17 Managementul anestezic la pacientii cu trauma

  • Published on
    09-Jan-2017

  • View
    215

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  • 2012

    1

    MaNageMeNTul aNesTeZIC la PaCIeNII Cu TRauM HePaTIC

    Serghei andru, Ruslam Baltaga, Adrian Beli, Serghei Coblechi, Nicolae Guzun, Gheorghe Rojnoveanu

    Ficatul este cel mai frecvent organ lezat n trauma abdominal (45% din toate leziunile). Mai mult lacerarea ficatului provoac cel mai des moartea dup o leziune abdominal. Decesul timpuriu este cauzat de hemoragie, iar cel tardiv de sepsis. Semnele clinice sugestive pentru leziunea ficatului dup traumatismul abdominal includ fracturile coastelor 7-9, ridicarea hemidi-afragmului drept, efuzia pleural dreapt, pneumotoraxul, i sensibilitatea hipocondrului drept. La pacienii cu leziune hepatic solitar i stabili hemo-dinamici, terapia conservatoare prezint o morbiditate mai joas (1).

    n ultimii ani, noi tipuri de diagnostic i management al traumelor abdo-minale, ca i ultrasonografia, generaiile noi de tomografie computerizat, laparoscopia i posibilitatea de a selecta pacieni pentru un management nonoperator accelereaz identificarea leziunilor care pot cauza dereglri se-vere i ofer noi posibiliti de tratament (2).

    Scopul primordial n tratamentul leziunilor abdominale severe este meni-nerea vieii, managementul este divizat n patru faze secveniale: resuscita-rea, evaluarea, managementul iniial i tratamentul definitiv.

    Resuscitarea pacienilor cu traumatism abdominalAceti pacieni ajungnd la spital, o evaluare rapid i complet a ABC-ului trebuie s fie fcut. Corectitudinea instalrii tubului endotraheal (dac este prezent), i accesul intravenos. Iniial se pune accentul pe resuscitare, identi-

    1 Catedra Anesteziologie i Reanimatologie Nr.1 Valeriu Ghereg, USMF Nicolae Testemianu, Republica Moldova

    2 Catedra Chirurgie Nr.1 Nicolae Anestiadi, USMF Nicolae Testemianu, Republica Moldova

  • Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

    1

    ficare i stabilizare a leziunilor care pun n pericol viaa, i decizia necesitii urgente a unei intervenii sau a diagnosticului instrumentar (23).

    Resuscitarea se face conform standardelor ALTS (Advanced Trauma Life Support): meninerea cilor respiratorii libere, resuscitarea urgent a volu-melor, suportul ventilator i circulator, controlul sngerrii. Un acces venos efectiv trebuie s fie instalat i trebuie nceput imediat resuscitarea vo-lemic. Recoltarea sngelui i determinarea grupei de snge, trimiterea la laborator pentru determinarea sngelui rou (eritrocitele, hemoglobine, he-matocritul), leucocitele, analiza gazelor sanguine, ureea, creatinina, i con-centraia electroliilor. Inserarea unei sonde nazogastrice i a unui cateter urinar este indispensabil (3).

    Trebuie s fie suspectat leziunea ficatului la pacienii cu traum abdomi-nal contondent i penetrant la nivelul hipocondrului drept i epigastru-lui. Diagnosticul poate fi dificil la pacienii care au contiena dereglat sau prezint leziuni ale craniului sau a mduvei spinrii.

    evaluarea preoperatorieIdentificarea mecanismului traumei este foarte important, prezentnd informaii despre forele care au fost implicate i leziunile poteniale. n plus, semnele i simptomele pacienilor, rspunsul la tratament trebuie s fie obinute de la personalul medical implicat n transportarea pacientului. Pacienii fr contien, sau cei cu leziuni evidente n regiunile adiacente abdomenului sunt presupui c au o leziune abdominal pn cnd nu este demonstrat contrariul.

