34
DUREREA DE SPATE LOW BACK PAIN (LBP)

170222304 Durerea Spate

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Durerea Spate

Citation preview

  • DUREREA DE SPATE

    LOW BACK PAIN

    (LBP)

  • LBP

    DEFINITIE = durere, tensiune musculara sau rigiditate localizata sub rebordurile costale si deasupra pliurilor gluteale inferioare, cu sau fara durere in membru inferior (sciatica)

    durerea si disabilitatea (cele mai comune simptome) = nespecifice

    problema de sanatate publica in toate tarile dezvoltate ! a. majoritatea dintre noi avem/vom avea cel putin 1 episod

    de LBP in decursul vietii

    b. prevalenta raporata (pe durata vietii) variaza intre 40 si 70%

  • CUM DIAGNOSTICAM LBP ?

    diagnosticul se bazeaza pe triajul pacientilor cu LBP

    A. LBP specifica = simptom de cauza specifica (hernie de disc, infectii, osteoporoza,

    fracturi, tumori etc.)

    B. LBP nespecifica

    = definita ca simptom fara o cauza specifica clara (de origine necunoscuta)

    aproximativ 90% dintre pacienti au LBP nespecifica !!!

    DIAGNOSTIC = in esenta, de excludere a patologiei specifice

  • PRACTIC

    clasificare a LBP in functie de durata:

    a. acuta = < 6 saptamani

    b. subacuta = intre 6 si 3 luni

    c. cronica = > 3 luni

    triajul se concentreaza pe identificarea red flags indicatori potentiali ai unei patologii subjacente de baza

    cand red flags sunt absente, pacientul este considerat ca avand LBP nespecifica !

  • RED FLAGS

    FRACTURA VERTEBRALA

    traumatism major (accidente rutiere, cadere de la inaltime) traumatism minor (fond de osteoporoza)

    TUMORI SAU INFECTII

    varsta < 20 ani sau > 50 ani istoric de cancer simptome constitutionale (febra, frison, scadere in greutate) infectii bacteriene recente imunosupresie (transplantati, corticoterapie, HIV) durere mai accentuata noaptea, in pozitie culcata/pe spate

    DURERE RADICULARA

    durere unilaterala in membru > durerea de spate picior/degete parestezii cu aceeasi distrbutie manevra Lasegue + modificari neurologice limitate la 1 radacina nervoasa

    DUREREA INFLAMATORIE

  • ANATOMIE SPINALA

  • DUREREA SPINALA INFLAMATORIE

    prototip: SPONDILITA ANCHILOZANTA

    (SACROILIITA SIMPTOMATICA)

    profunda, surda, in regiune gluteala (dificil de localizat = la nivelul art. SI, + creasta iliaca, regiunea marelui trohanter sau coapsa posterioara)

    durere fesiera alternanta (in bascula) initial unilaterala si intermitenta in cateva luni, bilaterala si persistenta (aria lombara joasa devine

    dureroasa si intepenita)

    redoare matinala ameliorarea durerii/redorii dupa exercitiu fizic/miscare, dus cald

    debut insidios, < 40 ani durere persistenta (> 3 luni) redoare matinala ameliorare dupa miscare DURERE INFLAMATORIE

  • EXAMEN OBIECTIV SA

    mobilitate spinala (stergerea lordozei L, test Schober)

    exapansiune toracica (< 5 cm)

    palparea enetzelor

    manevrele de provocare a durerii la nivelul art. SI

    postura

  • DUREREA RADICULARA

    prototip: HERNIA DE DISC

    durere de spate, postura anormala, limitatrea mobilitatii spinale (flexie) si durere radiculara

    a. ascutita, cu iradiere de la coloana la membru inferior (in teritoriul de distributie al unui nerv)

    b. accentuata de tuse, stranut, contractia voluntara a musculaturii abdominale (ridicare greutati, defecatie etc.)

    c. accentuata de intinderea nervului (ex. n. sciatic (radacinile L5 si S1) in pozitia sezanda/NU si n. femural (L2, L3 si L4)

    tulburari de sensibilitate (pattern dermatomeric) si reducerea/abolirea ROT > tulburari motorii (slabiciune, atrofie, fasciculatii)

