

46 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie

47 6th European Meeting for Vascular Biology and Medicine

International Congress of the Union Internationale de Phlébologie

Buchrezension

G. R. Lulay 49 Erkrankungen des Lymphgefäßsystems, 5. Auflage

H. Weissleder, C. Schuchhardt (Hrsg.)

Bericht

K. Breitenborn50 Lymphödemtherapie

Die Versorgung akuter und postoperativer Lymphödeme

K. Breitenborn51 Phlebologie/Lymphologie

Bessere Therapie trotz schlechter Ressourcen

ORIGINALARBEITEN


Qualitätsmanagement des lympho-logischen KompressionsverbandesW. Jungkunz1, P. Melinic2, T. Ott2, B. Nink-Grebe3, H. M. Seipp21Lymphologische Fachklinik Sanaderm, Bad Mergentheim, und Gemeinschaftspraxis Dr. Grenz/Dr. Jungkunz, Friedberg

2Technische Hochschule Mittelhessen, Campus Gießen 3Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V., Gießen

Einleitung

Bei der Komplexen Physikalischen Ent-stauungstherapie als wirksamste Therapie-form zur Behandlung von Lymphgefäß-erkrankungen ist die Behandlung mit lymphologischen Kompressionsverbän-den eine der grundlegenden Komponen-ten in der Entstauungsphase. Deren Wirk-

samkeit hängt jedoch insbesondere vom applizierten Druckprofil ab. Druckintensi-tät und der Verlauf der Anpressdrucke sind sowohl für den Therapieerfolg als auch zur Prävention von Folgeschäden relevant. Ein einheitlicher Ausbildungs- oder Prüfstandard zur praktischen Anwenderschulung und -kontrolle exis-tiert allerdings bis dato nicht. Technische

ZusammenfassungIm Rahmen einer lymphologischen Fortbildungsveranstaltung erstellten 13 erfahrene Lymphtherapeuten Kompressionsverbände mit marktüblichen Lymphsets an zwei stan-dardisierten Messbeinen physiologischer Maße, welche mit je 16 versteckten Drucksenso-ren ausgestattet waren. Dabei wurden die Drucke und die Druckverläufe in den Messbei-nen registriert und ausgewertet. Als Ergebnis zeigte sich, dass keiner der 13 Therapeuten ein abnehmendes und nur ein Therapeut ein konstant verlaufendes Druckprofil applizierte. Die Druckempfehlungen im Knöchelbereich wurden zum Teil mit 50 % massiv unterschrit-ten, außer bei einem Therapeuten, der zusätzlich mit individuell gefertigten Schaumstoff-pelotten arbeitete. Aus den Ergebnissen leiten wir ab, dass bei der Applikation medizini-scher Kompressionsmittel in erheblichem Maße Defizite bestehen. Ursächlich hierfür könnten die in der bisherigen Therapeuten-Ausbildung noch fehlenden messtechnischen Kontrollen sein. Durch die Einführung von Feed-Back-Maßnahmen könnte dies kompen-siert werden: Messbeine als einheitliche Prüfstandards erlauben eine Kontrolle der Druckapplikation und Validierung der erlernten Techniken.

Schlüsselwörter: Qualitätsmanagement, lymphologischer Kompressionsverband, Komplexe Physikalische Entstauungstherapie, Drucksensoren

SummaryDuring an advanced training course on the lymphatic system, 13 experienced lymph therapists prepared compression bandages using commercially available lymphedema sets on two standardized model legs of normal physiological size for measuring. Each set was equipped with 16 hidden pressure sensors. The pressure and pressure progress were registered and evaluated. The results showed that none of the 13 therapists obtained an acceptable pressure profile. Only one of them administered a consistent pressure profile. The recommended pressure in the area of the ankle was far below the desired level, in some cases by 50 %, except for one therapist, who used an additional customized foam pad. From these results we can deduce that tremendous deficits exist with respect to the application of medical compression aids. The reason for this may be the lack of measure-ment control in current therapist training. This may be compensated for with the intro-duction of feedback measures: model legs as a consistent test standard allow monitoring of pressure application and validation of the techniques that have been learned.

Keywords:: quality management, lymphological compression bandage, complete physical decongestion therapy, pressure sensors

Fertigkeiten, wie die Verbandstechnik mit angemessener Bandagenvordehnung oder systematischem Einsatz von Polstermate-rialien zur gleichmäßigen Druckvertei-lung, resultieren primär aus subjektiven Erfahrungswerten. Diesbezüglich war das Ziel unserer Untersuchung, durch erfah-rene Therapeuten die in der Praxis erreichbaren Drucke und deren Vertei-lung an einem standardisierten, speziell hierfür entwickelten Messbein zu erheben.

Material und Methoden

Zwei Messbeine aus gestreckten Kunst-stoff-Modellbeinen, umgeben von einer Polsterschicht sowie einem abschließen-den Neoprenüberzug, enthielten jeweils 16 richtungsunabhängige piezo-resistive Druckmesssonden an definierten, jedoch verdeckten Positionen (Abb. 1, 2). Auf einer lymphologischen Fachtagung banda-gierten 13 ausgebildete Therapeuten mit

jeweils mehrjähriger Berufserfahrung ein Messbein vom Fußrücken aus bis zum Knie mittels marktüblichen Lymphsets. Nach Anbringung der Kompressionsmit-tel wurden die Anpressdrucke am unteren Beinsegment anhand der sieben Unter-

Abb. 1: Standardisiertes Messbein mit 16 Drucksensor-positionen.


ORIGINALARBEITEN

schenkel-Messsonden registriert sowie der resultierende Druckverlauf von distal nach proximal ermittelt. Die Ergebnisaus-wertung erfolgte mittels Notebook, Lab-VIEW-8.6-Software und Excel.

Ergebnisse

Alle Therapeuten bandagierten in Spiral-touren und griffen ausnahmslos auf die Materialkombination aus Schlauchver-band, Schaumstoffbinde und mehreren Kurzzugbinden zurück. Auf den Einsatz von Aufpolstermaterialien wie Pelotten und Schaumgummi-Kompressen wurde, bis auf eine Ausnahme, verzichtet. Hin-sichtlich der Materialauswahl zeigten sich bezüglich der Anzahl verwendeter Kurz-zugbinden Unterschiede, wobei zehn der 13 Therapeuten drei Binden für die Ban-dagierung des Unterschenkels benutzten, drei benötigten vier Kurzzugbinden. Der applizierte Druck am Fußrücken lag bei

acht von 13 Therapeuten außerhalb des allgemein empfohlenen Druckbereichs von 30–46 mmHg.

Dabei brachten sechs Therapeuten zu geringe Drücke und zwei überhöhte Drü-cke auf (Abb. 3, 4, 6). An den beiden Posi-tionen im Knöchelbereich wurde in zwölf von 13 beziehungsweise elf von 13 Fällen ein Anpressdruck von weniger als 30 mmHg registriert (Abb. 3). Lediglich ein Therapeut, der zur Aufpolsterung Pelotten nutzte, erreichte das Soll-Druck-niveau (Abb. 5). In der Gesamtbetrach-tung wies der Druckverlauf von distal nach proximal bei zwölf von 13 Therapeu-ten einen Druckanstieg auf (!) (z. B. Abb. 6), wobei insbesondere unmittelbar unter-halb des Knies (Sensor 7) in neun von 13 Fällen der empfohlene Restdruck von maximal 38 mmHg überschritten wurde (Abb. 3).

Diskussion

Auch wenn die absolute Höhe der Druckintensitäten per se noch kontrovers diskutiert wird, ist die Notwendigkeit eines Druckgefälles jedoch unstrittig: Zur Aufrechterhaltung und Wiederherstellung

Abb. 2: Beispiel für die sofortige Überprüfung der Anpressdrucke am Messbein durch die 16 Sensoren nach Fertigstellung eines lymphologischen Kompressionsverbandes.

Abb. 3: Übersicht der Druckprofile der lymphologischen Kompressionsverbände aller 13 Therapeuten an den ersten sieben Drucksensorpositionen (s. auch Abb. 1: Messbein).

ORIGINALARBEITEN


der physiologischen Druckverhältnisse müssen die Anpressdrücke von distal nach proximal kontinuierlich abnehmen. Hierzu zeigte sich als sehr überraschendes Ergebnis, dass keiner der 13 Therapeuten ein abnehmendes und nur ein Therapeut ein konstant verlaufendes Druckprofil applizierte (Abb. 4). Insbesondere im Knöchelbereich wurde von zwölf Thera-peuten im Mittel ein Druck von 15,7 beziehungsweise 16,5 mmHg aufgebracht, während als Soll-Druck zwischen 30 und 46 mmHg erforderlich gewesen wären. Somit wurden die Druckempfehlungen hier mit 50 % massiv unterschritten.

Aus den Ergebnissen unserer Praxisun-tersuchung lässt sich ableiten, dass bei der Applikation medizinischer Kompressions-mittel scheinbar in erheblichem Maße Defizite bestehen. Diese führen zu einem gegenläufigen Druckverlauf von distal nach proximal – nicht nur zu punktuell fehlerhaften Drücken. Das grundlegende ursächliche Problem könnte in der bishe-rigen Therapeuten-Ausbildung liegen, wobei keine messtechnischen Kontrollen etabliert sind. Als Fazit sehen wir die Not-wendigkeit zur Einführung von Feed-Back-Maßnahmen, die eine Analyse der Druckapplikation nach einheitlichen Prüf-standards erlaubten. Im Rahmen erster Untersuchungsreihen haben sich Mess-beine bewährt und erscheinen grundsätz-lich für standardisierte Validierungsmaß-nahmen geeignet.

KorrespondenzadresseDr. med. Wilfried JungkunzHaingraben 1161169 FriedbergE-Mail: [email protected]

Abb. 6:Druckprofil des lymphologischen Kompressionsverbands von Therapeut Nr. 12 an den ersten sieben Drucksensorpositionen. Beispiel für einen deutlichen Druckanstieg statt -abfall von distal nach proximal.

Abb. 4: Druckprofil des lymphologischen Kompressionsverbands von Therapeut Nr. 3 an den ersten sieben Drucksensorpositionen: Anpressdruck bei Position 1 deutlich überhöht, bei Position 2 und 3 (perimalleolär) deutlich zu niedrig (keine Verwendung von perimalleolären Druckpelotten), bei Position 4–7 zumindest kein relevanter Druckanstieg von distal nach proximal, sondern konstant verlaufendes Druckprofil.

Abb. 5: Druckprofil des lymphologischen Kompressionsverbands von Therapeut Nr. 8 an den ersten sieben Drucksensorpositionen. Einarbeitung von individuell gefertigten abgeschrägten perimalleolären Druckpelotten in den lymphologischen Kompressionsverband. Einziges Druckprofil mit nicht deutlich zu niedrigen Anpressdrucken perimalleolär medial (dort „wie gewünscht“) und lateral (dort „überhöht“).


ORIGINALARBEITEN

Das Lymphgefäßsystem bei der Entzündung: Ein wenig beachtetes ForschungsgebietK. Buttler, J. WiltingAbteilung Anatomie und Zellbiologie, Universitätsmedizin Göttingen

Einleitung

Unter Entzündung versteht man die biologische Reaktion eines Organismus auf schädliche externe oder interne Stimuli. Das Ziel einer solchen Reaktion besteht

darin, die Verbreitung der Noxen zu inhibieren, sie zu entfernen und gegebenenfalls geschädigtes Gewebe zu reparieren. Es sind chemische oder physikalische Agenzien und pathogene Mikroorganismen, die eine Entzündung hervorrufen

ZusammenfassungDie Bedeutung des Lymphgefäßsystems ist bei entzündungsbedingten Erkrankungen bis-lang noch wenig untersucht worden. Lymphgefäße werden zumeist als passive Straßen für zirkulierende Leukozyten angesehen. Ihre unmittelbare Beteiligung am inflammatorischen Geschehen zeigt sich aber unter anderem bei der Lymphangitis. Entzündungsstimuli, wie das Interleukin-1β (IL-1β) und der Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α), setzen lymphangio-gene Wachstumsfaktoren frei: in erster Linie Vascular Endothelial Growth Factor-C (VEGF-C). Die Lymphangiogenese scheint ihrerseits wieder einen Einfluss auf den Verlauf einer Ent-zündungsreaktion nehmen zu können, da Lymphendothelzellen (LEZ) Faktoren wie das Chemokine Binding Protein-2 (CCBP2 / D6) produzieren, welches inflammatorisch wirk-same Chemokine bindet und unwirksam macht. LEZ könnten somit bei der Auflösung von Entzündungen beteiligt sein. Bei vielen Erkrankungen ist noch immer unklar, ob pro- oder antilymphangiogene Mechanismen überwiegen. In diesem Übersichtsartikel werden Krankheiten diskutiert, die in einem Zusammenhang zur Lymphangiogenese und zu Ent-zündungsmechanismen im Lymphgefäßsystem stehen. Es handelt sich dabei um: Lymph-angitis, Katzen-Kratz-Krankheit, Erysipel, Filariasis, Lymphangiom, Morbus Crohn, rheuma-toide Arthritis, Psoriasis, chronisch venöse Insuffizienz, Diabetes mellitus, Korneatransplantat-Abstoßung, Nierentransplantat-Abstoßung und Kaposi-Sarkom.

Schlüsselwörter: Lymphangiogenese, Inflammation, Lymphangitis, Erysipel, Lymph-angiom, Lymphendothel

SummaryThe function of the lymphatics in inflammation-associated diseases have only rarely been studied. The lymphatics are usually regarded as a passive route for circulating leukocytes. Their participation in inflammatory processes is, however, immediately visible in lymphan-gitis. Inflammatory mediators such as interleukin-1β (IL-1β) and tumor necrosis factor-α (TNF-α) induce the secretion of lymphangiogenic growth factors, primarily vascular endo-thelial growth factor-C (VEGF-C). Lymphangiogenesis then appears to modulate the pro-cess of inflammation, because lymphatic endothelial cells (LECs) produce factors such as chemokine binding protein-2 (CCBP2 / D6), which binds and inactivates inflammatory chemokines. Therefore, LECs may have a function for the resolution of inflammation. For numerous diseases, it is still unknown whether they are associated with pro- or antilymph-angiogenic mechanisms. In this review, diseases are discussed that are either associated with lymphangiogenesis or with inflammation of the lymphatics, such as: lymphangitis, cat-scratch disease, erysipelas, filariasis, lymphangioma, Crohn‘s disease, rheumatoid arthritis, psoriasis, chronic venous insufficiency, diabetes mellitus, corneal transplant rejection, kidney transplant rejection and Kaposi‘s sarcoma.

Keywords: lymphangiogenesis, inflammation, lymphangitis, erysipelas, lymphangioma, lymphatic endothelium

können. Zur letzten Gruppe zählen hauptsächlich Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten. Ihre Wirkungsweise beginnt mit einer Adhäsion an der Membran von Wirtszellen und dem Verhindern des zelleigenen Abwehrmechanismus. Nachfolgend besiedeln sie den Wirt. Organspezifische bakterielle Infektionen werden durch die Expression von Glycosphingolipiden vermittelt.

Typische Anzeichen für eine Entzündungsreaktion sind Rubor (Rötung), Calor (Überhitzung), Tumor (Schwellung), Dolor (Schmerz) und Functio laesa (Einschränkung der Funktion) [1, 2]. Der Verlauf kann langsam oder sehr schnell voranschreiten. Eine perakute Entzündung führt aufgrund von Multiorganversagen oder Kreislaufschock schnell zum Tod. Akute Infektionen hingegen beginnen dramatisch, heilen bei ausbleibenden Komplikationen aber umgehend wieder ab. Sekundär kann aus einer akuten Entzündung eine chronische werden, histologisch meistens charakterisiert als granulärer Typ. Hier entsteht ein komplexes granuläres Gewebe mit einer Resorptionszone, das zahlreiche Makrophagen (Histiozyten, epitheloide Zellen) enthält.

Die Ursache für eine primäre, chronische Inflammation ist meistens nicht genau zu klären, und sie ist schwer zu behandeln. Dieser proliferative Inflammationstyp, geprägt von Fibroblastenproliferation und Sklerose, ist für die progressive Zerstörung von Lymphgefäßen und deren Funktionalität verantwortlich. Die Überproduktion extrazellulärer Matrix scheint dabei durch Interaktionenen von Leukozyten, Endothelzellen und Fibroblasten kontrolliert zu sein [3]. Es ist bekannt, dass der Transforming Growth Factorβ (TGFβ) einen Einfluss auf die Aktivierung von Fibroblasten ausübt. Vielversprechend wird deshalb an Therapien gegen TGFβ geforscht, von denen eine verbessernde Wirkung auf die Sklerose erhofft wird [4]. Eine lokale Entzündung ist per Definition auf einen spezifischen Gewebsabschnitt begrenzt, limitiert durch eine Organkapsel oder Bindegewebssepten. Wenn sie sich ausweitet, geschieht dies entlang anatomischer Strukturen; zum Beispiel entlang der Blut oder Lymphgefäße in weit entfernt liegende Gewebe und Organe, oder generell in den

BERICHT


gesamten Organismus. Ein typisches Beispiel für die lymphogene Ausbreitung ist die Lymphangitis [5].

Die Aktivierung und gerichtete Migration von Leukozyten in das geschädigte Gewebe ist ein weiterer Schritt des Entzündungsmechanismus. Die dominierenden Zelltypen bei einer eitrigen Infektion sind Neutrophile, im Fall einer nicht eitrigen Entzündung werden zuerst Lymphozyten und Plasmazellen rekrutiert [6]. Die Leukozyten erreichen das Interstitium über Kapillaren und postkapilläre Venolen, in lymphatischen Organen handelt es sich um hochendotheliale Venolen. Leukozyten verlassen den Ort der Entzündung durch Migration entlang afferenter Lymphgefäße zu lokalen Lymphknoten. Das Homing der TLymphozyten zum TZellKompartiment des Lymphknotens wird durch den CCChemokinrezeptor 7 (CCR7) gesteuert, während der CXCChemokinrezeptor 5 (CXCR5) THelferzellen in die follikulären BZellBereiche leitet [7, 8].

Kurz nach dem Auftreten der Infektion gelangen Leukozyten in den Randbereich des Blutstroms, werden langsamer, rollen entlang des Endothels und adhärieren schließlich an deren luminaler Oberfläche. Nach einer Kontraktion der Endothelzellen sind alle Leukozytenarten in der Lage, die Endothelwand zu passieren [9]. Der initiale Faktor für die Auflösung einer Entzündung scheint jedoch schwer fassbar zu sein. Bereits wenige Stunden nach einer akuten Infektion leiten Granulozyten eine Kaskade von antiinflammatorischen Mechanismen ein. Die Phase der NeutrophilenInfiltration ist relativ kurz, sie werden apoptotisch und von Makrophagen phagozytiert. Auch dieser Prozess ist von der Freisetzung antiinflammatorischer Zytokine wie IL4 und TGFβ begleitet. Anschließend verlassen die Makrophagen das Interstitium über die Lymphgefäße. Beide, pro und antiinflammatorische Reaktionsschritte, werden transkriptional über den nukleären FaktorKappa B (NFκB) reguliert [911]. Im Folgenden werden entzündliche Erkrankungen diskutiert, bei denen ein Zusammenhang mit dem Lymphgefäßsystem beobachtet worden ist.

Erkrankungen im Interaktions-feld zwischen Lymphgefäßen und Entzündung

1. Lymphangitis

Die akute Lymphangitis ist häufig die Folge einer massiven akuten Entzündung. Überwiegend wird sie durch Staphylococ-cus pyogenes oder Streptokokken verursacht und ist mit Penicillin behandelbar. Bereits makroskopisch kann ein roter Streifen auf einen infizierten epifaszialen Kollektor hinweisen. Während einzelne Infektionen keine lang anhaltenden Komplikationen auslösen, induzieren sie redundant vorkommend chronisch obstruktive Lymphangitiden, zum Teil mit Mitbeteiligung betroffener Lymphknoten (Lymphonoditis). Die entzündeten Kollektoren verlieren ihre Kontraktilität, Lymphflüssigkeit koaguliert und die Gefäße obliterieren [12].

2. Katzen-Kratz-Krankheit

Eine spezifisch bakterielle Infektion, die durch Lymphgefäße weitergeleitet wird, ist die KatzenKratzKrankheit. Sie verursacht massive Schwellungen der Lymphknoten, und bei einigen Patienten führt eine gestörte Funktion der Kollektoren auch zu Lymphödemen [13, 14]. Hervorgerufen wird diese Krankheit durch Übertragung von verschiedenen BartonellaSpezies auf den Menschen, überwiegend durch Katzen, aber auch andere chronisch infizierte Tiere wie Hunde, Nagetiere, Flöhe, Läuse und andere. Die Bakterien lösen eine chronische Infektion des Endothels oder der Erythrozyten aus. Eine Behandlung der KatzenKratzKrankheit ist meistens nicht notwendig, in einigen Fällen werden Antibiotika empfohlen.

3. Erysipel

Die Bezeichnung Erysipel wird nicht immer einheitlich verwendet. In Deutschland wird ein Erysipel als akute Entzündungsreaktion des Koriums (Dermis) beschrieben, die bis in subkutanes Gewebe vordringen kann. Dabei rötet sich die Haut und wird sehr warm. Die Patienten

haben Schmerzen, leiden an Übelkeit und Kopfschmerz. Zu den Auslösern der Erkrankung zählen die Bakterien Staphy-lococcus aureus und Klebsiella pneumoniae. Sie breiten sich entlang der Lymphgefäße aus [12]. Anhand von Fluoreszenz Mikrolymphographien konnte festgestellt werden, dass dermale Lymphkapillaren unter der Erkrankung obliterieren [15]. Das betroffene Bindegewebe ist charakterisiert durch Ödeme und Fibrinablagerungen und wird infiltriert von Granulozyten, Lymphozyten und Histiozyten. Bei 20 % aller sekundären Lymphödeme tritt das Erysipel rezidivierend auf [6]. Bereits einzelne Vorfälle von Erysipel verschlechtern die Situation von Lymphödempatienten aufgrund einer Zerstörung von Lymphgefäßen, sodass sich anschließend möglicherweise ein Elephantiasisähnliches Lymphödem entwickeln kann. Eine PenicillinTherapie bei diagnostizierter bakterieller Infektion, oder als Präventivmaßnahme in speziellen Fällen, kann nützlich sein.

