2018 ESC preporukeuksrb.rs/uploads/1580133727-2018 ESC preporuke za dijagnozu i leč… · Klasifikacija i patofiziologija sinkope i prolaznih gubitaka svesti Tabela 1. Klasifikacija

2018ESCpreporuke

1955UKSCSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA

SINKOPAPreporuke za dijagnozu i lečenje sinkope

2018 ESC Preporuke za dijagnozu i lečenje sinkope*

Operativna grupa za dijagnozu i lečenje sinkope Evropskog kardiološkog društva (ESC)

Realizovano sa posebnim doprinosom Evropske asocijacije za srčani ritam (EHRA)

Obobreno od: Evropske asocijacije za urgentnu medicinu (EuSEM), Evropske asocijacije interne medicine (EFIM), Evropske unije gerijatrijskog medicinskog društva (EUGMS), Evropskog neurološkog društva (ENS), Evropske federacije

autonomnih društava (EFAS)

PredsedavajućiMichele Brignole Department of Cardiology Ospedali Del TigullioVia Don Bobbio 25IT-16033 Lavagna, (GE) Italy Tel: +39 0185 329 567Fax: +39 0185 306 506Email: [email protected]

ESC Džepno izdanje preporuka

Ko-predsedavajući Angel Moya Arrhythmia Unit Hospital Vall d’Hebron P Vall d’Hebron 119-129ES-08035 Barcelona, Spain Tel: +34 93 2746166Fax: +34 93 2746002Email: [email protected]

Članovi operativne grupe:Frederik J. de Lange (The Netherlands), Jean-Claude Deharo (France), Perry M. Elliott (UK), Alessandra Fanciulli (Austria), Artur Fedorowski (Sweden), Raffaello Furlan (Italy), Rose Anne Kenny (Ireland), Alfonso Martín (Spain), Vincent Probst (France), Matthew J. Reed (UK), Ciara P. Rice (Ireland), Richard Sutton (Monaco), Andrea Ungar (Italy), J. Gert van Dijk (The Netherlands)

ESC osoblje:Veronica Dean, Nathalie Cameron, Catherine Després – Sophia Antipolis, France

*Adaptirano prema 2018 ESC Preporukama za dijagnozu i lečenje sinkope (European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948 - 10.1093/eurheartj/ehy037).

2

Sadržaj

1 Definicije ............................................................................................................ 42 Klasifikacija i patofiziologija sinkope i prolaznog gubitka svesti (PGS) ..... 53 Inicijalna procena ............................................................................................. 84 Postupak sa sinkopom u urgentnom centru bazirano na

stratifikaciji rizika ............................................................................................ 135 Da li pacijent treba da bude primljen u bolnicu? ...................................... 176 Nejasna dijagnora posle inicijalne evaluacije ........................................... 187 Masaža karotidnog sinusa ............................................................................. 218 Aktivno stajanje ............................................................................................... 219 „Tilt” testiranje ...............................................................................................2010 Osnovni autonomni fukcionalni testovi .................................................... 2211 EKG monitoring (ne-invazivni I invazivni) ................................................. 2312 Video snimanje kod sumnje na sinkopu .................................................... 2513 Elektorfiziološko ispitivanje ......................................................................... 2514 Ehokardiografija ............................................................................................. 2615 Test fizičkim opterećenjem .......................................................................... 2716 Koronarna angiografija ................................................................................. 2817 Opšti principi lečenja sinkope ..................................................................... 2818 Lečenje refleksne sinkope ............................................................................3019 Elektrostimulacija srca kod pacijenata sa refleksnom sinkopom ........ 3320 Lečenje ortostatske hipotenzije i sindroma ortostatske intolerancije ..3621 Lečenje sinkope usled intrinzične bolesti sinoatrijalnog ili

atrioventrikularnogo sprovodnog sistema ............................................... 3822 Lečenje sinkope usled intrinzične srčane tahiaritmije ..........................4223 Lečenje sinkope usled bolesti srca, kardiopulmonalnog obolenja

ili bolesti velikih krvnih sudova ...................................................................4324 Lečenje sinkope nepoznatog uzroka kod pacijenata sa visokim

rizikom od iznenadne srčane smrti ............................................................4325 Sinkopa kod pacijenata sa komorbiditetima i slabim opštim stanjem 4626 Fiziološki prolazni gubitak svesti i njegova procena ..............................4827 Neurološki uzroci i stanja koja imitiraju sinkopu ....................................4828 Sinkopa (prolazni gubitak svesti) jedinica lečenja .................................. 52

3

Skraćenice i akronimi

ABPM = 24H monitoring krvnog pritiskaAF = atrijalna fibrilacijaARVC = aritmogena kardiomiopatija desne komore AV = atrioventrikularniBBB = blok grane BP = krvni pritisakb.p.m. = udaraca u minuti CI = interval poverenjaCI-CSS = kardio-inhibitorni sindrom karotidnog sinusaCRT-D = srčana resinhonizaciona terapija sa defibilatoromCSM = masaža karotidnog sinusa CSS = sindrom karotidnog sinusa DCM = dilatativna miokardiopatijaECG = elektrokardiogram/ elektrokardiografijaED = urgentno odelenje EEG = elektroencefalogram EPS = elektrofiziološka studijaESC = Evropsko udruženje kardiologaHBPM = monitoring kućnog krvnog pritiskaHCM = hipertrofična miokardiopatijaHR = srčani ritamICD = implantabilni kardioverter

defibilatorILR = implantabilni „loop” rekorder LOC = gubitak svestiLQTS = dugačak QT sindrom LVEF = ejekciona frakcija leve komoreMRI = imaging magnetnom rezonancomNYHA = New York Heart Association OH = ortostatska hipotenzijaPCM = fizički „counter-pressure” PNES = psihogeni ne-epileptički napadiPOTS = posturalni ortostatski tahikardni sindromPPS = psihogena pseudosinkopa SCD = iznenadna srčana smrtSNRT = vreme oporavka sinusnog čvora SU = jedinica za SinkopuSVT = supraventrikularna tahikardija TIA = tranzitni ishemijski napadTLOC = prolazni gubitak svestiTNG = trinitroglicerinVA = ventrikularna aritmija VF = ventrikularna fibrilacija VT = ventrikularna tahikardija VVS = vazovagalna sinkopa

