2 Mioma Uteri Fix

7/26/2019 2 Mioma Uteri Fix

1/36

REFERAT

CURRENT AND EMERGING TREATMENTS FOR UTERINE MYOMA

AN UPDATE

Pembimbing:

dr. Hardjono Pr!ad"i# S$.OG

Di%%n O&e" :

Her&inda Ydi Sa$'ri G(A)*+),-

A&ia" Nrma&a Sari G(A)*+),,

/nang0nang P1 G(A)*+*)(

/EMENTRIAN PENDIDI/AN NASIONA2

UNI3ERSITAS 4ENDERA2 SOEDIRMAN

PENDIDI/AN PROFESI /EDO/TERAN

SMF I2MU /E1IDANAN DAN PENYA/IT /ANDUNGAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOE/ARD4O

PUR5O/ERTO

6)*7


2/36

2EM1AR PENGESAHAN

CURRENT AND EMERGING TREATMENTS FOR UTERINE MYOMA

AN UPDATE

Oleh :

Her&inda Ydi Sa$'ri G(A)*+),-

A&ia" Nrma&a Sari G(A)*+),,

/nang0nang P1 G(A)*+*)(

Referat ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat

mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Ilmu Kebidanan dan Kandungan

RS Margono Soekardjo Purwokerto.

Purwokerto Maret !"#$

Mengetahui

Pembimbing

dr. Hardjono Pr!ad"i# S$.OG


3/36

/ATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat %uhan &M' penulis dapat menyelesaikan referat yang

berjudul (Current and Emerging Treatments for Uterine Myoma an Update) ini.

%erimakasih yang sebesar*besarnya penulis u+apkan kepada dr. ,ardjono

Purwadhi Sp.O- selaku pembimbing penulis sehingga laporan jurnal ini dapat

selesai dan tersusun paripurna. +apan terimakasih juga penulis u+apkan untuk

segenap konsulen di bagian Ilmu kebidanan dan Kandungan yang telah

memberikan dukungan moriil dan keilmuan sehingga penulis dapat

menyelesaikan laporan jurnal ini. Penulis mengharapkan agar laporan jurnal ini

dapat bermanfaat bagi para dokter dokter muda ataupun para medis lainnnya

khususnya di bidang ginekologi kedokteran.

Purwokerto Maret !"#$

Penulis


4/36

1A1 I

PENDAHU2UAN

Mioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim atau lebih tepatnya otot

rahim dan jaringan ikat di sekitarnya. Mioma belum pernah ditemukan sebelum

terjadinya menar+he sedangkan setelah menopause hanya kira*kira #"/ mioma

yang masih tumbuh 0-uyton !"#12. Mioma uteri sering ditemukan pada wanita

usia reproduksi 0!"*!$/2 dimana pre3alensi mioma uteri meningkat lebih dari 4"

/ dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus membuktikan banyak wanita

yang menderita mioma uteri asimptomatik. 5iperkirakan insiden mioma uteri

sekitar !"/*1"/ dari seluruh wanita 06a7iad !""82.

6erdasarkan otopsi 9o3ak menemukan !4/ wanita berumur !$ tahun

mempunyai sarang mioma pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak.

5i Indonesia mioma uteri ditemukan !1*##4/ pada semua penderita ginekologi

yang dirawat. ;arang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur !" tahun

paling banyak pada umur 1$*alaupun jarang menyebabkan mortalitas namun

morbiditas yang ditimbulkan oleh mioma uteri ini +ukup tinggi karena mioma

uteri dapat menyebabkan nyeri perut dan perdarahan abnormal serta diperkirakan

dapat menyebabkan kesuburan rendah 06ailliere !""?2. Mioma uteri adalah

tumor benign untuk traktus genitalia wanita dan tumor otot polos yang seringterjadi. 5ianggarkan kurang lebih 1"".""" histerektomi dan !".""" miomektomi

dilakukansetiap tahun dilakukan di @merika. %umor ini bisa berubah menjadi besar

dengan gejala yang minimal. %etapi apabila tumor ini menimbulkan gejala ia bisa

menyebabkan perdarahan uterin yang massif distensi abdominal dan nyeri pel3is

0;ames R et al !""82.

Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering

terjadi dan paling penting. -ejala ini terjadi pada 1"/ pasien dengan mioma uteri.

>anita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang


5/36

teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan atau metorrhagia sering terjadi pada

penderita mioma uteri. Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia

defesiensi besi 0,adibroto !""82. 5ari penelitian yang dilakukan oleh Ran Ok et-al

di Pusan St. 6enedi+t ,ospital Korea yang dilakukan terhadap 8#$ kasus mioma uteri

diketahui bahwa kasus mioma uteri tebanyak terjadi pada kelompok usia


6/36

1A1 II

TIN4AUAN PUSTA/A

A DEFINISI MIOMA UTERI

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel*sel

jaringan otot polos jaringan fibroid dan kolagen 0Memar7adeh !""82.

9eoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpangnya sehingga dikenal juga istilah fibromioma leimioma

miofibroma leiomiofibroma ataupun fibroid. 9eoplasma ini berbatas tegas

memiliki kapsul terbentuk dari otot polos dan elemen jaringan penyambung

fibrosa 0>iknjosastro !""$2.Mioma uteri terdiri dari serabut*serabut otot polos yang diselingi

dengan untaian jaringan ikat dikelilingi kapsul yang tipis. %umor ini dapat

berasal dari setiap bagian duktus Muller tetapi paling sering terjadi pada

miometrium. 5isini beberapa tumor dapat timbul se+ara serentak. kuran

tumor dapat ber3ariasi dari sebesar ka+ang polong sampai sebesar bola kaki

0Aunningham !""12.

