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CURRICULUM Forum Med Suisse No 28 9 juillet 2003 665

La reconnaissance d’une obstruction intesti-nale est cruciale. En effet, un délai dans le diag-nostic peut conduire à une ischémie intesti-nale irréversible pouvant mener elle-même àune perforation et à une péritonite, pathologiesalors associées à une morbidité et une morta-lité beaucoup plus élevées. D’autre part, lesrépercussions générales de l’obstruction in-testinale peuvent en elles-même être gravissi-mes et leur prise en charge doit également sefaire sans délai.Cet article se propose de revoir les principalescauses d’obstruction intestinale, la physiopa-thologie de cette entité, les étapes diagnos-tiques, la prise en charge générale du patientainsi que les principes du traitement chirurgi-cal.Par définition, une obstruction intestinale estcaractérisée par un arrêt complet du transitintestinal, appelé indifféremment occlusion ouiléus. On parle de strangulation lorsque la vas-cularisation d’un segment intestinal est com-promise par compression (bride) ou par torsion(volvulus). L’occlusion peut être soit mécanique,soit paralytique (réflexe ou fonctionnelle). Dansl’iléus mécanique, il existe un obstacle qui em-pêche la progression des matières; celui-ci peut être intrinsèque (par ex. tumeur) ouextrinsèque (par ex. adhérences). Dans l’iléusparalytique, il n’y a pas d’obstacle mais uneparalysie du péristaltisme. Les causes de l’iléusparalytique seront détaillées plus loin. Ellessont importantes à rechercher dans le diagnos-tic différentiel car la prise en charge dépendraalors de la maladie de base.L’occlusion intestinale a été décrite par Hippo-crate dans ses Aphorismes: il décrit une coli-que violente avec contorsions et lui donne lenom d’iléus (eleios) qui désigne la tanière où un serpent s’enroule sur lui-même! La pre-mière mention d’une opération pour iléus datede 350 av. J.-C., Praxagoras réalisant une fis-tule entérocutanée. Malgré les progrès énormesréalisés tant du point de vue du diagnosticprécoce que des thérapeutiques, l’obstructionintestinale reste une réalité: les tumeurs obs-tructives n’ont pas disparu et la formation d’adhérences post-opératoires n’a pas été maî-trisée à ce jour. Ainsi, les admissions pour iléusreprésentent environ 10% des patients admispour douleurs abdominales à l’hôpital.Quelles sont les questions à se poser face à unesuspicion d’obstruction intestinale?– le patient souffre-t-il d’une obstruction méca-

nique?

– quel est l’état général et nutritionnel dupatient?

– à quel niveau se trouve l’obstacle? Occlusiongrêle ou colique?

– quelle est la nature de l’obstruction?– y a-t-il strangulation?– un traitement conservateur est-il possible?

Si non, quel traitement chirurgical adopter?

Le patient souffre-t-il d’une obstruction mécanique?

Pour répondre à cette première question, re-voyons la présentation clinique de l’obstructionintestinale.Classiquement l’obstruction intestinale s’accom-pagne de la triade:– douleurs abdominales en crampe– vomissements– arrêt des selles et des gaz.

Cette triade est parfois incomplète, ainsi:– les douleurs peuvent être discrètes dans les

iléus coliques ou chez les patients âgés oudébilités

– les vomissements sont tardifs dans les oc-clusions distales

– l’arrêt des selles et des gaz peut être tardifdans les occlusions proximales, ce symp-tôme dépend d’autre part de la fiabilité del’anamnèse.

La douleur abdominale est importante à quali-fier: les crampes surviennent en général avecune fréquence de l’ordre de 5 minutes. Ellessont séparées par des intervalles libres dedouleur. Dans les occlusions distales, l’inter-valle entre les crampes augmente. Une douleurcontinue doit faire suspecter une strangulationintestinale. La localisation de la douleur sur laparoi abdominale peut orienter sur l’originetopographique de la lésion. L’anamnèse, endehors de la triade classique mentionnée ci-dessus, recherchera les antécédents médico-chirurgicaux abdominaux. Une laparotomieantérieure et dans une moindre mesure unelaparoscopie doivent faire évoquer la possibi-lité d’adhérences péritonéales, d’autant plusprobable que le patient aura déjà présenté desépisodes de symptômes similaires. En faced’antécédents de tumeur digestive ou gynéco-logique, on pensera à la possibilité d’une réci-dive ou de la progression de la maladie tumo-rale. Une irradiation pelvienne ou abdominale

L’obstruction intestinaleCharles Becciolini

Correspondance:Dr Charles BeccioliniSpécialiste FMH en Chirurgie Rue de Chasseral 20CH-2301 La Chaux-de-Fonds

[email protected]

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fera évoquer la possibilité d’un iléus sur sténoseradique.