4

1. Definicije• Sinkopa se definiše kao prolazni gubitak svesti (PGS) nastao usled cerebralne

hipoperfuzije, a karakterišu ga : nagli nastanak, kratko trajanje i spontani i kom-pletni opravak.

Sinkopa ima puno kliničkih obeležja koja liče na druga oboljenja koja spadaju u tzv. grupu poremećaja označenih kao prolazni gubitak svesti. Kod pomenutih oboljenja sinkopa se razmatra kao diferencijalna dijagnoza.

• PGS se definiše kao stanje pravog odn. očiglednog gubitka svesti, koga ka-rakteriše amnezija za taj period, poremećena motorička kontrola, gubitak senzitivnosti i kratko trajanje.

Prolazni gubitak svesti

Slika 1. Sinkopa u kontekstu prolaznog gubitka svesti

Netraumatski PGS PGS kod trauma glave

SinkopaEpileptički

napadi Psihogeni Retki uzroci

TIA = tranzitorni ishemični atak; PGS = prolazni gubitak svesti.

Refleksna sinkopa

Ortostatskahipotenzija

Kardijalna

Generalizovani:• Tonički• Klonički• Tonično- klonički• Atonički

Psihogenapseudosinkopa(PPS)

Psihogenene-epileptičkekonvulzije (PNEK)

„Subclavian steal ” sindrom

Vertebrobazi-larna TIA

Subarahnoidal-no krvarenje

Cijanotično zadržavanje daha

5

2. Klasifikacija i patofiziologija sinkope i prolaznih gubitaka svesti

Tabela 1. Klasifikacija sinkopa

Refleksna (neurološki posredovana) sinkopaVazovagalna:

- Ortostatska vazovagalna sinkopa (VVS): stajanje, ređa u sedećem položaju- Emocionalna: strah, bol (somatski ili visceralni), upotreba medicinskih

instrumenata, fobija od krviSituaciona:

- Mikcija- Gastrointestinalna stimulacija (gutanje, defekacija)- Kašalj, kijanje- Nakon fizičkog napora- Drugo (pr. smejanje, sviranje duvačkog instrumenta) - Sindrom karotidnog sinusa

Neklasifikovane forme (bez prodroma i/ili bez očiglednih okidača i/ili sa atipičnom prezentacijom)

Sinkopa usled ortostatske hipotenzije (OH)Lekovima uzrokovana OH (najčešći uzroci OH):

- pr. vazodilatatori, diuretici, fenotijazin, antidepresivi Smanjenje cirkulišućeg volumena:

- Hemoragija, dijareja, povraćanje, itd. Primarna autonomna slabost (neurogena OH):

- Izolovana autnomna slabost, multipla sistemska atrofija, Parkinsonova bolest, demencija sa Levijevim telima

Sekundarna autonomna slabost (neurogena OH):- Dijabetes, amiloidoza, povrede kičmene moždine, autoimune autonomne neuropatije, paraneoplastične autonomne neuropatije, bubrežna slabost

Sinkopa srčanog poreklaAritmija kao primarni uzrok: Bradikardija:

- Disfunkcija sinusnog čvora (uključujući bradikardno/tahikardni sindrom)- Bolest atrioventrikularnog provodnog sistema

Tahikardija:- Supraventrikularna- Ventrikularna

Strukturna srčana oboljenja: aortna stenoza, akutni infarkt miokarda/ishemija, hi-pertrofična kardiomiopatija, srčane mase (atrijalni miksomi, tumori, itd.), perikardne bolesti/tamponada, kongenitalne anomalije koronarnih krvnih sudova, disfunkcija veštačkih valvulaKardiopulmonalna i obljenja velikih krvnih sudova: plućna embolija, akutna aortna disekcija, plućna hipertenzija

6

Dodatak Tabeli 1:• Kod reflesne sinkope postoje dva patofiziološka mehanizma. „Vazodepre-

sivna” se odnosi na stanja gde nedovoljna simpatička vazokonstrikcija dovodi do hipotenzije. „Kardioinhibitorna” se koristi kada postoje bradi-kardija ili asistolija ukazujući na dominaciju parasimpatičkog nervnog sistema. Hemodinamski mehanizam, pr. kardioinhibitorni, vazodepresor-ni, ili oba, je nezavisan od okidača za refleksnu sinkopu. Npr. mikciona sinkopa ili ortostatska VVS mogu se prezentovati i kao kardioinhibitorne, ali i kao vazodepresorne sinkope.

• Neklasifikovane forme refleksne sinkope uključuju heterogenu grupu. Termin se koristi kod refleksih sinkopa bez jasnog ili očiglednog okidača i/ili kod onih sa atipičnom prezentacijom. Dijagnoza refleksne sinkope je verovatna kada su isključeni drugi uzroci iste (odsustvo strukturnog srčanog oboljenja) i/ili se simptomi mogu ispro-vocirati tilt testom. Za sada, ova grupa takođe obuhvata i sinkope udruže-ne sa niskim nivoima adenozina u plazmi.

