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URGENCES et REANIMATION en

MILIEU TROPICAL URGENCES / REANIMATION=

MEDECINE EN SITUATION DE PENURIE ?

ETAT DES LIEUX

Développement des soins d’hygiène

Médecine préventive

Vaccinations

Santé publique

Réanimation – urgences – anesthesie

Investissement économique +++

Prix de revient +++

Qualification des personnels

VS

« Milieu tropical »

• Existence de pathologies propres liées à l’hygiène ou à l’environnement climatique ou génétique.

• Expression particulière de pathologies ubiquitaires liées à l’environnement culturel, social, (formes historiques, négligées) ou sanitaire (terrain, anémies, dénutrition, épidémies, sida…)

• Conditions très différentes selon les pays

• Précarité et pauvreté des moyens de diagnostic et de traitement qui rendent l’exercice différent.

• Littérature prospective pauvre.

• Tiers-monde : exercice de lamédecine entravé par un manquechronique de moyens matériels,humains et financiers.

• Least developed countries (50% enAfrique).

A review and analysis of intensive care medicine in the least developed countries* Critical Care Medicine 2006

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« Anaesthesia in developing countries – a risk for patients »

The lancet 2008

France : 1 décès / 200 000 anesthésies

Zambie : 1 décès / 1925 anesthésies

Malawi : 1 décès / 504 anesthésies

Togo : 1 décès / 133 anesthésies

Nigéria : 1 décès / 387 césariennes

La majorité des décès surviennent dans les structures rurales et seraient évitables dans 90 % des cas.

Intubation dans 10 % des AG 78% des anesthésies réalisées par infirmier

7 % des hôpitaux ont une réanimation = 29 lits pour l’ensemble du pays (11,7 millions d’habitants) 5 respirateurs

Anesthesia and Its Allied Disciplines in the Developing World: A Nationwide Survey of the Republic of Zambia

Anesthesia Analgesia 2008 Pratiques anesthésiques à YaoundéBinam F, Lemardeley P, Blatt A, Arvis T. Ann Fr Anesth Réanim 1999

Techniques de réanimation

Le problème de l’oxygène dans les pays en développementOccident : produit banal PED : produit cher, difficile à obtenir, manque fréquent

on meurt faute d’oxygène

Hôpitaux de district : Kenya pas d’O2 dans 13 hôpitaux

Tanzanie : O2 25 % de l’année dans 75 % des hôpitaux

Tchad : la moitié des hôpitaux ne disposent pas d’O2

Production cryogénie : (refroidissement – liquéfaction – distillation) O2 gazeux comprimé

bouteilles en rampes ou déplacées selon les besoins

pb : livraison, coût, fuites sur circuit de distribution, détendeurs …

adsorption réversible de l’azote (tamis de zéolithe)

individuel : concentrateur d’O2 débit de 3 à 5 l/min

collectif : centrale de production

pb : maintenance, pièces détachées, électricité …

Techniques de réanimation – ventilation artificielleFaut-il ventiler les patients de réanimation dans les pays en développement ?Durasnel P, Gallet de Santerre P, Merzouki D, et al. Médecine Tropicale 2005;65:537-542

Technique fondamentale mais nombreux problèmes dans PED :Pénurie en matériel, coût, personnel qualifié, approvisionnement en électricité, en O2, climat, maintenance

Influence sur la mortalité ?

Mortalité peu différente des séries occidentales

MAIS : jeune âge des patients caractère aigu et réversible des affections

MAIS : trop de décès illégitimes

formation paramédicale adéquate entretien du matériel ++++

Techniques de réanimation – ventilation artificielle

Intensive care in the developing world.Towney RM, Ojara S Anaesthesia 2007

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Techniques de réanimation – Epuration extra rénale

IRA due au sepsis (bactérien, paludisme) = facteur important de mortalité

E.E.R = un des traitements les plus complexes et les plus coûteux

hors des capacités logistiques et financières de la plupart

des systèmes de santé des PED

Dialyse péritonéale

= technique la plus utilisée

nécessité de formation

approvisionnement en fluides

complications septiques +++

Techniques de réanimation – transfusion sanguine

Principales indications : anémies de l’enfant et de la femme enceintepaludisme – hémoglobinopathies – hémorragies obstétricales – carences

Pb : disponibilité des PSL et sécurité transfusionnelle71 /191 pays membres de l’OMS suivent les recommandations sur la transfusionStructures de transfusions sanguines rudimentaires :

