107
DUREREA TORACIC DUREREA TORACIC Ă Ă Prof. Dr. Maria Dorobanţu Urgenţe Medicale An VI

2011 Nov Durerea Toracica

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 2011 Nov Durerea Toracica

DUREREA TORACICDUREREA TORACICĂĂ

Prof. Dr. Maria Dorobanţu

Urgenţe Medicale An VI

Page 2: 2011 Nov Durerea Toracica

N.L ,50 ani , femeieN.L ,50 ani , femeie

FR cardiovasculari: fosta fumatoareFR cardiovasculari: fosta fumatoare

Episoade sporadice de angina in antecedente. Episoade sporadice de angina in antecedente. Coronare permeabile in 2006Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)(leziune 30% pe LAD)

IInterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel nterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel carpian carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut de AINS in ultimele lunide AINS in ultimele luni

Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, episoade repetate in antecedenteepisoade repetate in antecedente

Page 3: 2011 Nov Durerea Toracica

Semne si simptome la Semne si simptome la internareinternare

Durere retrosternala intensa cu iradiere Durere retrosternala intensa cu iradiere interscapulovertebral si in ambele brate, interscapulovertebral si in ambele brate, cvasipermanenta cu momente de cvasipermanenta cu momente de exacerbare, debutata in urma cu 20 ore exacerbare, debutata in urma cu 20 ore si rezistenta la antialgice inclusiv si rezistenta la antialgice inclusiv opiaceeopiacee

Page 4: 2011 Nov Durerea Toracica

Cauze de durere toracica Cauze de durere toracica acutaacutaSistemSistem SindromSindrom

CardiacCardiac Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut

PericarditaPericardita

VascularVascular Disectie de aorta Disectie de aorta

Tromboembolism pulmonarTromboembolism pulmonar

Hipertensiune pulmonaraHipertensiune pulmonara

PulmonarPulmonar Pleurita/pneumoniePleurita/pneumonie

Pneumotorax spontanPneumotorax spontan

GastrointestinalGastrointestinal EsofagitaEsofagita

Ulcer gastric duodenalUlcer gastric duodenal

PancreatitaPancreatita

MusculoscheletiMusculoscheleticc

Condrocondrita Condrocondrita

Discopatie cervicalaDiscopatie cervicala

Traumatism toracicTraumatism toracic

InfectioaseInfectioase Herpes zosterHerpes zoster

PsihologicPsihologic Atac de panicaAtac de panica Braunwad, 2007, p1196

Page 5: 2011 Nov Durerea Toracica

SCA cu sau fara supradenivelare de segment STSCA cu sau fara supradenivelare de segment ST disecţia acută de aortdisecţia acută de aortaa trombembolismul pulmonartrombembolismul pulmonar pneumotoraxpneumotorax pericardita acută pericardita acută pneumonie/pleureziepneumonie/pleurezie nevralgia intercostalănevralgia intercostală costocondrita (sindrom Tietze)costocondrita (sindrom Tietze)

Cauze de durere toracica acuta (DT)

Page 6: 2011 Nov Durerea Toracica

SimptomeSimptome si si semnesemneSd. Sd.

coronariene coronariene acuteacute

Disecţie Disecţie de aortăde aortă

TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie

NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta

Caracterul Caracterul dureriidurerii

++++++ ++++++

continuacontinua

++ ++++++ ++ ++++ ++++

Tulburări Tulburări vegetativevegetative

++++ ++++++ ++++ ++ ++ ++ ++

DispneeaDispneea ±±

(EPA)(EPA)

±± ++++++ ++++++ ±± __ ±±

HemoptizieHemoptizie ±±

(EPA)(EPA)

±± ++++ __ __ __ __

CianozăCianoză ±±

(EPA)(EPA)

__ ++++ ±± __ __ __

Page 7: 2011 Nov Durerea Toracica

Angina instabilăAngina instabilă(Braunwald)(Braunwald)

Circumstanţe cliniceCircumstanţe clinice

SeveritateSeveritate

AAApare datorită Apare datorită unor condiţii unor condiţii

extracardiace ce extracardiace ce accentuează accentuează

ischemiaischemia

BBApare în absenţa Apare în absenţa

condiţiilor condiţiilor extracardiaceextracardiace

CCApare la mai Apare la mai

puţin de 2 puţin de 2 săptămâni de la săptămâni de la

IMAIMA

IIDe novo/agravatăDe novo/agravată

(fără dureri de repaus)(fără dureri de repaus)

IAIA IBIB ICIC

IIIIDe repaus dar nu şi în De repaus dar nu şi în

ultimele 48 oreultimele 48 oreIIAIIA IIBIIB IICIIC

IIIIII

De repaus în ultimele 48 De repaus în ultimele 48 de orede ore

IIIAIIIA IIIBIIIB IIICIIIC

Page 8: 2011 Nov Durerea Toracica

Examenul obiectivExamenul obiectivSd. Sd.