4. Filariasis

Die Ursache für die Entstehung der Filariasis ist eine Infektion mit den parasitären Nematoden Wuchereria bancrofti oder Brugia malayi. Filariasis ist in tropischen Regionen endemisch und wird durch Mückenstiche übertragen. Die Larven entwickeln sich innerhalb des Lymphgefäßsystems in adulte Würmer, wo sie LEZ und Lymphklappen zerstören und eine Para lyse der Kollektoren verursachen. Lymphflüssigkeit koaguliert und fibrosklerotische Veränderungen der Lymhgefäße und Lymphknoten rufen dann Lymphödeme hervor. Als Folge von toten Parasiten und bakteriellen Superinfektionen verschlechtert eine Lymphangitis die Filariasis. Chronische Veränderungen sind nicht mehr heilbar. Individuelle jährliche Behandlungen von gefährdeten Personen mit AntiFilariaMedikamenten können dem Auftreten neuer Infektionen vorbeugen [12, 16, 17].

5. Lymphangiom

Unter Lymphangiomen versteht man verschiedenartige, hyperplastische Malformationen von Lymphkapillaren, kollekto


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ren und stämmen, die zu kapillären, kavernösen und zystischen Erkrankungstypen führen können [18]. Überwiegend werden Lymphangiome im Alter von circa zwei Jahren diagnostiziert, was offensichtlich auf einen wichtigen Zeitabschnitt der Lymphangiogenese nach der Geburt hindeutet. Es wird aber geschätzt, dass circa 50–60 % aller Lymphangiome bereits bei der Geburt angelegt sind. Molekulargenetische Untersuchungen zeigten eine erhöhte Expression des Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 3 (VEGFR3 / Flt4) in Endothelzellen der Lymphangiome im Vergleich zu normalen LEZ. Dieses ist ein Hinweis auf eine erhöhte Aktivität von lymphangiogenen Wachstumsfaktoren [19].

Die Expression von VEGFR3 kann immunhistologisch bei Lymphangiomen sowohl in Lymphgefäßen als auch in Blutkapillaren nachgewiesen werden (Abb. 1, 2). Andererseits könnte eine Herabregulation antilymphangiogener Faktoren, wie zum Beispiel der lösliche VEGFR2, bei der Ätiologie der Erkrankung eine Rolle spielen [20]. Als typische Merkmale wurden aber auch Lymphozytenaggregationen und eine hohe Anzahl an Makrophagen

bei dermalen Lymphangiomen beobachtet, was zusätzlich für einen inflammatorischen Mechanismus bei der Entstehung oder Progression von Lymphangiomen sprechen könnte [18].

6. Morbus Crohn

Ähnliche Hyperplasien von Lymphgefäßen, wie sie bei den Lymphangiomen vorkommen, wurden häufig in der Submukosa des Darms bei MorbusCrohnPatienten und auch bei anderen inflammatorischen Darmerkrankungen nachgewiesen [21, 22]. Die Ätiologie des Morbus Crohn, einer chronisch granulomatösentzündlichen Erkrankung, ist nicht bekannt. Meistens sind das terminale Ileum, das Kolon und die perianale Region betroffen. Es handelt sich beim Morbus Crohn vermutlich um eine Autoimmunkrankheit mit Beeinträchtigung der angeborenen Immunität und gestörter Sekretion proinflammatorischer Mediatoren [23]. In einem MausModell für Kolitis wurden aber auch Hinweise auf einen TZellvermittelten Mechanismus gefunden, der mit Interleukin17 im Zusammenhang steht [24]. Die Entzündung

kann sich über die gesamte Darmwand erstrecken, als Folge treten in stark betroffenen Bereichen Ulzerationen auf [6, 25]. Dabei findet aber neben der entzündlichen Reaktion auch eine Geweberegeneration statt. Charakteristisch für die Inflammation ist eine Infiltration von Neutrophilen und mononukleären Zellen in die Schleimhaut. 60 % der Erkrankten entwickeln entweder MikroGranulome, bestehend aus Histiozyten, Lymphozyten und Eosinophilen oder EpitheloidZellGranulome, deren Bestandteile epitheloide Zellen (Makrophagen bzw. Riesenzellen) und Lymphozyten sind. Patienten mit Morbus Crohn besitzen ein hohes Risiko, an Kolonkrebs zu erkranken [26].

7. Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis (primär chronische Polyarthritis) ist eine chronischentzündliche Systemerkrankung, die hauptsächlich das Skelettsystem betrifft. Sie zerstört schubweise die Gelenke aufgrund von Entzündungen der Synovia (Synovitis). Der ursächliche primäre inflammatorische Stimulus wurde aber bisher nicht identifiziert [6]. Rheumatoide Arthritis ist sehr schmerzhaft und bewegungseinschränkend, eine Behandlung kann nur Symptome lindern oder den Erkrankungsprozess modifizieren. Die Synovialmem bran besteht aus relativ zelldichtem Bindegewebe mit zahlreichen Blutgefäßen, Adipozyten, Leukozyten, Axonen und Lymphgefäßen. Makrophagen (AZellen) und fibroblastenartige Zellen (BZellen) bilden die innere epitheloide Zellschicht. Eine VEGFCExpression wurde in den synovialen epitheloiden Zellen bei rheumatoider Arthritis nachgewiesen [27], und die Quantitäten von VEGFC in der Synovia korrelieren mit denen von TNFα und IL1β. Dieses kann als Hinweis auf eine entzündungsinduzierte Lymphangiogenese angesehen werden. Dennoch entwickeln die Patienten Lymphödeme, und es ist unklar, ob das auf einer erhöhten Permeabilität der Blutgefäße oder einer Obliteration von Lymphgefäßen beruht [12].

8. Psoriasis

Eine extrem hohe Proliferationsrate von basalen Epidermiszellen ist bei der Psori

Abb. 1: Immunhistologische Färbung eines Lymphangioms.A) Darstellung der Zellkerne mit dem Kernfarbstoff Dapi. B) Darstellung des Lymphendothels mit einem Anti-Lyve-1-Antikörper. C) Färbung mit einem Anti-VEGFR-3-Antikörper. D) Überlagertes Bild. Beachte, dass die Lyve-1-positiven Lymphendothelzellen auch VEGFR-3-positiv sind. Balken entspricht 100 µm.

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asis zu beobachten, die Ätiologie der Erkrankung ist aber nicht geklärt. Verschiedene Mechanismen aus den Bereichen Immunologie, Genetik und Angiogenese oder metabolische Vorgänge könnten für die Erkrankung verantwortlich sein [28]. Histologische Charakteristika der Psoriasis sind eine verdickte Epidermis, verlängerte Papillen der Dermis und Infiltration von Neutrophilen [6]. In aktiven Plaques konnte Hämangiogenese nachgewiesen werden, und Lympangiogenese scheint ebenfalls stattzufinden [2931]. Mittels FluoreszenzMikrolymphangiographie wurde aber gezeigt, dass die Anzahl und Länge der Lymphgefäße in diesen Plaques im Vergleich zu angrenzenden normalen Hautarealen reduziert zu sein scheint [32].

9. Chronisch venöse Insuffizienz

Eine pathologische Situation basierend auf akuter tiefer Venenthrombose, Varikosis oder Agenese von Venenklappen resultiert im Krankheitsbild der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) [33]. Der Beginn einer akuten tiefen Venenthrombose geht mit der Bildung eines Thrombus in einer Taschenklappe einher. Der Thrombus wächst und verschließt die Vene. Dieser Vorgang wird durch akute Entzündungsreaktionen und Infiltration von Monozyten in die Gefäßwände und das umgebende Gewebe begleitet. Die Schädigung perivaskulärer Lymphgefäße verursacht subfasziale Ödeme, die sich später in epifasziale Kompartimente ausdehnen [34]. Eine Behandlung der subfaszialen Ödeme mittels Manueller Lymphdrainage oder intermittierender Kompressionsbehandlungen ist aufgrund der möglichen Mobilisierung der Thromben und Induktion einer Lungenembolie absolut kontraindiziert [33]. Ob Lymphdrainagemaßnahmen eingeleitet werden können, hängt im Einzelfall von den Ursachen, dem Stadium und der Lokalisation der CVI ab [35].

10. Diabetes mellitus

Ein chronischer Defekt der Glukoseverwertung infolge einer relativen oder absoluten Insulindefizienz resultiert in Diabetes mellitus. Die Erkrankung verursacht ein breites Spektrum an Folgeschäden,

von denen viele aufgrund geschädigter Blutendothelzellen entstehen. Die gestörte Mikrozirkulation gilt als Ursache für die diabetische Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie. Erkrankungen wie peripherer Arterienverschluss oder Myokardinfarkt basieren ebenfalls auf Zerstörungen des arteriellen Endothels [36]. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass Inflammation bei der Arteriosklerose und der Entwicklung von Typ2Diabetes involviert ist [37]. Es gibt aber nur wenige Studien über den Einfluss von Diabetes mellitus auf die Lymphgefäße. Es wurde beobachtet, dass Diabetes mellitus Lymph angitis verursacht, welche die Transportkapazitäten von Lymphgefäßen erheblich reduziert [12]. Eine typische Komplikation von Diabetes mellitus ist das diabetische Fußsyndrom. Charakteristisch hierfür ist eine verschlechterte Wundheilung in Verbindung mit Neuropathie und Ausfall der Mikrozirkulation. Untersuchungen an Mäusen mit Diabetes zeigten, dass offensichtlich aufgrund einer verminderten Anzahl von Blut und Lymphgefäßen sowie VEGFA und VEGFCpositiver Makrophagen die

Wundheilung beeinträchtigt ist. Die Autoren beobachteten ebenfalls eine positive Korrelation von Lymphangiogenese und Wundheilung [38].

11. Korneatransplantat-Abstoßung

Die Kornea gehört zu den wenigen Geweben/Organen, die keine Blut und Lymphgefäße besitzen. Aufgrund dessen wird offensichtlich eine privilegierte immunologische Umgebung geschaffen, die die hohe Erfolgsrate bei Korneatransplantationen erklärt. Die Expression von löslichem VEGFR1, löslichem VEGFR2 sowie die epitheliale Expression von VEGFR3 inhibieren die Entwicklung von Blut und Lymphgefäßen [20, 39, 40]. Entzündungen können aber das Wachstum von Lymphgefäßen in die Kornea induzieren. Klinisch bleibt dies zumeist unsichtbar [41]. Die Freisetzung von VEGFC durch Makrophagen scheint der Grund für die Lymphangiogenese zu sein [42]. Lymphangiogenese in der Kornea fördert daraufhin die Migration von Antigen präsentierenden Zellen von der Kornea zu den drainierenden Lymphknoten, Induk

Abb. 2: Immunhistologische Färbung eines Lymphangioms.Darstellung der Zellkerne mit dem Kernfarbstoff Dapi (blau). Darstellung der Zellkerne des Lymphendothels mit einem Anti-Prox-1-Antikörper (rot) und Färbung mit einem Anti-VEGFR-3- Antikörper (grün). Beachte, dass sowohl die Prox-1-positiven Lymphendothelzellen als auch die Prox-1-negativen Blutendothelzellen VEGFR-3 exprimieren. Balken entspricht 20 µm.


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tion von Hypersensibilität und KorneatransplantatAbstoßung [43]. Dieses verdeutlicht eine unmittelbare Verbindung zwischen Lymphangiogenese und adaptiver Immunität.

12. Nierentransplantat-Abstoßung

Allotransplantationen gehen gewöhnlich mit einer lebenslangen Immunsuppressionstherapie der TransplantatEmpfänger einher. Die Abstoßung körperfremder Organe ist eine TZellvermittelte adaptive Immunreaktion nach Kontakt mit HLAntigenen, die letztendlich zytotoxische TZellen mobilisieren. Transplantatabstoßung kann akut (zwölf Tage bis vier Monate) oder chronisch eintreten. Letzteres geht mit dem Verschluss von Arterien aufgrund einer Myofibrose der Intima einher [6]. Bisher wurde die Reaktivität von Lymphgefäßen in Allotransplantaten wenig untersucht. In der Niere begleiten die Lymphgefäße die Nierenarterien bis zu ihren feinen Verzweigungen, den Arteriae arcuatae et interlobulares [44]. Bei einer entzündungsassoziierten NierentransplantatAbstoßung haben Kerjaschki und Kollegen eine 50fach erhöhte Lymphgefäßdichte und das Einwachsen von Lymphgefäßen in das tubulointerstitielle Stroma beobachtet [45]. Zirkulierende lymphendotheliale Vorläuferzellen scheinen bei dieser Form der pathologischen Lymphangiogenese beteiligt zu sein [46]. Interaktionen von LEZ mit B und TLymphozyten und dendritischen Zellen bilden dabei sogar noduläre/follikuläre Aggregate, die dem sekundären lymphatischen Gewebe gleichen [45, 47].

13. Kaposi-Sarkom

Das KaposiSarkom (KS) ist eine charakteristische Erkrankung von immunsupprimierten Patienten aufgrund einer HIVInfektion oder einer immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantationen. Sie ist multifokal und bösartig, histologisch gekennzeichnet durch schlitzförmige Gefäßkanäle, SpindelzellStroma, Leukozyteninf i lt rat ion und aus den Blutgefäßen austretenden Erythrozyten [48]. KS ist häufig assoziiert mit malignen Lymphomen, Leukämien und einer Infektion der KSZellen mit dem GammaHer

pesvirus KSHV (KaposiSarkomHerpesVirus = Humanes Herpesvirus8, HHV8). Als Ursprungszelle des KS wird eine endotheliale Zelle in Betracht gezogen.

Expressionsstudien lymphendothelialer Marker wie VEGFR3, Podoplanin und Lyve1, aber auch der mitogene Effekt von VEGFC scheinen auf eine Abstammung des KS von LEZ zu deuten [49]. Andererseits könnten die Läsionen von Blutendothelzellen (BEZ) stammen, die sich durch KSHVAktivität in LEZ transdifferenziert haben [50, 51]. Untersuchte Biopsien von KSHautläsionen, die sich bei immunsupprimierten Patientinnen nach Transplantation einer (männlichen) Niere entwickelten, zeigten einen hohen Anteil von KSZellen, die aus den Spendernieren stammten [52]. Diese Befunde zeigen, dass KSZellen von hoch mobilen Zellen abstammen, welche, in dem obigen Beispiel, aus dem Spenderorgan stammten. Solche Zellen mit Charakteristika von Leukozyten und Endothelzellen konnten auch aus peripherem Blut und Lungenbiopsien von KSPatienten isoliert werden [53, 54]. KS scheint ein Beleg für die entwicklungsbiologische Verwandtschaft und pathophysiologische Beziehung zwischen LEZ und Leukozyten zu sein.

Molekulare Regulatoren von Entzündungen in Lymphendo-thelzellen

Neben LeukozytenAdhäsionsMolekülen, Chemokinen und Chemokinrezeptoren konnten weitere, möglicherweise entzündungsrelevante Regulatoren in LEZ identifiziert werden [55]. Einige dieser Mediatoren haben wir mittels GenMikroarrayAnalysen in humanen Lymphendothelzellen (LEZ) nachweisen können. Sie zeigten im Vergleich zu humanen venösen NabelschnurEndothelzellen (HUVEC) eine erhöhte Expression. In Übereinstimmung mit Nibbs und Kollegen [56] zeigten unsere Untersuchungen eine hohe Expression von ChemokinBindungsprotein 2 (CCBP2) in den LEZ. Dieser Rezeptor ist in der Lage, die Mehrzahl der inflammatorischen CCChemokine zu binden. Nach der Bindung gelangen die Chemokine in endozytotische Vesikel und werden abgebaut. Somit sind LEZ offensichtlich bei

der Auflösung von Entzündungen beteiligt [57, 58]. Laut einer Studie von Kataru et al. übt eine erhöhte Anzahl von Lymphgefäßen, induziert durch VEGFC, einen positiven Effekt auf akute, bakterielle Entzündungen und die Antigenbeseitigung aus [59].

Ein weiteres wichtiges Molekül für die Induktion der Lymphangiogenese ist der TollLikeRezeptor 4 (TLR4). Er aktiviert das angeborene Immunsystem gegen gramnegative Bakterien durch Erkennung von Lipopolysacchariden (LPS). Makrophagen exprimieren TLR4 im Übermaß, aktivieren den nukleären Faktor NFκB, worauf Entzündungsgene hoch reguliert werden [60]. Kang und Kollegen fanden heraus, dass TLR4 eine Schlüsselrolle bei der LPSinduzierten Lymphangiogenese durch chemotaktische Anlockung von Makrophagen zu den drainierenden Lymphgefäßen spielt [61]. Mehrere TollLikeRezeptoren werden auf humanen LEZ exprimiert [62], deren Funktion dort bislang nicht näher charakterisiert worden ist.

Unsere MikroarrayAnalysen zeigten auch eine erhöhte Expression des MannoseRezeptorC Typ 1like 1 (MRC1L1) in humanen LEZ. Eine Funktion konnte ihm bisher aber nicht sicher zugeordnet werden. Das Gen kodiert ein Typ1MembranrezeptorProtein, das eng mit dem MannoserezeptorC Typ 1 (MRC1) verwandt ist. Beide Gene sind eng benachbart auf Chromosom 10 in einer Region lokalisiert, von der man annimmt, dass dort eine segmentale Duplikation repräsentiert ist (www.ncbi.nlm.nih.gov/RefSeq). Bereits vor einigen Jahren wurde MRC1 mittels GenMikroarrayAnalysen in LEZ nachgewiesen [63, 64]. MRC1 ist ein Endozytoserezeptor für mannosereiche Strukturen zum Beispiel auf der Oberfläche von potenziellen pathogenen Viren, Bakterien und Pilzen, die durch Phagozytose neutralisiert werden können. Endogene, körpereigene Liganden umfassen unter anderem das LSelektin, das in den Prozess der Zellmigration von Leukozyten involviert ist [65]. Diese Ergebnisse deuten auf eine aktive Funktion der LEZ während der Immunüberwachung hin.

Studien zum TumorNekroseFaktor der Superfamilie 18 (TNFSF18/GITRL) beschreiben seine Präsenz hauptsächlich

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auf Endothelzellen und auf Antigen präsentierenden Zelle. Sie ordnen ihm eine aktivierende Funktion zu, die mittels seines Rezeptors GITR, der auf TZellen und natürlichen Killerzellen zu finden ist, vermittelt wird. GITRL moduliert die Extravasation von Leukozyten, aktiviert das angeborene Immunsystem und scheint somit eine proinflammatorische Wirkung zu besitzen [66, 67]. Der TNFSF18/GITRL ist unseren Untersuchungen nach in humanen LEZ hoch exprimiert. Demnach scheinen LEZ aktiv Entzündungsmechanismen fördern zu können.

Fazit

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass bei akuter und chronischer Entzündung Lymphangiogenese sowie Strukturveränderungen der Lymphgefäße beobachtet werden konnten. Bei einigen Erkrankungen findet man vermutlich eher eine pathologische Dilatation der Lymphgefäße als eine Proliferation von LEZ. Lymphangiogene Faktoren werden sowohl von Epithel und Stromazellen als auch von Leukozyten wie Makrophagen, dendritischen Zellen und Neutrophilen in verschiedenen Organen produziert [68, 69]. Die Expression einer Vielzahl von Liganden und Rezeptoren in LEZ deutet darauf hin, dass Lymphgefäße nicht allein als passive Straßen für zirkulierende Immunzellen dienen, sondern aktiv mit Leukozyten interagieren können. LEZ besitzen vermutlich Funktionen sowohl bei der Induktion als auch der Auflösung von Entzündungen. Die Inflammationsforschung sollte die Lymphgefäße zukünftig stärker mit berücksichtigen.

Danksagung

Wir bedanken uns bei Frau S. Schwoch, Frau C. Zelent und Herrn B. Manshausen für die immunhistologische Aufarbeitung der Gewebe. Diese Studie wurde von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (WI 1452/111) unterstützt.

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57. Graham GJ: D6 and the atypical chemokine receptor family: novel regulators of immune and inf lammator y processes. Eur J Immunol 2009;39(2):342-351.

58. Locati M, Torre YM, Galliera E, Bonecchi R, Bod-duluri H, Vago G, Vecchi A, Mantovani A: Silent che-moattractant receptors: D6 as a decoy and scaven-ger receptor for inflammatory CC chemokines. Cytokine Growth Factor Rev 2005;16(6):679-686.

59. Kataru RP, Jung K, Jang C, Yang H, Schwendener RA, Baik JE, Han SH, Alitalo K, Koh GY: Critical role of CD11b+ macrophages and VEGF in inflammatory lymphangiogenesis, antigen clearance, and inflammation resolution. Blood 2009;113(22):5650-5659.

60. Takeuchi O, Akira S: Toll-like receptors; their physiological role and signal transduction system. Int Immunopharmacol 2001;1(4):625-635.

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64. Petrova TV, Makinen T, Makela TP, Saarela J, Vir-

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69. Schoppmann SF, Birner P, Stockl J, Kalt R, Ullrich R, Caucig C, Kriehuber E, Nagy K, Alitalo K, Ker-jaschki D: Tumor-associated macrophages express lymphatic endothelial growth factors and are rela-ted to peritumoral lymphangiogenesis. Am J Pathol 2002;161(3):947-956.

