13. Manifestari clinice în intoxicatia cu dentocalmin

  • Published on
    05-Jan-2017

  • View
    222

  • Download
    10

Embed Size (px)

Transcript

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2012430

    Adresa de coresponden:Dr. Violeta treang, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Str. Universitii nr. 16, 700115, Iai, Romniae-mail: violetastreanga@yahoo.com

    MANIFESTRI CLINICE N INTOXICAIA CU DENTOCALMIN

    Violeta treang1, N. Nistor1, Ctlina Ionescu2, Cristina Jitreanu1, Irina Ciomaga1

    1Clinica I Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai2Unitatea Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgene pentru Copii Sf. Maria, Iai

    REZUMAT Dentocalminul este un anestezic de contact, analgezic i antiseptic utilizat pentru tratament local n stomatologie. Intoxicaia cu aceast substan determin manifestri clinice grave datorate lidocainei i fenolului, principalii constitueni activi. Prezentm cazul unui sugar de 11 luni intoxicat accidental cu den-tocalmin, internat cu stare de ru convulsiv urmat de stop cardiorespirator. A fost resuscitat i ventilat mecanic timp de 24 ore. Evoluia a fost favorabil, n pofi da dozei toxice mari i a complicaiilor survenite ca urmare a intubrii orotraheale pneumotorax, pneumomediastin i emfi zem subcutanat cervical i toracic, copilul fi ind externat dup 10 zile, cu stare general bun, fr sechele neuropsihice.

    Cuvinte cheie: dentocalmin, intoxicaie, convulsii, stop cardiorespirator, copil

    PREZENTRI DE CAZ13

    INTRODUCERE

    Dentocalminul este o soluie pentru uz extern, folosit n stomatologie ca tratament local, cu rol de anestezic de contact, analgezic i antiseptic. Flaconul, coninnd 10 ml soluie, are n compoziie: lidocain 2 grame, fenol 2 grame i mentol 2 grame. Soluia este mbuteliat n sticl de culoare nchis, uor de confundat cu alte medicamente: vigantol, vitamina D3 i altele.

    n perioada aprilie 2007- octombrie 2010 au fost internate n Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Iai 4 cazuri cu intoxicaie accidental cu dento-calmin. n cele ce urmeaz va fi prezentat cazul cu gravitatea cea mai mare.

    PREZENTAREA CAZULUI

    Pacientul N.S.D., sex masculin, n vrst de 11 luni, cu greutatea de 12 kg, din mediul urban, este adus de urgen cu ambulana n secia pediatrie a unui spital judeean pentru convulsii tonico-clonice generalizate, urmate de stare de com i insufi cien respiratorie acut. Simptomatologia a debutat brusc, cu vrsturi, convulsii generalizate urmate de com, la aproximativ 20 de minute dup ingestia a circa

    2,5 ml soluie dentocalmin, administrat de ctre mam, care a confundat fl aconul cu cel de vigantol. n timpul transportului cu ambulana, sugarul a fost intubat oro-traheal i ventilat manual.

    La sosirea n spital sugarul repet convulsiile generalizate, care devin subintrante, realiznd stare de ru convulsiv, pentru care s-a instituit tratament cu diazepam, dexametazon i manitol. La scurt timp prezint stop cardiorespirator, reversibil dup 10 minute de resuscitare i se decide transferul n clinic cu ajutorul serviciului SMURD Iai. Este preluat pentru transport cu stare general grav, com gradul III, scor Glasgow 7, ventilaie mecani-c pe sonda de intubaie oro-traheal (IOT), cu son-da la nivel esofagian (probabil detubat n timpul trans portului), respiraie spontan, FR=30/min, SaO2 = 80%, AV=160/min, TA=140/100 mmHg, emfi zem subcutanat cervical anterior; a fost detubat i re intubat, SaO2 devenind 99%, TA=126/60 mm Hg, fr alte incidente n timpul transportului.

