of 15/15
15.11.2016 1 UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANA KIRURŠKA KLINIKA KO za Anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok ODDELEK ZA RESPIRATORNO TERAPIJO Janko Rakef, RT, Uni.dipl.ekon., MG TEČAJ NEINVAZIVNE VENTILACIJE – RT DIHANJE Dihanje: Ventilacija Difuzija Perfuzija z distribucijo Elastičnost Upornost dihalnih poti Dihalno delo, Motnje oksigenacije Indeks oksigenacije 15.11.2016 RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 2 15.11.2016 RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 3 CMV, A/C, SIMV, SIMV/PS, SIMV/VS Volumski način Tlačni način Invazivna Mehanska Ventilacija IMV / IV NeInvazivna Mehanska Ventilacija NIMV / NIV CMV, A/C, SIMV, SIMV/PS, CPAP/PS, CPAP, BiPAP, BILEVEL, APRV, PAV CPAP, I/E PEEP, BiPAP, IPPB CPAP/PS, CPAP, I/E PEEP, BiPAP Z mehansko podporo Umetna dihalna pot Maska Čelada Tlačni način Spontano dihanje Spontano dihanje VC +

15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of 15.11 · Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po...

  • 15.11.2016

    1

    UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANAKIRURŠKA KLINIKA

    KO za Anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokODDELEK ZA RESPIRATORNO TERAPIJO

    Janko Rakef, RT, Uni.dipl.ekon., MG

    TEČAJ NEINVAZIVNEVENTILACIJE – RT

    DIHANJE

    Dihanje:VentilacijaDifuzijaPerfuzija z distribucijo

    Elastičnost Upornost dihalnih poti Dihalno delo, Motnje oksigenacije Indeks oksigenacije

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 2

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 3

    CMV, A/C,SIMV, SIMV/PS,

    SIMV/VS

    Volumski način Tlačni način

    Invazivna Mehanska VentilacijaIMV / IV

    NeInvazivna Mehanska VentilacijaNIMV / NIV

    CMV, A/C,SIMV, SIMV/PS,CPAP/PS, CPAP,BiPAP, BILEVEL,

    APRV, PAVCPAP, I/E PEEP,

    BiPAP, IPPBCPAP/PS,

    CPAP, I/E PEEP,BiPAP

    Z mehansko podporo

    Umetna dihalna pot

    Maska Čelada

    Tlačni način

    Spontano dihanjeSpontano dihanje

    VC +VC +

  • 15.11.2016

    2

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 4

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 5

    Funkcionalna preostala kapaciteta ( FRC ) je prostornina zraka prisotna vpljučih, natančneje v parenhimskem tkivu, na koncu pasivnega izdiha. FRC jeelastična povratna sila iz pljuč in sila prsnega koša, ki sta sicer enaki, vendarnasprotni, takrat, ko ni dodatnega napora prepone ali druge dihalne mišice.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 6

    0

    -5

    +5

    Vdih Izdih

    Tlak(cm H2O)

  • 15.11.2016

    3

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 7

    Pretok (l/min)

    0

    -5

    +5

    Vdih Izdih

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 8

    DV(ml)

    +500

    0

    Vdih Izdih

    TLAK cm H2O PRETOK L/ min. ali ml/sek. DIHALNI VOLUMEN ml ČAS sekunde

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 9

  • 15.11.2016

    4

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 10

    DIHALNICENTER

    H+ in CO2DIHALNEMIŠICE

    ARTERISKA KRI,ACIDO/BAZNORAVNOVESJE

    O2noter

    CO2 in O2ven

    Venska kri vpluča,

    neizkoriščen O2in proizveden

    CO2

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 11

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 12

    Dihanje je proces, ki oskrbuje telo (celice) skisikom in odstrani ogljikov dioksid. Sestavljeno je iz:

    ◦ Ventilacija in distribucija: Vdih in izdih intransport zraka k in iz alveole.