KorrespondenzadresseDr. Kerstin ButtlerUniversitätsmedizin GöttingenAbteilung Anatomie und ZellbiologieZentrum AnatomieKreuzbergring 3637075 GöttingenE-Mail: [email protected]


BERICHT

Grußwort der Präsidenten

Liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Freunde,

die in der Lymphologie tätigen Ärzte und Therapeuten wissen schon lange um die Nöte und Sorgen ihrer Patienten. Die molekularbiologische, lymphologische Forschung ist erst im letzten Jahrzehnt aus einem lange währenden Dornröschenschlaf erwacht. Deutschland- und europaweite Forschungsverbünde sind gegründet worden, um den Geheimnissen des Genoms und des Proteoms der Lymphgefäße mit molekularbiologischen Techniken näher zu kommen. Die Zahl der wissenschaftlichen Publikationen zu den Themen ‚Lymphangio-genese’ und ‚lymphogenes Metastasieren von Tumoren’ wächst exponentiell. Auch die in der Lymphologie tätigen Gesellschaften wachsen, und sie wachsen zusammen. Die LYMPHOLOGIE 2011 ist der erste gemein-same Kongress der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie und der Gesellschaft Deutschsprachiger Lym-phologen. Somit vereinigt der Kongress die

35. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie und die

14. Jahrestagung der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen – Lymphologica 2011 –

Wir freuen uns sehr, diesen Kongress in Göttingen durchführen zu dürfen!

Es wird gewiss noch viele Jahre dauern, bis die neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse in den lymphologischen Kliniken Einzug halten werden, und auch dann werden die erfolgreichen klassischen Therapien weiter Bestand haben und Anwendung finden.

Ziel des Kongresses ist es, klassisch-therapeutische und molekularbiologische Aspekte und die auf diesen Gebieten tätigen Personen zusammen zu führen, klinische und grundlagenorientierte Forschung in allgemein verständlicher Weise zu präsentieren, Patienten, Therapeuten, Ärzte und Wissenschaftler zum Dialog zu ermuntern. Wir wollen dabei die Pathologie des Lymphgefäßsystems im Allgemeinen und die durch Tumoren und Tumortherapie induzierten Problematiken im Speziellen diskutieren. Hierbei steht das Mammakarzinom in der Klinik an prominenter Stelle.

So wie die lymphologischen Gesellschaften aufeinander zu gehen, so hoffen wir auch auf einen regen Erfah-rungsaustausch der Lymphologen und stimulierende Diskussionen zwischen allen Teilnehmern der Tagung.

Mit den besten Grüßen aus Göttingen

Ihre

Prof. Dr. Jörg Wilting Dr. Gunther Felmerer

KONGRESS


Donnerstag, 23.06.2011

9.00–17.00 Uhr Refresherkurs14.00–18.30 Uhr Workshops für Ärzte und Therapeuten(Näheres entnehmen Sie bitte dem Programmheft)

18.00 Uhr Patientenforum

Freitag, 24.06.2011

9.00–9.10 Uhr Eröffnung des KongressesG. Felmerer, J. Wilting, Göttingen

Pathobiologie des Lymphgefäßsystems I(Vorsitz: G. Felmerer, J. Wilting, Göttingen)

9.10–9.30 Uhr Embryonalentwicklung des LymphgefäßsystemsJ. Wilting, Göttingen

9.30–10.00 Uhr Blut und Lymphgefäße zwei getrennte Gefäßsysteme, deren Trennung aktiv aufrecht erhalten werden muss

R. Hägerling, C. Pollmann, M. Andreas, S. Bühren, F. Kiefer, Münster

10.00–10.15 Uhr Von Menschen und Mäusen: Zellen als wichtige Werkzeuge zum Studium von Genfunktionen und KrankheitenH. Weich, Braunschweig

10.15–10.30 Uhr Entwicklung eines S3LeitlinienKapitels Lymph ödemtherapie im Evidenz und Konsensfindungsprozess der wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Implementierungshilfen, praktische RelevanzW. Jungkunz, Friedberg, M. Oberlin, Hinterzarten, J. Wilting, Göttingen

10.30–11.00 Uhr Kaffeepause, Besuch der Industrieausstellung

Lymphogenes Metastasieren(Vorsitz: T. Hawighorst, Göttingen, F. Kiefer, Münster)

11.00–11.30 Uhr Aktuelle Behandlung des MammakarzinomsT. Hawighorst, Göttingen

11.30–11.55 Uhr Molekulare Analyse angiogener LymphendothelzellenH. Augustin, Heidelberg/Mannheim

11.55–12.10 Uhr Der LymphangiogeneseInhibitor sVEGFR2 beim NeuroblastomJ. Becker, Göttingen

12.10–12.30 Uhr Die Immunantwort gegen TumorenK. Schmolke, Berlin

12.30–13.45 Uhr Mittagspause, Besuch der Industrieausstellung

Genitales und Armlymphödem(Vorsitz: E. Földi, Hinterzarten, M. Zvonik, Göttingen)

13.45–14.05 Uhr Akute und chronische Hautveränderungen beim LymphödemV. Schacht, Hannover

14.05–14.20 Uhr Qualitätsmanagement des lymphologischen KompressionsverbandesW. Jungkunz, Friedberg, P. Melinic, T. Ott, H.M.Seipp, B. NinkGrebe, Gießen

14.20–14.40 Uhr Reduktionsplastik beim GenitallymphödemM. Zvonik, G. Felmerer, Göttingen, E. Földi, Hin-terzarten

14.40–15.00 Uhr Anpressdruck bei sekundärem ArmlymphödemS. Lutze, A. Arnold, G. Fröhlich, H. Haase, M. Jün-ger, A. Ladwig, H. Riebe, Greifswald


Brustaufbau bei Lymphödem(Vorsitz: W. J. Brauer, Emmendingen, W. Schmel-ler, Lübeck)

15.30–15.50 Uhr Brustaufbau bei Lymphödem: Überlegungen und Handlungsempfehlungen zu Risiken, Prävention und KomplikationsmanagementM. Földi, Freiburg

15.50–16.10 Uhr Brustaufbau bei LymphödemG. Felmerer, Göttingen

LYMPHOLOGIE 201135. Jahrestagung der

Deutschen Gesellschaft für Lymphologie &

14. Jahrestagung der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen

PROGRAMM


KONGRESS

16.10–16.35 Uhr Die chirurgische Behandlung bei Lymphödem nach Brustkrebs: Vier Jahre ErfahrungJ. Masia, E-Barcelona

16.35–16.50 Uhr Lymphbahnrekonstruktion nach brusterhaltender Therapie und BrustaufbauR. Baumeister, München

16.50–17.00 Uhr Überreichung der MascagniMedaille an Prof. H. WeisslederR. Baumeister, München

17.00–17.30 Uhr Festvortrag: Apparative Diagnostik des Lymphgefäßsystems im Wandel der ZeitH. Weissleder, Freiburg

17.45–19.00 Uhr Mitgliederversammlung der DGL19.00–20.00 Uhr Mitgliederversammlung der GDLAb 20.30 Uhr Gesellschaftsabend

Samstag, 25.06.2011

Pathobiologie des Lymphgefäßsystems II(Vorsitz: J. Rößler, M. Földi, Freiburg)

9.00–9.20 Uhr Liposuktion bei Lipödem – wie ausgeprägt und wie dauerhaft ist der Erfolg?W. Schmeller, I. Meier-Vollrath, Lübeck

9.20–9.40 Uhr LymphomeG. Wulf, Göttingen

9.40–10.00 Uhr Die Regeneration autolog transplantierter Lymphknotenfragmente. Eine mögliche Therapie des sekundären Lymphödems?R. Pabst, Hannover

10.00–10.15 Uhr Mikrochirurgische Autotransplantation von Lymphknoten zur Behandlung des experimentellen LymphödemsD. Tobbia, Göttingen

10.15–10.30 Uhr Die Effektivität der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie bei Patienten mit postthrombotischem SyndromM. Klare, S. Seibt, Zechlin


Ambulante und klinische Lymphologie(Vorsitz: G. R. Lulay, Rheine, O. Gültig, Aschaffen-burg)

11.00–11.20 Uhr Die Schnittstelle verschiedener Versorgungsformen der lymphologischen PatientenE. Földi, Hinterzarten

11.20–11.40 Uhr Lymphnetze – goldener Schlüssel für die ambulante LymphologieO. Gültig, Aschaffenburg

11.40–12.00 Uhr Die Rolle der hochauflösenden Sonographie in der Diagnostik, Therapieplanung und Kontrolle von LymphödemenK.P. Martin, E. Földi, Hinterzarten

12.00–12.15 Uhr Optimierte Belastung bei der Funktionslymph szintigraphie der BeineW. J. Brauer, Emmendingen, V. S. Brauer, NL-Amsterdam

12.15–12.30 Uhr Arbeitskreis Lymphologische Kompressionsstrumpfversorgung der Bundesfachschule für Orthopädietechnik: Vorstellung und ErgebnisseB. Flesch, C. Wilhelm, Freiburg, S. Auler, Dort-mund

12.30–13.30 Uhr Mittagspause, Besuch der Industrieausstellung

Freie Themen(Vorsitz: M. Oberlin, Hinterzarten, V. Schacht, Hannover)

13.30–13.50 Uhr Experimentelle antiangiogene Therapie bei Lymphangiomatose/Gorham‘s DiseaseJ. Rößler, Freiburg

13.50–14.15 Uhr Lymphangiogenese – von der Grundlagenforschung zum PatientenS. Schulte-Merker, NL-Utrecht

14.15–14.30 Uhr Anatomie, Physiologie und Entwicklungsbiologie des kardialen LymphgefäßsystemsJ. Männer, Göttingen

14.30–14.45 Uhr Charakteristika des Lymphendothels aus LymphangiomenK. Buttler, Göttingen


Sozialrechtliche und wirtschaftliche Aspekte der Lymphödemerkrankung(K. P. Martin, Hinterzarten, D. Tobbia, Göttingen)

15.15–15.30 Uhr Lymphologische Akutklinik – ein neues VersorgungskonzeptG. R. Lulay, K. Zickert, Rheine

15.30–15.45 Uhr Vergleich: Kosten – Nutzen bei unterschiedlicher Interpretation der KPEA. Gattwinkel, Bielefeld

15.45–16.00 Uhr Sozialrechtliche Aspekte der Lymphödemerkrankung nach BrustkrebsCh. Bernsen, Bremen

16.00–16.15 Uhr Anspruchsgrundlage für die stationäre Rehabilita tion bei ÖdemkrankheitenT. Beck, St. Blasien

16.15 Uhr Abschlussbemerkungen und Einladung zum Kongress 2012 in RheineG. Felmerer, J. Wilting, Göttingen, G. R. Lulay, Rheine

17.00 Uhr Ende des Kongresses

(Änderungen vorbehalten)


BERICHT

Pathobiologie des Lymphgefäßsystems

Embryonalentwicklung des LymphgefäßsystemsJ. Wilting

Abteilung Anatomie und Zellbiologie, Universitätsmedizin Göttingen

Das Lymphgefäßsystem besteht aus einem endothelial ausgekleideten System hierar-chisch aufgebauter Gefäßnetze: Kapillaren, Präkollektoren, Kollektoren und Stämme. Es ist ein Zwei-Klappen-System. Die erste Klappe bilden die überlappenden Verbin-dungen der Endothelzellen der Lymphka-pillaren. Sie verhindern ein Zurückströ-men der Lymphe in das Interstitium. Die zweiten Klappen sind in den Kollektoren und Stämmen lokalisiert und leiten die Lymphe zentralwärts. Die autonome Kon-traktilität der Kollektoren ist der wesentli-che Mechanismus für den Transport der Lymphe und wird durch ihre phasische Muskulatur und die darin enthaltenen Schrittmacherzellen gewährleistet.

Fehlentwicklungen der Lymphgefäße (quantitativ und qualitativ) führen zu Aplasie, Hypoplasie, Hyperplasie und Dys-plasie des Systems und werden als Lymph-ödem, Lymphangiektasie und Lymphan-giom klinisch sichtbar. Die meisten Patienten mit primärem hereditärem Lymphödem vom Typ-IA (Nonne-Milroy-Syndrom) besitzen Mutationen im Gen für den Vascular Endothelial Growth Fac-tor Rezeptor-3 (VEGFR-3). Dieser ist in der Zellmembran der Lymphendothelzel-len lokalisiert und bindet das lymphangio-gene Protein VEGF-C.

Eine Unterfunktion des Systems bewirkt eine Hypoplasie der Lymphgefäße. Erst kürzlich wurde ein endogener Inhibi-tor des Systems entdeckt, der bewirkt, dass bestimmte Gewebe im Körper, zum Beispiel die Kornea, frei von Lymphgefä-ßen bleiben. Es handelt sich dabei um eine sezernierte Variante des VEGFR-2. Diese Variante bindet VEGF-C im Interstitium und verhindert seine Bindung an VEGFR-3. Viele Patienten mit hereditä-rem Typ-II-Lymphödem (Meige-Syn-drom) besitzen Mutationen im Gen für den Transkriptionsfaktor FOX-C2. Tran-skriptionsfaktoren sind Proteine, die an DNA binden und somit die weitere Genexpression steuern.

Mutationen im FOX-C2-Gen bewirken unter anderem Lymphödem-Distichiasis. Dabei entstehen hyperplastische Lymph-

kollektoren, die aber aufgrund des Fehlens von Klappen funktionsuntüchtig sind. Weiterhin entwickeln die Patienten eine doppelte Anlage der Augenlider, womit deutlich wird, dass Transkriptionsfaktoren in verschiedenen Organsystemen funktio-nell aktiv sind. Mutationen des Transkrip-tionsfaktors SOX18 sind die Ursache für die Hypotrichose-Lymphödem-Teleangi-ektasie; ein Entwicklungsdefekt von Haa-ren, Lymph- und Blutgefäßen. Ein weite-rer Transkript ionsfaktor, der die Lymphgefäßentwicklung essenziell steuert, ist PROX1. Mutationen im PROX1-Gen führen aber (bei Mäusen) bereits in der Embryonalperiode zum Absterben des Keims. Die angesprochenen Wachstums- und Transkriptionsfaktoren werden im Vortrag erläutert.

Lymphologie 2011

23. bis 25. Juni 2011 in Göttingen im Tagungshotel FREIZEIT IN

Abstracts der Vorträge

Altes Rathaus in Göttingen (Quelle: Göttingen Tourismus e.V.).

BERICHT


Blut- und Lymphgefäße - zwei getrennte Gefäßsysteme, deren Trennung aktiv aufrecht erhalten werden mussR. Hägerling, C. Pollmann, M. Andreas, S. Bühren, F. Kiefer

Cell Signalling Laboratory, Abteilung Vaskuläre Zellbiology, Max-Planck-Institut für Molekulare Biomedizin, Münster

Neben dem Blutgefäßsystem benötigen alle höheren Wirbeltiere und somit auch der Mensch ein zweites Gefäßsystem: die Lymphgefäße, welche sowohl für die Gewebedrainage als auch für die Immun-abwehr unverzichtbar sind. Das Lymphge-fäßsystem geht während der Embryonal-entwicklung aus dem venösen Ast des Blutgefäßsystems hervor, jedoch findet auch im Erwachsenen während entzündli-cher Prozesse, Wundheilung und Tumor-wachstum Ly mphgefäßwachstum (Lymph angiogenese) statt.

Das funktionale Lymphgefäßsystem besteht aus blind endenden Lymphkapilla-ren, die speziell dazu dienen, Gewebsflüs-sigkeit und weiße Blutkörperchen im Bin-degewebe zu sammeln. Diese als Lymphe bezeichnete Mischung wird dann von den lymphatischen Sammelgefäßen in die Schlüsselbeinvenen zurückgeleitet, wobei Klappen in den Lymphgefäßen sicherstel-len, dass die Lymphe stets in Richtung der Venen transportiert wird.

Obwohl Blut und Lymphgefäße im gesamten Körper in enger räumlicher Nähe verlaufen, bleiben beide Gefäßsys-teme mit Ausnahme der beiden erwähn-ten Verbindungen zu den Schlüsselbeinve-nen streng voneinander getrennt. Kommt es zu illegitimen Verbindungen zwischen Blut und Lymphkapillaren, so sind Ödeme und Blutungen die Folgen, die schlussend-lich lebensbedrohlich werden können.

Neuere Studien legen nun nahe, dass die Trennung von Blut und Lymphgefäßen ein aktiver Prozess ist, der sich während des gesamten Lebens fortsetzt. Um diesen Aspekt des Lymphgefäßsystems besser zu verstehen, untersuchen wir seine Bildung und Aufrechterhaltung in der Maus als Modellorganismus. Dabei ist es uns gelun-gen, Moleküle zu identifizieren, welche Entzündungen fördern und gleichzeitig das unkontrollierte Wachstum von Blut und

Lymphgefäßen stimulieren. Diese Substan-zen werden von weißen Blutkörperchen gebildet, die auch Entzündungen hervorru-fen können und damit der Trennung beider Gefäßsysteme entgegen wirken.

Anderseits scheinen Blutplättchen die Trennung beider Gefäßsysteme zu unter-stützen, ja eventuell sogar für diese Tren-nung unverzichtbar zu sein. Ihre Funktion in der lymphatischen Gefäßbiologie ist derzeit jedoch erst in groben Ansätzen klar. So weiß man nicht wo, wie und unter welchen Umständen Plättchen die Tren-nung von Blut- und Lymphgefäßen her-beiführen.

Um diese Prozesse, die nur im intak-ten Organismus studiert werden kön-nen, besser zu verstehen, arbeiten wir mit Mäusen, in denen die Lymphgefäße durch fluoreszierende Moleküle spezifisch mar-kiert sind. In diesen Mäusen kann die Bil-dung und Funktion von Lymphgefäßen und ihrer zellularen Strukturen mit dem Mikroskop direkt, ohne weitere Eingriffe beobachtet werden. Sie werden in den kom-menden Jahren einen wesentlichen Betrag zum Verständnis der Funktion des Lymph-gefäßsystems im normalen Gewebe aber auch im pathologischen Geschehen haben.

Von Menschen und Mäusen: Zellen als wichtige Werkzeuge zum Studium von Genfunktionen und KrankheitenH. A. Weich

Abteilung Genregulation und Differenzie-rung, Helmholtz-Zentrum für Infektions-forschung, Braunschweig

Der Mensch besteht aus circa 1000 Milli-arden Zellen, die in verschiedenen Gewe-ben vorkommen und über zahlreiche Mechanismen untereinander kommuni-zieren. Das Zusammenspiel der Zellen ist aber zumeist viel zu komplex, um einzelne Eigenschaften oder damit in Verbindung stehende Krankheitsursachen analysieren zu können. Man macht sich daher seit circa 50 Jahren die Möglichkeit zunutze, einzelne Zelltypen zu isolieren, um sie dann getrennt zu analysieren. Zellen kön-nen sowohl aus gesunden als auch aus erkrankten Geweben isoliert werden. Standen früher fast immer die menschli-chen Zellen im Mittelpunkt der Forschung,

so sind es heute Zellen aus dem Mensch und aus der Maus, die die Wissenschaft interessieren. Daher hat man seit Jahrzehn-ten die Methoden verfeinert, Zellen zu iso-lieren und sie in Kulturgefäßen weiter wachsen zu lassen, oftmals über viele Jahre hinweg. Von den circa 200 verschiedenen Zelltypen lassen sich heute nahezu alle iso-lieren und in Kulturschalen züchten.

Durch Einschleusung von Krebsgenen können Zellen potenziell untersterblich gemacht werden, oder Gene unbekannter Funktion können in Zellen weiter analy-siert werden. Die Zellen können auch in Mäuse implantiert werden, um dann zu untersuchen, welche Funktionen sie in der Maus ausüben. Zellen aus gesundem und erkranktem Gewebe können dazu dienen, Gendefekte zu studieren. Isolierte Tumor-zellen können vorab auf ihr Ansprechen auf Chemotherapeutika untersucht wer-den (personalisierte Medizin). Neue Werkstoffe für Implantate können mit Zel-len besiedelt und so auf Biokompatibilität überprüft werden, wodurch Experimente mit Tieren reduziert werden können.

Eine junge vielversprechende Entwick-lung in der Forschung sind die Arbeiten mit embryonalen und adulten Stamm- und Vorläuferzellen für zelltherapeutische Zwecke. Aus Stammzellen lassen sich im Reagenzglas nahezu alle Zelltypen gene-rieren (z.B. Insulin produzierende Zellen der Bauspeicheldrüse). Auch einfache, organähnliche Strukturen für therapeuti-sche Zwecke können so generiert werden. Hierbei steht die Forschung noch am Anfang, aber vielversprechende Ergeb-nisse und neue Therapiemethoden sind für die Zukunft zu erwarten.

Entwicklung eines S3-Leitlinien-Kapitels Lymphödemtherapie im Evidenz- und Konsensfindungspro-zess der wissenschaftlichen Fach-gesellschaften. Implementierungs-hilfen, praktische RelevanzW. Jungkunz1, M. Oberlin2, J. Wilting3

1 Fachklinik für Lymphologie und Haut-krankheiten Sanaderm, Bad Mergentheim

2Földiklinik, Fachklinik für Lymphologie, Hinterzarten

3Abteilung Anatomie und Zellbiologie, Universitätsmedizin Göttingen


BERICHT

Im Rahmen der Erstellung von Stufe-3-Leitlinien (evidenz- und konsensbasiert) zur Lokaltherapie chronischer Wunden mit den Risiken chronische venöse Insuf-fizienz, arterielle Verschlusskrankheit und Diabetes mellitus wurde ein Kapitel zur Lymphödemtherapie entwickelt.

MethodikDie Kriterien des Deutschen Instrumentes zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI), Fassung 2005/2006 wurden bei der Entwicklung der S3-Leitlinie sorgfältig beachtet, unter anderem wurden bei der Suche nach der Evidenz systematische Methoden angewandt. Schlüsselempfeh-lungen der Leitlinie sind leicht zu identifi-zieren. Bei der Formulierung der Empfeh-lungen wurden gesundheitlicher Nutzen, Nebenwirkungen und Risiken berücksich-tigt. Es existieren Angaben, welche Maß-nahmen unzweckmäßig, überflüssig oder obsolet erscheinen. Es ist eine Strategie/ein Konzept für die einfache Zugänglich-keit und für die Verbreitung der Leitlinie dargelegt. Ein Konzept zur Implementie-rung der Leitlinie wird beschrieben.