• Kardiovaskularni uzroci ortostatske intolerancije uključuju klasičnu OH, ini-cijalnu OH, odloženu OH, posturalni ortostatski tahikardni sindrom (POTS) i vazovagalnu sinkopu koja se može nazvati u tim uslovima i ortostatska VVS.

Tabela 2. Stanja koja se mogu pogrešno dijagnostikovati kao sinkopa

Stanje Karakteristike koje ga razlikuju od sinkope

Generalizovane konvulzije

Videti odeljak 27 (Neurološki uzroci...).Tabela 6 (Razlika sinkope od epileptičkih napada).

Kompleksni parcijalni epi napadi, odsustvo epilepsije

Bez pada, ne reaguje na draži, kasnije amnezija.

PPS ili „pseudokoma” Trajanje očiglednog gubitka svesti više minuta pa i sati, učestalost - i više puta dnevno.

Padovi bez PGS Bez nereaktivnosti ili amnezije.

Katapleksija Padovi sa flakcidnom paralizom i bez reaktivnosti, ali kasnije nema amnezije.

Intracerebralna ili subarahnoidalna hemoragija

Svest može biti progresivno narušena, pre nego nagli gubitak. Praćena jakom glavoboljom i drugim neurološkim simptomima i znacima.

7

Table 2. Stanja koja se mogu pogrešno dijagnostikovati kao sinkopa (nastavak)

Stanje Tipične karakteristike koje ga razlikuju od sinkope

Vertebrobazilarni TIA Uvek prisutni fokalni neurološki simptomi i znaci, obično bez prolaznog gubitka svesti ; ukoliko nastane gubitak sveti, on je dužeg trajanja nego kod sinkope.

Karotidni TIA Svest je očuvana u ovom slučaju, ali postoje izraženi neurološki simptomi i znaci.

« Subclavian steal » sindrom

Udružena sa fokalnim neurološkim znacima.

Metabolički poremećaji uključujući hipoglikemi-ju, hipoksiju, hiperventi-laciju sa hipokapnijom

Trajanje duže nego kod PGS; svest je češće izmenjena no što postoji gubitak svesti.

Intoksikacija Trajanje značajno duže nego kod PGS; svest može biti i izmenjena pre nego da postoji gubitak.

Srčani zastoj Gubitak svesti bez spontanog oporavka.

Koma Trajanje značajno duže nego kod PGS.

PGS = prolazni gubitak svesti; PPS = psihogena pseudosinkopa; TIA = tranizitorni ishemični atak.

Patofiziološka klasifikacija se zasniva na padu sistemskog krvnog pritiska (KP) sa smanjenjem globalne moždane perfuzije kao osnovnoj karakteristici sinkope. Sli-ka 2 pokazuje nizak KP i smanjenu globalnu moždanu perfuziju kao centralni, završni, zajednički događaj u sinkopi. Iznenadni gubitak protoka krvi kroz mozak kraći od 6-8 sekundi može uzrokovati kompletni PGS. Sistolni KP od 50–60 mmHg u nivou srca i 30-45 mmHg na nivou mozga, u uspravnom položaju, uzrokovaće prolazni gubitak svesti.

8

3. Inicijalna evaluacija

U inicijalnoj evaluaciji trebalo bi odgovoriti na ključna pitanja:1. Da li se radi o tranzitornom gubitku svesti?2. Ukoliko se radi o tranzitornom gubitku svesti, da li je sinkopa ili ne?3. Ukoliko sumnjamo na sinkopu, da li postoji jasna etiologija?4. Da li postoji postoji visok rizik od kardiovaskularnih događaja ili smrti?

Tranzitorni gubitak svesti je verovatno sinkopa kada: a) postoje simptomi i znaci specifični za refleksnu sinkopu, sinkopu usled ortostatske hipotenzije, ili sinkopu srčanog porekla i ; b) znaci i simptomi specifični za ostale forme pro-laznog gubitka svesti (trauma glave, epileptički napad, psihogeni PGS, retki uzroci) su odsutni.

Slika 2. Patofiziološka osnova klasifikacije sinkope

Refleksna sinkopa

Ortostaska hipotenzija

Sinkopa kardijalnog porekla

Mešovita

neadekvatanrefleksni odgovor

Nizak KP, Cerebralna

hipoperfuzija

ANF - poremećaj autnomnog nervnog sistema, ANS - autonomni nervni sistem, BP - krvni pristi-sak, OH - ortostatska hipotenzija, periph. - periferna rezistencija;

kardio-vazo

- inhibitornade

pres

orna

aritmija

strukturnakardiološka

Niska pe

rifer

na v

asku

larn

a rez

istencija Nizak srčani udarni volumen

srčana (plućna)

leko

vim

a uz

roko

vana

drug

oauton. AFN

auton. AFN

prim

arnasekundarna

AN

F

volumena

zadr

žava

nje

vens

ko

deplecija

nedakve

tno

vraćan

je

venske

krvi

strukturnooštećenjeANS

9

Slik

a 3

. Dija

gram

za

inic

ijaln

u ev

alua

ciju

i st

rati

fika

ciju

riz

ika

kod

paci

jena

ta s

a si

nkop

om

Pre

zenta

cija

paci

jenta

sa v

erov

atn

im P

GS

(mo

že u

klju

čiti

am

bu

lan

tne

i p

acije

nte

up

uće

ne

iz d

rug

ih c

en

tara

)

PG

S p

risu

tan?