  • ROT Teritoriu senzitiv motor Distributia durerii

    L2 - coapsa, antero-superior flexie coapsa coapsa anterior

    L3 - coapsa, antero-inferior

    genunchi, anterior

    flexie coapsa,

    extensie genunchi,

    adductie coapsa

    coapsa anterior,

    genunchi

    L4 rotulian

    (m. cvadriceps)

    genunchi

    gamba, medial extensie genunchi,

    adductie coapsa,

    dorsiflexie picior

    genunchi,

    gamba medial

    L5 - gamba, lateral

    picior, fata dorsala

    eversie / dorsiflexie

    picior,

    dorsiflexie haluce

    gamba lateral,

    dors picior, coapsa

    postero-lateral, fesa

    S1 plantar (m.

    gastrocnemian,

    m. solear)

    glezna

    picior, fata plantara si

    lateral

    flexie plantara picior

    si haluce

    planta, gamba

    posterior, coapsa

    posterior, fesa

  • STENOZA SPINALA

    diagnostic anatomic = ingustarea canalului spinal (lombar sau cervical) clinic claudicatie neurogena (pseudoclaudicatie) durere de spate, fesiera, membru(e) inferioare

    a. de obicei, acuzele sunt bilaterale

    b. in timpul mersului si pozitiei ortostatice

    c. ameliorate in pozitie sezanda si aplecat inainte

    d. radiculopatie asociata tulburari de sensibilitate, slabicune musculara focala, modificari ROT

    e. spre deosebire de claudicatia vasculara: simptomele apar mai adesea in pozitie ortortatica mentinuta (> mers)

    f. spre deosebire de discopatia lombara: simptomele sunt ameliorate in pozitia sezanda

    cauze: idiopatica, congenitala (acondroplazie), dobandita (spondiloza,

    spondilolisteza, acromegalie, boala Paget, postlaminectomie etc.)

  • INFECTII (SPONDILODISCITA)

    piogena (stafilococ, germeni gram negativi etc.) tuberculoasa (morb Pott) sursa primara a infectiei identificabila in 40% din cazurii (tract

    urinar, tegument, plaman etc.)

    clinic:

    a. durere de spate (pe arie relativ restransa, constanta), exacerbata de miscare, neameliorata de repaus

    b. durere la palparea/mobilizarea segmentului afectat

    c. simptome consitutionale (mai ales in formele piogene)

  • NEOPLAZII (METASTAZE VERTEBRALE)

    metastaze vertebrale frecvente in

    cc de san, de prostata (80% din totalitatea metastazelor osoase), bronho-pulmonar tiroidian, renal, mielom multiplu, etc.

    complicatii

    durere osoasa a. = surda, constanta, neameliorata de repaus, mai

    accentuata nocturn

    b. expansiunea masei tumorale, (micro)fracturi, citokine proalgonene eliberate de celulele umorale etc.

    hipercalcemie fractura patologica compresiune medulara/radiculara infiltratie medulara etc.

  • ALGORITM DE EVALAURE

    LBP acuta, fara red flags

    Suspectam modificari

    degenerative spinale

    Tratament conservativ

    4-6 saptamani

    Reducerea

    simptomelor

    RADIOGRAFIE

    CONVENTIONALA

    Tratam

    bolnavul

    Tratam

    pacientul

    RMN

    Fara deficit

    neurologic

    Deficit

    neurologic

  • METODE IMAGISTICE

    radiografia conventionala

    tomografia computerizata CT

    rezonanta magnetica nucleara RMN

    scintigrafia osteoarticulara

    (artrografia de contrast)

    (discografia de contrast)

  • RADIOGRAFIA CONVENTIONALA SPINALA (1)

    modificari degenerative spinale

    spondilita anchilozanta

    artrita reactiva si spondilita psoriazica

    infectii

    neoplazii

    NU furnizeaza informatii despre tesuturile moi (discuri

    intervertebrale, maduva,

    radacini nervoase)

  • MODIFICARILE DEGENERATIVE SPINALE (1.1.)

    modificari degenerative discale ( reducerea inaltimii discului)

    a. prolaps discal/hernie discala (compresiune radiculara) b. spondiloza hiperproductie osoasa orizontala osteofite

    diferentiere de sindesmofite (SA) ! hiperproductia osoasa incepe in zona de insertie a LLA pe

    corpul vertebral NU la nivelul insertiei (circumferentiale) a discului intervertebral

    c. artroza articulatii fatetare (apofizare)

    BOALA FORESTIER (diffuse idiopathic hyperostosis DISH) a. osteofite floride, osificare curgatoare/culanta a corpurilor

    vertebrale adjacente (cel putin 4),

    b. osificare a ligamentului longitudinal anterior (LLA)

    c. discurile intervertebrale = indemne

  • SPONDILITA ANCHILOZANTA (1.2.)

