13099485 Kine Tot Era Pie La Domiciliu

8/3/2019 13099485 Kine Tot Era Pie La Domiciliu

1/147

ASPECTE METODICO - PRACTICEALE KINETOTERAPIEI

LA DOMICILIU

Editura PIM2oo8


2/147

PROGRAM DE PREGTIRE COMPLEMENTAR A

KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA MEDICAL LADOMICILIUL N VEDEREA INTEGRRII N SISTEMUL ACTUAL ALASIGURRILOR DE SNTATE

2


3/147

CUPRINS

Prefa ..4I. Pregtirea complementar a kinetoterapeutului pentru recuperarea

medical, prof.dr. Veronica Blteanu ..5II. ngrijirile medicale la domiciliu,Denisa Irimia....18III. ngrijirile medicale de baz ce trebuie acordate persoanelor cu

deficien fizic, conf. dr.Adriana Albu30IV. Particularitile alimentaiei persoanelor cu dizabiliti, conf. dr.

Adriana Albu .44V. Kinetoterapia gravidei i luzei la sala de fitness i la domiciliu,

conf. dr.Bogdan Alexandru Hagiu ........58V. Elemente de psihologia bolnavului i consiliere psihopedagogic.

Ghid pentru kinetoterapeui, asist. dr. Camelia Soponaru ....86VI. Noiuni interdisciplinare n formarea kinetoterapeutului, asist. drd.

Oana Rusu ..113VI. Adaptarea locuinei, prep. drd. Marius Necule ......124

3


4/147

PREFA

Ideea dezvoltrii unei strategii de nfiinare a serviciilor de recuperare

medical la domiciliu este o necesitate n actualul context al schimbrilor lacare sunt supuse n prezent sistemele de ngrijire de sntate i de asistenasocial din Romnia. Experiena acumulat n acest domeniu n sectorulneguvernamental, considerm c ar trebui extins i n sistemul asigurrilorde sntate, Casa Asigurrilor de Sntate (CAS). Aceasta ar conduce ladiversificarea i mbuntirea serviciilor existente prin dezvoltarea unorstructuri de servicii integrate (medicale, sociale) care s se constituie ntr-oalternativ eficient la instituionalizare.

Soluia pe care dorim s o promovm n urma derulrii proiectului,Program de pregtire complementar a kinetoterapeutului pentrurecuperarea medical la domiciliu n vederea integrrii n sistemul actualal asigurrilor de sntateva permite persoanelor asigurate CAS aflate nstare de dependen (pe o durata determinat sau nelimitat) i care necesitneaparat tratament recuperator s beneficieze de acesta n condiiile proprieialegeri.

Conform serviciilor de ngrijire la domiciliu pe plan internaional iexperimental la noi, pentru diferite ctegorii de persoane n situaii speciale,activitatea de kinetoterapie poate fi inclus ntr-o echip pluridisciplinar, saupoate funciona independent, de la caz la caz.

Proiectul realizat a avut urmtoarele obiective:a) conceperea unui model de pregtire complementar akinetoterapeutului n vederea prestrii serviciilor de recuperare medical ladomiciliu (plan de studiu);b) experimentarea acestei pregtiri n condiii specifice;c) crearea unei documentaii cu aceast tematic (cunoaterea legislaiei,managementul specific, formularea contractelor ntre pri);d) popularizarea acestui tip de asisten medico-social, att pentrubeneficiari ct i pentru specialiti, prin publicaii.

Realizarea acestor obiective vor fi utile specialitilor prin crearea denoi locuri de munc i beneficiarilor (bolnavilor) care vor fi bine tratai,conform propriei lor dorine, utiliznd propriile lor contribuii anterioare laCASS.

4


5/147

I. PREGTIREA COMPLEMENTAR AKINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA

MEDICAL LA DOMICILIUL PACIENTULUI

prof. dr. Veronica BlteanuUniversitatea Al. I. Cuza Iai

n prezent populaia Romniei nu dispune de servicii alternative dengrijire medico - social suficiente. Acestea sunt oferite n principal ninstituii (spitale, cmine).

Realitatea indic deplasarea morbiditii dinspre bolile acute, careputeau fi vindecate, ctre afeciunile cronice care nu pot fi vindecate cidoar ngrijite. Se constat c serviciile medico-sociale sunt intensmedicalizate, orientate spre a vindeca, prea puin spre a ngriji cu toate cacest aspect se impune.

Soluii alternative instituionalizrii n Romnia au fost oferite deorganizaiile neguvernamentale dup 1990, care au promovat tipuri i modelede servicii pentru diverse categorii de persoane n nevoie.

Pe aceast linie se nscrie activitatea Fundaiei de ngrijiri Comunitaredin Bucureti, care a creat o reea (1995) de ngrijiri medico-sociale integrate,

efectuate de o echip multidisciplinar la domiciliul acestor persoane.Proiectul acestei fundaii, numit Btrni Ajutai la Domiciliu (BAD) a fostdiseminat n ar, la Botoani, Oneti, Satu Mare, Bacu, Cluj Napoca, PiatraNeam, Bistria i Constana, prin organizaii neguvernamentale.

Considerm c aceste servicii au avut un impact favorabil n rndul populaiei, deschiznd calea unei organizri noi prin colaborarea cuMinisterul Muncii i Proteciei Sociale, precum i cu CAS. Necesitateastringent a acestor servicii fiind att de mare, nu poate fi lsat numai nseama organizaiilor neguvernamentale, care au posibiliti limitate (att

financiare, ct i ca resurse umane).Sunt cunoscute problemele financiare cu care se confrunt n prezentMinisterul Sntii, care nu poate cuprinde i satisface toate solicitrilebolnavilor cronici (internri de lung durat care implic costuri foarte mari nu numai prin medicamente i personal, dar mai ales prin asigurarea hranei ia celorlalte utiliti).

Alternativa eficient i economic, aa cum este demonstrat n alteri vest - europene i n Statele Unite ale Americii, este noua cale fireasc cese impune a fi dezvoltat pentru a asigura la domiciliu servicii de ngrijiremedical i social eficiente.

5


6/147

Acestea sunt mai puin costisitoare, dorite de populaie, pot fi pltitechiar din contribuia fiecrei persoane la CAS i ar degreva considerabilMinisterul Sntii de sume importante.

Nu trebuie neglijate nici aspectele profesionale (privitoare la medici,kinetoterapeui, asisteni medicali, personal de ngrijire, maseuri, asistenisociali) att individuale ct i de echip, legate de remuneraie i de creareamai multor locuri de munc, att de necesare n etapa actual.

Exemplele oferite pn n prezent, precum i deschiderea spre sursenoi de informare prin colaborri externe (documentaie, schimb deexperien) pot grbi implementarea acestor servicii n vederea alinierii lasistemul medico-social european.

Foarte important pentru realizarea acestei restructurri aserviciilor medicale este formarea unor specialiti pregtii adecvat,

complementar, pentru a presta servicii medicale (kinetoterapie) de naltcalitate la domiciliu, independent sau n cadrul unei echipepluridisciplinare, exact cum ne-am propus prin prezentul proiect.

Aceast problem nu este numai a rii noastre, ea constituie oproblem la nivel mondial. Cercettori din toate rile caut soluii pentrurezolvarea crizei n privina acoperirii cerinelor pentru ngrijirea pacienilorn vrst, i nu numai, a tuturor bolnavilor cronici care pot primi ngrijirimedicale la domiciliu.

Ideea dezvoltrii unei strategii de nfiinare a serviciilor de recuperare

medical la domiciliu este o necesitate n actualul context al schimbrilor lacare sunt supuse n prezent sistemele de ngrijire de sntate i de asistentsocial din toat lumea.

Pe plan mondial se vorbete chiar de criza ngrijirii pacienilorcronici, care ar putea fi tratai printr-un sistem de asisten medical, altulde ct cel bazat pe internare.

n cadrul Symposium Internaional on Health Care Policy, din anul1999 de la Sydney, s-au prezentat analize ale acestei probleme pe planmondial (chiar n ri cu un nivel economic dezvoltat, spre exemplu: Canada,Statele Unite, Noua Zeeland, Anglia, Australia) prin care s-au reliefaturmtoarele aspecte:- numrul mare al populaiei n vrst care necesit i solicit ngrijirimedicale este n prezent de peste 12%, cu tendin de cretere pn la peste25% n urmtoarea decad (Fig. 1). Dup prerea specialitilor, o criz esteinevitabil, dac nu apar mbuntiri (inovaii);- exist un procent semnificativ de pacieni care dei au avut nevoie iau apelat la servicii medicale de ngrijire, nu le-au putut obine i consideraccesul la acestea extrem de dificil (Fig.2).- n rile, sus menionate, cu toate c exist i un segment al populaiei

nemulumite pentru c nu au toi acces la aceste ngrijiri, serviciile medicalede recuperare la domiciliu funcioneaz prin intermediul unor echipe

6


7/147

pluridisciplinare, inclusiv kinetoterapeui, pltii prin programeguvernamentale din asigurrile de sntate situatie ilustrat n Figura 3.

Totui, n prezent muli pacieni n vrst sunt tratai prin internri dedurat (unele chiar de peste 30 de zile). Statisticile mondiale recente indicfaptul ca aproximativ 10% din totalul internrilor, n toate spitalele, au fostreprezentate de vrstnici internai peste o luna de zile. n consecin, costurilesunt tot mai mari i crete necesarul de personal n spitale.

ntrebrile pe care i le pun cercettorii sunt: Ce noi concepte de ngrijire inovatoare ar trebui adoptate pentru

aceast situaie? Ce forme eficiente i economice de spitalizare pot fi create? Care ar fi efectele pe termen lung?

Unele dintre acestea au fost exprimate i n cadrul Conferinei TheHealth Roundtable Annual General Meeting, din Aprilie 2003, la Londra. nurma analizei literaturii de specialitate, cercettorul Stuart Parker icolaboratorii au precizat c exist 3 strategii principale n privina serviciilor,care vizeaz:

evitarea internrilor (Fig. 4) furnizarea unor forme alternative de ngrijire, altele dect internarea

(Fig. 5) sprijinirea dezinstituionalizrii (Fig. 6)

7


8/147

8


9/147

62%

71%

80%

67%

80%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Procente

Au st ra li a Ca na da No ua

Zeelanda

Marea

Britanie

SUA

Fig. 3. Exprimarea n procente a pacienilor, beneficiari aiserviciilor de ngrijire medical la domiciliu, pltiteprin asigurrile de sntate.

9


10/147

10


11/147

Cele mai bune soluii propuse sunt cele organizate la interfaaspital/comunitate, dup cum reiese din diagramele prezentate mai sus.

Dei sunt propuse multiple modele, nu s-a gsit nc varianta ideal,fiecare ar urmnd s-si creeze propriul sistem de asistenta medico-social nfuncie de posibilitile economice, tradiii, cerine i resursele de specialitidisponibile.