coronariecoronariene acutene acute

Disecţie Disecţie de aortăde aortă

TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie

NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta

AVAV (()) NN

PulsPuls NN

IVSIVS

(EPA)(EPA) EPA EPA unilatunilat

__ __ __ __

IVDIVD __

++++ __ __

Sindrom Sindrom condensare/lichidcondensare/lichid

ianian __ __ __ ++++++ __ __

HipersonorHipersonor __ __ __ ++++ __ __

Page 9: 2011 Nov Durerea Toracica

EKG in EKG in DTDT

Sd. Sd. coronariene coronariene

acuteacute

Disecţie Disecţie de aortăde aortă

TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie

NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta

EKGEKG ++++++ ++++ __ __ ++++

Page 10: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 11: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 12: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 13: 2011 Nov Durerea Toracica

Localizarea topografica Localizarea topografica ECGECG

Page 14: 2011 Nov Durerea Toracica

Clasificarea TopolClasificarea TopolClasClasa a TopoTopoll

CategoriaCategoria Localizarea Localizarea anatomica a ocluzieianatomica a ocluziei

ECG - ↑STECG - ↑ST MortalitaMortalitate la 30 te la 30 zilezile

MortalitaMortalitate la 1 ante la 1 an

11 IVA proximalaIVA proximala Proximal inainte de Proximal inainte de Septala ISeptala I

V1-V6, DI, V1-V6, DI, aVL si aVL si hemibloc sau hemibloc sau bloc de bloc de ramuraramura

19.6%19.6% 25.6%25.6%

22 IVA medieIVA medie Proximal inainte de Dg Proximal inainte de Dg mare, dar distal de mare, dar distal de prima septalaprima septala

V1-V6, DI, V1-V6, DI, aVLaVL

9.2%9.2% 12.4%12.4%

33 IVA distala IVA distala sau Dgsau Dg

Distal de dg mare sau Distal de dg mare sau chiar Dgchiar Dg

V1-V4 sau V1-V4 sau DI, aVL, V5-6DI, aVL, V5-6

6.8%6.8% 10.2%10.2%

44 Inferior Inferior moderat sau moderat sau larg larg (posterior, (posterior, lateral sau lateral sau VD)VD)

ACD proximala sau ACxACD proximala sau ACx DII, DIII, aVF DII, DIII, aVF si oricare si oricare dintre:dintre:

-V1, V3R, -V1, V3R, V4R V4R

-V5, V6-V5, V6

R>S in V1, R>S in V1, V2V2

6.4%6.4% 8.4%8.4%

55 Mic inferiorMic inferior ACD distala sau ACx, ACD distala sau ACx, ocluzie de ramocluzie de ram

Numai DII, Numai DII, DIII, aVFDIII, aVF

4.5%4.5% 6.7%6.7%

Page 15: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 16: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 17: 2011 Nov Durerea Toracica

Semne ECG in TEPSemne ECG in TEP

Tahicardie sinusalaTahicardie sinusala BRD minor sau majorBRD minor sau major Devierea de ax QRS la dreaptaDevierea de ax QRS la dreapta Inversarea undelor T, DIII, AVF in Inversarea undelor T, DIII, AVF in

V1-V4V1-V4 ST, QIII, T3ST, QIII, T3 FA sau FlAFA sau FlA

Page 18: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 19: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 20: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 21: 2011 Nov Durerea Toracica

IMA + BRS

Page 22: 2011 Nov Durerea Toracica

IMA si BRSIMA si BRS Scorul Sgarbossa :Scorul Sgarbossa :

* * ↑↑ST >=1mm concordanta cu QRS = 5 puncteST >=1mm concordanta cu QRS = 5 puncte* * ↓ ↓ ST >=1mm in V1, V2 sau V3 = 3 puncteST >=1mm in V1, V2 sau V3 = 3 puncte

* * ↓↓ ST >=5mm discordanta cu QRS in V4-V5 = 2 ST >=5mm discordanta cu QRS in V4-V5 = 2 puncte.puncte.

Un scor >=3 puncte este sugestiv pentru Un scor >=3 puncte este sugestiv pentru IMAIMA

Sgarbossa EB; Journal of the American College of Cardiology 1998; 31(1): 105-110

Page 23: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 24: 2011 Nov Durerea Toracica

ECG fals pozitiv pentru ECG fals pozitiv pentru IMAIMA

1.1. BRSBRS2.2. HVSHVS3.3. PericarditaPericardita4.4. MiocarditaMiocardita5.5. TEPTEP6.6. HiperpotasemieHiperpotasemie7.7. Post - cardioversiePost - cardioversie8.8. Sindrom BrugadaSindrom Brugada9.9. Hemoragie cerebralaHemoragie cerebrala10.10. Repolarizare precoceRepolarizare precoce11.11. Varianta de normalVarianta de normal

