CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO:

PREMATURIDAD, SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO, HIPOGLICEMIA, TRASTORNOS

METABÓLICOS, ASFIXIA, SEPSIS NEONATAL, HIPERBILIRRUBINEMIA

DRA JOSEFA VÁSQUEZ CEVALLOS .

2.- COMPETENCIAS

• Aplica el PAE en la atención al R. N de alto riesgo .

PREMATURIDAD

3.- CONTENIDO1.- DEFINICIÓN DE PREMATURIDAD

Es el recién nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 días

Clasificación e Incidencia

La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el año 2004 en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000nv

Se clasifica de la siguiente manera:

• Prematuridad leve (34 – 36 semanas).

• Prematuridad moderada (30 – 33 semanas).

• Prematuridad extrema (26 – 29 semanas).

• Prematuridad muy extrema (22 – 25 semanas).

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD

• Desnutrición Materna.

• Anemia de la madre.

• Infecciones del tracto urinario.

• Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simple, Sífilis:TORCHS).

• Enfermedad hipertensiva del embarazo.

• Embarazo múltiple.

• Ruptura prematura de membranas > 18 horas.

• Polihidramnios.

• Corioamnionitis.

• Intervalo intergenésico corto.

• Leiomiomatosis uterina.

Útero bicórneo

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD

Gestaciones previas pre término.

• Hemorragia del tercer trimestre.

• Anormalidades uterinas congénitas.

• ISO inmunización.

• Tabaquismo.

• Drogadicción.

• Edad materna: menor de 15 años y mayor de 35 años

• Estado socioeconómico: Pobreza

• Analfabetismo

• Control prenatal inadecuado o ausente

• Antecedente muerte fetal.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la edad gestacional se hará con el Método de Capurro y se corroborará a

las 24 horas con el Método de Ballard.

V. EXÁMENES AUXILIARES Se solicitarán los necesarios según el caso, de acuerdo a

capacidad resolutiva del establecimiento de salud:

Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguíneo y RH

Glucosa, calcio

Bilirrubina

Radiografía de tórax

MANEJO SEGÚN NIVELES CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• a) Termorregulación

• Incubadoras

• La temperatura varía según la edad gestacional, edad postnatal peso

• Calor local

• Método canguro .

•TEMPERATURAS RECOMENDADAS

PARA INCUBADORAS

•SEGÚN PESO DEL RECIÉN NACIDO

PESO 24HS 1ERA SEM 2- 6TA SEMANA

500-1499 34-36 33-34 32-34

1500-2499 33-34 32-33 32-33

2500-o más 32-33 31-32 30-31

• b). Control de funciones vitales

• c) .- Control diario de peso: Se debe de pesar al niño diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y realizar los cálculos de sus necesidades energéticas y del equilibrio hidroelectrolítico.

• d).- Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energéticos, asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los recién nacidos pequeños para la edad gestacional y los hijos de madre diabética deben continuar al menos durante 24 horas) (Revisar GPC Hipoglicemia).

• e).- Oxigenoterapia: Se suministrará según necesidad (cuadro clínico, saturación de O2 y gases arteriales).

• f) Alimentación: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de día y de noche.

NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales.

Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando el ayuno prolongado.

A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinación entre la succión y deglución, alimentar al recién nacido directamente del pecho materno,

• Iniciar la leche materna (leche final) de la siguiente forma:

RNPT<1000g: 0,5ml. c/3 horas por SNG medir resíduo gástrico antes de cada ingesta.

RNPT 1000 – 1499g.: 1-2 ml. c/2 horas por SNG, gotero, vasito o jeringa. Medir resíduo gástrico antes de cada ingesta.

RNPT 1500 – 2000g.: 3 – 5 ml. c/2 horas con gotero, vasito, jeringa, cucharita o succión (según EG).