    La sosirea n clinic, sugarul prezenta stare general grav, com gradul II-III, IOT i ventilaie mecanic, FR=26/min, SaO2=99%, raluri subcre-pitante bazal bilateral, stabil hemodinamic: AV = 140/min, zgomote cardiace ritmice, greu percepti-bile, TA=95/55 mmHg, crepitaii la palparea zonei

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2012 431

    cervicale anterioare (emfi zem subcutanat), pupile simetrice, intermediare, reactive, perioade de trezire cu agitaie psihomotorie care necesit sedare, fr alte modifi cri clinice.

    Biochimic s-a constatat: neutrofi lie, TGO i uree cu valori uor crescute, absena acidozei metabolice, ali parametri fi ind n limite normale.

    Radiografi a toracic a obiectivat: pneumotorax apical i median bilateral, pneumomediastin, emfi -zem subcutanat n regiunea cervical i toracic an-terioar; opacitate de intensitate medie, omogen, apical drept (atelectazie); cord etalat pe diafragm (Fig. 1).

    FIGURA 1. Radiografi e toracic fa i profi l. Pneumotorax, pneumomediastin, emfi zem subcutanat cervical i toracic anterior

    Electrocardiografi a: ritm sinusal 130/minut, axa QRS +75, PQ = 0,12 secunde, morfologie nor-mal.

    S-a instituit perfuzie cu soluie glucozat i electrolii, tratament pentru combaterea edemului cerebral cu manitol, dexametazon i furosemid, antibiotic (ampiplus), monitorizare electrocardios-copic; s-a meninut oxigenoterapia prin IOT i ventilaie mecanic timp de 24 de ore, dup care su garul a fost detubat, fi ind contient i respirnd spontan efi cient: SaO2 cu oxigen pe masc=100%. Ulterior s-a continuat antibioterapia, corticoterapie intravenos i inhalator, kinetoterapie respiratorie, tratament cu fl uidifi ante per os i inhalator, cu evoluie favorabil.

    A fost externat dup 10 zile, cu stare general bun, clinic normal la examenul pe aparate i siste-me. Radiografi a toracic de control (Fig. 2) a confi r-mat resorbia pneumotoraxului, a pneumome dis-tinului i a emfi zemului subcutanat. Examenul ne urologic a constatat absena sechelelor neuro-logice, dezvoltare psihomotorie normal, mama afi r mnd c sugarul nu a pierdut niciuna dintre achiziiile psihomotorii anterioare acestui incident.

    DISCUII

    Compuii activi din formula dentocalminului au urmtoarele efecte.

    Mentolul este o terpen ce se gsete n uleiurile eseniale, aparinnd familiei mentei, sau poate fi produs sintetic. Are rol aromatizant, decongestionant i antipruriginos, fi ind folosit n industria alimentar, farmaceutic i a produselor de igien. Mentolul are toxicitate redus, fi ind necesare doze mari de mentol pur pentru producerea intoxicaiei, care se manifest prin: urgen la defecaie i miciune, dispnee, ameeli, depresie SNC, hipotermie, tremor, ataxie, convulsii, com (1).

    FIGURA 2. Radiografi e toracic control

    Fenolul (acid carbolic, acid fenic) este unul dintre cei mai vechi ageni antiseptici cunoscui, ac tualmente utilizat ca dezinfectant. Fenolul dis tru-ge membranele celulare i denatureaz proteinele, avnd un puternic efect coroziv local. Manifestrile sistemice apar la 5-30 de minute dup ingestie sau expunere cutanat i constau n: grea, vrsturi, letargie sau com, hipotensiune, tahicardie sau bradicardie, disritmii, convulsii, acidoz, hemoliz, methemoglobinemie i oc (2). n caz de inhalaie se produce pneumonie sau edem pulmonar. Doza letal este ntre 3 i 30 g, dar poate fi i sub 1 gram. Simptomatologia apare la ingestia a peste 1 gram la adult, respectiv 50 mg la copil (2). Tratamentul este suportiv.