1 ETIO2OGI MIOMA UTERI

Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos myometrium menurut

teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri terbagi menjadi dua faktor

yaitu inisiator dan promotor. =aktor*faktor yang menginisiasi pertumbuhan

mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. 5ari penelitian

menggunakan glukosa*?*phospatase*dihydrogenase diketahui bahwa mioma

berasal dari jaringan yang uniseluler. %ransformasi neoplastik dari

myometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari myometriumnormal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor

local. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses

pertumbuhan tumor 0Memar7adeh !""82.

%idak didapat bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai

penyebab mioma namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan

mioma. Mioma uteri terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang

lebih tinggi dibanding dari myometrium sekitarnya namun konsentrasinya

lebih rendah dibandingkan endometrium. ,ormon progesterone


7/36

meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun

mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui se+ara pasti.

Progesterone memungkinkan pembesaran tumor dengan +ara down-

regulation apoptosis dari tumor. 'strogen berperan dalam pembesaran tumor

dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler 06enda !""?2. Setelah

menopouse ketika estrogen tidak lagi disekresi dalam jumlah yang banyak

mioma +enderung mengalami atrofi 0Blewellyn !""?2.

C FA/TOR RISI/O

#sia penderita

>anita kebanyakan didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia


8/36

>anita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita

mioma uteri mempunyai peningkatan !$ kali kemungkinan risiko untuk

menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan

penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat

keluarga penderita mioma uteri mempunyai ! kali lipat kekuatan ekspresi

dari C'-=*D (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan

penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita

mioma uteri 0Parker !""42.


9/36

tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan kon3ersi

androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon se!-binding

globulin. ,asilnya menyebabkan peningkatan estrogen se+ara biologikal

yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan pre3alensi mioma

uteri dan pertumbuhannya 0Parker !""42.

6eberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan

peningkatan insiden mioma uteri. Suatu studi di ,ar3ard yang dilakukan

oleh 5r. Bynn Marshall menemukan bahwa wanita yang mempunyai

Indeks Massa %ubuh 0IM%2 di atas normal berkemungkinan 1"!1/ lebih

sering menderita mioma uteri. Ros dkk 0#8?2 mendapatkan resiko

mioma uteri meningkat hingga !#/ untuk setiap #" Kg kenaikan berat

badan dan hal ini sejalan dengan kenaikan IM% 05juwantono !""< yang

dikutip Mu7akir !""82.

?5iet

@da studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma

uteri dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham

bisa meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa

menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana

studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi

sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah

3itamin serat atau phytoestrogenberhubung dengan mioma uteri 0Parker

!""42.

4Kehamilan dan paritas

Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri.

Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometriumyang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi

e!tracellular matri! dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan

hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal aliran

darah dan sai7 asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses

remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan sai7

mioma uteri. %eori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus

kembali kepada keadaan atau sai7 asal pada postpartum dan


10/36

inimenyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya

nutrisi untuk terus membesar. 5idapati juga kehamilan ketika

usiamidreproducti"e 0!$*! tahun2 memberikan perlindungan terhadap

pembesaran mioma 0Parker !""42.

8Kebiasaan merokok

Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. 6anyak faktor

yang bisa menurunkan bioa3alibiltas hormon estrogen pada jaringan

seperti: penurunan kon3ersi androgen kepada estrone dengan

penghambatan en7im aromatase oleh nikotin 0Parker !""42.

D /2ASIFI/ASISarang mioma di uterus dapat berasal dari ser3iks uterus dan hanya #*1/

sisanya dari korpus uterus. Maka klasifikasi mioma uteri berdasarkan

letaknya yaitu:

* Mioma submukosum

Mioma yang berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam

rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi

polip kemudian dilahirkan melalui saluran ser3iks dan dipanggil

myomgeburt

!Mioma intramural

Mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium

1 Mioma subserosum

@pabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada

permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosum dapat pula

tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau

omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut

wandering#parasitic fibroid

$ Mioma pedunkulata

Mioma yang melekat ke dinding uterus dengan tangkai yang bisa masuk

ke peritoneal atau +a3um uteri 0Prawirohardjo !""42.


11/36

-ambar #. -ambar mioma uteri berdasarkan letak 0Martin B. Pernoll !""?2

E PERU1AHAN SE/UNDER 0>iknjosastro !""$2

a @trofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi ke+il.

b 5egenerasi hialin: %umor kehilangan struktur aslinya menjadi

homogen. 5apat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian ke+il

daripadanya seolah*olah memisahkan satu kelompok serabut otot

dengan serabut otot lainnya.

8 5egenerasi kistik: dapat meliputi daerah ke+il maupun luas dimana

sebagian dari mioma menjadi +air sehingga terbentuk ruangan*

ruangan yang tak teratur berisi seperti agar*agar. 5engan konsistensi

lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista o3arium ataupun

kehamilan.

d 5egenerasi membatu 0+al+ireous degeneration2: terutama pada wanita

usia lanjut oleh gangguan dalam sirkulasi. 5engan adanya

pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi

keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.


12/36

e 5egenerasi merah 0+arneous degeneration2: biasanya terjadi pada

kehamilan atau nifas.

5egenerasi lemak: jarang terjadi merupakan kelanjutan dari

degenerasi hialin.

