2009 Insuficienta Cardiaca

5/26/2018 2009 Insuficienta Cardiaca

1/46

Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 1, 2009

Ghidul ESC pentru diagnosticul i tratamentul insuficieneicardiace acute i cronice 2008 Partea I

Comitetul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei CardiaceAcute i Cronice 2008 al Societii Europene de Cardiologie. Realizat n colabo-rare cu Asociaia de Insuficien Cardiac a ESC (HFA) i revizuit de SocietateaEuropean de Terapie Intensiv (ESCIM)

Autori/Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickein (Preedinte) (Norvegia)*, Alain Cohen-Solal (Frana),Gerasimos Filippatos (Grecia), John J.V. McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Philip Al-exander Poole-Wilson (Marea Britanie), Anna Stromberg (Suedia), Dirk J van Veldhuisen (Olanda), Dan Atar

(Norvegia), Arno W Hoes (Olanda), Markku Nieminen (Finlanda), Silvia Giuliana Priori (Italia), Karl Swedberg(Suedia).

Comitelul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), John Camm (Marea Bri-tanie), Raaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Fillipos(Grecia), Cristian Funck-Bretano (Frana), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca),Keith McGregor (Frana), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal endera (Polonia), PetrWidimski (Republica Ceh), Jose Luis Zamorano (Spania).

Revizori ai documentului: Michal endera (CPG Coordonator) (Polonia), Angelo Auricchio (Elveia), JeroenBax (Olanda), Michael Bohm (Germania), Ugo Corra (Italia), Paolo della Bella (Italia), Perry M. Elliot (MareaBritanie), Ferenc Follath (Elveia), Mihai Komjda (Frana), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italia),Bernard Prendergast (Marea Britanie), Luigi avazzi (Italia), Jean-Luc Vachiery (Belgia), Freek W.A. Verheugt(Olanda), Jose Luis Zamorano (Spania), Faiaz Zannad (Frana).

*Autor pentru coresponden: Preedinte Kenneth Dickstein, Universitatea din Bergen, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Stavanger, N-4011 Stavanger, Norve-gia. Tel +4751519453. Fax+47519921.Email: [email protected]

Acest ghid a fost prima oar publicat pe Web Site-ul Societii Europene de Cardiologie pe 30 August 2008. Acest articol a fost co-publicat n European Journal of HeartFailure doi:10.1016/, ejheart2008.08.005

Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nici o utilizare comercial. Nicio parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scri s al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press,editorul European Heart Journal i parte autorizat s nmneze astfel de permisiuni n numele ESC.

Clauz: Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii din domeniul sanitarsunt ncurajai s in cont pe deplin de el cnd realizeaz judecata clinic. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a lucrtorilor din domeniul sanitar de a luadeciziile adecvate, consultndu-se cu pacientul, i unde este portivit i necesar cu aparintorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sani tar dea verifica regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescrierii.

Societatea European de Cardiologie 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugm contactai email:[email protected]

Traducerea:Oana Mihilescu, Cati Istrate, Rzvan Ticulescu, Victor Iorga, sub coordonarea Ovidiu Chioncel


2/46

Ghidul Societii Europene de Cardiologie.Diagnosticuli tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice 2008

Revista Romn de CardiologieVol. XXIV, Nr. 1, 2009

Experii din comitetul de redactare au pus la dispo-ziie declaraii cu privire la toate legturile pe care le-arputea avea i care ar putea percepute ca surse reale saupoteniale de conict de interes. Aceste declaraii suntpstrate n dosar la Casa European a Inimii, centru al

ESC. Orice schimbare n ceea ce privete conictul deinteres care apare n perioada redactrii trebuie s eanunat la ESC. Raportul Comitetului de redactare aost susinut nanciar n ntregime de ctre ESC, i aost produs r orice implicare a industriei.

Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG)supervizeaz i coordoneaz pregtirea unui nou Ghidsau Document Consens al Experilor produs de Comi-tetele de redactare, grupuri de experi sau liste pentruelaborarea de consens-uri. Comitetul este de aseme-nea responsabil pentru procesul de aprobare al acestor

Ghiduri, Documente Consens al Experilor i Declara-ii. Odat ce documentul a ost nalizat i aprobat detoi experii implicai n Comitetul de Redactare, acestaeste prezentat specialitilor din aar pentru a revizu-it. Documentul este revizuit i n cele din urm aprobatde ctre CPG i ulterior publicat.

Dup publicare, diuzarea mesajului este de o im-portan capital. Versiuni de buzunar i versiuni per-sonal digital assistant (PDA) ce pot descrcate de peinternet sunt utile la locul de munc. Anumite studii auartat c destinatarii nali nu tiu uneori de existenaghidurilor sau pur i simplu nu le transpun n practic,i din acest motiv, programele de implementare pentrunoile ghiduri ormeaz o component important a rs-pndirii inormaiei. Sunt organizate ntlniri de ctreESC destinate Societilor Naionale i liderilor princi-pali de opinie din Europa. ntlnirile de implementarepot desurate i la nivel naional, odat ce ghidurileau ost aprobate de societile membre ale ESC i tra-duse n limbile naionale. Programele de implementaresunt necesare pentru c s-a demonstrat c evoluia boliipoate inuenat avorabil de aplicarea contiincioasa recomandrilor clinice.

Astel, scopul redactrii Ghidurilor i DocumentelorConsens al Experilor acoper nu numai integrarea ce-lor mai recente cercetri, dar i crearea de instrumenteeducaionale i implementarea de programe pentru re-comandri. Legtura dintre cercetarea clinic, redacta-rea de ghiduri i implementarea lor n practica clinicpoate complet doar dac sunt realizate studii i re-gistre pentru a verica dac practica de zi cu zi din via-a real este n acord cu ceea ce este recomandat de c-tre ghiduri. Astel de studii i registre ac de asemeneaposibil evaluarea impactului implementrii ghidurilor

PREAMBUL

Ghidurile i Documentele Consens al Experilor suma-rizeaz i evalueaz toate evidenele disponibile despreo anume problem cu scopul de a ajuta medicii i ali

urnizori de servicii medicale n a selecta cele mai bunestrategii de tratament pentru un anume pacient, sue-rind de o aeciune dat, innd cont de impactul asu-pra evoluiei, ca i de raportul risc-beneciu al anumi-tor modaliti diagnostice i terapeutice. Ghidurile nunlocuiesc manualele. Implicaiile legale ale ghidurilormedicale au ost discutate anterior.

Un mare numr de Ghiduri i Documente Consensale Experilor au ost publicate n ultimii ani de Societa-tea European de Cardiologie (ESC), ca i de alte socie-ti si organizaii. Din cauza impactului asupra practicii

clinice, criterii de calitate pentru elaborarea ghidurilorau ost stabilite pentru a ace toate deciziile clare pen-tru utilizator. Recomandrile pentru ormularea i pro-ducerea Ghidurilor ESC i Documentelor Consens aleExperilor pot gsite pe Web Site-ul ESC la seciuneade ghiduri (www.escardio.org).

Pe scurt, experii n domeniu sunt selectai i des-oar o revizuire cuprinztoare a datelor publicatedespre managementul i/sau prevenia unei anumiteaeciuni.

Este realizat o evaluare critic a procedurilor diag-

nostice i terapeutice, incluznd aprecierea raportuluirisc-beneciu. Sunt incluse estimri despre consecine-le asupra sntii pentru grupuri mai mari, acolo undeexist date. Nivelul de eviden i importana reco-mandrilor pentru o anume opiune de tratament suntapreciate i gradate n acord cu scale predenite, dupcum este artat n Tabelele 1i 2.

Tabelul 1: Clase de recomandare

Clase de

recomandareDefiniie

Clasa I Dovada i/sau acordul general ca un tratament sau o procedurdate

sunt benefice, folositoare, eficiente.

Clasa II Dovezi conflictuale i/sau o divergende opinii cu privire la utilitatea/eficiena unui tratament sau procedurdate

Clasa II a Aprecierea dovezi lor/opini il or este n favoarea uti li tii/eficacitii

Clasa II b Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilitde ctre dovezi/opinii.

Clasa III Dovadsau acord general ca un tratament sau procedurdate nu esteutil/eficient i n anumite cazuri poate fiduntor

Tabelul 2: Nivele de eviden

Nivel de evidenA Date obinute din trialuri clinice multiple randomizate sau metaanalize

Nivel de evidenB Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizate sau studii marinerandomizate

Nivel de evidenC Consens de opinii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective,

registre


3/46



a ost olosit pentru generarea gradului oricrei reco-mandri din ghid, cu o evaluare adiional a calitiievidenei. Pentru diagnosticul IC, dovezile sunt incom-plete. Acolo unde se ntmpl acest lucru, recomand-rile i declaraiile se bazeaz pe un consens al opiniilor

experilor.

Definiie i diagnostic

Deniia insucienei cardiaceMulte deniii ale IC au ost prezentate n ultimii

50 de ani6. Acestea scot n eviden una sau mai mul-te caracteristici ale acestui sindrom complex, cum ar hemodinamica, consumul de oxigen sau capacitatea deeort. n ultimii ani, cele mai multe deniii au sublini-at nevoia de a prezente att simptomele de IC, ct isemnele clinice ale reteniei de uide5,7-9.

IC este un sindrom n care pacienii trebuie s aiburmtoarele caracteristici: simptome de IC: tipic dis-pnee de repaus i n timpul eortului, i/sau oboseal;semne de retenie hidric cum ar congestia pulmona-r i edemaierea gleznelor i dovad obiectiv a uneianomalii de structur sau uncie a cordului n repaus(Tabelul 3). Doar un rspuns clinic la tratament intitpentru IC nu este sucient pentru diagnostic, dar estede ajutor atunci cnd diagnosticul rmne neclar dupinvestigaiile corespunztoare. Pacienii cu IC ar trebuin mod obinuit s prezinte o ameliorare a simptomelori semnelor ca rspuns la acele tratamente de la carear putea anticipat o mbuntire relativ rapid (ex.administrarea de diuretic sau vasodilatator). Manies-trile clinice majore i comune n IC sunt prezentate nTabelul 4.

Tabelul 3. Definiia insuficienei cardiaceInsuficiena cardiaceste un sindrom clinic n care pacienii au urmtoarele caracteristici:

Simptome tipice de insuficiencardiac(respiraie dificiln repaus sau n timpul exerciiului, fatigabilitate, oboseal, umflarea gleznelor)

i

Semne tipice de insuficiencardiac(tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revrsat pleural, presiune venoasjugularcrescut,edeme periferice, hepatomegalie) i

Dovadobiectivde anomalie a cordului n repaus, structuralsau funcional(cardiomegalie, zgomot trei, sufluri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraie crescuta peptidului natriuretic)

Anomaliile cardiace structurale i uncionale asimp-tomatice sunt considerate ca precursori ai IC simp-tomatice i sunt asociate cu o mortalitate ridicat10,11.Exist tratament pentru aceste situaii cnd sunt dia-gnosticate, i din acest motiv ele sunt incluse n ghidulde a.

Un avantaj al deniiei IC olosite aici este aptul ceste practic i permite o abordare mai corect att n

asupra evoluiei pacientului. Ghidurile i recomandri-le ar trebui s ajute medicii i alte persoane implicate nurnizarea de servicii de sntate s ia decizii n practi-ca zilnic. otui, judecata ultim cu privire la ngrijireaecrui pacient n parte trebuie s e cut de ctre

medicul responsabil de ngijirea lui.