(an

amn

eza)

Bez

PG

S

S

inko

pa

P

GS

- n

e si

nko

pala

n

Inic

ijaln

a e

valu

aci

ja s

inko

pe

(an

amn

eza

i fiz

ički

pre

gle

d, E

KG

, me

ren

je

KP

u le

žeće

m p

olo

žaju

i p

ri s

taja

nju

)

• E

pilep

tičk

i n

apad

• P

sih

ogen

i P

GS

• P

GS

ret

kog u

roka

(leč

iti a

dek

vatn

o)N

ejasn

a d

ijagn

oza

(vid

eti T

abe

lu 3

)

Str

ati

fika

cija

riz

ika

(vid

eti T

abe

lu 4

)

Sig

urn

a ili v

isoko

ver

ovatn

a d

ijagn

oza

(vid

eti d

efin

iciju

u T

abe

li P

rep

oru

ka)

Zap

oče

ti le

čen

je

Vis

ok

rizik

brz

e poja

ve

tešk

og

než

elje

nog d

ogađaja

Ran

a ev

alu

acija

i t

retm

an

Niz

ak

rizik

, ali r

eku

rentn

e si

nko

pe

Ost

ali t

esto

vi

i leč

enje

Niz

ak

rizik

ili

retk

e pon

ovn

e ep

izode

Ob

jašn

jen

je b

ez

dal

jeg

tes

tira

nja

10

Inicijalna evaluacija kod sinkope se sastoji od:• Pažljivog uzimanja anamneze o sadašnjem i prethodnim gubicima svesti,

uzimaju se u obzir i podaci očevidaca tokom ličnog kontakta ili putem tele-fonskog intervjua;

• Fizički pregled, uključujući merenje KP u stojećem i ležećem položaju; i• Elektrokardiogram (EKG).

Na osnovu ovih nalaza, ukoliko je potrebno, rade se dopunska ispitivanja:• EKG monitoring ukoliko postoji sumnja na sinkopu uzrokovanu aritmijama;• Ehokardiografija ukoliko postoji od ranije poznato srčano oboljenje ili postoji

sumnja na strukturno oboljenje srca ili sumnja na sinkopu kardiovaskularnog porekla;

• Masaža karotidnog sinusa (MKS) kod pacijenata starijih>40 godina;• Tilt test u uspravnom položaju kada postoji sumnja na ortostatsku hipo-

tenziju kao uzrok sinkope ili kod refleksne sinkope; i• Analize krvi kada je klinički indikovano, npr. hematokrit i hemoglobin kod

sumnje na hemoragiju, saturacija kiseonikom i gasne analize iz krvi kod sumnje na hipoksiju, troponin kada se sumnja na sinkopu uzrokovanu ishe-mijom miokarda, D-dimer kod sumnje na emboliju plućne arterije itd.

Preporuke – Dijagnostički kriterijumi i inicijalna procena

Preporuke Klasaa Nivob

Refleksna sinkopa i ortostatska hipotenzija

1. VVS je vrlo verovatna ukoliko je sinkopi prethodio bol, strah, stajanje i ukoliko je udružena sa tipičnim progresivnim prodromom (bledilo, preznojavanje, mučnina).

I C

2. Situaciona refleksna sinkopa je vrlo verovatna ukoliko se sinkopa javlja tokom ili neposredno nakon određenih „oki-dača” navedenih u Tabeli 1.

I C

3. Sinkopa usled ortostatske hipotenzije je potvrđena ukoliko se javlja pri stajanju i postoji značajna zabeležena ortostatska hipotenzija.

I C

4. U odsustvu gore navedenih kriterijuma, refleksna sinkopa i ortostatska hipotenzija se mogu smatrati verovatnim uko-liko karakteristike koje ukazuju na refleksnu sinkopu ili onu uzrokovanu ortostatskom hipotenzijom postoje u odsustvu pokazatalja sinkope kardijalnog porekla (videti Tabelu 3).

IIa C

11

Preporuke – Dijagnostički kriterijumi i inicijalna procena (nastavak)


Sinkopa srčanog porekla

5. Aritmogena sinkopa je vrlo verovatna kada EKG pokazuje:• Perzistentnu sinusnu bradikardiju 3 sekunde u budnom stanju i u odsustvu fizičkog treninga • Mobitz II tip 2 i/ili AV blok trećeg stepena• Alternirajući levi i desni kompletni blok grane• VT ili brza paroksizmalna SVT• Non-sustained epizode polimorfne VT i dugačak ili kratak

QT interval• Disfunkcija pejsmejkera ili ICD sa pauzama u radu srca.

I C

6. Sinkopa udružena sa ishemijom miokarda je potvrđena kada je sinkopa udružena sa dokazanom akutnom ishemijom miokarda sa ili bez infarkta srčanog mišića.

I C

7. Sinkopa usled strukturnih kardiopulmonalnih poremećaja je vrlo verovatna kada se sinkopa javlja kod bolesnika sa prola-birajućim atrijalnim miksomom, trombom u levoj pretkomori, teškom aortnom stenozom, plućnom embolijom ili kod akutne aortne disekcije.