    Lidocaina este un anestezic cu structur amidic, efi cient pentru toate tipurile de anestezie local: injecii subcutanate, soluie sau unguent n diferite concentraii. Administrat intravenos, este un anti-aritmic de clas Ib utilizat pentru tratamentul disrit-miilor ventriculare. Lidocaina deprim excitabi-litatea neuronal prin blocarea canalelor de sodiu voltaj-dependente din membrana celular, aciune

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2012432

    responsabil de efectul terapeutic de stabilizare miocardic, de anestezia local, dar i de efectele toxice (3). Doza maxim de lidocain recomandat este de 3-5 mg/kg/24 ore (4). Principalele efecte adverse n caz de supradozare sunt neurologice i cardiace. Manifestrile neurotoxice apar la con-centraii serice mai mici dect cele cardiotoxice, care se coreleaz cu nivelurile plasmatice ale lido-cainei (5) i sunt potenate de hipoxemie i acidoz (4). Creterea dozei de lidocain de la 1 mg/kg la 1,5 mg/kg duce la creterea riscului de neurotoxici-tate de la 10% la 80% (4). Toxicitatea lidocainei se ma nifest bifazic la nivelul celor dou sisteme: iniial faza de excitaie, urmat de faza de depresie (6). Simptomatologia ncepe cu: parestezii, cefalee, con fuzie, vertij, halucinaii, convulsii, tahicardie, disritmii, hipertensiune arterial, urmate de com, bradicardie, depresie respiratorie i colaps cardio-vascular (3;5). Tratamentul este suportiv, la care se adaug administrarea intravenoas de emulsii lipi-dice (Intralipid 20%). Acestea acioneaz ca o peli-cul absorbant pentru toxina lipofi lic circulant, diminund cantitatea de toxin liber, nelegat, disponibil pentru fi xarea pe miocard (6). Totodat, ele constituie i o surs de energie pentru miocard, prin furnizarea de acizi grai necesari respiraiei mitocondriale i deci producerii de ATP, ameliornd debitul cardiac (6). Efi ciena emulsiilor lipidice in tratarea stopului cardiorespirator indus de anestezi-cele locale (lidocaina, bupivacaina etc.) a determinat includerea lor n ghidurile de tratament al cardioto-xicitii secundare intoxicaiei cu aceste droguri, n Marea Britanie n 2007 i n SUA n 2008. n 2010 i American Heart Association le-a inclus in ghidul pentru resuscitare avansat, seciunea situaii spe-ciale (6).

    La cazul prezentat, cantitatea de fenol i lidocain ingerat a fost de aproximativ 500 mg, depind de 10 ori pragul de la care apare simptomatologia la copil n cazul fenolului, respectiv de peste 8 ori doza maxim admis pe 24 de ore pentru lidocain (60 mg), ceea ce explic gravitatea intoxicaiei. Evo-luia a fost favorabil datorit sosirii n timp util la spital; survenirea stopului cardiorespirator n acest

    mediu a permis intervenie rapid, ceea ce a sporit ansele de supravieuire ale pacientului, resuscitarea fi ind efi cient dup 10 minute.

    Alturi de complicaiile survenite ca urmare a intubrii orotraheale pneumotorax, pneumome-diastin i emfi zem subcutanat cervical i toracic, evoluia favorabil n pofi da dozelor toxice mari constituie particularitile cazului.

    Ali trei copii internai pentru convulsii tonico-clonice generalizate n perioada menionat aveau vrsta de 4 luni, 3 i respectiv 5 ani; sugarul a avut evoluie sever, cu stop cardiorespirator, necesitnd resuscitare. Recuperarea a fost complet n toate cazurile, durata de spitalizare fi ind ntre 4 i 10 zile.

    n ar au fost semnalate numeroase cazuri de intoxicaie cu dentocalmin la copil, ncepnd din anul 2005. Cele mai multe au fost raportate de Ninescu i colaboratorii, citat de Singer (7): 22 ca-zuri internate n Spitalul Grigore Alexandrescu Bucureti n perioada 2005-2008; 15 au evoluat favorabil, cu recuperare complet, 3 cazuri cu se-chele neuropsihice i 2 decese. Singer i colab. (7) raporteaz 2 cazuri n 2008: un sugar de 4 luni, cu evoluie favorabil, i un copil de 1 an 7 luni care a rmas cu sechele neuropsihice grave.

    Toate acestea au determinat Agenia Naional a Medicamentului s retrag dentocalminul de la comercializarea n farmacii nc din anul 2008, fi ind utilizat doar n serviciile stomatologice.

