149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri

7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri

1/25

I. PENDAHULUAN

Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung

medulla spinalis. Cauda merupakan bahasa latin yang berarti ekor dan equina

adalah bahasa latin yang berarti kuda, sehingga mengandung makna ekor kuda.

Medula spinalis adalah kelanjutan medulla oblongata ke arah bawah yang dimulai

tepat di bawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara

vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang

disebut conus medullaris yang terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis.

egmen ini memberi inervasi sensorik ke saddle area, inervasi motorik ke

sfingter, inervasi parasimpatis ke kandung kencing dan usus bagian bawah, yaitu

dari fle!ura lienalis kiri ke rektum."

araf pada regio cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua

akar saraf sakralis. #ervus splanchnicus pelvicus membawa serat parasimpatis

preganglionik dari $%& untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung

vesica urinaria. ebaliknya lower motor neuron somatik dari $%& menginervasi

otot volunter dari sfingter ani eksterna dan sfingter uretra eksterna sampai ke

rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. 'leh karena itu

akar saraf regio cauda equina membawa sensasi dari ekstremitas bawah, somatom

perineum, serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas inferior. (anjutan dari

conus yag tipis, seperti banang yaitu filum terminalis merupakan elemen non

neuron dalam regio cauda equina yang meluas ke bawah menuju os.coccygeus.",$

indrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya fungsi akar saraf yang

membentuk cauda equina. )a didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputilow back pain, ischialgia unilateral *bisa bilateral+, gangguan sensoris saddle-,

dan kehilangan sensasi motorik *tipe (M#+ dan sensori ekstremitas bawah yang

bervariasi, bersama%sama dengan gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi

ereksi. Manifestasi klinis sindroma conus medularis hampir sama dengan sindrom

cauda equina, hanya saja sifatnya yang bilateral dan memunculkan tanda%tanda

lesi M# pada ekstrimitas inferior lah yang menjadi pembeda. 'nset gejala

1


2/25

kedua sindrom dapat akut atau kronis. /ilangnya sensasi motorik bervariasi dari

kelemahan sampai paralisis flaksid *sesuai waktu+.0,&

indroma cauda equina dan conus medullaris termasuk kejadian yang

jarang. 1iperkirakan sindrom%sindrom ini terjadi pada sekitar "%"2 3 kasus hernia

nukleus pulposus lumbal. 4stimasi insidensi kedua sindrom ini adalah sekitar "

dari 00.555 6 "55.555. indrom cauda equina maupun conus medullaris

membutuhkan terapi operatif segera karena apabila tidak diterapi dapat

menyebabkan deficit neurologis di ekstrimitas inferior dan kontrol urin%alvi yang

menetap. (etak cauda equina dan conus medullaris yang berdekatan

memungkinkan munculnya manifestasi klinis dari kedua sindrom secara

bersamaan.&

2


3/25

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

"+ Columna 7ertebralis dan 7ertebra (umbal

Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung 's

coccygeus dan merupakan unsur utama kerangka aksial. Columna

vertebralis menyokong kepala dan melindungi medulla spinalis. Columna

vertebralis terdiri dari 00 vertebra yang terbagi menjadi 8 vertebra

cervicalis, "$ vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 9

vertebra lumbalis, 9 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, dan& vertebra koksigeal *:ambar ".+."

:ambar ". Columna 7ertebralis.

Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord yang

merupakan struktur sangat sensitif dan penting karena menghubungkan

otak dengan sistem saraf perifer. 1i antara vertebra terdapat discus

3


4/25

intervertebralis yang berfungsi mengabsorbsi pergerakan berat. 7ertebra

bersama diskus intervertebralis membentuk columna yang elastis. Columna

vertebralis lumbal terdiri dari 9 buah vertebra lumbal yang menyangga

sebagian besar berat badan. ;alaupun strukturnya lebih tebal karena

berfungsi menyangga sebagian besar berat badan, tidak menjamin vertebra

lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan. ",$

$+ Medulla pinallis dan Meningen

Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis

dan merupakan pusat refleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan

otak. Medulla spinalis terlindung oleh vertebra, ligamentum serta ototnya

dan cairan serebrospinal *C+. Medulla spinalis berawal sebagai lanjutan

medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali.


5/25

>iga puluh satu pasang saraf spinal *nervus spinalis+ keluar dari

medulla spinalis yang terdiri dari ? pasang nervus *n.+ servikalis, "$ pasang

n. thorakalis, 9 pasang n. lumbalis, 9 pasang n.lumbalis dan " pasang n.

coccygeus. Masing%masing n. spinalis terbagi menjadi sebuah ramus

anterior dan ramus posterior. @amus posterior mempersarafi kulit dan otot%

otot punggung dan ramus anterior mempersarafi e!temitas dan bagian

batang tubuh lainnya. Masing%masing dari ramus ini membawa akar dorsal

*serabut aferen+ dan akar ventral *eferen+.",9

Medulla spinalis dewasa lebih pendek dari columna vertebralis.