INTRODUCEREGhiduri de insuficiencardiacScopul acestui document este s oere un ghid practicpentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul insuci-enei cardiace (IC) acute i cronice. Acest ghid consti-tuie o dezvoltare i o revizuire a ghidurilor publicaten 19951, 19972, 20013 i 20054,5. Au aprut multe in-ormaii noi reeritoare la insuciena cardiac. Aceas-ta a dus la necesitatea unei revizuiri a recomandrilor

anterioare. Recomandrile sunt legate de practica cli-nic, studiile epidemiologice, studii observaionale itrialuri clinice. O atenie deosebit a ost acordat naceast revizuire simplitii i claritii i problemelorlegate de implementare. Intenia a ost de a mbina ia modica documentele anterioare legate de IC. Ghi-dul intenioneaz s e un suport pentru medici i altepersoane implicate n urnizarea serviciilor de sntate,oerind saturi despre cum s abordeze aceti pacieni,incluznd recomandri pentru trimiterea lor mai de-parte. Dovezi documentate i publicate despre diagnos-

ticul, ecacitatea i sigurana interveniilor terapeuticereprezint baza principal a acestui ghid. Acolo undedovezile lipsesc sau nu rezolv o problem clinic, esteprezentat o opinie consensual.

Ghidul se adreseaz celor 51 de state membre, cueconomii dierite, i de aceea recomandrile bazate pecost ecien au ost n general evitate. Politica naio-nal de sntate, ca i judecata clinic, poate dicta ordi-nea prioritilor n implementare. Recomandrile dinacest ghid trebuie ntotdeauna s e avute n vedere nlumina politicilor naionale i a reglementrilor localecu privire la olosirea oricarei proceduri diagnostice, amedicaiei i a dieritelor dispozitive.

Acest raport a ost schiat de un Grup de Redactareal Comitetului (vezipagina de titlu), desemnat de ctreCPG al ESC. n cadrul acestui Comitet de Redactareau ost strnse declaraiile cu privire la conictul de in-terese, acestea ind disponibile la biroul ESC. Schia aost trimis la CPG i la cei responsabili cu vericareadocumentului (vezipagina de titlu). Dup consideraiidespre datele introduse, documentul a ost modicat,revizuit i apoi aprobat pentru publicare de ctre ntregComitetul de Redactare. O abordare bazat pe dovezi


4/46



practica clinic, ct i atunci cnd se desoar studiiobservaionale, epidemiologice sau trialuri clinice. ICnu trebuie niciodat s e un diagnostic solitar. Cauzatrebuie ntotdeauna avut n vedere.

Tabelul 4. Manifestri clinice obinuite ale insuficienei cardiaceCaracteristici clinice

dominante

Simptome Semne

Edeme/congestie periferic DispneeOboseal, fatigabilitateAnorexie

Edeme perifericePresiune venoasjugularcrescutEdem pulmonarHepatomegalie, ascitSuprancrcare de fluide (congestie)Caexie

Edem pulmonar Dispnee severn repaus Raluri pulmonare, revrsat

Tahicardie, tahipnee

oc cardiogen (sindrom de

debit sczut)

Confuzie

SlbiciunePeriferie rece

Perfuzie perifericsczutTAs40-50%. Nu exist un consens cu privirela valoarea limit pentru FE prezervat. FE reprezintvolumul btaie mprit la volumul telediastolic al cavi-tii ventriculare respective i de aceea este n mare m-sur determinat de volumul telediastolic al cavitiiventriculare (deci de cordul dilatat). O FE sub sau peste40% ace distincia ntre volume telediastolice mari saunormale. Distincia a aprut pentru c n trecut cei maimuli pacieni internai n spital pentru investigaii sauintrai n trialuri clinice aveau inimi dilatate cu o FEredus


5/46



nu trebuie considerate ca entiti separate18. Alte sin-tagme au ost olosite pentru descrierea IC diastolice,cum ar IC cu racie de ejecie prezervat (ICFEP),IC cu racie de ejecie normal (ICFEN), sau IC cuuncie sistolic prezervat (ICFSP). Am ales s olosim

abrevierea ICFEP n acest document.

Ali termeni descriptivi n insuficiena cardiacMulte alte raze au ost olosite pentru descrierea pa-

cienilor cu IC i care nu au semnicaie etiologic. ICanterograd i retrograd sunt termeni vechi olosiipentru a exprima conceptul conorm cruia, peruziatisular i presiunea crescut n atriul stng pot n anu-mite circumstane, cum ar IC acut sau ocul cardio-gen, s contribuie la ziopatologie19,20. Presarcina ipostsarcina sunt termeni legai de presiunea n atriulstng i/sau drept (adesea reectnd suprancrcareavolemic) i munca miocardului (adesea reectnd su-prasarcina de presiune i impedana crescut). otui,msurtorile acestor parametrii sunt adesea impreci-se. IC dreapt sau stng se reer la sindroame ce seprezint predominant cu congestie a venelor sistemicesau pulmonare, ducnd la semne de retenie hidric cuedeme ale gleznelor i, respectiv, edem pulmonar. Ceamai recvent cauz de insucien cardiac dreapteste o presiune crescut n artera pulmonar datoritinsucienei VS, ducnd la hipoperuzie a rinichiului,retenie de sare i ap i acumularea de uide n circu-

laia sistemic. IC cu debit cardiac crescut i sczut sereer la observaia c un numr de situaii medicalespecice duc la un tablou clinic care mimeaz semne-le i simptomele de IC. Cauze obinuite ale condiiilorcu debit crescut, mimnd IC sunt anemia, tireotoxi-coza, septicemia, insuciena hepatic, unturile arte-rio-venoase, boala Paget i beri-beri. n aceste situaii,anomalia primar nu este boala de inim i starea estereversibil cu tratament. Situaiile sunt mai bine clasi-cate ca IC secundar debitului circulator crescut i suntimportante pentru c sunt tratabile i ar trebui excluse

cnd este diagnosticat IC.IC uoar, moderat sau sever sunt termeni olosiipentru o descriere clinic, simptomatic, n care terme-nul uoar este olosit pentru pacieni care se pot depla-sa r o limitare important legat de apariia simpto-melor (dispnee, oboseal), sever pentru pacieni caresunt marcat simptomatici i necesit ngrijiri medicalerecvente, i moderat pentru cohorta de pacieni r-mas. Dou clasicri (Tabelul 6) ale severitii IC suntntrebuinate recvent. Una se bazeaz pe simptome icapacitatea de eort (clasicarea uncional New YorkHeart Association NYHA21,22). Clasicarea uncionalNYHA s-a dovedit a util clinic i este olosit de ru-

tin n majoritatea trialurilor clinice. Cealalt descrieIC n stadii bazate pe aectarea structural i simptome.oi pacienii cu IC ranc sunt n stadiul C i D7.

Epidemiologie

Multe date sunt cunoscute despre epidemiologiaIC23-27. ESC reprezint ri cu o populaie de >900 mi-lioane de locuitori, i sunt cel puin 15 milioane de pa-cieni cu IC n aceste 51 de ri. Prevalena disuncieiventriculare asimptomatice este similar, astel nct ICsau disuncia ventricular asimptomatic este prezen-t la ~4% din populaie. Prevalena IC este ntre 2 i 3%i crete brusc la ~75 de ani, astel nct prevalena lapersoanele ntre 70 i 80 de ani este ntre 10 i 20%. Lagrupurile de vrst mai tnr IC este mai recvent labrbai deoarece cea mai recvent cauz, boala cardi-ac ischemic, apare la decade mai timpurii. La vrst-nici, prevalena este egal ntre sexe.

Prevalena general a IC este n cretere datoritmbtrnirii populaiei, succesului n prelungirea su-pravieuirii pacienilor care au suerit evenimente coro-nariene, i succesului n amnarea evenimentelor coro-nariene datorit preveniei eciente la cei cu risc naltsau la cei care au supravieuit deja unui prim eveniment(prevenie secundar)28,29. n unele ri mortalitateaajustat la vrst legat de IC este n scdere, n par-te datorit tratamentului modern28,30-32. Vrsta mediea pacienilor cu IC n comunitate n rile n curs de

dezvoltare este 75 de ani. ICFEP este mai recvent lavrstnici, emei, i la cei cu hipertensiune sau diabet.IC este cauza a 5% din internrile de urgen n spi-tal, este responsabil de 10 % din paturile ocupate ieste rspunztoare de ~2% din cheltuielile naionale desntate, n special datorit costurilor spitalizrilor33.Subestimarea substanial a prevalenei IC se datoreazpreerinei clinicienilor pentru diagnostice etiologice(ex. stenoza aortic) sau diagnosticul unei comorbidi-ti majore (ex. diabet).

Perspectiva este n general ntunecat, dei unii paci-

eni pot tri muli ani23,29,34,35. n general 50% dintre pa-cieni sunt decedai la 4 ani. Patruzeci la sut dintre pa-cienii internai cu IC sunt decedai sau reinternai pnntr-un an. Studiile arat c acurateea diagnosticuluide IC doar prin mijloace clinice este adesea inadecvat,mai ales la emei, vrstnici i obezi36,37. ICFEP (FE >45-50%) este prezent la o jumtate dintre pacienii cu IC.Prognosticul n studiile mai recente s-a dovedit a ncele din urm similar cu cel al IC sistolice38,39.

Etiologia insuficienei cardiaceExist doar un numr limitat de modaliti prin care

uncia inimii poate aectat. Cele mai obinuite cau-


6/46



ze de deteriorare uncional a inimii sunt lezarea saupierderea de esut cardiac, ischemia acut sau cronic,creterea rezistenei vasculare n cadrul hipertensiunii,sau dezvoltarea unei tahiaritmii cum ar brilaia atri-al (FA). Boala cardiac ischemic este de departe cea

mai recvent cauz de aectare miocardic, ind cauzadeclanatoare la ~70% dintre pacienii cu IC38,40. Valvu-lopatiile sunt responsabile de 10% i cardiomiopatiilede nc 10% (Tabelul 7).

Tabelul 7. Cauze obinuite de insuficiencardiacdatoratafectriimuchiului cardiac (boli miocardice)

Boalcardiacischemic Multe manifestri

Hipertensiune Adesea asociatcu hipertrofie de ventricul stng i fracie de ejecieprezervat

Cardiomiopatii* Familiale/genetice sau non-familiale/non-genetice (incluznd dobn-dite ex miocardite)Hipertrofic(CMH), dilatativ(CMD), restrictiv(CMR), aritmogendeventricul drept (CAVD), neclasificate

Droguri - blocante, antagoniti de calciu, a ntiaritmice, ageni citotoxici

Toxine Alcool, medicaie, cocain, urme de elemente (mercur, cobalt,

arsenic)

End ocrin e Di abe t za hara t, hi po/hip erti roid ism, sind rom Cushi ng, in suficiena

adrenal, exces de hormon de cretere, feocromocitom

Nutriional Deficiende tiamin, selenium, carnitin. Obezitate, caexie

Infiltrative Sarcoidoz, amiloidoz, hemocromatoz, boalde esut conjunctiv

Altele Boala Chagas, infecia HIV, cardiomiopatia peripartum, insuficienarenalterminal

*Vezi textul pentru detalii

O cardiomiopatie este o aectare miocardic n care

muchiul cardiac este structural i uncional anormal,[n absena bolii cardiace ischemice (BCI), hipertensiu-nii, bolii valvulare sau bolii cardiace congenitale], su-cient pentru a cauza anomalia miocardic observa-t41.