I C

AV - atrioventrikularni; BBB - blok grane; b.p.m. - udaraca u minuti; ECG - elektrokardiogram; ICD - im-plantabilni kardioverter defibrilator; OH - ortostatska hipotenzija; SCD - iznenadna srčana smrt; SVT - supraventrikularna tahikardija; T- ventrikularna tahikardija; VVS - vazovagalna sinkopa; aKlasa preporu-ka; bNivo dolaza

Kada je dijagnoza gotovo sigurna ili vrlo verovatna, nije potrebno dopunsko ispi-tivanje i tretman se može planirati, ukoliko za to postoji potreba. U ostalim sluča-jevima inicijalna evaluacija može sugerisati dijagnozu kada su karakteristike pri-kazane u Tabeli 3 prisutne, ili pak ne može sugerisati na dijagnozu sinkope.

Tabela 3. Kliničke karakteristike koje mogu sugerisati dijagnozu pri inicijalnoj evaluaciji

Refleksna sinkopa• Dugačka anamneza o ponavljanim sinkopama, posebno kada se javljaju pre 40.

godine života, • Nakon neprijatnog prizora, zvuka, mirisa ili kod bola• Duže stajanje• Tokom obroka• Boravak u prenatrpanim i/ili zagušljivim mestima • Aktivacija autonomnog nervnog sistema pre sinkope: bledilo, preznojavanje i/ili

mučnin/povraćanje • Pri okretanju glave ili pritiskom na karotidni sinus (pr. kod tumora, brijanja, uskih

okovratnika)• Odsustvo srčanog oboljenja

12

Tabela 3. Kliničke karakteristike koje mogu sugerisati dijagnozu pri inicijalnom pregledu (nastavak)

Sinkopa usled ortostatske hipotenzije (OH)• Tokom ili nakon stajanja• Duže stajanje• Stajanje nakon napora• Postprandijalna hipotenzija• Vremenska povezanost sa početkom uzimanja ili promenom doze vazode-

presornih lekova ili diuretika koji dovode do hipotenzije • Prisustvo autonomne neuropatije ili parkinsonizma

Sinkopa srčanog porekla• Tokom napora ili ležanja• Nagli početak palpitacija praćen sinkopom • Porodična anamneza nagle smrti u mlađim godinama nejasnog uzroka• Prisustvo strukturnog srčanog oboljenja ili koronarne bolesti• EKG nalazi koji sugerišu sinkopu uzrokovanu aritmijom:

- Bifascikularni blok (definisan kao kompletni blok leve ili desne grane u kom-binaciji sa prednje levim ili zadnje levim fascikularnim blokom)

- Druge intraventrikularne smetnje provođenja nadražaja (QRS trajanja ≥0.12 s)- AV blok drugog stepena tipa Mobitz I ili AV blok I stepena sa značajno produže-

nim PR intervalom - Asimptomatska blaga neadekvatna sinusna bradikardija (40–50/ min) ili atrijal-

na fibrilacija sa sporim komorskim odgovorom (40–50 /min) u odsustvu medi-kamenata sa negativnim hronotropnim dejstvom

- Non-sustained VT- Preeksitacioni QRS kompleksi- Dugačak ili kratak QT interval - Rana repolarizacija- ST-segment elevacija u odvodima V1–V3 kod Brugada sindroma sa morfo-

loškim tipom 1 - Negativni T talasi u desnim prekordijalnim odvodima, epsilon talasi koji

sugerišu na aritmogenu displaziju desne komore (ARVC)- Hipertrofija leve komore koja sugeriše na hipertrofičnu kardiomiopatiju

ARVC - aritmogena displazija desne komore; AV - atrioventrikularni; BBB - blok grane; b.p.m. - udaraca u minuti; ECG - elektrokardiogram; OH - ortostatska hipotenzija; VT - ventrikularna tahikardija

13

4. Tretman sinkope u urgentnoj ambulanti na osnovu stratifikacje rizika

Lečenje PGS kada se sumnja na sinkopu u urgentnoj ambulanti podrazumeva pre svega odgovor na tri ključna pitanja:1) Da li se može identifikovati njen ozbiljan uzrok? 2) Koliki je rizik od neželjenog ishoda ? 3) Da li bolesnika treba primiti u bolnicu?

Slika 4. Lečenje i stratifikacija rizika pacijenata sa PGS, u Urgentnom Centru, za koji se sumnja da je sinkopa

Da

Da

Ne

Ne

a ovo uključuje plućnu tromboemboliju koja se prezentuje dispnejom, pleuritičnim bolom i sinkopom, ali ne i trauma nastala kao posledica sinkope

1. Da li je sinkopa glavni razlog javljanja Urgentnom centru?

2. Da li je dijagnoza nejasna nakon inicijalne procene?

3. Pratiti stratifikaciju rizika prema preporukama (Slika 5)

Sinkopa je jedan od simptoma akutnog osnovnog oboljenjaa

Dijagnoza je sigurna ili vrlo verovatna

Zbrinjavati osnovno oboljenje

Adekvatana terapija

14

Tabela 4 Pokazatelji visokog rizika (koji mogu da ukažu na postojanje oz-biljnog oboljenja) i niskog rizika (koji ukazuju na neugrožavajuće stanje) kod bolesnika sa sinkopom pri inicijalnom pregledu u Službi urgentne medicine

SINKOPA

Nizak rizik

• Udružena sa prodromom tipičnim za refleksnu sinkopu (npr. vrtoglavica, osećaj toplo-te, preznojavanje, mučnina, povraćanje)