F DIAGNOSIS

5iagnosis mioma uteri dapat ditegakkan dengan:

# Anamne%i%

5ari anamnesis dapat ditemukan antara lain :

a2 =aktor*faktor risiko terjadinya mioma uteri 0Parker !""42 yaitu:

#2 mur: Kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada

usia diatas


13/36

#2 Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore menoragia

dan dapat juga terjadi metroragia merupakan yang paling banyak

terjadi. 6eberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini

antara lain adalah:

a. Pengaruh o3arium sehingga terjadi hyperplasia endometrium

sampai adenokarsinoma endometrium

b. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa

+. @trofi endometrium di atas mioma submukosum

d. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya

sarang mioma di antara serabut miometrium sehingga tidak

dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik

!2 Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma yang disertai nekrosis setempat dan

peradangan. Pada mioma submukosum yang akan dilahirkan

pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis ser3ikalis

dapat menyebabkan dismenore. 9amun gejala*gejala tersebut

bukanlah gejala khas pada mioma uteri.

12 -ejala dan tanda penekanan 0%ressure Effects) tergantung pada

besar dan tempat mioma uteri. -ejala yang timbul dapat berupa

poliuri retention urine obstipasi serta edema tungkai nyeri

panggul dan dispareunia.


14/36

Mioma lebih terpalpasi pada abdomen selama kehamilan. Perlunakan

pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan

intraperitoneal dari ruptur 3ena pada permukaan tumor 0>iknjosastro

!""$2.

Pada pemeriksaan pel3is ser3iks biasanya normal. 9amun pada

keadaan tertentu mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali

dilatasi ser3iks dan terlihat pada osteum ser3ikalis. 6ila ser3iks

digerakkan seluruh massa yang padat bergerak. Mioma uteri mudah

ditemukan melalui pemriksaan bimanual rutin uterus. 5iagnosis mioma

uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau

lebih massa yang li+in tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa

seperti ini adalah bagian dari uterus. Pada kasus yang lain pembesaran

yang li+in mungkin disebabkan oleh kehamilan atau massa o3arium

0>iknjosastro !""$2.

Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan

dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan ka3um uteri

menjadi luas yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan sonde

uterus. Mioma submukosum kadang dapat teraba dengan jari yang masuk

kedalam kanalis ser3ikalis dan terasanya benjolan pada pada permukaan

ka3um uteri 0>iknjosastro !""$2.

1 Pemeri0%aan Pennjang

a2 Baboratorium.

@nemia merupakan akibat paling sering dari mioma. ,al ini

disebabkan oleh karena perdarahan uterus yang banyak dan habisnya+adangan 7at besi

b2 ltra Sonografi 0S-2

ntuk menghindari kesalahan sebaiknya dilakukan pemeriksaan S-

pada wanita dengan gangguan perdarahan atau dengan nyeri perut

bawah yang hebat. Pada mioma uteri yang besar paling bagus

didiagnosis dengan kombinasi transabdominal dan trans3aginal

sonografi. -ambaran sonografi mioma biasaanya adalah simetrikal


15/36

berbatas tegas hypoechoic dan degenerasi kistik menunjukkan

anechoic.

+2 Magnetic &esonance 'magine 0MRI2

MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah dan ukuran mioma

tetapi jarang diperlukan. Pada MRI mioma tampak sebagai massa

gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal.

MRI dapat mendeteksi lesi seke+il 1 mm yang dapat dilokalisasi

dengan jelas termasuk mioma 0Parker !""42.

d2 Patologi @natomi

-ambaran histopatologi mioma uteri adalah seperti berikut:

Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas

bersimpai pada penampang menunjukkan massa putih dengan

susunan lingkaran*lingkaran konsentrik di dalamnya. %umor ini bisa

terjadi se+ara tunggal tetapi kebiasaanya terjadi se+ara multipel dan

bertaburan pada uterus dengan ukuran yang berbeda*beda.

G DIAGNOSIS 1ANDING

5iagnosa banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen di bagian

bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilanG mioma

submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan in3ersio uteriG mioma

intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis khoriokarsinoma

karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri 0Prawirohardjo !""42.

H PENATA2A/SANAAN

%idak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah $$/ dari

semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun terutama apabila mioma itu masih ke+il dan tidak menimbulkan

gangguan. >alaupun demikian mioma uteri memerlukan obser3asi setiap 1*?

bulan. 5iperlukan monitoring ,b dan pemberian 7at besi.

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia paritas lokasi dan

ukuran tumor dan terbagi atas :

a. Konser3atif

Aara penanganan konser3atif dapat dilakukan sebagai berikut:


16/36

#. Obser3asi dengan pemeriksaan pel3is se+ara periodik setiap 1*? bulan

!. Monitor keadaan ,b

1. Pemberian 7at besi


17/36

Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang

operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan

yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani

dengan segera. 9amun pada miomektomi se+ara laparotomi resiko

terjadi perlengketan lebih besar sehingga akan mempengaruhi faktor

fertilitas pada pasien disamping masa penye1mbuhan paska operasi

lebih lama sekitar


18/36

!. Perdarahan uterus berlebihan meliputi perdarahan yang banyak

dan bergumpal*gumpal atau berulang*ulang selama lebih dari 8

hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

1. Rasa tidak nyaman di pel3is akibat mioma uteri meliputi nyeri

hebat dan akut rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian

bawah yang kronis dan penekanan pada 3esika urinaria

mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.

%indakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 1"/ dari

seluruh kasus. ,isterektomi dijalankan apabila didapati keluhan

menorrhagia metrorrhagia keluhan obstruksi pada traktus urinarius

dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan #!*#< minggu 0,adibroto

!""$2. %indakan histerektomi dapat dilakukan se+ara abdominal

0laparotomi2 3aginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.

