PALUDISMECours IFSI 2015

Aurélie FILLIONUnité de Maladies Infectieuses

CH de Chalon-sur-Saône

Plan

• Epidémiologie

• Paludisme et Plasmodium

• Tableau clinique et biologique

• Confirmation diagnostic

• Traitement

• Prévention

Epid émiologie du paludisme

Situation mondiale

WHO, Malaria report, 2012

www.who.int

BEH 21-22, 2015

• 3,4 milliard de personne vivent en zone d’endémie palustre

• 198 millions d’accès palustres /an

• Populations les plus à risque

– Populations pauvres

– 90% des décès en Afrique

– Majorité des décès chez les enfants < 5 ans

• 584 000 décès /an

• Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité

Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores

= 90% des cas mondiaux

Situation en France

WHO, Malaria report, 2012www.who.intBEH 21-22, 2015

• Métropole– disparition depuis environ 1930– Disparition en Corse depuis les années 1970 (notion de

cas sporadique en 2006)– Actuellement : paludisme d’importation uniquement

• Autochtone en Guyane Française + Mayotte

• Paludisme d’importation– Environ 4400 cas/an– 80% des cas d’importations chez des migrants– Afrique de l’Ouest + Centrale (+++)– P. falciparum (86%) >>> autres Plasmodium– 10-15% de formes graves– 10-15 décès /an

Paludismeet

Plasmodium

Paludisme

• Paludisme = malaria

• Maladie potentiellement grave (mortelle)

• Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite)

• Réservoir = homme

• Transmission inter-humaine via un moustique

5 espèces de Plasmodium

24h

72h

48h

48h

48h

Cycle de maturation

intra-érythrocytaire

--Idem P.vivax,mais en foyer

P. malariae

+/-Asie du sud-estP.knowlesi

+-Afrique

intertropicaleP. ovale

++/-(exceptionnelle)

Idem + région àclimat plus tempéré

P. vivax

-+++Régions

tropicales et intertropicales

P.falciparum

Persistance de formes

hépatiquesLétalité

Répartition géographique

Espèces

Cycle sexué

���� anophèle femelle

Cycle asexué ���� homme

1. Étape hépatique (1-2 semaines)

Asymptomatique

Libération des parasites

(tous ou seulement une partie)

1. Étape sanguine

Plusieurs cycles érythrocytaires avec pics fébriles à chaque libération des parasites

Transmission

Vecteur = anophèle femelle– Piqûre indolore

– 1 seule piqûre = infectante– Soir + nuit

Transmissions exceptionnelles :transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang,

toxicomanie

Tableau clinique et biologique

Cerveau

P.falciparum

Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux

� micro-thrombi, cytokines, hypoxie

� lésions tissulaires

� défaillance multiviscérale

Anémie hémolytique

Thrombopénie

Peau

Reins

Foie

Poumons

Toutes les espèces

Hémolyse

Consommation des plaquettes

Hyperplasie des macrophages

Hépato-splénomégalie

Signes cliniques

• Fièvre +++ (pics) + frissons• Syndrome algique

– céphalées – myalgies

• Troubles digestifs +/-• Hépato-splénomégalie +/-

Délai d’incubation :– P. falciparum : 7 jours à 2 mois– Autres espèces : plusieurs mois

Signes biologiques

• Thrombopénie +++• Anémie +• Hémolyse :

– Hyperbilirubinémie libre– Élévation des LDH– Haptoglobine basse

• Cytolyse hépatique < 10N

• Parfois :– Hyperleucocytoe, leuconeutropénie– Syndrome mononucléosique – Elévation de la CRP

Défaillance neurologique : confusion, somnolence, GSC < 11

Convulsions répétéesDéfaillance respiratoireDéfaillance circulatoire : PAs<80mmHg, signes périphériques d’insuffisance circulatoire

HémorragieIctèreHémoglobinurie macroscopique

Critères cliniques

Anémie: Hb<7g/dlBilirubine totale < 50µmol/lHypolycémieAcidoseHyperlactatémieInsuffisance rénale : créatinine > 265µmol/ldiurèse < 400ml/24