ErgebnisseDer Prozess des bisherigen Verlaufs von zwei Konsensuskonferenzen, zu dem zahl-reiche AWMF-Fachgesellschaften eingela-den waren, wird beschrieben. Inhaltlich wird auf gemeinsame Schlüsselempfeh-lungen hingewiesen. Beispiele: Für Patien-ten mit chronischen Wunden, die gleich-zeitig an chronischen Lymphödemen leiden (primäre, sekundäre, Phleb- und Lip-Lymphödeme) wird zur Lymphödem-therapie als Basistherapie die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie nach Földi als Zwei-Phasen-Therapie empfoh-len. Zusätzliche Therapieoptionen: Auto-loge Lymphgefäßtransplantation, gegebe-nenfalls Intermittierende Pneumatische Kompression. Zukünftige Therapieansätze ergeben sich durch den Nachweis von lymphangiogenen Wachstumsfaktoren sowie endogenen Inhibitoren der Lymph-angiogenese wie VGEFR2, dessen Inakti-vierung eine Hyperplasie dermaler Lymphkapillaren bewirkt. Ein positiver Effekt auf die Heilung chronischer Wun-den könnte auch direkt von den Lymphge-fäßendothelzellen ausgehen, da diese anti-inflammatorische Mechanismen besitzen.

DiskussionDie praktische Relevanz der Implementie-rung dieser S3-Leitlinie in die Versor-gungskette Patienten – Therapeuten – Pfleger – Ärzte – lymphologische Kom-pressionsbestrumpfer wird besprochen. Über eine medikamentöse Lymphangioge-nese-Therapie bei chronischen Wunden sollte vermehrt geforscht werden.

Lymphogenes Metastasieren

Aktuelle Behandlung des MammakarzinomsT. Hawighorst

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsmedizin Göttingen

Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. In den westli-chen Industrieländern muss gegenwärtig jede achte bis zehnte Frau damit rechnen, in ihrem Leben an einem Mammakarzi-nom zu erkranken. Der Anteil an der tumorbedingten Mortalität beträgt etwa 17 %. Zwischen dem 40. und 55. Lebens-jahr ist das Mammakarzinom die häu-figste Todesursache bei Frauen überhaupt.

Bereits im Frühstadium gilt das Mam-makarzinom als eine potenziell systemi-sche Erkrankung. Die Standardbehand-lung des Mammakarzinoms beruht daher auf den Prinzipien einer lokalen (Opera-tion, Strahlentherapie) und einer systemi-schen Therapie (Chemotherapie, Antikör-pertherapie, antihormonelle Therapie).

Als operatives Standardverfahren gilt die brusterhaltende Therapie (BET). Gele-gentlich ist eine modifiziert radikale Mas-tektomie erforderlich. Im Falle der BET ist die Bestrahlung des restlichen Brustdrü-senkörpers erforderlich.

Zur Abklärung des axillären Lymph-knotenstatus wird heutzutage unter Voraussetzung einer geeigneten Selektion routinemäßig die Entfernung des Senti-nel-Lymphknotens durchgeführt. Bei Nachweis von Metastasen im Sentinel-Lymphknoten ist die axilläre Lymphono-dektomie indiziert.

In Abhängigkeit vom individuellen Rezidivrisiko erfolgt die Indikation zur systemischen Therapie. Voraussetzung für

eine antihormonelle Behandlung ist das Vorhandensein von Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren auf den Tumorzel-len. Nur bei einer gesteigerten Anzahl von HER2/neu-Rezeptoren auf den Tumorzel-len ist die Gabe des Antikörpers Trastu-zumab erforderlich. Mit dem Auftreten von Fernmetastasen wird das Mammakar-zinom als nicht heilbare chronische Erkrankung angesehen. Ziel der Therapie ist dann die Erhaltung der Lebensqualität mit Linderung bestehender tumorbeding-ter Symptome und langfristige Erhaltung der physischen und psychischen Leis-tungsfähigkeit.

Molekulare Analyse angiogener LymphendothelzellenH. G. Augustin

Vaskuläre Biologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg (CBTM), und Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg (DKFZ-ZMBH Allianz)

Die funktionellen und phänotypischen Eigenschaften blutgefäßbildender Endo-thelzellen wurden in den vergangenen zwanzig Jahren in erheblichem molekula-rem Detail charakterisiert. Der Prozess der Lymphangiogenese ist demgegenüber molekular bisher nur sehr unzureichend aufgeklärt. Wir haben zelluläre Modelle der Lymphangiogenese angewandt, um Lymphendothelzellen (LEC) transkriptio-nell zu profilieren. Die vergleichende bio-informatische Analyse von LEC und Blut-endothelzel len (BEC) Arraydaten vali dierte bekannte Marker der lymphen-dothelialen Differenzierung und förderte eine Reihe neuer, bisher nicht bekannter LEC-Differenzierungsmarker zu Tage. Diese Präsentation diskutiert die Strategie der transkriptionellen Charakterisierung ruhender und gefäßbildender LEC und entwickelt eine funktionelle Validierungs-strategie. Funktionelle Daten neuer LEC-Markermoleküle werden präsentiert und im Kontext der Lymphangiogenese funk-tionell validiert.

BERICHT


Der Lymphangiogenese-Inhibitor sVEGFR-2 beim NeuroblastomJ. Becker

Abteilung Anatomie und Zellbiologie, Universitätsmedizin Göttingen

EinleitungDie Ausbreitung maligner Tumoren wird durch Häm- und Lymphangiogenese begünstigt. Sowohl Blut- als auch Lymph-gefäße werden als Straßen genutzt und begünstigen die Ausbreitung in weitere Organe oder Gewebe. Schlüsselmoleküle der Angiogenese sind die Mitglieder der Vascular-Endothelial-Growth-Factor- (VEGF) Familie. Kürzlich beschrieben Albuquerque und Mitarbeiter (2009) eine neue lösliche Splice-Variante des VEG-FR-2. Diese bindet nicht das hämangiogen wirkende VEGF-A, welches der Ligand der membrangebundenen Variante ist, sondern neutralisiert das lymphangiogen wirkende VEGF-C. Wir untersuchten die Bedeutung von sVEGFR-2 im Neuroblas-tom (NB). Das NB, ein embryonaler Tumor, ist das häufigste solide extrakrani-elle Malignom des Kindesalters und ent-steht aus sympatho-adrenergen Vorläufer-zellen, die aus der Neuralleiste stammen. Trotz verbesserter Therapiemethoden ster-ben noch immer etwa 70 % der Patienten, die an Tumoren im fortgeschrittenen Sta-dium leiden. Für die klinische Einordnung der Tumoren nach dem International Neuroblastoma Staging System (INSS) ist

der Befall entfernter Lymphknoten ein wichtiges Kriterium, welches zur Einord-nung in das prognostisch schlechte Sta-dium 4 führt.

Material, Methoden und ErgebnisseWir konnten an einer Kohorte von 50 Patienten zeigen, dass die Expression des sVEGFR-2 in den fortgeschrittenen, meta-stasierten Stadien 3 und 4 verringert ist. Die Amplifikation des Protoonkogens MYCN, dem wichtigsten Marker für eine schlechte Prognose, ist ebenfalls mit ver-ringerter Expression von sVEGFR-2 kor-reliert. In embryonalen Geweben konnten wir immunhistologisch die Expression in sympathischen Ganglien und dem Neben-nierenmark nachweisen. Da dieses Ergeb-nis nahe legt, dass die Expression des sVEGFR-2 mit der normalen Entwicklung sympatho-adrenerger Gewebe einhergeht, untersuchten wir die Auswirkung der dif-ferenzierenden Chemikalie all-trans-Retinsäure (ATRA) auf NB-Zelllinien. Wir konnten zeigen, dass sVEGFR-2 durch die ATRA-Behandlung verstärkt exprimiert wird.

DiskussionTumorangiogenese wird nicht alleine durch die vermehrte Produktion pro-angiogener Moleküle (VEGF-A, VEGF-C) erreicht, sondern auch durch die Herun-terregulation anti-angiogener Substanzen, wie zum Beispiel der löslichen Splice-Vari-ante sVEGFR-2. Während der Embryonal-

entwicklung wird das Molekül in sympa-tho-adrenergen Geweben, aus denen NB hervorgehen können, exprimiert. In Tumorgeweben ist die verringerte Expres-sion mit fortgeschrittenen Stadien und schlechter Prognose assoziiert. Weiterhin kann sVEGFR-2 in NB-Zelllinien durch die differenzierende ATRA-Therapie indu-ziert werden. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass sVEGFR-2 Lymphangiogenese und lymphogenes Metastasieren beim NB reguliert.

Die Immunantwort gegen TumorenK. Schmolke, Institut für Medizinische Immunologie, Charité – Universitäts-medizin Berlin

Das Immunsystem unterscheidet fremd (= gefährlich) von selbst (= harmlos). Tumoren sind Entartungen körpereigener Zellen und präsentieren auf ihrer Oberflä-che Antigene, die das Immunsystem als fremd erkennt. Immunologische Mecha-nismen tragen in der Frühphase zur Unterdrückung der Tumorentstehung bei. Tumorzellen verfügen jedoch über vielfäl-tige Mechanismen, der Erkennung durch das Immunsystem zu entgehen und es zu unterdrücken.

Die Hypothese der Immunüberwa-chung unterscheidet drei Phasen der Tumorentstehung: In der Eliminierungs-phase erkennt das Immunsystem entartete Zellen und zerstört sie (NK-Zellen, T-Zel-len). So steigt der Selektionsdruck für die Tumorzellen, und in der folgenden Gleich-gewichtsphase entstehen immer mehr Tumorzellvarianten, die das Immunsys-tem nicht mehr erkennt. Hierbei kommen verschiedene Strategien zum Tragen, von der Bildung einer physikalischen Barriere durch Kapselbildung über Antigenmaskie-rung auf der Zelloberfläche bis zum Anti-genverlust durch genetische Instabilität und Mutation. In der Entkommensphase schließlich konnte sich eine kritische Masse von Tumorzellen der Zerstörung entziehen – der Tumor wächst.

Das Ziel immunologischer Therapiean-sätze ist immer die Induktion einer spezi-fischen Immunantwort gegen den Tumor (analog zur spezifischen Immunantwort gegen Infektionserreger). Bei der Anti-Tumorimpfung wird mit Tumorpeptiden

Tagungshotel FREIZEIT IN in Göttingen.

BERICHT


geimpft. Beim adoptiven T-Zelltransfer werden T-Zellen in vitro gegen Tumoran-tigene immunisiert und dann dem Patien-ten zugeführt. Monoklonale Antikörper gegen Tumorzell-Oberflächenantigene sollen an die Tumorzellen binden und diese für die Phagozytose markieren. Neue Arbeiten konzentrieren sich auf dendritische Zellen: Impulskontakte mit Tumorantigenen sollen die Präsentation an die T-Zellen verbessern.

Genitales und Armlymphödem

Akute und chronische Hautverän-derungen beim LymphödemV. Schacht

Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Medizinische Hochschule Hannover

Lymphödeme entstehen durch die Anrei-cherung proteinreicher Flüssigkeit im Gewebe aufgrund von mangelnder lymph-vaskulärer Drainage. Ursache des Versa-gens dieses Drainagesystems kann eine kongenitale lymphvaskuläre Hypoplasie, eine Störung der Lymphgefäßfunktion aufgrund von rezidivierenden Infekten, eine Zerstörung von Lymphgefäßen durch Parasiten oder durch Gewalteinwirkung, durch Bestrahlung, operative Eingriffe oder extreme chronische Immobilität sein. Wenn Lymphgefäße in ihrer Transport-funktion versagen, stehen sie auch nicht mehr für den Transfer von immunkompe-tenten Zellen zur Verfügung. Dieser Umstand hat eine geschwächte lokale Immunabwehr in dem Körperareal zur Folge, welches von dem Lymphödem betroffen ist. Somit ist diese Körperregion anfälliger für akute bakterielle, virale, mykotische oder parasitäre Infekte. Darü-ber hinaus wird diskutiert, dass in Lymph-ödem-betroffenen Körperregionen die Konzentration von Angiogenese stimulie-renden Faktoren erhöht ist, sodass in die-sen Regionen mit einer erhöhten Anzahl von benignen und malignen vaskulären Tumoren zu rechnen sei, welche chroni-sche Hautveränderungen repräsentieren. Da speziell die malignen vaskulären

Tumoren jedoch sehr selten und ihre Fall-zahlen entsprechend klein sind, bedarf es weiterer Studien, um das Lymphödem als Risikofaktor für einen malignen vaskulä-ren Tumor zweifelsfrei darzustellen.

Qualitätsmanagement des lymphologischen Kompressions-verbandesW. Jungkunz1, P. Melinic2, T. Ott2, B. Nink-Grebe3, H.M.Seipp2

1Lymphologische Fachklinik Sanaderm, Bad Mergentheim und Gemeinschaft-spraxis Dr. Grenz, Dr. Jungkunz, Friedberg;

2Technische Hochschule Mittelhessen, Campus Gießen; 3 Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V., Gießen

FragestellungUntersuchung der angewendeten Drucke und Druckverläufe von Lymphtherapeu-ten beim Anlegen von Kompressionsver-bänden am Bein.

Methoden Im Rahmen einer lymphologischen Fort-bildungsveranstaltung erstellten 13 erfah-rene Lymphtherapeuten Kompressions-verbände mit marktüblichen Lymphsets an zwei standardisierten Messbeinen phy-siologischer Maße, welche mit je 16 ver-steckten Drucksensoren ausgestattet waren. Dabei wurden die Drucke und die

Druckverläufe in den Messbeinen regis-triert und ausgewertet.

Ergebnisse und DiskussionAls Ergebnis zeigte sich, dass keiner der 13 Therapeuten ein abnehmendes und nur ein Therapeut, der zusätzlich mit indivi-duell gefertigten Schaumstoffpelotten arbeitete, ein konstant verlaufendes Druckprofil applizierte. Die Druckemp-fehlungen im Knöchelbereich wurden zum Teil mit bis zu 50 % massiv unter-schritten. Aus den Ergebnissen leiten wir ab, dass bei der Applikation medizinischer Kompressionsmittel in erheblichem Maße Defizite bestehen. Ursächlich hierfür könnten die in der bisherigen Therapeu-ten-Ausbildung noch fehlenden messtech-nischen Kontrollen sein. Durch die Ein-führung von Feedback-Maßnahmen könnte dies kompensiert werden: Mess-beine als einheitliche Prüfstandards erlau-ben eine Kontrolle der Druckapplikation und Validierung der erlernten Techniken.

Reduktionsplastik beim Genital-lymphödem M. Zvonik1, E. Földi2, G. Felmerer1

1Bereich Plastische Chirurgie, Abteilung Unfallchirurgie, Plastische und Wiederher-stellungschirurgie, Universitätsmedizin Göttingen

2Földiklinik, Fachklinik für Lymphologie, Hinterzarten

Tagungsraum des FREIZEIT IN.


BERICHT

Fragestellung und ZieleDas Lymphödem der Genitalregion ist eine schwere Belastung für betroffene Patienten. Die Erysipelinfektion ist die häufigste Komplikation des Lymphödems auch in der Genitalregion. Ziele der Studie waren: die Häufigkeit der Erysipele bei Patienten mit dem Genitallymphödem und Genitallymphzysten zu untersuchen, den Einfluss der Resektionsoperation auf die Erysipelhäufigkeit zu beobachten sowie Veränderungen der Lebensqualität durch die Resektionsoperation aufzuzei-gen.

MethodenUntersucht wurden Daten von 93 Patien-ten, die im Rahmen integrierter Versor-gung in der Földiklinik, Hinterzarten, und der Abteilung für Plastische und Handchi-rurgie der Universitätsklinik Freiburg wegen eines Genitallymphödems von 1997-2007 behandelt wurden.

Ergebnisse und DiskussionLymphzysten mit Lymphorrhö in der Genitalregion spielten für Erysipelrezidive eine entscheidende Rolle (p<0,001). Nach der Resektionsoperation hat sich die Anzahl der Erysipele signifikant verringert (p<0,001). Die Antibiotikagabe konnte postoperativ reduziert werden (p=0,039) und eine verbesserte Lebensqualität wur-de erreicht (p<0,001).

Anpressdruck bei sekundärem ArmlymphödemS. Lutze, H. Riebe, A. Ladwig, G. Fröhlich, H. Haase, M. Jünger, A. Arnold

Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Universitätsmedizin Greifswald

FragestellungWird die klinische Wirksamkeit des Arm-kompressionsstrumpfes bei Patientinnen mit sekundärem Armlymphödem durch die Höhe des Anpressdruckes beeinflusst?

MethodikKlinische Untersuchung, Armumfangs-vermessung (mittels Maßband), Armvolu-menvermessung (Wasserverdrängungsvo-lumetrie), Hautfeuchtigkeitsmessung (mittels Corneometer), Fragebogen zur Compliance und zum Tragekomfort.

ErgebnisseDer Armkompressionsstrumpf der KKL1 reduzierte den Umfang des Oberarmes im Vergleich zum Unterarm stärker. Im Ver-gleich zu dem Strumpf der KKL1 bewirkte der Strumpf der KKL2 eine stärkere Abnahme des Umfangs von Ober- und Unterarm. Der Tragekomfort des Strump-fes der KKL1 wurde im Vergleich zum Strumpf der KKL2 von den Patientinnen als höher bewertet.

Brustaufbau bei Lymphödem

Brustaufbau bei Lymphödem: Überlegungen und Handlungs-empfehlungen zu Risiken, Prävention und Komplikations-managementM. Földi

Universitäts-Frauenklinik Freiburg und Földiklinik, Hinterzarten

Das sekundäre Lymphödem ist die häu-figste Langzeitkomplikation nach Therapie des Mammakarzinoms. Der Zusammen-hang zwischen Brustaufbau und Lymph-ödem ist aus verschiedenen Aspekten kli-nisch von großer Relevanz:

• Einerseitsistnochnichtabschließendgeklärt, wie groß der Einfluss unter-schiedlicher onkoplastischer Brustope-rationen beziehungsweise Brustaufbau-plast iken auf das individuel le Lymphödemrisiko ist. Deshalb ist es vor allem bezüglich der Beratung und Planung des operativen Eingriffs von großer Relevanz, Patientinnen mit erhöhtem Lymphödemrisiko frühzeitig zu identifizieren.

• AndererseitshabenPatientinnenmitbereits manifestem Lymphödem und Wunsch nach Brustaufbau potenziell ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, wie Infektionen und Wundheilungsstörungen.

Es stellt sich daher die Frage nach dem optimalen klinischen Management bei Mammakarzinompatientinnen mit Wunsch nach Brustaufbau beziehungswei-se onkoplastischer Operation. Dieses

Management sollte die Identifizierung von Lymphödem-Risikopatientinnen, die Ein-leitung von Maßnahmen zur Lymph-ödemprävention, die Therapie bestehen-der Ly mphö deme, d ie opt ima le Vorbereitung von Lymphödem-Patientin-nen auf operative Eingriffe, sowie eine spezialisierte postoperative Versorgung umfassen.

Vorgestellt werden Daten einer aktuel-len Literaturrecherche sowie Patientin-nendaten und Erfahrungen aus der Földi-klinik, Fachklinik für Lymphologie. Daraus werden Handlungsempfehlungen für die klinische Praxis abgeleitet.

Brustaufbau bei LymphödemG. Felmerer

Bereich Plastische Chirurgie, Abt. Unfall-chirurgie, Plastische und Wiederherstel-lungschirurgie, Universitätsmedizin Göttingen

EinleitungZur Wiederherstellung der körperlichen Integrität wünschen Patientinnen nach Brustamputation mit Lymphödem einen Brustaufbau, jedoch bestehen hier oft Ängste, dass sich das Lymphödem des Armes und des Rumpfquadranten nach der Operation verschlechtert. Wenn jedoch der Brustaufbau in ein lymphologi-sches Gesamtkonzept eingebunden wird, kann ein Brustaufbau dennoch durchge-führt werden.

Prinzipien• Der Lymphabfluss des betroffenen

Rumpfquadranten sollte nicht weiter gestört werden.

• DiebestehendenLymphabflüssesolltennicht durch Inzisionen in der Achsel-höhle verschlechtert werden.Ungeeignete Verfahren sind daher die

Entnahme von Lappenplastiken aus dem betroffenen Rumpfquadranten, wie zum Beispiel Latissimus-dorsi-Lappen vom Rücken.

Weiterhin ungeeignet ist der Aufbau mit Prothesen bei bestrahlter Haut, da das Risiko einer Kapselbildung und von Wundheilungsstörungen hier erhöht ist.

Optimal ist ein Aufbau der Brust mit körpereigenem Gewebe vom Unterbauch mit Perforator-Lappen (DIEP-Lappen).

BERICHT


Überschüssiges Gewebe von der Bauchre-gion kann sehr gut zum Brustaufbau ver-wendet werden, da sowohl die Haut als auch das Unterhautgewebe zum Ersatz einer größeren Brust geeignet sind. Wenn zu wenig Bauchgewebe vorhanden ist, kann vom Gesäß ausreichend Gewebe verwendet werden (sog. sGAP-Lappen). Als Anschluss dieser Lappenplastiken wer-den Blutgefäße neben dem Brustbein ver-wendet, eine Verletzung der wenigen noch vorhandenen Lymphgefäße in der Achsel-höhle wird dadurch vermieden.

Die konservative Therapie (KPE) vor und nach dem Eingriff ist sehr wichtig, da nach vorheriger intensiver Entstauung weniger Komplikationen zu erwarten sind. Auch nach dem Eingriff sollte KPE erfol-gen, da sich das postoperative Ödem dann schneller zurückbildet. Vom Operations-Zeitpunkt an empfiehlt sich eine Antibio-tikaprophylaxe bis zum Ende der Wund-heilung, um Infekte sicher auszuschließen.

Eine gleichzeitige Lymphgefäßtrans-plantation zur Verbesserung des Arm-lymph ödems kann mit dem Brustaufbau erfolgen. Wenn diese beiden Eingriffe getrennt geplant werden, sollte der Abstand zwischen den beiden Operatio-nen sechs Monate betragen.