,isterektomi perabdominal dapat dilakukan dengan ! +ara

yaitu total abdominal hysterectomy 0%@,2 dan subtotal abdominal

histerectomy 0S%@,2. Masing*masing prosedur ini memiliki kelebihan

dan kekurangan. S%@, dilakukan untuk menghindari resiko operasi

yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak trauma operasi pada

ureter kandung kemih dan rektum. 9amun dengan melakukan S%@,

kita meninggalkan ser3iks di mana kemungkinan timbulnya

karsinoma ser3iks dapat terjadi. Pada %@, jaringan granulasi yang

timbul pada tungkul 3agina dapat menjadi sumber timbulnya sekret

3agina dan perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi

pada pasien yang menjalani S%@, 0,adibroto !""$2.

,isterektomi juga dapat dilakukan per3aginanm dimanatindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Se+ara umum

histerektomi 3aginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi

ekstraperitoneal dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal

sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Maka histerektomi per3aginam tidak terlihat parut

bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain

itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal


19/36

dan masa penyembuhan lebih +epat dibandng histerektomi abdominal.

,isterektomi laparoskopi ada berma+am*ma+am tehnik. %etapi yang

dijelaskan hanya ! iaituG histerektomi 3aginal dengan bantuan

laparoskopi 0+aparoscopically assisted "aginal histerectomy E B@C,2

dan classic intrafascial serrated edged macromorcellated

hysterectomy 0AIS,2 tanpa +olpotomy. Pada B@C, dilakukan dengan

+ara memisahkan adneksa dari dinding pel3ik dengan memotong

mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah pemisahan

pembuluh darah uterina dilakukan dari 3agina. AIS, pula merupakan

modifikasi dari S%@, di mana lapisan dalam dari ser3iks dan uterus

direseksi menggunakan morselator. 5engan prosedur ini diharapkan

dapat mempertahankan integritas lantai pel3ik dan mempertahankan

aliran darah pada pel3ik untuk men+egah terjadinya prolapsus.

Keunggulan AIS, adalah mengurangi resiko trauma pada ureter dan

kandung kemih perdarahan yang lebih minimalwaktu operasi yang

lebih +epat resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan

yang +epat. ;adi terapi mioma uteri yang terbaik adalah melakukan

histerektomi. 5ari berbagai pendekatan prosedur histerektomi

laparoskopi memiliki kelebihan kerana masa penyembuhan yang

singkat dan angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur

histerektomi abdominal 0,adibroto !""$2.

I PEM1AHASAN 4URNA2

Penanganan mioma uteri menurut usiaparitaslokasi dan ukuran tumor

terbagi kepada:

* %erapi medikamentosa

a An'iibrino&i%i%@sam traneksamat merupakan turunan sintetis lisin yang

memberikan efek anti*fibrinolitik oleh pemblokiran lysine*binding

sites pada pada molekul plasminogen sehingga menghambat akti3asi

plasminogen menjadi plasmin yang pada gilirannya bertanggung

jawab pada degradasi fibrin. Ini digunakan sebagai pengobatan lini

pertama untuk terapi non*hormonal untuk perdarahan berat yang

berhubungan dengan mioma uteri dan perdarahan uterus abnormal.


20/36

,al ini telah disetujui untuk digunakan pada perdarahan menstruasi

berat oleh %he nited States =ood and 5rug @dministration 0=5@2

pada tahun !"". Pengobatan jangka panjang se+ara teoritis dapat

meningkatkan risiko deep "ein thrombosisG kebanyakan penelitian

menunjukkan kejadian insidensi trombosis pada wanita yang diobati

dengan agen ini menjadi mirip dengan kasus yang tidak diobati

0@meri+an Aollege of Obstetri+ians and -yne+ologists !""82.

b Oba' An'i In&ama%i Non S'eroid 9Non%'eroida& an'iin&amma'or;

drg%< NSAID=

Obat anti*inflamasi nonsteroid 09S@I52 efektif dalam

mengurangi dismenorea dan kerugian dari menstruasi berat berperan

sebagai antagonis prostaglandin merangsang kontraksi uterus yang

menyebabkan nyeri. @spirin ibuprofen dan naproHen merupakan obat

yang efektif untuk dismenorea. 9amun penggunaan jangka panjang

dari agen ini dapat menyebabkan ulkus lambung dan perdarahan

gastrointestinal. Peura mengusulkan bahwa penggunaan 9S@I5

berkontribusi pada efek samping gastrointestinal dan anemia dengan

menghambat en7im +y+looHygenase*# 0Peura !"#!2.

8 Pi& 9/on'ra%e$%i Ora&=Obat ini digunakan untuk mengontrol menorrhagia dan dismenore.

9amun karena mioma merupakan estrogen*dependent ini dapat

menunjukkan peningkatan ukuran dengan kombinasi pil. 6agi

beberapa wanita manfaat kontrasepsi hormonal lebih besar daripada

risiko efek samping ini 05uhan !"##2.

d Proge%'ogen

@gen progestasional diperkirakan menghasilkan efek

hipoestrogenik dengan menghambat sekresi gonadotropin danmenekan fungsi o3arium selain efek anti*estrogenik langsung pada

tingkat sel. 9amun bukti terbaru bahwa mifepristone antiprogesterone

dapat mengurangi ukuran mioma menimbulkan kekhawatiran tentang

mekanisme ini. Selain itu efek menguntungkan dari obat ini bersifat

sementara. @soprisnil sebuah selektif modulator reseptor progesteron

oral aktif 0SpRM2 sedang dipelajari untuk pengelolaan gejala

Beiomioma uteri yaitu menekan baik durasi dan intensitas perdarahan


21/36

menstruasi dengan +ara tergantung dose*dependent. Penggunaannya

dikaitkan dengan penurunan signifikan se+ara statistik 0#/2 dalam

frekuensi dan intensitas perdarahan uterus pada wanita. Mekanisme

yang tepat untuk agen ini tidak dapat dilihat tetapi downregulation

sintesis kolagen melalui peningkatan regulasi ekstraseluler matriks

metalloproteinase indu+er diusulkan. SPRMs memiliki keuntungan

yaitu merupakan progesteron antagonis tanpa efek samping. 9amun

per+obaan klinis fase III menge3aluasi jangka panjang 0durasi yang

diusulkan dari penelitian ini adalah dua tahun pertama2 dosis oral

harian keamanan obat ini dari #" mg dan !$ harus dihentikan sebelum

waktunya karena perubahan terdeteksi dalam sampel endometrium.