O clasicare a cardiomiopatiilor a ost recent publi-cat de Grupul de Lucru pentru Boli Miocardice iPericardice al ESC41. Asociaia American a Inimii aemis o declaraie tiinic42. Amndou in cont deprogresele mari realizate recent n nelegerea originiigenetice i a biologiei cardiomiopatiilor. Propunerea

european a ost ghidat de semnicaia noii clasicripentru practica clinic de zi cu zi i menine enotipu-rile morouncionale denite anterior, care sunt maideparte subdivizate n orme amiliale/genetice i non-amiliale/non-genetice. Clasicarea european a aban-donat vechea diereniere ntre cardiomiopatii prima-re i secundare i nu include canalopatiile ionicentre cardiomiopatii.

Diagnosticul insuficienei cardiacen 1933 Sir Tomas Lewis scria n tratatul su de boli cardia-ce c lucrul esenial n medicina cardiovascular este recu-noterea insucienei cardiace n stadiile precoce42.

Simpome i semne de insuficiencardiacSimptomele i semnele de IC sunt cheia detectrii pre-coce, deoarece ele i ac pe pacieni s caute ngrijiremedical. Luarea unei bune anamneze i examenul zicatent sunt ndemnri esenial de a stpnite (Tabelul

8). Dispneea, oboseala i atigabilitatea sunt simptome-le caracteristice, dar evidenierea i evaluarea acestorsimptome, n special la vrstnici, necesit experien indemnare44-46. Semnele clinice de IC (Tabelul 9) tre-buie evaluate n cadrul unei examinri clinice atente,incluznd observaia, palparea i auscultaia47-51. Ca isimptomele, semnele de IC pot greu de interpretat,nu doar la pacienii vrstnici, dar i la obezi. Suspiciu-nea clinic de IC trebuie deci s e conrmat de testemai obiective, direcionate n mod special spre evalua-rea unciei cardiace.

Tabelul 8. Aspecte cheie ale istoricului clinic la pacienii cu insuficiencardiac

Simptome Dificultate n respiraieFatigabilitate

Angin, palpitaii, sincop

(Ortopnee, dispnee,paroxisticnocturn)(oboseal, extenuare)

Evenimente cardiovas-culare

Boalcardiacischemic Infarct miocardic Intervenional

Alte chirurgiiStroke sau boalvascularperifericBoalsau disfuncie valvular

TrombolizPCICABG

Profilul de risc Istoric familial, fumat, hiperlipidemie, hiper-

tensiune, diabet

Rspuns la tratamentul

curent sau anterior

Tabelul 9. Aspecte cheie ale examinrii clinice la pacienii cuinsuficiencardiac

Aspect Stare de alert, status nutriional, greutate

Puls Frecven, ritm i caracter

Tensiune arterial Sistolic, diastolic, presiunea pulsului

ncrcare volemic Presiune venoasjugularEdeme periferice (glezne i sacrum) hepatomegalie, ascit

Plmni FrecvenrespiratorieRaluriRevrsat pleural

Cord Deplasarea apexuluiRitm de galop, zgomot trei cardiacSuflu sugernd disfuncie valvular

Algoritm pentru diagnosticul insuficienei cardia-ceUn algoritm pentru diagnosticul IC i al disunciei

VS este prezentat n Figura 1. Diagnosticul de IC nueste de ajuns singur. Investigaiile adecvate sunt ne-cesare pentru a stabili cauza IC, deoarece tratamentulgeneral al IC este acelai pentru cei mai muli pacieni,unele etiologii necesit tratamente specice i pot co-rectate.


7/46



Cauzele simptomelor n insuficiena cardiacOriginea simptomelor n IC nu este pe deplin ne-

leas52-55. Creterea presiunii capilare pulmonare ester ndoial responsabil de edemul pulmonar i dis-pnee n contextul IC acute cu eviden de suprancrca-re de uide. Din contr, studii eectuate n timpul exer-ciiului la pacieni cu IC cronic demonstreaz doar oslab legtur ntre presiunea capilar i perormanazic. IC este o aeciune care n cele din urm ducela determinri patologice n toate organele corpului.Oboseala i atigabilitatea sunt simptome recvent rela-tate, dar sunt nespecice, cu multiple cauze. Pierdereamasei i a orei muchilor scheletici este o maniestaretardiv55,56. Semnalele de la muchii scheletici sunt ade-sea interpretate de ctre creier ca dispnee sau oboseal.Acest lucru poate explica de ce rspunsul la tratamentpoate lent la pacienii cu IC, deoarece calitatea mu-chilor scheletici trebuie recut. Variaii ale graduluiregurgitrii mitrale sau disritmii tranzitorii, obinuiten IC, vor exacerba de asemenea dispneea.

Simptomele i severitatea insuficienei cardiaceExist o relaie slab ntre simptome i severitatea

disunciei cardiace. Simptomele sunt legate mai strnsde prognostic dac persist dup terapie, i pot o-losite pentru a clasica severitatea IC i pentru a mo-nitoriza eectele terapiei. otui, doar simptomele nutrebuie s ghideze titrarea optim a inhibitorilor neu-ro-hormonali cum ar inhibitorii de enzim de con-versie ai angiotensinei (IECA), blocanii receptorilorde angiotensin (BRA), -blocante i antagonitii dealdosteron, deoarece aceste medicamente inueneazmortalitatea ntr-o manier care nu e legat ndeaprope

de simptome. Pacienii ar trebui titrai pn la dozeleoptime tolerate.

Severitatea insucienei cardiace este cel mai rec-vent clasicat olosind clasicarea uncional NYHA.O clasicare mai recent se bazeaz att pe structuracordului, ct i pe simptome. n contextul IM sunt o-losite alte dou clasicri ale severitii IC, clasicrileKillip57i Forrester58(Tabelul 10).

Tabelul 10. Douclasificri ale severitii insuficienei cardiace ncontextul infarctului miocardic acut

Clasificare Kilip Clasificare Forrester

Creatsofere o estimare clinica severitii afectriicirculaiei n tratamentul infarctului miocardic acut

Creatsdescrie statusul clinic

i hemodinamic n infarctulmiocardic acut

Stadiul I FrinsuficiencardiacFrsemne clinice de decompensarecardic

1. Perfuzie i presiune capilarpulmonarblocatnormal(PCPB estimare a presiunii dinatriul stng)

Stadiul II InsuficiencardiacCriteriile diagnostice includ raluri, galop Z3

i hipertensiune venoaspulmonarCongestie pulmonarcu raluri umeden jumtatea inferioara cmpurilorpulmonare

2. Perfuzie slabi PCPB sczut(hipovolemic)3. Perfuzie aproape normali

PCPB crescut(edem pulmonar)

Stadiul III InsuficiencardiacseverEdem pulmonar franc cu raluri pe toatsuprafaa cmpurilor pulmonare

4. Perfuzie sczuti PCPBcrescut(oc cardiogen)

Stadiul IV oc cardiogenSemnele includ hipotensiune (TAS


8/46



Tabelul 11. Evaluri diagnostice care susin prezena insuficieneicardiace

Evaluare Diagnosticul insuficienei cardiace

Susine dacp rezent Se opune dacnormalsau absent

Simptome compatibile ++ ++

Semne compatibile ++ +Disfuncie cardiacla ecocardiografie +++ +++

Rspuns al simptomelor sau semnelor laterapie

+++ ++

EKG

Normal ++

Anormal ++ +

Disritmie +++ +

Laborator

BNP/ NT-proBNP crescute +++ +

BNP/NT-proBNP sczute sau normale + +++

Hiponatremie + +

Disfuncie renal + +

Cretere uoara troponinei + +Radiografie toracic

Congestie pulmonar +++ +

Capacitate de exerciiu redus +++ ++

Teste pulmonare funcionale anormale + +

Hemodinamicanormaln repaus +++ ++

+ = importanmic; ++ = importan intermediar; +++ = importanmare

Tabelul 12. Anomalii EKG obinuite n insuficiena cardiac

Anomalie Cauze Implicaii clinice

Tahicardie sinusal IC decompensat, anemie, febr,hipertiroidism

Evaluare clinicInvestigaii de laborator

Bradicardiesinusal

blocad, digoxin

AntiaritmiceHipotiroidismBoalde nod sinusal

Evaluarea terapiei medicamentoaseInvestigaii de laborator

Tahicardie atrial/

flutter/fibrilaieHipertiroidism, infecie, boalavalvei mitraleIC decompensat, infarct

ncetinirea conducerii AV, conversiemedical, el ectroconversie, ablaie cucateterul, anticoagulare

Aritmie ventri-cular

Ischemie, infarct, cardiomiopa-tie, miocardit, hipokaliemie,hipomagneziemie

Supradozaj digitalic

Investigaii de laboratorTest de efort, studii de pe rfuzie, angio-grafie coronarian, test electrofiziologic,

ICD

Ischemie/infarct Boalcardiacischemic Eco, troponine, angiografie coronarian,

revascularizare

UndQ Infarct, cardiomiopatie

hipertroficBRS, preexcitaie

Eco, angiografie coronarian

Hipertrofie VS Hipertensiune, boala valvei aor-tice, cardiomiopatie hipertrofic

Eco/Doppler

Bloc AV Infarct, toxicitate medicamen-toas, miocardit, sarcoidoz,boala Lyme

Evaluarea terapiei medicale, pacemaker,boalsistemic

Microvoltaj Obezitate, emfizem, revrsatpericardic, amiloidoz

Eco, radiografie toracic

Durata QRS >120ms i morfologiede tip BRS

Dissincronie electricimecanic

EcoCRT-P, CRT-D

Modicrile electrocardiograce sunt obinuite lapacienii suspectai ca avnd IC (Tabelul 12). Un ECG

anormal are o valoare predictiv sczut pentru pre-

zena IC. Dac ECG-ul este preect normal, IC, n spe-cial cu disuncie sistolic, este improbabil (


9/46



iniierii, titrrii i etapelor de urmrire la pacienii careprimesc terapie medicamentoas pentru IC.

Tabelul 14. Anomalii obinuite ale testelor de laborator n insuficienacardiac

Anomalie Cauze Implicaii cliniceCreatininsericcrescut

(>150mol/L)

BoalrenalIECA/BRA, blocad

aldosteronic

Calcularea RFG (rata filtrrii glome-rulare)

A se avea n vedere reducerea IECA/BRAsau a dozei de blocant de aldosteron

Anemie (500 mol/L)

Tratament diuretic, gut,malignitate

AllopurinolReducerea dozei diuretice

BNP>400 pg/mL,NT pro-BNP>2000pg/mL

Stres parietal ventricular crescut IC probabilIndicaie de ecoA se avea n vedere tratament

BNP10 mg/L, Leu-cocitozneutrofilic

Infecie, inflamaie Plan diagnostic

Peptidele natriuretice

Concentraia plasmatic a peptidelor natriuretice re-prezint un biomarker util n diagnosticul IC i n ma-nagementul pacienilor cu IC cronic conrmat. Exis-

t dovezi n avoarea olosirii lor pentru diagnosticarea,stadializarea i luarea deciziilor de internare/extrenarei identicarea pacienilor la risc pentru evenimenteclinice. Dovezile pentru olosirea lor pentru monitori-zarea i ajustarea terapiei medicamentoase sunt mai pu-

in clar stabilite. O concentraie normal la un pacientnetratat are o mare valoare predictiv negativ i aceca IC s e o cauz improbabil a simptomelor. Acestlucru poate avea un rol important n asistena primar.Niveluri crescute ale peptidelor natriuretice n ciudatratamentului optim arat un prognostic prost.

Msurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) iN-terminal pro-BNP(N-proBNP) au ost introduseca instrumente de diagnostic59 i management60al IC(Figura 1). Ele cresc ca rspuns la creterea stresuluiperetelui miocardic. De obicei nivelurile mai sczute

se gsesc la pacienii cu uncie sistolic VS prezervat.Nu exist o valoare cut-off recunoscut pentru niciu-nul dintre cele dou peptide natriuretice dozate nmod obinuit pentru diagnosticul IC n departamentulde urgen. Datorit perioadei de njumtire relativlung a peptidelor natriuretice, schimbri abrupte alepresiunii de umplere VS pot s nu e reectate de mo-dicri rapide ale peptidelor. Alte condiii dierite deIC asociate cu valori crescute ale peptidului natriureticsunt: hipertroa VS, tahicardia, ncrcarea ventricula-r dreapt, ischemia miocardic, hipoxemia, disunciarenal, vrsta avansat, ciroza hepatic, sepsis-ul i in-

ecia. Obezitatea i tratamentul pot scdea nivelurilepeptidului natriuretic. Peptidele natriuretice pot deasemenea utile n aprecierea prognosticului nainte deexternarea din spital i n monitorizarea ecienei tera-piei IC61,62.

Troponineleroponina I sau trebuie dozat la pacienii cu IC

suspectat cnd tabloul clinic sugereaz un sindromcoronarian acut (SCA). O cretere a troponinelor car-diace indic necroza miocitelor i, dac este indicat,posibilitatea revascularizrii trebuie avut n vedere ieectuat un plan diagnostic adecvat. O cretere a tro-poninei poate apare i n miocardita acut. Creteriuoare ale troponinelor sunt recvent ntlnite n ICsever sau n timpul episoadelor de decompensare ICla pacieni r dovezi de ischemie miocardic datoratSCA i n situaii cum ar sepsis-ul. Un nivel crescut altroponinei reprezint un marker de prognostic puter-nic n IC, mai ales n prezena unor peptide nariureticecrescute63.

Markeri neurohormonaliIC este nsoit de o cretere a altor dierii markeri

neurohormonali (norepinerin, renin, aldosteron,


10/46



endotelin, arginin vasopresin). Dei util n cerceta-re, evaluarea activrii neuroendocrine nu este necesarpentru scopuri diagnostice sau prognostice la ecarepacient n parte.

Ecocardiografiaermenul ecocardiograe este olosit reeritor la toa-te tehnicile de imagistic cardic legate de ultrasunete,incluznd Doppler continuu i pulsat, Doppler color iimagistica prin Doppler tisular (DI). Conrmarea prinecocardiograe a diagnosticului de insucien cardia-c i/sau disuncie cardiac este obligatorie i trebuieeectuat la scurt timp dup suspiciunea diagnostic deIC. Ecocardiograa este larg disponibil, rapid, non-invaziv i sigur i oer inormaii extinse despre ana-tomia cardiac (volume, geometrie, mase) micarea pe-

reilor i uncia valvular. Investigaia oer inormaiieseniale despre etiologia IC. n general, un diagnosticde IC trebuie s includ o ecocardiogram.

Tabelul 15. Anomalii ecocardiografice obinuite n insuficiena cardiac

Msuratoare Anomalie Implicaii clinice

Fracie de ejecie VS Redus(55-60 mm) Suprancrcare volemicIC probabil

Diametru tele-sistolic Crescut (>45 mm) Suprancrcare volemic

IC probabil

Fracia de scurtare Redus(40 mm) Presiuni de umplere c rescuteDisfuncie de valvmitralFibrilaie atrial

Grosimea ventriculuistng

Hipertrofie (>11-12 mm) Hipertensiune, stenozaortic, cardiomi-opatie hipertrofic

Structura i funciavalvular

Stenozsau regurgitarevalvular(n special ste-

noza aortici insuficienamitral)

Poate ficauza primara IC sau ocomplicaie

Aprecierea gradientului i a fraciei deregurgitareAprecierea consecinelor hemodinamiceA se avea n vedere chirurgia

Profilul fluxului diastolic

mitral

Anomalii ale pattern-ului

de umplere diastolicprecoce i tardiv

Indic disfuncia diastolici sugereaz

mecanismul

Velocitatea maximderegurgitare tricuspidian

Crescut(>3 m/sec) P resi une s istol icventricul drept crescutSuspectarea hipertensiunii pulmonare

Pericard Revrsat, hemopericard,ngroare

A se avea n vedere tamponad, uremie,malignitate, boalsistemic, pericarditacutsau cronic, pericarditconstrictiv

Integrala velocitate-timpn tractul de ejecie aortic

Redus(45-50%). Acest cut-off este ntr-un el arbi-trar. FEVS nu este sinonim cu indicele de contractili-tate pentru c este strns dependent de volume, pre-sarcin, postsarcin, recven cardiac i uncia val-

vular. Volumul btaie poate meninut prin dilatarecardiac i volume crescute. Tabelele 15i 16arat celemai recvente anomalii ecocardiograce i Doppler nIC.

Aprecierea funcie diastolice a ventriculului stngAprecierea unciei diastolice olosind evaluarea

pattern-ului de umplere ventricular este importantpentru detectarea anomaliilor de uncie diastolic saude umplere la pacienii cu IC. Acestea pot anomaliauncional predominant a cordului, astel ndeplininda treia component necesar pentru diagnosticul de in-sucien cardiac. Acest lucru este mai ales adevrat lapacienii simptomatici cu FEVS prezervat. Un consensrecent al Asociaiei de Insucien Cardiac s-a con-centrat pe evaluarea disunciei diastolice la ICFEP64.

Tabelul 16. Indicatori ecocardiografici Doppler i umplerea ventricularIndicator Doppler Pattern Consecin

Raportul undelor E/A Restrictiv (>2, timp dedecelerare scurt 15)Redus (30 ms Presiuni de umplere normale

unda D Presiuni de umplere sczute

Vp 2,5


11/46



2. La pacienii cu presiune atrial crescut (com-plian VS sczut, suprancrcare volemic,insucien mitral), poate un pattern de um-plere restrictiv, cu o velocitate maxim a undeiE crescut, un timp de decelerare a undei E scurt

i un raport E/A marcat crescut.3. La pacieni cu un pattern intermediar ntre

relaxare alterat i umplere restrictiv, raportulE/A i timpul de decelerare poate normal, ipoate ntlnit aa numitul pattern de um-plere pseudo-normalizat. Acest pattern poate diereniat de cel normal prin analiza altor varia-bile Doppler cum ar uxul venos pulmonarsau DI al micrii planului mitral.

Ecocardiograa Doppler permite estimarea presiu-

nii arteriale pulmonare sistolice.Acest parametru provine din calcularea presiunii

ventriculare drepte estimat pe baza velocitii maximea jetului de regurgitare tricuspidian prezent la majo-ritatea subiecilor. Permite de asemenea o apreciere avolumului btaie i a debitului cardiac prin msurareaintegralei velocitate-timp (VI) a uxului aortic.

Evaluarea insuficienei cardiace cu fracie de ejec-ie prezervat(ICFEP)Ecocardiograa joac un rol major n conrmarea

diagnosticului de ICFEP. Diagnosticul de ICFEP ceres e satiscute trei condiii:1. Prezena semnelor i/sau simptomelor de IC cro-

nic2. Prezena unei uncii sistolice VS normale sau

doar uor alterat (FEVS 45-50%).3. Dovada disunciei diastolice (relaxare VS anor-

mal sau rigiditate diastolic).

Ecocardiografia transesofagianEcocardiograa transesoagian (EE) este reco-

mandat la pacienii care au o ereastr transtoracic

inadecvat (obezitate, pacieni ventilai), la pacieniivalvulari complicai (n special aortic, mitral i valvemecanice), la suspiciunea de endocardit, la bolile car-diace congenitale, sau pentru a exclude un tromb nurechiua atriului stng la pacienii cu FA.

Ecocardiografia de stresEcocardiograa de stres (dobutamin sau exerciiu)

este olosit pentru a detecta disuncia ventricularprovocat de ischemie i pentru a evalua viabilitateamiocardic n prezena hipokineziei sau akineziei mar-cate. Poate de asemenea util n identicarea stun-ning-ului miocardic sau a miocardului hibernant, i n

legarea simptomelor de IC de anomaliile valvulare. Lapacienii cu IC, eco de stres poate avea o specicitate isensibilitate mai mici datorit dilatrii de VS sau pre-zenei blocului de ramur.

Teste imagistice non-invazive adiionaleLa pacienii la care ecocardiograa de repaus nu aoerit inormaii adecvate i la pacienii suspeci deBCI, imagistica non-invaziv ulterioar poate includeimagistica prin rezonan magnetic cardiac (RMC),C cardiac sau imagistica cu radionuclizi.

Imagistica prin rezonan magnetic cardiac(RMC)RMC este o tehnic imagistic noninvaziv, oarte

exact, reproductibil pentru aprecierea volumelor ven-triculare stng i drept, unciei globale, micrii regio-

nale a pereilor, grosimii miocardice, maselor i tumo-rilor miocardice, valvelor cardiace, deectelor conge-nitale i aeciunii pericardice65,66. A devenit standardde aur de precizie i reproductibilitate pentru evaluareavolumelor, maselor i micrii pereilor. Folosirea agen-ilor de contrast paramagnetici cum ar gadoliniumpoate aduce dovada inamaiei, inltrrii i cicatricei lapacienii cu inarct, miocardit, pericardit, cardiomi-opatii, boli inltrative i de depozit. Limitrile includcostul, disponibilitatea, pacienii cu disritmie i dispo-zitive implantabile i intolerana pacienilor.

Explorarea CTLa pacienii cu IC diagnosticul nonivaziv al anato-

miei coronariene poate valoros i ajut n luarea de-ciziilor privind angiograa coronarian. AngiograaC poate considerat la pacienii cu probabilitatepretest sczut sau intermediar pentru BCI i un testde eort sau imagistic de stres echivoc66. Demonstrareaaterosclerozei la examenul C conrm BCI dar nuimplic n mod necesar ischemia.

Ventriculografia radionuclidic

Ventriculograa radionuclidic este recunoscut cao metod cu acuratee relativ de determinare a FEVSi, de cele mai multe ori realizat n contextul scinti-gramei miocardice de peruzie, urniznd inormaiiprivind viabilitate i ischemie. Are o valoare limitat nevaluarea volumelor sau indicilor mai subtili ai uncieisistolice sau distolice.

Teste funcionale pulmonareMsurtorile unciei pulmonare au o valoare limi-

tat n diagnosticul IC. otui, aceste teste sunt utilepentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respira-torii de dispnee i evaluarea contribuiei poteniale a


12/46



bolii pulmonare la dispneea pacientului. Spirometriade rutin evalueaz extinderea bolii obstructive a ciloraeriene. Prezena congestiei pulmonare poate inuenarezultatul testelor. Gazele sanguine sunt normale n ICcronic bine compensat. O reducere a saturaiei arte-

riale a oxigenului trebuie s conduc la cutarea altordiagnostice.

Testul de efortestul de eort este util pentru evaluarea obiectiv a

capacitii de eort i a simptomelor de eort, cum ar dispneea i atigabilitatea. estul de mers 6 minute esteo metod simpl, reproductibil, disponibil, la care serecurge recvent pentru evaluarea capacitii de eortsubmaximale i a rspunsului la tratament. Un test deeort maximal normal la un pacient care nu primete

tratament exclude diagnosticul de IC simptomatic.Poate utilizat un test de eort la biciclet sau la covorrulant, cu un protocol modicat pentru IC, cu cretereaprogresiv a eortului. Este de preerat analiza schim-burilor gazoase n timpul eortului deoarece urnizeazmsurtori nalt reproductibile ale limitrii la eort iace dierenierea ntre cauzele cardiace sau respiratoriide dispnee, evalund eciena ventilatorie i avnd rolprognostic. Consumul maxim de oxigen (VO

2maxim)

i pragul anaerob sunt indicatori utili pentru capacita-tea uncional a pacientului, iar VO

2maxim i pan-

ta VE/VCO2 (rspunsul ventilator la eort) reprezintvariabile majore de prognostic. Raportul maxim deschimburi gazoase este un index util pentru gradul deanaerobioz obinut. Exist totui o corelaie slab n-tre capacitatea de eort, FE i majoritatea msurtorilorhemodinamice n repaus.

Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroas pen-

tru evaluarea pacienilor cu simptome sugestive pentruaritmii (ex. palpitaii sau sincop) i n monitorizareacontrolului recvenei ventriculare la pacienii cu FA.

Poate detecta i cuantica natura, recvena i durataaritmiilor atriale i ventriculare, precum i episoadelede ischemie silenioas, care pot cauza sau exacerbasimptomele IC. Episoade de tahicardie ventricular ne-susinut (V) simptomatice sunt recvente n IC i seasociaz cu un prognostic prost.

Cateterismul cardiacCateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnos-

ticul de rutin i tratamenul pacienilor cu IC. Investi-gaiile invazive sunt recvent indicate pentru elucidareaetiologiei, pentru obinerea inormaiilor privind pro-gnosticul i, dac este considerat revascularizarea.

Angiografia coronarianAngiograa coronarian trebuie luat n considerare

la pacienii cu IC i istoric de angin de eort sau suspi-ciune de disuncie VS ischemic, dup stop cardiac ila cei cu prol de risc crescut pentru boal coronarian,

i poate necesar de urgen la pacienii selectai cuIC sever (oc sau edem pulmonar acut) i la pacieniicare nu rspund adecvat la tratament. De asemenea,angiograa coronarian i ventriculograa VS sunt in-dicate la pacienii cu IC reractar de etiologie necu-noscut i la pacienii cu semne de regurgitare mitralsever sau valvulopatie aortic potenial corectabilprin chirurgie.

Cateterismul cordului dreptCateterismul cordului drept urnizeaz inormaii

hemodinamice valoroase privind presiunile de umple-re, rezistena vascular i debitul cardiac. Rolul su ndiagnosticul IC este limitat n practica zilnic. St labaza clasicrii Forrester i este metoda cu acurateeacea mai mare n evaluarea hemodinamicii la pacieniireractari la tratament, naintea transplantului cardiac,sau n cercetarea clinic care evalueaz diverse inter-venii.

Monitorizarea variabilelor hemodinamice prin in-termediul unui cateter arterial pulmonar (CAP) poate considerat la pacienii spitalizai cu oc cardiogen/noncardiogen sau pentru monitorizarea tratamentuluila pacienii cu IC sever care nu rspund la msurileobinuite. otui, utilizarea CAP nu s-a dovedit a m-bunti evoluia.

Biopsia endomiocardicBolile miocardice specice pot diagnosticate prin

biopsie endomiocardic (BEM). Decizia clinic trebuieluat pe baza studiilor caz-control disponibile i opiniaexperilor. O declaraie recent publicat a AHA/ACC/ESC privind indicaiile BEM67sugereaz c proceduratrebuie considerat la pacienii cu IC acut sau ulmi-

nant de etiologie necunoscut care se deterioreazrapid, cu aritmii ventriculare i/sau bloc AV, sau la pa-cienii care nu rspund la terapia convenional a IC.BEM poate considerat la pacienii cu IC cronic isuspiciune de proces inltrativ, cum ar amiloidoza,sarcoidoza, hemocromatoza, ca i n miocardita eozi-nolic i cardiomiopatia restrictiv de etiologie necu-noscut.

PrognosticulDeterminarea prognosticului n IC este complex.

Etiologii diverse, vrsta, comorbiditi recvente, va-riaii ale progresiei i evoluia individual variabil


13/46



(moartea subit versus deces prin IC progresiv) trebu-ie luate n considerare. Impactul tratamentelor speci-ce asupra prognosticului la un anumit pacient cu ICeste deseori dicil de prezis. Variabilele cel mai recventcitate ca predictori independeni de prognostic suntraportate n Tabelul 17.

Tabelul 17. Condiii asociate cu prognostic sever n insuficiena cardiac

Demo-

grafice

Clinice Electrofizio-

logice

Funcio-

nale/de

efort

Laborator Imagistic

Vrsta

avansat*

Hipotensiune* Tahicardie

Unde Q

Capacitate

redus,consummaximVO2 maxredus*

Cretere

marcata BNP/NTproBNP*

FEVS sczut*

Etiologie

ischemic*Moarteasubitre-suscitat*

Clasa funci-

onalNYHAIII-IV*Istoric despitalizri

pentru IC*

QRS larg*

Hipertrofie VSAritmiiventricularecomplexe*

Hiponatremie*

Cretereatroponinei*Cretereabiomarkerilor,

activareneurohormo-nal*

Complianaredus

Tahi card ie Re ducereavariabilitiifrecveneicardiaceFibrilaiaatrial

Distanmiclatestul demers 6 min

Cretereacreatininei/BUN

Creterea volume-lor VS

Disfuncierenal

Raluripulmonare

Alternanaundei T

Cretereapantei VE/

VCO2

Cretereabilirubinei

Anemie

Index cardiacsczut

Diabet Stenoza

aortic

Respiraie

periodic

Creterea

acidului uric

Presiuni de umple-

re VS crescute

Anemie Scderea inde-

xului de mascorporal

Pattern restrictiv

de umplere mitra-l, hipertensiunepulmonar

BPCO Tulburri derespiraie nsomn

Alterarea funcieiventriculului drept

Depresie

* = predictori puternici

MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC

Autongrijirea Autongrijirea este o parte a tratamentului IC i

poate avea un impact semnicativ asupra simp-tomelor, capacitii uncionale, a strii de bine,a morbiditii i a prognosticului. Autongri-jirea poate denit prin aciuni ce au ca scopmeninerea stabilitii zice, evitarea obiceiurilorce pot agrava condiia clinic i detectarea pre-coce a simptomelor de agravare68.

Saturi importante de autongrijire n insucienacardiac sunt prezentate n Tabelul 18.

Se recomand ca personalul medical s oere oeducaie i consiliere complet n insucienacardiac.

Pagina web heartfailurematters.orgreprezint o mo-

dalitate furnizat de Asociaia de Insucien Car-diaca (Heart Failure Association) a ESC care permitepacienilor, rudelor acestora i personalului care ingrijete s obin informaii utile i practice ntr-un format uor de neles.

Urmtoarele opiuni de management sunt conside-rate adecvate la pacienii cu IC simptomatic. Reco-mandrile reprezint n mare parte opinia experilorr dovezi clar documentate.

Tabelul 18. Subiecte eseniale n educaia pacientului i comportamenteadecvate de autongrijire

Subiecte educaionale Tehnici i comportamente de autongrijire

Definiia i etiologia insufici-enei cardiaceSimptome i semne de

insuficiencardiac

nelegerea cauzei de insuficiencardiaci de ce aparsimptomeleMonitorizarea i recunoaterea semnelor i simptomelor

nregistrarea zilnica greutii i recunoaterea creterii rapiden greutateCunoaterea modului i momentului notificrii furnizorului deservicii medicaleUtilizarea unui tratament diureticflexibil atunci cnd este necesar

Tratament farmacologic nelegerea indicaiilor, dozelor i efectelor medicamentelorRecunoaterea efectelor secundare comune ale fiecrui medica-ment prescris

Modificarea factorilor de risc nelegerea importanei renunrii la fumatMonitorizarea tensiunii arteriale la hipertensiviMeninerea unui control glicemic bun la diabetici

Evitarea obezitii

Recomandri privin d di eta Re stri cia de sodiu atunci cnd este prescrisEvitarea aportului lichidian excesivAport modest de alcoolMonitorizarea i prevenirea malnutriiei

Recomandri privind efortul Asigurarea n legaturcu activitatea fizicnelegerea beneficiilor efortuluiEfectuarea de antrenament fizic regulat

Activitatea sexual Asigurarea n legaturcu activitatea sexuali discutareaproblemelor cu personalul specializatnelegerea problemelor sexuale specifice i diferite strategii derezolvare

Imunizarea Imunizarea mpotriva infeciilor precum gripa i boala pneumo-cocic

Tulburri de somn irespiratorii

Cunoaterea msurilor preventive precum scderea n greutate aobezilor, ncetarea fumatul ui i abstinena la alcool

Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd acestea exist

Compliana nelegerea importanei respectrii recomandrilor terapeutice i

meninerea motivaiei de a urmrii planul terapeutic

Aspecte psiho-sociale Cunoaterea faptului csimptomele depresive i disfunciacognitivsunt comune la pacienii cu insuficiencardiaciimportana suportului socialCunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd acestea exist

Prognostic Cunoaterea factorilor prognostici importani i luarea unordecizii realiste

Suport psiho-social daceste necesar


14/46



Aderena la tratament

Dovezi majore

O aderen bun s-a dovedit a scdea morbiditateai mortalitatea i a mbuntii starea de bine69. Datele

din literatur sugereaz c doar 20-60% din pacieniicu IC ader la tratamentul armacologic i non-arma-cologic prescris70,71. Date din Euro-Heart Failure Surveydemonstreaz c o proporie mare din pacieni e ne-leg greit, e au probleme n a-i aminti c au primit re-comandri privind autongrijirea, cum ar instruciuniasupra medicaiei sau dietei72. O relaie strns ntre personalul medical i

pacieni, ca i suportul social sucient al unei re-elei sociale active s-a dovedit a mbunti ade-rena la tratament. Este recomandat ca membrii

amiliei s e invitai s participe la programeleeducaionale i decizia privind tratamentul i n-grijirea73.

Pacienii trebuie s aib cunotine adecvatedespre tratamentul medical, n special asupraeectelor, reaciilor adverse i, despre modul deadministrare i modicare a dozelor medicaiei.Aceasta poate o problem pentru pacienii cudisuncie cognitiv74.

Pacienii trebuie s e contieni c eectele be-nece ale terapiei pot ntrzia i s nu aib atep-tri nerealiste privind rspunsul iniial la trata-ment. rebuie explicat c eectele adverse suntrecvent tranzitorii i poate dura luni de zilepn la creterea dozelor i evaluarea eectelorcomplete ale medicamentului.

Sunt recomandate interveniile pentru mbun-tirea aderenei, ele ind stabilite de urnizorulde servicii medicale.

Clasa de recomandare I, nivel de eviden C

Recunoaterea simptomelorSimptomele deteriorrii n IC pot varia considera-bil75,76.

Pacienii i/sau urnizorii de servicii medicale trebu-ie s nvee s recunoasc simptomele deteriorrii i sia masuri adecvate, cum ar creterea dozei de diureticprescris i/sau s contacteze personalul medical. Dozele exibile de diuretic bazate pe simptoma-

tologie i echilibrul lichidian trebuiesc recoman-date n limite prestabilite, dup instruciuni de-taliate i educare.


