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様式第2(第3条関係)
指定旧供給区域工事費概算書
設備名 細 目 金 額(千円) 備 考
製
造設備
土 地 (敷地面積及び1平方メートル当たり単価を
)建 物 (木造、鉄骨造等の別、建築面積及び1平
方)
構 築 物 (種類及び金額を記載すること。 )
機械装置
ボ イ ラ ー (ボイラーごとに本体及び付属装置の価格並びに基礎工事費を記載すること。
)冷 凍 設 備
ヒートポンプ
(ボイラーに準じて記載すること。 )
熱 交 換 器 (同 上)
温水又は冷
水(同 上)
そ の 他
機 械 装 置 (主要な設備につき種類、能力及び金額を記載すること。
)そ の 他 (同 上)
合 計
供給設備
土 地
(製造設備に準じて記載すること。 )建 物
機 械 装 置
導管
本 支 管 (内径及び熱媒体の温度、圧力別に総延長及び単価を記載すること。
)供 給 管 (内径別に総延長及び単価を記載するこ
と。)
そ の 他 (主要な設備につき種類、能力及び金額を記載すること。
)合 計
業務設備
土 地
(製造設備に準じて記載すること。 )建 物
構 築 物
機 械 装 置 (主要な設備につき、種類、能力及び金額を記載すること。 )そ の 他
総 合 計
備考 1 該当事項がない欄は、省略すること。
( )
2 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。