Examen cliniqueL’état général du patient est aussi important àjuger en urgence que la situation abdominaleelle-même. En effet les répercussions d’uneocclusion intestinale peuvent rapidementamener à une déshydratation sévère, voire à unétat septique potentiellement mortel.La description clinique comportera donc danstous les cas: – état général– état nutritionnel– température– pouls / tension artérielle– examen abdominal

L’inspection montre un météorisme avec dis-tension abdominale d’autant plus importanteque l’obstruction est distale. La présence d’an-cienne cicatrice sur l’abdomen doit être recher-chée. Chez les patients maigres, le péristaltismeest parfois visible à travers la peau et concordeavec les épisodes de crampes.La percussion révèle un tympanisme qui té-moigne de l’accumulation d’air dans l’intestin.La palpation recherche et localise une dou-leur, une défense musculaire, une masse ainsiqu’une éventration en présence de cicatrice.L’auscultation permet de mettre en évidenceles bruits typiques de lutte intestinale d’unsegment contenant de l’air et du liquide dansl’occlusion mécanique: bruits métalliques, encascade. L’absence totale de bruits évoquequant à elle un iléus réflexe. L’absence de bruitspeut être affirmée face à un abdomen silencieuxpendant au moins 30 secondes. L’auscultationne permet pas de donner d’indication sur latopographie de l’occlusion, les bruits étantdiffusés dans toute la paroi abdominale.Le toucher rectal fait partie de l’examen systé-

matique de tout patient suspect d’occlusion. Ilpermet d’exclure une tumeur rectale, de diag-nostiquer un fécalome, de suspecter une massepelvienne. On notera également une douleur autoucher rectal ainsi que la présence de sang surle doigtier.L’examen des orifices herniaires est égalementobligatoire. Une hernie étranglée responsablede l’iléus peut être manquée si l’on se limite ausimple examen de l’abdomen, les douleurspouvant effectivement ne pas être mentionnéesau niveau inguinal!

L’iléus paralytiqueCe diagnostic ne peut être retenu qu’en pré-sence d’une cause évidente ou après avoir excluune occlusion mécanique. Il faut se méfier des iléus mixtes, mécaniques et paralytiquescomme par exemple une diverticulite avec uneanse intestinale grêle prise dans la masse in-flammatoire ou un iléus grêle par strangulationqui évolue par paralysie sur irritation périto-néale (voir tableau 1). En général, les douleurssont en relation avec la maladie causale. Al’auscultation, on constate un silence abdomi-nal. La prise en charge de l’iléus paralytique est conservatrice. Le traitement étant celui dela maladie causale, celui-ci sort du cadre de cetarticle.

Quel est l’état général et nutritionnel du patient?

Physiopathologie de l’occlusion intestinaleL’obstruction intestinale s’accompagne d’unedéperdition hydrique et électrolytique intralu-minale très importante. La paroi intestinale enamont de l’obstacle devient rapidement disten-due, avec pour conséquences non seulementune diminution de l’absorption des fluides in-testinaux mais également une hypersécrétion(voir les sécrétions digestives normales dans letableau 2). Cette accumulation de liquides dansla lumière intestinale constitue le «3e secteur»qui peut atteindre jusqu’à 8000 ml/24 heures.A cet important volume liquidien s’ajoute l’airingéré et produit dans les intestins. L’air déglutireprésente 2000 ml/24 h et le gaz produit parmétabolisme bactérien et neutralisation desbicarbonates 6000 ml/24 h. C’est surtoutl’azote dégluti qui sera responsable du météo-risme, le gaz carbonique étant résorbé par laparoi intestinale.Les vomissements seront en outre responsablesde pertes électrolytiques: Na+, K+, H+, Cl–, cecid’autant plus que l’obstruction sera proximale.La déshydratation sévère va s’accompagnerd’une oligurie puis d’une anurie avec insuffi-sance prérénale. La strangulation intestinalepeut s’accompagner d’une hémorragie intralu-

Tableau 1. Causes d’iléus paralytique.