    Traumatismul toracelui inferior fie el contondent sau penetrant poate avea ca i consecin leziuni intraabdominale, care trebuie s fie suspectate chiar dac pacienii nu au semne evidente ale leziunii abdominale (3). Tre-buie s fie suspectat leziunea hepatic sau lienal dac pacienii au fracturi ale coastelor inferioare. Hematoamele provocate de ctre centura de sigu-ran concomitente cu fracturile T12/L1 (4), fracturi a coloanei vertebrale lombare sunt asociate frecvent cu perforaia de intestin. Probabilitatea unei leziuni intraabdominale crete semnificativ cnd viteza este mai mare dect 20km/h, vrsta mai mare de 75 ani, i prezena leziunilor capului, picioarelor i toracelui chiar i la viteze mici. Suspecia lezrii tractului urinar se face n cazul unui traumatism contondent sever al abdomenului inferior i trauma-tismului penetrant al abdomenului (2).

    examenul clinicTrebuie s fie fcut inspecia abdomenului, prilor laterale, regiunii lom-

    bare, perineului pentru excoriaii, hematoame, lacerri i sngerri. Aceasta

  • 2012

    1

    necesit nlturarea mbrcmintei, dar este important ca pacienii s fie acoperii din nou pentru a preveni pierderile de cldur. Hematoamele care corespund semnului centurii de siguran pot s fie evidente la internare, dar ele deobicei apar dup cteva ore dup traum. Pacienii cu semnul centurii de siguran sunt asociai mai frecvent cu leziuni intraabdominale dect pacienii fr acest semn. Distensia abdomenului poate fi prezent dar nu este un semn caracteristic (doi litri de lichid intraabdominal mrete circumferina abdominal cu 1.9cm) (5).

    Este puin probabil c auscultarea i percuia abdomenului s ofere infor-maii utile; este aproape imposibil de a ausculta sunetele percuiei n timpul procesului de resuscitare la pacientul traumatizat.

    Utilitatea palprii abdomenului este determinat de repetiia efecturii n timp, n plus ea trebuie efectuat de ctre acelai medic. Abdomenul trebuie palpat pentru durere, sensibilitate i defans, i examinat la nivelul tuturor regiunilor. Sensibilitatea este cel mai elocvent semn pentru o leziune abdominal. Defansul i sensibilitatea la rebound este asociat cu iritaie peritoneal, provocat de ctre snge sau componeni gastrici. Totui, chiar i cantiti mari de snge pot provoca iritaii extrem de mici i semne foar-te subtile la examinare. Pacientul poate prezenta semnul Kehr, durere n umrul stng secundar iritaiei diafragmatice de ctre snge dup o ruptur lienal, totui alterarea contienei, leziuni asociate i medicamentele pot altera obiectivitatea acestor semne (6).

    Examinarea rectal include prezena sngelui neschimbat i sensibilitatea, care poate indica o sngerare la nivelul tractului digestiv inferior sau o iri-taie peritoneal. O parte mic din pacieni vor prezenta un abdomen distins sau rigid; cu toate acestea, dac examenul abdomenului este ambiguu, este necesar de a efectua investigaii suplimentare i speciale ct mai rapid i intite asupra tipului de traumatism (5).

    InvestigaiileTraumatismul abdomenului deseori subdiagnosticat ct i hemoragia intra-abdominal nu este ntotdeauna recunoscut. Studiile subliniaz necesitatea investigrii rapide i intite a abdomenului. Introducerea metodicii FAST (Fo-cused Assessment with Sonar for Trauma) ct i tomografiei computerizate n evaluarea abdomenului a permis un diagnostic rapid i intit al leziunii (7). Totui aceste metodice nu sunt prezente n toate instituiile medicale. Utilizarea radiografie n diagnosticul traumei abdominale este limitat, cu excepia identificrii corpurilor strine. Este foarte important efectuarea radiografiei toracice, deoarece leziunile toracice sunt frecvent ntlnite n trauma abdominal. Pacienii cu traum care necesit o evaluare mai pre-

  • Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

    10

    cis a abdomenului i care pot necesita o intervenie chirurgical trebuie transportai n instituiile specializate.

    Examenul Ultrasonografic (Focused Assessment with Sonar for Trauma-FAST) este bazat pe examenul ultrasonografic permite examinarea lichidelor intraabdominal i n pericard. Examinarea FAST este rapid, portabil, nein-vaziv i poate fi fcut chiar n timpul resuscitrii. Acest tip de examen a fost acceptat ca i investigare de prim intenie n traumatismul abdominal. A fost artat c utilizarea examenului FAST a redus numrul de CT i lavajul peritoneal de diagnostic n centrele specializate (8).