• √ Si a las 48 horas hay aceptación de leche materna vía oral, se indicará el 50% adicional del volumen ofrecido hasta el momento, luego seguir incrementando

• progresivamente la cantidad hasta iniciar la succión directa y a libre demanda.

• g) Inmunizaciones: de acuerdo a calendario nacional de vacunas. En el Recién Nacido de

• Bajo peso (menor de 2000gr) debe posponerse la aplicación hasta alcanzar su maduración. (Directiva Nº 013-MINSA/DGSP-V01, esquema o calendario de vacunación del Perú 2003).

• Medidas complementarias

• a) Terapia específica según patología: Proceder según Guía de Práctica Clínica correspondiente a los daños observados.

• b) Mantener equilibrio hidroelectrolítico: Redefinir requerimientos de agua y glucosa a partir de cada evaluación que se le realice al recién nacido.

• c) Balance Hídrico: asegurar la adecuada medición de ingresos y egresos.

• d) Exámenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas. De ser necesario indicar reactantes de fase aguda (hemograma, velocidad de sedimentación globular), gases arteriales (AGA)

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Criterios de Hospitalización:

Deberá hospitalizarse a todo recién nacido prematuro de 2000g. ó menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva.

Criterios de alta:

• Función metabólica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca y respiratoria)

• Reflejos de succión y deglución coordinados.

• Regular temperatura y mantener su condición clínica estable independientemente del peso o edad gestacional.

• El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y vitamina A.

• La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado del neonato incluyendo el método canguro, y en lo posible haber dormido en el hospital con su hijo aplicando el método.

El niño prematuro deberá ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de alta o a criterio médico.

• Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirán obligatoriamente una charla de puericultura, sobre lactancia materna exclusiva e inicio de alimentación

complementaria (a partir del sexto mes).

• Anotar en la historia clínica, la alimentación que recibe el prematuro, el peso, la talla, perímetro cefálico, temperatura, inmunizaciones.

• Interconsulta a oftalmología, neurología, desarrollo

psicomotriz y ecografía cerebral.

El control pediátrico se realizará de la siguiente forma

• A las 24 horas de haber salido de alta.

• Cada 72 horas los primeros 15 días.

• Semanalmente hasta salir de método canguro.

• Cada 15 días hasta los tres meses de edad.

• Mensualmente hasta el año de edad.

• Cada dos meses hasta los dos años de edad.

• Cada tres meses hasta los tres años de edad.

• Cada seis meses hasta los cinco años de edad.

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO

DEFINICIÓN

• Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea

• (FR mayor o igual a 60 por minuto)

• y/o tiraje ó quejido.

•a. Pulmonares• Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).• Síndrome de Aspiración Meconial (SAM).• Taquipnea Transitoria del recién nacido (TTRN).• Neumonía Neonatal.• Síndrome de fuga de aire.• Hipertensión pulmonar persistente.• Anomalías congénitas: fístula traqueo-esofágica, hipoplasiapulmonar, hernia diafragmática.

b. Extrapulmonares• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Taquiarritmias.• Policitemia.• Sepsis neonatal.• Trastornos metabólicos: hipoglicemia, acidosis metabólica.

ETIOLOGIA

• La severidad del cuadro clínico se determina mediante el Score de Silverman

• Taquipnea.

• Tirajes.

• Aleteo nasal.

• Palidez y/o cianosis.

• Quejido.

• Disbalance tóraco-abdominal.

CUADRO CLINICO

EVALUAR TEST DE SILVERMAN

• Conocido como el Test de valoración respiratoria

• Un test muy utilizado en la valoración de la dificultad respiratoria ,que valora el quejido respiratorio, la respiración nasal, la retracción costal, la reatracción esternal y concordancia toraco-abdominal.

• Se determina la frecuencia de la respiración siendo su valor normal entre 30-60 movimientos respiratorios por minuto. El ritmo respiratorio es irregular.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDADY CAPACIDAD RESOLUTIVA

• Todo neonato con dificultad respiratoriaindependientemente de su severidad, debe serinmediatamente referido, adecuadamente abrigado alestablecimiento de salud más cercano para su evaluación ydeterminación de la conducta a seguir.