Pancréatite aiguë

Cholécystite aiguë

Appendicite

Diverticulite

Ischémie mésentérique

Iléus post-opératoire

Hématome rétropéritonéaux

Traumatisme abdominal

Colique néphrétique

Pyélonéphrite

Causes médicamenteuses (neuroleptiques, anticholinergiques, morphiniques)

Causes métaboliques (hypokaliémie, hypocalcémie)

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minale aggravant un état de choc hypovolé-mique. D’autre part, le contenu d’une ansestrangulée devient rapidement toxique etcontribue lui aussi à l’évolution défavorable del’état de choc par libération de bactéries anaé-robes. L’iléus colique s’accompagne en outre d’unealtération de la flore intestinale avec aug-mentation du nombre de bactéries aérobes etanaérobes. Les ganglions lymphatiques mésen-tériques montrent une culture positive partranslocation dans près de 40% des cas. Lescomplications septiques post-opératoires sontpour ces raisons plus élevées qu’après chirur-gie colique élective.Les mécanismes décrits ci-dessus montrentl’importance d’une prise en charge sur le plangénéral d’un syndrome d’occlusion aiguë.

Prise en charge générale (voir tableau 3)Prise de sang avec:– formule sanguine– Na, K, urée, créatinine, glycémie, CRP– compatibilité Rh– INR, PTT– hémoculture en présence d’état fébrile.

Gazométrie à la recherche d’une alcalosemétabolique en présence de vomissementsabondants et d’une acidose métabolique dansles occlusions plus distales.Pose d’une voie veineuse périphérique: hydra-tation par solution hydrosodée isotonique(adaptation en fonction des résultats sanguins).Pose d’une voie veineuse centrale: en cas dedéshydratation sévère, de cardiopathie ou de

toute situation nécessitant une surveillance dela pression veineuse centrale, celle-ci devantêtre maintenue entre 5 et 10 cm d’H2O.Pose d’un sonde urinaire: une diurèse de >0,5 ml/Kg/heure devant être assurée.Pose d’une sonde nasogastrique: avec aspira-tion douce (–20 à –30 cm d’H2O). La sondenasogastrique permet de décomprimer l’esto-mac et évite l’ingestion supplémentaire d’air.Elle diminue les risques d’aspiration trachéo-bronchiques. Par contre, la sonde gastrique nepermet pas d’aspirer le contenu de l’intestingrêle. Divers types de sonde naso-intestinalesont été développés (Miller-Abbott, Denis). Leurpositionnement à travers le pylore doit êtredocumenté par radioscopie. Leur emploi esttoutefois limité, la mise en place étant le plussouvent impossible, ceci d’autant plus chez unpatient algique, en état général réduit.Antalgie: une antalgie adéquate doit être admi-nistrée dès que possible. Il faut toutefois resterprudent, lorsqu’un traitement conservateur aété décidé, et ne pas masquer les symptômes aucours de la surveillance. En urgence, dès que lemédecin en charge du patient a pu faire unepremière évaluation de la situation, l’antalgiene doit plus être différée.Il est primordial que les mesures généralesdécrites ici soient prises en urgence et donccommencées parallèlement aux mesures diag-nostiques radiologiques qui vont prendreparfois plusieurs heures.

A quel niveau se trouve l’obstacle? Occlusion grêle oucolique?

Une fois les mesures générales prises, qui sontles mêmes quel que soit le niveau et l’origine del’obstruction, il est essentiel de situer le niveaud’obstruction qui est localisé soit sur l’intestingrêle, soit sur le côlon. Cette distinction est im-portante car les causes et les traitements sontdifférenciés face à ces deux cas (voir tableau 4).L’anamnèse et la clinique peuvent déjà orientersur la topographie de l’occlusion mais c’estsurtout l’imagerie radiologique qui fournira leséléments diagnostiques déterminants.Il est à noter que la clinique et l’imagerie del’iléus colique dépendent de la compétence dela valvule iléo-cæcale. Si celle-ci est compé-tente, la dilatation se limitera au cadre coliqueavec une dilatation diastatique du cæcum. Lediamètre du cæcum étant plus grand que lereste du côlon, la tension sur sa paroi sera plusélevée en vertu de la loi de Laplace, ce qui ex-plique que les perforations dans cette situationsurviennent au niveau du cæcum, à distance del’obstruction.En cas d’incompétence de la valvule iléo-

Tableau 2. Sécrétions digestives normales par 24 heures.

Salive 1500 ml

Bile 550 ml

Estomac 2500 ml

Pancréas 700 ml

Intestin 3000 ml

Tableau 3. Prise en charge générale.

Voie veineuse périphérique

Voie veineuse centrale si pression veineuse centrale nécessaire

Sonde vésicale avec mesure de diurèse horaire

Sonde naso-gastrique

Laboratoire sanguin: formule sanguine, Na, K, urée, glycémie, créatinine, INR, PTT, gr Rh

Antalgie intraveineuse

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cæcale, la distension aérique remonte dansl’intestin grêle, il n’y a plus de menace de per-foration diastatique du cæcum. Par contre, le

météorisme devient généralisé et peut êtremonstrueux.Le diagnostic radiologique de cette forme deprésentation d’obstruction peut être difficile,l’ensemble de l’intestin dilaté évoquant égale-ment un iléus paralytique.