Aarena jarak antara segmen medulla spinalis dan vertebra yang sesuai

makin bertambah, akar%akar saraf pun bertambah secara progresif ke arah

kaudal columna vertebralis. Bkar%akar saraf lumbal dan sakral adalah

terpanjang yang melintas ke kaudal mencapai foramen intervertebralis di

daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. Aumpulan

akar%akar saraf spinal di spatium subarachnoid kaudal dari ujung medulla

spinalis ini disebut cauda equina *:ambar 0.+. Cauda equina terdiri atas

akar dorsal *aferen+ dan ventral *eferen+. araf%saraf cauda equina

membawa sensasi dari ekstrimitas inferior dan perineal serta menyalurkan

impuls eferen sesuai miotom ekstrimitas inferior. jung kaudal medulla

spinalis meruncing menjadi conus medullaris. 1ari ujung kaudal bagian ini

seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale

menurun antara saraf%saraf cauda equina.",9

:ambar 0. Cauda 4quina dan Conus Medullaris.

B. DEFINISI

5


6/25

indrom cauda equina *C4+ merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari

low back pain, ishchialgia, kelemahan motorik ekstrimitas inferior, saddle

anestesia, dan hilangnya fungsi viseral, sebagai akibat dari kompresi cauda

equina. Manifestasi yang muncul merupakan lesi (M# dan biasanya unilateral.

indrom canus medullaris *CM+ merupakan kumpulan gejala seperti C4

namun menunjukkan ciri%ciri lesi M# serta bersifat bilateral akibat kompresi

pada conus medullaris *:ambar 0.+.&,2

C. ETIOLOGI

aik C4 maupun CM disebabkan oleh penyempitan pada canalis

spinalis yang menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. erikut ini

merupakan etiologi dari C4 dan CM.

"+ >rauma

Aejadian trauma tembus maupun keadaan traumatik yang

menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan kompresi cauda

equina dan conus medullaris *:ambar "$+. Manipulasi spinal yang

menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya C4 atau CM

*tergantung setinggi apa vertebrae yang terkena+. 4tiologi trauma ini

merupakan etiologi paling sering pada kasus%kasus C4 maupun conus

medullaris.0

$+ /erniasi diskus

1ari sejunlah pasien yang mengalami herniasi diskus lumbalis

terdapat sekitar "%"2 3 yang menunjukkan manifestasi C4 atau CM.

embilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada (&%(9

atau (9%". >ujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan

C4 dan CM terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis,

dan 053 berkembang menjadi C4 atau CM sebagai gejala pertamanya.

(aki%laki usia dekade & dan 9 adalah yang paling rawan terhadap C4

maupun CM akibat herniasi diskus. ebagian besar kasus C4 atau CM

yang disebabkan herniasi diskus melibatkan partikel besar dari materi

diskus yang rusak, mengganggu setidaknya sepertiga diameter canalis

spinalis *:ambar &.+.


7/25

CM yang disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang ringan karena

dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf.0,8

:ambar &. /erniasi 1iskus Menekan Cauda 4quina atau Conus Medullaris

di canalis vertebralis.

0+ tenosis spinalis


8/25

chwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara

struktural identik dengan sinsisium sel Schwann. ", hyperintense pada image >$, dan

enhanced dengan kontras gadolinium.0

4pendimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang

relative ndifferentiated. Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula

spinalis dan cenderung tersusun secara radial di sekitar pembuluh darah.

4pendimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 09

tahun. Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan

peningkatan kadar protein pada cairan serebrospinalis. >emuan pada M@)

dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis C4. (esi

tampak isointensepada T1-weighted image, hypointensepada T2-weighted

image, dan enhanced dengan kontras gadolinium.0

9+ Aondisi peradangan

Aondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama,

misalnya


9/25

conus medullaris meskipun jarang. eberapa kasus melibatkan

penggunaan lidokain hiperbarik 93. @ekomendasi yang ada menyebutkan

bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan konsentrasi yang

lebih dari $3, dengan dosis total tidak melebihi 25 mg. Aebanyakan

penyebab iatrogenic didasari oleh timbulnya perdarahan atau hematom

sehingga mendesak cauda equina atau conus medullaris.0,?