ZusammenfassungAuch bei chronischem Armlymphödem kann mit modernen plastisch-chirurgi-schen Verfahren eine Brust wiederherge-stellt werden. Entscheidend für die Maß-nahme ist jedoch die Einbindung der Patientinnen in ein lymphologisches Gesamtkonzept. Nur so kann mit maxi-maler Sicherheit eine Verschlechterung des Lymphödems vermieden werden.

Die chirurgische Behandlung bei Lymphödem nach Brustkrebs: Vier Jahre ErfahrungJ. Masià

Chief and Professor, Department of Plastic Surgery, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Universitat Autònoma de Barcelona), Barcelona, Spanien

EinleitungDas Lymphödem ist eine der am meisten gefürchteten Komplikationen der Brust-krebstherapie. Seine Behandlung stellt

eine schwierige Aufgabe für plastische Chirurgen dar. Obgleich vermehrt konser-vative Behandlungen durchgeführt wer-den, bleibt das Lymphödem ein häufiges iatrogenes Problem, das die Lebensquali-tät der Patientinnen beeinflusst. In dem Versuch, Brustkrebspatienten ganzheitlich zu versorgen, initiierten wir die Behand-lung des Lymphödems mit zwei chirurgi-schen Techniken: Lymphknotentransplan-tation und lympho-venöse Anastomosen.

Methode62 Patientinnen mit einem über zwei Jah-re bestehenden Lymphödem erhielten eine lympho-venöse Anstomose, bei 18 von ihnen transplantierten wir Lymph-knoten als ergänzende Therapie.

ErgebnisWir beurteilten die Beschaffenheit der Haut und die Reduktion des Umfangs der betroffenen Extremität. Nach einem Fol-low-up von sechs bis 46 Monaten stellten wir fest, dass der Umfang der betroffenen Arme um 0,9 bis 6,1 cm abnahm (Durch-schnitt 3,25 cm). Der Anteil des präopera-tiv versus postoperativ gemessenen über-schüssigen Armumfangs nahm um12 % bis 66,7 % ab (Durchschnitt 38,45%).

SchlussfolgerungDie Ergebnisse aus der Kombination der beiden Techniken waren äußerst zufrie-denstellend. Im ersten Schritt stellt die Lymphknotentransplantation das axilläre

Lymphgewebe wieder her. Die lympho-venöse Anastomose erlaubt dann die loka-lisierte Intervention in Regionen mit einem resistenten und invasiven Lymphö-dem. Gleichwohl verbessert auch der Gebrauch nur einer der beiden Techniken das Lymphödem. Deshalb muss die Behandlung für jeden Patienten individu-ell maßgeschneidert werden, um optimale Resultate zu erhalten.

Übersetzung aus dem Englischen: KB

Lymphbahnrekonstruktion nach brusterhaltender Therapie und BrustaufbauR.G.H. Baumeister, J. Wallmichrath, M. Weiss, M. Notohamiprodjo, A. Frick

Plastische-, Hand-, Mikrochirurgie, Klini-kum der Univ. Campus Großhadern und niedergelassener Chirurg, München

Mit den veränderten operativen Strategien zur Therapie des Mammakarzinoms haben sich auch die Inzidenz und die Aus-prägung von Lymphödemen geändert. Die brusterhaltende Therapie (BET) mit einem Eingriff an der Achsel, sei es in Form der Sentinel-Lymphknoten-Dissek-tion oder der Ausräumung der Achsel-lymphknoten, stellt derzeit die am häu-figsten angewandte Behandlungsmethode dar.

Kommt es zu einem Lymphödem nach BET wie auch nach einem Brustaufbau,

Restaurant Baccara des Tagungshotels.


BERICHT

konzentriert sich die Behandlung auf die Therapie des verminderten lymphatischen Abstroms. Nach einer konservativen The-rapiephase kommt dann die direkte Rekonstruktion der unterbrochenen Lymph abflussbahnen der ursprünglichen physiologischen Situation am nächsten; insbesondere wenn patienteneigene Lymphbahnen als Überbrückung verwen-det werden.

Am Oberschenkel finden sich hierzu im ventro-medialen Bündel bis zu 16 Lymphkollektoren, von denen zwei oder drei als Transplantate entnommen werden können. Diese werden dann am Oberarm mit aufsteigenden Lymphkollektoren und am Hals mit den zum Venenwinkel füh-renden Lymphstämmen oder mit Hals-lymphknoten mikrochirurgisch anasto-mosiert. Auf diese Weise wird die Blockade in der Achsel umgangen.

Langzeitergebnisse von über zehn Jah-ren nach der lymphatischen Rekonstruk-tion zeigen eine signifikante Volumenre-duktion des Arms, die Durchgängigkeit der Transplantate, sowie einen lymphse-quenz-szintigraphisch nachgewiesenen verbesserten Lymphtransport – bis hin zu einer Normalisierung des Lymphab-stroms.

Festvortrag anlässlich der Lymphologie 2011

Apparative Diagnostik des Lymph-gefäßsystems im Wandel der ZeitH. Weissleder

Freiburg

Einleitung Apparative Untersuchungen des Lymphge-fäßsystems sind seit der Entwicklung einer klinisch brauchbaren Methode zur radio-logischen Darstellung von Lymphgefäßen durch J.B. Kinmonth (1952) fester Bestandteil lymphologischer Untersu-chungen. Bisher wurden wasserlösliche und ölige jodhaltige Kontrastmittel sowie fluoreszierende und radioaktive Substan-zen zur Diagnostik von Lymphgefäßen/-knoten eingesetzt.

Eine Kombination von öligem Kont-rastmittel und radioaktivem Phosphor (32P) ermöglichte darüber hinaus auch

eine therapeutische Anwendung der Methode bei malignen Lymphknotener-krankungen.

Die Einführung der Schnittbildverfah-ren hat in den achtziger Jahren zum Stra-tegiewechsel bei der Auswahl der vorhan-denen Methoden geführt. Die Nichtinvasi-vität der neuen diagnostischen Verfahren musste jedoch anfänglich mit einer redu-zierten Detailerkennbarkeit morphologi-scher Strukturen erkauft werden. Auswahl und Akzeptanz sind abhängig vom Aussa-gewert und Risiko der jeweiligen Untersu-chungsmethode.

Konventionelle und SchnittbildverfahrenIndikationen, Aussagewert und die Bedeu-tung der „direkten und indirekten Lym-phographie, Funktions-Lymphszintigra-phie, MRT-Lymphographie, Kontrast-MRT-Lymphographie und Indocyanin-Grün-Fluoreszenz-Lymphographie (ICGL)“ für die tägliche Praxis werden stichwortartig erläutert. Die ICGL scheint auch zur präoperativen Lymphknoteni-dentifikation im Rahmen einer Sentinel- Lymphknotenbiopsie geeignet.

Molekulare MRT-BildgebungDie Anwendung magnetischer Nanoparti-kel in der lymphologischen Diagnostik (LSN-MRT-Lymphographie (LSN: lym-photrope superparamagnetische Nano-partikel)) hat zu einer wesentlichen Ver-besserung der Stadieneinteilung maligner Tumoren geführt. Die inzwischen in der dritten Generation vorliegenden lympho-tropen Eisenoxide sind besser verträglich als bisherige Entwicklungen und auch für intravenöse Bolusinjektionen geeignet.

Schwerpunkt der Methode ist die früh-zeitige Erfassung und Lokalisation von Lymphknotenmetastasen sowohl in nor-mal großen aber auch kleinen Lymphkno-ten. Sensitivität und Spezifität sind nach Literaturangaben beispielsweise beim Pro-statakarzinom deutlich höher (90 % bzw. 95,7 %) als bei alleiniger MRT (45,4 % bzw. 78,7 %). Automatische Auswertepro-gramme erleichtern den Untersuchungs-ablauf.

Intravitale Fluoreszenz-Mikro skopie (IVM)Diese Methode der molekularen Bildge-bung erlaubt es, lebende Zellen in vivo zu beobachten („Cell Tracking“). Für die Lymphologie liegt die Bedeutung der Methode in der Möglichkeit:

1. Lymphgefäße, Physiologie des lympha-tischen Systems und Zellbiologie in den Lymphknoten zu studieren.

2. Experimentelle Untersuchungen unter Verwendung von fluoreszierenden Pro-teinen ermöglichen neue Erkenntnisse. Ein Video über das Verhalten zytotoxi-scher T-Lymphocyten gegenüber Krebszellen soll eine der verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten dieser Methode demonstrieren.

Pathobiologie des Lymphge-fäßsystems II

Liposuktion bei Lipödem – wie ausgeprägt und wie dauerhaft ist der Erfolg?W. Schmeller, I. Meier-Vollrath

Hanse-Klinik, Fachklinik für Liposuktion und operativ-ästhetische Dermatologie, Lübeck

Fragestellung und MethodenIm Rahmen einer unizentrischen prospek-tiven Studie wurden mittels Fragebogen – großenteils in Kombination mit klinischen Nachkontrollen – 112 Patientinnen mit Lipödem nach einem Zeitraum von acht Monaten bis fast sieben Jahren nach Lipo-suktion in Tumeszenz-Lokalanästhesie untersucht.

ErgebnisseBezüglich der Morphologie zeigten sich umschriebene Umfangsverminderungen, die zu einer Normalisierung der Körper-proportionen geführt hatten. Von Seiten der Beschwerden ergab sich eine ausge-prägte und klinisch relevante Verbesse-rung von Spontan- und Druckschmerzen, Ödembildung, Neigung zu Blutergüssen und Bewegungseinschränkung; zusätzlich verbesserten sich die kosmetische Beein-


BERICHT

trächtigung sowie die Lebensqualität. Bei statistischer Auswertung der einzelnen Parameter sowie der daraus errechneten Gesamtbeeinträchtigung zeigte sich, dass Stärke und Dauer der Befundbesserung unabhängig vom Alter der Betroffenen waren. Patientinnen mit schwereren Krankheitsformen (Stadium II und III) profitierten stärker als solche mit schwä-cherer Ausprägung des Lipödems (Stadi-um I). Der Erfolg war nach einem Zeit-raum von einem Jahr identisch mit dem nach fast sieben Jahren.

DiskussionAls Folge des – in den Händen erfahrener Operateure komplikationsarmen – Ver-fahrens der Liposuktion ergab sich für die Mehrzahl der Betroffenen eine deutliche Reduktion der noch weiterhin notwendi-gen konservativen Therapie (Manuelle Lymphdrainage, Kompressionsbestrump-fung). Die in den Leitlinien aufgeführte Liposuktion ist eine aus der Behandlung des Lipödems nicht mehr wegdenkbare Therapieoption mit sehr guter und lang anhaltender Wirkung.

Die Regeneration autolog transplantierter Lymphknoten-fragmente

Eine mögliche Therapie des sekundären Lymphödems?

R. Pabst1, T. Sommer1, K.F. Gratz2, K.S. Blum3, F. Bruns4, M. Meier5, M. Buettner6, G. Breves7, C. Hadamitzky8

1Institut für Immunmorphologie, Medizini-sche Hochschule Hannover; 2 Klinik für Nuklearmedizin, Medizinische Hoch-schule Hannover; 3Institut für Neuroradio-logie, Medizinische Hochschule Hanno-ver; 4Institut für Strahlentherapie und Spezielle Onkologie, Medizinische Hoch-schule Hannover; 5Institut für Kardiologie, Medizinische Hochschule Hannover; 6Ins-titut für Funktionelle und Angewandte Anatomie, Medizinische Hochschule Han-nover; 7Institut für Physiologie, Stiftung Tiermedizinische Hochschule Hannover;

8Klinik für Plastische Hand- und Wiederher-stellungschirurgie, Medizinische Hoch-schule Hannover

Eine dauerhafte Therapie des sekundären Lymphödems existiert nicht. Wir haben bereits vor 25 Jahren zeigen können, dass Fragmente von autologen Lymphknoten, die avaskulär in das subkutane Gewebe implantiert werden, Anschluss an das Lymphgefäßsystem erhalten und regene-rieren.

Beim jungen Schwein konnten wir mit SPECT/CT mit Tc-99m NC die Lage der Regenerate nachweisen und den Lymph-fluss zeigen. Bei jungen erwachsenen Rat-ten konnte die Regeneration der Lymph-knotenstücke in der Leistengegend durch die Gabe von „platelet rich plasma“ ver-bessert werden. Nach Injektion des Wachstumsfaktors VEGF-C in das Drai-nagegebiet des Lymphknotenstückes, wurde das Ausmaß der Regeneration vier Wochen nach der Operation verbessert und die histologische Struktur glich in vie-len Anschnitten der eines normalen Lymphknotens. Die Regeneration der Fragmente konnte auch in der zuvor lokal bestrahlten Leistenregion gezeigt werden. Mit dem Kleintier-MRT war der Nachweis und die Quantifizierung eines Lymphö-dems bei der Ratte möglich. Eine Absto-ßungsreaktion erfolgte nicht, da es sich um eine autologe Transplantation han-delte. In weiteren Versuchen soll geklärt werden, ob durch die Wahl anderer Injek-tionszeitpunkte, Orte und Dosen von VEGF-C die Regenerat ion weiter beschleunigt und verbessert werden kann. Dieses Tiermodell zur Therapie des sekun-

dären Lymphödems erfüllt unseres Erach-tens alle Kriterien, die an eine zukünftige Therapieoption am Patienten gestellt wer-den müssen.

Förderung: Deutsche Forschungsgemein-schaft (Pa 240/10-1)

Mikrochirurgische Autotransplan-tation von Lymphknoten zur Behandlung des experimentellen LymphödemsD. Tobbia1, J. Semple2, M. Johnston3

1 Abteilung für Unfallchirurgie, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie, Univer-sitätsmedizin Göttingen

2 Department of Plastic Surgery, Women’s College Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Kanada

3 Neuroscience Program, Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, Sunnybrook Health Sciences Centre, Uni-versity of Toronto, Toronto, Ontario, Kanada

HintergrundDas brustkrebsbedingte Lymphödem stellt noch immer eine bedauerliche Folge der axillären Lymphknotenentfernung dar. Wir schlagen ein neues Konzept vor, bei dem der Lymphknoten das ausschlagge-bende Element zur Aufrechterhaltung des Flüssigkeitsgleichgewichtes ist. Nach die-sem Konzept könnte seine Entfernung –

Fachwerkhäuser in der Johannisstraße in Göttingen (Quelle: BildPix.de / Fotolia).

BERICHT


eher als die Zerstörung von Lymphgefä-ßen – entscheidend für die Entstehung des Lymphödems sein.

ZielDer Zweck dieser Studie war die Entwick-lung eines experimentellen Ansatzes, um die Lymphtransportrate nach der Lymph-knotenentfernung bei Schafen zu quantifi-zieren. Wir untersuchten, ob die Reim-plantat ion eines vaskular is ier ten Lymphknotens ein Ödem verhindern und die Lymphfunktion wieder herstellen konnte.

MethodeDer Lymphtransport wurde im poplitea-len lymphatischen System von Schafen quantifiziert, indem radioaktiv markiertes Humanserumalbumin (HSA) in eines der pränodalen Lymphgefäße injiziert wurde. Die Menge der Tracersubstanz, die im Plasma ankam, wurde acht, zwölf und 16 Wochen nach der Lymphknotenentfer-nung gemessen. Die Werte wurden mit denen der anderen Versuchsgruppen ver-glichen, die zu den gleichen Zeitpunkten bei intakten Beinen (Kontrolle) und bei Beinen, die ein vaskularisiertes Lymph-knotentransplantat erhalten hatten, gemessen wurden.

ErgebnisDie Beine wurden in den ersten Tagen nach der Lymphknotenentfernung zuneh-mend ödematöser (33,8 % Zunahme im Vergleich zu Messungen vor der Operati-on). Das Ödem verbesserte sich mit der Zeit, verschwand aber bei der Mehrzahl der Tiere selbst 16 Wochen nach der Ope-ration nicht vollständig. Die Beurteilung des quantitativen Transports des HSA zeigte Ausbeuten nach acht, zwölf und 16 Wochen (% der injizierten Menge/Stunde) von 10,6±1,5 (n=7), 14,4±1,0 (n=7) und 13,9±1,0 (n=6) jeweils im Vergleich zu 19,3±2,2 bei Beinen mit intakten Lymph-knoten (n=8). Nach der autologen Lymph-knotentransplantation waren die ersten Ergebnisse variabel und zeigten prozentu-ale Ausbeuten von 18,2, 15,3 und 16,1 nach acht Wochen und 20,7 und 12,6 nach zwölf Wochen. Nach der mikrochirurgi-schen Lymphknotentransplantation bilde-te sich das Ödem bei zwei Tieren nach acht Wochen und bei einem Tier nach

zwölf Wochen vollständig zurück; im Übrigen waren das die Tiere, die praktisch die gleichen Transportkapazitäten wie die Kontrollgruppe aufwiesen.

SchlussfolgerungenDies ist eine neue Methode, um die Bedeutung der Lymphknotenentfernung in einem Lymphödemmodell beim Schaf zu untersuchen. Die mikrochirurgische Transplantation autologer Lymphknoten nach Lymphknotenentfernung könnte zur Vermeidung chronischer Lymphödeme führen und zur Wiederherstellung des Lymphtransports beitragen.

Die Effektivität der kombinierten physikalischen Entstauungsthera-pie bei Patienten mit postthrom-botischem SyndromM. Klare, S. Seibt

Seeklinik Zechlin, Fachklinik für Lympholo-gie und Ödemkrankheiten, Rheinsberg

Die Seeklinik Zechlin, Fachklinik für Lymphologie und Ödemkrankheiten, behandelt jährlich 1100 Ödempatienten. Etwa 10 % unserer Patienten werden wegen eines Ödems auf der Grundlage eines postthrombotischen Syndroms behandelt. Der Behandlungserfolg ist abhängig vom Ausmaß des Ödems und vom Fibrosierungsgrad. Die Therapie der Wahl ist die Kombinierte Physikalische Entstauungstherapie (KPE), bestehend aus zweimal täglich Manueller Lymphdraina-ge kombiniert mit den Kompressionsban-dagen und einer speziellen lymphentlas-tenden Entstauungsgymnastik unter der Kompression. Wir untersuchten in unse-rer Studie, inwieweit die KPE in der Lage ist, Ausmaß und Schweregrad des Ödems zu beeinflussen und die Mobilität der Pati-enten mit PTS und somit die Lebensquali-tät zu verbessern.

Material und MethodeAusgewertet wurden 109 Patienten mit Ödemen der unteren Extremitäten bei schwerem postthrombotischen Syndrom. Bei zehn Patienten war eine kombinierte Thrombophilie bekannt. Die Volumen-messungen erfolgten optoelektronisch mittels Perometer. Alle Patienten erhielten zweimal täglich Manuelle Lymphdrainage

á 45 Minuten, eine Kompressionsbanda-gierung und eine tägliche Entstauungs-gymnastik für die Beine unter der Kom-pression. Die erhobenen Daten wurden statistisch ausgewertet. Bezug zur Verweil-dauer und zu Volumenklassen wurde her-gestellt.

ErgebnisseDie Komplexe Physikalische Entstauungs-therapie bei Patienten mit schwerem post-thrombotischen Syndrom führte zu einer signifikanten Volumenreduktion. Das Ausgangsvolumen dominiert die Verweil-dauer. Je höher das Ausgangsvolumen und je länger die Verweildauer desto größer war die Volumenreduktion bei Beendi-gung des Rehabilitationsaufenthaltes. Die Beschwerden der untersuchten Patienten besserten sich deutlich, die Mobilität und die Lebensqualität stiegen an.

ZusammenfassungDie KPE, bestehend aus zweimal täglich Manueller Lymphdrainage, kombiniert mit einer Kompressionsbandagierung und einer täglichen lymphentlastenden Ent-stauungsgymnastik für die Beine, ist ein effektives Therapieverfahren bei Patienten mit Ödemen bei postthrombotischem Syndrom. Die Schwere der Erkrankung kann positiv beeinflusst werden, Mobilität und damit Lebensqualität steigen an.

Ambulante und klinische Lymphologie

Die Schnittstelle verschiedener Versorgungsformen der lymphologischen PatientenE. Földi

Földiklinik, Fachklinik für Lymphologie, Hinterzarten

EinleitungDie Betreuung lymphologischer Patienten erfolgt überwiegend im ambulanten Sek-tor, so wie bei anderen chronischen Erkrankungen. Ungeachtet dessen hat die stationäre Versorgung eine überaus große Bedeutung, insbesondere bei akuten Ereignissen und beim Auftreten von Komorbiditäten, welche wiederum für die


BERICHT

langfristige ambulante Therapie Weichen stellen. Wir haben die Schnittstellen der Therapieformen anhand der Diagnosen bei den in der Földiklinik behandelten Patienten untersucht. Die Patientenbe-treuung umfasst die ambulante Konsulta-tion zur Diagnostik und Erstellung eines Therapieplans, die stationäre Rehabilitati-on und die akutmedizinische/chirurgische Behandlung.

Material und MethodenBei allen in der Földiklinik ambulant und stationär behandelten Patienten, unabhän-gig von Alter, Geschlecht und Art der lymphologischen Erkrankung, haben wir folgende Parameter untersucht:• ÜbereinstimmungderZuweisungsdia-

gnosen mit den bei uns erhobenen,• IndikationderstationärenEinweisung

und Gründe der Ödemrückfälle nach fachklinischer Behandlung, einschließ-lich rekonstruktiver chirurgischer Ein-griffe.

ErgebnisseBei den ambulant untersuchten Patienten im Jahr 2009 (n=3008) fanden wir in 24 % der Fälle keine lymphologisch relevanten Erkrankungen entgegen den Zuweisungs-diagnosen. Bei der ambulanten Konsulta-tion konnten wir in 51 % der Fälle die Fortsetzung der ambulanten Therapie empfehlen, häufig mit einer Modifizierung

insbesondere der Kompressionstherapie. Wegen des Ödemschweregrades sowie wegen der Begleiterkrankungen sahen wir eine stationäre Rehabilitation in 21 % der Fälle als indiziert an und bei 4 % der Fälle sogar eine akutmedizinische Versorgung. Bei der Analyse für das Versagen der ambulanten Behandlung fanden wir an erster Stelle, dass die Phase I der Komple-xen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE) nicht durchgeführt und die Kom-pressionstherapie inadäquat war. An zwei-ter Stelle folgten nicht diagnostizierte oder nicht behandelte Komorbiditäten, welche ein Lymphödem aggravieren. Bei Rückfäl-len nach stattgefundener fachklinischer Durchführung der KPE Phase I spielten folgende Begleiterkrankungen eine Rolle: rezidivierende Erysipele, Schilddrüsener-krankungen, Diabetes mellitus Typ II, Autoimmunerkrankungen, Adipositas Grad II-III, orthopädische und neurologi-sche Erkrankungen sowie chronische Hauterkrankungen.