Monitorizarea greutiiCreterea n greutate se asociaz recvent cu agrava-

rea IC i retenia de uide76. Pacienii trebuie s tie cdeteriorarea poate aprea i r creterea n greutate77. Pacienii trebuie s se cntreasc singuri n

mod regulat pentru monitorizarea modicrilorde greutate, preerabil n cadrul rutinei zilnice.n cazul creterii neateptate n greutate cu >2 kgn 3 zile, pacienii i pot crete doza de diuretici trebuie s alerteze echipa medical. Riscuriledepleiei de volum prin utilizarea excesiv dediuretic trebuiesc explicate.


Dieta i nutriiaAportul de sodiu

Restricia de sodiu este recomandat la pacienii cuIC simptomatic pentru prevenirea reteniei de lichide.Dei nu exist ghiduri specice, aportul excesiv de saretrebuie evitat. Pacienii trebuiesc educai privind coni-nutul de sare din alimentele obinuite.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden CAportul de lichideRestricia de lichide la 1,5-2 l/zi poate conside-

rat la pacienii cu simptome severe de IC, n specialcu hiponatremie. Restricia de lichide de rutin la toipacienii cu simptome uoare pn la moderate nu pare

s conere beneciu clinic78.Clasa de recomandare IIb, nivel de eviden C

AlcoolulAlcoolul poate avea un eect inotrop negativ i se

poate asocia cu creteri ale tensiunii arteriale (A) i curisc de aritmii. Utilizarea excesiv poate duntoare. Aportul de alcool trebuie limitat la 10-20 g/zi

(1-2 pahare de vin/zi).

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C Pacienii cu suspiciune de cardiomiopatie indus

de alcool trebuie s se abin complet de la con-sumul de alcool79.


Reducerea greutiiReducerea greutii la persoanele obeze cu IC [index

de mas corporal (IMC) >30kg/m2] trebuie luat nconsiderare pentru a preveni progresia IC, ameliorareasimptomelor i mbuntirea strii de bine.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden Cn IC moderat i sever reducerea greutii nu tre-

buie recomandat de rutin, deoarece scderea ponde-


15/46



ral neintenionat i anorexia sunt probleme obinui-te.

Scderea ponderal neintenionat

Malnutriia clinic i subclinic sunt recvente la pa-

cienii cu IC sever. Fiziopatologia caexiei cardiace ninsuciena cardiac este complex i incomplet eluci-dat, dar alterarea metabolismului, aportul alimentarinsucient, scderea absorbiei nutriionale, congestiaintestinal i mecanismele inamatorii reprezint ac-tori importani. Caexia cardiac este un predictor im-portant al supravieuirii reduse80. Dac scderea ponderal n ultimele 6 luni este

>6% din greutatea stabil anterioar n lipsa evi-denelor de retenie de lichide, pacientul estedenit ca ind caectic81. Statusul nutriional al

pacientului trebuie evaluat cu atenie.Clasa de recomandare I, nivel de eviden C

Fumatul

Fumatul este un actor de risc cunoscut pentru bolilecardiovasculare. Niciun studiu prospectiv nu a evaluateectele ntreruperii umatului la pacienii cu IC. Studiiobservaionale susin relaia dintre ntreruperea uma-tului i reducerea morbiditii i mortalitii82,83. Se recomand ca pacienii s primeasc suport i

saturi i s e motivai s ntrerup umatul.


Imunizarea

Vaccinarea pneumococic i vaccinarea anualantigripal trebuiesc considerate la pacienii cuIC simptomatic n lipsa contraindicaiilor84.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C

Activitatea i antrenamentul zic

Sedentarismul este revent la pacienii cu IC simp-tomatic i contribuie la progresia acesteia85. Antrena-mentul zic de rezisten sau anduran eectuat n

mod regulat, iniial supervizat optimizeaz controlulautonom prin creterea tonusului vagal i reducereaactivrii simpatice, mbuntind tonusul muscular,capacitatea vasodilatatorie i disuncia endotelial iscznd stressul oxidativ. Cteva recenzii i metaanali-ze a unor studii mici au artat reducerea mortalitii ia spitalizrilor prin condiionare zic, comparativ cungrijirea obinuit singur, i mbuntete toleranala eort i calitatea vieii86-90. Programele de reabilita-re cardiac dup un eveniment cardiovascular sau unepisod de decompensare reprezint o opiune de trata-ment ecient pentru pacienii cu IC.

Activitatea zic zilnic, moderat i regulateste recomandat la toi pacienii cu insuciencardiac.

Clasa de recomandare I, nivel de eviden B

Antrenamentul zic este recomandat, dac estedisponibil, la toi pacienii stabili cu IC cronic.Nu exist evidene c antrenamentul zic trebuielimitat n cazul unor subgrupe particulare depacieni cu IC (etiologie, clasa NYHA, FEVS saumedicaie). Programele de antrenament zic pars aib eecte similare e c sunt eectuate n spi-tal sau la domiciliu.

Clasa de recomandare I, nivel de eviden A

Activitatea sexualProblemele sexuale legate de bolile cardiovasculare,

tratamentul medical (-blocante) sau actori psiholo-gici ca atigabilitatea i depresia sunt comune la pacien-ii cu IC. Exist dovezi limitate privind inuena activi-tii sexuale asupra statusului clinic al pacientului cusimptomatologie uoar sau moderat. S-a raportat ouoar cretere a riscului de decompensare declanatde activitatea sexual la pacienii cu clasa NYHA III-IV.Simptomele cardiovasculare, cum ar dispneea, palpi-taiile sau angina n timpul activitii sexuale apar rarla pacienii care nu prezint asemenea simptome la unnivel moderat de eort91.

Pacienii trebuiesc stuii s utilizeze nitroglicerinasublingual, ca prolaxie a dispneei sau durerii toracicen timpul activitii sexuale. Inhibitorii 5 osodiesterazei (PDE5) (ex. silde-

nal) reduc presiunea pulmonar, dar nu serecomand n mod curent la pacienii cu ICavansat. Acetia nu trebuiesc utilizai niciodatn combinaie cu nitrai.

Clasa de recomandare III, nivel de eviden B Consilierea individualizat se recomand att

pentru pacienii de sex masculin i eminin, cti pentru partenerii lor.


Sarcina i contracepia Sarcina poate agrava IC prin creterea volumului

sanguin i a debitului cardiac, ct i prin cretereasubstanial a lichidului extravascular. Impor-tant, multe medicamente utilizate n tratamentulIC sunt contraindicate n timpul sarcinii.

Riscul unei sarcini este considerat mai marecomparativ cu cel al utilizrii contraceptivelor.Se recomand ca emeile cu insucien cardiac


16/46



s discute cu medicul metodele contraceptive isarcina planicat, pentru a lua o decizie inor-mat, bazat pe evaluarea riscurilor poteniale.

Cltoriile

Altitudinile nalte (>1500 m) i cltoriile spre des-tinaii oarte calde i umede trebuiesc descurajate lapacienii simptomatici. Planicarea unei cltorii tre-buie discutat cu echipa de IC. Ca o regul, cltoriileaeriene sunt preerate cltoriilor lungi cu alte mijloacede transport.

Tulburrile somnuluiPacienii cu IC simptomatic au recvent tulburri

respiratorii n somn (apnee n somn central sau ob-structiv). Aceste condiii se pot asocia cu morbiditatei mortalitate crescute92.

Scderea ponderal la persoanele cu obezitate seve-r, ntreruperea umatului i abstinena la consumul dealcool pot reduce riscul i sunt recomandate.

Clasa de recomandare I, nivel de eviden C ratamentul de ventilaie continu cu presiune

pozitiv (CPAP) trebuie considerat n apneeaobstructiv n somn documentat prin poli-somnograe93.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden CDepresia i tulburrile de dispoziiePrevalena depresiei semnicative clinic s-a dovedit

a de pn la 20% la pacienii cu IC i poate mult maimare la pacienii investigai prin metode mai sensibilesau la pacienii cu IC mai avansat. Depresia se asocia-z cu creterea morbiditii i mortalitii94. Exist dovezi limitate privind metodele de screen-

ing i evaluare, ct i ecacitatea interveniilorpsihologice i armacologice la pacienii cu IC.otui, screening-ul depresiei i iniierea trata-

mentului adecvat trebuiesc considerate la pacien-ii cu simptome sugestive.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C

PrognosticulDei dicil de discutat, este important ca pacientul

s neleag actorii importani de prognostic. Recu-noaterea impactului tratamentului asupra prognosti-cului poate motiva pacienii s adere la recomandrileterapeutice. O discuie deschis cu amilia poate ajutan luarea deciziilor realiste i inormate cu privire latratament i planuri viitoare.

TRATAMENT FARMACOLOGIC

Obiective n managementului insuficienei cardia-ceScopul diagnosticului i tratamentului IC nu este

dierit de cel al altor aeciuni medicale, i anume, dea reduce mortalitatea i morbiditatea (Tabelul 19).ntruct mortalitatea anual a IC este att de mare, nstudiile clinice accentul s-a pus n mod particular peaceste obiective nale. otui, pentru muli pacieni, nspecial vrstnici, capacitatea de a duce o via indepen-dent, lipsa simptomelor n exces i evitarea spitalizriisunt inte care ocazional pot echivalente cu dorinade a maximiza durata vieii. Prevenirea bolii cardiacesau a progresiei sale rmn o parte esenial a mana-gementului. Multe studii clinice randomizate n IC auevaluat pacieni cu disuncie sistolic bazat pe o FE


17/46



Tabelul 19. Obiectivele tratamentului n insuficiena cardiaccronic

1. Prognosticul Reducerea mortalitii

2. Morbiditatea Ameliorarea simptomelori semnelormbuntirea calitii vieiiEliminarea edemelor i a reteniei de lichideCreterea capacitii de efort

Reducerea fatigabilitii i a dispneeiReducerea spitalizrilor

Asigurarea ngrijirii n stadiulfinal

3. Prevenia Apariiei leziunilor miocardiceProgresiei leziunilor miocardiceRemodelrii miocardiceRecurenei simptomelor i reteniei de lichideSpitalizrilor

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei(IECA)IECA trebuiesc utilizai la toi pacienii cu IC simp-

tomatic i FEVS 40% dac nu sunt contraindicai saunu sunt tolerai. ratamentul cu un IECA mbunte-te uncia ventricular i starea de bine a pacientului,reduce spitalizarea pentru agravarea IC i crete su-pravieuirea. La pacienii spitalizai tratamentul cu unIECA trebuie iniiat naintea externrii.


Dovezi majore

Dou mari SRC (studii randomizate controlate)

CONSENSUS i SOLVD au evaluat ~2800 de pacienicu IC simptomatic uoar pn la sever, ce au primitplacebo sau enalapril95,96. De asemenea, majoritatea auost tratai cu diuretic i digoxin, dar 5,0 mmol/L Creatinina seric > 220 mol/L (~2,5 mg/dL) Stenoz aortic sever

Cum se utilizeaz IECA n insuciena cardiac(Tabelul 20)Iniierea IECA


18/46



ele este mai sczut, este acceptabil. Dac crea-tinina crete peste 265 mol/L (~3,0 mg/dL), darsub 310 mol/L (3,5 mg/dL) se njumtetedoza de IECA i se monitorizeaz probele dinbiochimie. Dac creatinina crete la 310 mol/L

(~3,5 mg/dL) sau peste, se oprete imediat IECAi se monitorizeaz atent probele din biochimie.

Hiperpotasemia se veric utilizarea altorageni ce produc hiperpotasemie, ex. suplimentede potasiu i diuretice care economisesc potasiu,ex. amilorid i se ntrerup. Dac potasiul cretepeste 5,5 mmol/L se njumtete doza de IECAi se monitorizeaz atent biochimia. Dac pota-siul crete peste 6,0 mmol/L se ntrerupe imediatIECA i se monitorizeaz atent biochimia.

Hipotensiunea simptomatic (ex. ameeli) este

obinuit recvent se amelioreaz cu timpul ipacienii trebuiesc linitii. Se consider redu-cerea dozei de diuretic i ali ageni hipotensori(cu excepia BRA/-blocant/antagoniti de aldo-steron). Hipotensiunea asimptomatic nu ne-cesit intervenie.

use dac IECA produc tuse suprtoare se vornlocui cu BRA.

-blocanteMedicaia -blocant ar trebuie utilizat la toi pa-

cienii cu IC simptomatic i o FEVS 40% n lipsacontraindicaiilor sau dac nu este tolerat. -Blocareambuntete uncia ventricular i starea de bine apacientului, reduce spitalizrile pentru agravarea IC icrete supravieuirea. Cnd este posibil, la pacienii spi-talizai tratamentul cu un -blocant ar trebui iniiat cuatenie nainte de externare.


Dovezi majore

S-au desurat mai multe SRC cu -blocantedect cu IECA la pacienii cu IC. (100-104)

rei studii majore (CIBIS II, COPERNICUS iMERI-HF) au randomizat aproape 9000 de pa-cieni cu IC simptomatic uoar pn la severla placebo sau un -blocant (bisoprolol, carve-dilol sau metoprolol succinat CR). Peste 90% dinpacieni se aau sub IECA sau BRA. Majoritateaau ost tratai i cu un diuretic i mai mult dejumtate cu digoxin.

Fiecare din aceste trei studii a artat c tratamen-tul cu -blocant a redus mortalitatea (reducereaRR ~34% n ecare trial) i spitalizrile pentruagravarea insucienei cardiace (reducerea RR

Vericarea unciei renale i a electroliilor seri-ci

Reevaluarea unciei renale i a electroliilor se-rici dup 1-2 sptmni de la nceperea tratamen-tului.

Creterea dozei Se va crete doza dup 2-4 sptmni. Nu se

va mri doza n cazul agravrii semnicative aunciei renale sau a hiperpotasemiei. Reevalua-rea unciei renale i a electroliilor serici la 1 i4 sptmni de la creterea dozei. Doza se poatecrete mai rapid la pacienii spitalizai sau supra-vegheai ndeaproape, n uncie de toleran.

Obiectivul, n absena problemelor de mai suseste de atingere a dozei int bazat pe dovezi saua dozei maxime tolerate (Tabelul 20).

Reevaluarea unciei renale i a electroliilor se-rici la 1, 3 i 6 luni dup obinerea dozei de ntre-inere i ulterior la ecare 6 luni.

Tabelul 20. Dozele medicamentelor utilizate n mod obinuit ninsuficiena cardiac

Dozainiial(mg)

Doza

int(mg)

IECA

CaptoprilEnalaprilLisinopril

RamiprilTrandolapril

6,252,52,5-5,0

2,50,5

de trei ori pe zide douori pe zio datpe zi

o datpe zio datpe zi

50-10010-2020-35

54

de trei ori pe zide douori pe zio datpe zi

de douori pe zio datpe zi

BRA

CandesartanValsartan

4 sau 840

o datpe zide douori pe zi

32160

o datpe zide douori pe zi

Antagonist de aldosteron

EplerenonSpironolacton

2525

o datpe zi 5025-50

o datpe zio datpe zi

- Blocant

BisoprololCarvedilolMetoprolol succinatNebivolol

1,253,12512,5/251,25

o datpe zide douori pe zio datpe zio datpe zi

1025-5020010

o datpe zide douori pe zio datpe zio datpe zi

Efecte adverse poteniale Agravarea funciei renale o cretere a ureei (blood

urea nitrogen) i creatininei este de ateptat dupiniierea IECA i nu este considerat importantclinic dac nu este rapid i substanial. Se vaace i evaluarea medicamentelor nerotoxice caantiinamatoriile nesteriodiene (AINS). Daceste necesar se va reduce doza de IECA sau seva ntrerupe. O cretere a creatininei pn la50% din nivelul iniial sau pn la o concentraieabsolut de 265 mol/L (~3 mg/dL), oricare din


19/46



Ce pacieni trebuie s primeasc -blocant?

Indicaiile, bazate pe caracteristicile pacienilor n-rolai n SRC: FEVS 40%. Simptome uoare pn la severe (clasa uncional

NYHA II-IV); pacienii cu disuncie sistolicVS asimptomatic dup IM au de asemeneaindicaie de -blocant.

Doza optim de IECA i/sau BRA (i antagonistde aldosteron, dac este indicat).

Pacienii trebuie s e stabili clinic (ex. r mo-dicri recente ale dozei de diuretic). nainte deexternare, cu atenie, este posibil iniierea lapacienii cu decompensare recent, cu meniuneac pacientul s-a ameliorat sub alte tratamente, cnu este dependent de agent inotrop i.v. i c poate observat n spital cel puin 24 de ore dup nce-perea tratamentului -blocant.

Contraindicaii

Astmul bronic [boala pulmonar cronic obs-tructiv (BPCO) nu este o contraindicaie].

Blocul atrioventricular de gradul doi sau trei,boala de nod sinusal (n absena cardiostimulriipermanente), bradicardia sinusal (


20/46



obinute prin tratament convenional, incluzndun IECA.

Reducerea RA pentru mortalitate (n mediedup 2 ani de tratament) la pacienii cu IC severa ost de 11,4%, corespunztor unui NN (timp

de 2 ani pentru a amna un deces) de 9. Aceste dovezi sunt susinute de un alt SRC

(EPHESUS), care a nrolat 6632 de pacieni la3-14 zile dup IM acut cu o FEVS 40% i IC saudiabet109. Pacienii au ost randomizai la place-bo sau eplerenon 25-50 g o dat pe zi asociat latratamentul convenional, incluznd un IECA/BRA (87%) i -blocant (75%). ratamentul cueplerenon a dus la reducerea RR pentru decesde 15%.

Spironolactona i eplerenona pot cauza hiper-

potasemie i agravarea unciei renale, care auost rare n SRC, dar care pot apare mai recventn practica zilnic, n special la vrstnici. Ambeletrebuiesc utilizate doar la pacieni cu uncierenal adecvat i un nivel normal al potasiuluiseric; dac se utilizeaz oricare din ele este ob-ligatorie monitorizarea electroliilor serici i aunciei renale110.

De asemenea spironolactona poate produceginecomastie la brbai (10% n RALES com-parativ cu placebo); acest eect advers ind mai

rar la eplerenon. n aara indicaiei postinarct,principala recomandare pentru eplerenon estela brbaii cu ginecomastie produs de spiro-nolacton.

Pacienii care trebuie s primeasc antagonist dealdosteronIndicaiile, bazate pe SRC: FEVS 35%. Simptomatologie moderat pn la sever (clasa

uncional NYHA III-IV). Doza optim de -blocant i IECA sau BRA (dar

nu IECA i BRA).Contraindicaii Concentraia potasiului seric >5,0 mmol/L Creatinina seric >220 mol/L (~2,5 mg/dl) Utilizarea concomitent a diureticelor ce econo-

misesc potasiu sau a suplimentelor de potasiu Combinaia IECA i BRA

Cum se utilizeaz spironolactona (sau eplerenona)n insuciena cardiac (Tabelul 20)Iniierea spironolactonei (sau eplerenonei) Vericarea unciei renale i a electroliilor seri-

ci.

Efecte adverse poteniale

Hipotensiune simptomatic recvent amelioratcu timpul; se consider reducerea dozei altorageni hipotensori (cu excepia IECA/BRA), ex.diuretice, nitrai. Hipotensiunea asimptomatic

nu necesit intervenie. Agravarea IC creterea dozei de diuretic (rec-

vent necesar doar temporar) i continuarea-blocantului (recvent cu o doz mai mic)dac este posibil.

Bradicardie excesiv nregistrare ECG (sau mo-nitorizare ambulatorie dac este necesar) pentruexcluderea blocului atrioventricular. Dac esteadministrat se consider ntreruperea glicozi-dului digitalic. Poate necesar reducerea dozeide -blocant sau ntreruperea temporar a trata-

mentului.

Antagoniti aldosteroniciDac nu este contraindicat sau nu este tolerat,

adaugarea unei doze mici de antagonist de aldosterontrebuie considerat la toi pacienii cu o FEVS 35%i IC simptomatic sever, ex. clasa uncional NYHAIII sau IV, n absena hiperpotasemiei i a disuncieirenale semnicative. Antagonitii de aldosteron reducspitalizrile pentru agravarea IC i cresc supravieui-rea cnd se asociaz la terapia existent, incluznd un

IECA. La pacienii spitalizai ce ndeplinesc aceste cri-terii tratamentul cu un antagonist de aldosteron trebuieiniiat nainte de externare.


Dovezi majore Un singur SRC mare (RALES) a ost desurat

cu antagonistul de aldosteron spironolacton lapacieni cu IC sever108.

n RALES 1663 pacieni cu o FEVS 35% i clasuncional NYHA III (care au ost n clasa IV nultimele 6 luni) au ost randomizai la placebosau spironolacton 25-50 mg o dat pe zi, asociatla tratamentul convenional, incluznd un diure-tic, IECA (95%), i digoxin (74%). n momentuldesurrii acestui studiu -blocantele nu eraularg utilizate n tratamentul IC i doar 11% auprimit -blocant.

ratamentul cu spironolacton a dus la reduce-rea RR pentru deces de 30% i la reducerea RRpentru spitalizri datorate agravrii IC de 35%n medie la 2 ani de la iniierea tratamentului.Spironolactona a mbuntit de asemenea clasaNYHA. Aceste benecii au ost adiionale celor


21/46



Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden B Un BRA este recomandat ca o alternativ la pa-

cienii ntolerani la un IECA. La aceti pacieniun BRA reduce riscul de deces de cauz cardio-vascular sau spitalizrile pentru agravarea IC.

La pacienii spitalizai tratamentul cu un BRAtrebuie iniiat naintea externrii.


Dovezi majore Dou SRC placebo-controlate majore (Val-HEF

i CHARM-Added) au randomizat ~7600 depacieni cu IC simptomatic uoar pn la se-ver la placebo sau un BRA (valsartan i cande-sartan), asociat la un IECA (93% din pacieniidin Val-HeF i toi pacienii din CHARM-

Added)

111,112

. n plus, 35% din pacienii din Val-HeF i 55% din CHARM-Added au ost trataicu un -blocant. Cinci procente din pacienii dinVal-HeF i 17% din CHARM-Added au osttratai cu spironolacton.

Fiecare din aceste dou trialuri a artat c trata-mentul cu BRA a redus riscul spitalizrilor pen-tru agravarea IC (reducerea RR 24% n Val-HeFi 17% n CHARM-Added), dar nu pentru toatecauzele de spitalizare. A ost o reducere RR de16% a riscului de deces de cauze cardiovascu-lare cu candesartan n CHARM-Added. Aceste

benecii au ost adiionale celor obinute printratamentul convenional, incluznd un diuretic,digoxin, un IECA i un -blocant.

Reducerea RA n end-point-ul primar compozitde mortalitate-morbiditate la pacienii cu ICuoar pn la moderat a ost de 4,4%, cores-punztor unui NN (n medie 41 de luni pentrua amna 1 eveniment) de 23 n CHARM-Added.Cirele echivalente pentru Val-HeF au ost re-ducerea RA = 3,3% i, respectiv NN = 30 (nmedie 23 de luni).

De asemenea, studiile CHARM i Val-HeFau artat c BRA amelioreaz simptomatologia

i calitatea vieii. Alte studii au artat c acetiageni mbuntesc capacitatea de eort.

CHARM-Alternative a ost un SRC placebo-con-trolat cu candesartan pe 2028 de pacieni cu oFEVS 40%, intolerani la un IECA113. ratamen-tul cu candesartan a dus la reducerea RR de decesde cauze cardiovasculare sau spitalizri pentruagravarea IC de 23% (reducerea RA = 7%, NN= 14, cu o urmrire n medie de 34 de luni).

Un suport adiional pentru utilizarea BRA vinedin partea VALIAN114, un SRC n care 14 703

Doza iniial: spironolactona 25 mg o dat pe zi(sau eplerenona 25 mg o dat pe zi).

Reevaluarea unciei renale i a electroliilor seri-ci la 1 i 4 sptmni de la nceperea tratamentu-lui.

Creterea dozei Se consider creterea dozei dup 4-8 sptmni.

Nu se crete doza dac se agraveaz uncia rena-l sau n cazul hiperpotasemiei. Reevaluareaunciei renale i a electroliilor serici la 1 i 4sptmni dup creterea dozei.

n absena problemelor de mai sus, scopul esteatingerea dozei int bazat pe dovezi spiro-nolactona 50 mg o dat pe zi sau eplerenona 50mg o dat pe zi sau doza maxim tolerat.

Reevaluarea unciei renale i a electroliilor se-rici la 1, 2, 3 i 6 luni dup obinerea dozei dentreinere i ulterior la 6 luni.

Efecte adverse poteniale Hiperpotasemia dac potasiul crete >5,5

mmol/L se njumtete doza de spironolacton(sau eplerenon), ex. la 25 mg la 2 zile i se moni-torizeaz atent biochimia. Dac potasiul cretepeste 6,0 mmol/L se ntrerupe imediat spironolac-tona (sau eplerenona) i se monitorizeaz atent

biochimia; poate necesar tratamentul specical hiperpotasemiei. Agravarea funciei renale dac creatinina crete

>220 mol/L (~2,5 mg/dl) se njumtete dozade spironolacton (sau eplerenon), ex. la 25mg la 2 zile i se monitorizeaz atent biochimia.Dac creatinina crete >310 mol/L (~3,5 mg/dl)se ntrerupe imediat spironolactona (sau eplere-nona) i se monitorizeaz atent biochimia; poate necesar tratamentul specic disunciei renale.

Sensibilitatea i/sau mrirea snilor nlocuirea

spironolactonei cu eplerenon.Blocanii receptorilor de angiotensin(BRA)Dac nu sunt contraindicai sau nu sunt tolerai BRA

se recomand pacienilor cu IC i o FEVS 40% carermn simptomatici n ciuda tratamentului optimal cuIECA i -blocant, dac nu primesc i antagonist de al-dosteron. ratamentul cu un BRA mbuntete unc-ia ventricular, starea de bine a pacientului i reducespitalizrile pentru agravarea IC.

Clasa de recomandare I, nivel de eviden Aratamentul reduce riscul de deces de cauz cadio-

vascular.


22/46



tan 32 mg o dat pe zi sau valsartan 160 mg dedou ori pe zi sau doza maxim tolerat.

Reevaluarea unciei renale i a electroliilor se-rici la 1, 3 i 6 luni dup obinerea dozei de ntre-inere i, ulterior la 6 luni.

Efecte adverse poteniale Ca i IECA, cu excepia tusei.

Hidralazinai isosorbid dinitratul (H-ISDN)La pacienii simptomatici cu o FEVS 40% combi-

naia H-ISDN poate utilizat ca o alternativ n ca-zul intoleranei att la IECA, ct i la BRA. Asociereacombinaiei H-ISDN trebuie considerat la pacienii cusimptomatologie persistent n ciuda tratamentului cuIECA, -blocant i BRA sau antagonist de aldosteron.La aceti pacieni tratamentul cu H-ISDN poate reduceriscul de deces.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden BReduce spitalizrile pentru agravarea IC.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden Bmbuntete uncia ventricular i capacitatea de

eort.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden A

Dovezi majore Sunt dou SRC placebo-controlate (V-HeF-I i

A-HeF) i un SRC activ-controlat (V-HeF-II)cu H-ISDN117-119. n V-HeF-I 642 de brbai au ost randomizai

la placebo, prazosin sau H-ISDN asociat unuidiuretic i digoxin. Niciun pacient nu a ost tra-tat cu -blocant sau IECA. Mortalitatea nu a ostdierit n grupul placebo sau cel cu prazosin.Cu H-ISDN a ost o tendin de reducere a mor-talitii de orice cauz pe ntreaga perioad deurmrire (n medie 2.3 ani): reducerea RR 22%;reducerea RA 5,3%; NN = 19. H-ISDN a cres-

cut capacitatea de eort i FEVS comparativ cuplacebo. n A-HeF 1050 de brbai i emei aro-ameri-

cani cu clasa NYHA III sau IV au ost randomizaila placebo sau H-ISDN, asociat unui diuretic(90%), digoxin (60%), IECA (70%), BRA (17%),-blocant (74%) i spironolacton (39%). Studiula ost ntrerupt prematur, dup o urmrire me-die de 10 luni, datorit reducerii semnicative amortalitii (reducerea RR 43%; reducerea RA4,0%; NN =25). H-ISDN a redus de asemeneariscul de spitalizare pentru IC (reducerea RR33%) i a mbuntit calitatea vieii.

pacieni cu IC, sau disuncie sistolic VS sauambele dup IM acut au ost desemnai la trata-ment cu captopril, valsartan sau combinaiaacestora. Valsartanul s-a dovedit a non-ineriorcaptoprilului. Un studiu similar cu losartan (OP-

IMAAL) nu a demonstrat non-inerioritateacomparativ cu captoprilul115,116.

Pacienii care trebuie s primeasc blocant de re-ceptor de angiotensin

Indicaii, bazate pe caracteristicile pacienilor nro-lai n SRC: FEVS 40% i e ca o alternativ la pacienii cu simptome uoare

pn la severe (clasa uncional NYHA II-IV)care sunt intolerani la un IECA

sau la pacienii cu simptome persistente (clasauncional NYHA II-IV) n ciuda tratamentuluicu un IECA i -blocant

BRA pot produce agravarea unciei renale, hi-perpotasemie i hipotensiune simptomatic, cuo inciden similar IECA. Ei nu produc tuse.

Contraindicaii Ca i IECA, cu excepia angioedemului Pacienii tratai cu un IEC i un antagonist de al-

dosteron BRA trebuie utilizat doar la pacienii cu uncie

renal adecvat i o concentraie normal a po-tasiului seric; este obligatorie monitorizarea elec-troliilor serici i a unciei renale, n special dacBRA este utilizat n asociere cu un IECA.

Cum se utilizeaz un blocant de receptor de angio-tensin n insuciena cardiac (Tabelul 20)Iniierea BRA Vericarea unciei renale i a electroliilor seri-

ci Doza iniial: e candesartan 4-8 mg o dat pe zi

sau valsartan 40mg de dou ori pe zi Reevaluarea unciei renale i a electroliilor seri-

ci dup o sptmn de la nceperea tratamen-tului.

Creterea dozei Se consider creterea dozei dup 2-4 sptmni.

Nu se crete doza n cazul agravrii unciei re-nale sau a hiperpotasemiei. Reevaluarea uncieirenale i a electroliilor serici la 1 i 4 sptmnidup creterea dozei.

n absena problemelor de mai sus, scopul esteatingerea dozei int bazat pe dovezi candesar-


23/46



ra reducerea dozelor altor ageni hipotensivi(exceptnd IECA/BRA/-blocant/antagonist dealdosteron). Hipotensiunea asimptomatic nunecesit intervenie.

Artralgia/durerile musculare, durerea articular

sau transpiraia, pericardite/pleurite, erupia sauebra- se consider sindrom asemntor lupusu-lui indus de medicamente; se veric AAN, sentrerupe H-ISDN.

DigoxinLa pacienii cu IC simptomatic i FA, digoxinul

poate olosit pentru scderea ratei ventriculare ra-pide. La pacienii cu FA i FEVS 40% trebuie olositpentru controlul recvenei cardiace n adiie la, sau n-aintea blocantului.

Clasa de recomandare I, nivel de eviden CLa pacienii n ritm sinusal, cu IC simptomatic i

FEVS 40%, tratamentul cu digoxin ( n adiie la IECA)mbuntete uncia ventricular i starea de bine apacientului, reduce numrul internrilor pentru ICagravat, dar nu are eect pe supravieuire.

Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden B

Evidene importanteDigoxin la pacienii cu IC i brilaie atrial Digoxinul este olositor pentru controlul iniial

al ritmului ventricular la pacientul cu brilaieatrial rapid i poate considerat la pacienii cuIC naintea iniierii - blocantului.

Pe termen lung, -blocantul, e singur sau ncombinaie cu digoxinul, este tratamentul pre-erat pentru controlul recvenei (i alte beneciia prognosticului clinic) la pacienii cu FEVS40%.

n timp ce digoxinul singur poate controla rataventricular n repaus (inta 40%, verapamil sau dilti-azem pot olosite singure sau n combinaie cudigoxinul pentru controlul ratei ventriculare.

Digoxin la pacienii cu IC, FEVS40% i ritm sinusal Un singur trial mare prospectiv randomizat

CR a ost eectuat cu digoxin la pacienii cu ICsimptomatic i FEVS sczut.

n trialul DIG, 6800 pacieni cu FEVS45% iclas uncional NYHA II-IV, au ost rando-mizai la placebo sau digoxin (0,25 mg o dat/zi), adugat la diuretic i IECA. Acest trial a ost

n V-HeF-II 804 brbai, majoritatea clasaNYHA II i III au ost randomizai cu enalaprilsau H-ISDN, asociat unui diuretic i digoxin.Niciun pacient nu a ost tratat cu un -blocant. Aost o tendin n grupul cu H-ISDN de cretere

a mortalitii de orice cauz pe ntreaga perioadde urmrire ( n medie 2,5 ani): creterea relativa riscului de 28%.

Cele mai recvente eecte adverse cu H-ISDN naceste trialuri au ost cealeea, ameeli/hipoten-siune i grea. Artralgia care s duc la ntreru-perea sau reducerea dozei de H-ISDN a aprut la~5-10% din pacieni n V-HeF I i II i cretereasusinut a anticorpilor antinucleari (AAN) la2-3% din pacieni (dar sindromul lupus-like aost rar).

Pacienii care trebuie s primeasc hidralazin iisosorbid dinitratIndicaiile, bazate pe caracteristicile pacienilor n-

rolai n SRC: O alternativ la IECA/BRA cnd ambii nu sunt

tolerai Adaugai la terap

Documents

2009 Insuficienta Cardiaca