Parasitémie > 4%

Critères biologiques

Paludisme grave à P. falciparum

� REANIMATION !!!!!!!!!!!!!!!!!! Consensus 1999, révisions 2007

Arguments épid émiologiques

• notion de voyage en zone d’endémie• même de courte durée• même plusieurs mois/années auparavant

• 1er diagnostic à évoquer devant« fièvre + retour zone d’endémie »

Confirmation diagnostique

Frottis Goutte Epaisse(FGE)

• En urgence !• Pas besoin d’attendre un pic fébrile

• Examen de référence• Biologiste qualifié+++• A répéter si négatif

� Diagnostic positif de paludisme� Diagnostic d’espèce� Parasitémie

« Nouvelles méthodes »associées

• TDR par détection antigénique

• PCR

Traitement d ’un acc ès palustre

Traitement de l’acc ès palustre simple

• En urgence !

• Souvent en hospitalisation

• Peut se discuter en ambulatoire

• Traitement PO si pas de nausée-vomissement

• Molécule à adapter à l’espèce

• Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum

Traitement de l’acc ès palustre simpleà P.falciparum (adulte)

• 1ère intention :

– atovaquone-proguanil (Malarone®)

– arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®)

– dihydroartémisine-pipéraquine (Eurartesim®)

• Si nausée-vomissement : quinine (Quinimax®)

24

- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle-CI : allongement du QTc , ATCD de cardiopathie- Surveillance ECG- à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme enceinte

1ère lignedihydroartémisinine-pipéraquine(Eurartesim®)

antipaludique choix posologie

atovaquone-proguanil(Malarone®)

1ère ligne

- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle- au cours d’un repas ,- à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte- troubles digestifs

arthéméther-luméfantrine(Riamet®, Coartem®)

1ère ligne

- 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60- avec le repas ou boisson lactée- CI : allongement du QTc , ATCD de cardiopathie- À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1er trismestregrossesse

antipaludique choix posologie

quinine(Quinimax®, Surquina®,

Quinine Lafran®)

2ème ligne

- 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours- dans sérum glucosé 5%- Surveillance ECG- Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie, amaurose- Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypoTA,troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès- Dosage (obj: 10-12mg/l)- ok grossesse

méfloquine

(Lariam®)2ème ligne

- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures- en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg)- Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions- à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte

halofantrine

(Halfan®)3ème ligne

- 2 cp/6h x3 à jeun

+ 2ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite)- CI : allongement QTc , hypovitB1, hypoK- troubles du ryhtme, décès- en milieu hospitalier- surveillance ECG - à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte

Traitement de l’acc ès palustre grave• REANIMATION• En urgence : Artésunate (Malacef®) IVL 3 jours,puis si possible relais PO par ttt 1ère ligne• Si pas disponible (ATU): quinine IV (dose de charge)� Surveillance ECG / 4-6hpuis relais artésunate IV dès que possible• Si forte suspicion de multirésistance : + doxycycline

• Traitements associés– G30% si hypoglycémie– Transfusion CG si anémie profonde– Traitement de la défaillance multiviscérale : dialyse, O2,

ventilation invasive….

Traitement si autres esp èces de Plasmodium

• Chloroquine PO (3 jours)• Si NV : quinine IV

• P.vivax + P.ovale : + primaquine 14j (ATU)– Si absence de déficit en G6PD– Éradication des hypnozoïtes hépatiques = évite les récidives

Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparumAccès à P.malariae sévère au retour d’Asie du Sud-Est= à considérer comme P.knolewsi= ttt idem P.falciparum grave (artésumate IV)

Suivi

• Clinique: disparition de la fièvre, des signes digestifs…• Biologique : Hb, bilirubine, plaquettes…

• Parasitémie : J3, J7, J28

Prévention

Ne pas être piqu é!!!

• Vêtements longs imprégn és de répulsif dès la tombée de la nuit

• Répulsifs cutan és• Moustiquaire imprégn ée de répulsif

Chimioprophylaxie antipalustre

• But : éviter les accès palustres graves (décès)• N’empêche pas

– infestation– manifestation tardive d’un paludisme à P.ovale et P.vivax

• Choix de la molécule– Zone géographique– Durée du séjour– Âge, grossesse– Co-morbidités (ATCD psychiatriques)– Tolérance prévisible

• Difficultés en ce qui concerne les enfants

� Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)

Possible chez la femme enceinte :

- Chloroquine

- Chloroquine-proguanil

- Méfloquine

- (Atovaquone-proguanil si aucune autre solution possible)

Groupe 3 Groupe 2 Groupe 1

P.vivax

P.vivax

Nombreuses grandes villes en Asie et Amérique latin e indemnes de paludisme

Immunisation ?