Perubahan endometrium kembali setelah penghentian obat 0>ilkens

!""82.

e Dana>o&

5ana7ol turunan Isoksa7ola sintetis kimia yang berhubungan

dengan #4*etinil testosteron yang menghasilkan androgen tinggi dan

lingkungan estrogen yang rendah mengakibatkan pemborosan

endometrium dan penyusutan mioma. Meskipun manfaatnya

dilaporkan berbagai efek samping yang tidak diinginkan terkait

dengan penggunaannyaG misalnya jerawat hirsutisme berat badan

+epat marah nyeri muskuloskeletal muka merah dan atrofi payudara.

5ana7ol telah dilaporkan menjadi terapi yang efektif untuk

menge+ilkan mioma dan mengontrol gejala. mereka 'fek anti*

estrogenik dari agen ini adalah mekanismenya berperan dalam

pengelolaan mioma. Kepatuhan pasien dan dosis peringatan dapatmembantu mengatasi efek samping. 9amun tidak ada bukti yang

dapat diandalkan dari randomi,ed controlled trials 0RA%2 mengenai

manfaat dan atau bahaya penggunaan obat ini untuk mengobati mioma

uteri 0Ke !""2.

2e?onorge%'re& in'ra'erine de?i8e

Penggunaan le3onorgestrel intrauterine de3i+e 0B9-*I52

telah terbukti berhubungan dengan penurunan kehilangan darah

menstruasi pada wanita dengan mioma uteri. 9amun laporan tentang


22/36

efeknya pada ukuran mioma uteri dan uterus se+ara keseluruhan

bertentangan. Murat 9aki et al melaporkan penurunan kehilangan

darah menstruasi ?"/ dan 1$/ pada ? bulan dan ! tahun terakhir

masing*masing tetapi tidak menemukan perubahan dalam mioma

uteri dan ukuran setelah pengobatan dengan B9-*I5. >anita

dengan mioma yang besar mungkin dapat menyebabkan terlepasnya

B9-*I5. Oleh karena itu B9-*I5 lebih +o+ok untuk uterus yang

tidak terdistorsi dan ukuran uterus kurang dari #! minggu 0Murat

!"#"2.

g Ana&ogGonadotropin-Releasing Hormone

onadotropin-releasing hormone analog0-nR,a2 juga telah

berhasil digunakan untuk men+apai hipoestrogenisme baik sebagai

terapi konser3atif utama untuk miomauteri dan sebagai terapi

tambahan untuk miomektomi. 'feknya bersifat sementara dan mioma

biasanya kembali ke ukuran sebelum terapi dalam beberapa bulan

penghentian. Penurunan ukuran mioma dengan terapi -nR,a pra

operasi dapat memfasilitasi reseksi histeroskopi dari mioma

submukosa yaitu dapat mengurangi kehilangan darah meskipun

jaringan +enderung menjadi lebih fibrotik setelah terapi ini. @menorea

yang disebabkan oleh terapi -nR,a pra operasi dapat membantu

dalam meningkatkan kadar hemoglobin sehingga memungkinkan

donor darah presurgi+al untuk @utotransfusi berikutnya. -ejala

menopause osteoporosis dan nyeri panggul adalah beberapa efek

samping dari terapi ini jika diberikan dapat meniadakan efek

menguntungkan pada ukuran mioma. Penambahan 5ana7ol telah

di+oba setelah ? bulan terapi -nR,a dalam upaya untuk

memperpanjang efek terapi -nR,a. Kandungan mineral tulang yang

substansial berkurang selama pengobatan -nR,a dilaporkan se+ara

signifikan jika dikombinasikan dengan dana7ol meskipun ada

kemungkinan timbulnya rebound 3olume uterus karena efek

antiprogesterone. Pada wanita perimenopause bagaimanapun terapi

-nR,a jangka pendek dapat mengeliminasi kebutuhan akan operasi.

,isterektomi dapat menjadi teknik yang lebih mudah dan lebih +epat


23/36

setelah pengobatan awal dengan -nR,a. 5engan berkurangnya

ukuran uterus lebih banyak perempuan untuk tindakan histerektomi

dapat melalui 3agina daripada prosedur perut. ,al ini juga mengurangi

kehilangan darah dan tingkat insisi abdominal 3ertikal pada

pembedahan. Bynesterol tidak memberi keuntungan apapun atas terapi

-nR,a sebelum operasi untuk mioma uteri 0Mohammed !"#"2.

6eberapa re7im add*ba+k telah di+oba pada wanita yang

menggunakan -nR,a dalam upaya untuk mengurangi efek dari

defisiensi estrogen. Ini termasuk tibolone raloHifene progestogen

saja estrogen saja dan kombinasi estrogen dan progestogen. 9amun

hormonal add*ba+k memiliki risiko peningkatan ukuran dan jumlahmioma. %ibolone memiliki efek netral pada 3olume mioma dan dosis

raloHifene tidak mempengaruhi pertumbuhannya. Oleh karena itu jika

wanita postmenopause dengan mioma membutuhkan terapi untuk

mengontrol gejala tibolone dan raloHifene lebih +o+ok. Selain itu

tibolone juga membalikkan efek yang merusak kognisi yang

disebabkan oleh leuprolide acetate depot. Selain itu dapat

meningkatkan suasana hati dan kualitas hidup pada wanita yang

menerima -nR,a untuk gejala mioma uteri 0Palomba !""82.