MEDIDAS PREVENTIVAS

• .

Captación precoz de la

gestante, desde el primer

trimestre.

• Control prenatal:

Identificación y clasificación

del riesgo para asfixia

y su referencia.

• Asegurar la atención del

parto en un establecimiento de

salud con

capacidad resolutiva para el

caso.

MEDIDAS GENERALES Coordinar la atención del recién nacido en riesgo de dificultad

respiratoria con personal que tenga competencias en reanimación neonatal.

Preparar material y equipo de reanimación.

Mantener al neonato en reposo gástrico y evitar la aspiraciones de alimentos, y mantener un estado de hidratación adecuado, una temperatura y glicemia normales, y administrar oxígeno de acuerdo a su estado clínico y presencia de cianosis.

Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalización del recién nacido.

Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompañantes.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I-1, I-2, I-3, I-4

CUIDADOS PRIMARIOS Y BÁSICOS

• Coordinar la transferencia del recién nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.

• Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto piel a piel (método canguro).

• Brindar oxigenoterapia condicional.• Si es posible canalizar vía periférica o umbilical y administrar

infusión de dextrosa a una velocidad de infusión de glucosa adecuada

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA C UIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio 4 actividad y reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias 00024Perfusión tisular inefectiva (, cardiopulmonar,)

-Control de funciones vitales :FC, FR, Temperatura .

-Efectivizar análisis, Hm, Hto, Perfil de coagulación , perfil hepático, análisis de gases en sangre

-Administrar fluidos según prescripción médica .

-Control de Balance Hídrico estricto

-Uso de medidas de bioseguridad

CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA C UIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINO 3 ELIMINACIÓN

Clase 4: Sistema pulmonar 00030 Deterioro del intercambio gaseoso

-Permeabilizar via aerea

-Aspirar secreciones orofaringeas

-Administración de oxígeno por cánula, máscara o a presión positiva , según el caso lo requiera .

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA C UIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias 00032Patrón respiratorio ineficaz

-Control de signos vitales : frecuencia respiratoria.

Valorar dificultad respiratoria según Test de Silverman .

-Administración de Oxígeno

HIPOGLUCEMIA

CONCEPTO

• Se refiere a un nivel bajo de azúcar (glucosa) en la sangre en los primeros días después del nacimiento.

VALORES NORMALES DE GLUCOSA

• 40-60 mg X DL.

CAUSAS.El bebé recibe la glucosa de la madre a través de la placenta antes del nacimiento. Después del nacimiento, el bebé obtiene la glucosa de la madre a través de la leche materna o la leche maternizada y el bebé también la produce en el hígado.

El nivel de glucosa puede bajar si:

• Hay demasiada insulina (hiperinsulinismo) en la sangre. La insulina es una hormona que extrae la glucosa de la sangre.

• El bebé no está produciendo suficiente glucosa.

• El cuerpo del bebé está usando más glucosa de la que se está produciendo.

• El bebé no es capaz de alimentarse lo suficiente como para mantener la glucosa en subir de nivel.

Los niveles de azúcar en la sangre bajos son más probables en los recién nacidos con uno o más de estos factores de riesgo:

• Que nacieron prematuros, tienen una infección grave o necesitan oxígeno después del parto.

• Cuya madre tiene diabetes (estos niños a menudo son más grandes de lo normal).

• Que presenten crecimiento deficiente en el útero durante el embarazo.

• Que son más pequeños de lo normal para su edad gestacional.