Page 25: 2011 Nov Durerea Toracica

Femeie 53 ani, sincopa, convulsii

TnT si CKMB normale

Page 26: 2011 Nov Durerea Toracica

Dupa 1 oraDupa 1 ora

Page 27: 2011 Nov Durerea Toracica

CT cu CT cu hemoragiehemoragie

Page 28: 2011 Nov Durerea Toracica

Probe biologiceProbe biologice in DT in DT

IMAIMA Disecţie Disecţie de aortăde aortă

TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie

NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta

Troponine Troponine cardiacecardiace

++++++ __ __ __ __ __ __

Enzime Enzime specificespecifice

CK-MBCK-MB ++++++ __ ±± __ __ __ __

Sd. Sd. inflamatorinflamator

±/+±/+ __ ++ __ ++++++ __ ++++

Page 29: 2011 Nov Durerea Toracica

Alte cauze de crestere de troponina I Alte cauze de crestere de troponina I sau Tsau T

MiopericarditaMiopericardita Traumatism severTraumatism sever Insuficienta cardiaca congestivaInsuficienta cardiaca congestiva Tromboembolism pulmonarTromboembolism pulmonar SepsisSepsis Insuficienta renalaInsuficienta renala Boli de colagenBoli de colagen

Page 30: 2011 Nov Durerea Toracica

Examenul radiologicExamenul radiologic in in DTDT

Sd. Sd. coronariene coronariene

acuteacute

Disecţie Disecţie de aortăde aortă

TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie

NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta

RxRx _ (±)_ (±) ++ ++++ ++++++ ++++++ __ ±±

Page 31: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 32: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 33: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 34: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 35: 2011 Nov Durerea Toracica

InInvestigaţii specialevestigaţii speciale in in DTDT

AIAI IMAIMA Disecţie Disecţie de aortăde aortă

TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie

NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta

Ecografie Ecografie cardiacăcardiacă ±± ++ ++++ ++ __ __ __ ++++

CTCT __ __ ++++ ++++ __ ±±/+/+ __ ±±

ScintigrafieScintigrafie __ ++++ __ ++++ __ __ __ __

AngiografieAngiografie ++++ ++++ ++++ ++++ __ __ __ __

RMNRMN __ __ ++ ++ __ __ __ __

Page 36: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 37: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 38: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 39: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 40: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 41: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 42: 2011 Nov Durerea Toracica

LBBB with ischemia LBBB without ischemia

- Apex and anterior wall- Abnormal LV geometry- Loss thickness- Dissyncronism-

- No apex and anterior wall- Normal geometry- Multiphasis contraction- Dissyncronism +

Page 43: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 44: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 45: 2011 Nov Durerea Toracica

Clasificare disecţia de aortăClasificare disecţia de aortă

•tip I: separare intimă-medie cu dublu lumen (cel fals adesea trombozat)

•tip II: hematom intramural

•tip III: leziune intimală limitată (fără hematom)

•tip IV: placă ASC cu ulceraţie penetrând subadventiceal şi hematom intramural

•tip V: disecţie posttrau-matică sau iatrogenă (ex. cateterism coronarian)

Page 46: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 47: 2011 Nov Durerea Toracica

CT în TEPCT în TEP

Page 48: 2011 Nov Durerea Toracica

ScintigraScintigrafie fie miocardicamiocardica

Page 49: 2011 Nov Durerea Toracica

TEP: TEP: scintigrascintigrafiefie de perfuzie de perfuzie ssi de ventilai de ventilattieie

miocardicamiocardica

Page 50: 2011 Nov Durerea Toracica

Coronarografia în IMACoronarografia în IMA

Page 51: 2011 Nov Durerea Toracica

AortografieAortografie::

Page 52: 2011 Nov Durerea Toracica

Diagnosticul diferential al Diagnosticul diferential al IMA este adesea foarte IMA este adesea foarte

dificildificil

Page 53: 2011 Nov Durerea Toracica

N.L ,50 ani , femeieN.L ,50 ani , femeie

FR cardiovasculari: fosta fumatoareFR cardiovasculari: fosta fumatoare

Episoade sporadice de angina in antecedente. Episoade sporadice de angina in antecedente. Coronare permeabile in 2006Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)(leziune 30% pe LAD)

IInterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel nterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel carpian carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut de AINS in ultimele lunide AINS in ultimele luni

Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, episoade repetate in antecedenteepisoade repetate in antecedente

Page 54: 2011 Nov Durerea Toracica

Semne si simptome la Semne si simptome la internareinternare

Durere retrosternala intensa cu iradiere Durere retrosternala intensa cu iradiere interscapulovertebral si in ambele brate, interscapulovertebral si in ambele brate, cvasipermanenta cu momente de cvasipermanenta cu momente de exacerbare, debutata in urma cu 20 oreexacerbare, debutata in urma cu 20 ore

Tablou clinic de soc cardiogen Tablou clinic de soc cardiogen (tegumente si mucoase palide, (tegumente si mucoase palide, extremitati reci, hipotensiune arteriala-extremitati reci, hipotensiune arteriala-TAs=60mmHg, oligurie), AV=70 bpm TAs=60mmHg, oligurie), AV=70 bpm

Semne de insuficienta cardiaca dreapta: Semne de insuficienta cardiaca dreapta: jugulare turgide, hepatomegalie cu jugulare turgide, hepatomegalie cu reflux hepatojugular prezent, reflux hepatojugular prezent, PVC=20cmHPVC=20cmH22OO

Page 55: 2011 Nov Durerea Toracica

Diagnostic:Diagnostic:

IMA?IMA? Disectie de aorta?Disectie de aorta? TEP?TEP? Ruptura de esofag?Ruptura de esofag? Miopericardita?Miopericardita?

Page 56: 2011 Nov Durerea Toracica

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Page 57: 2011 Nov Durerea Toracica

Ecocardiografie Ecocardiografie transtoracicatranstoracica

Page 58: 2011 Nov Durerea Toracica

BiologicBiologic

Hb(g/dl): 14 10,2 10,3 Hb(g/dl): 14 10,2 10,3 13,5 11,8 13,5 11,8

Leucocite(x10): 10200 Leucocite(x10): 10200 7700 7600 18600 16300 cu 7700 7600 18600 16300 cu limfopenie 1000-700-500-500-limfopenie 1000-700-500-500-1400/µg1400/µg

Fibrinogen=413 mg/dl, Fibrinogen=413 mg/dl, VSH=10mm/1h, VSH=10mm/1h, procalcitonina=0,37 ng/mlprocalcitonina=0,37 ng/ml

Page 59: 2011 Nov Durerea Toracica

Paraclinic: dinamica Paraclinic: dinamica enzimaticaenzimatica

750700

893

769

218

41

93

4118

52 60

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

0 ore 4 ore 12 ore 21 ore

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

LDH

CKMB

AST

ALT

CK

Troponina-pozitiva <0,1(la prezentare)- 0,64ng/dl(la 21ore)

Page 60: 2011 Nov Durerea Toracica

CoronarografiiCoronarografii

Page 61: 2011 Nov Durerea Toracica

Computer tomografieComputer tomografie

Page 62: 2011 Nov Durerea Toracica

ParaclinicParaclinic

Test rapid pentru gripa-negativTest rapid pentru gripa-negativ CA19-9, CEA-in limite normaleCA19-9, CEA-in limite normale Esofagoscopie-aspect normalEsofagoscopie-aspect normal

Page 63: 2011 Nov Durerea Toracica

EvolutieEvolutie persistenta durerii toracice atroce cu raspuns persistenta durerii toracice atroce cu raspuns

partial la administrarea de opiaceepartial la administrarea de opiacee

se mentine tabloul de soc cardiogen sub suport se mentine tabloul de soc cardiogen sub suport inotrop pozitivinotrop pozitiv

se decide intubarea IOT si ventilatie asistata in se decide intubarea IOT si ventilatie asistata in sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)

stop cardiorespirator prin asistola la stop cardiorespirator prin asistola la aproximativ 24 ore de la internare. aproximativ 24 ore de la internare.

Page 64: 2011 Nov Durerea Toracica

Diagnostic:Diagnostic:

IMA?IMA? Disectie de aorta?Disectie de aorta? TEP?TEP? Ruptura de esofag?Ruptura de esofag? Miopericardita?Miopericardita?

Page 65: 2011 Nov Durerea Toracica

Anatomie patologicaAnatomie patologica

Macroscopic: pericardita lichidiana Macroscopic: pericardita lichidiana 200ml serocitrin, hipertrofie 200ml serocitrin, hipertrofie ventriculara, staza pulmonara bazala, ventriculara, staza pulmonara bazala, pleurezie bilaterala100/200ml pleurezie bilaterala100/200ml serocitrin, hepatomegalie si serocitrin, hepatomegalie si splenomegalie de stazasplenomegalie de staza

Miocard de aspect normal Miocard de aspect normal macroscopicmacroscopic

Microscopie: aspect de miocardita ac.Microscopie: aspect de miocardita ac.

Page 66: 2011 Nov Durerea Toracica

Concluzii: Concluzii:

Diagnosticul diferential al Diagnosticul diferential al durerii toracice este uneori durerii toracice este uneori

aproape imposibilaproape imposibil

Page 67: 2011 Nov Durerea Toracica

Ecocardiografia Ecocardiografia în disecţia în disecţia de aortăde aortă

Transesofagiană

Page 68: 2011 Nov Durerea Toracica

CoronarografiCoronarografia a în AIîn AI

Page 69: 2011 Nov Durerea Toracica

IMA –MRI cu aspect de obstructie IMA –MRI cu aspect de obstructie microvascularamicrovasculara

Braunwald 2005

Page 70: 2011 Nov Durerea Toracica

DUREREA DUREREA TORACICTORACICĂĂpartea a II a partea a II a

TRATAMENTTRATAMENT

Page 71: 2011 Nov Durerea Toracica

Fara supradenivelare Fara supradenivelare de STde ST

Cu supradenivelare Cu supradenivelare de STde ST

Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute(SCA)(SCA)

Angina instabilaAngina instabila Infarctul miocardicInfarctul miocardic

NSTEMI

IMA non-Q

IMA-Q

Page 72: 2011 Nov Durerea Toracica

Aparitia simptomelor Aparitia simptomelor 961 961 Sosirea Sosirea ambulantei ambulantei T1T1 + T2 + + T2 + T3T3

Recunoasterea DgRecunoasterea Dg Instituirea primelor Instituirea primelor

Instituirea TrombolizeiInstituirea Trombolizei masuri terapeutice masuri terapeutice

Optim: T< 3 OREOptim: T< 3 ORE Transportul la spital Transportul la spital

++ T4T4 T T == Internare, analizeInternare, analize

Diagnosticarea promptaDiagnosticarea prompta

PCI primar sau

Page 73: 2011 Nov Durerea Toracica

PTCA PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty)(percutaneous transluminal coronary angioplasty) - - Recomandata de prima intentie in terapia de Recomandata de prima intentie in terapia de revascularizare, acolo unde este disponibilarevascularizare, acolo unde este disponibila

Avantaje:Avantaje:– Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90%

din cazuridin cazuri– Supravietuire sporita fata de TrombolizaSupravietuire sporita fata de Tromboliza– Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a

recurentelor de IM fata de Trombolizarecurentelor de IM fata de Tromboliza– Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la

TrombolizaTromboliza Dezavantaje:Dezavantaje:

– Costuri crescuteCosturi crescute– Accesibilitate scazuta Accesibilitate scazuta

Terapia de reperfuzie:Terapia de reperfuzie:

PTCA primaraPTCA primara

Page 74: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 75: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 76: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 77: 2011 Nov Durerea Toracica

FibrinoliticeFibrinoliticeContraindicaContraindicaţii:ţii: Hemoragie internă activă (<21z)Hemoragie internă activă (<21z) afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie, afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie,

anevrism, trauatism recent, chirurgie)anevrism, trauatism recent, chirurgie) Chirurgie generală/traumatism major la < 14 zChirurgie generală/traumatism major la < 14 z disecţie de aortadisecţie de aorta HTA severă necontrolatăHTA severă necontrolată diateză hemoragicădiateză hemoragică resuscitare prelungităresuscitare prelungită puncţie lombară la <7zpuncţie lombară la <7z puncţie arterială în zone necompresibilepuncţie arterială în zone necompresibile

Page 78: 2011 Nov Durerea Toracica

3. Terapia de reperfuzie:3. Terapia de reperfuzie:IndicatiiIndicatii

Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 derivatii derivatii bipolare bipolare adiacente adiacente sau sau ≥2 mm in ≥2 mm in cel putin 2 derivatii precordiale adiacentecel putin 2 derivatii precordiale adiacente

SAUSAU BRS nou instalatBRS nou instalat cu simptomatologie cu simptomatologie sugestiva de IMA sugestiva de IMA

Debutul clinic este cu Debutul clinic este cu cel mult 12 orecel mult 12 ore in in urmaurma

Page 79: 2011 Nov Durerea Toracica

Tromboliza:Tromboliza:Contraindicatii absoluteContraindicatii absolute

AVC hemoragic in antecedente AVC hemoragic in antecedente indiferent de timp; alte tipuri de AVC indiferent de timp; alte tipuri de AVC sau evenimente cerebrovasculare in sau evenimente cerebrovasculare in ultimul anultimul an

Neoplasm intracranian cunoscutNeoplasm intracranian cunoscut Hemoragie interna activa (nu include Hemoragie interna activa (nu include

menstra)menstra) Suspiciune de disectie aorticaSuspiciune de disectie aortica

Page 80: 2011 Nov Durerea Toracica

Tromboliza:Tromboliza:Contraindicatii relative. Precautii.Contraindicatii relative. Precautii.

HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110 mmHg)180/110 mmHg)

Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana, neincluse in contraindicatiile absoluteintracraniana, neincluse in contraindicatiile absolute

Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza hemoragica cunoscutadiateza hemoragica cunoscuta

Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita (>10 min), interventie chirurgicala majora in prelungita (>10 min), interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamaniultimele 3 saptamani

Punctii vasculare necompresibilePunctii vasculare necompresibile Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani)Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani) Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2

ani sau cu reactie alergica in antecedenteani sau cu reactie alergica in antecedente GraviditateaGraviditatea Ulcer peptic activUlcer peptic activ Istorice de HTA cronica severaIstorice de HTA cronica severa

Page 81: 2011 Nov Durerea Toracica

Trombolitice Trombolitice

Streptokinaza (SK)Streptokinaza (SK) Activatorul tisular de Activatorul tisular de

plasminogen recombinat (rt-PA)plasminogen recombinat (rt-PA) Complexul activat de Complexul activat de

plasminogen- streptokinaza plasminogen- streptokinaza (APSAC)(APSAC)

Page 82: 2011 Nov Durerea Toracica

FibrinoliticeFibrinoliticeNB!: linie venoasă dedicatăNB!: linie venoasă dedicată rtPA:rtPA:

– 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)

– urmat de heparină minimum 48hurmat de heparină minimum 48h SK:SK:

– 1,5 x 101,5 x 1066 U piv în 1h ( U piv în 1h (**30 30 min)min)– se administreazse administrează înainte 100 mg HSHCă înainte 100 mg HSHC– imunogenăimunogenă

APSAC: APSAC: 30U bolus în 2-5 min; imunogen30U bolus în 2-5 min; imunogen Reteplase: Reteplase: 10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min tenecteplase: tenecteplase: bolus de 30-50mgbolus de 30-50mg

Page 83: 2011 Nov Durerea Toracica

Heparina şi alte Heparina şi alte anticoagulanteanticoagulante

nefracţionată: bolus apoi ghidată de nefracţionată: bolus apoi ghidată de aPTT (1,5-2 x N)aPTT (1,5-2 x N)

LMWH: mai ales în AI/IMA nonQLMWH: mai ales în AI/IMA nonQ derivate de hirudină: desirudina/ derivate de hirudină: desirudina/

leprudinaleprudina

Page 84: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 85: 2011 Nov Durerea Toracica

22

terapie antitrombinică (heparine)terapie antitrombinică (heparine) antiagreganteantiagregante

– aspirinaaspirina– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIainhibitorii glicoproteinei IIbIIIa

-blocantele-blocantele nitraţinitraţi

Page 86: 2011 Nov Durerea Toracica

Inhibitori ai glicoproteinei Inhibitori ai glicoproteinei IIbIIIaIIbIIIa Abciximab:Abciximab:

– indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în următorele 24 ore)următorele 24 ore)

– bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/ming/kg/min– se utilizează cocncomitent cu heparinase utilizează cocncomitent cu heparina

EptifibatideEptifibatide– indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)– 180 180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/ming/kg/min

Tirofiban:Tirofiban:– indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)

Page 87: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 88: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 89: 2011 Nov Durerea Toracica
Page 90: 2011 Nov Durerea Toracica

-blocante-blocante

indicaţiiindicaţii– toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa

complicaţiilorcomplicaţiilor– tratament adjuvant la fibrinoliticetratament adjuvant la fibrinolitice– pentru rărirea AV/conversie la RS în pentru rărirea AV/conversie la RS în

aritmii SVaritmii SV– la cei cu HTA şi/sau tahicardie la cei cu HTA şi/sau tahicardie

(Forrester IB)(Forrester IB)

Page 91: 2011 Nov Durerea Toracica

Metoprolol:Metoprolol:– iv: 5 mg bolus lent, repetat la iv: 5 mg bolus lent, repetat la

intervale de 5 min. până la 15 mgintervale de 5 min. până la 15 mg– po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg

x 2 zilnicx 2 zilnic EsmololEsmolol

-blocante-blocante

Page 92: 2011 Nov Durerea Toracica

NitraţiiNitraţii indicaţii:indicaţii: toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm

Hg şi fără alte c-ind.Hg şi fără alte c-ind. c-ind.:c-ind.:

– Tas<90 mm HgTas<90 mm Hg– Bradicardie/tahicardie severăBradicardie/tahicardie severă– IMA VD (doar cu extremă precauţie)IMA VD (doar cu extremă precauţie)– administrare de Viagra în ultimele 24 oreadministrare de Viagra în ultimele 24 ore

durata:durata:– continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie

persistentă/recurentă, HTA)persistentă/recurentă, HTA)– >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară

persistentăpersistentă NTG:NTG:

– iv: 12,5-25iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g bolus apoi 10-20 g/ming/min– sl: 1 tb repetat la 5 min.sl: 1 tb repetat la 5 min.– sprasprayy: 2 puff: 2 puff

Page 93: 2011 Nov Durerea Toracica

33

aspirinaaspirina alte tratamente (adecvate alte tratamente (adecvate

situaţiei)situaţiei) cei cu markeri serici pozitivi, cei cu markeri serici pozitivi,

modificări EKG, alterări ale modificări EKG, alterări ale testelor funcţionale se vor trata la testelor funcţionale se vor trata la fel ca cei cu risc înaltfel ca cei cu risc înalt

Page 94: 2011 Nov Durerea Toracica

Complicaţiile IMAComplicaţiile IMA majore:majore:

– tulburări de ritm şi de conduceretulburări de ritm şi de conducere– disfuncţia de pompădisfuncţia de pompă– ischemia miocardică persistentă periinfarctischemia miocardică persistentă periinfarct– tromboembolismultromboembolismul– complicaţii mecanice:complicaţii mecanice:

rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri) anevrismul ventricularanevrismul ventricular

minore:minore:– pericardita periinfarct (pericardita periinfarct (seroserofibrinoasă)fibrinoasă)

Page 95: 2011 Nov Durerea Toracica

Evaluarea riscului în faza Evaluarea riscului în faza acută a IMAacută a IMAClasificarea funcţională KillipClasificarea funcţională Killip

Clasa funcţionalăClasa funcţională Semne cliniceSemne clinice Mortalitate acutăMortalitate acută

II

(IMA necomplicat)(IMA necomplicat)fără IVSfără IVS 5-7%5-7%

IIII

(IC uşoară/moderată)(IC uşoară/moderată)

dispneedispnee

stază pulmonarăstază pulmonară

galop protodiastolicgalop protodiastolic10-15%10-15%

IIIIII

(ICC severă)(ICC severă)EPACEPAC 20-50%20-50%

IVIV

(şoc cardiogen)(şoc cardiogen)

hTA, hipoperfuzie hTA, hipoperfuzie periferică şi a periferică şi a

organelor vitaleorganelor vitale60-80%60-80%

Page 96: 2011 Nov Durerea Toracica

0

1

2

3

4

5

0 10 20 30 40

Presiune capilara pulmonara (mm Hg)

Ind

ex

ca

rdia

c (l

/m2/

min

)

18

2,2

I B: Hiperdinamică

I A: compensat II : congestie pulmonară

III: hipoperfuzie sistemică izolată

IV: şoc cardiogen

Evaluarea riscului în faza Evaluarea riscului în faza acută a IMAacută a IMAClasificarea ForresterClasificarea Forrester

Page 97: 2011 Nov Durerea Toracica

Semne clinice: şoc, hipoperfuzie, ICC, EPA

Care este diagnosticul cel mai probabil?

EPA hipovolemia disfuncţie de pompă aritmie

Administrare de:

•fluide

•transfuzii

•intervenţii specifice

Consideră vasopresoare

Primul EPA:•furosemid iv 0,5-1 mg/kg•morfină iv 2-4 mg•oxigen/intubaţie în funcţie de situaţie

TA?

bradicardie tahicardie

Page 98: 2011 Nov Durerea Toracica

Agentii inotropi in Agentii inotropi in tratemnetul ICA (ghidurile tratemnetul ICA (ghidurile ESC)ESC) Insuficienta cardiaca acuta cu disfunctie sistolica

Oxigen/CPAPFurosemid + vasodilatator

Evaluare clinica

TAs>100 mmHg TAs 85-100 mmHg TAs <85 mmHg

Vasodilatatoare(NTG, nitroprusiat,

nesiritide)

Vasodilatator si/sau ag inotropi

(dobutamina, PDEI sau levosimendan)

Incarcare volemica ?Ag inotropi si/sau

dopamina >5mg/kg/minsi/sau

norepinefrinaRaspuns terapeutic:

Terapie orala cu furosemid,

IECA

Fara raspuns:Reconsiderarea terapiei

Agenti inotropi

Eur Heart J 2005;26:384–416

Page 99: 2011 Nov Durerea Toracica

Administrarea agentilor Administrarea agentilor inotrop-pozitivinotrop-pozitivDobutaminaDobutamina NuNu 2 to 20 2 to 20 g/kg/min (g/kg/min (+)+)

DopaminaDopamina NuNu < 3< 3g/kg/min: efect renal(g/kg/min: efect renal(+)+)

3-53-5g/kg/min: inotrop (g/kg/min: inotrop (+)+)

> 5> 5g/kg/min: (g/kg/min: (+), vasopresor +), vasopresor ((+)+)

MilrinonaMilrinona 25-75 25-75 g/kg in g/kg in

10-20 min10-20 min0.375-0,75 0.375-0,75 g/kg/min g/kg/min

EnoximonaEnoximona 0,25-0,75 mg/kg0,25-0,75 mg/kg 1.25-7.5 1.25-7.5 g/kg/min g/kg/min

Levosimendan Levosimendan 12-24 12-24 g/kg in g/kg in

10 min* 10 min* 0.1 0.1 g/kg/min poate fi scazuta la g/kg/min poate fi scazuta la

0.05 sau crescuta la 0.20.05 sau crescuta la 0.2

NorepinefrinaNorepinefrina Nu Nu 0.2-1 0.2-1 g/kg/ming/kg/min

EpinefrinaEpinefrina 1 mg iv adm in 1 mg iv adm in cazul resuscitarii, cazul resuscitarii, poate fi repetat la poate fi repetat la 3-5 min, nu este de 3-5 min, nu este de

preferat adm preferat adm endotrahealaendotraheala

0.05-0.5 0.05-0.5 g/kg/min g/kg/min

Bolus Rata de infuzie

Eur Heart J 2005;26:384–416* Current recommended dosing; in patients with hypotension, therapy should be started without a bolus

Page 100: 2011 Nov Durerea Toracica

TAs

TA defineşte a doua linie de acţiune

TAs<70 mm Hg

semne/simptome de şoc

TAs >70 dar <100 mm Hg

semne/simptome de şoc

TAs >70 dar <100 mm Hg

fără semne/ simptome de şoc

TAs >100 mm Hg

Norepinefrină

0,5 to 30 g/min

dopamina

5-15 g/kg/min iv

dobutamină

2-20 g/kg/min iv

NTG 10-20 g/min iv

alternativă

nitroprusiat 0,1-5 g/kg iv

al doilea EPA

NTG/NTP dacă TA>100 mm Hg

Dopamina dacă TA este între 70-100 mm Hg

Dobutamina dacă TA>100 mm HgAlte consideraţii diagnostice şi terapeutice•cateter în artera pulmonară•balon de contrapulsaţie aortic•angiografie pt. IMA/ischemie•alte explorări diagnostice

Page 101: 2011 Nov Durerea Toracica

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical– de elecţie în disecţia acută de elecţie în disecţia acută

proximală/complicată prin proximală/complicată prin compromiterea unui organ, ruptură compromiterea unui organ, ruptură sau iminenţă de rupturăsau iminenţă de ruptură

– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III fără compromitere de organfără compromitere de organ

Disecţia de aortăDisecţia de aortă

Page 102: 2011 Nov Durerea Toracica

Disecţia de aortăDisecţia de aortă Tratamentul medicalTratamentul medical

– Obiective:Obiective: oprirea progresie hematomuluioprirea progresie hematomului combaterea dureriicombaterea durerii

– Fiziopatologic:Fiziopatologic: scăderea TA (120-130 mm Hg)scăderea TA (120-130 mm Hg) scăderea contractilităţii VSscăderea contractilităţii VS

– se asociază inotrop negativ cu vasodilatatorse asociază inotrop negativ cu vasodilatator nitroprusiat 1-10 nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi

1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min trimetaphantrimetaphan labetalollabetalol enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6henalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h Blocanţi de calciu: NicardipinaBlocanţi de calciu: Nicardipina

Page 103: 2011 Nov Durerea Toracica

Tratamentul TEPTratamentul TEP TromboliticeTrombolitice

– în TEP masiveîn TEP masive– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau

UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPAtPA

HeparinaHeparina– TEP moderate/miciTEP moderate/mici– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/hbolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h

Anticoagulante oraleAnticoagulante orale Măsuri adjuvante:Măsuri adjuvante:

– oxigenoxigen– ventilaţie asistatăventilaţie asistată– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)dobutamina (dacă există şoc cardiogen)– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)AINS (dacă persistă dureri pleuretice)

Page 104: 2011 Nov Durerea Toracica

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical– embolectomia pulmonarăembolectomia pulmonară– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogenindicaţie: iminenţă de şoc cardiogen– mortalitate maremortalitate mare

ProfilaxiaProfilaxia– secundară: intreruperea venei cave inferioare secundară: intreruperea venei cave inferioare

(clip ADAMS/filtre)(clip ADAMS/filtre)– primară: combaterea factorilor de risc ai TVPprimară: combaterea factorilor de risc ai TVP

Tratamentul TEPTratamentul TEP

Page 105: 2011 Nov Durerea Toracica

Etiologic:Etiologic:– AINSAINS– antibioticantibiotic– oprirea anticoagulanteloroprirea anticoagulantelor– terapie anticanceroasăterapie anticanceroasă– tuberculostaticetuberculostatice– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea

progresivă a dozelor)progresivă a dozelor) Patogenic:Patogenic:

– în formele cu TC: pericardiocentezaîn formele cu TC: pericardiocenteza

Tratamentul pericarditei Tratamentul pericarditei acuteacute

Page 106: 2011 Nov Durerea Toracica

Tratamentul Tratamentul pneumotoraxuluipneumotoraxului

Decomprimarea plămânului:Decomprimarea plămânului:– necesară în pneumotoraxul sufocantnecesară în pneumotoraxul sufocant– evacuarea aeruluievacuarea aerului

exuflaţie (aspiraţie)exuflaţie (aspiraţie) puncţie pleurală de urgenţăpuncţie pleurală de urgenţă

Oxigenoterapie:Oxigenoterapie:– în formele cu insuficienţă respiratorieîn formele cu insuficienţă respiratorie

Reexpansionarea plămânului:Reexpansionarea plămânului:– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închisde regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis– oxigenul în cantitate mare creşte viteza oxigenul în cantitate mare creşte viteza

reabsorbţieireabsorbţiei– drenajdrenaj

Medicaţie simptomaticăMedicaţie simptomatică

Page 107: 2011 Nov Durerea Toracica

Tratamentul Tratamentul pneumoniei/pleureziilorpneumoniei/pleureziilor

etiologicetiologic patogenicpatogenic

Tratamentul nevralgiei• antiinflamatoare• analgetice