" In"ibi'or Aroma'a%e

6aru*baru ini letro7ole innhibitor aromatase nonsteroid yang

umum digunakan dalam infertilitas ano3ulasi pada fase folikuler telah

disarankan memiliki peran terapi yang potensial dalam pengobatan

leiomyomas. @romatase anggota dari superfamili sitokrom p


24/36

penurunan !!/ dalam 3olume uterus total pada studi yang

menggunakan anastra7ole # mg setiap hari selama tiga siklus.

Mohammed et al menggunakan letro7ole !$ mg per hari selama #!

minggu dan menemukan jumlah pengurangan 3olume yang mioma

dari


25/36

menggantikan -nR,a untuk pra operasi. Penggunaan misopristone

dalam jangka panjang dengan dosis rendah ama digunakan pada

wanita perimenopause sehingga dapat digunakan sebagai pengobatan

mioma uteri sampai menopause karena kemungkinan akan

mengalami regresi. Kelebihan misopristone yaitu akan menghemat

biaya dan mengurangi angka kesakitan0mengingat besarnya jumlah

operasi histerektomi yang dilakukan untuk mioma uteri pada wanita

perimenopause2. Selain itu misopriston juga dapat digunakan untuk

pengobatan pada wanita usia muda dengan mioma uteri ukuran besar

yang tetap ingin mempertahankan kesuburan mereka 0'ngman !""2

j CD16@*(A56*!#


26/36

konten seluler yang tinggi2 gambar %!*tertimbang. >anita dengan

gejala mioma yang dinyatakan bebas dari kontraindikasi apapun untuk

dilakukannya MRI serta menginginkan opsi rawat jalan terapi

nonin3asif adalah kandidat yang +o+ok untuk modalitas ini.

Penurunan 3olume mioma uteri berkurang hingga 8/ da gejala

mioma telah dilaporkan berkurang dengan pengobatan non*in3asif ini.

9amun khasiat resonansi magnetic resonance-guided focused

ultrasound surgery 0MRg=S2 berhubungan dengan intensitas sinyal

%!*tertimbang gambar resonansi magnetik. Intensitas sinyal yang

rendah memiliki gambar pretreatment +enderung lebih menyusut

dibandingkan dengan intensitas sinyal tinggi. 5engan demikian tipe #

0intensitasrendah2 dan ! 0intensitas menengah2 mioma uteri +o+ok

dengan perawatan ini sementara %ipe 1 0intensitas tinggi2 mioma uteri

tidak +o+ok menggunakan perawatan ini. >anita yang memiliki

3olume mioma lebih dari $"" +m melakukan pra*perawatan dengan

-nR,a selama 1 bulan dalam upaya untuk mengurangi ukuran

dengan meningkatkan efekti3itas ablasi termal. Penggunaan -nR,a

meningkatkan efek termal MRg=S terutama pada wanita dengan

diameter rahim #" +m atau lebih. kuran mioma ke+il Bokasi

intramural jumlah yang lebih sedikit dan % ,ypodensity adalah

prediktor penting dari keberhasilan pengobatan. -ejala perbaikan

berlangsung selama lebih dari ! tahun dan #?/ *!"/ wanita

memerlukan terapi tambahan. Meskipun ada kekurangan RA% besar

antara MRg=S dan rahim embolisasi arteri0'@2 laporan awal

menunjukkan MRg=S sebanding antara khasiat keamanan danefekti3itas biaya ke '@ 05uhan !""#2.

& Embo&i%a%i ar'eri 'erina

Prosedur ini pertama kali dijelaskan pada tahun#$ upaya

untuk membatasi pertumbuhan mioma uteri dengan membatasi suplai

darah. Partikel alkohol poli3inil ukuran$"" Jm yang melewati kateter

transarterial fluoroscopically dimasukkan kedalam arteri femoralis

untuk menyumbat arteri. Prosedur radiologi membutuhkan waktu

singkat untuk tinggal di rumah sakit dan dianjurkan untuk wanita


27/36

dengan gejalamioma yang tidak ingin melakukan operasi besar

ataupun orang yang kurang mampu. -oodwin et al melaporkan hasil

penelitian jangka panjang tentang mioma uteri 0=ibroid Registry untuk

,asil 5ata2 berdasarkan penelitian selama 1 tahundari !. ##! pasien

yang menjalani embolisasi arteriuterina 14 gejala dikaitkan dengan

peningkatan kualitas hidup dan selanjutnya perlu untuk histerektomi

04/2 miomektomi 0!8!/2 atau embolisasi arteri uterus

berulang0#81/2. 9yeri iskemik persistent demam post embolisasi

sindrom berat post embolisasi pyometra sepsis histerektomi dan

bahkan kematian dilaporkan setelah prosedur ini. Kegagalan o3arium

dapat terjadi pada pasien sekitar #/ *!/ meskipun kehamilan yang

sukses juga dapat terjadi setelah dilakukannya embolisasi. Sebuah

studi kohort retrospektif menunjukkan bahwa '@ memiliki efek

samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan histerektomi 0rasio

odds "!$2 dan sejenis tingkat kepuasan. 5alam penelitian ini 8?/

wanita yang diobati dengan '@ memiliki kepuasan yang lebih jika

dibandingkan dengan dari mereka yang menjalani ,isterektomi

04"/2. Sebuah tinjauan dari RA% membandingkan '@ dengan

histerektomi abdominal pada !1< wanita dan ditemukan bahwa '@

mengurangi kehilangan darah akibat menstruasi dan mioma sebesar

8$/ dan 3olume mioma uteri berkurang 1"/ *


28/36

kasus*kasus perdarahan uterus abnormal yang tidak responsif dengan

manajemen konser3atif tingkat ke+urigaan yang tinggi dari keganasan

panggul pertumbuhan mioma setelah menopause distorsi rongga

endometrium atau obstruksi tuba pada wanita usia subur dan orang*orang

dengan abortus berulang atau gejala mengganggu kualitas hidup dan

anemia akibat kehilangan darah rahim kronis.