• Nakon neočekivanog neprijatnog prizora, zvuka, mirisa ili kod bola • Nakon dužeg stajanja u zagušljivoj, toploj prostoriji sa puno ljudi• Tokom ili nakon obroka• Isprovocirana kašljem, defekacijom, mokrenjem• Pri okretanju glave li pritiskom na karotidni sinus (pr. tumor, brijanje, uzak

okovratnik)• Ustajanje iz ležećeg/stojećeg položaja

Visok rizik

Major

• Novonastali diskomfort u grudima, nedostatak daha, bol u trbuhu, glavobolja • Sinkopa pri naporu ili u ležećem položaju • Naglo nastale palpitacije praćene sinkopom

Minor (visok rizik samo pri udruženosti sa strukturnim oboljenjem srca ili abnormalnostma na EKGu ):

• Bez simptoma upozorenja ili oni traju kratko (

15

Tabela 4 Karakteristike visokog rizika (koje sugerišu na postojanje ozbilj-nog oboljenja/stanja) i karakteristike niskog rizika (koje ukazuju na manje ozbiljna stanja) kod bolesnika sa sinkopom pri inicijalnom pregledu u Službi urgentne medicine (nastavak)

FIZIČKI PREGLED

Nizak rizik

• Normalan nalaz

Visok rizik

Major

• Neobjašnjiv sistolni KP u UC/ambulanti

16

Pacijenti sa karaktristikama koje ukazuju na nizak rizik: Ovi pacijenti ne zah-tevaju dalje dijagnostičke testove u UC jer verovatno imaju refleksnu/situacionu/ortostatsku sinkopu. Od koristi je objašnjenje i eventualno savetovanje.Pacijenti sa karakterisikama koje ukazuju na visok rizik: Ove pacijente bi tre-balo klasifikovati kao VISOKORIZIČNE; oni zahtevaju brze dijagnostičke procedu-re i moguće urgentno lečenje i prijem u bolnicu. Ove pacijente bi trebalo monito-risati (iako nije precizirano koliko vremena, većina studija sugeriše do 6 sati u UC i do 24 sati u bolničkim uslovima) u uslovima kada reanimacija može da se obavi u slučaju pogoršanja stanja.Pacijnti bez karakteristika kako visokog, tako i niskog rizika: Ovi pacijenti zahtevaju ekspertsko razmatranje sinkope koje se verovatno bezbedno može obaviti u ambulantnim ulovima. Ne postoje direktni dokazi da prijem u bolnicu menja prognozu, dok postoje dokazi da tretman u opservacionoj jedinici UC i/ili brzo usmeravanje ka jedinici za ambulantno ispitivanje sinkope jeste korisno.

Slika 5. Stratifikacija rizika u odeljenju urgentne medicine. Faktori niskog i visokog rizika su nabrojani u Tabeli 4

Sinkopaa (nakon inicijalne evaluacije na odeljenju urgentne medicine)

Nizak rizik karakteristike samo

Bilo koja karakteristika visokog rizika

Verovatno refleksna, situaciona ili ortostatska

Može biti otpušten direktno sa odeljenja za

urgentnu medicinub

a Novije studije sugerišu da je prognoza pacijenata koji se javljaju sa presinkopom slična onima koji dolaze zbog sinkope - b Ovi pacijenti će možda zahtevati prijem u bolnicu zbog drugih oboljenja, povrede ili drugih razloga. Pacijenti na niskom riziku mogu da se upute kliničkim ambulantama radi terapije, ukoliko je to potrebno

Prijem radi dijagnoze i

terapije

Ne bi trebalo otpuštati bolesnika

sa odeljenja urgentne medicine

Bez karakteristika niskog i visokog

rizika

Ukoliko je rekurentna

Odeljenje urgentne medicine ili bolnička

jedinica za opservaciju sinkope (ukoliko postoji)

Bio koja karakteristika visokog

rizika zahteva intenzivni dijagnostički pristup. Ne bi trebalo otpustiti bolesnika iz odeljenja

urgentne medicine

Ambulantna jedinica za sinkopu (ukoliko

postoji)

17

5. Da li pacijenta treba primiti na bolničko lečenje?

Iako je od presudnog značaja idntifikovati visokorizične pacijente kako bi se obezbedilo rano, brzo i sveobuhvatno ispitivanje, nije potrebno sve visokori-zične pacijente hospitalizovati. Ovaj skup eksperata smatra da implementa-cija novih organizacionih pristupa tipa opservacionih jedinica UC i intrabol-ničkih i ambulantnih jedinica za sinkopu (Slika 5) nude bezbedne i efikasne alternative hospitalizaciji za slučajeve prikazane u Tabeli 5.

Tabela 5. Visokorizični pacijenti sa sinkopom – kriterijumi koji favorizuju ostanak u opservacionoj jedinici UC i/ili brzo usmeravanje ka jedinicama za sinkopu nasuprot hospitalizaciji

Favorizuju inicijalni tretman u jedinici za opservaciju UC i/ili brzo upućivanje ka ambulantnim jedinicama za sinkopu

Favorizuju prijem u bolnicu

Visoko-rizične karakteristike I:• Stabilno, poznato strukturno obo-

ljenje srca• Teško hronično oboljenje• Sinkopa tokom napora• Sinkopa pri ležanju ili sednju• Sinkopa bez prodroma• Palpitatacije pre sinkope• Nefiziološka sinusna bradikardija ili

sinoatrijalni blok• Suspektna loša funkcija „divajsa” ili

nadekvatna intervencija• Preekscitacioni QRS kompleksi• SVT ili paroksizmalna atrijalna

fibrilacija• EKG koji sugeriše na urođena aritmo-

gena oboljenja srca • EKG koji sugriše ARVC

Visoko-rizične karakteristik I:• Bilo koje drugo teško stanje koje

zahteva hospitalizaciju • Povreda uzrokovana sinkopom• Potreba za daljim urgentnim is-

pitivanjem i lečenjem ukoliko ne mogu biti učinjeni na drugi način (pr. opservaciona jedinica), pr. EKG monitoring, ehokardiografija, stres test, elektrofiziološko ispitivanje, angiografija, difunkcija implantiranog uređaja, itd.

