15
15.11.2016 1 UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANA KIRURŠKA KLINIKA KO za Anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok ODDELEK ZA RESPIRATORNO TERAPIJO Janko Rakef, RT, Uni.dipl.ekon., MG TEČAJ NEINVAZIVNE VENTILACIJE – RT DIHANJE Dihanje: Ventilacija Difuzija Perfuzija z distribucijo Elastičnost Upornost dihalnih poti Dihalno delo, Motnje oksigenacije Indeks oksigenacije 15.11.2016 RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 2 15.11.2016 RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 3 CMV, A/C, SIMV, SIMV/PS, SIMV/VS Volumski način Tlačni način Invazivna Mehanska Ventilacija IMV / IV NeInvazivna Mehanska Ventilacija NIMV / NIV CMV, A/C, SIMV, SIMV/PS, CPAP/PS, CPAP, BiPAP, BILEVEL, APRV, PAV CPAP, I/E PEEP, BiPAP, IPPB CPAP/PS, CPAP, I/E PEEP, BiPAP Z mehansko podporo Umetna dihalna pot Maska Čelada Tlačni način Spontano dihanje Spontano dihanje VC +

15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

  • Upload
    others

  • View
    8

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

1

UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANAKIRURŠKA KLINIKA

KO za Anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokODDELEK ZA RESPIRATORNO TERAPIJO

Janko Rakef, RT, Uni.dipl.ekon., MG

TEČAJ NEINVAZIVNEVENTILACIJE – RT

DIHANJE

Dihanje:VentilacijaDifuzijaPerfuzija z distribucijo

Elastičnost Upornost dihalnih poti Dihalno delo, Motnje oksigenacije Indeks oksigenacije

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 2

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 3

CMV, A/C,SIMV, SIMV/PS,

SIMV/VS

Volumski način Tlačni način

Invazivna Mehanska VentilacijaIMV / IV

NeInvazivna Mehanska VentilacijaNIMV / NIV

CMV, A/C,SIMV, SIMV/PS,CPAP/PS, CPAP,BiPAP, BILEVEL,

APRV, PAVCPAP, I/E PEEP,

BiPAP, IPPBCPAP/PS,

CPAP, I/E PEEP,BiPAP

Z mehansko podporo

Umetna dihalna pot

Maska Čelada

Tlačni način

Spontano dihanjeSpontano dihanje

VC +VC +

Page 2: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

2

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 4

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 5

Funkcionalna preostala kapaciteta ( FRC ) je prostornina zraka prisotna vpljučih, natančneje v parenhimskem tkivu, na koncu pasivnega izdiha. FRC jeelastična povratna sila iz pljuč in sila prsnega koša, ki sta sicer enaki, vendarnasprotni, takrat, ko ni dodatnega napora prepone ali druge dihalne mišice.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 6

0

-5

+5

Vdih Izdih

Tlak(cm H2O)

Page 3: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

3

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 7

Pretok (l/min)

0

-5

+5

Vdih Izdih

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 8

DV(ml)

+500

0

Vdih Izdih

TLAK cm H2O PRETOK L/ min. ali ml/sek. DIHALNI VOLUMEN ml ČAS sekunde

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 9

Page 4: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

4

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 10

DIHALNICENTER

H+ in CO2

DIHALNEMIŠICE

ARTERISKA KRI,ACIDO/BAZNORAVNOVESJE

O2

noterCO2 in O2

ven

Venska kri vpluča,

neizkoriščen O2

in proizvedenCO2

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 11

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 12

Dihanje je proces, ki oskrbuje telo (celice) skisikom in odstrani ogljikov dioksid. Sestavljeno je iz:

◦ Ventilacija in distribucija: Vdih in izdih intransport zraka k in iz alveole.

◦ Difuzija: prehod plinov skozi alveolo - kapilarnomembrano.

◦ Perfuzija: transport plinov po krvi od in kkapilaram.

Page 5: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

5

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 13

Frekvenca dihanja (FD) – 10/16 vdihov / min. Dihalni volumen (DV) – 7 do 10 ml / kg telesne

teže Minutni volumen (MV) – DV x FD litrov / min. Razmerje dihanja (I:E) – razdeljeno na inspiratorno

in ekspiratorno fazo, 1:2 v sekundah

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 14

1.Intersticijski infiltrati2.Vnetje AC membrane3.Specifična:

- pnevmokonioze- pljučni edem- pljučna embolija- znižan hemoglobin

1.KOPB2.ARDS3.Specifična:

- pneumotorax- pneumonitis- pneumonija- bronhitis- atelektaza- pljučna embolija

1.Respiratorne mišice- zaradi centralne okvare(zdravila, poškodbe)

- periferna motnjaG-B sindrom (Guillan-Bare,vnetje perifernih živcevzaradi avtoimunskega vzroka)

- ALS, MG2.Nesimetričnost prsnega koša

- poškodba p.koša- miopatija, distrofija- deformacija hrbtenice

3.Pritisk na pljuča

Notranje m.