    CONCLUZII

    Intoxicaia cu dentocalmin determin manifestri clinice grave, amenintoare de via, datorate lidocainei i fenolului din compoziie, substane in-tens neuro- i cardiotoxice. Tratamentul este supor-tiv, neexistnd antidot.

    Chiar dac preparatul se folosete n prezent mult mai rar, cunoaterea efectelor toxice ale celor dou substane este deosebit de important, deoa-rece lidocaina este larg folosit ca anestezic local, iar fenolul intr n compoziia a numeroase pro-duse.

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2012 433

    Dentocalmin poisoning

    Violeta Streang1, N. Nistor1, Catalina Ionescu2, Cristina Jitareanu1, Irina Ciomaga1

    11st Pediatrics Clinic Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iasi2Emergency Department, St. Mary Emergency Children Hospital, Iasi

    ABSTRACT Dentocalmin is a contact anesthetic, analgesic and local antiseptic treatment used in dentistry. Poisoning with this substance causes severe clinical manifestations due to lidocaine and phenol, the main active constituents. We present the case of an 11 months old infant, accidentally poisoned with dentocalmin, admitted with seizures followed by cardiopulmonary arrest. He was resuscitated and mechanically ventilated for 24 hours. The evolution was favourable, despite high toxic dose and complications arising from endotracheal intubation pneumothorax, pneumomediastinum and cervical and thoracic subcutaneous emphysema. The child was discharged 10 days later, in good general condition, without neuropsychiatric sequelae.

    Key words: dentocalmin, poisoning, seizures, cardiopulmonary arrest, child

    INTRODUCTION

    Dentocalmin is a solution used in dentistry for topical treatment, as a contact anesthetic, analgesic and antiseptic. The bottle, containing 10 ml solu-tion, has the following composition: lidocaine 2 grams, phenol 2 grams and menthol 2 grams. The solution is bottled in dark glass, easily confused with other medicines: vigantol, vitamin D3 and others.

    During April 2007 Oct. 2010, 4 patients acci-dentally poisoned with dentocalmin were hospital-ized in the St Mary Emergency Children Hospital Iasi. We are going to present the most severe case.

    CASE PRESENTATION

    NSD, a boy aged 11 months, weighing 12 kg, coming from urban areas, is brought to the emer-gency department of a city hospital by ambulance for generalized tonic-clonic seizures, followed by coma and acute respiratory failure. The symptoms started suddenly about 20 minutes after ingestion of approximately 2.5 ml dentocalmin given by the mother, who mistook the bottle for vigantol and consisted of vomiting, generalized convulsions fol-lowed by coma. During the transport by ambulance the infant was intubated and manually ventilated.

    On arrival at the hospital the infant had repeated generalized seizures, resulting in seizuring status. He was treated with diazepam, dexamethasone and mannitol, but soon he presented cardio respiratory arrest, with favourable outcome after 10 minutes of resuscitation. The child was transferred to St. Mary Emergency Children Hospital Iasi by

    SMURD, in general bad condition, third degree coma, Glasgow score 7, with mechanical ventila-tion by endotracheal tube, with the tube situated at esophageal level (probably detubated during trans-port), spontaneous breathing, respiratory rate = 30/min, SaO2 = 80%, heart rate = 160/min, BP = 140/ 100 mmHg, anterior cervical region subcutaneous emphysema. The child was detubated and intubated again, SaO2 becoming 99%, BP = 126/60 mmHg, no further incidents during transport.

    The physical examination performed on arrival at the clinic revealed: altered general status, grade II-III coma, mechanical ventilation by endotracheal tube, respiratory rate = 26/min, SaO2 = 99%, bilat-eral basal rales, hemodynamically stable: heart rate = 140/min, rhythmic heart sounds, hardly percepti-ble, BP = 95/55 mmHg, crepitations on palpation of the anterior cervical region (subcutaneous emphy-sema), symmetrical and reactive pupils, revival pe-riod with psychomotor agitation requiring sedation, without other clinical changes.

    Biochemical data: neutrophilia, slightly elevated values of SGOT and urea, no metabolic acidosis, other parameters were within normal limits.

    Chest X-ray revealed: apical and median bilat-eral pneu...