• Potreba za lečenjem sinkope

ARVC - aritmogena displazija desne komore; ECG - elektrokardiogram; ED - urgentno odelje-nje; SVT - szpraventrikularna tahikardija

18

6. Nejasna dijagnoza nakon inicijalnog ispitivanja

Slika 6. Dijagnostička strategija kada pri inicijalnoj evaluaciji nije bilo moguće postaviti dijagnozu

Inicijalna evaluacija sinkope

Sigurna ili dijanoza sa visokom verovatnoćom

započeti tretman

EKG- elektrokardiogram, EF -elektrofiziološko

Verovatno srčanog porekla

EhokardiografijaEKG monitoring

(eksterni ili implantabilni)

EF ispitivanjeStres test

Koronarna angiografija

Verovatno ne srčanog poreklai retke epizode

Bez daljihtestova

Srčanog porekla malo verovatna i rekurentne

epizode

Testovi funkcije kardiovaskularnog

autonomnog nervnog sistema

iEKG monitoring

(eksteni ili implantabilni)

7. Masaža karotidnog sinusa• Anamneza o sinkopi i njeno ponavljanje pri masaži karotidnog sinusa defi-

niše bolest sinusnog čvora; pozitivna MKS bez anamneze o sinkopi definiše hipersezitivnost karotinog sinusa. Hipersenzitivnost karotidnog sinusa kod bolesnika sa nejasnom sinkopom može biti nespecifičan nalaz jer se pre-zentuje kod 40% starije populacije i treba biti obazriv pri tumačenju kod razmatranja mehanizama nastanka sinkope.

• MKS bi trebalo izvoditi u ležećem i uspravnom položaju pri kontinuiranom EKG monitoringu. Ovo se može lakše izvesti u laboratoriji za tilt test.

• Iako su neurološke komplikacije vrlo retke, rizik od nastanka TIA pri masaži karotinog sinusa ukazue na to da bi isti trebalo oprezno izvoditi kod bolesnika sa prethodnim TIA, šlogom ili poznatom stenozom karotidnih arterija preko 70%.

Nesigurna dijagnoza

19

Masaža karotidnog sinusa


IndikacijeMKS je indikovana kod pacijenata sa >40 godina i sinkopom nepoznatog porekla kompatibilnom onoj uzrokovanom reflek-snim mehanizom.

I B

Dijagnostički kriterijumiSindrom karotidnog sinusa je dokazan ukoliko masaža karotid-nog sinusa uzrokuje bradikardiju (asistoliju) i/ili hipotenziju koji daju sponatne simptome i pacijenti imaju kliničke karakteristike slične pacijentima sa sinkopom uzrokovanom refleksim meha-nizmom.

I B

KP - krvni pritisak; MKS - masaža karotidnog sinusa; aKlasa preporuka; bNivo dokaza

8. Aktivno stajanjeAktivno stajanje


Indikacije

Intermitentno određivanje KP i SF sfingomanometrom u le-žećem položaju i tokom aktivnog stajanja tokom 3 minute je indikovano u inicijalnoj proceni sinkope.

I C

Kontinuirano „otkucaj po otkucaj” ne-invazivno merenje KP i SF može biti od veće koristi kada se sumnja na kratke varijacije KP kao kod inicijalne ortostatske hipotenzije.

IIb C

Dijagnostički kriterijumi

Sinkopa usled ortostatske hipotenzije je dokazana ukoliko postoji pad u sistolnom KP sa inicijalne vrednosti za ≥20 mmHg ili dijastolnog KP za ≥10 mmHg ili smanjenje sistolnog KP na vrednosti

20

Aktivno stajanje (nastavak)


Dijagnostički kriterijumi (nastavak)

Sindrom posturalne ortostatske tahikardije - POTS se smatra verovatnim kada postoji porast SF pri stajanju (>30/min ili pre-ko >120/ min unutar 10 minuta od aktivnog stajanja) u odsu-stvu ortostatske hipotenzije koja uzrokuje spontano simptome.

IIa C

Sinkopa usled ortostatske hipotenzije se treba razmotriti kada postoji asimptomatski pad sistolnog KP sa inicijalne vrednosti za ≥20 mmHg ili dijastolnog KP ≥10 mmHg ili pad sistolnog KP na vrednosti

21

Tilt testing: positivity rate

92%

78%

73%–65%

56%–51%

47%45%

36%–30%

13%–8%

Klinička perspektiva• Negativni tilt-table odgovor ne isključuje dijagnozu refleksne sinkope. • Dok su senzitivnost i specifičnost prihvatljivi kod pacijenata sa VVS i zdravih

dobrovoljaca, kod sinkope nejasnog porekla tilt test sugeriše prisustvo oset-ljivosti na hipotenziju, što može postojati ne samo kod refleksne sinkope nego i kod sinkopa drugih uzroka, uključujući i pojedine kardijalnog porekla. Koncept osetljivosti na hipotenziju pre nego dijagnoza ima praktičan značaj

Slika 7. Proporcija pozitivnog tilt testa u različitim kliničkim stanjima.Tilt testiranje ima prihvatljivu senzitivnost i specifičnost kada se računaju kod pacijenata sa pravom VVS ili kod pacijenata bez istorije sinkope. Međutim, postoji nemogućnost da se primeni test kod populacija sa sinkopom nejasnog uzroka kada se očekuje da tilt test bude dijagnostiki. Drugim rečima, tilt test ima malu dijagnostičku vrednost kod pacijenata kod kojih je najpotrebniji. Kod ovih pacijenata, pozitivan til test otkriva sklonost ortostatskoj stresu.