Nizek O2 Nizek O2; visok CO2

Motnje dihanja

Zunanje m.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 15

R

C

V

V

Pmus

R

C

V

V

Pmus

Pvent

Positive intrathoracic P venous return increased pulmonary vascular R CO perfusion of kidneys, liver and viscera venous return from brain increased ICP barotrauma, volutravma

Page 6: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

6

VENTILACIJA DIFUZIJA PERFUZIJA Z DISTRIBUCIJO COMPLIANCE ali ELASTIČNOST PLJUČ (C) RESITANCE ali UPORNOST DIHALNIH POTI (R) WORK of BREATHING ali DIHALNO DELO (WOB) CARICO INDEX ali INDEKS OKSIGENACIJE (C.I.)

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 16

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 17

Spontani in mehanski vdih:

Razlika vtlakih

(negativni)

Razlika vtlakih

(pozitivni)

Spremembavolumna

Pretok plina(zraka+O2)

Pretok plina(zraka+O2)

Spremembavolumna

mehanski vdih

tlak

tlak

čas

čas0

0

spontani vdih

Je transport plinov k in iz alveol. Kontrolira ga živčni sistem in respiratorne mišice. Delo inspiratornih mišic kontrolira na pobudo

dihalnega centra inspiratorni živec.Vdih je aktiven proces, izdih je pasiven in je

posledica inhibicije inspiratornega živca.Raztezanje prsnega koša, posledično sledijo pljuč,

ustvari se razlika v tlakih, ki povzroči transportvdihanih plinov od ust v alveole, rezultat je dihalnivolumen.

Izdih je pasiven proces brez gibov oziromadihalnega dela (elastičnost).

Forsirani izdih je aktiven proces, ki nastane zuporabo ekspiratornih mišic.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 18

Page 7: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

7

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 19

Motnje v ventilaciji: Problemi v anatomiji; zlomi reber, ploščati prsni

koš, povišan abdominalni pritisk; pleuralni izliv,oskrbljen pneumothorx hematothorax; zaporadihalnih poti, edem larinksa (grla), aspiracija tujkov,bronhospazem.

Problemi v izmenjavi plinov; neujemanje ventilacije inperfuzije, povečan alveolarni mrtvi prostor, akutnapoškodba pljuč (ALI), kontuzija pljuč, ARI, ARDS.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 20

Motnje v ventilaciji:Nevrološke; centralna okvara (izguba pogona zadihanje zaradi narkotikov, sedativov, možganske kapiali poškodbe glave); spinalna okvara (poškodbahrbtenjeače, izguba funkcije prepone aliinterkostalnih mišic), periferne motnje (poškodbeživcev- frenikus, demijelinacija nevronov,poliomyelitis, bolezni motornih nevronov).Mišični problemi; myasthenia gravis.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 21

Page 8: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

8

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 22

tlak

čas

CPAP

0

Difuzija ali prehajanje plinov (kisika, ogljikovegadioksida) na alveolokapilarni membrani.Motnje v difuziji: Pljučni edem –kardiogeni in nekardiogeni Pljučna fibroza Intersticijske bolezni pljuč Atelektaze in zgostitve

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 23

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 24

Pljučnaarterija

Venska kri

Pljučna venaArterielna kri

Page 9: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

9

25

Perfuzija pomeni pretok - transportO2/CO2 s krvjo v in iz tkiv.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 26

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 27

Page 10: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

10

Normalno razmerje ventilacije in perfuzije. Ventilacija mrtvega prostora, kjer je ventilacija višja

od perfuzije. Shunt razmerje, kjer je ventilacije manj kot

perfuzije. Tiho razmerje- stanje, kjer sta zmanjšani ali jih ni,

tako ventilacija kot perfuzija.

Razmerje med ventilacijo in perfuzijo:Normalno V/Q = = 0,8

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 29

4 L ventilacije/min.5 L pretoka/min.

. .

NESKONČNO

Ventilacijamrtvega prostora

Normalnafiziloškavrednost

Perfuzija shunta

0

VQ > 0,8 V

Q = 0,8 VQ < 0,8

Stopnja motnje v ventilaciji, difuziji in perfuzijivpliva na stopnjo okvare elastičnosti pljučin/ali prsnega koša, na spremembo upornostidihalnih poti in na koncu kot posledica vsegaskupaj je večje dihalno delo.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 30

Page 11: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

11

Elastičnost nam pove kolikšen tlak moramouporabiti za določen dihalni volumen.

Vrednosti:C > 100 = slaboC od 80 do 99 = normalnoC od 79 do 60 = nekoliko slabše a še zadovoljivoC od 59 do 40 = slaboC < 39 = zelo slabo

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 31

Cpl = DVPIP-PEEP

Lahko jo opredelimo kot razliko obsega dihalnegavolumna na enoto spremembe tlaka in jo izrazimo vml/cmH2O.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 32

Nizka elastičnost(pljučna fibroza)

Visoka elastičnost(pljučni emfizem)

Normalno

Diha

lni v

olum

en

Transpulmonalni tlak

1. Rezistenco v dihalnih poteh določajo ovirepretoka iz zgornjih v spodnje dihalne potiin obratno.

2. Inspiratorna in expiratorna rezistenca serazlikujeta.

3. Rezistenca je opredeljena kot enotaspremembe tlaka na enoto spremembepretoka v sekundah in je izražena vcmH2O/litrov/sec.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 33

Page 12: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

12

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 34

Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne

poti dihalne poti so razdeljene po

vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna

upornost se razlikujeta.