Prezentul proiect de cercetare se nscrie pe aceeai linie, de a gsisoluiile cele mai bune care s se raporteze la condiiile concrete i specificeale rii noastre. Experiena acumulat n acest domeniu n sectorulneguvernamental considerm c ar trebui extins i n sistemul asigurrilor desntate CAS. Aceasta ar conduce la diversificarea i mbuntireaserviciilor existente prin dezvoltarea unor structuri de servicii integrate(medicale, sociale) care s se constituie ntr-o alternativ eficient lainstituionalizare.

Soluia pe care dorim s o promovm va permite persoanelorasigurate CAS, aflate n stare de dependen (pe o durat determinata saunelimitat) i care necesit neaparat tratament recuperator, s beneficieze deacest n conditiile propriei alegeri.

11


12/147

Importana de necontestat a implementrii serviciilor de kinetoterapiela domiciliul pacienilor rezult din multe studii realizate n aceast direcie lanivel mondial dar i n ara noastr. ntruct realitatea indic deplasareamorbiditii dinspre bolile acute care puteau fi vindecate, ctre afeciunilecronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite este doar un aspect legat depracticarea kinetoterapiei la domiciliu, pe lng multe altele. Dac ne referimla gama foarte variat i complex a posibilitilor de a interveni n acest modn tratamentul ce vizeaz pacienii de toate vrstele, de la copilul mic lapersoanele n vrst dar i la aspectele profilactice ale kinetoterapiei (stareageneral de sntate, starea de maternitate pre i post natal), sfera deintervenie a kinetoterapeutului se poate aprecia ca fiind foarte mare.

Restructurarea serviciilor medicale impune formarea unor specialitifoarte bine pregtii care s poat aplica recuperarea medical i n aceast

situaie. Pentru a rspunde acestor cerine, una dintre direciile de cercetare acadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie a FEFS a Univ. Al. I.Cuza Iai, este pregtirea complementar a studenilor, viitorikinetoterapeui, pentru aplicarea tratamentului de recuperare medical ladomiciliul pacienilor.

n acest scop am conceput un proiect, cu desfurare pe 3 ani (2006-2008) care este n derulare, intitulat Program de pregtire complementar akinetoterapeutului pentru recuperarea medical la domiciliu, n vedereaintegrrii n sistemul actual al asigurrilor de sntate. Iniial n program au

fost cuprini 23 de studeni din anul IV, specializarea kinetoterapie.nscrierea la acest curs a fost facultativ (nu este cuprins n planul denvmnt). Durata pregtirii lor specializate a fost de un an.

Pregtirea complementar vizeaz participarea la prelegeri (cursuri)cu tematici din aceast arie de interes, prezentate de membrii echipei decercetare (cadre didactice ale facultii, medici i kinetoterapeui asociai,masteranzi), la lucrri practice ce privesc aspecte particulare ale lucrului ladomiciliu, seminarii. Pentru familiarizarea cu problemele studiate, am prevzut la final (ultimele 3 luni), activiti practice, sub form devoluntariat. Acestea s-au desfurat sub conducerea direct a cadrelordidactice i a kinetoterapeuilor din echipa grantului i a personalului medicalal Asociaiei Centrul Diecezan Caritas Iai (pentru a elimina orice risc), cucare am ncheiat un protocol de colaborare.

n cadrul acestor activiti de pregtire complementar s-a pus unaccent deosebit pe activitatea practic aplicativ n condiiile lucrului ledomiciliul pacienilor sub form de voluntariat. Prin aceasta s-a urmrit bunaorganizare a activitii din punct de vedere admnistrativ i legislativ nconformitate cu experienele anterioare n domeniu, folosind sursebibliografice i schimburi de experien cu centre de specialitate care au

aplicat deja aceast form de practicare a kinetoterapiei.

12


13/147

Regulile i indicaiile specifice acestor aplicaii au stat la baza ntregiinoastre activiti.

Serviciile sociale de voluntariat sunt recunoscute n toat lumea ifoarte apreciate, urmnd ca la noi s se dezvolte pe msura n care potcontribui la mbuntirea unor aspecte legate de calitatea vieii unor categoriide persoane aflate n dificultate.

Serviciile sociale au caracteristici fundamentale care se refer laantrenarea i implicarea resursei umane care s susin organizaiile iinstituiile specializate n diferite domenii, prin activiti de voluntariat.

Reglementat prin lege (Legea 195/20-04-2001 i Ordonana nr. 58/20-08-2008), voluntariatul presupune un anumit nivel al solidaritii icontiinei civice care s conduc la participarea liber consimit a persoaneice dorete s se implice ntr-o astfel de activitate.

Activitile de voluntariat au diverse arii de interes pentru organizaiilecomunitare neguvernamentale, ntre care i oferirea de asisten medicalgratuit, de recuperare, de reabilitare fizic, celor ce nu-i pot plti costurileacestor servicii atunci cnd au nevoie de ele.

Din motive obiective, foarte puine dintre acestea sunt n prezentdecontate de CAS, din fondul asigurrilor de sntate. n situaia n careserviciile medicale (i de recuperare) sunt indicate la domiciliul pacienilor inu pot fi decontate de CAS, nici pltite de ctre pacient specialitilor cu dreptde liber practic, soluia prin care se pot aborda unele cazuri sunt serviciile

sociale de voluntariat.n prezent, despre asistena medical la domiciliu (includem aici ikinetoterapia la domiciliu) se vorbete din ce n ce mai mult. Un segmentimportant al populaiei are nevoie de acestea, dar nu toi pacienii tiu c audreptul de a beneficia de ele inclusiv n mod gratuit.

Cu att mai mult n Romnia diversificarea posibilitilor de interveniese impune, att pentru reducerea timpului de internare care presupune costurimari, dar i pentru evitarea disconfortului psihic la care este supus bolnavuln perioada de internare.

Tratamentul aplicat n diferite alte moduri de organizare, acolo undeeste posibil, i-a dovedit eficiena, sub mai multe aspecte care privesc attinstituiile de profil (spitale, policlinici) dar i pe beneficiari, pe pacienii carel solicit.

Dintre diferitele moduri de abordare a recuperrii medicale,tratamentul la domiciliul pacientului este una din variantele consideratedeosebit de avantajoase, att pentru pacient ct i pentru specialiti

De asemenea eliberarea unui certificat de atestare a activitii devoluntariat este util studenilor voluntari pentru a demonstra ulteriorexperiena practic n domeniu pe care orice angajator o solicit.

Contractul cu CAS, ct i libera practic, reglementate prin lege,rezolv att problema unor locuri de munc pentru specialiti, precum i

13


14/147

avantajele tratamentului de recuperare la domiciliul pacientului, prindecontarea serviciilor de ctre CAS din contribuia fiecrei persoane laaceast instituie.

Pentru realizarea acestei pregtiri am stabilit etapele necesare pentruinstruirea studenilor, printr-un program metodic, conform regulilor demanagement existente, bine conturate i logic parcurse, urmnd ca dupaceasta, cunotinele dobndite s fie implementate n practic, sub form devoluntariat.

Am considerat necesar o perioad de cinci luni de pregtire teoretici practic de specialitate, adresat studenilor din ultimul an de studii,specializarea kinetoterapie dup care studeni participani la aceast formvoluntar de instruire, au fost evaluai.

La pregtirea studenilor au contribuit cadrele didactice despecialitate, medici kinetoterapeui, membri ai unui proiect de cercetareCNCSIS (n calitate de prestator de servicii) ct i specialiti (medici,psiholog, sociolog) din cadrul Asociaiei Centrul Diecezan Caritas Iai cucare am ncheiat un protocol de colaborare (n calitate de beneficiar).

Prin acest contract s-au stabilit:

Obiectivul proiectului

Art. 1. Activiti de voluntariat ale studenilor de la specializareakinetoterapie la domiciliul persoanelor aflate n evidena Asociaiei CentrulDiecezan Caritas Iai.

DurataArt. 2. Durata conveniei: 1 martie 15 mai 2007 (n primul an

aplicaii practice)

Drepturile i obligaiile prilorArt. 3. Centrul Diecezan Caritas Iai asigur posibilitatea de aplicare a

tratamentelor kinetoterapeutice prescrise de ctre un cadru medical despecialitate.

Art. 4. Centrul Diecezan Caritas Iai asigur accesul la documentelemedicale ale pacienilor aflai n program.

Art. 5. Voluntarii, studeni ai specializrii kinetoterapie, se oblig sse prezinte la programul stabilit mpreun cu pacientul.

Art. 6. Voluntarii asigur desfurarea activitilor de recuperareadaptate diagnosticului, sub ndrumarea cadrelor didactice de la specializareakinetoterapie.

Dispoziii finale

14


15/147

Art.7. Modificarea prezentului protocol se va face numai prin acordul prilor i numai cu ncheierea de act adiional, cu excepia cazurilorprevzute de lege.

Art. 8. Centrul Diecezan Caritas Iai se oblig ca dup primireadatelor necesare din partea partenerului din prezentul protocol, s pstrezeconfidenialitatea acestora, cernd acordul celor selectai pentru participareala studiu i pentru folosirea datelor personale.

De asemenea n cadrul protocolului de colaborare au fost prevzute(obligaii ale protocolului de servicii): elaborarea i derularea programelor de kinetoterapie aplicate de ctre

voluntari; desfurarea activitilor n concordan cu nivelul de pregtire

profesional al voluntarilor;

participarea la formele de instruire propuse de beneficiarulvoluntariatului;

respectarea timpului de lucru stabilit pentru fiecare caz n parte.Conform planificrii, perioada de aplicare a tratamentului

kinetoterapeutic sub form de voluntariat la domiciliul pacienilorrecomandai de medicii aflai n serviciul ACDC Iai s-a derulat n bunecondiii, ambele pri respectndu-i obligaiile. Au fost cuprinse n programpersoane cu diferite afeciuni cronice, cu vrste ntre 10 ani - 70 ani, cazurisociale.

Sub aspectul rezultatelor obinute, acestea au fost consideratesatisfctoare pentru condiiile date, diagnosticul i timpul de intervenie.

Programul a fost reluat i este n derulare i n prezent ceea ceconfirm contribuia activitii la ameliorarea strii de sntate a pacienilor.

Atragerea i motivarea voluntarilor spre activiti din cadrul unororganizaii au la baz convingeri personale i valori morale, dorina dedezvoltare profesional, nelegerea, deschiderea social, dorina de a proteja,stima de sine.

Pe parcursul derulrii activitilor propuse cele mai importante

aspecte au fost prezentate n cadrul sesiunilor de comunicri tiinifice pentrua le face cunoscute celor interesai, pentru a promova interesul pentru aceastform de activitate i de a realiza schimburi de experien.

Concluzii Proiectul a fost considerat de interes major, fiind apreciat cu un

punctaj foarte bun, ceea ce a fcut posibil bugetarea; Interesul studenilor a fost foarte mare, grupa constituindu-se foarte

uor, acetia fiind deschii pentru activiti facultative i devoluntariat;

Centrul Caritas a acceptat colaborarea, deschizndu-se n perspectivun parteneriat de lung durat;

15


16/147

Pacienii (persoane cu diferite afeciuni) doresc aceste servicii i leapreciaz n mod deosebit;

Activitatea voluntarilor poate contribui la diversificarea serviciilor

sociale; Prin voluntariat se pot rezolva diferite probleme care fac obiectul unor

organizaii care vizeaz domeniile de interes din cadrul comunitii; Asigur resurse umane suplimentare pentru acoperirea unor activiti

profesionale;

Voluntarii pot susine activiti importante n cadrul unor organizaii; Aduc un ton optimist i entuziasm n activitile organizaiei;

ntruct practica profesional (asistat) din perioada de voluntariat, sefinalizeaz i cu o certificare a activitii prestate, tot mai muli studeni sunt

interesai de a participa la aceast form de activitate.