?+ 4tiologi lainnya yang lebih jarang diantaranya adalah limfomatosis

intravaskular, multiple sklerosis, arteri%vena malformation,

neurosarkoidosis, deep vein thrombosis, maupun trombosis vena cava

inferior.&

D. PATOGENESIS

Aompresi pada cauda equina maupun conus medullaris menyebabkan

terjadinya kongesti dan dilatasi vena intraradikular dan infiltrasi sel%sel

inflamasi sehingga dihasilkan serotonin. #ormalnya, serotonin memiliki efek

vasodilatasi pada saraf yang sehat, namun kompresi kronik pada saraf

menyebabkan munculnya efek vasokonstriksi dari serotonin, sehingga

menyebabkan demyelinisasi. elain itu, kompresi kronik juga memacu

pengeluaran >#E F yang semakin memperparah kerusakan sel saraf. 9,G

Mekanisme lainnya ialah melalui reaksi autoimun. Aompresi saraf

akan merusak barier saraf%pembuluh darah, sehingga protein dapat masuk ke

nervus spinalis dan menjadi antigen sehingga menyebabkan reaksi autoimun.

Mekanisme ini aka memacu siklus degenerasi saraf ;allerian melalui

pengeluaran >#E F autoimun dan pada akhirnya juga menyebabkan

demyelinasi.9

E. PATOFISIOLOGI

:angguan sensorik dan motorik di ekstrimitas inferior yang timbul

sangat berkaitan dengan ketinggian lesi dan dematom dari nervus spinalis yang

terkena *:ambar 2. 8.+. Aetika lesi mengenai conus medullaris, kemungkinan

besar manifestasi lesi M# yang muncul, dan bilateral pada seluruh bagian

ekstrimitas, pubis dan perineum. Aetika lesi mengenai cauda equina,

manifestasi yang muncul dapat dipastikan merupakan lesi (M# dan bersifat

9


10/25

regional *tidak harus bilateral, kecuali lesi juga mendesak cauda equina sisi

kontralateral+. ",$,G

erabut nervus spinalis yang keluar dari segmen vertebrae membawa

serabut saraf aferen dan eferen, sehingga manifestasinya pun dapat mengenai

kedua fungsi saraf tersebut. Manifestasi gangguan pada serabut aferen dapat

berupa hipestesi bahkan sampai anestesi. Manifestasi gangguan pada saraf

eferen dapat berupa parestesi, parese atau bahkan kelumpuhan otot%otot dari

myotom nervus spinalis yang terkena.$,G

10


11/25

:ambar 2.


12/25

mengintegrasikan fungsi otonom *kontraksi m.detrussor vesicae dan relaksasi

sphingter uretra interna+ dengan fungsi somatik *relaksasi sphingter uretra

eksterna+ *:ambar ?.+.",$,G

:angguan pada nervus spinalis $%& dapat menyebabkan denervasi

yang menyebabkan 7 melembek *flaksid+ dan melebar, sphinter uretra

eksterna tetap kontraksi sehingga terjadi retensio urin. #amun berangsur%

angsur otot 7 kembali aktif dan timbul banyak gelombang kontraksi yang

mendorong urin sehingga menetes melalui uretra. )nkontinensia urin ini juga

dapat terjadi secara spontan ketika 7 sudah over load urin, sehingga

mendesak sphingter dan menetes dari uretra *tidak tertahankan+. ",$

:ambar ?. Aeterlibatan #ervus pinalis $%& dalam


13/25

:ambar G.


14/25

hanyalah gangguan sensorik dan motorik tetapi belum menunjukkan adanya

retensio ataupun inkontinensia urin maupun alvi.


15/25

derajat kelemahan motorik ekstrimias inferior, penurunanDpeningkatan

refleks *peningkatan refleks terjadi apabila lesi di atas vertebrae ("%$+,

penurunan tonus sphingter ani dan refleks anal, dan bisa juga memeriksa

tes laseque, patrik maupun kontra patrik untuk memperkirakan letak lesi. 9

H. PERBEDAAN SCE & SCM

Manifestasi klinis C4 dan CM hampir sama, namun ada beberapa

sifat dari tanda dan gejalanya yang berbeda. 1engan mempertimbangkan ciri%

ciri pada C4 atau CM, para praktisi dapat memperkirakan topis pasti defisit

neurologis sebelum melangkah pada pemeriksaan penunjang sebagai gold

standard. 1i bawah ini merupakan tabel rangkuman perbedaan manifestasi

klinis pada C4 dan CM.0,&,"5

>abel ".