    1.2.1. SACROILIITA

    placa osoasa subcondrala neclara

    eroziuni si scleroza a osului subjacent

    (mai evidente pe versantul iliac cartilajul ce acopera versantul iliac mai subtire decat pe versantul sacrat)

    progresiune eroziunilor osoase subcondrale pseudolargirea spatiului articular

    a. 2/3 inferioare ale articulatiei = sinoviala

    b. 1/3 superioara = ligamente inter-osoase, intra-

    articulare

    fibroza/osificarea

    a. eroziunile mai putin evidente

    b. scleroza subcondrala persista

    anchiloza osoasa completa

    a. rezolutia sclerozei subcondrale

  • 1.2.2. SPONDILITA

    leziune Romanus

    = la nivelul marginilor anterosuperioare sau anteroinferioare

    ale corpului vertebral insertia annulus fibrosus eroziune / scleroza subjacenta

    a) disparitia concavitatii anterioare si

    b) aparitia sindesmofitelor = productii osoase verticale ce

    unesc vertebralee adjacente

    articulatii fatetare (comportament similar)

    coloana de bambus punti osoase intervetebrale (corp vertebral + compartiment posterior)

    (CT pentru art interapofizare)

    (RMN pentru modificarile precoce, leziunile de la nivelul insertiei inelului fibros)

  • ARTRITA REACTIVA si SPONDILITA PSORIAZICA

    (1.3.)

    sacroiliita mai putin simetrica

    modificarile spinale non-continue (skip lesions)

    osificari paravertebrale evidente = parasindesmofite

    ! diferenta fata de sindesmofite: mai dense, mai grosiere, asimetrice si neregulate (vs. subtiri, regulate si simetrice)

  • INFECTII

    (SPONDILODISCITA) (1.4.)

    afecteaza corpul vertebral si discul intervertebral

    un disc intervertebral ingustat +

    eroziuni ale platourilor vertebrale adjacente

    ! un spatiu discal indemn intre 2 vertebre afectate sugereaza malignitiatea

    ! un disc intervertebral modificat sugereaza infectia

    modificarile radiologice sunt evidente dupa saptamani/luni de la debut !

    in stadii precoce, mai utile:

    a. scintigrafia osteoarticulara

    b. CT si/sau RMN (pentru leziunile vertebrale)

    c. RMN pentru extensia in tesuturile moi !

  • METASTAZE OSOASE (VERTEBRALE) (1.5)

    sedii metastatice frecvente maduva rosie reziduala + (vertebre, pelvis, femur proximal, humerus proximal)

    aspect radiologic litic sau sclerotic

    la nivel spinal

    a. leziuni distructive (fractura/tasare a corpului vertebral)

    b. distructia pediculilor vertebrali

  • TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (2)

    metoda de electie pentru analiza structurii osoase (la nivelul vertebral L) si a raportului cu canalul neural (in plan axial)

    a. tumori osoase

    b. fracturi

    c. stenoza spinala

    d. anomalii fatetare (articulatii apofizare)

    e. (spondilolisteza)

  • REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (3)

    superioara CT in evaluarea tesuturilor moi (ligamente, cartilaj, disc intervetebral (discita), muschi etc.)

    metoda de electie pentru structurile neurologice implicate LBP:

    a. patologia discala (hernia de disc)

    b. si compresiunea medulara/radiculara hernie de disc, subluxatie atlanto-axoidiana (PR), stenoza spinala etc.

  • SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARA (4)

    Tc-99m

    cresterea fluxului sanguin local + cresterea activitatii metabolice/a turnover-ului osos (rezorbtie amplificata + formare osoasa amplificata cu incorporarea Tc-99m in cristalele de hidroxiapatita din matricea

    osteoida)

    metastazele osoase (focare multiple de hipercaptare distribuite asimetric)

    ! mielom multiplu = metastaze pur osteolitice (cu anihilarea raspunsului osteoblastic) scintigrafie negativa

    infectia/inflamatia

    a. structurilor articulare

    b. osului

    c. entezelor