- politique fondée sur utilisation du sang total- absence de conditionnement pédiatrique- absence de politique de recrutement des donneurs rupture de stock ++- sécurité immunologique limitée au phénotypage ABO Rh- sécurité infectieuse : VIH, Hépatites, Tréponème (si réactifs +) Paludisme- absence de déleucocytation- non fiabilité de la chaîne du froid

Souvent chaque hôpital a sa propre organisation ressource : la famille du patientMéconnaissance sur le don (test Dg VIH) croyances

Techniques de réanimation

Personnel technique:Infirmières formées à la réanimation très rare …

Hôpitaux ruraux : réanimation souvent assurée par infirmier anesthésiste

Pour les personnels formés : démotivation liée aux conditions de travail qui ne permettent pas de mettre en pratique l’enseignement reçu.

Laboratoire :NFP, test HIV, radios simples souvent disponibles

Gaz du sang, urée, créatininémie, iono, coagulation : plus rarement (même dans

hôpitaux de référence) bactériologie : très rare ++

TDM : hôpitaux de référence (mais participation financière +++ des familles)

Électricité – eau :

Approvisionnement régulier non garanti même dans les capitales

danger pour les patients ventilés

pannes nombreuses des matériels

• Urgences = problème de santé publique

structures inadaptées – mal équipées – vite débordées

mortalité supérieure à celle des pays développésAVP : 11% Gabon, 25% Rwanda, 11% Côte d’Ivoire

• Retard de prise en charge :

pauvreté, traditions, automédication, carte sanitaire non adaptée, absence de ramassage et de transport médicalisé, couverture sociale

• Utiliser au mieux les personnels et les moyens

à qui les réserver ?

• Intérêt des scores pronostiques et de gravité ?

• Expérience du médecin

TRIAGE – SELECTION DES PATIENTS

La réalité du quotidien

Délais de prise en charge des urgences chirurgicales au CH de LibrevilleSima Zue A, Josseaume A, Ngakansafue D, Carpentier JP Ann Fr Anesth Reanim 2001

Délais moyens de prise en charge UA : 421 min (100 – 2430) UR : 549 min (70 – 4500)

Outcome of mechanical ventilation in Central AfricaSinclair JR, Watters D, Davison M Ann R Coll Surg Engl 1988

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Affections justifiant une prise en charge en soins intensifs en situation de pénurie

Coût

Prise en charge financière des urgences à Dakar

Urgences en milieu tropical : état des lieux L’exemple des urgences chirurgicales au SénégalToure CT, Dieng M Médecine Tropicale 2002

Méningo-encéphalites

Mais : formes intriquées : neuropaludisme et méningite

paludisme et arbovirose

Rechercher état infectieux sévère

« tuphos »

coup de chaleur classique ou d’effort

grande déshydratation

Orientations diagnostiques en réanimation et médecine d’urgence dans un contexte tropical

Coma fébrile

Orientation diagnostique – diarrhée aiguë grave

Choléra +++ déshydratation choc brutal

Colibacilles entéropathogènes, staphylocoques

diarrhées cholériformes graves

retard thérapeutique ++

particulièrement graves chez l’enfant

Diarrhées dysentériques amibiase, shigelloses

choc septique

Dg : ne pas méconnaitre une méningite chez le nourrisson

Orientation diagnostique – hémorragie digestive

Rupture de varices +++ cirrhose post-hépatitique UGD

NFP bilan hépatique FOGD

Orientation diagnostique – hépato-néphrite

Arboviroses Fièvre jaune

Ne pas méconnaître une étiologie curable ++

paludisme

angiocholite aiguë (drépanocytaire)

coup de chaleur (hépatite fulminante)

Orientation diagnostique – insuffisance cardiaque aiguë

Insuffisance ventriculaire gauche

valvulopathies +++ et HTA maligne +++

Penser aux Ic à haut débit : anémies chronique sévères

carence en thiamine

Ic congestive : rechercher une Insuffisance rénale chronique terminale

Ic droite : Tamponnade (BK ++)

Mais : transition épidémiologique pathologies ischémiques

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Orientation diagnostique – intoxication aiguë

Intoxication à la chloroquine

Fréquente

Effets: stabilisant de membrane, inotrope négatif, vasodilatateur artériel

Souvent asymptomatique mais : brutalité et gravité des complications cardio-vasculaires: ESV, TV, FV, asystolie, repolarisation évolution imprévisible +++

Signes neurosensoriels = alarme ! Flou visuel, vertiges, vomissements, agitation hypoK+

Lavage gastrique Diazépam 0,5 à 1 mg/kg/j

Intoxication aux organophosphorés

Pesticides insecticides

Action par voie cutanée ou respiratoire (ingestion suicidaire plus rare)

Bloque la dégradation de l’Ach réponse exagérée de tous les récepteurs cholinergiques

Réanimation respiratoire Atropine

Intoxication au kérosène

• Pétrole : utilisé pour de multiples usages domestiques

• P.E.D : Intoxications aux hydrocarbures = 1ere cause d’intoxication accidentelle de l’enfantOchigbo SO . Accidental childhood poisoning in Calabar at the turn of the 20th century. Nigerian J Paed 2004.Syeda A. Risk factors in acute poisoning in children – A retrospective study. Kuw Med J 2006.