Diagnostic radiologique (fig. 1–4)En situation normale, l’intestin grêle necontient pas d’air, seule la présence d’air dansl’estomac et dans le cadre colique est physio-logique.Le bilan radiologique comprend un cliché deface debout et un autre couché. Un cliché dethorax de face et debout fait partie du biland’urgence. Cet examen permet de rechercher laprésence d’air libre entre le foie et la coupolediaphragmatique et la présence d’un épanche-ment pleural basal associé à la pathologieabdominale. La radiographie thoracique estégalement indispensable au bilan anesthésiqueen prévision d’une intervention en urgence.Si le patient n’est pas capable de se tenirdebout, un cliché de l’abdomen en décubituslatéral gauche peut être demandé. Ce clichépermet de visualiser la présence d’air libreentre le foie et la paroi abdominale.Quelles sont les images à rechercher dans uniléus?– Au niveau de l’intestin grêle:

– la présence d’air dans l’intestin en posi-tion centrale

– la présence de niveaux hydro-aériquessur le cliché debout et qui apparaissententre la 3e et la 6e heure

– la dilatation intestinale (>2,5 cm)– des images en pile d’assiette.

– Au niveau colique: une dilatation du cadrecolique en amont de l’obstruction, souventsans niveau hydro-aérique (>5 cm pour lesigmoïde et le transverse et 10 cm pour lecæcum).

– Au niveau gastrique: une dilatation massiveavec niveau hydro-aérique.

Il faut être conscient qu’un cliché d’abdomennormal n’exclut pas un iléus. Une anse stran-gulée ne peut être remplie que d’un contenuliquidien, invisible à la radiographie conven-

Tableau 4. Diagnostic différentiel du niveau d’obstruction grêle-côlon.

Grêle Côlon

Douleur intense moins vive

Arrêt du transit tardif précoce

Météorisme modéré, central massif, en cadre ou généralisé

Etat général déshydratation rapide évolution plus lente

Figure 1. Iléus grêle: abdomen sans préparation.

Figure 2.Iléus paralytique (patiente paraplégique).

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tionnelle. Un iléus très proximal peut ne pasavoir de traduction radiologique. La radiogra-phie standard permet de poser le diagnosticentre 50 et 60% des cas, elle est équivoque entre20 et 30% et interprétée comme normale dans10 à 20% des cas. En cas de doute, pourconfirmer le diagnostic ou pour préciser la na-ture de l’obstacle, nous disposons d’examenscomplémentaires qui seront utiles en fonctionde la localisation de l’occlusion et de la situa-tion clinique. Face à une suspicion d’iléus grêle,

un examen au scanner peut être utile, notam-ment pour décider d’un traitement conserva-teur face à une obstruction incomplète. Trèssouvent, la situation d’occlusion grêle est claired’emblée et la décision opératoire peut êtreprise sans scanner. Le transit suivi ou entéro-clyse n’a pas sa place dans les investigationsd’une occlusion aiguë. En effet, le patient netolèrera pas l’apport oral du produit decontraste qui se dilue dans l’intestin dilaté et neprogresse que très lentement à travers l’intes-tin (jusqu’à 12–24 heures pour atteindre lecôlon). En présence d’un iléus colique, l’exa-men complémentaire de choix est le lavementau produit de contraste hydrosoluble qui confirmera le niveau et le degré d’obstruction.Cet examen a une sensibilité de 96% et une spé-cificité de 98% Une rectoscopie rigide voire unecoloscopie ont la préférence de certains cen-tres. Cet examen en intestin non préparé peuttoutefois être difficile et surtout inconfortablepour le patient en occlusion. L’échographie ab-dominale n’a pas sa place dans le diagnosticd’iléus. Quant à la résonance magnétique, ellesemble donner de bonnes informations sur lalocalisation et l’origine des occlusions. Son in-térêt reste toutefois encore à évaluer.