a Miome0'omi $erabdominam

Miomektomi telah menjadi prosedur pilihan untuk gejala

mioma pada wanita yang menginginkan retensi rahim dan sering

menjadi pilihan untuk mioma bertangkai soliter. 9amun ada batasan

untuk prosedur ini. Sejak mioma submukosa menjadi salah satu

etiologi infertilitas dan abortus berulang miomektomi

direkomendasikan sebelum pemberian gonadotropin stimulasi

fertilisasi in "itrodan juga pada wanita dengan mioma besar yang

dapat mengganggu pengambilan oosit. 9amun demikian hal ini terus

menjadi area yang kontro3ersial dan menghilangkan mioma besar

asimtomatik yang tidak mendistorsi rongga endometrium mungkin

bukan proposisi yang wajar dalam kasus ini. Prosedur ini dapat

dipertimbangkan untuk pasien dengan mioma besar terutama mioma

yang terdistorsi rongga endometrium dan pada mioma in 3itro

kegagalan pembuahan.

'3aluasi pra operasi menyeluruh dianjurkan sebelum

dilakukannya miomektomi. >anita dengan ketidakteraturan

menstruasi dan mereka dengan risiko patologi endometrium. '3aluasi

histologis sebelum miomektomi terutama jika berusia lebih dari 1$

tahun. ,isteroskopi jika tersedia mungkin berguna pada saat


29/36

pengambilan sampel endometrium dalam mendiagnosis patologi

intrauterin seperti polip benda asing atau pemasangan intrauterine

de3i+e. Menurut pendapat kami operasi definitif harus ditunda selama

anita anemia harus pra*

perawatan dengan -nR,a atau agen progestasional untuk

menghasilkan amenore. @utologous disimpan atau darah yang

disumbangkan harus diatur untuk operasi. Prosedur ini dapat

dilakukan dengan laparoskopi atau laparotomi. Sebuah meta*analisis

dari enam RA% dan $4? pasien menunjukkan bahwa miomektomi

laparoskopi dikaitkan dengan penurunan hemoglobin kehilangan

darah operasi pasien sepenuhnya sembuh pada hari ke #$ nyeri

berkurang dan komplikasi keseluruhan lebih sedikit tetapi operasi

lagi.

Penelitian ini menyimpulkan bahwa jika dilakukan oleh sesuai

ahli bedah khusus pada pasien tertentu laparoskopi myome+tomy

adalah pilihan yang lebih baik daripada operasi terbuka. @kan %etapi

kualitas perbaikan rahim akan mempengaruhi risiko ruptur uterus

selama kehamilan berikutnya. Perdarahan dan pembentukan adhesi

menjadi perhatian bidang lain setelah dilakukannya miomektomi.

Pilihan terapi antara miomektomi histerektomi atau bedah lainnya

harus didasarkan pada usia dan keinginan untuk pelestarian

kesuburan. Kehilangan darah pada pembedahan berkorelasi dengan

ukuran rahim berat mioma dan waktu operasi. Serba serbi agen


30/36

3asokonstriksi farmakologis dan mekanis teknik oklusi 3askular telah

men+oba untuk meminimalkan kehilangan darah saat pembedahan.

Sebuah meta*analisis dari #" RA% dan $1# peserta menganalisis

berbagai langkah hemostatik dengan menggunakan 3asopressin

intramiometrial dan analog intra3ena oksitosin misoprostol 3agina

tourniuet peri*ser3iks chemical dissection with sodium--

mercaptoethanesulfonate 0Mesna2 bupi3akain intramiometrial

ditambah epinefrin asam traneksamat dan enukleasi mioma oleh

mor+ellation sementara itu melekat ke rahim. Semua langkah*langkah

ini ke+uali oksitosin dan enukleasi dengan mor+ellation ditemukan

mengakibatkan berkurangnya perdarahan pada miomektomi

sedangkan oksitosin dan mor+ellation tidak ditemukan mempengaruhi

kehilangan darah pada operasi tersebut. 5ilaporkan menjadi sasaran

gelombang peristaltik rahim di arah berlawanan selama fase yang

berbeda dari siklus menstruasi sehingga mengakibatkan pertumbuhan

tangensial. Ini dapat menimbulkan kesulitan saat mengukur luas dan

anatomi yang benar saat operasi.

Pasien wanita nulipara !# tahun mengalami benjolan di perut

dan infertilitas. 'ksposur yang memadai hemostasis penanganan

hati*hati jaringan reproduksi dan pen+egahan adhesi adalah beberapa

prinsip*prinsip umum pada myome+tomy. Ketika pemotongan se+ara

luas dari miometrium diperlukan saat miomektomi terlepas dari

rongga endometrium disarankan untuk kelahiran sesar.