Ake Assi MH. Aspects épidémiologiques des intoxications aiguës chez l’enfant en pédiatrie à Abidjan. Med AfrNoire 2001.

• Kérosène = distillat du pétroledépresseur du SNCirritant du tractus pulmonaire

Signes cliniques

Symptômes No. patients Patients (%)

Haleine typique 14 82.3

Vomissements 4 23.5

Fièvre 4 23.5

Toux 7 41.1

Tachypnée 7 41.1

Bronchospasme 3 17.6

Ronchis 4 23.5

Hypoxémie 8 47

Convulsions 1 5.8

Somnolence 5 29.4

Agitation 2 11.7

Clinique• Les signes pulmonaires surviennent dans 65 % des cas

47 % des patients sont hypoxémiques en air ambiant à l’arrivée (SpO2 94%)

les signes neurologiques surviennent dans 47 % des cas

• Dans 41 % des cas la radio pulmonaire était anormale :

une pneumopathie systématisée

un OAP

5 pneumopathies intersticielles

Thérapeutique

• 6 enfants transférés vers dispensaire familial pour observation de 12 h

pas de complication évolutive

• 11 enfants transférés en réanimation

perfusion – oxygénothérapie – aérosols de β2 mimétiques

8 ont eu une antibiothérapie iv

4 ont reçu une corticothérapie iv pour bronchospasme sévère

recours à une ventilation mécanique dans deux cas

durée moyenne de séjour : 3 1 j [1 – 17 j]

82 % des séjours 48 h

pas de séquelles à distance

1 décès à J+17 (SDRA + surinfection +sténose

laryngée et encéphalopathie)

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• Début des symptômes rapide

• 2 / 3 des patients ont des signes pulmonaires

• Les anomalies radiologiques peuvent apparaître dans les deuxpremières heuresBamouni YA. Aspects radiologiques de l’intoxication aigue au pétrole en milieu hospitalier pédiatrique. Med Afrique

Noire 1999

• 35 % des patients sont asymptomatiques

• L’oxygénothérapie est la base du traitementWHO Emro A clinical decision rule for triage of children under 5 years of age with kerosene aspiration in developingcountries Clin Tox 2008

• La ventilation artificielle est rare

• Antibiothérapie largement prescriteMalangu N. Paraffin poisoning in children : what can we do differently ? SA Fam Pract 2005

• Vidange gastrique proscritePress E. Cooperative kerosene poisoning study: evaluation of gastric lavage and other factors in the treatment of

accidental ingestion of petroleum distillate products. Pediatrics 1962

• Mortalité faible 0 – 0,3 % - 0,7 %Lifshitz M. Hydrocarbon poisoning in children : A 5-year retrospective study. Wild Env Med 2003Truemper E. Clinical characteristics, pathophysiology, and management of hydrocarbon ingestion : case report and review of the literature. Ped Emerg Care 1987

• Incidence stable (la moitié des intoxications chez les enfants < 5 ans)Baldachin BJ. Clinical and therapeutic aspects of kerosene poisoning : a series of 200 cases. Brit Med J 1964Marandian MH. Accidental hydrocarbon ingestion in children. Clinical, radiological, biological andpathological findings in 3462 cases. Ann Ped 1981Nagi NA. Kerosene poisoning in children in Iraq. Postgrad Med J. 1995

• Causes : mauvais stockagedéfaut de surveillance parentale

• Education sanitaire et prévention +++de Wet B. Paraffin (kerosene) poisoning in childhood – is prevention affordable in South Africa ? S Afr Med J 1994

• Incidence élevée : foyers mobiles au ras du sol, bouteilles de gaz nonsécurisées, secours professionnels rares, prévention déficiente …

• Morbidité et mortalité élevées : absence de services spécialisés, traitementcoûteux en matériels, en soins (pansements quotidiens), en personnel, enmédicaments (substituts dermiques artificiels,antibiotiques, topiques, anesthésiques)

• 1eres minutes : hypoxie 1ères heures : choc puis infection

• Facteur pronostique UBS = % SCB + (SCB 3°degré)X 3 (>100 = gravissime)

• TTT : voie veineuse (analgésie + remplissage) intérêt Kétamine

RL (en ml) = 4 X poids en kg X % SCB ( ½ dans les 8 premières heures)

objectif : diurèse = 1 ml/kg/h

problèmes d’approvisionnement programme de perfusion

problèmes chirurgicaux greffes – dermatomes – durée du ttt

• Brûlure grave = hôpital de référence national seuil : 40 % de SCB ?

