1

LAPORAN PRESENTASI JURNAL DAN CRITICAL APPRAISAL

“Effect of Spinal and General Anaesthesia Over APGAR Score in Neonates Born

After Elective Cesarean Section”

Untuk memenuhi syarat dalam Stase Ilmu Anestesi dan Reanimasi

Oleh :

Holly Diany

12712158

Pembimbing :

dr. Rahmat H., Sp.An

Program Studi Pendidikan Dokter Ilmu Anestesi dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Rumah Sakit Umum Daerah Caruban

2013

2

PENGARUH SPINAL ANESTESI DAN GENERAL ANESTESI TERHADAP APGAR

SKOR PADA NEONATUS BARU LAHIR MELALUI BEDAH CAESAR ELEKTIF

Aftab Imtiaz, Sultan Mustafa, Masroorudin, Noor ul Haq, Syed Hamid Ali, Khalid Imtiaz

JLUMHS September-December 2010, Volume 09 No. 03

ABSTRAKSI

Tujuan Untuk membandingkan efek dari anestesi umum dan anestesi spinal terhadap

apgar skor pada neonatus yang baru lahir melalui bedah sesar elektif.

Desain Randomized Prospektif Studi.

Tempat Dan Masa Studi Penelitian Ini Dilakukan Di Rumah Sakit Abbasi Shaheed

Mulai Dari Bulan Maret 2009 Sampai Bulan Juli 2009.

Bahan Dan Metode Penelitian ini dilakukan pada 60 pasien yang sehat dengan status

fisik menurut ASA (American Society Of Anestesi) kategori/kelas 1 untuk operasi caesar

elektif segmen bawah. Tiga puluh pasien diberikan anestesi umum dan pasien 30 lainnya

menerima anestesi spinal. APGAR Score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit

setelah melahirkan.

Hasil Pasien yang menjalani anestesi umum, yang memiliki selang waktu singkat

antara induksi anestesi dan pengiriman pasien tersebut, melahirkan neonatus yang

memiliki APGAR Score ≥ 7 pada interval 5 menit dan ada sedikit perbedaan dalam efek

anestesi umum dan anestesi spinal pada APGAR Score neonatus tersebut.

Kesimpulan Tidak ada perbedaan yang signifikan antara efek dari anestesi umum dan

anestesi spinal pada APGAR Score neonatus pada interval 5 menit setelah lahir, setelah

melalui operasi caesar elektif.

3

PENDAHULUAN

Anestesi obstetri adalah subspesialisasi yang menuntut tetapi memuaskan dari

anestesiologi dan memerlukan keahlian khusus karena melibatkan dua kehidupan. Meskipun

sebagian besar pasien yang menjalani operasi caesar tergolong masih muda dan sehat, namun

mereka juga tetap merupakan kelompok pasien yang memiliki risiko tinggi.

Spinal Anestesi diperkenalkan oleh Bier pada tahun 1899, Tuffier melakukan untuk

membuat spinal anestesi ini sehingga sangat populer dan teknik yang dilakukan juga dapat

diterima secara luas. Pada tahun 1907 spinal anestesi sudah digunakan secara luas hampir pada

semua cabang operasi dan bidang kebidanan juga. Pemilihan anestesi untuk operasi caesar

tergantung pada indikasi untuk operasi, urgensinya, pasiennya dan preferensi dari dokter

kandungan dan ahli anestesinya.

Salah satu ketidak idealan antara anestesi umum dan anestesi spinal pada operasi caesar

adalah karena masing-masing memiliki kelebihan dan efeknya berisiko pada ibu dan janin.

Namun tujuan anestesi adalah untuk memilih metode yang paling aman dan paling nyaman

untuk ibu, setidaknya mengurangi depresan pada bayi baru lahir dan menyediakan kondisi kerja

yang optimal untuk dokter kandungan. Hasil dari anestesi spinal atau anestesi umum baik

tergantung pada kondisi ibu dan lebih penting lagi efek terhadap bayi yang baru lahir. APGAR

Score adalah parameter terbaik untuk menilai kondisi secara langsung pada bayi. Ini adalah

alasan untuk memilih topik ini pada penelitian ini.

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Abbasi Shaheed dari Bulan Maret 2009 sampai

Bulan Juli 2009. Penelitian ini dilakukan pada 60 pasien yang sehat (sesuai kriteria American

Society Of Anesthesiologist) yang nantinya akan dilakukan operasi caesar elektif pada segmen

bawah. Tiga puluh pasien diberikan anestesi umum dan 30 pasien lainnya menerima anestesi

spinal. Ini adalah pengacakan secara restriktif sehingga dapat mencapai keseimbangan antara dua

kelompok. APGAR Score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan. 60

pasien tersebut dilibatkan dan tentunya melalui persetujuan secara tertulis yang diambil dari

setiap pasien.

Metode General Anestesi:

Obat Pre dilakukan dengan :

4

Injeksi Cimetidine 200mg intravena

Injeksi Metoclopramide 10mg intravena 1 - 2 jam sebelum induksi.

Preoksigenasi selama 3-5 menit,

Induksi dilakukan dengan pemberian:

o Inj. Thiopentone 4mg / kgBB intravena

o Inj. Suksinil kolin 1.5mg / kgBB intravena

Setelah intubasi endotrakeal, beri 50% oksigen dengan nitrous oxide dan 0,5%

halotan inhalasi.

General anestesi dipertahankan dengan non depolarizing relaksan otot

Atracurium 0.5mg/kgBB intravena

Setelah melahirkan beri:

o Syntocinon 10 unit intravena dan 20 unit ditambahkan ke infus.

Nalbuphine 8-10mg intravena diberikan untuk analgesia pada setiap pasien

setelah melahirkan dan Halothane dihentikan.

Untuk membalikkan efek non depolarizing relaksan otot beri :

o Inj. Neostigmin 0.05mg/kgBB, dan

o inj. Atropin 0.02mg/kgBB, diberikan secara intravena

Spinal Anestesi

Pasien ditempatkan dalam posisi duduk dan diidentifikasi serta ditandai celah antara

vertebra lumbal 3 dan 4. Setelah mengambil semua tindakan aseptic, pungsi lumbal dilakukan

dengan needle spinal ukuran 25 dan Bupivakain 0,75% hiperbarik, 2ml (15mg) diberikan dalam

satu menit. Segera setelah pasien di injeksi Bupivacain, pasien ditempatkan dalam posisi

supine/terlentang. Monitoring dilakukan untuk denyut nadi, NIBP, saturasi oksigen, EKG dan

urin output. Kemudian direkam/dicatat (waktu pemberian induksi, waktu sayatan pada kulit,

waktu sayatan rahim, waktu melahirkan bayi) selama operasi caesar dilakukan baik pada anestesi

umum ataupun anestesi spinal.

Pencatatan APGAR Score

Dalam penelitian ini, APGAR score untuk semua 60 neonatus direkam oleh

neonatologist. APGAR score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan. Berat

5

lahir setiap bayi tercatat. APGAR score setiap bayi kemudian dibandingkan dengan standar

APGAR score pada grafik seperti berikut:

APGAR score (tabel I) dari kedua kelompok kemudian dibandingkan secara analisis

statistik.

HASIL

Dari 30 pasien yang menerima anestesi umum, 25 pasien melahirkan neonatus memiliki

APGAR Score ≤ 6 pada 1 menit setelah lahir dan APGAR Score dari 5 neonatus lainnya adalah

≥ 7. Dua puluh dua neonatus dengan APGAR Score terendah pada 1 menit pertama kemudian

membaik setelah resusitasi pada interval 5 menit dan menunjukkan APGAR Score ≥ 7. Tiga

neonatus lainnya dengan APGAR Score pada interval 1 menit tidak menunjukkan perbaikan dan

APGAR Scorenya hanya antara 5 dan 6.

Secara keseluruhan, 29 neonatus memiliki APGAR Score ≥ 7 pada interval 5 menit dan

hanya 1 bayi laki-laki dengan berat 2,6 kg tidak mengalami perbaikan pada interval 5 menit dan

APGAR Score nya adalah 6 (Lihat pada Tabel II).

6

Di sisi lain dari 30 pasien yang menerima anestesi spinal hanya 10 pasien yang

melahirkan neonatus dengan APGAR Score nya ≤ 6 pada interval 1 menit. Pada interval 5 menit

APGAR Score semua 30 neonatus dalam spinal anestesi adalah ≥ 7.

Interval waktu antara dilakukannya anestesi dan pengiriman neonatus adalah berkisar

sekitar 5 - 10 menit.

PEMBAHASAN

Melahirkan bayi secara operasi caesar sekarang ini telah menjadi semakin umum. Namun

pilihan teknik anestesi masih banyak yang kontroversial. Seperti dikatakan sebelumnya bahwa

ada teknik yang sangat ideal untuk bedah Caesar melalui anestesi umum maupun anestesi spinal

dan keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Perbandingan kondisi

neonatus melalui operasi caesar dengan anestesi spinal maupun anestesi umum kini telah

menunjukkan hasil yang lebih baik secara klinis dengan teknik anestesi regional.

Lalitha Krishnan et al meneliti dua kelompok pasien, satu menerima anestesi umum dan

yang lainnya menerima anestesi spinal dan mendapatkan bahwa rata-rata tidak ada perbedaan

yang signifikan terhadap APGAR Score pada interval menit 1 dalam dua kelompok tersebut,

7

namun dari kelompok anestesi umum muncul depres segera setelah lahir, sehingga neonates

membutuhkan oksigenisasi dan masker ventilasi.

Scott. W. Roberets dkk mengamati bahwa meskipun secara luas telah diyakini bahwa

anestesi regional lebih aman daripada anestesi pada bayi baru lahir, hasil yang mereka dapat

pada kehamilan yang normal ternyata menyarankan bahwa tidak ada metode anestesi tertentu

yang berbahaya atau aman daripada yang lain dan setiap metode anestesi memiliki peranan yang

berbeda-beda. Agen inhalasi diperlukan untuk anestesi umum namun dapat menekan bayi yang

baru lahir dan dapat dilihat dari APGAR Score pada interval 1 menit, hal tersebut mencerminkan

efeknya. Namun efek serupa terlihat dengan anestesi spinal, mungkin karena adanya acidemia

janin yang parah.

Janin acidemia diidentifikasi sebagai "PH dengan nilai 7,19 atau kurang dari angka

tersebut karena nilai ini adalah sekitar dua standar deviasi di bawah rata-rata untuk kehamilan

normal".

Sebuah studi yang dilakukan oleh Scott W. Roberts dkk, mereka menyimpulkan bahwa

secara statistic ada risiko yang signifikan terhadap asidemia pada janin dari berbagai derajat

keparahan dengan penggunaan anestesi regional pada wanita hamil melalui operasi caesar. Nilai

PH darah arteri umbilikalis kurang dari 7,10 diamati pada 4% dari janin, di antaranya 1%

memiliki nilai PH kurang dari 6,99. Di sisi lain ada bayi memiliki nilai PH kurang dari 7,10

ketika anestesi umum digunakan. Mereka juga menyimpulkan bahwa prevalensi nilai PH rendah

secara signifikan meningkat pada bayi akibat dari teknik anestesi regional dibandingkan dengan

anestesi umum.

Namun beberapa studi klinis menunjukkan bahwa, "Ada sedikit pilihan antara anestesi

umum dan anestesi spinal untuk obstetric yang berkaitan dengan efeknya pada keseimbangan

asam basa janin."

Ada pendapat yang berbeda tentang waktu yang ideal di mana janin harus dilahirkan

setelah induksi anestesi. Barter adalah yang pertama menekankan bahwa ibu hamil harus follow

up sebelum dilakukannya induksi anestesi umum. Banyak penelitian yang merekomendasikan

bahwa waktu terbaik (6-8 menit) setelah induksi anestesi umum dengan nitrogen oksida ternyata

dapat menyebabkan depresi neonatal melalui difusi lewat plasenta.

Datta et al mengamati bahwa "Pada hipotensi tidak ada terjadi perubahan dalam APGAR

Score atau status asam basa dengan pemberian induksi ke tulang vertebra ".

8

Morgan menjelaskan bahwa "Lama waktu kulit sayatan hingga waktu pengiriman bayi

sekitar lebih dari 8 menit dan rahim sayatan waktu pengiriman lebih dari 180 detik telah

dikaitkan dengan terjadinya hipoksia janin dan asidosis terlepas dari jenis anestesinya.”

Anestesi umum merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu di Pakistan. Walau

ada kemajuan dalam teknik anestesi, fasilitas monitoring dan ketersediaan obat, serta perempuan

muda, ternyata masih terkait dalam komplikasi pada anestesi. Dalam studi lain telah diamati

bahwa APGAR Score pada neonatus yang ibunya mendapat anestesi umum lebih rendah dari

APGAR Score pada neonatus yang ibunya menerima anestesi spinal.

KESIMPULAN

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pengaruh anestesi umum dan anestesi spinal

pada APGAR Score neonatus pada interval 5 menit setelah lahir pada operasi caesar elektif pada

ibu hamil yang sehat. Kehadiran beragam teknik anestesi harus dilakukan pembatasan dosis agen

intravena, sehingga terjadinya depresi pada janin tidak signifikan walau dengan anestesi umum.

Oleh karena itu dianjurkan bahwa anestesi spinal aman untuk operasi caesar pada pasien/ibu

hamil yang sehat.

9

Worksheet Critical Appraisal

Jurnal Terapi

Judul : Effect of Spinal and General Anaesthesia Over APGAR Score in Neonates

Born After Elective Cesarean Section

Authors : Aftab Imtiaz, Sultan Mustafa, Masroorudin, Noor ul Haq, Syed Hamid Ali,

Khalid Imtiaz

Jurnal : JLUMHS September-December 2010, Volume 09 No. 03

Validitas

1a. Apakah alokasi pasien

terhadap terapi / perlakukan

dilakukan secara random ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

60 pasien yang sehat (sesuai kriteria

American Society Of Anesthesiologist)

dibagi menjadi 2 kelompok. Tiga puluh

pasien diberikan anestesi umum dan 30

pasien lainnya menerima anestesi spinal,

pengacakan dilakukan secara restriktif

sehingga dapat mencapai keseimbangan

antara dua kelompok.

1b. Apakah randomisasi

dilakukan tersembunyi ?

Dalam penelitian tersebut tidak

diketahui apakah ada atau tidaknya

single/double blind randomisasi pada

penelitian tersebut.

1c. Apakah antara subyek

penelitian dan peneliti ‘blind’

terhadap terapi / perlakukan yang

akan diberikan ?

Dalam penelitian tersebut tidak

dijelaskan apakah antara subyek

penelitian dan peneliti ‘blind’ terhadap

perlakukan yang akan diberikan.

2a. Apakah semua subyek yang

ikut serta dalam penelitian

diperhitungkan dalam hasil /

kesimpulan?(Apakah

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Semua subyek yang ikut serta dalam

penelitian diperhitungkan dalam hasil.

Pengamatan pada setiap subjek cukup

lengkap.

10

pengamatannya cukup lengkap?)

2b. Apakah pengamatan yang

dilakukan cukup panjang ?

Ya

[ ]

Tidak

[ √ ]

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit

Abbasi Shaheed dari Bulan Maret 2009

sampai Bulan Juli 2009. Penelitian ini

dilakukan pada 60 pasien yang sehat

(sesuai kriteria American Society Of

Anesthesiologist) yang nantinya akan

dilakukan operasi caesar elektif pada

segmen bawah. Kemudian dilakukan

pencatatan APGAR Score pada interval

1 menit dan 5 menit setelah melahirkan.

2c. Apakah subyek dianalisis

pada kelompok dimana subyek

tersebut dikelompokkan dalam

randomisasi ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Setiap subyek dianalisis pada

kelompoknya masing-masing dimana

subyek tersebut dikelompokkan dalam

randomisasi. 30 pasien yang menerima

anestesi umum, 25 pasien melahirkan

neonatus memiliki APGAR Score ≤ 6

pada 1 menit setelah lahir dan APGAR

Score dari 5 neonatus lainnya adalah ≥

7. Dua puluh dua neonatus dengan

APGAR Score terendah pada 1 menit

pertama kemudian membaik setelah

resusitasi pada interval 5 menit dan

menunjukkan APGAR Score ≥ 7. Tiga

neonatus lainnya dengan APGAR Score

pada interval 1 menit tidak

menunjukkan perbaikan dan APGAR

Scorenya hanya antara 5 dan 6. Secara

keseluruhan, 29 neonatus memiliki

APGAR Score ≥ 7 pada interval 5 menit

11

dan hanya 1 bayi laki-laki dengan berat

2,6 kg tidak mengalami perbaikan pada

interval 5 menit dan APGAR Score nya

adalah 6. 30 pasien yang menerima

anestesi spinal hanya 10 pasien yang

melahirkan neonatus dengan APGAR

Score nya ≤ 6 pada interval 1 menit.

Pada interval 5 menit APGAR Score

semua 30 neonatus dalam spinal

anestesi adalah ≥ 7.

3a. Selain perlakuan yang

dieksperimenkan, apakah subyek

diperlakukan sama ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Walaupun pemberian obat antara 2

kelompok dalam metode anestesi baik

general anestesi maupun spinal anestesi

berbeda pada masing-masing kelompok,

tapi setiap subyek diperlakukan sama.

60 pasien tersebut akan dilakukan

operasi caesar elektif pada segmen

bawah. Setelah bayi lahir, APGAR

Score dicatat pada interval 1 menit dan

5 menit setelah melahirkan pada kedua

kelompok tersebut. Kemudian

direkam/dicatat (waktu pemberian

induksi, waktu sayatan pada kulit, waktu

sayatan rahim, waktu melahirkan bayi)

selama operasi caesar dilakukan, baik

pada anestesi umum ataupun anestesi

spinal. APGAR score untuk semua 60

neonatus direkam oleh neonatologist.

Berat lahir setiap bayi dicatat. APGAR

score setiap bayi kemudian

dibandingkan dengan standar APGAR

12

score pada grafik yang telah ditentukan.

3b. Apakah kelompok dalam

penelitian sama pada awal

penelitian ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Kelompok dalam penelitian tersebut

sama pada awal hingga akhir penelitian.

Importance

1. Berapa besar efek terapi? Untuk seberapa besar dan tepatnya estimasi efek

terapi tidak dijelaskan secara spesifik dalam

penelitian tersebut. Namun jelas bahwa pada

penelitian tersebut anestesi spinal ternyata aman

untuk operasi caesar pada pasien/ibu hamil yang

sehat dan nilai APGAR Score pada 30 bayi dimana

sang ibu mendapatkan anestesi spinal tersebut pada

interval 5 menit APGAR Scorenya ≥ 7.

2. Seberapa tepat estimasi efek

terapi

Applicable

1. Apakah pasien yang kita miliki

sangat berbeda dengan pasien

dalam penelitian ?

Ya

[ ]

Tidak

[ √ ]

Pasien yang kita miliki mempunyai

kesamaan karakteristik dengan pasien

dalam penelitian.

2. Apakah hasil yang baik dari

penelitian dapat diterapkan dengan

kondisi yang kita miliki ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Hasil dari penelitian dapat diterapkan

kepada pasien dengan

mempertimbangkan keefektifannya

tersebut dan efek samping yang akan

ditimbulkan.

3. Apakah semua outcome klinis

yang penting dipertimbangkan (efek

samping yang mungkin timbul)?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Semua efek samping klinis yang

ditimbulkan baik dari spinal anestesi

maupun general anestesi merupakan

pertimbangan yang sangat penting yang

perlu dipertimbangkan. Dengan

pembatasan dosis agen intravena,

diharapkan terjadinya depresi pada janin

13

tidak terlalu signifikan walau hal ini

sering terjadi pada general anestesi.

4. Apakah sudah memahami

harapan dan pilihan pasien ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Dari hasil penelitian, kemungkinan

besar sudah dapat memenuhi harapan

dan pilihan pasien dalam mengambil

keputusan untuk memilih. Anestesi

spinal aman untuk operasi caesar pada

pasien/ibu hamil yang sehat.

5. Apakah intervensi yang akan

diberikan akan memenuhi harapan

pasien?Pasien siap akan

konsekuensinya?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Intervensi yang diberikan akan

memenuhi harapan pasien dan pasien

akan siap dengan konsekuensi yang ada.

Level Of Evidence

Level Criteria

Studies of diagnosis

Level 1 i. Ia. Evidence dari meta-analisis randomized controlled trials.

ii. Ib. Evidence dari minimal 1 RCT.

Level 2 iii. IIa. Evidence dari minimal 1 studi terkontrol tidak dirandomisasi.

iv. IIb. Evidence dari minimal 1 studi quasieksperimental.

Level 3 v. III.Evidence dari studi deskriptif noneksperimental,

vi. (comparative studies, correlation studies,case studies)

Level 4 IV.Evidence dari laporan komite ahli atau opini atau pengalaman klinis

para ahli

Level of evidence from studies of etiologi

Jurnal ini termasuk pada level 1b