SÍNTOMAS

En casos leves no presentan síntomas, otros:

Piel de color azulado o pálido

Problemas respiratorios, como pausas en la respiración (apnea), respiración rápida o sonidos de gruñidos

Irritabilidad o desgano

Músculos flojos o flácidos

Alimentación deficiente o vómitos

Problemas para mantener el calor corporal

Sudoración, escalofríos, temblores o convulsiones

Es posible que los bebés con un nivel bajo de azúcar en la sangre necesiten recibir alimentaciones extras con leche materna .

El bebé puede necesitar una solución azucarada administrada a través de una vena (por vía intravenosa) si es incapaz de alimentarse por vía oral o si el azúcar en la sangre está muy bajo

El tratamiento se continuará hasta que el bebé pueda mantener los niveles de azúcar en la sangre. Esto puede tardar horas o días. Los bebés que nacieron prematuros, tienen una infección o que nacieron con bajo peso tal vez necesiten tratamiento durante un período de tiempo más prolongado.

TRASTORNOS METABÓLICOS

• La aparición de acidosis metabólica es la manifestación más típica de hipoxia y/o isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante la medición de pH en una muestra de arteria umbilical.

• Se consideran acidóticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11, Acidosis grave se considera a un pH inferior a 7.0- El gran consumo de glucosa característico de la glicólisis anaeróbica, y el aumento de la secreción de calcitonina observados en RN asfixiados explican la hipoglicemia e hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas de vida.

ASFIXIA

ETIOLOGIA

• 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal.

• La asfixia intrauterina se expresa clínicamente al nacer comouna depresión cardiorrespiratoria, que si no es tratadaoportunamente agravará esta patología. Otras causas quepueden presentarse como una depresión cardiorrespiratoria,son: las malformaciones congénitas, la prematurez, lasenfermedades neuromusculares y las drogas depresoras delSNC administradas a la madre durante el parto.

CUADRO CLINICO

• La asfixia fetal produce compromiso multisistémico, por lotanto, la sintomatología depende del grado en que ha sidoafectado cada órgano. En algunos casos solo haymanifestaciones en un solo órgano. Los mas afectado son elriñón, el SNC, el cardiovascular y el pulmón.

Sistema Nervioso Central.

• Es el órgano mas vulnerable por su pobre capacidad deregeneración y las eventuales secuelas que pueden quedar.Las manifestaciones clínicas más características se hanenglobado bajo el término de Encefalopatía hipóxicaisquémica. La determinación del grado de encefalopatíapermite una orientación terapéutica y pronóstica de laasfixia

Sistema cardiovascular

A nivel cardíaco la asfixia causa isquemia miocárdica transitoria

Sistema Respiratorio.

• El cuadro mas frecuente es el Síndrome de Aspiración de meconio asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensión Pulmonar Persistente

Riñón y vías urinarias.

• La disminución de la perfusión renal, secundaria a la redistribución del débito cardíaco y la hipoxemia explican el compromiso renal que se observa en un gran porcentaje de los RN asfixiados

Sistema Digestivo.

Disminución del tránsito intestinal, úlceras de stress y necrosis intestinal

Sistema hematológico e Hígado.

• Leucopenia, leucocitosis con desviación a izquierda y trombocitopenia pueden observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular

HIPERBILIRRUBINEMIA

FISIOPATOLOGIA • Todos los bebés nacen con un exceso de glóbulos rojos en su

sangre que ya no son necesarios después del nacimiento.Estos glóbulos rojos se van destruyendo y liberan unpigmento derivado de la hemoglobina llamado bilirrubina. Elhígado es el encargado de eliminar el exceso de éstepigmento a través de la bilis. Si el hígado no completó sumaduración, no es capaz de eliminar eficazmente estepigmento. Por esta razón la bilirrubina se deposita en la pieldel bebé y tiñe su cuerpito de color amarillo.

ICTERICIA NEONATAL

• La ictericia es una decoloración amarillenta de la piel y laparte blanca de los ojos causada por la acumulación de unpigmento amarillo llamado bilirrubina en la sangre.