Prosedur miomektomi histeroskopi ini diindikasikan untuk

perdarahan abnormal riwayat keguguran kemandulan dan rasa sakit


31/36

sementara dugaan keganasan endometrium ketidakmampuan untuk

membesarkan rongga atau mengelilingi lesi dan perluasan tumor jauh

ke dalam miometrium adalah kontraindikasi utama. Sekitar !"/ dari

wanita akan membutuhkan terapi tambahan terutama dalam waktu #"

tahun prosedur ini karena penghapusan lengkap atau pertumbuhan

mioma baru.

Mioma uteri dan manajemen pengurangan 3olume mioma

dengan terapi -nR,a pra operasi dapat memfasilitasi reseksi

histeroskopi dari mioma submukosa dengan kehilangan darah sedikit

meskipun jaringan +enderung menjadi lebih fibrosis dan kurang jelas

setelah perawatan ini.

-ambar#. Mioma submukosa pedun+ulata pada histerokopi

b Miome0'omi ?agina

Mioma besar yang timbul dari +orpus uteri dapat

menginfiltrasi sampai 3agina dan mengakibatkan perdarahan

intermenstrual dis+harge patologis dan retensi urin. Sebagian besar

dapat di*enukleasi per 3aginam dan tangkai diikat. Pada kasus yang

jarang hal ini dapat menyebabkan in3ersi uterus terutama yang

timbul dari fundus.

8 Miome0'omi &a$aro%0o$i


32/36

Metode ini +o+ok pada pengangkatan mioma subserosa

superfisial dan pedun+ulata. Metode ini dipengaruhi oleh

mor+ellation pemanfaatan dari sayatan +olpotomy atau myolysis.

6agi pasien yang menginginkan hamil dianjurkan untuk menunda


33/36

untuk memberi uap se+ara langsung pada mioma ke+il saat

laparotomi sedangkan pada mioma yang sedang dan besar dipotong.

6eberapa mioma submukosa telah berhasil diobati dengan 9d: &@-

0neodymium*doped yttrium aluminium garnet2 laser yang

menurunkan 3askularisasi miomaG berisiko mengenai miometrium

normal dan meningkatkan nyeri post operasi. %eknik ini masih dalam

penelitian 05uhan !"##2

2iga%i ar'eri 'erina

Prosedur ini men+oba untuk membatasi suplai darah ke rahim

oleh ligasi 3agina atau laparoskopi arteri rahim. Prosedur ini

prinsipnya sama dengan terine 'mbolisasi @rteri tapi relatif lebih

mudah untuk dilakukan. Prosedur ini dapat mengurangi perdarahan

postpartum pada wanita hamil dengan mioma uteri yang menjalani

operasi +aesar. Metode ini tidak mempengaruhi kesuburan berikutnya

05uhan !"##2.


34/36

1A1 III

/ESIMPU2AN

# Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel*sel jaringan

otot polos jaringan fibroid dan kolagen.

! Klasifikasi mioma uteri berdasarkan letaknya yaitu mioma submukosum

intramural subserosum dan mioma pedunkulata.

1 5iagnosis mioma uteri ditegakan berdasarkan gejala yang timbul

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. -ejala yang timbul

sangat tergantung pada tempat sarang mioma besarnya tumor perubahan dan

komplikasi yang terjadi.

< Penatalaksanaan mioma uteri yaitu berdasarkan besar ke+ilnya tumor ada

tidaknya keluhan umur dan paritas penderita.$ %idak semua mioma uteri memerlukan tindakan bedah. Penanganan

konser3atif merupakan tatalaksana lini pertama pada mioma uteri dilakukan

bila mioma berukuran ke+il pada pra dan post menopause tanpa gejala.

? %indakan pembedahan pada mioma uteri yaitu histerektomi dan miomektomi.

4 Pengobatan -nR, analog pra operasi sebelum miomektomi mengurangi

ukuran dan 3askularisasi mioma tetapi dapat menimbulkan kapsul lebih

berserat yang menyebabkan sulit untuk dilakukannya reseksi

8 .ollow up serial pada mioma uteri yang tanpa tindakan operasi diperlukan

untuk melihat pertumbuhan gejala mioma uteri disarankan untuk wanita

dengan mioma uteri yang tidak menimbulkan gejala terutama yang

mendekati masa menopause.

DAFTAR PUSTA/A


35/36

@meri+an Aollege of Obstetri+ians and -yne+ologists. !""8. @AO- Pra+ti+e

6ulletin. @lternati3es to hystere+tomy in the management of leiomyomas.

bstet ynecol. Col ##!. page 184Lilliams N >ilkins PublishersG th edition:eHler @S Pernoll MB. Beiomyoma of the uterus.In: Aurrent obstetri+ and -yne+ologi+ diagnosti+ and treatment 5e+herney

@, 9athan B editors. 9inth edition. Bange Medi+al 6ooks 9ew &ork

!""1 p: ?1*4"#.

Mohammed '@ Mina @ Saeed @. !"#". @ randomi7ed +ontrolled +lini+al trial

+omparing the effe+ts of aromatase inhibitor 0letro7ole2 and gonadotropin*

releasing hormone agonist 0triptorelin2 on uterine leiomyoma 3olume and

hormonal status..ertil *teril. Col 4


36/36

Moore ;.-. !""?. Essensial bstetri and ine/ologi. 'disi 1. ;akarta :

,ipokrates. ,alaman 148*18$

Murat 9aki M %ek+an A O7+an 9 Aebi M. !"#". Be3onorgestrel*releasing

intrauterine de3i+e insertion ameliorates leiomyoma*dependent

menorrhagia among women of reprodu+ti3e age without a signifi+ant

regression in the uterine and leiomyoma 3olumes..ertil *teril. Col:

Documents

2 Mioma Uteri Fix