DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECTIOASE

DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECTIOASEETAPELE DIAGNOSTICULUI IN BOLILE INFECTIOASEAnamneza: istoric, antecedente personale patologice i heredo- colaterale.Date epidemiologice: se refer la sursa de agent patogen, mod i ci de transmitere.Examenul clinic obiectiv Diagnosticul de laborator

DIAGNOSTICUL EPIDEMIOLOGICProcesul epidemiologic: totalitatea factorilor i mecanismelor implicate n apariia, extinderea i evoluia unei boli infecioase ntr-o populaie, fiind constituit din 3 factori determinani: sursa de infecie, cile de transmitere, masa receptiv i din numeroi factori favorizani.

STRUCTURA PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC AL BOLILOR TRANSMISIBILEFactori constitutivi determinaniSurse de ageni patogeniModurile i cile de transmitere a agenilor patogeniOrganismele cu stare de receptivitateFactori constitutivi dinamizatori-favorizaniNaturaliEconomico-sociali

SURSE DE INFECIEumaneomul bolnav: contagiozitate maxim n perioadele de invazie, stare; surse importante sunt bolnavii cu forme atipice, fruste, inaparente, ambulatoriipurttorii de germenifoti bolnavi: temporari, convalesceni, cronicipersoane sntoase cu stare de imunitate, ce nu fac boala, dar elimin ageni patogeni temporar sau cronicanimale: mamifere, psri, artropode bolnave sau purttoare de ageni patogeni antropozoonoze (leptospiroza, antraxul, bruceloza, rabia, coriomeningita limfocitar, toxoplasmoza, trichineloza)

CI DE ELIMINARE A AGENILOR PATOGENI LA NIVELUL SURSEIsecreii nasofaringiene, sputa, salivasecreiile purulente i produse cutaneomucoasematerii fecale, vrsturisngele infectat cu virusuri, bacterii, rickettsii, protozoaresecreia lactat uman/ animal

MODURILE I CILE DE TRANSMITERE A INFECIEImodul direct:cale respiratorie: contact de imediat vecintate picturi Fluggecontact fizic: sexual, srut, mucturi, transcutanattransplacentartransfuzii de sngetransplant de organemodul indirect elemente din mediul externaerogen: nucleosoli, particule de prafsol contaminat: salmonele, dizenterici, vibrion holeric, geohelmini, spori: tetanici, botulinici, crbunoihidric: ap de suprafa contaminat prin dejecte umane/ animale sau instalaii de aprovizionare central defecte alimente: contaminate de la surs, n timpul transportului, depozitrii, preparrii, conservrii, serviriiobiecte contaminate cu secreii/ excreii, snge ale bolnavilormini contaminate: infecii respiratorii, digestivevectori artropodepasivi vehiculare mecanic a agenilor patogeni, fr a le fi gazde sau loc de multiplicare: mute, gndaci, furniciactivi hematofagi gazde intermediare, n care agenii patogeni i desfoar o parte din ciclul de dezvoltare: purici, pduchi, nari, flebotomi, cpue

POPULAIA RECEPTIVFondul imunitar al unei populaii: proporia persoanelor posesoare a unui anumit tip de Ac, aprui dup trecerea prin boala respectiv/ vaccinare.Factori ce influeneaz receptivitatea:vrst, sex, ras, grup etnicstatus hormonalalimentaie, stare de nutriiestressexperien imunologiccomportamente de riscprofesie

EXAMENUL CLINIC OBIECTIVSemne generaleFebr, hipertermie, frisonModificri ale functiilor vitaleTahicardie, tahipneeInapetent, iritabilitateGreturi, vrsturi dureri abdominaleCefaleeRinoree, tuse, disfonie, disfagieModificari locale : leziuni la nivelul tegumentelor si mucoaselor = sdr. eruptiv

FEBRAReacia de aprare a organismului, reglare la alt nivel a temperaturii corpului. Cldura rezult din procesele metabolice: ficat (40%), din muchii striai(30%) i se pierde n cea mai mare parte (60- 70%) la nivelul tegumentelor i mucoaselor. Centrul termoreglator se afl n hipotalamus. Pirogenii exogeni (microbi, toxine) actioneaz asupra fagocitelor pe care le stimuleaz i acestea produc pirogeni endogeni(IL 1) care acioneaz pe hipotalamus, ducnd la sinteza PGE 2 care actioneaz pe hipotalamusul anterior determinnd febra. Aspirina i ali antiinflamatori nonsteroidieni(AINS) inhib sinteza PGE2, mpiedicnd apariia febrei.Tipuri de febr:continu: cu variaii mici vesperale(febra tifoid, tifos exantematic);remitent: pusee febrile de cteva ore la interval de 2- 3 zile(malarie);bifazic: cu 2 vrfuri " M" (viroze);ondulant: cretere lent, platou de 7- 8 zile, scdere n lizis, apoi apirexie de 7- 8 zile i reluare(bruceloz);recurent: perioade de febr ntretiate de apirexie, perioadele febrile scad progresiv iar apirexia crete(febra recurent);neregulat: nu urmeaz nici o regul.

SINDROMUL ERUPTIVexantemul erupie pe pieleenantemul erupie pe mucoase: oro- faringian, conjunctival, vaginal, analBolile eruptive majore pot asocia erupie macular sau papular(scarlatin, rujeol, megaleritemul infecioas), erupie veziculoas(variol, varicel, zona zoster, stomatita veziculoas enteroviral cu exantem). Sindromul eruptiv infecios este precedat de fenomene generale(febra , cefalee) sau aspect i dispoziie topografic caracteristic n contrast cu erupiile alergice, toxice.

ALTE SINDROAME INTALNITE IN BOLILE INFECTIOASERespiratorCardiovascularDigestivUrinarMeningeanEncefalitic FACTORI FAVORIZANI AI PROCESULUI EPIDEMIOLOGICFactori naturali:climaterici i meteorologici: umiditate, regimul precipitaiilor, temperatur, gradul ionizrii atmosferice, regimul vnturilor, UVgeografici: latitudine, altitudine, reliefFactori socio-economici:nivel de trai i condiii de locuitcile de comunicaiimicrile de populaieturismul intern/ internaionalprofesiagradul de cultur i civilizaieFORME DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGICSezonalitatea: creterea incidenei morbiditii n anumite anotimpuri.Periodicitatea: evoluia epidemic multianual a unei boli infecioase.Sporadicitatea: numr redus de cazuri de mbolnvire, dispersate n spaiu i timp, fr legtur ntre ele.Endemicitatea: apariia nt-un teritoriu a unui numr redus, dar constant de mbolnviri, fr legtur evident ntre ele.Epidemia: apariia ntr-un teritoriu/ colectivitate a unui numr mare de cazuri, care depete ateptrile, ntr-un interval variabil (sptmni-luni) epidemii ntr-un mod particular de via, hidrice, alimentare.Pandemia: extinderea procesului epidemiologic ntr-o arie geografic extins

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR NESPECIFICHemoleucograma infecii bacteriene: leucocitoz cu neutrofilie (excepii: leucopenie n febra tifoid, infecii cu BGN productori de endotoxin)infecii virale: leucopenie cu limfocitoz (excepii: leucocitoz n mononucleoza infecioas, limfocitoza infecioas)infecii parazitare: eozinofilieReactani de faz acut: VSH, proteina C reactivTestele de disproteinemieProbe funcionale hepaticeProbe funcionale renaleTestul NBT pozitiv n infecii bacteriene (> 11% PMN NBT pozitive)Testul la procalcitonin > 1-2 ng/ml n sepsis, corelate cu severitatea

DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGICExamenul microscopic Examenul culturii

DIAGNOSTICUL MICROSCOPIC AL INFECTIILOR VIRALE Produse patologice: recoltate precoce, transportate rapid, la rece, s conin celule infectateSecreii respiratorii (exudat faringian, sput, secreii bronice pentru virusuri respiratorii)Secreii genitale (papiloma virusuri)Suc medular (parvovirus B19)Urina (CMV)raclaj vezicular (HSV, VVZ)scaun (virusuri enterice)Preparate tisularebiopsie hepatic (VHB)amprent de esut cerebral (virusul rabic)

IDENTIFICAREA VIRUSURILOR PRIN EXAMENUL MICROSCOPICEvidenierea modificrilor morfologice - MOn produsul patologic, biopsie sau cultur (efect citopatic): apariia celulelor gigante, multinucleate, incluzii citoplasmatice sau nucleare, liza celular, formarea sinciiisugestive pentru o familie de virusuri (Herpesviridae, v. rujeolic, v. rabic, VHB, adenovirusuri, v. papiloma, v. molluscum contagiosum, parvovirus B19, VSR)coloraii:pentru preparate citologice: Papanicolau (detalii nucleare), Romanovski (detalii de citoplasm preparatul Tzank: diagnostic rapid al leziunilor induse de HSV, VVZ), Giemsa (hematologic), Lugolpentru preparate tisulare: coloraia hematoxilin/eozin modificri citopatice, tipul celulelor inflamatoriiEvidenierea Ag viralenecesit un produs patologic celular culturi celularepot fi identificate: v. gripale, paragripale, v. rujeolic, adenovirusuri, v. papiloma, arbovirisuri, VSR, CMV, VHBcoloraii specificeimunoenzimatice (peroxidaz) MOimunoflourescente (fluorocromi) microscop fluoresc.Evidenierea virusurilor ME sau microscopie imunoelectronic (cu Ac marcai)Pot fi evideniate: HSV, VVZ, v. molluscum contagiosum, CMV, v. urlian, enterovirusuri, rotavirusuri, coronavirusuri

DIAGNOSTICUL MICROSCOPIC IN INFECTIILE BACTERIENEIndicatii: Identificarea microbiologic a culturiiExaminarea produselor patologice normal sterile (L.C.R.)Examinarea produselor n care se pot vizualiza germeni ce cresc pe medii pretenioase (Campylobacter, fuzospirili, M. tuberculosis)Examinarea produselor patologice n infecii cu anaerobiMetode optice speciale: examinare n cmp ntunecat, n contrast de fazVerificarea contaminrii unui produs patologicOrientarea etiologic n cazul culturilor polimicrobiene Avantaje: rapiditate, cost redusDezavantaje:Nu identific speciaSe pot colora i bacteriile neviabileBacteriile modificate morfologic pot prezenta aspecte atipice

COLORATII UTILIZATE IN EXAMENUL MICROSCOPIC AL BACTERIILORuzualealbastru de metil: vizualizarea celulelor inflamatorii i a bacteriilor (diagn. difteriei granulaii metacromatice)Gram celule inflamatorii roiiG+: violet, G-: roiiLimite: nu coloreaz bacteriile ce nu au perete (Mycoplasma), nici spirochetele, Legionella pneumophilla; unii BG+ neviabili apar G-, unele clostridii apar G-, germ. intracelulari se observ greuspecialeZiehl-Nielsen i Kynioun (diferenierea Nocardia de Actinomyces) difereniaz BAAR (Mycobacterium spp., Nocardia spp.) care se coloreaz n rou pe fond albastruColoraii argentice (Dieterle, Steiner) Legionella sppGiemsa detalii hematologice, Borellia spp. n frotiu periferic, Helicobacter pylori n biopsia gastricFluorescente (direct pe lam ex. fluorescent direct sau cu Ac specifici ex. imunofluorescent): Mycobacterium spp., Francisella tularensis, Bordetella pertussis, T. palidum, Legionella pneumophilla

EXAMENUL MICROSCOPIC IN INFECTIILE FUNGICEAvantaje:Evidenierea n produsul patologic a fungilor sub form de levuri, hife, capsula, modificri citologicePneumocistis trofozoii i chisturiPreparate bioptice: reacia granulomatoas - micoze invaziveDezavantaje: nu identific specia i necesit corelarea cu datele clinice i celelalte metode de diagnosticFrotiu necolorat, lam-lamel: prezena i structura fragmentelor miceliene sau a sporilor

COLORATII UTILIZATE IN INFECTIILE FUNGICEGram spori i levuri G+, hife G-, Cryptococcus neoformans G-, Gram-Weigert perete chist P. jiroveciiMayer: mucopolizaharide din peretele C. neoformansKOH dizolv cheratina i mater. cel., nu afecteaz fungiiTu de India: C. neoformans n LCR Giemsa: Histoplasma capsulatum, P. jiroveciiGomori methenamine silver-GMS: fungii n negruFluorescente: identificare direct P. jirovecii n secreii respiratorii, autoflourescen: Candida spp., Aspergillus spp.Preparate tisulare: hematoxilin/ eozin, GMS, PAS, Papanicolau, IF pneumocistoz, histoplasmoz

DIAGNOSTICUL MICROSCOPIC IN INFECTIILE PARAZITAREDiagnosticul microscopic al infeciilor cu protozoareprotozoare intestinale examen coproparazitologic: E. histolytica, B. coli, Giardia, Isospora belliprotozoare cu invazie sistemic examenul sngelui (Plasmodium spp.), preparate tisulare obinute prin biopsie visceral, ganglionar (Toxoplasma), musculara (Trypanosoma)Diagnosticul microscopic al infeciilor cu helminiHelmini intestinali: examen coproparazitologic (ou, larv, adult)Helmini cu invazie sistemic: biopsie musculara (Trichinella)Examenul coproparazitologicPreparat nativ: MO cu obiectiv mic, cu contrast de faz, necolorat lam-lamel sau cu eozin, lugol, verde malachit Fixat i colorat: tricrom, Gram, fluorescent, IFExamenul de snge pentru Plasmodium spp.: frotiu subire, pictur groasPreparatele tisulare: coloraii HE, Giemsa, Gram, PAS, argentice, fluorocromi

EXAMENUL CULTURII VIRALEProduse patologice: aspirat nazofaringian, lavaj bronho-alveolar, sput (pentru virusuri respiratorii ), scaun, LCR (enterovirusuri)Recoltarea: n cantitate suficient, s conin celule infectateTransport: medii cu antibiotice, suplim. proteine, rapid, la receIzolareaOu embrionatAnimale de laboratorCulturi celulare: culturi primare (rinichi de maimu), culturi diploide (celule fetale umane), culturi heteroploide (cel. HeLa, animale Vero)

DETECTIA SI IDENTIFICAREA VIRUSURILOR IN CULTURADetectia creterii virusuluiEfect citopatic caracteristic unei familii de virusuriHemadsorbieHemaglutinareInterferena efectului citopaticIdentificarea virusurilorExamen morfologic prin METehnici imunologiceTehnici moleculare

EXAMENUL CULTURII BACTERIENERecoltarenaintea nceperii antibioterapiein condiii asepticen cantitate suficientDin produs patologic adecvat localizrii infecieiInfecii cu anaerobi: n sering cu dop nfipt n ac sau se nsmneaz direct n flacon nchis ermeticTransportRapid, la nevoie pe medii de transportEvitarea uscrii produsuluiMeninerea temperaturii adecvate: 37oC: H. influenzae, B. pertusis, N. meningitidis; 4oC: scaun, urin - polimicrobiene

26IZOLAREA BACTERIILORMedii uzuale (agar-snge, agar-ocolat)Medii de mbogtire (agar-ocolat cu factor X i V -Haemophillus spp., tioglicolat cu hemin i vit K - anaerobi)Medii selective inhib creterea anumitor bacterii (Thayer-Martin inhib germenii din tractul urinar cu excepia N. gonorhoeae; BYCA Legionella spp.)Medii difereniale evidenierea unor proprieti biochimice specifice unor bacterii (Mac-Conkey agar, cu lactoz)Medii speciale Lowenstein-Jensen (BAAR)Medii pentru anaerobi (agar-snge anaerob, cu antibiotice selectiv, Wilkins Chalgren)

IDENTIFICAREA BACTERIILORMetode conventionaleteste biochimicecaractere fizice (morfol., pigmentaie, miros, hemoliz)examen microscopic coloraie Gramreacii de agutinare pe lamprofilul sensibilitiiMetode biochimicemetode enzimatice: enzime preformate hidrolizeaz un substrat cromogen/ fluorogen culoare/ fluorescenmetode cromatografice: identificarea unor metabolii microbieni bazat pe fragmentarea, absorbia i solubilitatea diferit a acestora n 2 faze: mobil, imobilEXAMENUL CULTURII FUNGICEMedii simple: agarMedii difaziceMediu cu liz-centrifugareMediu BactecMedii mbogite i suplimentate cu antibiotice - Histoplasma

DIAGNOSTIC IMUNOLOGICIndicaii ale diagnosticului imunologic direct (prin determinarea Ag):Infecii tratateInfecii n care agentul etiologic este dificil de cultivatInfecii la imunodeprimaiInfecii simptomatice, n care cantitatea de Ag este importantIndicaii ale diagnosticului imunologic indirect (serologic prin determinarea Ac):Infecii cu germeni greu sau periculos de izolat n laborator (Coxiella)Infecii paucibacilare

INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMENELOR SEROLOGICEurmrirea titrului Ac n dinamic 2 seruri: n primele zile de boal i n dup 2-3 sptmni; rezultat pozitiv creterea de cel puin 4xdeterminarea separat a IgG de IgMrezultate fals negative: imunodeprimairezultate fals pozitive: Ac postvaccinali, reacii ncruciate datorate nrudirii Ag, teste id anterioare ce stimuleaz formarea Ac

TEHNICI IMUNOLOGICEreacii de aglutinare direct: Paul-Bunnel, Widal, Weil-Felixindirect latex aglutinare: Ag n LCR, exudat faringian, urin, sercoaglutinare: Ag Criptocococcus neoformans n LCRhemaglutinare: Ac antitoxina C. diphteriae sau Cl. tetani, rubeolreacii de precipitare n faz fluid sau n gel de agarozpasiv: dubl imunodifuzie Ouchterlony (toxina C. diphteriae), imunodifuzia radialn cmp electric (imunoelectrodifuzie, contraimunoelectroforez Ag n LCR, ser)reacii de fixare a complementului: infecii virale (oreion, rujeol, grip), Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia, toxoplasma, fungireacia de neutralizare: oreion, rujeol, toxoplasmoz (Sabin-Feldman), ASLOimunotehnici cu reactivi marcai tehnici de imunoflourescen: directa, indirecta, micro-IF, FIAXtehnici imunoenzimatice (EIA): ELISA (directa - Ag din produsul cercetat, indirecta - Ac din produsul cercetat), Imunoblot: identificarea Ac corespunztori fraciunilor Ag specifice subspecieiDIAGNOSTICUL PRIN TEHNICI MOLECULAREPrincipiu: hibridarea acizilor nucleici proces de legare a 2 lanuri de acizi nucleici prin puni de H, pe baza omologiei dintre bazele complementare n condiii speciale asigurate de substane chimice i temperatur.Indicaii:Infecii cu germeni lateni sau cu cretere lent (M. tuberculosis, B. burgdorferi, Ehrlichia)Infecii cu microorganisme dificil sau imposibil de cultivat (VHB, M. leprae, Mycoplasma pneumoniae, N. gonorrhoeae)Infecii cu microorganisme periculos de cultivat (Coxiella burnetti)Importana:Prezena microorganismului n cantiti foarte mici, nu i viabilitatea sau relaia cauzal cu boalaGradul de infeciozitate i eficiena terapeutica (ADN VHB, HIV)Determin mutaiile virale (VHB)Determin rezistena la tratament (gena de rezisten la rifa a BK)Determinarea genotipului

TEHNICI DE HIBRIDIZAREDot-blot hibridizare: acidul nucleic-int fixat cu ajutorul unui aparat special pe o membran de nitroceluloz, care este hibridizat cu o sond specific marcat, produsul hibrid fiind detectat prin autoradiografie; se utilizeaz n special pentru produse bogate n ADNSouthern-blot: metod de vizualizare a ADN ce se realizeaz dup separarea acestuia n fragmente, urmat de Electroforeza n gel de poliacrilamid, transfer pe membran de nitroceluloz, hibridizare cu sond marcat, detectare prin autoradiografieNorthern-blot: vizualizarea ARN cu Southern-blotPCRmetod ciclic de amplificare a secvenelor de ADN specificese utilizeaz un set de primeri (secvene scurte de oligonucleotide ce delimiteaz lanul de ADN ce va fi amplificat) i o ADN-polimeraz termorezistentRT-PCR (revers-transcriptaza PCR): amplificare a ARN dup conversie n ADN complementar cu ajutorul RT

APLICATII CLINICE ALE DIAGNOSTICULUI MOLECULARVirusuri: hepatitice A-F, herpetice, enterovirusuri, HIV, rinovirusuri, parvovirusuri, adenovirusuri, rubeolic, papilomavirusuriBacterii: Mycobacterium spp., S. aureus, streptococi grup A,B, Enterococcus, H. influenzae, N. gonorrhoaea, L. monocytogenes, Sh. Disenteriae, Helicobacter pylori, V. cholerae, B. burgdorferi, L. pneumophila, T. pallidum, Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, B. pertussis, E. coli enterotoxigenFungi: candida spp., Pneumocystis jirovecii, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatumProtozoare: Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Toxoplasma gondii, Plasmodium spp.