1M. Kresken

Krankenhausinfektionen

2M. Kresken

Definition Krankenhausinfektion

Infektionen, die von Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes erworben werden

Andere Bezeichnungen: nosokomiale Infektion (nosokomeion = Krankenhaus), Hospitalinfektion, Infektionshospitalismus, infektiöser Hospitalismus

Treten sekundär als Komplikation der im Krankenhaus behandelten Grundleiden auf

3M. Kresken

Definition Krankenhausinfektion

Als nosokomiale Infektion bezeichnet man jede durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion, die in kausalem Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt steht, unabhängig davon, ob Symptome bestehen oder nicht.

Nosokomiale Erreger sind also Erreger von Krankenhausinfektionen.

4M. Kresken

Prävalenz und Bedeutung

Häufigste Komplikation medizinischer Behandlung in Industrieländern

NIDEP-Studie (nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention, 1995)- im Mittel bei 3,5% der Patienten (525.000 von 15 Mio. im

Krankenhaus behandelten Patienten)- Verursachte Kosten ca. 1,5 Mrd. Euro pro Jahr

Deutsche Nationale Punkt-Prävalenzstudie (DNPP) in 2011 (41 539 Patienten aus 132 Krankenhäusern): 6,1%

USA: 5-10% (zusätzl. Kosten von ca. 5 Mrd US$) Schwerpunktkrankenhäuser 10%

(Intensivpflegepatienten 15-20%; NDPP 2011: 18,6%)

5

Nosokomiale Infektionen

M. Kresken Gastmeier & Geffers. (2008) DMW 133: 1111-1115

6M. Kresken

Häufigste nosokomiale InfektionenNDPP-Studie in 2011

7M. Kresken

Device-Assoziation von NI für Pneumonien, Harnweginfektionen und Primäre Sepsis

NDPP-Studie in 2011

8M. Kresken

Häufigste Erreger bei Patienten mit NINDPP-Studie in 2011

9M. Kresken

Häufigkeit der Erreger nosokomialer Infektionen (%)NIDEP-Studie in 1995

Bakterien HWI PNE UAW OWI TWI SEP gesamt

Escherichia coli 40,5 5,2 4,7 10,6 7,7 13,2 22,40

Enterokokken 19,8 8,6 20,9 11,8 15,4 0 14,75

Staphylococcus aureus 3,2 13,8 11,6 22,4 23,1 15,8 11,11

Koagulase-negative Staphylokokken

4,5 5,2 4,7 7,1 7,7 34,2 8,01

Pseudomonas aeruginosa 5,4 15,5 16,3 10,6 15,4 0 7,65

Klebsiella sp. 4,1 13,8 7,0 3,5 11,5 10,5 6,01

Pilze 5,9 12,1 7,0 0 0 2,6 6,01

HWI, Harnwegsinfektionen; PNE, Pneumonie; UAW, Bronchitis & sonst. untere Atemwegsinfektionen; OWI, oberflächlich Wundinfektionen; TWI, tiefe Wundinfektionen; SEP, Sepsis

10M. Kresken

Bakterien als Erreger nosokomialer Infektionen

Zumeist fakultativ pathogen (opportunistische Bakterien)

Häufig resistent gegen zahlreiche Antibiotika

Krankenhausflora („Hauskeime“) Resistenzmuster der Bakterien reflektieren

die oft unterschiedlichen Regeln des Antibiotikaeinsatzes in Krankenhäusern

11M. Kresken

Pilze als Erreger nosokomialer Infektionen

Zumeist Candida-Arten Treten generell bei

abwehrgeschwächten Patienten und gehäuft bei Neutropenie auf

12M. Kresken

Infektionsquellen

Patienteneigene Flora(endogene Infektion)

äußere Quellen(exogene Infektionen)

13M. Kresken

Infektionsquellen

Endogene Infektionen- Erreger aus der patientenindividuellen

Normalflora- Erreger aus der Krankenhausflora

(Haut und Schleimhäute hospitalisierter Patienten werden nach 1-2 Tagen mit Bakterien der Krankenhausflora besiedelt)

14M. Kresken

Infektionsquellen

Exogene Infektionen- Übertragung von Erregern aus der Umgebung- Meist werden Keime von Patient zu Patient

durch die Hand bei der medizinischen und pflegerischen Tätigkeit übertragen.

- Selten ist das Personal entweder selber infiziert oder mit Keimen der Krankenhausflora besiedelt.

15M. Kresken

Ursachen nosokomialer Infektionen

Medikotechnische Eingriffe- bahnen Infektionserregern den Weg ins

Körperinnere- artifizielle Beatmung, Katheter, Drainagen,

Sonden, zytostatische Therapie, Therapie mit Immunsuppressiva

Sämtliche invasiven diagnostischen Maßnahmen tragen ein Infektionsrisiko

16M. Kresken

RisikofaktorenNIDEP-Studie

Herz-Kreislauf-ErkrankungenDiabetes mellitusMalignomevorbestehende Infektionenund chronische Atemwegserkrankungen

17M. Kresken

Problem Intensivpflegepatient

Nosokomiale Infektionen sind auf Intensivpflegestationen 5-10mal häufiger als auf Allgemeinstationen.

Intensivpflegepatienten machen 5 bis 10% der stationären Patienten aus, weisen aber 25% aller nosokomialen Infektionen auf

Häufigkeit von nosokomialen Infektionen auf internistischen und operativen Intensivpflegestationen differiert in Abhängigkeit von der Art der Erkrankungen und den angewandten Behandlungen

18M. Kresken

19M. Kresken

KISS-Projekt

Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System seit Januar 1997 Erfassung nosokomialer Infektionen auf

(>100) deutschen Intensivstationen nach einheitlicher Methode

Beatmungspneumonien, Katheter-assoziierte Sepsis, Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen

KISS-ProjektAlle registrierten nosokom. Infekt. Pneumonie Sepsis Harnwegsinfektion

Erreger % pro 1000 Pat.-Tage

% pro 1000 Dev.-Tage

% pro 1000 Dev.-Tage

% pro 1000 Dev.-Tage

S. aureus 13,3 2,29 16,6 2,64 15,4 0,29 1,9 0,09

Enterokokken 11,0 1,91 5,8 0,93 12,1 0,22 23,5 1,07

E. coli 11,0 1,90 7,4 1,17 5,4 0,10 22,5 1,02

P. aeruginosa 9,7 1,67 11,1 1,76 3,0 0,06 9,7 0,44

Candida albicans 8,8 1,51 9,8 1,55 2,7 0,05 10,2 0,46

Klebsiella spp. 7,8 1,34 9,5 1,50 5,4 0,10 4,4 0,20

Koagulase-neg. Staph. 7,8 1,35 4,1 0,65 33,9 0,62 6,7 0,31

Enterobacter spp. 5,9 1,02 6,0 0,95 4,9 0,09 4,4 0,20

Streptokokken 3,6 0,63 5,0 0,79 2,5 0,05 0,3 0,02

Proteus ssp. 3,7 0,63 3,8 0,61 1,3 0,03 4,0 0,18

Acinetobacter spp. 2,7 0,47 3,7 0,59 3,0 0,06 0,4 0,02

Haemophilus ssp. 2,4 0,42 4,1 0,66 0,3 0,00 0,0 0,00

Serratia spp. 1,6 0,28 1,9 0,31 1,9 0,04 0,5 0,02

Citrobacter ssp. 1,2 0,20 1,2 0,19 0,6 0,01 1,2 0,06

Andere 9,5 1,63 10,0 1,58 7,6 0,14 10,3 0,46

Gesamt 100,0 17,25 100,0 15,88 100,0 1,86 100,0 4,55

21

Nosokomiale Infektionen

M. Kresken Gastmeier & Geffers. (2008) DMW 133: 1111-1115

22

Bakteriämisch verlaufende Infektionen von E. coli und S. aureusEARSS/EARS-Net, 2002-2009 (22 Länder/198 Laboratorien)

Gagliotti et al. (2011) Eur Surv 16: pii 19819

23

Bakteriämisch verlaufende Infektionen von E. coli und S. aureusEARSS/EARS-Net, 2002-2009 (22 Länder/198 Laboratorien)

Gagliotti et al. (2011) Eur Surv 16: pii 19819

24M. Kresken

Zeitliche Entwicklung der Resistenzlage MRSA – PEG Resistenzstudie

1,40,4 0,8

2,11,1

8,7

11,9

17,9 17,5

20,3

16,7

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

% M

RSA

1976n=647

1978n=817

1981n=238

1990n=1310

1995n=962

1998n=873

2001n=787

2007n=782

2004n=841

Jahr 2010n=744

1984n=621

25M. Kresken

Bedeutung von MRSA

Längerer Krankenhausaufenthalt

Höhere Therapiekosten

Höhere Letalität

26M. Kresken

Kosten und Krankenhausaufenthalt bei Bakteriämie durch MSSA bzw. MRSA

Mittlere Dauer des Krankenhausaufenthaltes bei: - MSSA = 4 d

- MRSA = 12 d

Mittlere direkte Kosten bei:

- MSSA = 9.661 $

- MRSA = 27.083 $

Abramson et al. (1999) Infect Control Hosp Epidemiol 20: 408-11

27M. Kresken

Letalität bei bakteriämisch verlaufenden MRSA-InfektionenMetaanalyse von 225 Publikationen

31 Studien im Zeitraum 1975-1999 3.963 Patienten mit bakteriämisch

verlaufenden Infektionen- 1.360 MRSA- 2.603 MSSA

Signifikant höhere Letalitätsrate bei MRSA-InfektionenRR = 1,42 (95% KI 1,25 – 1,63)

Cosgrove et al. (2003) Clin Infect Dis 36: 53-9

28M. Kresken

Maßnahmen zur Bekämpfung und Prävention nosokomialer Infektionen

Betriebliche Maßnahmen Organisatorische Maßnahmen Bauliche Maßnahmen

29M. Kresken

Betriebliche Maßnahmen

Maßnahmen bei der Therapie und Pflege der Patienten sowie bei der Reinigung- Asepsis, Desinfektion, Sterilisation- Reinigung- Isolierung von Patienten- Einsatz von Antibiotika

30M. Kresken

Organisatorische Maßnahmen

Etablierung einer Hygienekommission- Feststellung und Analyse der Ist-Situation- Festlegung von Maßnahmen zur Verbesserung der Hygiene- Mitwirkung bei der Planung und Beschaffung betrieblicher

und baulicher Einrichtungen- Mitwirkung bei der Unterrichtung des Personals in

krankenhaushygienischen Fragen Für die o. g. Aufgaben sollte eine fachspezifische

Arbeitsgruppe zur Verfügung stehen In großen Krankenhäusern übernimmt die Aufgabe

ein Krankenhaushygieniker mit seinem Team

31M. Kresken

Bauliche Maßnahmen

Neubauten sind nach hygienischen Kriterien zu erstellen

Hygienische Gesichtspunkte bei der Sanierung von Altbauten

32M. Kresken

Infektionsschutzgesetz

§4 Aufgaben des Robert Koch-Institut

(1) Das Robert Koch-Institut hat im Rahmen dieses Gesetzes die Aufgabe, Konzeptionen zur Vorbeugung übertragbarer Krankheiten sowie zur frühzeitigen Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung von Infektionen zu entwickeln.

33M. Kresken

Infektionsschutzgesetz

§ 23 Nosokomiale Infektionen; Resistenzen; Rechtsverordnungen durch die Länder

(1) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden:1. Krankenhäuser,

2. Einrichtungen für ambulantes Operieren

3. Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt,

4. Dialyseeinrichtungen,

5. Tageskliniken,

6. Entbindungseinrichtungen,

7. Behandlungs- oder Versorgungseinrichtungen, die mit einer der in den Nummern 1 bis 6 genannten Einrichtungen vergleichbar sind,.

8. Arztpraxen, Zahnarztpraxen und

9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe.

34M. Kresken

Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

Infektionsprävention in Pflege, Diagnostik und Therapie

Reinigung, Desinfektion, Sterilisation Abfallbeseitigung Betriebsorganisation in speziellen Bereichen Erfassung und Bewertung nosokomialer

Infektionen Bekämpfung und Kontrolle

35M. Kresken

Sinnvoller Einsatz von Antibiotika

Qualität der InfektionsdiagnostikGüte der kalkulierten Initialtherapie

- D. h. die Auswahl der Therapie erfolgt auf der Basis des vermuteten Erregers und der bekannten Resistenzsituation.

frühestmögliche Umstellung auf eine gezielte Therapie- Dabei gelten folgende Kriterien in dieser Reihenfolge:

1. hohe Aktivität bei möglichst schmalem Spektrum und geringem „Resistenzpotential“

2. gute Verträglichkeit3. Preis

Dauer der Therapie

36M. Kresken

Inadäquate Antibiotikatherapie

Prospektive Kohortenstudie mit 2.000 Intensivpflegepatienten (Innere & Chirurgie)

655 Patienten mit ambulant erworbener oder nosokomialer Infektion

25,8% von 655 Patienten inadäquat antimikrobiell behandelt- 17,1% der P. mit ambulant erworbenen Infektionen- 34,3% der P. mit nosokomialen Infektionen- 45,2% der P. mit nosokomialen Infektionen nach

Behandlung einer ambulant erworbenen Infektion

Kollef et al. (1999) Chest 115: 462-74

37M. Kresken

Inadäquate AntibiotikatherapieRisikofaktor für Letalität bei kritisch

kranken Patienten

Letalität unter allen Patienten: 52,1% bei Patienten mit inadäquater antimikrobieller Behandlung versus 12,2% bei den übrigen Patienten der Kohorte (RR 4,26; p<0,001)

Letalität unter den Patienten mit Infektionen: 42% bei Patienten mit inadäquater antimikrobieller Behandlung versus 17,7% bei Patienten mit adäquater antimikrobieller Behandlung (RR 2,37; p<0,001)

Logistisches Regressionsmodell: Wichtigster unabhängiger Risikofaktor für die gesamte Kohorte - inadäquate antimikrobielle Behandlung (OR 4,27; p<0,001)

Kollef et al. (1999) Chest 115: 462-74