La tomodensitométrie au scanner (fig. 5)Le rôle du scanner dans le diagnostic de l’iléusgrêle est de plus en plus reconnu et a fait l’ob-jet de nombreuses études depuis une dizained’années: la sensibilité est décrite entre 63 et96% et la spécificité entre 78 et 96%. Ces varia-tions sont expliquées par la moins bonne per-formance de cet examen face à une obstructionde bas degré. La cause de l’obstruction peutêtre diagnostiquée dans 73 à 95% des cas.D’autre part, le scanner permet de poser undiagnostic causal dans un iléus paralytique(par ex. diverticulite) et ainsi corrige la décisionthérapeutique dans près de 20% des cas. Enfin,la valeur prédictive négative pour exclure unestrangulation est élevée (de l’ordre de 90%), cequi est rassurant pour introduire un traitementconservateur. Il faut enfin garder à l’esprit queles adhérences elles-mêmes ne sont pas visiblesau scanner. Les signes recherchés au scannersont:– dilatation d’amont de >2,5 cm– saut de calibre– intestin d’aval collabé

Les signes de gravité ou de strangulation sont:– épaississement de paroi associé à une ab-

sence de réhaussement– congestion du mésentère– pneumatose pariétale– thrombose mésentérique– aéroportie– ascite.

Figure 3. Volvulus du cæcum (dilatation massive dans l’hypocondre gauche).

Figure 4.Iléus colique (dilatation en cadre).

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Quelle est la nature de l’obstruction?

Il existe différentes étiologies des iléus méca-niques.

Les occlusions grêlesLes occlusions grêles peuvent survenir en casde:– bride– adhérences péritonéales– hernie étranglée– volvulus– tumeur– iléite terminale– iléus biliaire– iléus radique– bézoard– carcinose péritonéale– intussusception.

Iléus sur bride et adhérencesC’est la forme la plus fréquente d’iléus grêle quireprésente à elle seule 75% des occlusionsgrêles. Bien que pratiquement tous les patientsqui ont subi une laparotomie développent desadhérences à un certain degré, seuls 5% d’entreeux vont présenter un syndrome occlusif symp-tomatique. Parmi ceux-ci, 10 à 30% présententdes épisodes récurrents d’occlusion. En cas de bride avec strangulation, le tableau est engénéral assez typique avec apparition brutalede douleurs en crampe, parfois localisées. Lesvomissements sont précoces et la radiographieest évocatrice avec la présence d’une anse dila-tée contenant des niveaux hydro-aériques. Les adhérences péritonéales se forment dès 72 heures après laparotomie et atteignent unmaximum en intensité entre 10 et 15 jours post-opératoires. 20% des occlusions grêles survien-nent dans le premier mois post-opératoire et

40% dans la première année. Le risque restetoutefois présent à vie. L’étude du mécanismede la formation des adhérences suscite ungrand intérêt et les moyens de prévention pro-posés sont innombrables. Toute agression pé-ritonéale, qu’elle soit inflammatoire ou post-chirurgicale, provoque un exsudat de fibrine liéaux mécaniques de remésothélialisation dupéritoine. C’est la fibrine qui est en premier lieuimpliquée dans la formation des adhérences.La fibrinolyse est inhibée par diminution del’activateur du plasminogène tissulaire (tPA)lors de la chirurgie, que ce soit par traumatismedirect des tissus, par lésion thermique (coa-gulation), par ischémie ou par infection. Unautre phénomène important responsable d’ad-hérences est la formation de granulomes surcorps étranger, en premier lieu après contactavec le talc mais aussi avec le matériel de su-ture ou les compresses chirurgicales. Il sembleégalement y avoir des variations individuellesà la propension de développer des adhérences.En pratique clinique, aucun traitement préven-tif chimique ou mécanique n’a fait ses preuveset donc ne peut être recommandé spéciale-ment. Des recherches au niveau des médiateursresponsables comme l’IL-1 et le TNF-a et l’ap-plication d’anticorps contre ces médiateurssemblent prometteuses. Les seules recomman-dations que l’on puisse faire actuellement sontcelles d’une chirurgie le moins traumatiquepossible (voir tableau 5). Plusieurs études ontmontré que la laparoscopie diminue l’incidenced’adhérences post-chirurgicales, toutefois lepneumopéritoine diminue l’activité du tPA etpourrait en soi avoir un effet délétère.

Hernie étrangléeL’incarcération d’une anse dans une hernie re-présente la 2e cause d’iléus grêle. Les herniesinguinales et fémorales sont les plus sujettes àcette complication qui peut également survenir

Figure 5.Iléus grêle: scanner.

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sur hernie ombilicale, sur hernie incisionnelleou sur éventration. La hernie étranglée estsouvent responsable d’une strangulation avecnécrose d’une anse intestinale.

Iléus biliaireIl s’agit d’une complication rare de la cholécys-tolithiase. Le calcul vésiculaire, crée par décu-bitus une fistule entre la vésicule et le duo-dénum à travers laquelle la lithiase va migrer.Le calcul progresse en règle générale jusqu’àl’iléon distal où va se produire l’obstruction.Classiquement, le cliché d’abdomen à videmontre un iléus grêle; parfois la lithiase estvisible dans la fosse iliaque droite à l’extrémitéde l’anse distendue. Un signe radiologique pa-thognomonique de la fistule biliodigestive est la présence d’une aérobilie.