Bibliografie:

1. Albu A., Albu C., Petcu I., 2001Asistena n familiea persoanei cudeficien funcional, Ed. Polirom, Iai,

2. Blteanu V., 2006 Program de pregtire complementar akinetoterapeutului pentru recuperarea medical la domiciliu, n

vederea integrrii n sistemul actual al asigurrilor de sntate -Grant CNCSIS3. Black D, Bowman C. 1997 Community institutional care for frail

elderly people.BMJ; 315: 441-442.4. Fundaia de ngrijiri Comunitare , 1998 Serviciile de ngrijiri la

domiciliu- Ghid de Practic Ed. Leal. Bucureti5. Ghergu Alois, 2003 , Managementul serviciilor de asisten

psihopedagocic i socialPolirom Iai6. Kavanagh S, Knapp M 1999.Primary care arrangements for elderly

people inresidential and nursing homes.BMJ

; 318: 666.7. Rochon PA, Bronskill SE, Gurwitz JH. Health care for older people.BMJ2002; 324: 1231-1232.

8. Tudor Sbenghe 1996 Recuperarea medical la domiciliulbolnavului, Ed. Medical Bucureti,

9. Vlsceanu. M., 1993, Psihosociologia organizaiilor i a conducerii,Editura Paideia, Bucureti.

10. Wagner C, van der Wal G, Groenewegen PP, de Bakker DH. 2001The effectiveness of quality systems nnursing homes: a review.Quality and Safety nHealth Care; 10: 211-217.

11. The Elderly Patient Care Crisis, 2003, Public Release Version, TheHealth Roundtable Annual General Meeting Mini-Workshop Londra

16


17/147

Policy SurveyThe Elderly Patient Care Crisis - Public Release Version,2003 - The Health

Roundtable Annual General Meeting MiniWorkshophttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPresentation.pdf

12. Comprehensive Web Sites for Aging and Long-term Carehttp://www.longtermcarelink.net/comprehensive.html

13.Disability (Government and private services and assistive devices) -http://www.longtermcarelink.net/disability.html

14. Home Care - http://www.lifehome.com/15. Cthy Schoen, Erin Strumpf, Karen Davis, Robin Osborn, Karen

Donelan, and Robert J. The Elderlys Experiences with Health CarenFive Nations. Findings from the Commonwealth Fund 1999

International Health Policy Survey -http://www.cmwf.org/programs/international/schoen_5nat_387.pdf

17
http://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPresentation.pdfhttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPresentation.pdfhttp://www.longtermcarelink.net/comprehensive.htmlhttp://www.longtermcarelink.net/comprehensive.htmlhttp://www.longtermcarelink.net/disability.htmlhttp://www.longtermcarelink.net/disability.htmlhttp://www.longtermcarelink.net/home_care.htmlhttp://www.lifehome.com/http://www.cmwf.org/programs/international/schoen_5nat_387.pdfhttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPresentation.pdfhttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPresentation.pdfhttp://www.longtermcarelink.net/comprehensive.htmlhttp://www.longtermcarelink.net/comprehensive.htmlhttp://www.longtermcarelink.net/disability.htmlhttp://www.longtermcarelink.net/disability.htmlhttp://www.longtermcarelink.net/home_care.htmlhttp://www.lifehome.com/http://www.cmwf.org/programs/international/schoen_5nat_387.pdf


18/147

II.NGRIJIRILE MEDICALE LA DOMICILIU

Denisa IrimiaConsilier Juridic Superior CAS Iai

E foarte probabil ca muli dintre dvs. s fi auzit deja de ngrijirilemedicale la domiciliu.

ngrijirile paliative - raza de umanitate - se acord sub form dengrijiri la domiciliu, ngrijiri acordate n spitale generale, n seciile cu profiloncologic sau cronic, unde exist paturi pentru ngrijiri paliative i n sistemde hospice. Comparativ cu serviciile dezvoltate n Europa de Est, noi suntemabia la nceput de drum.

n Romnia, sistemul sanitar se afl ntr-o perioad de transformriprofunde, de la faza n care era aproape n ntregime proprietatea statului iera coordonat de Ministerul Sntii prin direciile judeene de sntatepublic, la situaia actual n care majoritatea unitilor sanitare sunt unitiautonome, n proprietatea autoritilor locale sau judeene.

n ara noastr, sistemul asigurrilor sociale de sntate a fost introdusprin Legea nr. 145/1997, renunndu-se astfel la modelul de finanare de ctrestat a sistemului sanitar i adoptndu-se sistemul sanitar bazat pe asigurri desntate, aa-numitul sistem Bismarkian, denumit astfel dup numele celui

care l-a introdus n Germania la sfritul secolului al XIX-lea. Sistemul presupune obinerea de venituri prin contribuii obligatorii i modalitispecifice de redistribuire i de alocare a fondurilor n sistemul de sntate.

Scopul introducerii acestui sistem de asigurri sociale de sntate esteacela de a contribui la dezvoltarea activitii medicale, viznd n special prevenia i meninerea strii de sntate a populaiei, prin asigurareaaccesului fiecrui cetean asigurat la servicii medicale calitative.

Aceast lege a fost abrogat de Ordonan de Urgen (O.U.) nr.150/2002 care precizeaz, n premier, dreptul pacienilor de a primi ngrijirila domiciliu n orice situaie de boal, O.U. abrogat la rndul ei odat cuintrarea n vigoare a Titlului VIII - Asigurrile Sociale de Sntate - dinLegea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii.

Avnd n vedere organizarea sistemului de sntate din Romnia penivele de acordare a asistenei medicale, primar, secundar i teriar,atribuiile i responsabilitile Ministerului Sntii ca principal factor alsistemului, au fost treptat transferate.

Potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 asigurrile sociale de sntatereprezint principalul sistem de finanare a ocrotirii sntii populaiei careasigur accesul la un pachet de servicii de baz pentru asigurai.

18


19/147

Care sunt persoanele asigurate?Legea 95 prevede: sunt asigurai toi cetenii romni cu domiciliul n

ar, precum i cetenii strini i apatrizii care au solicitat i obinutprelungirea dreptului de edere temporar sau au domiciliul n Romnia i facdovada plii contribuiei la fond, n condiiile prezentei legi.

n condiiile Legii 95/2006 asiguraii au dreptul la un pachet deservicii de baz. Drepturile asigurailor se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaboreaz de CNAS pe baza consultrii Colegiului Medicilordin Romnia, Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia, ColegiuluiFarmacitilor din Romnia, Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor dinRomnia, Ordinului Biochimitilor, Biologilor i Chimitilor, precum i aorganizaiilor patronale i sindicale reprezentative din domeniul medical,pn la data de 31 octombrie a anului n curs pentru anul urmtor. Proiectul

se avizeaz de Ministerul Sntii Publice i se aprob prin hotrre aGuvernului.

Contractul cadru, reglementeaz n principal, condiiile acordriiasistenei medicale cu privire la:- pachetul de servicii de baz la care au dreptul persoanele asigurate;- lista serviciilor medicale, a serviciilor de ngrijiri, inclusiv la

domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale i a altorservicii pentru asigurai, aferente pachetului de servicii de baz;

- criteriile i standardele calitii pachetului de servicii;- alocarea resurselor i controlul costurilor sistemului de asigurri

sociale de sntate n vederea realizrii echilibrului financiar alfondului;

- tarifele utilizate n contractarea pachetului de servicii de baz, modulde decontare i actele necesare n acest scop;

- internarea i externarea bolnavilor;- msuri de ngrijire la domiciliu i de recuperare;

Printre alte drepturi de care beneficiaz asiguraii, care sunt suportate

din fondul naional unic de asigurri sociale de sntate se numr iserviciile medicale de ngrijiri la domiciliu.Despre asistena medical la domiciliu se vorbete mult n ultima

vreme. Muli sunt i aceia care au nevoie de ea i care nu tiu c au dreptul sbeneficieze inclusiv GRATUIT de aceasta.

Pentru a beneficia de ngrijiri medicale la domiciliu este necesarca persoana n cauz s fie asigurat.

Populaia vrstnic nregistreaz o cretere rapid i constant nEuropa, ca de altfel n ntreaga lume. Schimbrile demografice constituie o

real provocare pentru guvernele Statelor Membre, inclusiv pentru Romnia,

19


20/147


21/147

categorii de populaie i a creat premizele dezvoltrii infrastructurii necesaresusinerii sistemului de ngrijire a persoanelor vrstnice dependente ladomiciliu i n regim instituionalizat. Dup cinci ani de la implementarealegii au fost constatate o serie de puncte slabe referitoare la incapacitateasistemului de a asigura accesul tuturor persoanelor vrstnice care ntrunesccondiiile de eligibilitate la serviciile de ngrijire necesare, precum i la oserie de msuri de suport ce ar fi putut conduce la diminuarea numrului desolicitri pentru admiterea n cmine.

Totodat, resursele financiare, materiale i umane insuficiente audeterminat ntrzieri majore n ce privete dezvoltarea structurilor publice dela nivelul autoritilor locale cu responsabiliti n administrarea icoordonarea msurilor de protecie social destinate persoanelor vrstnice,precum i o repartiie inechitabil a serviciilor de ngrijire ntre mediul urban

i rural, ntre localitile prospere i cele mai puin dezvoltate economic.n prezent, n Romnia, exist un numr de 5.994.829 pensionari, din

care un numr de 3.688.363 sunt persoane vrstnice definite conform legii(persoanele care au mplinit vrsta standard de pensionare). Din totalul depersoane vrstnice, un numr de 2.404.348 sunt femei n vrst de 60 de anii un numr de 1.284.015 sunt brbai n vrst de 65 de ani i peste.

Persoanele vrstnice care se afl n riscul cel mai crescut dedependen sunt cele cu vrsta de 80 de ani i peste (470.378 n prezent) ireprezint grupa de poteniali beneficiari de servicii de ngrijire.

Conform unor calcule prevzute de literatura de specialitate, 3% dinpersoanele cu vrsta de peste 60 de ani se pot gsi n situaie de dependen.Aplicat acest procent la numrul de persoane vrstnice din Romnia cu vrstade peste 60 de ani, ar rezulta un numr de aproximativ 125.250 de persoanevrstnice dependente care reprezint grupa celor care necesit sigur serviciide ngrijire. Dintr-un numr de 35 persoane vrstnice dependente, 10 sunt nsituaie de pierdere accentuat a autonomiei, respectiv 40.000 de persoanecare necesit ngrijiri permanente.