    Chiar dac nu este nici un dubiu n privina acurateei examenului FAST n detectarea lichidului n abdomen i pericard, acest examen are i limitri. Examenul FAST nu permite examenul integritii i funciei unui specific organ, chiar dac examenul este efectuat de un medic cu experien se pot omite leziunile organelor cavitare i are o sensibilitate mic (29-35%) n diagnosticarea leziunii organelor fr hemoperitoneu.

    Pacientul instabil care prezint un FAST pozitiv trebuie ndreptat spre laparotomie; totui examenul FAST negativ trebuie cel puin repetat sau trebuie efectuate examene complementare cnd examenul FAST nu este concludent, n special n traumatismul penetrant cnd FAST-ul are o sensi-bilitate doar de 50% (9).

    Tomografia computerizat este investigarea de prim intenie n pacienii traumatizai stabili. Ea permite evaluarea exact a abdomenului i spaiului retroperitoneal, i ctig popularitate n investigarea pacienilor cu traum contondent i traum balistic penetrant pentru a evalua traiectul i tipul de intervenie eventual dac este necesar. Multe instituii au pus n aplicare protocoale ale tomografiei computerizate care evalueaz craniul, regiunea cervical, toracele, abdomenul i pelvisul la pacienii cu traum contonden-t multisistemic. Tomografia computerizat permite vizualizarea organelor specifice, ceea ce permite utilizarea unui protocol de tratament conserva-tor la pacienii cu leziuni mici ale ficatului, splinei i rinichilor. Totui CT-ul are sensibilitate variabil n evaluarea organelor cavitare. Sensibilitatea diagnosticului i acurateea pot fi legate de experiena tehnicianului care efectueaz investigaia i de ctre clinicianul care o interpreteaz (10).

    CT-ul nu este potrivit n investigarea pacienilor instabili, care se pot de-compensa rapid n timp ce se efectueaz procedura. Chiar dac aparatele moderne permit scanarea complet n cteva secunde este necesar timp pentru transportare, instalare i debarcare a pacientului (11).

    Laparoscopia diagnostic este metoda cea mai frecvent i efectiv n investigarea cavitii abdominale la pacienii stabili dup o traum tora-coabdominal cauzat de arm alb, i permite evitarea unei laparotomii

  • 2012

    11

    neterapeutice. Dac penetrarea este evident atunci laparotomia este nece-sar deoarece este dificil de a exclude sigur toate leziunile intraabdominale laparoscopic (2).

    Examenele clinice n serie(repetate) sunt o alternativ n abordarea eva-lurii i dezvoltrii semnelor abdominale i sunt utilizate la pacienii care au fost internai pentru observare cu o leziune potenial la nivelul abdomenu-lui sau pentru management conservator al leziunilor. Clinicianul trebuie s evalueze pacientul pentru a observa mrirea nivelului durerii, rigiditii, m-rirea frecvenei cardiace i temperaturii care pot indica un abdomen acut, n plus scderea tensiunii arteriale poate fi un indicativ al ocului hipovolemic sau septic (2).

    Testele de laborator standard de snge sunt trimise la laborator de la fiecare pacient cu traum care includ analiza general a sngelui, ureea i electroliii, coagulograma i grupa de snge. Chiar dac ele nu sunt destul de necesare n resuscitarea iniial, ele permit un punct de nceput pentru evaluarea ulterioar. Evaluarea n dinamic a hemoglobinei i hematocritu-lui sunt utilizate n comun cu alte semne pentru identificarea unei pierderi ulterioare de snge. Mrirea numrului de leucocite este un rspuns normal la traum, dar o mrire n dinamic a leucocitelor poate indica un proces in-flamator n cavitatea abdominal secundar unei leziuni a organelor cavitare, infectrii rnii sau sepsisului n faze avansate. (12).