    ◦ Difuzija: prehod plinov skozi alveolo - kapilarnomembrano.

    ◦ Perfuzija: transport plinov po krvi od in kkapilaram.

  • 15.11.2016

    5

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 13

    Frekvenca dihanja (FD) – 10/16 vdihov / min. Dihalni volumen (DV) – 7 do 10 ml / kg telesne

    teže Minutni volumen (MV) – DV x FD litrov / min. Razmerje dihanja (I:E) – razdeljeno na inspiratorno

    in ekspiratorno fazo, 1:2 v sekundah

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 14

    1.Intersticijski infiltrati2.Vnetje AC membrane3.Specifična:

    - pnevmokonioze- pljučni edem- pljučna embolija- znižan hemoglobin

    1.KOPB2.ARDS3.Specifična:

    - pneumotorax- pneumonitis- pneumonija- bronhitis- atelektaza- pljučna embolija

    1.Respiratorne mišice- zaradi centralne okvare(zdravila, poškodbe)

    - periferna motnjaG-B sindrom (Guillan-Bare,vnetje perifernih živcevzaradi avtoimunskega vzroka)

    - ALS, MG2.Nesimetričnost prsnega koša

    - poškodba p.koša- miopatija, distrofija- deformacija hrbtenice

    3.Pritisk na pljuča

    Notranje m.

    Nizek O2 Nizek O2; visok CO2

    Motnje dihanja

    Zunanje m.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 15

    R

    C

    V

    V

    Pmus

    R

    C

    V

    V

    Pmus

    Pvent

    Positive intrathoracic P venous return increased pulmonary vascular R CO perfusion of kidneys, liver and viscera venous return from brain increased ICP barotrauma, volutravma

  • 15.11.2016

    6

    VENTILACIJA DIFUZIJA PERFUZIJA Z DISTRIBUCIJO COMPLIANCE ali ELASTIČNOST PLJUČ (C) RESITANCE ali UPORNOST DIHALNIH POTI (R) WORK of BREATHING ali DIHALNO DELO (WOB) CARICO INDEX ali INDEKS OKSIGENACIJE (C.I.)

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 16

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 17

    Spontani in mehanski vdih:

    Razlika vtlakih

    (negativni)

    Razlika vtlakih

    (pozitivni)

    Spremembavolumna

    Pretok plina(zraka+O2)

    Pretok plina(zraka+O2)

    Spremembavolumna

    mehanski vdih

    tlak

    tlak

    čas

    čas0

    0

    spontani vdih

    Je transport plinov k in iz alveol. Kontrolira ga živčni sistem in respiratorne mišice. Delo inspiratornih mišic kontrolira na pobudo

    dihalnega centra inspiratorni živec.Vdih je aktiven proces, izdih je pasiven in je

    posledica inhibicije inspiratornega živca.Raztezanje prsnega koša, posledično sledijo pljuč,

    ustvari se razlika v tlakih, ki povzroči transportvdihanih plinov od ust v alveole, rezultat je dihalnivolumen.

    Izdih je pasiven proces brez gibov oziromadihalnega dela (elastičnost).

    Forsirani izdih je aktiven proces, ki nastane zuporabo ekspiratornih mišic.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 18

  • 15.11.2016

    7

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 19

    Motnje v ventilaciji: Problemi v anatomiji; zlomi reber, ploščati prsni

    koš, povišan abdominalni pritisk; pleuralni izliv,oskrbljen pneumothorx hematothorax; zaporadihalnih poti, edem larinksa (grla), aspiracija tujkov,bronhospazem.