Prin urmare este imperios necesar s fie dezvoltat reeaua de ngrijirila domiciliu, rspunznd astfel att dorinei i dreptului persoanei vrstnicede a tri n mediul su propriu de via, ct i nevoii de a administra resurselect mai eficient, tiut fiind c ngrijirea la domiciliu este mai puincostisitoare, cu excepia cazurilor care necesit ngrijire permanent.

ngrijirile medicale la domiciliu, cum de altfel i titulatura precizeazsunt acele ngrijiri acordate de personal medical calificat, direct la domiciliulbolnavului, n urma unei solicitri sau indicaii din partea medicului.

Din aceste echipe fac parte medici, asistente medicale, kinetoterapeuietc. Scopul acestui concept modern, alternativa complementar la spitalizare,este pe lng cel de reducere a costurilor generate de spitalizarea prelungit

sau inutil i cel de umanizare a actului medical.

21


22/147

Pstrarea pacientului n mediul su, n casa sa, n anturajul su sociali aducerea actului medical la patul bolnavului s-a dovedit benefic n multecazuri att pentru pacient ct i pentru familia sa.

Printre cauzele care determin frecvena crescut a cazurilor carenecesit ngrijiri de acest tip se numr mbtrnirea populaiei, prelungireaduratei de via a pacienilor cu boli cronice sau incurabile ca urmare a progreselor tehnologice sau succeselor nregistrate n tratamentul lor.Conceptul este relativ nou n Romnia, dar trebuie tiut faptul c micarea nfavoarea ngrijirilor paliative a nceput n Europa cu aproximativ 30 de ani nurm. ngrijirea la domiciliu a pacienilor cu boli cronice i pentru carevindecarea nu mai este posibil este considerat n toat lumea ca oalternativ la reducerea numrului de paturi de spital ocupate i un pas naintectre creterea calitii vieii i a actului medical, precum i a autonomiei

pacientului.n general, de ngrijirile medicale la domiciliu beneficiaz cei

asigurai la o cas de asigurri de sntate, bolnavii n vrst, cronicii, cei cuepisoade de acutizare a bolii, cei greu sau imposibil de deplasat, cazurilesociale sau btrnii singuri.

ngrijirile medicale la domiciliu sunt printre puinele motive pentrucare btrnii spun c a meritat s plteasc de cnd se tiu contribuia laasigurrile sociale de sntate.

Pentru cotizaia de o via sunt n sfrit recompensai.

Personalul medical al organizaiilor de ngrijiri la domiciliu pe lngurmrirea strii generale a bolnavului, a temperaturii sale, a tensiuniiarteriale, urmrete evoluia plgilor postoperatorii pn la vindecare,administreaz medicaia prescris de medic, ajut la administrareaalimentaiei pe cale artificial, poate face manevre terapeutice pentru evitareaescarelor, mobilizeaz pacientul, ngrijete pacienii n faza terminal.

Prin cele artate mai sus am enumerat doar o parte din serviciileacoperite de ngrijirile medicale la domiciliu.

Exist astfel de modele, experimente reuite, care fac fericii nspecial pacienii, btrnii, fr un sprijin socio financiaro familial, care nuse vd astfel prsii la mijlocul sau chiar la nceputul drumului spre un finalbun post-tratamentul din spital.

Dar i cadrele medicale, medicii, ncep s aib ncredere i s vad nngrijirile medicale la domiciliu avantaje i satisfacia continurii actului lormedical chiar i dup ce pacienii prsesc spitalul.

n asistenta medical, comunicarea este o nevoie fundamental itrebuie s fie o art pe care slujitorii tiinei medicale o nnobileaz n relaiacu omul bolnav i familia acestuia. n cazul bolnavilor cu boli incurabile, aacum sunt bolile neoplazice, dar i alte boli degenerative, neurologice, cardio-

vasculare, de nutriie, demenele, SIDA, .a., comunicarea, care reprezint onevoie stringent a acestora, presupune unele abiliti relaionale, care

22


23/147

constau n abordarea unor strategii menite s stabileasc relaiiinterpersonale, empatice.

Demersul paliativ, care se afl n complementaritatea celorpreventive, terapeutice i de recuperare, vizeaz satisfacerea tuturor nevoilorfundamentale i cuprinde pe lng tratamentele medico-chirurgicale, toatengrijirile "nursing" i toate susinerile psihologice i spirituale, destinate saline suferinele somato - psihice, s amelioreze calitatea vieii i s asigurerespectarea demnitii condiiei umane. n demersul paliativ, bolnavulincurabil este abordat plenar, bio psiho - social, cultural i spiritual, ninterrelaie permanent cu mediul familial i cu valorile, cu principiile sale devia i cu credinele sale, adic este abordat global integrativ sau holistic.

Aceste rezultate bune au condus i la finanarea ngrijirilor medicalela domiciliu de ctre instituiile statului - Casa de Asigurri de Sntate,

Ministerul Muncii i Proteciei Sociale.Potrivit dispoziiilor Legii nr. 95/2006, titlul VIII - ngrijirile medicale

la domiciliu se acord de ctre furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu,persoane fizice sau juridice, autorizate i evaluate n condiiile legii, aliidect medicii de familie i spitalele, care ncheie contracte cu casele deasigurri de sntate pentru servicii de ngrijiri medicale la domiciliu.

Serviciile de ngrijiri medicale la domiciliu se acord pe baz derecomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu, innd seama de starea desntate a asiguratului i de gradul de dependen al acestuia.

Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de ngrijiri medicale ladomiciliu se face de ctre medicii de specialitate din ambulatoriul despecialitate i de ctre medicii de specialitate la externarea asigurailor dinspitale, aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate, nfuncie de patologia bolnavului i gradul de dependen al acestuia.

Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate recomandngrijiri medicale la domiciliu pentru asiguraii aflai n faz terminal caurmare a unor afeciuni oncologice sau AVC. n funcie de gradul dedependen, bolnavul poate fi:

a) total dependent - pacientul care nu poate ndeplini trei sau maimulte activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i are nevoie dengrijire medical;

b)parial dependent- pacientul care nu poate ndeplini cel puin douactiviti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i din cauza strii desntate are nevoie de ngrijire medical;

c) independent- pacientul care ndeplinete activitile zilnice de bazfr ajutorul altei persoane dar care, datorit afeciunii cronice acute, necesiturmtoarele servicii de ngrijire medical la domiciliu, ca de exemplu:ngrijirea stomelor, ngrijirea canulei traheale, ngrijirea plgii postoperatorii

i tratament parenteral.

23


24/147

Recomandarea pentru ngrijiri medicale la domiciliu se elibereaz ntrei exemplare, din care un exemplar rmne la medic.

Un exemplar mpreun cu o cerere de acordare de servicii de ngrijirimedicale la domiciliu se depun de ctre asigurat, de ctre unul dintre membriide familie (printe, so/soie, fiu/fiic), de o persoan mputernicit de acestasau aparintorul legal al acestuia la casa de asigurri de sntate la care seafl n eviden asiguratul, iar un exemplar rmne la asigurat, urmnd a fi predat furnizorului de ngrijiri medicale la domiciliu care i va acordaserviciile respective, dac cererea a fost aprobat.

Termenul de valabilitate a recomandrii pentru ngrijiri medicale ladomiciliu este de 5 zile calendaristice de la data emiterii acesteia.

Cererea i recomandarea primit de ctre casa de asigurri de sntate

sunt analizate de ctre aceasta ntr-un interval de 24 de ore de la datadepunerii i este aprobat n limita sumei prevzute pentru aceast destinaie.La analiza cererilor i recomandrilor primite, casa de asigurri de sntateva lua n considerare i gradul de dependen al asiguratului.

Casa de asigurri de sntate este obligat s transmit asiguratuluiprin adres scris, expediat prin pot sau direct asiguratului/aparintorului,rspunsul la cerere n termen de maximum 24 de ore de la data lurii deciziei.

Casa de asigurri de sntate va verifica i numrul de zile de ngrijirimedicale la domiciliu de care a beneficiat asiguratul respectiv n ultimele 11

luni, astfel nct s nu se depeasc numrul de 56 zile calendaristice.Asiguratul, unul dintre membrii de familie (printe, so/soie,

fiu/fiic), o persoan mputernicit de acesta sau aparintorul legal, pe bazacererii aprobate de casa de asigurri de sntate se adreseaz unui furnizor deservicii de ngrijiri medicale la domiciliu, aflat n relaii contractuale cu casade asigurri de sntate i care este inclus n lista de furnizori pus ladispoziie de ctre aceasta.

24


25/147

Lista serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu i tarifele aferentesunt urmtoarele:

ANEXA 24 Norme metodologice de aplicare a contractului - cadru peanul 2007

PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZPENTRU NGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

______________________________________________________________|Nr. | SERVICIU DE NGRIJIRE MEDICAL LA DOMICILIU

| TARIF |- LEI -|crt.| | ||____|________________________________________________|________|| 1 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: | |

| | temperatur + respiraie | 1,15 ||____|________________________________________________|________|| 2 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls + TA | 1,15 ||____|________________________________________________|________|| 3 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: diurez + scaun | 0,84 ||____|________________________________________________|________|| 4 | Administrarea medicamentelor intramuscular */subcutanat*/ | || intradermic*/oral**/pe mucoase** | 2,40 ||____|________________________________________________|________|

| 5 | Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea | || | medicului* | 3,80 ||____|________________________________________________|________|| 6 | Sondaj vezical la femei i administrarea medicamentelor | || | intravezical pe sond vezical | 3,14 ||____|________________________________________________|________|| 7 | Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoas sub | || | supravegherea medicului* | 8,67 ||____|________________________________________________|________|| 8 | Recoltarea produselor biologice | 3,14 ||____|________________________________________________|________|| 9 | Alimentarea artificial pe gastrostom/sond gastric | || | i educarea asiguratului/aparintorilor | 4,70 ||____|________________________________________________|________|| 10 | Alimentarea pasiv, inclusiv administrarea medicamentelor per | || | os, pentru bolnavii cu tulburri de deglutiie | 5,54 ||____|________________________________________________|________|| 11 | Clism cu scop evacuator | 2,82 ||____|________________________________________________|________|

| 12 | Spltur vaginal n cazuri de deficit motor | 2,82 ||____|________________________________________________|________|

25


26/147

| 13 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor | || | vasculare ale membrelor inferioare/escarelor de decubit: | 6,27 || | mobilizare, masaj, aplicaii medicamentoase, utilizarea | || | colacilor de cauciuc i a rulourilor | ||____|________________________________________________|________|| 14 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor pulmonare: | || | schimbarea poziiei, tapotaj, fizioterapie respiratorie | 5,54 ||____|________________________________________________|________|| 15 | ngrijirea plgilor simple/suprimarea firelor | 5,54 ||____|________________________________________________|________|| 16 | ngrijirea plgilor suprainfectate | 7,84 ||____|________________________________________________|________|| 17 | ngrijirea escarelor multiple | 7,84 |

|____|________________________________________________|________|| 18 | ngrijirea stomelor | 4,70 ||____|________________________________________________|________|| 19 | ngrijirea fistulelor | 5,54 ||____|________________________________________________|________|| 20 | ngrijirea tubului de dren | 4,70 ||____|________________________________________________|________|| 21 | ngrijirea canulei traheale i instruirea asiguratului | 4,70 ||____|________________________________________________|________|

| 22 | Monitorizarea dializei peritoneale | 4,70 ||____|________________________________________________|________|| 23 | Aplicarea** de plosc, bazinet, condom urinar | 3,14 ||____|________________________________________________|________|| 24 | Aplicarea de mijloc ajuttor pentru absorbia urinei *** | 5,00 |

* n afara injeciilor i perfuziilor cu produse de origine uman.** Pentru pacienii total dependeni sau parial dependeni.*** n tariful serviciului este inclus costul mijlocului ajuttor pentru

absorbia urinei. Se deconteaz maximum 2 mijloace ajuttoare pentruabsorbia urinei/zi pentru asiguraii total dependeni sau parial dependeni.NOT: n tarife sunt incluse i costurile materialelor sanitare utilizate pentrurealizarea serviciului de ngrijire la domiciliu.

Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ngrijirimedicale la domiciliu se stabilete de medicul care a fcut recomandarea, cuobligativitatea precizrii ritmicitii/periodicitii serviciilor, consemnate nformularul "Recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu" dar nu maimult de 56 zile calendaristice/an n una sau mai multe etape (seturi de

ngrijire). Fiecare set nou de ngrijire se recomand utiliznd o nou foaie derecomandare.

26


27/147

Furnizorii de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu acord serviciiconform unui plan de ngrijiri n conformitate cu recomandrile fcute dectre medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate i din spital,zilnic, inclusiv smbta, duminica i n timpul srbtorilor legale.

Furnizorul de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu completeazpentru fiecare asigurat cruia i acord servicii o fi de ngrijire care coninedatele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de ngrijiri medicaleacordate, data i ora la care acestea au fost efectuate, semntura asiguratului,a unuia dintre membrii de familie (printe, so/soie, fiu/fiic), a persoaneimputernicite de acesta sau a aparintorului legal, care confirm efectuareaacestor servicii, semntura persoanei care a furnizat serviciul medical,precum i evoluia strii de sntate.

n baza fielor de ngrijiri medicale la domiciliu, pentru serviciilemedicale acordate n decursul unei luni calendaristice, furnizorul ntocmetefactura lunar i desfurtorul Furnizorul depune la casele de asigurri desntate cu care se afl n relaie contractual factura lunar nsoit decopiile fielor de ngrijiri medicale i desfurtorul n primele 5 zilelucrtoare ale lunii urmtoare celei pentru care se face decontarea.

Decontarea serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu se face nfuncie de numrul serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu realizat lunar

n limita celor aprobate de casa de asigurri de sntate pentru fiecare cazaprobat i de tariful pe serviciu de ngrijiri medicale la domiciliu valabil ladata emiterii aprobrii.

Casele de asigurri de sntate i autoritile de sntate public auobligaia de a organiza trimestrial (sau ori de cte ori este nevoie) ntlniri cufurnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu pentru a analiza aspecte privindcalitatea serviciilor medicale precum i respectarea prevederilor actelornormative n vigoare. Acestea vor informa asupra modificrilor aprute nactele normative i vor stabili mpreun cu furnizorii de ngrijiri medicale ladomiciliu, msurile ce se impun pentru mbuntirea activitii.Neparticiparea furnizorilor la aceste ntlniri nu i exonereaz de rspundereanerespectrii hotrrilor luate cu aceste prilej.

Serviciile de ajutor la domiciliu ar trebui s faciliteze meninereapersoanei n mediul su obinuit, permindu-i s duc o via independenti s asigure nfptuirea unei serii ntregi de activiti menajere, sociale, deajutor psihologic i de readaptare a persoanelor n cauz i a familiilor lorcare nfrunt dificulti serioase n viaa curent.

Dezvoltarea ngrijirilor la domiciliu este un segment important alacordrii ngrijirilor care se cere dezvoltat i susinut. Nu trebuie uitat,

totodat, c scopul ngrijirilor la domiciliu este s ofere ngrijiri de cea maibun calitate pacienilor cu boli cronice, amenintoare de via, incurabile,

27


28/147

att de multe n Romnia care are ca particularitate dorina locuitorilor striasc i s moar acas.

ngrijirea la domiciliu a pacienilor cu boli cronice i pentru carevindecarea nu mai este posibil este considerat n toat lumea ca oalternativ la reducerea numrului de paturi de spital ocupate i un pas naintectre creterea calitii vieii i a actului medical, precum i a autonomieipacientului. Acest tip de ngrijire va deveni din ce in ce mai complex, iarmedicii i n special medicii de familie se vor confrunta cu rezolvarea unor probleme medicale cu grad sporit de dificultate i pentru care nu suntntotdeauna suficient instruii.

Specialitii spun c, pentru acoperirea nevoilor din domeniu, ar finecesare derularea unui program naional de ngrijiri paliative, crearea uneireele naionale - centre zonale cu paturi, nfiinarea de echipe mobile care s

acorde ngrijirile la domiciliu sau care s acorde consultan medicilor iasistenilor n domeniul ngrijirilor la domiciliu, modificarea legii opioidelorn sensul acordrii dreptului de a prescrie opioide medicilor de toatespecialitile i schimbarea contractului - cadru i acordarea dreptuluiprofesionitilor din sntate competeni n acordarea ngrijirilor paliative de acontracta acest tip de servicii pentru toi pacienii care au nevoie i att timpct este nevoie.

Politicile sanitare s-au schimbat i, n context, rolul ngrijirilor ladomiciliu a crescut" spune medicul Moisa Cornel, coordonatorul unei echipe

de ngrijire paliativ la domiciliu, unul dintre cei mai importani specialitiromni n domeniu. "Probabil c nlturarea sau reducerea durerii constituiecomponenta cea mai ntlnit a tratamentului simptomatic. Pe lng problemele respiratorii sau digestive, pe lista de prioriti se numrasigurarea igienei corporale i gsirea unei poziii antalgice. n plus fa deconsilierea pacientului, echipa trebuie s aib n vedere i susinerea familiei.Prin urmare, pe lng medici, asisteni medicali, kinetoterapeui, din echipacare ofer ngrijiri paliative fac parte i psihologi, sociologi sau preoi.Programul medical romno-olandez Matra, intitulat PACARO (PAlliativeCAre ROmania), i-a propus, printre altele, evaluarea satisfaciei familiilorcare au primit ngrijiri de acest fel. Cele mai multe dintre acestea au fostextrem de mulumite de ngrijirile acordate la domiciliu, ceea ce recomandde la sine preluarea acestui tip de ngrijiri n pachetul de baz al ngrijiriloracordate populaiei.

Din punct de vedere al finanrii activitii de ngrijiri la domiciliu nRomnia, bugetul alocat este cu totul insuficient.

Ministrul belgian al sntii, Inge Vervotte, prezent la reuniunea cutema "ngrijiri la domiciliu", organizat la Bucureti, a menionatperformanele sistemului de finanare ntocmit n Belgia, n ceea ce privete

ngrijirea la domiciliu. Ministrul belgian a declarat c n ara sa ngrijirile ladomiciliu beneficiaz de dubl finanare. Cele medicale primesc 4% din 18

28


29/147

miliarde de euro i cele nemedicale 13% din 2,5 miliarde de euro. La polulopus se afla, bineneles, ara noastr, care pentru ngrijirea la domiciliu nuprimete de la buget dect 0,1%.

Toate statele sunt puternic angajate n asigurarea accesului la serviciimedicale i la asisten medical pe termen lung de calitate. Cu toate acestea,acest fapt nu se traduce neaprat prin acces universal i se menin inegalitisemnificative. Plile efective au crescut considerabil n urma excluderiianumitor tipuri de asisten din pachetul de beneficii i a unor creteri alecontribuiilor pentru a mri venitul i a reduce consumul excesiv.

Distribuia ngrijirii este uneori neuniform. Diferenele regionale nacordarea acesteia rezult nu numai din caracteristici geografice ci iinstituionale. Dei a permis serviciilor s se adapteze la situaiile locale,descentralizarea a condus i la o acordare variabil a tratamentelor i la

practici variabile. Fondurile structurale ale Uniunii Europene sprijinmbuntirea infrastructurii sanitare pentru a reduce asemenea diferene.

Exist un consens asupra acordrii prioritii pentru ngrijirile ladomiciliu i pentru introducerea de noi tehnologii care pot permite oamenilors triasc n propriul cmin ct mai mult timp posibil. Statele membreaccentueaz de asemenea importana reabilitrii, ajutndu-i pe cei dependenis se ntoarc la o via activ. Exist o recunoatere crescnd a nevoii de acrea o baz solid pentru finanarea ngrijirii pe termen lung, iar unele statemembre se ndreapt n aceast direcie.

Dezvoltarea ngrijirilor paliative a luat amploare n ultimii zece ani, nmare parte sub influena unor programe internaionale. Aderarea la UniuneaEuropean necesit alinierea la standardele europene i va stimula pe maideparte dezvoltarea acestui tip de ngrijiri.

Bibliografie:1. Decizia CNAS nr. 249/2003 pentru aprobarea standardelor pentru

acreditarea furnizorilor de ngrijiri medicale la domiciliu

2. H.G. 1842/2006 pentru aprobarea contractului - cadru privindcondiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului deasigurri sociale de sntate pe anul 2007

3. Legea nr. 17/2000 cu modificrile ulterioare privind asistena sociala persoanelor vrstnice

4. Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VIII -asigurrile sociale de sntate

5. Ordin MS i CNAS nr.1781/CV 558/2006 pentru aprobarea NormelorMetodologice de aplicare a contractului - cadru privind condiiileacordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri socialede sntate pe anul 2007

29


30/147


31/147

strii de sntate a adultului i reducerea contracturilor musculare. (EloiseJudd)

La nivelul sistemului osteo - articular apar fenomene dedemineralizare osoas i redoare articular. Fenomenul care ridic cele maimulte probleme este reprezentat de demineralizarea osoas ce determinapariia osteoporozei. n mod normal exist un echilibru ntre activitateaformatoare i cea de resorbie a osului. n condiiile unei solicitri reduseapare un dezechilibru ntre cele dou procese, predominnd cel de resorbieosoas ce determin apariia osteoporozei. Este vorba de o adevarat atrofieosoas n care se constat scderea antitii de esut osos mineralizat, nsoitde meninerea aspectului histologic al traveelor osoase i asigurarea unuiconinut mineral normal. La pacienii cu afeciuni neurologice osteoporoza sensoeste de scderea circulaiei la nivelul osului ce devine sensibil la

aciunea factorilor mecanici. Pacienii i familiile lor trebuie s fie contienide aceste probleme i s recurg la exerciii fizice ori de cte ori este posibil,situaie n care se asigur circulaia sangelui i meninerea troficitiimusculare. La o persoana sntoas apariia unei fracturi se nsoeste rapid dedeplasarea oaselor datorit contraciei musculare.