SchlussfolgerungDie Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer – rehabilitativer und akut-medizinischer – Versorgung der Lymph-ödempatienten bilden der Schweregrad der lymphologischen Erkrankung, das Vorliegen Ödem-aggravierender Erkran-kungen, die Qualität der ambulanten Behandlung und psychosoziale Faktoren.

Aus diesen Tatsachen geht hervor, dass sich Schnittstellen auch zu anderen Fachdiszip-linen ergeben. Die medizinisch-wissen-schaftlichen Fachgesellschaften und die Verbände der Physiotherapeuten sollten im Interesse einer besser verzahnten Pati-entenversorgung enger kooperieren. Die Weiterbildung der in lymphologischen Fragen involvierten Ärztinnen und Ärzte sollte das Ergebnis einer interdisziplinären wissenschaftlichen Zusammenarbeit sein.

Lymphnetze – goldener Schlüssel für die ambulante LymphologieO. Gültig

Lymphologic® med. Weiterbildungs GmbH, Aschaffenburg

Ausgangssituation

Noch vor zwölf Jahren existierte in Deutschland keinerlei qualitätsgesi-cherte ambulante Versorgung für den lymphangiologisch Erkrank-ten. StrukturwandelDurch die 1999 durch Lymphologic® ins Leben gerufene curriculäre Fortbildung Lymphologie wurden inzwischen über 330 niedergelassene Ärzte/Innen (www.lym-phologic.de/Service/Ärzteliste) fortgebil-det (Schirmherrschaft Deutsche Gesell-schaft für Lymphologie und Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wund-behandlung). Diese neuartige Zusammen-arbeit einer erfolgreichen Behandlung lymphostatischer Krankheitsbilder aller beteiligten Berufsgruppen (Arzt, Lymph-therapeut, Kompressionsversorger) lehnt sich an die Organisation einer lympholo-gischen Fachklinik an. Wichtigste Ele-mente sind klare Diagnosen, ausreichende Verordnung für die Entstauungs- und Erhaltungsphase der Komplexen Physika-lischen Entstauungstherapie (KPE) unter Einbeziehung des lymphologischen Kom-pressionsverbandes, schriftliche Doku-mentation (ggf. auch in Bildform) und die frühzeitigen Einbeziehung des lympholo-gisch versierten Sanitätshauses.

ErgebnisMittlerweile wurden über 60 bundesweit verteilte Netze gegründet, die über eine jährliche statistische Auswertung der Dokumentationsbögen gegenüber den

Aula der Universität Göttingen (Quelle: Göttinger Tourismus e.V.).

BERICHT


kassenärztlichen Vereinigungen die wir-kungsvolle lymphologische Versorgung nachweisen. Bei Richtgrößenüberprüfun-gen oder Androhungen von Regressen erhält der verordnende Arzt als Mitglied von Lymphologicum – Deutsches Netz-werk Lymphologie e.V. juristische Bera-tung und Begleitung.

AussichtenMit der qualitätsgesicherten ambulanten Versorgung in der Lymphologie werden Studien zur Versorgungsforschung als Nachweis für die Effizienz der Maßnah-men der KPE möglich. Die ambulant täti-gen Ärzte mit curriculärer Fortbildung in der Lymphologie spiegeln nahezu alle Fachdisziplinen der Medizin wider. Sie wären dankbar, wenn die beiden lympho-logischen Gesellschaften neben ihren eige-nen Kongressen das spezifische Wissen vermehrt in Veranstaltungen der anderen wissenschaftlichen Gesellschaften tragen würden. Zusätzlich besteht großes Interes-se aller Berufsgruppen an weiter vertiefen-der Fortbildung auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapieplanung unter ambulanten Bedingungen.

Die Rolle der hochauflösenden Sonographie in der Diagnostik, Therapieplanung und Kontrolle von LymphödemenK.P. Martin, E. Földi

Földiklinik, Fachklinik für Lymphologie, Hinterzarten

HintergrundMit der stetigen Verbesserung der Ultra-schallgeräte, insbesondere auf dem High-End-Level, hat die Sonographie auch Ein-gang in die apparative Diagnostik bei Lymphödemen gefunden. Moderne Ultra-schallgeräte erlauben eine differenzierte Beurteilung der oberflächlichen und tiefe-ren Weichteilregionen.

Patienten und MaterialAn Beispielen aus dem lymphologischen Patientengut der Földiklinik werden the-rapierelevante Möglichkeiten der Diffe-renzialdiagnostik bei primären und sekundären Armlymphödemen dargestellt. Weiter wird in einer definierten Gruppe

von Patientinnen mit einseitigem sekun-därem Armlymphödem eine sonographi-sche Verlaufskontrolle der Dicke von Kutis und Subkutis, auch in Betrachtung zur Volumenveränderung durch die inten-sive Komplexe Physikalische Entstauungs-therapie (KPE), dargestellt. Eingesetzt wurde hierbei ein Phillips iU 22-Ultra-schallsystem mit einer 17-Megaherz-Line-arsonde und hochauflösendem Farbdopp-ler sowie harmonic imaging und Panoramabildmöglichkeit sowie Sono-CT.

ErgebnisseInsbesondere bei lokal therapieresistenten primären Lymphödemen im Hand- und Armbereich sollte als Screeninguntersu-chung eine hochauflösende Weichteilso-nographie durchgeführt werden. Hierbei können Lymphangiome diagnostiziert und in ihrer Ausdehnung und Relevanz für den Volumenverlauf, zum Beispiel im Handrückenbereich, erfasst werden. Aus-gehend von den Veröffentlichungen über die Dicke der Kutis bei Lymphödemen wurden entsprechende sonographische Kontrollen zu Therapiebeginn und -ende durchgeführt. Hierbei fand sich ein deut-licher, signifikanter Rückgang der Kutisdi-cke an fünf verschiedenen Messpunkten der jeweils betroffenen Arme. Darüber hinaus konnte auch eine signifikante Reduktion der Dicke der Subkutis an den jeweiligen Messpunkten festgestellt wer-den. Das Armvolumen, berechnet nach der Kegelstumpf-Methode (Prof. Kuhnke) wurde durch die intensive drei- bis vier-wöchige Komplexe Physikalische Entstau-ungstherapie um durchschnittlich 63 % des Ausgangsödemvolumens reduziert.

SchlussfolgerungDie hochauflösende Sonographie hat die diagnostischen Möglichkeiten in der Lym-phologie weiter verbessert. Aufgrund feh-lender relevanter Nebenwirkungen kann die Untersuchung wiederholt und auch bei Kindern eingesetzt werden. Im Rah-men von primären Lymphödemen kön-nen zusätzlich bestehende Lymphangiome erfasst werden. Eine Kontrolle des Thera-pieverlaufes über die Volumenbestim-mung hinaus ist durch Messung von Haut-dicke und Dicke des Subkutangewebes möglich. Schon durch eine drei- bis vier-wöchige intensive KPE lassen sich signifi-

kante Veränderungen dieser Messwerte nachweisen.

Optimierte Belastung bei der Funk-tionslymphszintigraphie der Beine W.J. Brauer1, V.S. Brauer2

1Abteilung für Röntgendiagnostik, Compu-tertomographie und Nuklearmedizin, Kreiskrankenhaus Emmendingen; 2IBED-Aquatic Microbiology, University of Amsterdam, Niederlande

FragestellungMit der Funktionslymphszintigraphie las-sen sich indirekte Parameter zur Trans-portfunktion des Lymphgefäßsystems der Extremitäten gewinnen. Zwingende Prä-

misse für eine exakte Untersuchungstech-nik ist die Anwendung einer standardi-sierten körperlichen Belastung. Bei der Untersuchung der Beine hat sich die Lauf-bandbelastung im Vergleich zu anderen Belastungsformen als zuverlässigste Methode erwiesen. Es wurde überprüft, inwieweit bei der Laufbandbelastung die Schrittfrequenz variiert.

MethodikBei 289 Patienten (f=249, m=40) mit Ver-dacht auf Extremitätenlymphödem wurde eine Funktionslymphszintigraphie der Beine mit Bestimmung des regionalen Lymphknotenuptakes unter standardisier-ter Belastung durch kontrolliertes Gehen mit 4 km/h durchgeführt, die Anzahl der Schritte registriert, die Verteilung der Schrittzahl, Minimal- und Maximalwerte der Schritte sowie Mittelwert und Median

Das Deutsche Theater in Göttingen (Quelle: BildPix.de / Fotolia).


BERICHT

ermittelt. Die Abhängigkeit von der Kör-pergröße und vom Body-Mass-Index (BMI) wurde untersucht.

ErgebnisseDie Anzahl der Schritte variierte zwischen 2105 und 4249 Schritten mit einem Mittel-wert von 3361. Die Schrittanzahl korre-liert nicht mit der Körpergröße oder dem BMI und nur unwesentlich mit dem Geschlecht.

SchlussfolgerungenBei der standardisierten Belastung durch Gehen mit definierter Geschwindigkeit variiert die Anzahl der Schritte erheblich, sie ist nicht abhängig von der Körpergrö-ße oder dem BMI. Bei der Funktions-lymphszintigraphie lässt sich die Standar-disierung der Belastung mit Gehen verbessern, wenn bei definierter Gehge-schwindigkeit die Schrittzahl ebenfalls standardisiert wird. Dies kann durch Steu-erung der Schrittfrequenz mit einem Met-ronom bei der Laufbandbelastung erfol-gen oder in Form überwachten freien Gehens unter Verwendung eines Schritt-zählers und eines tragbaren Metronoms.

Arbeitskreis lymphologische Kompressionsstrumpfversorgung der Bundesfachschule für Orthopädie-Technik: Vorstellung und ErgebnisseB. Flesch1, C. Wilhelm2, S. Auler3

1Sanitätshaus Franz Schaub KG, Freiburg; 2Sanitätshaus Coframed GmbH, Pommels-brunn; 3Bundesfachschule für Orthopä-die-Technik, Dortmund

EinleitungDie Bundesfachschule für Orthopädie-Technik (BUFA) hat in Abstimmung mit der hessischen und der bayerischen Lan-desinnung für Orthopädie-Technik und dem Bundesinnungsverband bereits 2003 den Arbeitskreis lymphologische Kom-pressionstherapie ins Leben gerufen. Ziel war die Erarbeitung eines qualitätsorien-tierten Versorgungsablaufes, mit Schwer-punkt auf Beratung, Maßtechnik und Anprobe der flachgestrickten Kompressi-onsbestrumpfung. Der paritätisch besetzte Arbeitskreis setzt(e) sich unter Führung

und Moderation der Bundesfachschule aus je fünf Teilnehmern des lympholo-gisch spezialisierten Fachhandels sowie der Industrie zusammen. Dieser Vortrag soll den Arbeitskreis, bisherige Ergebnisse und weitergehende Aktivitäten vorstellen.

MethodenDer Arbeitskreis begann 2003 mit halb-jährlichen Arbeitssitzungen an der BUFA in Dortmund. Im Fokus stand zuerst der kritische Vergleich der angewendeten Maßtechniken. Dies erfolgte durch prakti-schen Erfahrungsaustausch der lympholo-gisch versierten Sanitätshausfachkräfte anhand von Patientenvermessungen und dem anschließenden Abgleich mit den Möglichkeiten der in Flachstricktechnik produzierenden Hersteller. Anschließend wurden die Ergebnisse sprachlich defi-niert und grafisch dargestellt. Darauf auf-bauend wurden die Maßblöcke der Her-steller gemeinsam diskutiert und überar-beitet beziehungsweise weitestgehend angeglichen. Zur Schaffung und Sicher-stellung von qualitätsorientierten Abläu-fen und Versorgungsstandards wurden mit Unterstützung lymphologisch tätiger Mediziner Empfehlungen zu indikations-bezogenen Ausführungen und Kompressi-onsklassen erarbeitet. Im Rahmen der erforderlichen Qualitätssicherung wurden Zustanderhebungsbögen sowie Anprobe- und Abgabeprotokolle entwickelt. Hinwei-se zur Steigerung derPatientencompliance vervollständigen die Beschreibungen des Versorgungsablaufes.

Ergebnisse und DiskussionDie erarbeiteten Inhalte bilden die Grund-lage für die mit Warenzeichen geschützte Zertifizierungsschulung der Bundesfach-schule für Orthopädie-Technik, sowie für die Schulungen und Seminare der lym-phologisch engagierten Hersteller. Die beschriebenen Standards sind Bestandteil des Fachbuches „Kompendium der lym-phologischen Kompressionsversorgung“ der Bundesfachschule für Orthopädie-Technik. Regelmäßige Treffen erfolgen weiterhin zur Aktualisierung und Anpas-sung der erarbeiteten Standards. Die Kommunikation der Inhalte erfolgt in Zusammenarbeit mit dem Bundesin-nungsverband für Orthopädie-Technik und der Herstellervereinigung eurocom e.V., zum Beispiel zur Fortschreibung der Produktgruppe 17 des Hilfsmittelver-zeichnisses im Bereich flachgestrickter Kompressionsversorgung.

Freie Themen

Experimentelle anti-angiogene Therapie bei Lymphangiomatose / Gorham’s DiseaseJ. Rößler

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsklinik Freiburg

Lymphangiomatose oder Gorham’s disease (L/GD) ist eine seltene Erkran-

Georg-August-Universität Göttingen (Quelle: BildPix.de / Fotolia).

BERICHT


kung, charakterisiert durch unkontrollier-tes infiltratives Wachstum von Lymphge-fäßen. In den meisten Fällen besteht eine Beteiligung des Skelettsystems mit pro-gressiver Zerstörung der Knochenmatrix durch aggressives Wachstum von Lymph-gefäßen. Im Rahmen von pulmonaler Lymphangiomatose kommt es zu Chy-lothoraces. Häufig sind auch Weichteile betroffen sowie die Milz oder die Nieren. Therapeutische Optionen sind limitiert. Neben chirurgischen Maßnahmen wur-den bisher Interferon, Bisphosphonate und Strahlentherapie eingesetzt.

Neue Therapieansätze ergeben sich durch anti-angiogen wirksame Medika-mente. In unserem Zentrum wurde sowohl der VEGFR-Inhibitor Sunitinib als auch der mTOR-Inhibitor Rapamycin erfolgreich bei L/GD eingesetzt. Die mole-kulare Grundlage für die Wirksamkeit wird aktuell untersucht. Biomarker, die ein Ansprechen bestätigen, sind aktuell in der Entwicklung.

Eine internationale Zusammenarbeit und ein Patientenregister werden in Zukunft helfen, diese neuen Therapiekon-zepte für die L/GD als seltene Erkrankung weiterzuentwickeln (http://lgdalliance-europe.org/).

Lymphangiogenese – von der Grundlagenforschung zum PatientenS. Schulte-Merker

Molecular Developmental Biology, Hubrecht Institute, Utrecht, Niederlande

Zebrafisch-Embryonen eignen sich in besonderer Weise für die Untersuchung von Vaskulogenese, Angiogenese und der Entstehung von Lymphgefäßen in frühen Entwicklungsstadien. Vor allem die Mög-lichkeit in vivo und „in real time“ das Ver-halten von Endothelzellen beobachten zu können, hat zu neuen Erkenntnissen im Bereich der Entwicklung des Gefäßsys-tems geführt. So konnte zum Beispiel in den letzten Jahren beim Zebrafisch das Auswandern von Vorläufern lymphati-scher Gefäße aus der Kardinalvene in vivo sichtbar gemacht werden, und die Gene-rierung verschiedener transgener Fisch-Linien erlaubt die Diskriminierung lym-phatischer, arterieller und venöser

Strukturen im lebenden Objekt. Darüber hinaus können beim Zebrafisch Mutage-nesen durchgeführt werden, die zur Iden-tifizierung neuer Genfunktionen führen.

Der Vortrag wird einen Überblick über Entwicklungen auf dem Gebiet der embyonalen Lymphangiogenese der letz-ten Jahre geben. Besonderes Augenmerk wird auf Studien mit Relevanz zu mensch-lichen Krankheitsbildern gerichtet sein.

Anatomie, Physiologie und Ent-wicklungsbiologie des kardialen Lymphgefäßsystems

Ein unverständlicherweise wenig beachtetes Thema in der Medizin

J. Männer

Abt. Anatomie und Embryologie, UMG, Georg-August-Universität, Göttingen

Obwohl allen in der Medizin Tätigen bekannt ist, dass das Lymphgefäßsystem wichtige Funktionen bei normalen Organ-funktionen und bei zahlreichen Erkran-kungen erfüllt, fällt jedoch auf, dass über das Lymphgefäßsystems des zentralen Motors unseres Lebens, des Herzens, so gut wie nichts in den gängigen Lehrbü-chern der Anatomie und Medizin zu fin-den ist. Dies ist besonders erstaunlich, da gerade die Herzkrankheiten von großer medizinischer Bedeutung sind.

In diesem Vortrag soll ein Überblick über den aktuellen Wissensstand zur Ent-wicklungsbiologie und Anatomie des Lymphgefäßsystems des menschlichen Herzens gegeben werden. Weiterhin wird ein Ausblick auf die möglichen Bedeutun-gen des kardialen Lymphgefäßsystems bei normalen und krankhaft veränderten Herzfunktionen gegeben.

Charakteristika des Lymph-endothels aus LymphangiomenK. Buttler, P. Kasten, G. Schnoeink, J. Rössler, H.A. Weich, J. Wilting

Abt. Anatomie und Zellbiologie, Universi-tätsmedizin Göttingen

Lymphangiome sind komplexe, benigne Dysplasien des Lymphgefäßsystems, deren Ätiologie bis heute unklar ist. Am häufigsten treten sie im frühen Kindesal-

ter auf (50–60 % sind bereits bei der Geburt vorhanden), entwickeln sich in seltenen Fällen aber auch bei Erwachse-nen. Klinische Symptome betreffen über-wiegend das Bindegewebe der Kopf- und Halsregion oder der Axilla. Lymphangio-me sind zudem im Thorax, der oberen Extremität sowie gelegentlich in inneren Organen und serösen Höhlen lokalisiert. Es handelt sich dabei um vielschichtige Fehlbildungen der Lymphgefäße mit flüs-sigkeitsgefüllten Zysten, die miteinander verbunden sein können. Aufgrund der sehr heterogenen Erkrankung und der unterschiedlichen Lokalisation gestaltet sich eine Behandlung oftmals schwierig. Bei operativen Eingriffen besteht die Gefahr einer inkompletten Entfernung des betroffenen Gewebes, was ein erneu-tes Auftreten der Dysplasien zur Folge hat. Daher werden Therapien bis heute kontrovers diskutiert, und es bedarf neu-er Behandlungsansätze.

Um molekulare Vorgänge über die Ent-stehung von Lymphangiomen besser ver-stehen zu können, haben wir Gen-Chip- Analysen isolierter Lymphendothelzellen (LEZ) aus Lymphangiomen im Vergleich mit venösem Endothel durchgeführt. Des Weiteren haben wir immunhistologische Untersuchungen an reseziertem Gewebe und daraus isolierten LEZ von zwei betroffenen männlichen Säuglingen durchgeführt und unsere Ergebnisse mit der Protein-Expression bei einem experi-mentellen Maus-Lymphangiom-Modell verglichen. Dieses Tiermodell könnte möglicherweise für die Entwicklung neuer Therapieansätze eingesetzt werden. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die mit LEZ ausge-kleideten Zysten, dysplastischen Kollekto-ren und initialen Lymphgefäße verschie-dene LEZ-Marker in beiden Spezies spezifisch exprimieren. Andere Marker sind hingegen in Endothelzellen von Blut- und Lymphgefäßen zu finden und weisen zum Teil auch deutliche Unterschiede zwi-schen Mensch und Maus auf. Zusammen-fassend zeigen unsere Studien eine kom-plexe Erkrankung, die alle Bereiche des humanen Lymphgefäßsystems (Kapillaren, Kollektoren, Lymphknoten) betreffen.


BERICHT

Sozialrechtliche und wirtschaftliche Aspekte der Lymphödemerkrankung

Lymphologische Akutklinik – ein neues VersorgungskonzeptG.R. Lulay, K. Zickert

Gefäß- und Lymphzentrum Nord-West, Mathias-Spital Rheine

EinleitungDie klinische Lymphologie existiert weit-gehend nur in Reha-Kliniken. Mit dem folgenden Beitrag wird ein lymphologi-sches Konzept in einer Akutklinik aufge-zeigt.

Anhand von 200 Patienten innerhalb eines Jahres konnte nachgewiesen werden, dass mit einem stringenten Behandlungs-konzept der KPE innerhalb von weniger als zwei Wochen bei Patienten mit schwe-rem Lymphödem und akuten oder schwe-ren Begleiterkrankungen oder bei Versa-gen ambulanter Therapie hervorragende Ergebnisse erzielt werden können.

Material und MethodenIn unserer neu gegründeten Akut-Lymph-klinik in Ochtrup wurden die ersten 200 Patienten mittels eines Fragebogens unmittelbar vor und nach dem stationären Aufenthalt befragt. Nach einer modifizier-ten „Quality of Life Scale“ wurden die Patienten auf der Skala von 0–10 nach Parametern wie Lebensqualität, Schmerz-empfinden, Leistungsfähigkeit befragt. Des Weiteren wurden von unseren Phy-siotherapeuten vor und nach der Entstau-ung die Umfangsmaße der entstauten Ext-remität gemessen und mittels komplexer Rechenformel in Volumenmaße umge-rechnet. Am Ende des Aufenthaltes wur-den die Patienten mit einem flachgestrick-ten Kompressionsstrumpf in die weitere ambulante Betreuung entlassen.