• Jamais vraiment• Réinfections périodiques� immunité partielle� formes moins graves

– Parasitémie plus faible– Signes cliniques modérés

• Portage parasitaire asymptomatique possible

• Disparition si arrêt de l’exposition aux piqûres• ���� Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone

d’endémie

Conclusion• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palust re

= accès palustre jusqu’à preuve du contraire

• Accès palustre = potentiellement mortel

= urgence thérapeutique

• Traitement efficace,

mais avec des effets secondaires potentiellement graves

�bilan pré-thérapeutique, condition d’administration, surveillance (ECG, glycémie)

• Prévention ++++

Bonus

41

Répartition régionale des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du paludisme en France

métropolitaine, en 2010, n=2 439

CNR Palu, 14/12/2011

Représentativité du réseau : 52,5% (stable de 2006 à 2010)

Critères de définition du paludisme grave d’importation de l’adulte (1)

pronostic Critères cliniques ou biologiques fréquence

+++ Toute défaillance neurologique incluant :- obnubilation, confusion, somnolence, prostration- coma avec score de Glasgow < 11

+++

+++ Toute défaillance respiratoire incluant :- si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHg- si non ventilé PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90% en air ambiant

et/ou FR > 32/mn- signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires

+

+++ Toute défaillance cardio-circulatoire incluant : - pression artérielle systolique < 80 mmHg en présence de signes

périphériques d’insuffisance circulatoire- patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de

pression artérielle- signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension

++

++ Convulsions répétées : au moins 2 par 24h +

++ Hémorragie : définition clinique +

+ Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/L +++

+ Hémoglobinurie macroscopique + 42

Critères de définition du paludisme grave d’importation de l’adulte (2)

pronostic Critères cliniques ou biologiques fréquence

+ Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dL, hématocrite < 20% +

+ Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/L +

+++ Acidose :- bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L- ou acidémie avec pH < 7,35

(surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/L)

++

+++ Toute hyperlactatémie : - dès que la limite supérieure de la normale est dépa ssée - a fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/L

++

+ Hyperparasitémie : dès que parasitémie > 4%, notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravité varient de 4 à 20%)

+++

++ Insuffisance rénale : - créatininémie > 265 µmol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L- diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation

+++

43

44

Prélèvement de sang veineuxsur anticoagulant EDTA

Tube A : diagnosticTube B : contrôle

En urgence Tube B : conserver à 4°CTransmission éventuelle

au CNR paludisme

HémogrammePlaquettes

Recherche de PlasmodiumThrombopénie ±±±± Anémie

forte valeur prédictive positive

Frottis mince et goutte épaisseDétermination de l'espèceMesure de la parasitémie

Frottis et goutte épaissenégatifs

Faire TDR

Frottis ou goutte épaissepositifs

Si TDR positifDiscuter 2e prélèvement

avec clinicien

TraitementSi TDR négatif

Paludisme réfuté *

* Répéter l’examen sanguin si suspicion clinique persistante

Dé

lai

ma

xim

um

: 2

he

ure

s

RCP 2007, Med Mal Infect 2008 (www.infectiologie.com)

P. falciparum

Signes de gravité ?

OUI

RéanimationEn urgence : artésunate IV(quinine IV si pas disponible)

NON

Vomissements ?

OUI

Hospitalisationen urgencequinine IV NON

Hospitalisation ou en ambulatoire ?

Si tous les critères sont vérifiésTraitement ambulatoire possible

• atovaquone-proguanil• artéméther-luméfantrine• dihydroartémisinine-pipéraquine

Si 1 seul critère non vérifiéHospitalisation

• atovaquone-proguanil• artéméther-luméfantrine• dihydroartémisinine-pipéraquine

Suivi avec frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28

Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l’adulte