    Managementul anestezicScopul managementului anestezic la pacienii cu traum abdominal sunt:

    1. Restabilirea i meninerea hemodinamicii normale: a. n caz de hipotensiune, n primul rnd lichide, apoi vasopresori b. Evaluarea frecvent a deficitului de baze, hematocritului i diureza c. Titrarea adiional a anestezicului dac TA permite 2. De a limita hiportermia:a. Monitorizarea temperaturii corpuluib. Administrarea fluidelor nclzitec. Pacienii trebuie acoperii i n ncpere s fie cald4. De a limita pierderile de snge i coagulopatia:a. De a ncuraja chirurgul pentru a stopa pierderile de sngeb. Monitorizarea frecvent a hematocritului, calciului ionizat, tromboci-

    telor i coagulogramac. Administrarea de calciu dup utilizarea cantitilor mari de produse

    care conin citrat5. Limitarea complicaii altor sisteme: a. Monitorizarea presiunii intracraniene, meninerea presiunii de perfu-

  • Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

    12

    zie cerebral mai mult de 70 mmHg b. Monitorizarea presiunii inspiratorii de vrf; vigilen n cazul peumo-

    toracelui c. Monitorizarea diurezei d. Monitorizarea pulsului perifericn afar de situaiile de instabilitatea fiziologic, analgezia i anestezicele

    trebuie administrate doar n cazul cnd pacientul devine hemodinamic sufi-cient de stabil pentru a tolera anestezicele.

    Inducia anesteziei n trauma abdominal La inducie, inhibiia activitii catecolaminelor endogene, i iniierea ven-tilaiei cu presiune pozitiv poate aprea hipotensiunea. Mai mult, la incizia abdomenului, tamponada hemoragiei abdominale dispare, i poate aprea o sngerare profuz. nainte de inducie trebuie s fie pregtit cmpul opera-tor, dezinfecia cmpului i aezarea cmpului steril. Chirurgii trebuie la fel s fie pregtii i gata pentru incizie la pacienii care hemoragiaz.

    Dac pacientul este n com, n oc sever sau n stop cardiac el trebuie s fie resuscitat pn cnd tensiunea arterial i ritmul cardiac va permite iniierea administrrii anestezicului. Utilizarea anestezicelor intravenoase la inducie trebuie s fie precaut, doza anestezicului trebuie revzut (tabelul 1). Administrarea tiopentalului i propofolului la pacienii masiv traumati-zai este contraindicat. Pacienii n contien i care sunt presupui hipo-volemici etomidatul (0.2 mg/kg) este cel mai bine tolerat, deoarece chiar i ketamina poate provoca hipotensiune la pacienii hipovolemici (12).

    tabelul 1. Anestezice utilizate pentru inducie n traumatismul abdominal

    Anestezicul Doza Comentarii

    Etomidat 0,2mg/kg Anestezic de elecie n inducie la pacienii trau-matizai. Stabilitate hemodinamic chiar i la vrstnici.Doze repetate pot cauza supresie adrenal.

    Ketamina 1-2mg/kg Doze mai mari elibereaz catecolaminele endogene i poate cauza HTA i tahicardie; totui, ketamina cauzeaz depresie miocardic, care poate cauza hipotensiune la pacienii sever hipovolemici.

    Tiopental 0,5-1,0mg/kgDoza la netraumatizai4mg/kg

    Chiar dac doza standard de inducie este de 3-5mg/kg la pacienii hipovolemici, este necesar o doz mai mic(depresia miocardic i vazodilataia sistemic sunt dependente de doz).

  • 2012

    13

    Propofol 0,25-0,5mg/kgDoza la ne traumatizai2mg/kg

    Chiar dac propofolul are beneficii multe cnd sunt administrate la anumii pacieni, are contraindicaii relative la pacienii traumatizai i hipovolemici

    Meninerea anesteziei la pacienii cu traum abdominalAnestezia poate fi meninut att cu anestezice inhalatorii ct i cu cele in-travenoase, ca i propofolul, necesitatea utilizrii opioidelor este frecvent.

    Toate anestezicele volatile produc depresie a contractilitii miocardului n dependen de doz. Desfluranul, isofluranul i sevofluranul menin debitul cardiac mai bine dect enfluranul i halotanul. Nu sunt contraindicaii ab-solute n utilizarea anestezicelor inhalatorii, totui halotanul i sevofluranul mai bine trebuie evitate din ca...