ErgebnisseVon den 200 Patienten waren 181 weiblich. Die mittlere Verweildauer betrug 11,25 Tage. Das Durchschnittsalter der Patien-ten betrug 56,9 Jahre. Der Body-Mass-Index war mit 38 deutlich erhöht. Die Beschwerdedauer betrug im Schnitt 11,5 Jahre. 180 Patienten konnten komplett in

die Behandlung eingeschlossen werden. Relevante schwere Begleiterkrankungen boten 36,6 % der Patienten, 17,5 % litten an einem Diabetes mellitus. 39 % der Pati-enten hatten bereits ein oder mehrfach ein Erysipel der entsprechenden Extremität. 11,6 % der Pat ienten hatten ein Armlymph ödem, 69,4 % ein Beinlymph-ödem – entweder einseitig oder beidseitig. Dank der intensivierten Lymphdrainage zweimal täglich in Verbindung mit einer entsprechenden Kompressionsbandagie-rung konnten wir nach einer Behand-lungsdauer von zwölf Tagen eine Volumenreduk tion des Armes bei Vorbe-handlung mit Strumpf von 15,1 %, ohne Vorbehandlung von 29,15 % erzielen. Wei-terhin konnten in der Gruppe der Misch-ödeme der Beine Umfangsreduktionen bei vorbehandelten Extremitäten von 14,8 %, von nicht vorbehandelten von 19,5 % erzielt werden. Patienten mit reinen Bein-lymphödemen profitierten maximal von der Therapie mit Volumenreduktionen von 20,9 % (vorbehandelt) und 40 % (nicht vorbehandelt). Bei den subjektiven Parametern konnte der Faktor Schmerz mehr als halbiert werden. Die Lebensqua-lität stieg von 4,5 auf 6,7; gleichzeitig redu-zierte sich die Lebenseinschränkung von acht auf drei Punkte.

DiskussionAnhand der 200 Patienten konnte mit dem modifizierten Konzept von R. Lerner aus dem Jahre 1998 gezeigt werden, dass eine über zwölf Tage andauernde Entstauungs-therapie sowohl subjektiv als auch objektiv hervorragende Ergebnisse erzielt. Insbe-sondere der Schmerzparameter konnte halbiert und die Lebensqualität in kurzer Zeit deutlich verbessert werden. Reine Lymphödempatienten profitierten erwar-tungsgemäß mehr als Mischödempatien-ten. Auch vorentstaute Extremitäten profi-tieren noch deutlich von der Therapie, besonders Armlymphödeme. Insgesamt muss dieses Behandlungskonzept als hoch effektiv und gut durchführbar angesehen werden.

Vergleich: Kosten – Nutzen bei unterschiedlicher Interpretation der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE)

A. Gattwinkel

Fachberaterin Phlebologie/Lymphologie, Bielefeld

1. Hohe Kosten – geringer NutzenStand: Der Patient wird an einen Thera-peuten überwiesen, ohne Verordnung einer eigentlich täglich notwendigen ambulanten Manuellen Lymphdrainage und ohne Verordnung der Bandagemittel. Es wird oft nur ein Kompressionsstrumpf verordnet.

Ergebnis: Ein Erfolg, wenn überhaupt, ist nur kurzfristig zu verzeichnen, da nach der Lymphdrainage nicht bandagiert, oft-mals jedoch der Kompressionsstrumpf eingesetzt wird, der ohne vorherige Erfah-rung angemessen wurde.

2. Hohe Kosten – mittlerer NutzenStand: Arzt und Therapeut arbeiten zusammen. Der Patient erhält sämtliche Verordnungen. Der Kompressionsstrumpf wird aber nicht fachgerecht angemessen, häufig zu einem falschen Zeitpunkt, oder es wird nicht das richtige Material einge-setzt. Dazu kommen oftmals Schwierig-keiten in der Sicherstellung der Therapie durch die Krankenkassen wie zum Bei-spiel:• VerzögerungenbeiderGenehmigung

der Therapie und der dazu gehörenden Bandagemittel,

• NichtgenehmigungdesKompressions-strumpfmaterials Flachstrick,

• VerzögerungenbeiderGenehmigungdes Kompressionsstrumpfes.

Ergebnis: Der Erfolg der Entstauungs-therapie kann nicht aufrecht erhalten wer-den.

3. Hohe Kosten – hoher NutzenStand: Arzt, Therapeut, Sanitätsfachhan-del und Sachbearbeiter der Krankenkas-sen arbeiten engmaschig zusammen.

Ergebnis: Durch die Vernetzung aller Beteiligten erfolgt die Entstauungsthera-pie sowie der Übergang in die Erhaltungs-phase mit einem therapiegerechten Kom-pressionsstrumpf in Zusammenarbeit mit einer in der Lymphologie zertifizierten Fachkraft des Sanitätshauses. Aufgrund der Zusammenarbeit wird auch der Pati-ent der Maßnahme gegenüber positiv ein-gestellt sein. Netzwerke entstehen.

BERICHT


Ein Netzwerk besteht aus:• Patient,dereingebundenist,• Arzt,derdieKostenüberschaubarhält,• Therapeut,dessenKenntnissederThe-

rapie optimal eingesetzt werden kön-nen,

• FachkraftdesSanitätshauses,dieinderWahl und Anpassung von Kompressi-onsstrümpfen zertifiziert ist,

• SachbearbeiterderKrankenkasse,dermit Kenntnissen der lymphologischen Therapie die zeitnah erforderlichen Genehmigungen erteilt.Dies zeigt, dass zwar in der Anfangs-

phase hohe Kosten entstehen, durch den langfristigen Erfolg die Kosten aber insge-samt niedriger gehalten werden können.

Sozialrechtliche Aspekte der Lymphödemerkrankung nach Brustkrebs C. Bernsen

Bremen

Die zunehmenden Erfolge der Brustkrebs-therapien führen dazu, dass die Lebens-qualität der Patientinnen immer mehr in den Blickpunkt gerät. Dabei hat das Lymph ödem einen besonders hohen Stel-lenwert. Aufgrund veränderter Opera-tions- und Bestrahlungsmethoden tritt ein Lymphödem heutzutage deutlich seltener auf. Es bleibt aber ein wichtiges Thema,

das nicht nur den Patientinnen unter den Nägeln brennt.

Die Lebensqualität und oft auch die Behandlungsqualität einer Lymphödem-patientin nach Brustkrebs werden direkt sowie indirekt vom Sozialrecht beeinflusst. Lymphödempatienten benötigen diesbe-züglich vielfältige Unterstützung von Angehörigen, Selbsthilfegruppen, aber auch von ihren Physio- und Lymphthera-peuten. Aus meiner Sicht der selbst betrof-fenen Lymphödempatientin nach Brust-krebs und durch meine Erfahrungen durch die Beratung von Lymphödempati-entinnen werde ich anhand von exempla-rischen Fällen die Problematik thematisie-ren.

Die körperliche und seelische Belas-tungssituation löst einen Teufelskreis aus,der nur schwer zu durchbrechen ist aus: Verzweiflung – Wut – Ohnmacht –Depres-sion – Resignation.• WelcheKonzepteundStrategiensind

notwendig, um diesen Problemen zu begegnen?

• WiekönnenausdiesemWissenherausdie Ergebnisse der Therapien optimiert werden?

Der Vortrag soll Einblicke gewähren, um Fragen zum Sozialrecht bei Lymph-ödemerkrankung nach Brustkrebs besser beantworten zu können.

Anspruchsgrundlage für die statio-näre Rehabilitation bei Ödem-krankheitenT. Beck

Feldbergklinik, Fachklinik für Lymphologie und Ödemkrankheiten, St. Blasien

Die stationäre Rehabilitation stellt einen der großen Stützpfeiler in der Behandlung von Ödemkrankheiten dar. Um eine sol-che Maßnahme in Anspruch nehmen zu können, bedarf es des Antrags des behan-delnden Haus- beziehungsweise Facharz-tes. Dieser Antrag geht dann an die Kran-kenversicherung beziehungsweise die Rentenversicherung des Patienten. Diese entscheidet, ob sie für die Übernahme der Kosten zuständig ist. Ist dies nicht der Fall, so sendet sie den Antrag unaufgefordert an den zuständigen Kostenträger weiter. Hier wird nun über den Antrag beschie-den und gegebenenfalls der Rat des Medi-zinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) hinzugezogen. Wird dem Antrag stattgegeben, so wird die Klinik über die Entscheidung informiert und gleichzeitig gebeten, die terminliche Abstimmung mit dem Patienten durchzuführen.

Bei dem Prozedere kann es selbstver-ständlich auch zu Komplikationen kom-men. An dieser Stelle sei insbesondere der individuelle Antrag genannt, der gewissen Voraussetzungen entsprechen muss. Fin-det sich hier die lymphologische Erkran-kung nicht an erster Stelle der Diagnosen des Patienten, so stehen die Chancen auf Bewilligung des Antrags sehr schlecht. Als weiterer Stolperstein sei noch die Vier-Jahres-Frist genannt, auf die sich die Kos-tenträger nicht selten als Grund für die Ablehnung des Antrags berufen. Ferner scheitert der Antrag in manchen Fällen an der Prüfung durch den MDK. In solchen Fällen scheint ein Widerspruchsverfahren in den meisten Fällen sinnvoll.

Um also eine stationäre lymphologische Rehabilitationsmaßnahme durchführen zu können, sind wichtige Punkte zu beachten. Doch selbst wenn diesen Folge geleistet wird, ist das noch keine Garantie für die Bewilligung durch den Kostenträger. Viele Probleme können aber bereits im Vorfeld ausgeräumt werden, sodass es zu einer optimalen und verzögerungsfreien Behandlung des Patienten kommen kann.

Die alte Mensa der Universität Göttingen (Quelle: BildPix.de / Fotolia).

MITTEILUNGEN


Die Gesellschaft Deutschsprachiger Lym-phologen (GDL) wurde am 12.10.1985 in Wien gegründet. Anwesende Gründungs-mitglieder waren:

Prof. U. Brunner, Zürich,Prof. J. Bruna, Prag,Prof. A. Castenholz, Kassel,PD L. Clodius, Zürich,Prof. J. Darozy, Budapest,Prof. E. Göltner, Fulda,Prof. F. Kaindl, Wien,Prof. S. Kubik, Zürich,Prof. E. Mannheimer, Wien,Prof. A. Mostbeck, Wien,Prof. H. Partsch, Wien,Prof. D. Berens von Rautenfeld, Hannover,Prof. F. Solti, Budapest,Prof. M. Földi, Feldberg,Dr. E. Földi, Feldberg.

Innerhalb weniger Monate gelang es den Gründungsmitgliedern, mehr als 100 Kolleginnen und Kollegen für die Lym-phologie zu begeistern und als Mitglieder für die Gesellschaft zu gewinnen. Anläss-lich der ersten Sitzung der GDL wurde Frau Prof. E. Mannheimer zur Präsidentin gewählt; Vizepräsidenten waren PD L. Clodius und Prof. N. Klüken, Generalse-kretärin Frau Dr. E. Földi, Schatzmeister Prof. H. Partsch und weitere Vorstands-mitglieder Prof. H. Weissleder und Prof. S. Kubik.

Der Sitz der Gesellschaft war zunächst Wien, wurde später dann nach Freiburg im Breisgau verlagert. Die Gesellschaft wurde gegründet als eine wissenschaftli-che Vereinigung mit dem Zweck, alle an den theoretischen und klinischen Fragen der Lymphologie und ihrer Grenzgebiete interessierten Ärzte und Wissenschaftler zu vereinen, weiterzubilden und das Fach-gebiet der Lymphologie in Wissenschaft und Praxis weiterzuentwickeln. Die Kon-

gresse der GDL finden im Allgemeinen im Zwei-Jahresrhythmus in Deutschland, Österreich und der Schweiz statt.

Nach dem tragischen Tod von Frau Prof. E. Mannheimer wurde Herr Prof. H. Weissleder von der damaligen Generalse-kretärin Frau Dr. E. Földi gebeten, kom-missarisch die Aufgaben des Präsidenten zu übernehmen. Während der Vorstands-sitzung anlässlich des 2. Kongresses (Lym-phologica; 2.-3. April 1987) in Hamburg wurde Prof. Weissleder zum Präsidenten der GDL gewählt. Die übrigen Vorstands-mitglieder blieben im Amt und unter-stützten den Präsidenten tatkräftig. Im Jahr 1988 wurde der Sitz der Gesellschaft nach Freiburg verlagert. Anlässlich der 3. Lymphologica im Oktober 1988 in Zürich (Kongresspräsident PD L. Clodius) wurde nicht nur die Sitzverlagerung nach Frei-burg, sondern auch die endgültige Fassung der Satzung genehmigt. Schon frühzeitig wurden Kontakte zwischen der Generalse-kretärin der GDL, Frau Dr. E. Földi, und dem Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie (DGL), Herrn Dr. H. Einfeldt, Hamburg, aufge-nommen.

Der 4. Kongress der GDL fand im Oktober 1989 in München statt. Während der 5. Lymphologica in Hannover im März 1991 fanden erneut Vorstandswahlen statt, bei denen Prof. S. Kubik (Zürich) zum neuen Präsident der Gesellschaft gewählt wurde. Er hielt dieses Amt bis 1993 inne. Es folgten die GDL Präsidenten:

• Prof. R.G.H. Baumeister, 1993-1997

• Prof. D. Berens von Rautenfeld, 1997-1999

• Prof. E. Kaiserling, 1999-2001• FrauProf. E. Földi, 2001-2005

Der amtierende Präsident der GDL ist seit 2005 erneut Prof. R.G.H. Baumeister (München). Zur Würdigung seiner funda-mentalen Leistungen in Wissenschaft und Praxis der Lymphologie wurde Herr Prof. Prof. h.c. M. Földi, Hinterzarten, zum Ehrenpräsidenten der Gesellschaft gewählt.

Weitere Kongresse der GDL: • 6.Lymphologica,April1993inBerlin,

Kongresspräsident Prof. E. Conradi;• 7. Lymphologica, Oktober 1995 in

Bochum, Kongresspräsident Prof. K.-U. Tiedjen.

Während dieses Kongresses nahmen erstmalig auch Vorstandsmitglieder der DGL teil, und es wurde einvernehmlich beschlossen, dass die Zeitschrift Lympho-logie in Forschung und Praxis (Lymph-Forsch) als gemeinschaftliches Organ für beide Gesellschaften fungieren sollte.

Die folgenden Kongresse fanden statt im März 1997 in Tübingen (Kongressprä-sident Prof. E. Kaiserling) sowie im Feb-ruar 1999 in Marburg (Kongresspräsident Prof. G.T. Werner). Die 10. Lymphologica wurde im Februar 2001 zusammen mit den 7. Bonner Venentagen durchgeführt (Kongresspräsident Prof. E. Rabe), als Aus-druck der überlappenden Interessenge-biete von Phlebologie und Lymphologie. Durch den engen Kontakt der GDL zur International Society of Lymphology (ISL) war es möglich, im September 2003 die 11. Lymphologica zusammen mit dem 19th International Congress of Lymphology in Freiburg durchzuführen (Kongresspräsi-dentin Prof. E. Földi). Der enge, freund-schaftliche Kontakt beider Gesellschaften besteht nun seit vielen Jahren und wird auch in Zukunft die Grundlage für eine fruchtbare Weiterentwicklung des Fachs Lymphologie bilden. Die weiteren Kon-

Aus der Gesellschaft Deutschsprachiger LymphologenE. Földi1, M. Oberlin1, J. Wilting2

1Földiklinik KG, Fachklinik für Lymphologie, Rößlehofweg 2–6 , Hinterzarten;2Universitätsmedizin Göttingen, Zentrum Anatomie, Abteilung Anatomie und Zellbiologie, Kreuzbergring 36, Göttingen

MITTEILUNGEN


gresse der GDL wurden in Bochum (2005, Leitung Prof. K.-U. Tiedjen), München (2007, Kongresspräsident Prof. R.G.H. Baumeister) und zuletzt in Klagenfurt (2009, Kongresspräsident Prim. Dr. W. Döller) durchgeführt.

Die 14. Lymphologica in Göttingen, gemeinsam durchgeführt mit dem 35. Jah-reskongress der DGL, ist die konsequente Fortsetzung eines Prozesses mit dem Ziel, alle im deutschsprachigen Raum in Lehre, Wissenschaft und Praxis der Lymphologie Interessierten und Tätigen an einen Tisch zu bringen. Nur so können vorhandene Potenziale entdeckt, gestärkt und für die Zukunft des Faches fruchtbar gemacht werden. Dies wird letztendlich zu einer besseren Sichtbarmachung und Stärkung des Faches führen.

Während der 7. Lymphologica 1995 in Bochum wurde beschlossen, die Mascagni Medaille zur Ehrung des Lebenswerks von Persönlichkeiten, die herausragende Leis-tungen auf dem Gebiet der Lymphologie vollbracht haben, zu verleihen. Paolo Mas-cagni (1755-1815) war ein italienischer Anatom, der in Siena studiert hatte. Mit Hilfe der von ihm entwickelten Injektions-techniken konnte er bereits 1784 [1] und 1787 [2] den größten Teil des uns heute bekannten Lymphgefäßsystems beim Menschen darstellen. Er verdeutlichte außerdem die unmittelbare Beziehung der Lymphgefäße zu den Lymphknoten [3].

Die erste Verleihung der Mascagni Medaille erfolgte 1997 während der Lym-phologica in Tübingen. Der erste Preisträ-ger war Prof. S. Kubik.

Weitere Preisträger waren:• 1999Prof. M. Földi• 2001Prof. H. Partsch• 2003Prof. L. Clodius• 2005Prof. E. Kaiserling• 2007Prof. U. Brunner• 2009Prof. K.-U. Tiedjen.

In diesem Jahr, 2011, wird die GDL die Medaille an Herrn Prof. H. Weissleder, Freiburg, verleihen. Der Titel seines Fest-vortrags lautet: Apparative Diagnostik des Lymphgefäßsystems im Wandel der Zeit.

Seit 1997 ist die GDL Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Medizinisch Wissen-schaftlicher Fachgesellschaften (AWMF) und damit in die Leitlinienentwicklung eingebunden. Unter Federführung der GDL wurde die erste Leitlinie Diagnostik und Therapie der Gliedmaßenlymph ödeme im August 2000 veröffentlicht. Im April 2009 erfolgte die Veröffentlichung der aktualisierten Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme über die Home-page der AWMF (www.awmf.org/leitli-nien/detail/ll/058-001.html). Bei der Aktualisierung der Leitlinien haben Vor-standsmitglieder der GDL und der DGL erfolgreich kooperiert. Die Weiterentwick-lung der aktuell gültigen S1- und IDA- (Interchange of Data between Administra-tions) Leitlinie unter Beteiligung weiterer Fachgesellschaften (Phlebologen, Angiolo-gen, Gynäkologen, Senologen, Radiologen etc.) wird durch Prof. M. Koller (Zentrum für Klinische Studien, Regensburg) unter-stützt. Vorstandsmitglieder der GDL und der DGL sind derzeit aktiv in die Entwick-lung eines Kapitels bei der S3-Leitlinie-nentwicklung Lokaltherapie chronischer Wunden bei PAVK, Diabetes mellitus und CVI eingebunden.

Vonden136MitgliedernderGesell-schaft Deutschsprachiger Lymphologen sind seit 1989 acht Kolleginnen/Kollegen verstorben. Weitere 15 Mitglieder haben sich inzwischen aus Altersgründen aus der aktiven Mitarbeit in der Gesellschaft zurückgezogen. Für die Zukunft wird es ein vornehmliches Ziel der Gesellschaft sein, Nachwuchs für das interessante und spannende Feld der Lymphologie zu gewinnen.

Literatur

1. Mascagni P : Prodrome d‘un ouvrage sur le sys-teme des vaisseaux lymphatiques. P. Carli, Siena 1784.

2. Mascagni P: Vasorum lymphaticorum corporis humani historia et ichnographia. P. Carli, Siena 1787.

3. Olry R, Motomiya K: Paolo Mascagni, Ernest Ale-xandra Lauth and Marie Philibert Constant Sappey on the Dissection and Injection of the Lymphatics. J Int Soc Plastination 1997;12: 4-7.

Herausgeber und Autoren legen mit diesemBuch eine aktuelle Bestandsaufnahme desStellenwertes der apparativen intermittierendenKompression (AIK) zur Therapie von lym-phatischen und venösen Erkrankungen vor. Me-thodisch werden dabei die DEGAM-Richtlinien„Levels of Evidence“ zur Evidenz-basiertenMedizin angewendet.

Eberhard Rabe (Hrsg,)F.X. Breu, H.-M. Häfner, K. S. Kussmann, M. Marshall, E. Rabe, F.J. Schingale, A. Steins106 S., 30 Abb. und Tab.12,– Euro, Best.-Nr. 6830029

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MITTEILUNGEN


Berufsverband der Lymphologen e.V.

– Einladung zur Mitgliederversammlung –

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

bitte kommen Sie zur ordentlichen Mitgliederversammlung des Berufsverbands der Lymphologen nach Göt-tingen. Wir treffen uns heuer im Rahmen des gemeinsamen Jahreskongresses unserer wissenschaftlichen lymphologischen Gesellschaften.

Mitgliederversammlung des BVLHOTEL FREIZEIT IN

Dransfelder Str. 337079 Göttingen

Samstag, 25.6.2011, 12.30 Uhr s.t.

Vorläufige Tagesordnung:

TOP 1 Begrüßung, Feststellung der Beschlussfähigkeit, Genehmigung der TagesordnungTOP 2 Tätigkeitsbericht des VorstandsTOP 3 Tätigkeitsbericht des KassierersTOP 4 Bericht der KassenprüferTOP 5 Neuwahlen: 1. Vorsitzender, Schriftführer, Kassierer, zwei BeiratsmitgliederTOP 6 Stellungnahme zum Rahmenvertrag der Barmer GEK, der TKK und verschiedener BKKs mit dem Bundesin-

nungsverband der Orthopädietechniker (Hilfsmittelversorgung)TOP 7 Vorstellung des Versorgungskonzepts des BVL im Bereich der ambulanten LymphologieTOP 8 Beschlussfassung über die Beitragshöhe 2011 ff.TOP 9 Einsetzung eines Arbeitskreises zur Vorbereitung der SatzungsänderungTOP 10 Fünfstellige ICD-10-Codes in der Lymphologie: Stand der DiskussionTOP 11 Verschiedenes

AnträgeandieMitgliederversammlungsindbiszum11.6.andenVorstandzurichten.