BézoardIl s’agit de l’obstruction par un corps étrangeringéré et non digéré. On parle de phytobézoardlorsque qu’il s’agit de substance végétale, detrichobézoard lorsqu’il s’agit de cheveux. Cetteforme d’iléus est à rechercher chez les per-sonnes psychotiques, retardées mentalement,les enfants mais aussi chez les gastrectomisés.

IntussusceptionCette pathologie fréquente chez l’enfant est rare chez l’adulte et alors toujours associée àune pathologie sous-jacente comme un polype,une tumeur maligne ou un diverticule deMeckel.

Sténoses inflammatoiresLa maladie de base, maladie de Crohn ou status post-radiothérapie, orientera sur le diag-nostic pré-opératoire.

Tumeur du cæcumBien qu’il s’agisse d’une tumeur du gros intes-tin, les manifestations de cette forme d’occlu-sion sont celles de l’iléus grêle. Les patients pré-sentent typiquement des crises répétées dedouleurs abdominales et la radiographie del’abdomen montre une dilatation de l’ensemblede l’intestin grêle. Si l’on suspecte une tumeurdu cæcum, on recherchera les symptômes de cancer coliques (perte de poids, anémie,tumeur palpable …). Le diagnostic peut êtreconfirmé par un lavement au produit hydro-soluble ou par scanner mais souvent il n’estposé que lors de la laparotomie.

Les occlusions coliquesLes occlusions coliques peuvent survenir en casde:– tumeur colo-rectale– volvulus– maladie diverticulaire– compression extrinsèque

– pseudo-obstruction– impaction fécale.

Tumeur coliqueC’est la cause la plus fréquente, responsable de plus de 50% des occlusions du gros intestin.L’anamnèse révèle souvent des troubles dutransit intestinal depuis plusieurs mois, sou-vent associés à une perte de poids et à unehématochésis.

VolvulusIl s’agit d’une torsion de segment colique au-tour de son mésentère. 76% des cas concernentle sigmoïde, 22% le cæcum et les 2% restants lecôlon transverse et l’angle colique gauche. Plusde la moitié des patients ont des antécédentsd’épisodes de sub-occlusion. Le volvulus dusigmoïde survient chez le sujet âgé alors que levolvulus du cæcum survient chez le jeune, cequi laisse supposer une anomalie congénitalede celui-ci (cæcum mobile).Facteurs de risque de volvulus:– régime riche en fibre– abus de laxatifs– grossesse– maladie de Hirschsprung– patient institutionnalisé.

Radiologie du volvulus: le volvulus sigmoïdiendonne une image typique avec convergence enbec de flûte de l’anse dilatée dans le petit bas-sin. Le volvulus du cæcum se traduit par unedilatation en grain de café qui remonte jusquedans l’hypochondre gauche. Le lavement auproduit de contraste confirme le diagnostic.

Compression extrinsèqueUn iléus peut être causé par infiltration d’unetumeur ovarienne ou plus rarement par unecarcinose péritonéale d’autre origine, par uneendométriose ou par des adhérences. Le diag-nostic peut être étayé par un scanner ou uneIRM.

Maladie diverticulaireEn phase aiguë, un abcès péricolique peut être responsable d’un iléus mixte mécanique etparalytique, de même un accolement inflam-matoire d’anses intestinales grêles peut égale-ment causer un iléus mixte. La répétition d’épi-sodes de poussées inflammatoires conduit àune fibrose responsable d’une sténose obstruc-tive. Le diagnostic différentiel avec une sténosetumorale peut être impossible à faire en pré-opératoire.

Pseudo-obstruction aiguëDécrite par Sir Ogilvie en 1948, elle est pro-bablement due à une dysrégulation de l’activitédu système nerveux autonome.

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Les causes en sont multiples:– métaboliques– neurologiques– pharmacologiques– post-traumatiques– cardiovasculaires.

Le patient présente de façon constante unedilatation colique majeure accompagnée dedouleurs modérées (80%), de constipation(50%), mais aussi de diarrhée (43%). Il faut seméfier de la radiographie de l’abdomen quimontre une dilatation colique avec parfois uneimage de stop sur le côlon. Le lavementcontrasté confirme le diagnostic en excluantune origine mécanique.

Y a-t-il strangulation?