    Problemi v izmenjavi plinov; neujemanje ventilacije inperfuzije, povečan alveolarni mrtvi prostor, akutnapoškodba pljuč (ALI), kontuzija pljuč, ARI, ARDS.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 20

    Motnje v ventilaciji:Nevrološke; centralna okvara (izguba pogona zadihanje zaradi narkotikov, sedativov, možganske kapiali poškodbe glave); spinalna okvara (poškodbahrbtenjeače, izguba funkcije prepone aliinterkostalnih mišic), periferne motnje (poškodbeživcev- frenikus, demijelinacija nevronov,poliomyelitis, bolezni motornih nevronov).Mišični problemi; myasthenia gravis.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 21

  • 15.11.2016

    8

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 22

    tlak

    čas

    CPAP

    0

    Difuzija ali prehajanje plinov (kisika, ogljikovegadioksida) na alveolokapilarni membrani.Motnje v difuziji: Pljučni edem –kardiogeni in nekardiogeni Pljučna fibroza Intersticijske bolezni pljuč Atelektaze in zgostitve

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 23

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 24

    Pljučnaarterija

    Venska kri

    Pljučna venaArterielna kri

  • 15.11.2016

    9

    25

    Perfuzija pomeni pretok - transportO2/CO2 s krvjo v in iz tkiv.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 26

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 27

  • 15.11.2016

    10

    Normalno razmerje ventilacije in perfuzije. Ventilacija mrtvega prostora, kjer je ventilacija višja

    od perfuzije. Shunt razmerje, kjer je ventilacije manj kot

    perfuzije. Tiho razmerje- stanje, kjer sta zmanjšani ali jih ni,

    tako ventilacija kot perfuzija.

    Razmerje med ventilacijo in perfuzijo:Normalno V/Q = = 0,8

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 29

    4 L ventilacije/min.5 L pretoka/min.

    . .

    NESKONČNO

    Ventilacijamrtvega prostora

    Normalnafiziloškavrednost

    Perfuzija shunta

    0

    VQ > 0,8

    VQ = 0,8

    VQ < 0,8

    Stopnja motnje v ventilaciji, difuziji in perfuzijivpliva na stopnjo okvare elastičnosti pljučin/ali prsnega koša, na spremembo upornostidihalnih poti in na koncu kot posledica vsegaskupaj je večje dihalno delo.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 30

  • 15.11.2016

    11

    Elastičnost nam pove kolikšen tlak moramouporabiti za določen dihalni volumen.

    Vrednosti:C > 100 = slaboC od 80 do 99 = normalnoC od 79 do 60 = nekoliko slabše a še zadovoljivoC od 59 do 40 = slaboC < 39 = zelo slabo

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 31

    Cpl = DVPIP-PEEP

    Lahko jo opredelimo kot razliko obsega dihalnegavolumna na enoto spremembe tlaka in jo izrazimo vml/cmH2O.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 32

    Nizka elastičnost(pljučna fibroza)

    Visoka elastičnost(pljučni emfizem)

    Normalno

    Diha

    lni v

    olum

    en

    Transpulmonalni tlak

    1. Rezistenco v dihalnih poteh določajo ovirepretoka iz zgornjih v spodnje dihalne potiin obratno.

    2. Inspiratorna in expiratorna rezistenca serazlikujeta.

    3. Rezistenca je opredeljena kot enotaspremembe tlaka na enoto spremembepretoka v sekundah in je izražena vcmH2O/litrov/sec.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 33

  • 15.11.2016

    12

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 34

    Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne

    poti dihalne poti so razdeljene po

    vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna

    upornost se razlikujeta.

    Od značilnosti dihalne poti je odvisna višinarezistence.

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 35

    R = Δ PΔ F

    Razlika tlakov = višini pretoka x rezistenca cevi

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 36

    Oviran pretok plina v zgornjih in spodnjih dihalnih poteh seimenuje upor dihalnih poti.

    Upor je definiran kot enota spremembe tlaka na enotospremembe pretoka in je izražena v cmH2O/liters/sec (2-5)

  • 15.11.2016

    13

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 37

    DEJAVNIKI

    FIZIOLOŠKI:• bronhospazem• emfizem• tujek• obstrukcija• prekomerna sekrecija• malacija traheje

    MEHANSKI:• filtri/ HME• velikost endotrahealne cevi (tubus, kanila)• voda v ceveh• ekspiratorna valvula ventilatorja

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 38

    normalno

    KOPB ARI / ARDS

    Raw

    Raw

    Raw

    CLCL

    CL CL

    CL CL

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 39

    Dihalno delo je potrebna moč, da dosežemoSpremembo obsega prsnega koša (pljuč) protinasprotni sili in je izražena v J/ L (0,3-0,5).