Für den Vorstand

Dr. Klaus Schrader – Schatzmeister –(E-Mail: [email protected])


MITTEILUNGEN

23rd International

CONGRESS OF LYMPHOLOGYSeptember 19–23, 2011

Malmö, Sweden

www.lymphology2011.com

Conference VenueStadionmässan

Europaporten Conference CentreStadiongatan 2521762Malmö

SwedenWebsite: www.stadionmassan.se

SCIENTIFIC COMMITTEEHåkan Brorson, MD, PhD (Congress President)

Karin Johansson, PT, PhD (Congress Vice President)Leif Perbeck, MD, PhD

Congress SecretariatDestination Öresund AB

Fersens väg 18, 211 42 Malmö, SwedenPhone+46(0)40-300665Fax+46(0)40-918952

E-mail: [email protected] person: Conference manager Mr Lars Rudbert

Topics will include:

• Anatomyofthelymphaticsystem• Physiologyofthelymphaticsystem(lymphaticendothelialcells,lymphaticsandlymphnodes)• Physiopathologyoflymphstasisandrelateddisorders(infection,fibrosis,adiposetissue)• Prevention• Newfrontiersinlymphaticresearch(genetics,lymphangiogenesis,lymphaticdysplasias)• Lymphaticimaging• Cancerandlymphedema(oncolymphology&sentinelnode)• Filariasisandlymphedema• Cliniconlymphedema(diagnosis,staging,classification)• Treatment(surgery,complexdecongestivetherapy,rehabilitation,alternativetherapy,newapproaches)• Phlebolymphology

MITTEILUNGEN


53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie

„Fortschritt durch Vielfalt“

Berlin, 12.–15. Oktober 2011

Tagungsort: andel‘s Hotel Berlin LandsbergerAllee106–10369Berlin Fon: +(49) 30-4 53 05 30 www.andelsberlin.com Tagungspräsident: Dr. med. Ingo Flessenkämper Helios Klinikum Emil von Behring, Klinik für Gefäßmedizin, Berlin Kongresssekretäre: Dr. med. Michael Knop Helios Klinikum Emil von Behring, Klinik für Gefäßmedizin, Berlin Dr. med. Conrad Naumann Helios Klinikum Emil von Behring, Klinik für Gefäßmedizin, Berlin Kongresssekretariat: Frau Rebecca Neukamp Klinik für Gefäßmedizin HELIOS Klinikum Emil von Behring Walterhöferstraße11–14165Berlin Tel.: 030-81 02 22 00 Fax: 030-8 10 24 22 00 [email protected]

Kongress-Organisation Carlo Prätorius GmbH Liebigstraße11,63500Seligenstadt Fon:06182-9466612 Fax:06182-9466644 [email protected] Internet: www.phlebologie-congress.de

Schwerpunktthemen

• MethodenvergleicheinderTherapie• Malformationen• ProphylaxedesPTSdurchinvasiveTherapiederTVT• VenenerkrankungenundÖkonomie• FortschritteinderDiagnostik• TherapiekonzeptezuvaskulärenWunden• EpidemiologieinderPhlebologie• Komorbiditäten

• KompressioninallenLebenslagen• VarikoseundThrombose–Update• MolekularbiologieundGenetik• PhlebologieundKosmetik• Lymphologie• Adipositas


MITTEILUNGEN

6th European Meeting for Vascular Biology and

Medicine

21-24. September 2011Krakow, Poland

Venue: Didactic and Congress Centre of the Faculty of

Medicine Collegium Medicum

Jagiellonian Universityul.Św.Łazarza1631-530 Kraków

Poland

Contact:

Scientific Committee Office: Gronostajowa 7

30-387 Krakow, PolandTel.+48126646375Fax+48126646918

E-mail: [email protected]: http://emvbm2011.org/

Conference Secretariat:Targi w Krakowie Ltd.

Dominika SzymuraCentralna 41a Str.

31-586Kraków,PolandTel.:+48(012)6519045Fax:+48(012)6446141

E-Mail: [email protected]: www.targi.krakow.pl

Session titles•Mechanismsofvasculogenesisandangiogenesis•NovelMechanismscontrollingAngiogenesis:

focus on microRNAs•Smoothmusclecellsandcelldeath•ROSandvasculardysfunction

•Microparticlesandapoptoticbodies•Hypoxia&othervascularsignaling

International Congress of the

Union Internationale de Phlébologie

European Chapter Meeting

September 15-17, 2011Prague, Czech Republic

Venue:Clarion Congress Hotel Prague

Freyova Street 33CZ-190 00 Prague 9 – Vysočany

Czech Republic

Congress President: Jaroslav Strejček, MD, PhD

Organizing Secretariat:Congress Business Travel Ltd.

Lidická43/66CZ-150 00 Prague 5

Czech RepublicTel.: +420 224 942 575, 224 942 579

Fax: + 420 224 942 550E-Mail: [email protected]

Internet: www.iupcongress2011.cz

MITTEILUNGEN

48 LymphForsch 15 (1) 2011LymphForsch 14 (1) 2010 1

MitteiLungen der geseLLschaFt

Änderung der Adresse, des Arbeitsplatzes oder der Bankverbindung

Bitte vergessen Sie nicht, bei Wohnungs- oder Arbeitsplatzwechsel sowie bei Änderung der Bankverbindung die neuen Angaben der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie mitzuteilen. Um Ihnen diese Aufgabe zu erleichtern, schneiden Sie den entspre-chenden Coupon aus und senden ihn ausgefüllt an die Deutsche Gesellschaft für Lymphologie, Lindenstraße 8, D- 79877 Friedenweiler, oder senden Sie ihn per Fax an die Nummer: 07651 / 971612.

adressenänderung / Änderung der angaben in der therapeutenliste

Name, Vorname:

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❑ selbstständig ❑ angestellt

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BUCHREZENSION

Erkrankungen des LymphgefäßsystemsHorst Weissleder, Christian Schuchhardt (Hrsg.)Viavital Verlag 2011, 5. erweiterte und vollständig überarbeitete Auflage mit 296 Abbildungen und 90 Tabellen, 644 Seiten, ISBN 978-3-934371-46-0, Preis: 42 Euro

Erkrankungen des Lymphsystems werden noch heute in For-schung und Lehre weitgehend ausgespart. Vielfach existiert dadurch auch im klinischen Alltag ein erheblicher Wissens-defekt, welcher häufig zu therapeutischen Fehlschlüssen und Fehlbehandlungen führt. Eine weitere Verschlechterung des ohnehin unangenehmen Leidens der Patienten droht. Die Kostenträger gar wollen von den Krankheitsbildern nichts wissen, ohne einzusehen, dass frühzeitige konsequente Behandlungsstrategien die hohen Folgekosten verhindern könnten, denke man nur allein an die extrem hohen Kos-ten bei chronischen Stauungsulzera der unteren Extremi-täten.

Dieses Buch, von namhaften Experten konzipiert und verfasst, stellt hier einen wertvollen Brückenschluss für alle an der Behandlung dieser chronischen Erkrankun-gen Beteiligter dar, seien es Allgemein- oder Gefäßme-diziner, Dermatologen, Physiotherapeuten oder Ban-dagisten. Das Buch beschreibt eindringlich die Notwendigkeit des qualitätsorientierten Hand-in-Hand-Arbeitens dieser Kollegen. Sehr umfassend beschreiben die Autoren die modernen diagnosti-schen Verfahren zur Erfassung des Lymphödems. Sie gehen dabei auf die verschiedenen Entitäten der Lymphödeme ein, ohne dabei Phleb- oder Lipöde-me zu vergessen.

Modernste Forschungsergebnisse aus aller Welt werden jeweils in die entsprechenden Kapitel mit einbezogen und deren klinische Bedeutung auf-gezeigt. Zusätzlich sorgt die reichhaltige, farbige, am Krankheitsbild orientierte Bebilderung für einen anschaulichen Lerneffekt - insbesondere auch deshalb, da viele der Erkrankungen bereits per Blickdiagnose wahrgenommen und erfasst werden können.

Die 5. Auflage von „Erkrankungen des Lymphgefäßsystems“ ist gleichermaßen für Lymphologen, Angiologen als auch für Gefäß-chirurgen ideal geeignet. Das Buch vermittelt detaillierte Kennt-nisse über Differenzialdiagnosen nicht nur in Kern- sondern auch in Randbereichen der Lymphologie. Dies ist von großer Wichtig-keit, denn bei den Kollegen erscheinen die Patienten in den Sprechstunden, häufig nach einer Odyssee von jahrelangen frust-ranen Vorbehandlungen.

Das von Weissleder und Schuchhardt herausgegebene Buch sollte ein fester Bestandteil der Lektüre der lymphologisch tätigen Kol-leginnen und Kollegen werden und dazu dienen, die Lymphge-fäße, neben den Arterien und Venen, zunehmend als 3. Dimensi-on des Gefäßsystems wahrzunehmen und in den klinischen Alltag zu integrieren.

Gerd R. Lulay Gefäß- und Lymphzentrum Nord-West, Rheine

BERICHT


Die Interdisziplinarität der Lymphödem-behandlung steige, lobte Dr. Christian Schuchhardt, Freiburg, auf dem 2. Münch-ner Lymphsymposium, das von der Firma Juzo veranstaltet wurde. Auch nähmen die Öffentlichkeit und die Krankenkassen das Thema inzwischen mehr wahr. „Trotz allem ist die Versorgung der Patienten noch unzureichend“, kritisierte er. Im Mai trafen sich rund 180 Ärzte, Physiothera-peuten und Sanitätshausmitarbeiter in München, um sich über postoperative, posttraumatische Lymphabflussstörungen und akute Lymphödeme zu informieren.

„Aufgrund neuerer Untersuchungen muss man davon ausgehen, dass sich hinter jeder posttraumatischen Weichteilschwel-lung ein akutes Lymphödem verstecken kann“, so Prof. Horst Weissleder, Freiburg. Beim akuten posttraumatischen Lymphö-dem bestehe eine Lymphabflussstörung infolge einer Lymphgefäßverletzung, etwa im Zusammenhang mit chirurgischen Ein-griffen, Frakturen oder Verletzungen. Da rüber hinaus gelange bei einer Lymphge-fäßverletzung einweißreiche Lymphflüssig-keit ins Interstitium. „Die Manuelle Lymphdrainage (MLD) in Verbindung mit einer Kompression reduziert Ödeme und Schmerzen“, bekräftigte Prof. Weissleder. Sie verbessere die gestörte Funktion, verkürze die Rehabilitation und verhindere die Ent-wicklung eines chronischen Lymphödems.

Eltern anlernen

Dr. Anett Reißhauer, Berlin, berichtete über Lymphödeme bei Kindern. Die MLD solle nur von erfahrenen Therapeuten möglichst in speziellen Zentren ausgeführt werden. Wichtig sei es, die Eltern bei MLD und Kompressionstherapie mit anzulernen, um Behandlungspausen im Urlaub oder an Wochenenden zu vermei-den. Mit der Kompressionstherapie könne circa ab dem 18. Lebensmonat begonnen werden und zwar druckreduziert (Gefahr

der Nagelwachstumsstörungen). Ein flach-gestrickter, maßangefertigter Kompressi-onsstrumpf sei in der Regel ab dem zwei-ten Geburtstag indiziert, bis zum sechsten Lebensjahr in Kompressionsklasse 1, danach eventuell höher.

Brustkrebsbedingte Armlymphödeme kämen durch die brusterhaltende Therapie (BET) und die Sentinellymphknotentech-nik inzwischen seltener vor, so Dr. Bar-bara Netopil, Bad Nauheim. Je mehr axil-läre Lymphknoten entfernt würden, desto höher sei das Risiko, ebenso trage die Bestrahlung der Lymphabflusswege ent-scheidend zur Lymphödementstehung bei. Mammaödeme entstünden bei 23 % der (in der Regel bestrahlten) BET-Patientin-nen, Thoraxwandödeme bei 9 %, begüns-tigt durch große Narben und eine schlechte BH-Versorgung.

Dr. Sören Sörensen, Freising, berichtete über die Komplexe Physikalische Entstau-ungstherapie (KPE) bei Gefäßpatienten. Bei der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) Stadium I reiche ein Kompressions-strumpf in der Regel aus. Bei höheren Sta-dien der CVI (Phlebolymphödem) sei KPE indiziert. Eine Kontraindikation für Kompression gäbe es bei schwerer PAVK, bei der leichten Form sei eine Kompres-sion mit KKL 1 (evtl. auch 2) möglich.

80 % des Lymphabflusses aus der Brust verliefen über den äußeren Quadranten in die Axilla, so PD Dr. Erich Weiß, Böblin-gen. Zur Vermeidung von Brustödemen

solle deshalb bei brusterhaltenden Mamma-Ca-Operationen möglichst nicht oben außen in der Brust geschnitten wer-den, da dadurch der Lymphabfluss Rich-tung Axilla verletzt würde. Starke Brust-ödeme gäbe es auch häuf ig be i Patientinnen mit Makromastie nach BET und Strahlentherapie, so Dr. Weiß. „Besser ist in diesen Fällen eine tumoradaptierte Reduktionsplastik.“

Abhängig von Wundheilung

Hans Pritschow, Waldkirch, schilderte die KPE beim postoperativen/posttraumati-schen Lymphödem. Für die Therapie seien circa fünf bis sechs Sitzungen nötig, die sich unter anderem aus Kühlung, Kom-pression, MLD, manueller Therapie und Gelenkmobilisation zusammensetzen würde. Abhängig von den Phasen der Wundheilung führe man an Tag eins bis acht etwa 80 % KPE und 20 % manuelle Therapie durch, anschließend circa 20 % KPE und 80 % physikalische Maßnahmen. Er rät Ärzten dazu, vom Therapeuten einen Effizienznachweis zu fordern. Dr. Wolfgang J. Brauer, Emmendingen, berichtete über die apparative Diagnostik der postoperativen und posttraumatischen Lymphabflussstörung.

Entscheidend für die Kompressions-strumpfversorgung von Lymphödempati-enten, so Christine Hemann-Moll, Bad Rappenau, sei die Mobilität/Fitness, Ursa-che und Schweregrad des Ödems, die Lebenssituation sowie Zweiterkrankun-gen. Für eine gute Compliance sei die gute Aufklärung der Betroffenen ausschlagge-bend. Die Therapie müsse immer indivi-duell auf den Patienten abgestimmt wer-den, deshalb sei eine guter Dialog zwischen Sanitätshaus und Therapeuten wichtig. Auch müssten die Materialen geeignet sein, so wirke der Kompressions-strumpf Juzo Expert Silver, der Silberio-nen abgebe, antibakteriell und solle so Erysipele verhindern und Juckreiz lindern. Zum Abschluss demonstrierte Hans Prit-schow noch die Manuelle Lymphdrainage und Kompressionsbandage.

Katrin BreitenbornQuelle: 2. Münchner Lymphsymposium am 14.5.2011 in München, Veranstalter: Juzo GmbH.

Lymphödemtherapie

Die Versorgung akuter und postoperativer Lymphödeme

Abb 1:Prof. Horst Weissleder, Dr. Anett Reißhauer und Dr. Barbara Netopil (von links nach rechts).


BERICHT

Zum 5. Mal fand im Mai in Fleesensee das meeting Phlebologie/Lymphologie unter der Leitung von Dr. Gerd Lulay, Rheine, statt. Rund 130 Ärzte, Physiotherapeuten und Mitarbeiter von Sanitätshäusern trafen sich dort, um sich über aktuelle Entwicklungen in der Phlebologie und Lymphologie zu informieren. Dr. Anya Miller, Berlin, berichtete über Allergien und Kontaktekzementwicklung beim Ulcus cruris. So litten rund 1 % der deutschen Bevölkerung unter einem Ulcus cruris. „Die Sensibilisierungsrate bei diesen Patienten ist deutlich erhöht“, betonte Dr. Miller. Häufige Allergene seien Perubalsam, Wollwachsalkohol, Duftstoffe, Steroide und Salizylsäure. Zum Beispiel Wollwachsalkohol käme häufig in Wund auflagen (z. B. Fettgazen) vor.

Symptom vieler Krankheiten

„Rund 25 % aller VarikoseOperationen sind Rezidiveingriffe“, sagte Dr. An dreas Hildebrandt, Oberstdorf. Die Ursache eines Krossenrezdivs sei in 75 % der Fälle eine unzureichende Erstoperation, Neovaskularisationen kämen selten vor. Vor der RezidivOP, so Dr. Hildebrandt, sei eine duplexsonographische Untersuchung sehr wichtig. Die Eingriffe sollten nur an spezialisierten Zentren ausgeführt und auf jeden Patienten speziell zugeschnitten werden.

Dr. Karin Brachmann, Borna, informierte über radikale chirurgische Therapien beim therapieresistenten Ulcus cruris, die nötig werden können, um eine Amputation des Beines zu verhindern. Zum Einsatz kämen diese Methoden nur, wenn phlebologische Ursachen bereits behandelt wurden und alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft seien.

„Das Ulcus cruris ist nur ein Symptom vieler verschiedenen Krankheitsbilder“, betonte Prof. Eberhard Rabe, Bonn. Bei Patienten ab 70 Jahren hätten nur 50 % eine venöse Ursache, in vielen Fällen ent

stünden sie durch eine Vaskulitis oder eine arterielle Durchblutungsstörung. Aber auch nicht gefäßbedingte Gründe kämen infrage, zum Beispiel Hautkrebs, Erkrankungen wie Sichelzellanämie, Thalassämie oder Leishmaniose oder auch äußere Ursachen wie Verätzungen oder bestimmte Medikamente (z. B. Hydroxycarbamid).

Dr. Gerd Lulay kritisierte, dass die lymphologische Versorgung immer noch unzureichend sei. Trotz schlechter Ressourcen steige dennoch der Behandlungslevel. Grund sei zum Beispiel die Bildung von Wundzirkeln und Lymphnetzwerken. Auch nähmen die Krankenkassen und die Öffentlichkeit inzwischen mehr Kenntnis von lymphologischen und phlebologischen Krankheitsbildern. Trotzdem sei die Refinanzierung der Therapie besonders im ärztlichen Bereich nicht gesichert. Durch die Verordnung von Manueller Lymphdrainage käme es schnell zur Budgetüberziehung und zu Regressen. Dr. Lulay mahnte dringend weitere Forschung und eine bessere Lehre an, besonders zu angeborenen Gefäßmissbildungen. Ebenso sprach er sich für das Zusammenwachsen von Lymphologie und Phlebologie und für ein intensiveres fachübergreifendes Zusammenarbeiten der Fachgesellschaften aus.

Wie viel Druck ist nötig?

Beim chronischen Ödem, so Prof. Hugo Partsch, Wien, sei es oft schwierig zu differenzieren, ob es venös, lymph oder lipödematös bedingt sei. Jedes Ödem bedeute aber grundsätzlich eine lymphatische Störung und könne in ein Lymphödem münden. Die Kompression gelte als wirksames Mittel dagegen, fraglich sei vor allem die Höhe des Kompressionsdruckes. So zeigten laut Prof. Partsch einige Studien, dass die Volumenreduktion bei Beinödemen bei höherem Druck größer sei.

Eine Studie von R. Damstra und H. Partsch (Vasc Surg 2009;49(5):12561263) beim sekundären Armlymph ödem weise hingegen darauf hin, dass Drücke unter 30 mmHg in der Initialphase mindestens ebenso wirksam seien wie solche um 50 mmHg. Das Fazit von Prof. Partsch: Wenn der Kompressionsverband häufig neu gewickelt würde, sei ein niedriger Druck besser. Würde der klassische Kurzzugverband selten erneuert, sollte höherer Druck verwendet werden, da dieser schnell nachlasse. In einer noch unveröffentlichten Studie von G. Mosti bei Patienten mit chronischem Beinödem wurden Kompressionsstrümpfe mit unelastischem Kompressionsverband verglichen. Ergebnis, so Prof. Partsch: Der Verband reduziere das Ödem schneller als der Strumpf, der Strumpf sei aber auch wirksam, bei ihm dauere es nur länger.

Gesteigerte Lebensqualität

Sabine Stüting, Rheine, berichtete über das stationäre Behandlungskonzept von Lymph erkrankungen im Gefäßzentrum NordWest in Rheine. das sich durch zweimal tägliche KPE mit multimodalem Konzept (Ernährungsberatung, Psychologe, Bewegungstraining) auszeichne. Nach einer mittleren Verweildauer von 12,4 Tagen habe sich gezeigt, dass bei den meisten Patienten die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit steige und sich die Schmerzen reduzieren würden.

Dr. Christian Schuchhardt, Freiburg, stellte heraus, welche Punkte der Arzt bei der Rezeptur des Kompressionsstrumpfes beim Lymphödem zu beachten habe: Material, flach oder rundgestrickt, die Kompressionsklasse unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen sowie das Konzept der Bestrumpfung (einfacherer Strumpf oder Kombination aus mehreren Strümpfen übereinander). Wichtig sei auch die Kontrolle des neuen Strumpfes durch den Arzt und ein ausführliches ArztPatientgespräch zur Erarbeitung der Akzeptanz des Strumpfes durch den Patienten.

Katrin Breitenborn

Quelle: 5. meeting Phlebologie & Lymphologie am 6.8.5.2011 in Fleesesee/GöhrenLebbin, Organisation: medi GmbH & Co. KG, NOWECOR AG.

Phlebologie/Lymphologie

Bessere Therapie trotz schlechter Ressourcen

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1/2011 ISSN 1433-5255 / Juni 2011 - Aktuelles: …...1/2011 ISSN 1433-5255 / Juni 2011 Organ der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie (DGL), der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen