Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
15.11.2016
1
UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANAKIRURŠKA KLINIKA
KO za Anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokODDELEK ZA RESPIRATORNO TERAPIJO
Janko Rakef, RT, Uni.dipl.ekon., MG
TEČAJ NEINVAZIVNEVENTILACIJE – RT
DIHANJE
Dihanje:VentilacijaDifuzijaPerfuzija z distribucijo
Elastičnost Upornost dihalnih poti Dihalno delo, Motnje oksigenacije Indeks oksigenacije
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 2
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 3
CMV, A/C,SIMV, SIMV/PS,
SIMV/VS
Volumski način Tlačni način
Invazivna Mehanska VentilacijaIMV / IV
NeInvazivna Mehanska VentilacijaNIMV / NIV
CMV, A/C,SIMV, SIMV/PS,CPAP/PS, CPAP,BiPAP, BILEVEL,
APRV, PAVCPAP, I/E PEEP,
BiPAP, IPPBCPAP/PS,
CPAP, I/E PEEP,BiPAP
Z mehansko podporo
Umetna dihalna pot
Maska Čelada
Tlačni način
Spontano dihanjeSpontano dihanje
VC +VC +
15.11.2016
2
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 4
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 5
Funkcionalna preostala kapaciteta ( FRC ) je prostornina zraka prisotna vpljučih, natančneje v parenhimskem tkivu, na koncu pasivnega izdiha. FRC jeelastična povratna sila iz pljuč in sila prsnega koša, ki sta sicer enaki, vendarnasprotni, takrat, ko ni dodatnega napora prepone ali druge dihalne mišice.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 6
0
-5
+5
Vdih Izdih
Tlak(cm H2O)
15.11.2016
3
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 7
Pretok (l/min)
0
-5
+5
Vdih Izdih
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 8
DV(ml)
+500
0
Vdih Izdih
TLAK cm H2O PRETOK L/ min. ali ml/sek. DIHALNI VOLUMEN ml ČAS sekunde
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 9
15.11.2016
4
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 10
DIHALNICENTER
H+ in CO2
DIHALNEMIŠICE
ARTERISKA KRI,ACIDO/BAZNORAVNOVESJE
O2
noterCO2 in O2
ven
Venska kri vpluča,
neizkoriščen O2
in proizvedenCO2
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 11
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 12
Dihanje je proces, ki oskrbuje telo (celice) skisikom in odstrani ogljikov dioksid. Sestavljeno je iz:
◦ Ventilacija in distribucija: Vdih in izdih intransport zraka k in iz alveole.
◦ Difuzija: prehod plinov skozi alveolo - kapilarnomembrano.
◦ Perfuzija: transport plinov po krvi od in kkapilaram.
15.11.2016
5
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 13
Frekvenca dihanja (FD) – 10/16 vdihov / min. Dihalni volumen (DV) – 7 do 10 ml / kg telesne
teže Minutni volumen (MV) – DV x FD litrov / min. Razmerje dihanja (I:E) – razdeljeno na inspiratorno
in ekspiratorno fazo, 1:2 v sekundah
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 14
1.Intersticijski infiltrati2.Vnetje AC membrane3.Specifična:
- pnevmokonioze- pljučni edem- pljučna embolija- znižan hemoglobin
1.KOPB2.ARDS3.Specifična:
- pneumotorax- pneumonitis- pneumonija- bronhitis- atelektaza- pljučna embolija
1.Respiratorne mišice- zaradi centralne okvare(zdravila, poškodbe)
- periferna motnjaG-B sindrom (Guillan-Bare,vnetje perifernih živcevzaradi avtoimunskega vzroka)
- ALS, MG2.Nesimetričnost prsnega koša
- poškodba p.koša- miopatija, distrofija- deformacija hrbtenice
3.Pritisk na pljuča
Notranje m.
Nizek O2 Nizek O2; visok CO2
Motnje dihanja
Zunanje m.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 15
R
C
V
V
Pmus
R
C
V
V
Pmus
Pvent
Positive intrathoracic P venous return increased pulmonary vascular R CO perfusion of kidneys, liver and viscera venous return from brain increased ICP barotrauma, volutravma
15.11.2016
6
VENTILACIJA DIFUZIJA PERFUZIJA Z DISTRIBUCIJO COMPLIANCE ali ELASTIČNOST PLJUČ (C) RESITANCE ali UPORNOST DIHALNIH POTI (R) WORK of BREATHING ali DIHALNO DELO (WOB) CARICO INDEX ali INDEKS OKSIGENACIJE (C.I.)
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 16
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 17
Spontani in mehanski vdih:
Razlika vtlakih
(negativni)
Razlika vtlakih
(pozitivni)
Spremembavolumna
Pretok plina(zraka+O2)
Pretok plina(zraka+O2)
Spremembavolumna
mehanski vdih
tlak
tlak
čas
čas0
0
spontani vdih
Je transport plinov k in iz alveol. Kontrolira ga živčni sistem in respiratorne mišice. Delo inspiratornih mišic kontrolira na pobudo
dihalnega centra inspiratorni živec.Vdih je aktiven proces, izdih je pasiven in je
posledica inhibicije inspiratornega živca.Raztezanje prsnega koša, posledično sledijo pljuč,
ustvari se razlika v tlakih, ki povzroči transportvdihanih plinov od ust v alveole, rezultat je dihalnivolumen.
Izdih je pasiven proces brez gibov oziromadihalnega dela (elastičnost).
Forsirani izdih je aktiven proces, ki nastane zuporabo ekspiratornih mišic.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 18
15.11.2016
7
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 19
Motnje v ventilaciji: Problemi v anatomiji; zlomi reber, ploščati prsni
koš, povišan abdominalni pritisk; pleuralni izliv,oskrbljen pneumothorx hematothorax; zaporadihalnih poti, edem larinksa (grla), aspiracija tujkov,bronhospazem.
Problemi v izmenjavi plinov; neujemanje ventilacije inperfuzije, povečan alveolarni mrtvi prostor, akutnapoškodba pljuč (ALI), kontuzija pljuč, ARI, ARDS.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 20
Motnje v ventilaciji:Nevrološke; centralna okvara (izguba pogona zadihanje zaradi narkotikov, sedativov, možganske kapiali poškodbe glave); spinalna okvara (poškodbahrbtenjeače, izguba funkcije prepone aliinterkostalnih mišic), periferne motnje (poškodbeživcev- frenikus, demijelinacija nevronov,poliomyelitis, bolezni motornih nevronov).Mišični problemi; myasthenia gravis.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 21
15.11.2016
8
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 22
tlak
čas
CPAP
0
Difuzija ali prehajanje plinov (kisika, ogljikovegadioksida) na alveolokapilarni membrani.Motnje v difuziji: Pljučni edem –kardiogeni in nekardiogeni Pljučna fibroza Intersticijske bolezni pljuč Atelektaze in zgostitve
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 23
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 24
Pljučnaarterija
Venska kri
Pljučna venaArterielna kri
15.11.2016
9
25
Perfuzija pomeni pretok - transportO2/CO2 s krvjo v in iz tkiv.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 26
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 27
15.11.2016
10
Normalno razmerje ventilacije in perfuzije. Ventilacija mrtvega prostora, kjer je ventilacija višja
od perfuzije. Shunt razmerje, kjer je ventilacije manj kot
perfuzije. Tiho razmerje- stanje, kjer sta zmanjšani ali jih ni,
tako ventilacija kot perfuzija.
Razmerje med ventilacijo in perfuzijo:Normalno V/Q = = 0,8
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 29
4 L ventilacije/min.5 L pretoka/min.
. .
NESKONČNO
Ventilacijamrtvega prostora
Normalnafiziloškavrednost
Perfuzija shunta
0
VQ > 0,8 V
Q = 0,8 VQ < 0,8
Stopnja motnje v ventilaciji, difuziji in perfuzijivpliva na stopnjo okvare elastičnosti pljučin/ali prsnega koša, na spremembo upornostidihalnih poti in na koncu kot posledica vsegaskupaj je večje dihalno delo.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 30
15.11.2016
11
Elastičnost nam pove kolikšen tlak moramouporabiti za določen dihalni volumen.
Vrednosti:C > 100 = slaboC od 80 do 99 = normalnoC od 79 do 60 = nekoliko slabše a še zadovoljivoC od 59 do 40 = slaboC < 39 = zelo slabo
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 31
Cpl = DVPIP-PEEP
Lahko jo opredelimo kot razliko obsega dihalnegavolumna na enoto spremembe tlaka in jo izrazimo vml/cmH2O.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 32
Nizka elastičnost(pljučna fibroza)
Visoka elastičnost(pljučni emfizem)
Normalno
Diha
lni v
olum
en
Transpulmonalni tlak
1. Rezistenco v dihalnih poteh določajo ovirepretoka iz zgornjih v spodnje dihalne potiin obratno.
2. Inspiratorna in expiratorna rezistenca serazlikujeta.
3. Rezistenca je opredeljena kot enotaspremembe tlaka na enoto spremembepretoka v sekundah in je izražena vcmH2O/litrov/sec.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 33
15.11.2016
12
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 34
Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne
poti dihalne poti so razdeljene po
vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna
upornost se razlikujeta.
Od značilnosti dihalne poti je odvisna višinarezistence.
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 35
R = Δ PΔ F
Razlika tlakov = višini pretoka x rezistenca cevi
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 36
Oviran pretok plina v zgornjih in spodnjih dihalnih poteh seimenuje upor dihalnih poti.
Upor je definiran kot enota spremembe tlaka na enotospremembe pretoka in je izražena v cmH2O/liters/sec (2-5)
15.11.2016
13
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 37
DEJAVNIKI
FIZIOLOŠKI:• bronhospazem• emfizem• tujek• obstrukcija• prekomerna sekrecija• malacija traheje
MEHANSKI:• filtri/ HME• velikost endotrahealne cevi (tubus, kanila)• voda v ceveh• ekspiratorna valvula ventilatorja
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 38
normalno
KOPB ARI / ARDS
Raw
Raw
Raw
CLCL
CL CL
CL CL
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 39
Dihalno delo je potrebna moč, da dosežemoSpremembo obsega prsnega koša (pljuč) protinasprotni sili in je izražena v J/ L (0,3-0,5).
Na dihalno delo vplivata dva dejavnika: Elastičnost: Cpl, Cth, Ctot
Upornost dihalnih poti
15.11.2016
14
RSBIJe razmerje med frekvenco dihanja (f) in povprečnim dihalnimvolumnom (DV izražen v litrih).
Pokaže nam kolikšno delo opravljajo dihalne mišice. Porabaenergije za dihanje je od 0,3 do 0,5J/1L vdihanega zraka.Pri bolnikih z okvaro pljuč pa se to delo poveča za dva do trikrat. Tako se v takšnih primerih razmerje F/~DV poveča, karpomeni, da se tudi dihalno delo poveča.(Robert L.Wilkins 2003,1093)
Vrednosti:- Normalna vrednost je do 60,- RSBI < od 105 bolnik je primeren za odvajanje (TSD)- RSBI > od 105 bolnik ni primeren za odvajanje
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 40
Delo zahteva energijo, energija zahteva kisik. Ventilacija zahteva delo, za katerega telo porabi
določen del skupno proizvedene energije.- normalno: 2-3%- patologija pljuč: do 30%
utrujenost alveolarna hypoventilacija
mehanska ventilacija
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 41
Iskanje optimalnega PEEP-a
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 42
FRC
ARDS
CS
CO
COCS
PaO2
PaO2
Statična kompliansaCardiac autput
Kisik v art. krviForsirana rezidualna kapaciteta
Optimalni PEEP
FRC
15.11.2016
15
ARI / ARDS
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 43
Tlak
A
B
C
LIP
LDEF
UIP
LIP
LDEF
UIP
Točka odprtja alveol
Sp.točka izpraznitve
Zg.točka napolnitve
Zdrava Pljuča
ARDS
Carico indexJe razmerje med doseženim parcialnim tlakom kisika varterijski krvi v mmHg in dodanim pretokom kisika.PaO2/FiO2. Formula za izračun je
Rezultati : če je to razmerje manj kot 300 pomeni, da je pribolniku prisotna ALI/ARF(acute lung injury/acute respiratoryfailure), če je razmerje manj kot 200 pomeni, da je bolnik vARDS-u (acute respiratory distress syndrom),(Robert L. Wilkins 2003, 1087)
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 44
PaO2 x 7,5C.I.=
FiO2
15.11.2016RT NIV - MSC 1 (Rakef J.) 45
RESPIRATORNE MOTNJE
nizek O2; visok CO2nizek O2
notranje zunanje
1. Intersticijski infiltrati2. Vnetje AC membrane3. Specifična:
- pnevmokonioze- pljučni edem- pljučna embolija- znižan hemoglobin
NIV- CPAP
1. KOPB2. ARDS3.Specifična:
- pneumotorax- pnevmonitis- pneumonija- bronhitis- atelektaza- pljučna embolija
1. Respiratorne mišice- zaradi centralne
okvare (zdravila,poškodbe)
- Periferna motnja: G-Bsindrom (Guillan-Bare- vnetjeperifernih Živcev zaradiavtoimunskega vzroka),ALS, M-G2. Nesimetričnostprsnega koša
- poškodba p.koša- miopatija, distrofija- deformacije hrbtenice
3. Pritisk na pljuča
NIV CPAP;CPAP/PS; I/E PAP;
Bi PAP
V PRIMERU KARDIORESPIRATORNEGA ZASTOJA –
INTUBACIJA IN MEHANSKAVENTILACIJA