    Na dihalno delo vplivata dva dejavnika: Elastičnost: Cpl, Cth, Ctot Upornost dihalnih poti

  • 15.11.2016

    14

    RSBIJe razmerje med frekvenco dihanja (f) in povprečnim dihalnimvolumnom (DV izražen v litrih).

    Pokaže nam kolikšno delo opravljajo dihalne mišice. Porabaenergije za dihanje je od 0,3 do 0,5J/1L vdihanega zraka.Pri bolnikih z okvaro pljuč pa se to delo poveča za dva do trikrat. Tako se v takšnih primerih razmerje F/~DV poveča, karpomeni, da se tudi dihalno delo poveča.(Robert L.Wilkins 2003,1093)

    Vrednosti:- Normalna vrednost je do 60,- RSBI < od 105 bolnik je primeren za odvajanje (TSD)- RSBI > od 105 bolnik ni primeren za odvajanje

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 40

    Delo zahteva energijo, energija zahteva kisik. Ventilacija zahteva delo, za katerega telo porabi

    določen del skupno proizvedene energije.- normalno: 2-3%- patologija pljuč: do 30%

    utrujenost alveolarna hypoventilacija

    mehanska ventilacija

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 41

    Iskanje optimalnega PEEP-a

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 42

    FRC

    ARDS

    CS

    CO

    COCS

    PaO2

    PaO2

    Statična kompliansaCardiac autput

    Kisik v art. krviForsirana rezidualna kapaciteta

    Optimalni PEEP

    FRC

  • 15.11.2016

    15

    ARI / ARDS

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 43

    Tlak

    A

    B

    C

    LIP

    LDEF

    UIP

    LIP

    LDEF

    UIP

    Točka odprtja alveol

    Sp.točka izpraznitve

    Zg.točka napolnitve

    Zdrava Pljuča

    ARDS

    Carico indexJe razmerje med doseženim parcialnim tlakom kisika varterijski krvi v mmHg in dodanim pretokom kisika.PaO2/FiO2. Formula za izračun je

    Rezultati : če je to razmerje manj kot 300 pomeni, da je pribolniku prisotna ALI/ARF(acute lung injury/acute respiratoryfailure), če je razmerje manj kot 200 pomeni, da je bolnik vARDS-u (acute respiratory distress syndrom),(Robert L. Wilkins 2003, 1087)

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 44

    PaO2 x 7,5C.I.=

    FiO2

    15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 45

    RESPIRATORNE MOTNJE

    nizek O2; visok CO2nizek O2

    notranje zunanje

    1. Intersticijski infiltrati2. Vnetje AC membrane3. Specifična:

    - pnevmokonioze- pljučni edem- pljučna embolija- znižan hemoglobin

    NIV- CPAP

    1. KOPB2. ARDS3.Specifična:

    - pneumotorax- pnevmonitis- pneumonija- bronhitis- atelektaza- pljučna embolija

    1. Respiratorne mišice- zaradi centralne

    okvare (zdravila,poškodbe)

    - Periferna motnja: G-Bsindrom (Guillan-Bare- vnetjeperifernih Živcev zaradiavtoimunskega vzroka),ALS, M-G2. Nesimetričnostprsnega koša

    - poškodba p.koša- miopatija, distrofija- deformacije hrbtenice

    3. Pritisk na pljuča

    NIV CPAP;CPAP/PS; I/E PAP;

    Bi PAP

    V PRIMERU KARDIORESPIRATORNEGA ZASTOJA –

    INTUBACIJA IN MEHANSKAVENTILACIJA