Persoanele cu paraplegie prezint o contracie muscular redus astfelc oasele nu se vor deplasa. Aceti pacieni au frecvent i tulburri desensibilitate astfel c fractura poate apare fr a fi pus diagnosticul i ainterveni terapeutic. n acest context pacientul va prezenta o vindecare

deficitar a fracturii nsoit de deformri osoase ce complic situaia.Problema este complex pentru kinetoterapeut care trebuie srealizeze mobilizri pasive eficiente, dar fr a produce fracturi pe ospatologic. Situaia este i mai dificil la copil la care are loc procesul decrestere i dezvoltare, proces ce se realizeaz respectnd patru legi enunatede Lapierre:- osificarea i creterea oaselor este diferit de la un segment la altul,acest proces rea-lizndu-se mai trziu la nivelul epifizelor plasate aproape degenunchi i departe de cot;- puseele de cretere apar la intervale de 6 luni, creterea n lungimefiind urmat de cea n grosime;- n articulatiile la care cartilajul articular transmite o presiune sczutapare activarea cartilajului de conjugare vecin i invers; legea lui Delpechexplic creterea lent a segmentelor corporale afectate i apariiadeformrilor osoase;- creterea n lungime i grosime a oaselor este stimulat de excitaiafuncional a muchilor, deci de micare. (A. Lapierre)

n acest context la copil apare iniial o cretere inegal n lungime,mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar diferena nu va depasi 3 cm. netapa urmatoare apar deformrile osoase datorit dezechilibrului de for ce

31


32/147

apare ntre grupele musculare agoniste i antagoniste i datorit tulburrilorde reglare a lungimii muchilor n timpul procesului de cretere.

Rezolvarea acestor probleme impune o munc susinut din parteakinetoterapeutului care va recomanda exerciii fizice recuperatorii, ncepereamersului cu ajutor i apoi independent ct mai rapid posibil. Din pcateuneori specialistul ntmpin rezisten din partea familiei care se teme decderi nsoite de traumatisme i reactii psihice (teama).

Primele ncercri de mers sunt dificile datorit contracturii musculare.Treptat echilibrul static i dinamic se perfecioneaz, iar copilul ncepe s serelaxeze. Kinetoterapeutul i apoi prinii vor nva copilul s cad prinimitaie. Ei i vor lsa corpul s cad lent ctre sol, iar copilul l va imitareuind s cad relaxat i fr accidente. Chiar dac se ntmpl unele miciaccidente acestea trebuie minimalizate, existnd o abordare relaxat n care

importana cderilor este dedramatizat. (J.Epstein)La nivelul articulaiilor are loc un proces de organizare fibroas a

colagenului, reacie ce apare cam dupa 12 - 18 luni de imobilizare. Aceastreacie apare datorit atrofiei sinoviale ce se nsoeste de tulburri nutriionalela acest nivel. Redoarea articularapare n momentul n care cartilajul estenlocuit de esut fibros ce poate ajunge pan la nivelul osului. Fr intervenispecialistului redoarea articular se transform n anchiloz, fenomen n careapare sudarea extremitailor osoase prin puni fibroase. n acest momentforarea articulaiei se nsoeste de smulgeri ale unor fragmente

cartilaginoase. (M.Saragea)Programul recuperator trebuie nceput rapid, nainte s apar cele maimici modificri la acest nivel i va fi urmat permanent, chiar dac este vorbade unele leziuni ireversibile.

Continuarea programului va permite evitarea apariiei unorcomplicaii i reducerea riscului agravrii bolii. Cel puin n primele etape aletratamentului mobilizrile pasive vor fi executate cu blndee urmrindu-seapariia durerilor. Gestionarea durerii este important n kinetoterapie,deoarece prezena ei poate perturba realizarea planului terapeutic. n funciede reaciile individuale la durere vom distinge dou categorii de pacieni:

- cei hiperexcitabili la care durerea depeste gravitatea leziunii;- cei hipoexcitabili la care leziunea este extins astfel c manifestrileclinice devin doar fruste. (J.Cook)Kinetoterapeutul trebuie s aprecieze cu mult atenie aceast reacie

care poate fi un obstacol n faa obinerii unui progres, dar i un aliat ndozarea intensitii solicitrilor impuse. El poate folosi unele criteriifiziologice, prin care organismul se exprim n situaia expunerii la stimulialgogeni:- durerile de intensitate mic i medie se nsoesc de creterea

frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, de creterea frecvenei respiratorii,de transpiraie, paloare i hipertonie muscular;

32


33/147

- durerile de intensitate ridicat se nsoesc de scderea frecveneicardiace i a tensiunii arteriale, de reducerea numrului de respiraii pe minut,de senzaii de slbiciune, grea sau vertij. (W.D.Swanson)

n abordarea acestei probleme kinetoterapeutul va trebui s realizeze oierarhizare corect a prioritilor reprezentate de calcularea durerii irealizarea planului terapeutic.

Calcularea durerii este esenial pentru desfurarea planuluiterapeutic, deoarece suprimarea ei este periculoas pentru pacient n situaian care solicitrile impuse sunt prea mari i pentru recuperator care poateaciona cu o intensitate prea mare asupra segmentelor corporale afectate.Practic durerea trebuie atent controlat evitandu-se situaiile de hipo -sensibilitate ce pot fi periculoase. n realizarea acestui deziderat este necesarcolaborarea cu medicul, dar i cunoaterea tipului de activitate nervoas

superioar a pacientului. Pacienii agitai, speriati pot beneficia de o reduceremodest a durerii, n timp ce pacienii echilibrai suport durerea frprobleme fiind contieni de rolul programului recuperator. Un alt aspectlegat de durere este reprezentat de memoria durerii aprute la o anumitmicare. n acest context micarea executat va fi de o amplitudine redus sauchiar refuzat. Din acest motiv regiunea respectiv va trebui atent pregtit,executndu-se iniial un program global pentru ca ulterior s se treac la oaciune localizat, n scopul obinerii decontracturrii i executrii micrilornecesare programului terapeutic. (O.C.Mungiu)

Reducerea micrii se nsoeste de apariia unor modificri cu caractergeneral la nivelul aparatului cardio - vascular, modificri ce trebuie atentmonitorizate pentru a preveni apariia unor complicaii cu repercursiuni graveasupra strii de sntate a pacientului. Aceste modificri sunt reprezentate deredistribuirea sngelui, hipotensiune ortostatic, edeme declive i formareatrombilor. n poziia culcat apare redistribuirea sngelui care stagneaz lanivelul membrelor inferioare. Este vorba de o cantitate de aproape un litrucare ajunge suplimentar la nivel cardiac i care trebuie introdus n circulaie.Aceast cantitate de snge solicit efort suplimentar din partea inimii, efortmanifestat prin creterea presiunii arteriale i tahicardie.

Activitatea cardiac suplimentar se nsoete de creterea consumuluimiocardic de oxigen ceea ce duce la oboseal nsoit de scderearandamentului cardiac. n acest context mobilizarea pacientului se va face cupruden existnd riscul depirii capacittii de efort a inimi. Tot din acestmotiv se impune mobilizarea ct mai rapid a pacientului i ridicarea npoziia aezat sau chiar n ortostatism cu sprijin. La ridicarea din clinostatismn ortostatism apare fenomenul invers de acumulare a sngelui la nivelulmembrelor inferioare. La persoana sntoas exist mecanisme eficiente dereglare care previn apariia acestui fenomen. Nu acelai lucru se ntmpl la

persoanele n vrst care prezint perturbri ale acestor mecanisme dereglare. La aceti pacieni ridicarea brusc n ortostatism se nsoete de

33


34/147

acumularea sngelui n poriunile declive ale corpului i scderea tensiuniiarteriale. Fenomenul este agravat de scderea tonusului muscular carelimiteaz contraciile musculare ce favorizeaz ntoarcerea venoas. Cea maiafectat este circulaia cerebral, determinnd apariia simptomelor deischemie cerebral reprezentate de ameeli, tulburri de vedere, lipotimii.

Fenomenul este prezent la toi pacienii, dar devine periculos la ceicare sufer de ateroscleroz cerebral la care pot apare chiar accidentecerebrale. n acest context mobilizarea pacientului se va face cu mult atenie,acesta fiind ridicat treptat, iniial pn n poziia aezat, poziie n care se ia opauz ce permite reglarea circulaiei sngelui. n etapa urmtoare se ncearcajungerea n poziie ortostatic, poziie ce va fi meninut doar pentru o scurtperioad de timp. Situaia este mai simpl dac avem la ndemn un patmobil ce permite ajungerea pacientului n toate poziiile dorite sau dac exist

aparatura necesar poziionrilor. Aceast aparatur poate fi realizatartizanal cu ajutorul unor plci de lemn cptuite cu buret, melan sau ln.Placa susine greutatea pacientului permind aezarea acestuia n poziiadorit i ajungerea treptat n poziia ortostatic. (Lucille Whaley)

O alt complicaie ce poate s apar n condiii de imobilizare estereprezentat de formarea edemelor. Acestea reprezint o acumulare de lichidn zonele declive ale corpului, acumulare favorizat de staza venoas i decreterea presiunii intravasculare. Edemele pot genera discomfort din cauzapresiunii exercitate asupra nervilor i duc la modificarea schimburilor de

nutrieni la nivelul esuturilor ceea ce favorizeaz apariia necrozelor.Apariia edemelor poate fi prevenit prin monitorizarea aportului deap i sare ca i prin realizarea mobilizrilor rapide ce permit circulaiaadecvat a sngelui. Staza venoas alturi de perturbarea echilibruluicoagulolitic (produs uneori de o alimentaie neadecvat) determin formarea trombilor. n acest caz pacientul prezint dureri la nivelul unuianumit segment corporal (n special la nivelul gambelor), edem, tegumentereci i palide. Dac msurm circumferina gambei observm o cretere avalorilor comparativ cu cealalt gamb situaie n care trebuie s suspectmstaza venoas. n acest context tratamentul recuperator se oprete, iarpacientul va fi manevrat ct mai puin posibil. Manevrele insistente nu suntbenefice, ele crescnd riscul migrrii trombilor nsoit de apariia unor zonede infarct (problema cea mai grav apare n situaia n care chiagul migreazla nivel cerebral existnd riscul apariiei unui accident cerebral major cedetermin decesul pacientului). La nivelul aparatului cardio - vascularmsurile de prevenire a efectelor imobilizrii cuprind:

- realizarea mobilizrilor pasive i pasiv - active ce vor asigura ontoarcere venoas eficient;- schimbarea permanent a poziiei corpului ce asigur stimularea

tonusului vascular;

34


35/147

- adaptarea solicitrilor la capacitatea real de efort a pacientului; nprimele etape dup un accident orice ncercare de a grbi vindecareaprin efectuarea unui numr prea mare de exerciii poate avea efectenegative;- monitorizarea atent a regimului alimentar i a aportului hidricpentru a evita apariia edemelor dar i a deshidratrilor.( Eloise Judd)

Poziia culcat determin modificarea mecanicii respiratorii nsoitde perturbarea ventilaiei pulmonare i staza secreiilor. n poziia culcatmicrile cutii toracice sunt reduse, iar la nivelul diafragmului apare odistribuie neuniform a presiunii exercitate de organele abdominale. n acestcontext apare o scdere a ventilaiei pulmonare n special la nivelulsegmentelor posterioare i mediane. Scderea ventilaiei determin apariia

unor zone de atelectazie (zone n care nu ptrunde aerul) iniial reversibil iapoi ireversibil. Schimbarea poziiei pacientului la un interval de minim 2ore favorizeaz scderea ventilaiei n alte teritorii pulmonare nsoit deapariia unei atelectazii reversibile. La persoana imobilizat sau puin mobilapare scderea metabolismului general nsoit de reducerea necesarului deoxigen. Este un aspect ce trebuie cunoscut de kinetoterapeut deoarecemobilizare va fi nsoit de creterea necesarului de oxigen, cretere asiguratprin tahicardie i tahipnee fenomene periculoase pentru un pacient n vrst.La primele mobilizri este necesar dozarea adecvat a efortului, dozare ce se

poate realiza prin monitorizarea creterii frecvenei cardiace i respiratorii.(Lucille Whaley)Scderea ventilaiei pulmonare i tusea ineficient determin staza

secreiilor, care reprezint un mediu propice pentru dezvoltarea germenilormicrobieni. Aceti pacieni fac frecvent afeciuni infecioase respiratorii cenecesit tratamente intensive cu antibiotice.

Frecvent respiraia superficial declaneaz o reacie iritativ broniccare se manifest prin hipersecretie de mucus, mucus ce nu poate fi eliminateficient datorit tusei care este puin productiv. Situaia este agravat deconsumul redus de ap ce determin deshidratare nsoit de creterevscozitii secretiilor. Confruntat cu aceste probleme specialistul vainterveni prin:- asigurarea unor poziii ce permit micrile libere ale cutiei toracicei schimbare acestora la anumite intervale de timp;- pacientul va fi nvat s tueasc i s respire profund;- drenajul postural va fi aplicat sistematic la patul bolnavului sau lasal.

Drenajul postural implic plasarea pacientului n anumite poziii cefaciliteaz trecerea secreiilor n bronhii i n trahee de unde vor fi eliminateprin tuse. Drenajul se va realiza nainte de mas n edine ce dureaz maxim

35


36/147

20 - 30 minute. Se pot face 2 - 3 edine pe zi folosind 4 pn la 6 poziii.(C.Albu)

Poziiile de drenaj pentru lobii superiori:- drenarea segmentului apical impune plasarea pacientului n poziiaaezat cu trunchiul nclinat spre dreapta sau spre stnga;- drenarea segmentului anterior implic plasarea bolnavului ndecubit dorsal cu ridicarea unui hemitorace;- pentru drenarea segmenului posterior se folosete poziia aezat cutrunchiul flectat anterior.Poziiile de drenaj pentru lobul mijlociu i lingula impun plasarea

pacientului n decubit lateral i cu trunchiul fcnd un unghi de 45 fa deplanul patului. Pentru realizarea acestei poziii este necesar folosirea unuipat rabatabil, ce nu este la ndemana unui pacient aflat la domiciliu. n acest

caz recomandm pacientului plasarea la marginea patului cu trunchiul situatn afara acestuia. Meninerea acestei poziii este dificil de aceea serecomand sprijinirea capului i a trunchiului cu o pern. Aceast poziie nu poate fi meninut timp ndelungat de pacienii n vrst ce sufer dehipertensiune arterial din cauza distribuiei excesive a sngelui la nivelulporiunii superioare a corpului n special la nivelul capului, motiv pentru careacetia vor fi monitorizati cu mult atenie.

Poziiile de drenaj pentru lobii inferiori sunt tot declive cu capulplasat mai jos fa de trunchi i membre, ceea ce reprezint o problem:

- pentru drenarea segmentului apical se recomand realizarea uneipiramide din perne pe care se aseaz pacientul, vrful piramidei fiindplasat la nivelul bazinului;- drenarea segmentului anterior se obine prin plasarea pacientului ndecubit dorsal n poziie decliv;- pentru drenarea segmentului posterior pacientul este plasat npoziie decliv i n decubit ventral;- drenarea segmentului lateral impune folosirea poziiei de decubitlateral cu plasarea unei perne sub hemitoracele corespunzator.

Alturi de drenajul postural putem folosi i terapia fizic a toraceluice implic educarea respiraiei i a tusei i realizarea masajului. Educarearespiraiei implic folosirea respiraiilor profunde n timpul drenajuluipostural ceea ce favorizeaz lrgirea arborelui traheo - bronic. La adulteducarea se poate realiza cu ajutorul spirometrelor, iar la copii folosind jocurin care se practic suflatul (este o activitate prin care se realizeaz prelungireatimpului expirator i cresterea presiunii). Educarea tusei parcurge dou etapen care:- iniial pacientul inspir profund i reine aerul n plmni, ceea ce

duce la creterea presiunii aerului n bronhii;

36


37/147

- ulterior pacientul expir brusc pe gur ceea ce determin eliminareact mai complet a acestuia.

Manevrele de masaj ce se aplic la nivel toracic sunt reprezentate detapotament i vibraii. Tapotamentul se execut sub form de "tocat" ce serealizeaz cu minile paralele i degetele uor deprtate i sub forma de"bttorit" ce se execut cu palma sub form de cup. Vibraiile sunt micrioscilatorii realizate ritmic i aplicate doar n timpul expiraiei

Reducerea micrii se nsoete de modificri majore ale funcieidigestiv modificri reprezentate de reducerea necesarului energetic, dencetinirea tranzitului intestinal i de apariia unor tulburri de deglutiie.Prima problem este reprezentat de reducerea necesarului energetic datoritscderii consumului de energie solicitat de activitile fizice voluntare. ncondiiile neadaptrii aportului alimentar la necesiti apare subnutriia sau

obezitatea. Cel mai frecvent apare subnutriia datorit scderii apetitului ceeace determin reducerea ingestiei de alimente. Acest fenomen parcurge 3 etapereprezentate de scdere n greutate, distrofie alimentar i inaniie. Nu oricescdere n greutate este un semnal de alarm, ea reprezint o problem ncondiiile n care depeste 10% din greutatea recomandat n funcie de taliapersoanei. Distrofia alimentar este un fenomen grav n care se ajunge iniialla epuizarea rezervelor de principii nutritive i n final la alterarea structurilororganismului. Inaniia apare n condiiile unui post total i duce la decesulpacientului.

Diagnosticul de subnutriie se pune atunci cnd apare o pierdereneintenionat n greutate ce ajunge la 1 - 2% pe sptman, 5% pe lun sau10% n cteva luni. La persoanele cu deficen fizic subnutriia poate aparedin diverse motive reprezentate de:- tulburri de motricitate digestiv;- anorexie;- insuficient respiratorie i ci false pe care le iau alimentele;- stres i abstinen pre i postoperatorie;- deformri mandibulare i macroglosie.

Aprecierea greutii corporale se face cu ajutorul Indicelul de MasCorporal ce calculeaz raportul dintre greutate i talie: I.M.C.= Greutate(kg.)/Talie (m.)

Rezultatele vor fi interpretate n funcie de urmtoarea schem:

- obezitate gradul III I.M.C. peste 40;

- obezitate gradul II I.M.C.cuprins intre 30 - 39,9;

37


38/147

- obezitate gradul I I.M.C.cuprins intre 25 - 29,9;

- valori normale I.M.C.cuprins intre 18,5 - 24,9;

- subnutriie gradul I I.M.C.cuprins intre 18,4 - 17,0;

- subnutriie gradul II I.M.C.cuprins intre 16,9 - 16,0;

- subnutriie gradul III I.M.C. sub 16. (L.Cynober)

La copiii se prefer folosirea valorilor de referin obinute prinmsurarea unui eantion de copii statistic din ara noastr semnificativ

statistic.Este vorba de valorile de referin cunoscute sub numele destandarde naionale care ia n considerare caracteristicile ereditare ieconomice ale populaiei noastre.

Uneori persoana cu deficien fizic gsete n mncare un refugiu,astfel c apare obezitatea. Aceasta se nsoete de o toleran redus laexerciii i o oboseal nejustificat ca i de creterea riscului pentru diabet,hipertensiune arterial, afectiuni pulmonare i biliare, osteoartrite i hernii. Lapersoanele obeze operaiile sunt mai dificile, iar complicaiile postoperatoriiapar mai des. Din pcate corectarea excesului ponderal la o persoan cu

deficien fizic este dificil, n condiiile n care regimurile restrictive potagrava tulburrile musculare i nervoase. n plus manevrarea unei persoanecu obezitate se face foarte greu, iar exerciiile recuperatorii sunt dificil deexecutat din cauza toleranei cardiace i respiratorii sczute. Ideal este soferim pacientului doar acel aport nutritiv de care are nevoie pentrumeninerea greutii corporale la un nivel apropiat de cel recomadat.

O alt problem cu care se confrunt pacienii notri este reprezentatde apariia unui tranzit intestinal lent. Cantitatea redus de alimenteconsumate i deshidratarea organismului vor contribui la reducerea cantitii

de materi fecale din colon. Acestea devin uscate, capat o culoare brunnchis i o reacie alcalin. Materiile fecale se vor acumula sub forma uneimase solide cunoscut sub numele de fecalom. Constipaia se manifest prineliminarea materiilor fecale la intervale mai mari de 48 de ore. Ea estefavorizat de:

- reducerea micrilor peristaltice intestinale;- de slbirea diafragmului i a muchilor abdomnali;- de scderea aportului de lichide si alimente. (M.Saragea)Situaia este grav n afeciunile localizate primar la nivelul muchilor

striai n care poate apare afectarea muchilor aparatului digestiv i ai veziciiurinare. La acesti pacieni apare incontinena manifestat prin pierdereanecontrolat i incomplet a materiilor fecale.

38


39/147

n acest caz materiile fecale ce nu au fost eliminate n totalitate seacumuleaz la nivelul rectului, pierd o parte din ap i formeaz un fecalom.Uneori apare o fals diaree ce mascheaz fecalomul deja format. Prevenireaacestor complicatii se realizeaz prin adoptarea unui program strict deeliminare a materiilor fecale prin aezarea pacientului pe W.C. zilnic laaceeai or. Kinetoterapeutul poate interveni prin realizarea edinelor demasaj la nivelul peretelui abdominal i pe cadrul colic de la cec ctre colonulascendent, transvers, descendent i n final pe sigmoid. n acelai timpspecialitii vor lua legatura cu un dietetician care va recomanda alimentele ce particip la formarea bolului fecal respectiv cereale, legume i fructe.Consumul acestor alimente trebuie s se realizeze zilnic, dar n cantitaimoderate deoarece la unii pacieni poate apare balonarea nsoit de dureriabdominale. Nu se recomand folosirea produselor bogate n celuloze dure de

tipul leguminoaselor uscate ce ofer un aport energetic crescut i sunt greudigerabile.

La pacieni cu afeciuni neurologice tulburrile de deglutiie suntfrecvent ntlnite.

Deglutiia are o faz oral voluntar i una faringian reflex. Fazaoral ncepe n momentul n care alimentele ptrund n cavitatea bucal isunt mestecate, iar cea faringian apare n momentul n care alimentele suntimpinse ctre esofag. n aceast faz alimentele strbat faringele, iar orificiulsuperior al laringelui (glota) este acoperit de epiglot. n situaia n care

musculatura palatului moale i a gtului este slab, alimentele trec n cileaeriene determinnd necarea pacientului. n acest caz kinetoterapeutul vanva familia modul de aplicare al manevrei Heimlich, manevr ce permiteeliminarea corpului strin de la nivelul cilor respiratorii.