PATHOLOGIES RENCONTREES

Brûlures

Accidents Vasculaires Cérébraux

• 2ème cause de mortalité au monde et dans les PED

• Coût de la prise en charge + coût du handicap pour les familles

• Données parcellaires (registre décès – réseaux surveillance – séries hospitalières)

• Prise en charge limitée: populations urbaines – couverture sociale –

Inde : 1 patient / 25 avec AVC sera hospitalisé

Nigéria : 9% des patients avec tableau d’AVC ont un scanner

• Mortalité à un mois : Occident 22,9 % vs 20 à 56 % Afrique sub-saharienne

83 % patients comateux d’emblée

• Âge moyen de survenue plus jeune : 44 à 61 ans (vs 65 – 75 ans)

• Facteurs de risque : HTA et diabète

Ghana : 7 % des patients hypertendus prennent un traitement

Gambie : 13 % des survivants à un an ont un traitement

Transition épidémiologique = maladies cardiovasculaires et AVC 23 millions en 2030 ?

« Le diabète : un enjeu de santé publique pour les PED : l’exemple du Mali »

Médecine des maladies métaboliques 2007 170% 366 millions en 2030 ? 76% dans PED

Pays d’Afrique pour lesquels il existe des données sur les AVC.

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Déshydratation aiguë de l’enfant

• Déshydratation bénigne (PP < 5 %)

soluté oral de réhydratation

voie per os

protocole : 100 ml /kg/j (sans dose de charge)

• Déshydratation modérée (PP de 5 à 9 %)

soluté oral de réhydratation

1ère intention : per os 2ème intention : SNG

protocole d’attaque : 100 ml/kg en 6 heures

entretien : 100 ml/kg/j

• Déshydration sévère (PP > 10 %)

soluté par voie veineuse : RL + 80 ml de G30% /l + 1g/l de gluconate de calcium + 2g/l de KCl

protocole d’attaque : 100 ml/kg en 6 heures entretien 100ml/kg/j puis relais SRO

collapsus : macromolécules IV ou intra osseux 20ml/kg en 30 min

Eclampsie

• Toxémie gravidique = HTA du 3eme trimestre + protéinurie > 1g/24h

complication = éclampsie = crise convulsive pronostic vital ++

• Problème majeur de santé publique en Afrique

• Physiopathologie : ischémie placentaire

enfant : RCIU ou mort in utero

mère : dysfonction endothéliale atteintes cardiaques, rénales, hémostase, hépatiques, neurologiques

Pays développés : entre 27 et 56 / 100000 naissances mortalité maternelle 2,2%Dakar 10,75 pour 1000 accouchements mortalité 35% IRA 32%

HELLP 40 % de mortalité à Dakar (1,1 à 24 % séries occidentales)

HRP fréquence au Bénin : 3,6 % mortalité maternelle 5,1%incidence stable

Traumatologie - chirurgie

Grands centres urbains – accidents routiers – agressions – conflits armés

Urgence = mode d’admission essentiel dans les services chirurgicaux

chirurgie réglée = portion congrue

Pathologies non spécifiques du milieu +++

Fréquence des formes vues tardivement (coût, absence de centre, difficultés de déplacements, état des routes, fatalisme culturel, tradipraticien)

Pathologie infectieuse ++ (abcès liés aux inoculations, myosites tropicales)

gangrène et tétanos

Inadéquation entre besoins du patient et moyens diagnostiques et traitements

recours importants aux tractions, plâtres et amputations.

CONCLUSIONS

• Urgence / Réanimation = évidence du dysfonctionnement sanitaire en milieu tropical.

• Spécificités « tropicales » :- adulte souvent jeune

- état pathologique évolué / retard de traitement

- terrain carencé ou immunodéprimé

- tableau clinique complexe / affections multiples

- insuffisance des structures

- moyens diagnostiques et thérapeutiques faibles

- mortalité élevée

- absence de système d’assurance médicale

• Inadéquation entre besoins et moyens :

Utilisation rationnelle des ressources