On parle de strangulation quand la vascularisa-tion d’une anse intestinale est compromise, soitpar torsion du mésentère, soit par compressiondes vaisseaux ou de la paroi. Une strangulationconduit dans un délai de 6 heures à une nécrosede l’anse intestinale. L’iléus paralytique se sur-ajoute à l’occlusion mécanique par souffranceischémique de l’anse. Le tableau clinique estévocateur avec des douleurs intenses, rapide-ment constantes et des bruits intestinaux ab-

sents. La palpation provoque une défense loca-lisée. Les signes généraux tels la fièvre, latachycardie, la leucocytose ou une acidosemétabolique sont évocateurs d’une strangula-tion. Il est primordial de reconnaître cetteforme d’iléus. En effet, la mortalité augmenteavec le délai diagnostique pour passer de 6%avant 36 heures à 25% après 36 heures. Lediagnostic est avant tout clinique, se basant surles symptômes décrits ci-dessus. L’examenscanner peut aider au diagnostic, les signes degravité en ont été décrits plus haut.

Un traitement conservateur est-il possible? Si non, queltraitement chirurgical adopter?

Traitement de l’iléus grêleL’indication opératoire en urgence est absolueen présence d’une hernie étranglée ou d’unesuspicion de strangulation. Si l’anse intestinaleest nécrosée, une résection segmentaire avecanastomose primaire est réalisée. L’indicationopératoire est plus délicate à poser face à uniléus grêle sur adhérences. En effet jusqu’à 70à 80% de ces obstructions répondent à un trai-tement conservateur. Même une obstructioncomplète avec saut de calibre documentée auscanner répond au traitement non opératoiredans 40% des cas. Le traitement conservateurd’un iléus grêle est possible dans les circons-tances suivantes:– état général conservé– absence de défense– pas de signes généraux d’état septique

(leucocytose, fièvre, tachycardie).

En cas de traitement conservateur avec mise aurepos de l’intestin par aspiration nasogastriqueet hydratation intraveineuse, une surveillancestricte est nécessaire avec répétition de radio-graphies de l’abdomen. En cas d’aggravationde la situation clinique ou radiologique, on dé-cidera d’une laparotomie.En cas d’intervention, la tactique chirurgicaleest la suivante:– localiser la cause de l’obstruction– réaliser une adhésiolyse complète– juger la viabilité de l’intestin (couleur, pé-

ristaltisme, pulsation artérielle).

Place de la laparoscopie dans l’iléus grêleEn raison des risques liés à l’introduction destrocarts en présence d’adhérences et d’ansesintestinales dilatées ainsi que du risque de lé-sion par manipulation des anses fragilisées, lalaparoscopie n’a que des indications res-treintes. Elle peut être proposée s’il existe unesuspicion de bride unique avec distension ab-dominale modérée.

Tableau 5. Choix de traitements préventifs des adhérences.

Chirurgie atraumatique

Gants non poudrés

Minimum de matériel étranger au contact du péritoine

Pas d’ischémie tissulaire

Hémostase soigneuse

Antihistaminiques

Stéroïdes

AINS

Progestérone

Antibiotiques

Cisapride

5-Fluorouracil

Streptokinase

Héparine

Solution crystalloïde

Dextran

Acide hyaluronique

HA-PBS

Carboxycellulose

rt-activateur plasminogène

Barrières synthétiques (PTFE)

Miel!

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CURRICULUM Forum Med Suisse No 28 9 juillet 2003 673

L’iléus biliaireLe traitement comporte une entérotomie avecextraction de la lithiase obstructive. La ferme-ture de la fistule cholécysto-duodénale et lacholécystectomie peuvent être réalisées dans lemême temps opératoire si l’état général du pa-tient le permet.

Iléite terminaleLes sténoses incomplètes sur iléite terminalepeuvent répondre à un traitement conservateurpar corticoïdes mais une intervention chirurgi-cale pour résection segmentaire est parfois né-cessaire.

Traitement de l’iléus coliqueEn présence de suspicion d’ischémie ou de per-foration, une laparotomie est indiquée en ur-gence. Si la distension n’est pas menaçante ousi l’obstruction est incomplète, l’interventionpeut être réalisée en urgence différée, de jour,après amélioration de l’état d’hydratation dupatient. La tactique opératoire dépend de lacause et du site d’occlusion.

Mesures générales– antibiothérapie préopératoire couvrant les

germes aérobes et anaérobes– prévention de TVP par héparine de bas

poids moléculaire– marquage d’une éventuelle colostomie.

Tumeur du côlonTumeur du côlon droit: hémicolectomie droiteTumeur du côlon gauche et rectum:– Résection – colostomie (opération de Hart-

mann)– Résection – anastomose– Colostomie transverse– Cæcostomie

Il existe toujours une controverse sur le choixtactique le meilleur (voir tableau 6).