Od značilnosti dihalne poti je odvisna višinarezistence.

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 35

R = Δ PΔ F

Razlika tlakov = višini pretoka x rezistenca cevi

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 36

Oviran pretok plina v zgornjih in spodnjih dihalnih poteh seimenuje upor dihalnih poti.

Upor je definiran kot enota spremembe tlaka na enotospremembe pretoka in je izražena v cmH2O/liters/sec (2-5)

Page 13: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

13

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 37

DEJAVNIKI

FIZIOLOŠKI:• bronhospazem• emfizem• tujek• obstrukcija• prekomerna sekrecija• malacija traheje

MEHANSKI:• filtri/ HME• velikost endotrahealne cevi (tubus, kanila)• voda v ceveh• ekspiratorna valvula ventilatorja

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 38

normalno

KOPB ARI / ARDS

Raw

Raw

Raw

CLCL

CL CL

CL CL

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 39

Dihalno delo je potrebna moč, da dosežemoSpremembo obsega prsnega koša (pljuč) protinasprotni sili in je izražena v J/ L (0,3-0,5).

Na dihalno delo vplivata dva dejavnika: Elastičnost: Cpl, Cth, Ctot

Upornost dihalnih poti

Page 14: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

14

RSBIJe razmerje med frekvenco dihanja (f) in povprečnim dihalnimvolumnom (DV izražen v litrih).

Pokaže nam kolikšno delo opravljajo dihalne mišice. Porabaenergije za dihanje je od 0,3 do 0,5J/1L vdihanega zraka.Pri bolnikih z okvaro pljuč pa se to delo poveča za dva do trikrat. Tako se v takšnih primerih razmerje F/~DV poveča, karpomeni, da se tudi dihalno delo poveča.(Robert L.Wilkins 2003,1093)

Vrednosti:- Normalna vrednost je do 60,- RSBI < od 105 bolnik je primeren za odvajanje (TSD)- RSBI > od 105 bolnik ni primeren za odvajanje

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 40

Delo zahteva energijo, energija zahteva kisik. Ventilacija zahteva delo, za katerega telo porabi

določen del skupno proizvedene energije.- normalno: 2-3%- patologija pljuč: do 30%

utrujenost alveolarna hypoventilacija

mehanska ventilacija

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 41

Iskanje optimalnega PEEP-a

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 42

FRC

ARDS

CS

CO

COCS

PaO2

PaO2

Statična kompliansaCardiac autput

Kisik v art. krviForsirana rezidualna kapaciteta

Optimalni PEEP

FRC

Page 15: 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

15.11.2016

15

ARI / ARDS

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 43

Tlak

A

B

C

LIP

LDEF

UIP

LIP

LDEF

UIP

Točka odprtja alveol

Sp.točka izpraznitve

Zg.točka napolnitve

Zdrava Pljuča

ARDS

Carico indexJe razmerje med doseženim parcialnim tlakom kisika varterijski krvi v mmHg in dodanim pretokom kisika.PaO2/FiO2. Formula za izračun je

Rezultati : če je to razmerje manj kot 300 pomeni, da je pribolniku prisotna ALI/ARF(acute lung injury/acute respiratoryfailure), če je razmerje manj kot 200 pomeni, da je bolnik vARDS-u (acute respiratory distress syndrom),(Robert L. Wilkins 2003, 1087)

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 44

PaO2 x 7,5C.I.=

FiO2

15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 45

RESPIRATORNE MOTNJE

nizek O2; visok CO2nizek O2

notranje zunanje

1. Intersticijski infiltrati2. Vnetje AC membrane3. Specifična:

- pnevmokonioze- pljučni edem- pljučna embolija- znižan hemoglobin

NIV- CPAP

1. KOPB2. ARDS3.Specifična:

- pneumotorax- pnevmonitis- pneumonija- bronhitis- atelektaza- pljučna embolija

1. Respiratorne mišice- zaradi centralne

okvare (zdravila,poškodbe)

- Periferna motnja: G-Bsindrom (Guillan-Bare- vnetjeperifernih Živcev zaradiavtoimunskega vzroka),ALS, M-G2. Nesimetričnostprsnega koša

- poškodba p.koša- miopatija, distrofija- deformacije hrbtenice

3. Pritisk na pljuča

NIV CPAP;CPAP/PS; I/E PAP;

Bi PAP

V PRIMERU KARDIORESPIRATORNEGA ZASTOJA –

INTUBACIJA IN MEHANSKAVENTILACIJA