16/25

defekasi muncul di akhir

perkembangan penyakit,

retensi urin kemudian

berubah menjadi

inkontinensia urin

muncul di awal

perkembangan penyakit,

retensi urin kemudian

berubah menjadi

inkontinensia urin4M: ekstrimitas

inferior

:ambaran atrofi ebagian besar normal

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

elain riwayat lengkap, pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan

analisis laboratorium dasar *pemeriksaan darah lengkap, :1, urinalisis+,

diagnostik workup untuk C4 dan CM dapat dilihat secara radiologis.0

"+ @ontgen 7ertebrae

Eoto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif,

penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment spinal. @ontgen

vertebrae ini merupakan modalitas yang baik untuk menilai adanya trauma

vertebrae *:ambar "5.+, spondilolistesis, skoliosis dan degenerasi diskus,

namun tidak begitu baik dalam memvisualisasikan herniasi diskus dan

kompresi cauda equina maupun conus medullaris.

&,2

$+ Myelografi (umbal

Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena bersifat

invasif dan semakin maraknya penggunanaan M@). Myelografi dipilih

pada keadaan tertentu dimana M@) menjadi kontraindikasi *misalnya

pasien dengan pacemaker jantung+. 'bstruksi aliran kontras pada area

kompresi membantu untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis yang

dicurigai *:ambar "".+.&,2

16


17/25

:ambar "5. Eoto %scan yang dilakukan setelah myelografi *C>%

myelografi+ dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi

patologis lebih baik dari yang ditunjukkan dengan C>%scan biasa *:ambar

"0.+.8

17


18/25

*a+ *b+

:ambar "$. C> can 7ertebrae %scan dalam mengevalusi arsitektur tulang dan

18


19/25

stabilitas medulla spinalis disamping perlunya waktu yang cukup lama

untuk pasien berbaring ketika dilakukan M@).&,8

:ambar "&. M@) Medulla pinalis #ormal


20/25

:ambar "9. :ambaran M@)


21/25

medula spinalis dan akar saraf. >erapi dengan lipoprostaglandin 4" dan

derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan aliran darah ke

regio cauda equina maupun conus medullaris dan mengurangi gejala nyeri

serta kelemahan motorik. idak ada

keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih

berat atau pasien dengan gejala radikular.&,G


22/25

ntuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab C4

maupun conus medullaris, direkomendasikan laminotomi atau

laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis spinalis.

Aemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy. eberapa

penelitian klinis dan eksperimental telah menunjukkan data otcome

fungsional berdasarkan timing dekompresi bedah. 'leh sebab itu, sebagian

besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah sesegera mungkin

setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar dalam

perbaikan fungsi neurologis. 0,&

:ambar "8. Blgoritma Managemen C4 dan CM.

I. PROGNOSIS


23/25

unilateral memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan

defisit bilateral.

d+ ;anita dan pasien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan

memiliki otcomepasca operasi yang lebih buruk.e+ emakin pendek waktu dari onset hingga pengobatan, semakin besar

kemungkinan pengembalian fungsi.

f+


24/25

&. Manifestasi klinis dapat berupa low back pain rekurens dan progresif,

ischialgia unilateral atau bilateral, rasa tebalDkebas di daerah bokong%anus%

kemaluan *anestesi saddle+, gangguan BA%B, impotensi, serta

kelemahan tungkai.

9. scan atau M@).

2. >erapi C4DCM dapat berupa terapi konservatif *farmakologis simtomatis

dan etiologis+ atau terapi pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

". nell, @ichard ., #euroanatomi Alinik 4disi 8. HakartaJ 4:CK $55G.

$. :anong, ;illiam E., uku Bjar Eisiologi Aedokteran 4disi $$. HakartaJ 4:CK

$55?.

0. :itelman, Ble!, huriL /ishmeh, rian #. Morelli, amuel B. Hoseph,

Bndrew Casden et al.% Cauda 4quina yndromeJ B Comprehensive @eview.

>he Bmerican Hournal of 'rthopedics. $55?K 08*""+J 992%92$.

&. Caputo, (isa B., Michael 1. Custamano, Cauda 4quina yndrome. Hournal

Chiropro Bssociation. $5"5. &9J"%"9.

9. achr, Mathias, 1iagnosis >opik #eurologi 1uusJ Bnatomi, Eisiologi, >anda

dan :ejala. HakartaJ 4:CK $5"5.

2. icakci, afer, BrLu Bkyay, eda 'Lturkmen, Bsli Celebi, ebahat

Bgladioglu, et al.% Conus Medullaris yndrome and Bcute Colonic


25/25

8. :ardner, BlanK 4dward :ardner, >im Morley., Cauda 4quina yndromeJ B

@eview of >he Current Clinical and Medico%legal ackla, @yan 1., Heffrey >. Aeller, @obert H. 4rnst, Chad ;. Earley, @obert H.

ohinski, Conus Medullaris yndrome after 4pidural teroid )njectionJ Case@eport. )nternational Hournal of pine urgery. $5"$K 2J $G%00.

G. ilbernagl, ., Elorian (ang. >eks N Btlas erwarna

Documents

149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri