CURSO DE FISIOPATOLOGACAPTULO CARDIOVASCULAR

CARDIOPATA VALVULAR

Dr. Gustavo Rivara Ruiz 02 de Agosto de 2014

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ESTENOSIS VALVULAR MITRAL

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ANATOMA DE LA VLVULA MITRALAnillo mitral anteriorComisura lateralComisura mediaAnillo mitral posteriorValva mitral anteriorCuerdas tendneasMsculo papilar lateralMsculo papilar medialValva mitral posterior (3 lbulos)

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Vlvula mitral Estenosis mitral normal

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Vlvula mitral normalEstrechamiento de vlvula mitral (estenosis valvular mitral)

Estenosis mitral*

ESTENOSIS MITRAL

CAUSAS: Fiebre reumtica (la ms frecuente) Calcificacin (senilidad) Mixoma auricular (tumor benigno) Congnita (vlvula en paracadas con un msculo papilar)

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Estenosis valvular mitral

Estenosis mitral*

Diferentes tipos de Estenosis Valvular Mitral

Estenosis mitral*

ESTENOSIS MITRAL

FISIOPATOLOGA :

Progresin : variable (depende de la causa)Area normal : 4 a 6 cm2Flujo normal : en distole sin gradienteEstenosis : presin en aurcula izq. gradiente A.izq / V.izq

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GRADIENTE DE PRESIN ENTRE AURCULA Y VENTRCULO IZQUIERDO EN ESTENOSIS VALVULAR MITRAL

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ESTENOSIS MITRALFactores que influyen en el grado de estenosis mitral: 1. Area valvular ( < 2.0 cm2) 2. Frecuencia cardaca, gasto cardaco 3. Duracin de la distole : - taquicardia : eleva la presin en AI - bradicardia : presin en AI 4. Sstole auricular : mejora el vaciamiento auricular 5. - La fibrilacin auricular y taquiarritmia aumentan el volumen y presin auricular

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FISIOPATOLOGA (1) : presin auricular izquierda presin en venas pulmonares presin capilar pulmonarImbalance entre presin hidrosttica y presin

onctica capilar pulmonar (25-30 mm Hg)Congestin pulmonar pasivaRigidez pulmonar (disminucin elasticidad)Incremento de frecuencia respiratoriaAcentuacin del reflejo de Hering BreuerESTENOSIS MITRAL

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ESTENOSIS MITRAL FISIOPATOLOGA (2) :Alteracin intercambio gaseoso (02 - C02)Vasoconstriccin arteriolar pulmonarArterioloesclerosis pulmonar presin de arteria pulmonar (sobrecarga del trabajo sistlico del ventrculo derecho)

Hipertrofia del VD dilatacin VD PDFVD presin en ADCongestin venosa cava superior e inferior (hepatomegalia, edema miembros inferiores)

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ALTERACIONES HEMODINMICAS EN ESTENOSIS VALVULAR MITRAL

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GRADIENTE DE PRESIN ENTRE AURCULA Y VENTRCULO IZQUIERDO EN ESTENOSIS VALVULAR MITRAL

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ESTENOSIS VALVULAR MITRAL

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INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL

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Cierre normalRRegurgitacin Mitral

Insuficiencia mitral*

INSUFICIENCIA MITRAL CAUSAS:Reumtica (cicatrizacin y retraccin)No reumtica :

a) Endocarditis infecciosa (directa) b) Por dilatacin del ventrculo izquierdo - cardiopata hipertensiva - cardiomiopata dilatada

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INSUFICIENCIA MITRAL Causas: c) Infarto del miocardio: - Disfuncin msculo-papilar - Necrosis y ruptura del msculo papilar d) Prolapso mitral (degeneracin mixomatosa) e) Calcificacin del anillo y vlvulas (senilidad) f) Congnita

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Aurcula izqProlapso valv.Mitral(cierre anormalValvular)Vent. izqdo.FlujosanguneonormalsangrepresionavlvulaCierreNormal devlvularegurgitacinhacia auriculaizquierdaprolapsovalv. mitral(cierre anormal)Prolapso valvular mitral

Prolapso mitral*

TIPOS DE INSUFICIENCIA MITRALDilatacin de VIProlapso valvularCalcificacin valvular

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Importancia de la velocidad de instalacin de la insuficiencia mitral sobre la hemodinmica auricular y ventricular izquierdas. Aguda: endocarditis infecciosa. Crnica: fiebre reumtica.(SSTOLE)REGURGITACIN MITRAL AGUDAREGURGITACIN MITRAL CRNICAAIVIEdema pulmonarPresin AI elevadaAI dilatada con presin normal

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Insuficiencia mitral*

INSUFICIENCIA MITRALFISIOPATOLOGA:FACTORES:1. Area de regurgitacin2. Gradiente de presin AI / VI3. Gradiente de presin VI / Aorta vasodilatacin arteriolar = regurgitacin

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FISIOPATOLOGA:

Lo fundamental en esta valvulopata es que regurgita una fraccin del volumen de expulsin del ventrculo izquierdo hacia la aurcula izquierda, lo que conduce a: 1) Incremento de la presin auricular 2) Reduccin del gasto cardaco 3) Aumento de la precarga del ventrculo izquierdo.

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FISIOPATOLOGIA: a) Inicialmente la distensibilidad de AI es baja y la presin de aurcula izquierda aumenta (forma aguda). b) Posteriormente: la distensibilidad y el volumen de la aurcula izquierda se adaptan al volumen de regurgitacin (forma crnica). c) La hipertrofa ventricular excntrica restaura el volumen de expulsin del ventrculo izquierdo. d) Despus de un perodo largo de compensacin se produce disfuncin ventricular izquierda y reduccin de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda.

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Hemodinmica en insuficiencia mitral

Insuficiencia mitral*

INSUFICIENCIA MITRAL REPERCUSIN HEMODINMICA :AURICULA IZQUIERDA:

a) Dilatacin progresiva de AI = cuadro de insufi- ciencia mitral de instalacin lenta ( frecuente) b) Escasa o nula dilatacin de AI = insuficien- cia mitral de instalacin brusca (Ejm.ruptura de msculo papilar por endocarditis, infarto agudo del miocardio) = rpida elevacin de la presin en AI

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INSUFICIENCIA MITRAL REPERCUSON HEMODINMICA:2. Ventrculo izquierdo: a) Sobrecarga de volumen diastlico (dilatacin) b) Ley de Frank-Starling ( > inotropismo) c) Hipertrofia ventricular izquierda d) Descompensacin: - Incremento de PDFVI - Incremento de presin en AI - Congestin pulmonar : falla del ventrculo izq.

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ESTENOSIS VALVULAR ARTICA

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FaseFase

FASECaractersticasespecficasde la EstenosisArtica

PRECOZ

Injuria mecnica

INTERMEDIA- Mineralizacon precoz Ndulos TARDASevera calcificacin Rigidez valvularCaractersticas comunes a la estenosis artica y a la ateroesclerosis Injuria endotelial bajo Shear stress InflamacinDegradacin de matriz extracelular Depsito de lpidos InflamacinCalcificacin Fibrosis InflamacinCaractersticas especficas de la ateroesclerosisEstra grasaClulas espumosas Proliferacin de clulas musculares lisas Ruptura de placa Trombosis

Estenosis aortica ateroesclerosis coronaria*

A. Histologa valvular mostrando la progresin de la enfermedadB. Anatoma valvular articaFactores iniciadores: Vlvula bicspide Factores genticos Shear estrsProgresin de la enfermedad: Edad y sexo Incremento de lpidos sricos Presin arterial elevada Diabetes y sindrome metablico TabaquismoEstado final de la enfermedadTransformacin fenotpicaLesin inicialCalcificacin Fosfatasa alcalina aumentada PMH-2 incrementado Osteocalcina aumentada

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Progresin patolgica en la estenosis artica calcificada, mostrando los cambios histolgicos en la vlvula artica y los efectos sobre la apertura valvular en sstole (I) En Panel A, la lesin histolgica inicial se caracteriza por acumulacin subendotelial de lipoproteina de baja densidad (LDL) oxidada, produccin de angiotensina II e inflamacin con linfocitos T y macrfagos. La progresin de la enfermedad comprende varios mecanismos, que incluye produccin local de proteinas, tales como osteopontina, osteocalcina y proteina morfognica de hueso 2 (PMH-2), que es la mediadora de la calcificacin tisular; se activan factores inflamatorios (factor de necrosis tisular (TNF), factor de crecimiento tumoral B (TGF-B), el sistema de complemento, Proteina C reactiva e interleukina 1-B;

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Progresin patolgica en la estenosis artica calcificada, mostrando los cambios histolgicos en la vlvula artica y los efectos sobre la apertura valvular en sstole (II)

.y cambios en la matriz tisular, que incluye la acumulacin de tenasina C, metaloproteinasa 2 de la matriz y actividad de fosfatasa alcalina. Adicionalmente, los fibroblastos de las vlvulas experimentan una transformacin fenotpica hacia osteoblastos, esto regulado por la Wn3-Lrp5 catepsina. Precozmente en el desarrollo de la enfermedad, hay progresiva acumulacin microscpica de calcio extracelular (Ca++) lo que conlleva a una calcificacin progresiva con reas de formacin sea en los estados finales.

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ESTENOSIS ARTICA DEFINICIN : Obstruccin en el tracto de salida del ventriculo izqdo. ETIOLOGA : 1) Reumtica 2) No reumtica: A) Estenosis artica congnita: a) Valvular (cupuliforme, bicspide, unicspide) b) Subvalvular (tipo membranoso, muscular) c) Supravalvular

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ESTENOSIS ARTICA (continuacin) ETIOLOGA : B. Estenosis subartica hipertrfica Forma parte de una cardiomiopata hipertrfica obstructiva con marcada hipertrofia del septum interventricular (SAM) (viral?) C. Estenosis artica del anciano (senil) Acompaada de calcificacin del anillo valvular artico y de esclerosis miocrdica

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Severa calcificacin de vlvula artica

Estenosis aortica*

Estenosis aortica*

A este nivel se produce la obstruccin a la salida de la sangre. Como se observa, existe un gran engrosamiento del septum (tabique) entre los dos ventrculos, sealado con la flecha celeste.

Ventrculo izquierdoTTabique interventricularVentrculoDerechoAurculaderechaAurcula izquierdaArteria aorta

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Hipertrofia septal subartica(Ecocardiograma)

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ESTENOSIS ARTICA Area normal = 2.5 3.5 cm2 (sin gradiente) Reduccin del area en 50 % = gradiente

sistlica Aumento de la presin intraventricular Prolongacin de la sstole El gradiente de presin Ao/VI se establece

de acuerdo al grado de estenosis valvular

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ESTENOSIS ARTICA FISIOPATOLOGA Mecanismos compensatorios : 1. Incremento de contractibilidad del VI (presiones intraventriculares hasta 300 mm Hg 2. Hipertrofia ventricular izquierda, concntrica. (asociado a disminucin de la distensibilidad miocrdica = PDFVI )

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ESTENOSIS ARTICA FISIOPATOLOGA 3. Incremento de la contractibilidad auricular por la distensibilidad disminuida del VI 4. Prolongacin del perodo expulsivo Descompensacin: - El aumento de la PDFVI presin en AI presin venocapilar pulmonar: congestin pulm. - La falla ventricular ocurre luego de varios aos

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Comparacin de presiones entre ventrculo izquierdo y aorta (normal)

Gradiente aortica normal*

Hemodinmica en la estenosis articaGradiente VI/Ao

Estenosis aortica gradiente aortica importante*

ESTENOSIS VALVULAR ARTICA

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INSUFICIENCIA VALVULAR ARTICA

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Insuficiencia aortica*

Ecocardiograma

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INSUFICIENCIA ARTICA DEFINICIN: Regurgitacin de sangre de aorta a VI por cierre incompleto de las vlvulas sigmoideas ETIOLOGA:Reumtica

2. No reumtica : - Endocarditis - Sindrome de Marfn - Aneurisma disecante - Aorta bicspide - Artritis reumatoidea - Lus

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INSUFICIENCIA ARTICA FISIOPATOLOGA : 1. Depende de la magnitud del reflujo 2. Dimetro del orificio regurgitante (0.3 cm2 = reflujo de 60 80 % del volumen expulsin) 3. Duracin de la distole - bradicardia : favorable - el 40 60 % de regurgitacin en fase llene rpido

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INSUFICIENCIA ARTICA FISIOPATOLOGA: 4. Gradiente de presin entre aorta y VI - Volumen de regurgitacin es proporcional a la gradiente aorto-ventricular en distole (HTA?) 5. Presin diastlica artica (resistencia perifrica) 6. PDFVI = < relajacin activa y distensibilidad del ventrculo izquierdo.

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INSUFICIENCIA ARTICA FISIOPATOLOGA: 6. Funcin ventricular izquierda: - Gran dilatacin ventricular (crnicos) - La PDFVI se eleva tardamente (Ley de Starling) - Insuficiencia Artica aguda : -Poca dilatacin del VI - Gran elevacin de la PDFVI - Sntomas precoces de insuficiencia VI - Cierre precoz de vlvula mitral en protodistole 7. Valvulopatas asociadas minimizan IAo (Est.mitral)

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CCongestinPulmonarPresinPresinPresinPresinREGURGITACINARTICAAGUDAREGURGITACINARTICACRNICA

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Insuficiencia aortica*

INSUFICIENCIAVALVULAR ARTICA

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FIN

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ANATOMA DE LA VLVULA MITRAL

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*Estenosis mitral*

*Estenosis mitral*Estenosis mitral*

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*Insuficiencia mitral*

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*Prolapso mitral*

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*Insuficiencia mitral*

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*Insuficiencia mitral*

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*Estenosis aortica ateroesclerosis coronaria*

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*Estenosis aortica*Estenosis aortica*

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*Gradiente aortica normal*Estenosis aortica gradiente aortica importante*

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*Insuficiencia aortica*

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*Insuficiencia aortica*

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