• La piel del bebe se torna amarilla, por lo general pocos díasdespués de su nacimiento. En la mayoría de los casos laictericia desaparece sin tratamiento y no afecta a la saluddel bebe, ni causa ningún malestar, en los casos mas gravespuede acarrear un riesgo de daño cerebral.

TRATAMIENTO • En general no necesita tratamiento y

desaparece espontáneamente a la semana de vida.

• Solamente requerirá tratamiento si los niveles de bilirrubina son muy altos o si se prolonga más de lo deseado. El tratamiento habitual en estos casos es la fototerapia. Consiste en la la exposición del bebé a luz ultravioleta varias horas al día. Esto hace que el pigmento se "evapore" de la piel rápidamente.

VALORES NORMALES DE BILIRRUBINA

• Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dL

• Bilirrubina indirecta 0.6 a1.05 mg/dL

• Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL

ICTERICIA FISIOLOGICA

• Presente en mas del 50% en losrecién nacidos

• Este tipo de ictericia se debe a lainmadurez del hígado del lactante, loque determina que la bilirrubina seprocesa lentamente, generalmenteaparece entre los 2 a 4 días de vida ydesaparece cuando el bebe tiene de1 a 2 semanas de vida.

ICTERICIA PATOLOGICA

• Es el nombre dado cuando esta condición presenta un riesgo para la salud,ya sea debido a su grado o a su causa. Esta ultima puede ocurrir en niños o en adultos y se origina por muchas razones, incluyendo incompatibilidades sanguíneas, enfermedades de la sangre, síndromes genéticos, hepatitis , cirrosis, obstrucciones del conducto biliar, otras enfermedades hepáticas, infecciones o medicamentos

CAUSAS DE ICTERICIA DURANTE EL PERIODO NEONATAL

• Hiperbilirrubinemia por inmadurez o ictericia fisiológica.

• Enfermedad hemolítica por incompatibilidad sanguínea.

• infecciones.

• Hemorragias internas.

• Causas metabólicas.

• Causas obstructivas.

SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL

• Es la infección de la sangre que ocurre en un bebé de menos de 90 días de edad. La sepsis de aparición temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la sepsis de aparición tardía ocurre entre los días 8 y 89.

CAUSAS.

• La sepsis neonatal de aparición temprana se presenta más a menudo dentro de las 24 horas después del nacimiento. El bebé contrae la infección de la madre antes o durante el parto. Los siguientes factores incrementan el riesgo para un bebé de padecer este tipo de sepsis:

• Infección durante el embarazo con estreptococos del grupo B.

• Parto prematuro.

• Romper aguas (ruptura de la bolsa de las aguas) que dura más de 24 horas antes del nacimiento.

• Infección de tejidos de la placenta y líquido amniótico (corioamnionitis)

SÍNTOMAS

Cambios en la temperatura corporal

Problemas respiratorios

Diarrea

Glucemia baja

Movimientos reducidos

Reducción en la succión

Convulsiones

Frecuencia cardíaca lenta

Área ventral hinchada

Vómitos

Piel y esclerótica de color amarillo (ictericia

EXÁMENES

• Hemocultivo

• Proteína C reactiva

• Conteo de glóbulos blancos (CGB)

Se llevará a cabo una punción lumbar (punción raquídea) para examinar el líquido cefalorraquídeo en búsqueda de bacterias.

• Si el bebé tiene tos o problemas respiratorios, se tomará una radiografía del tórax.

• Los urocultivos se realizan en bebés que tienen más de unos cuantos días de edad

TRATAMIENTO • A los bebés que estén en el hospital y a los que tengan

menos de cuatro semanas de nacidos se les empiezan asuministrar antibióticos antes de que lleguen los resultadosdel laboratorio, los cuales pueden tardar de 24-72 horas.Esta práctica ha salvado muchas vidas.

• Los bebés que en realidad requieran tratamiento seránhospitalizados para realizarles el monitoreo