RemarquesLes résultats des résections avec anastomosesprimaires se sont passablement améliorés ces dernières décennies, grâce notamment aulavage colique per-opératoire et à un matérielde suture plus fiable. L’opération de Hartmannreste une bonne option si l’anastomose estjugée à risque (péritonite, mauvais état généralou nutritionnel du patient). La décision dépendaussi de l’expérience du chirurgien.

Décompression préopératoireLa mortalité et la morbidité de la chirurgiecolique en urgence étant plus élevées, il sembleintéressant de décomprimer l’intestin en vued’une préparation pour une intervention réali-sée en conditions électives. Ceci pour éviterégalement une intervention en 2 voire 3 tempsavec colostomie.Plusieurs techniques ont fait l’objet d’études sur de petites séries ces dernières années, ellessont toutes dérivées de méthodes appliquées au traitement palliatif des cancers coliques:– laser– stent– dilatation– cathéter transluminal.

Les résultats à court terme sont encourageants,avec une mortalité de 0 à 3,4%. Toutefois, cesdifférentes techniques causent une fragmenta-tion de la tumeur avec embolisations qui peu-vent affecter négativement le pronostic à longterme.

VolvulusUne décompression par coloscopie peut êtretentée en urgence. Elle est possible dans 55 à75% des cas. La récidive étant pratiquement in-évitable (90%), une intervention précoce lors del’hospitalisation est de règle. Si la détorsion par endoscopie est impossible, la laparotomiene doit pas être différée en raison du risque denécrose.

Tableau 6. Choix tactique en cas de tumeur du côlon.

Avantages Inconvénients

Opération de Hartmann segment pathologique réséqué rétablissement de continuité àpas de risque de fuite 2–3 mois seul 70%anastomotique complications liéesconvalescence rapide à 2e opération

Résection-anastomose une seule opération risque de fuite anastomotiquediminue le temps total (5%)d’hospitalisation

Colostomie / cæcostomie intervention minime en urgence opération en 2–3 temps(possible en anesthésie locale) laisse en place le segmentpermet un bilan pré-opératoire pathologique lors(coloscopie) de la 1e opération

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La tactique chirurgicale dépend de la viabilitédu côlon, de l’état général du patient et de lafonction intestinale préopératoire. En présenced’une ischémie, la résection ne se discute pas;par contre si le côlon est viable, plusieurs op-tions ont été proposées. La détorsion simple n’est plus recommandée enraison du risque de récidive élevé (>20%), ce

risque n’est que peu influencé par une fixationdu côlon. La mésosigmoïdoplastie (incision ver-ticale du méso et suture transverse) sembledonner des taux de récidives très bas (1,6%) enévitant les risques liés à une anastomose. La ré-section avec anastomose primaire reste toute-fois le traitement de choix.

Pseudo-obstruction coliqueLe traitement est conservateur:– mise à jeun– hydratation intraveineuse– correction de la cause sous-jacente– surveillance.

En cas de persistance ou d’augmentation de ladilatation, une décompression par coloscopiepermet de résoudre la distension dans 73 à 91%des cas, avec toutefois une récidive dans 11 à18%. Divers traitements médicamenteux ontété proposés sur la base de petites séries cli-niques:– guanéthidine (bloqueur adrénergique)– néostigmine (parasymphaticomimétique),

cisapride – érythromycine (agoniste des récepteurs de

la motiline).

Il faut rester attentif, lors de la surveillance deces patients, au risque de perforation ducæcum. Une dilatation massive, de plus de 13cm, doit conduire à une manœuvre de décom-pression. En cas d’apparition de signes sep-tiques, de péritonisme, une laparotomie doitêtre réalisée sans délai.

Quintessence

� Tout patient présentant des vomissements associés à des douleurs abdominales et un arrêt du transit intestinal doit être hospitalisé poursuspicion d’obstruction intestinale.

� La radiographie de l’abdomen sans préparation permet de confirmer l’iléusdans la majorité des cas. En présence d’une occlusion colique, un lavementau produit de contraste hydrosoluble complète les investigations.

� En présence d’une occlusion grêle et en cas de doute, un scanner peut êtreutile.

� Les adhérences et brides post-opératoires sont de loin les causes les plusfréquentes d’iléus grêle.

� La majorité des iléus coliques est due au cancer colorectal.

� Les conséquences générales de l’obstruction intestinale (déshydratation et perturbation électrolytique) sont très importantes. Elles doivent êtrerecherchées et corrigées sans délai.

� En présence de douleurs constantes, de signes péritonéaux ou de signesseptiques, le patient doit être opéré en urgence pour suspicion destrangulation.

Références

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