Manevra se execut cu pacientul aezat i ajutorul plasat n spatele lui.Persoana ce execut manevra i pune braele la nivelul prilor

laterale ale trunchiului ajungnd cu palmele pe peretele abdominal. Dinaceast poziie se exercit o presiune la nivelul peretelui abdominal, presiunecare acioneaz asupra diafragmului comprimnd brusc plmnii i generndun expir brusc ce antreneaz corpul strin ptruns la nivelul cilorrespiratorii. Mult mai recomandabil este evitarea acestor accidente prinplasare corect a pacientului n timpul hrnirii. Administrarea alimentelor serealizeaz n poziia aezat cu capul n poziie vertical, evitandu-se extensiaacestuia ce favorizeaz necarea. n situaii grave se recurge la schimbareaalimentaiei cu renunarea la alimentele solide i utilizarea celor lichide sausemilichide. (Eloise Judd)

Aparatul renaleste adaptat la funcionarea n poziia ortostatic, astfelc n clinostatismul prelungit apar reacii reprezentate de eliminarea dificil aurinei, infecia urinar i litiaza renal la care se adaug lipsa controlului

voluntar al eliminrilor urinare.

39


40/147

Eliminarea urinei implic relaxarea musculaturii perineale i asfincterelor.

Dac relaxarea musculaturii este insuficient eliminarea urinei estedificil i se realizeaz n special prin prea plin, mecanism prin care se pierddoar 100 ml urin. Eliminarea dificil a urinei se nsoeste de acumulareaacesteia la nivelul vezicii urinare i n final chiar la nivelul rinichilor.Acumularea urinei la nivel renal este favorizat de poziia culcat n caremicrile peristaltice ale ureterelor nu reusesc s nving gravitaia pentru atrimite eficient urina n vezica urinar. Eliminarea incomplet a urineifavorizeaz apariia infeciilor urinare i mai ales a litiazei renale. Persistenaurinei n vezic stimuleaz dezvoltarea germenilor microbieni determinndapariia infeciilor urinare ntr-o prim faza. Ulterior infeciile, alturi dedeshidratare i de eliminarea crescut a calciului prin urin creeaz condiii

favorabile apariiei calculilor. Situaia este agravat de modificarea reacieiurinii n sensul apariiei unei reacii alcaline n locul celei acide normale. Ceamai dificil problem ce apare frecvent la pacienii cu afeciuni neurologiceeste reprezentat de eliminarea involuntar a urinei fenomen cunoscut i subnumele de incontinen urinar. Specialitii au deosebit trei mari tipuri deincontinen reprezentate de:

- incontinena de efort se caracterizeaz prin pierderi mici de urinaprute cu ocazia unor solicitri de mic intensitate;- incontinena de urgen sau de prea plin apare n situaia prezenei

unor obstacole la nivelul cilor urinare sau n situaia n care vezicaurinar prezint un tonus sczut;- incontinena vezical este caracteristic n special btrnilor care prezint senzaia unei miciuni imperioase urmat de pierdereanecontrolat a unei anumite cantiti de urin. (M.Saragea)Incontinena trebuie deosebit de enurezis ce reprezint o eliminare

urinar complet, activ i involuntar a urinei. Enurezisul primar estecaracteristic copilului mic care nu a cptat controlul eliminrilor urinare, iarcel secundar apare dup o perioad n care copilul a avut control sfincterian.

n raport de momentul n care apar pierderile de urin enurezisul poate finocturn, diurn sau mixt. n funcie de frecvena pierderilor urinare acestea porfi permanente (zilnice) sau intermitente (la anumite intervale de timp). Pentrua preveni apariia unor complicaii este necesar abordarea urmtoarelormsuri:

- pacientul va fi nvat s mearg la toalet pentru a elimina urina laanumite interval de timp, ceea ce va permite realizarea unui anumitprogram; intervalul de timp optim; este reprezentat de 2 ore ceea ceasigur un numr de 5 - 6 miciuni pe zi;- la momentul optim pacientul se aeaz pe W.C. i i asigur golireavezicii cu ajutorul unor stimuli reprezentai de masaj sau tapotamentla nivel suprapubian sau pe partea intern a coapselor, uneori pacienii

40


41/147

urineaz dup exercitarea unei presiuni uoare la nivel perineal, cuajutorul unui jet de ap sau dup consumul unui pahar de ap calduce antreneaz micrile peristaltice ce se vor transmite vezicii urinare;- reeducarea impune folosirea unor edine scurte, dar frecvente deaezare pe W.C.;- reducerea consumului de lichide este generatoare de deshidrataredeci nu este o opiune viabil; ea se poate pune n practic doar searanainte de culcare pentru a reduce eliminrile urinare nocturne;- urinarea este mai uoar n poziie aezat sau vertical: persoanelede sex feminin urineaz mai uor n poziie aezat pe bazinet sau peoal, iar cele de sex masculin urineaz mai uor n poziie aezat cuplosca plasat ntre picioare sau n decubit lateral;- exist pacieni la care controlul eliminrilor nu se poate obine,astfel c este necesar recurgerea la chiloi speciali de tip Pamperspentru aduli;- n situaii grave se recurge la cateterizarea temporar sau chiarpermanent a vezicii urinare; cateterizarea impune msuri speciale deigien deoarece riscul apariiei complicaiilor este foarte mare.(Lucille Whaley)Un ultim aspect ce trebuie menionat este reprezentat de meninerea

integritii tegumentelor. La o persoana sntoas meninerea unei anumitepoziii timp ndelungat se nsoeste de executarea unor micri permanente de

mic amplitudine. La persoanele cu deficiene fizice executarea acestormicri este redus sau chiar imposibil, astfel c apare o cretere a presiuniila nivelul punctelor de sprijin. Micrile de mic amplitudine i intensitateasigur redistribuirea greuttii corporale, permitand astfel evitarea aparitieicompresiilor pe o anumit zon tegumentar. n condiii de imobilizare acestecompresii apar rapid fiind nsoite de perturbarea circulaiei sngelui i aoxigenrii esuturilor. Ca o consecin a acestor reacii apare iniialdistrugerea celular localizat la nivelul zonei tegumentare afectate urmat denecroz, reacie ce poarte numele de ulcer de decubit.

Acesta evolueaz n trei etape:- iniial tegumentul este cald i are culoarea roie, culoare ce disparela presiune, dar apoi reapare;- ulterior zona tegumentar afectat devine albastr sau intens roie,cldura dispare ca i reacia de decolorare la presiune;- n final se ajunge la necroz manifestat prin pierdere de esut ntr-oanumit zon tegumentar. (Eliose Judd)Ulcerul de decubit apare cel mai frecvent n zonele n care osul este

puin acoperit de muchi respectiv la nivelul gleznelor, pe partea lateral a

coapselor sau n zona lombar i sacrat. Poate s apar un ulcer superficialsau profund. Ulcerul superficial este rapid diagnosticat datorit modificrii

41


42/147

aspectului tegumentelor. Cel profund este favorizat de apariia "forelor detiere" (fore ce apar n situaia n care unele esuturi sunt fixe, iar altelemobile, esuturile mobile alunec determinnd apariia rupturilor) i semanifest sub forma unui nodul tare, care imprim tegumentelor culoarearoie i care poate evolua ctre necroz. Tratamentul ulcerului de decubit estendelungat, existnd tendina apariiei infeciilor ceea ce complic situaia. nacest context msurile de prevenire a apariiei sunt eseniale fiindreprezentate de:

- schimbarea permanent a poziiei pacientului, schimbare realizatde familie sau chiar de pacient cu ajutorul recului;- examinarea permanent a tegumentului cu renunarea la anumitepoziii pentru anumite perioade de timp n situaia n care apar celemai mici modificri (pacientul nu va mai fi culcat n decubit dorsal n

situaia apariiei unei zone eritematoase la nivelul sacrului);- rezolvarea problemei depirii greutii corporale, n situaia n careobezitatea accentueaz creterea presiunii la nivel tegumentar;- obiectele de mbrcminte trebuie adaptate la dimensiunilepacientului, preferndu-se cele puin mai mari ce nu exercit presiuneprin elastic sau nasturi;- n condiii de incontinen urinar se recomand respectareariguroas a msurilor de igien cu folosirea chiloilor speciali ischimbarea lor permanent deoarece urina are reacie acid i irit

rapid tegumentul din regiunea fesier; din pcate acesti chiloi suntscumpi, iar familia are posibiliti materiale reduse, astfel c serenun la folosirea lor sau la schimbarea lor de cteva ori pe zi;- se va evita deshidratarea pacientului ce se nsoete de deshidratareategumentelor i pierderea elasticitii acestora;- schimbarea poziiei pacientului se realizeaz cu mult ateniefolosind pentru prize doar zonele recomandate n acest sens (n specialumrul i oldul) pentru a evita apariia "forelor de rupere";manevrarea se face ncet i cu mult blndee chiar dac suntei

grbii;- scaunele i aparatele vor fi tapetate cu perne speciale, iar patul vaavea saltele adecvate;- se vor folosi metode adecvate de igien i ngrijre a tegumentelor;msurile de igien local i general se vor aplica de cte ori estenevoie; vara hainele vor fi din bumbac asigurnd preluareatranspiraiei de pe tegumente, existnd riscul macerrii acestora nsituaia expunerii ndelungate la transpiraie.Cunoaterea i respectarea acestor recomandri contribuie la

meninerea strii generale de sntate a pacientului i grbete vindecareaacestuia. La pacienii cu leziuni ireversibile respectarea tuturor

42


43/147

recomandrilor prezentate n acest material este esenial, contribuind laevitarea apariiei complicaiilor ce pot avea uneori efecte nefaste.

43


44/147

Bibliografie:1. Albu C., Rascarachi I., Adriana Albu, Gabriela Rascarachi - Stii srespirai corect?, Ed.Polirom, Iai, 2001.2. Cook J., Anne Tursz - L'enfant et la douleur, La Dcouverte etSyros, 1998.3. Cynober L.,Aussel C. - Exploration de l'tat nutritionel, ditionsMdicales Internationales, 1998.4. Epstein P., Radiguet C. - L'explorateur NU, Plaisir du jeu,Dcuverte du monde, dition Universitaires, 1982.5. Eloise Judd - Nursing care of the adult, F.A.DavisCompany,Philadelphia, 1983.6. Mungiu O.C. - Algeziologie general, Ed. Polirom, Iasi, 2000.7. Saragea M. - Fiziopatologie vol.II, Ed.Academiei, Bucureti, 1982.

8. Swanson W.D. - Clinica Mayo- Despre durerea cronic, Ed.All,Bucureti, 2002.9. Whaley Lucille,Wong Donna - Nursing care of infant and children,The C.V.Mosby Company, St.Louis,Washington D.C., Toronto, 1987.

44


45/147

IV.PARTICULARITILE A

Documents

13099485 Kine Tot Era Pie La Domiciliu