Tipični VVS, emocionalni okidač (Clom)

Tipični VVS, situacioni okidač (TNG)

Tipični VVS, ostalo (Clom, TNT)

Verovatno refleksno, atipična (TNG)

Srčana sinkopa (TNG)Verovatno tahiaritmijskia sinkopa (pasivno)

Neobjašnjiva sinkopa (TNG, Clom)

Pacijenti bez sinkope (pasivno, Clom, TNG)

Tilt testiranje

Clom - klomipramin; TNG - trinitroglicerin; VVS - vazovagalna sinkopa

22

jer prisustvo ili odsustvo osetljivosti na hipotenziju igra glavnu ulogu u odluči-vanju o terapiji koja uključuje pejsmejker kod bolesnika sa sa refleksnom sinko-pom i u lečenju hipotenzije, što je često prisutno kod starijih osoba sa sinkopom (videti Lečenje refleksne sinkope).

• Pozitivan kardioinhibitorni odgovor na tilit testu jeste prediktor sa visokom verovatnoćom za spontanu asistoličnu sinkopu; ovaj nalaz je značajan kada se razmatra terapija pejsmejkerom. Obrnuto, postojanje pozitivnog vazode-presornog ili mešovitog odgovora, ili čak negativnog odgovora, ne isključuje postojanje asistolije tokom spontano nastale sinkope.

• Tilt testiranje može biti korisno u razlikovanju sinkope sa abnormalnim pokreti-ma od epilepsije.

• Tilt testiranje može biti od značaja u razlikovanju sinkope od pada. • Tilt testiranje može biti od pomoći u razlikovanju sinkope od PPS. Kod suspektne

PPS, tilt test bi trebalo izvoditi zajedno sa EEG monitoringom ; normalan EEG pomaže u potvrđivanju dijagnoze. U odsustvu EEG-a, video snimak će biti kori-stan u potvrđivanju dijagnoze.

• Tilt testiranje ne bi trebalo koristit za procenu efikasnosti tretmana lekovima.

10. Bazični testovi autonomne nervne funkcijeBazični testovi autonomne nervne funkcije


Valsalva manevar

Valsalva manevar bi trebalo da se razmotri pri proceni autonomne nervne funkcije kod pacijenata sa suspektnom neurogenom ortostatskom hipotenzijom.

IIa B

Valsalva manevar se može razmotriti kod potvrđivanja ten-dencije ka hipotenziji indukovane nekim oblicima situacione sinkope, pr. kašalj, sviranje duvačkog limenog instrumenta, pevanje i dizanje tereta.

IIb C

Test dubokim udahom

Test dubokim udahom bi trebalo razmotriti pri proceni autonomne nervne funkcije kod pacijenata sa suspektnom neurogenom ortostatskom hipotenzijom.

IIa B

Drugi testovi autonomne nervne funkcije

Drugi testovi autonomne nervne funkcije (30:15 odnos, cold pressure test, test snage stiska šake i mentalni aritmetički test) mogu se razmotriti u proceni autnomne funkcije kod pacijenata sa suspektnom neurogenom ortostatskom hipotenzijom.

IIb C

23

Bazični testovi autonomne nervne funkcije (nastavak)


AMKP

AMKP se preporučuje za detekciju noćne hiertenzije kod pacije-nata sa autonomnom nervnom disfunkcijom. I B

AMKP bi trebalo razmotriti u otkrivanju i praćenju stepena ortostatske hipotenzije i hipertenzije u ležećem položaju u sva-kodnevnom životu kod pacijenata sa disfunkcijom autonomnog nervnog sistema.

IIa C

AMKP i monitoring krvnog pritiska u kućnim uslovima se mogu razmotriti za otkrivanje abnormalno niskog KP tokom epizoda koje sugerišu na ortostatsku intoleranciju.

IIb C

ABPM - ambulatorni monitoring krvnog pritiska; BP - krvni pritisak; HBPM - kučni monitoring krvnog priti-ska; HR, srčana frekvencija; OH - ortostatska hipotenzija; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

11. Elektrokardiografski monitoringElektrokardiografski monitoring

Preporuke Klasaa Ni-vob

Indikacije

Urgentni intra-hospitalni monitoring (u postelji ili telemetrijski) je indikovan kod visoko-rizičnih pacijenata (definisano u Tabeli 4). I C

Holter monitoring bi trebalo razmotriti kod bolesnika koji često imaju sinkope ili presinkope (≥1 epizoda nedeljno). IIa B

Eksterne loop rikordere bi trebalo razmotriti rano nakon inici-jalnog događaja, kod pacijenata koji imaju inter-simptomatski interval trajanja ≤4 nedelje.

IIa B

ILR:ILR je indikovan u ranoj fazi ispitivanja pacijenata sa rekuren-tnim sinkopama nejasnog porekla kod odsustva faktora visokog rizika (nabrojani u Tabeli 4), i kod visoke verovatnoće od ponov-ne pojave u toku trajanja baterije uređaja.

I A

ILR je indikovan kod pacijenata sa faktorima visokog rizika (nabrojanih u Tabeli 5) kod kojih sveobuhvatna evaluacija nije ukazala na uzrok sinkope niti je dovela do specifičnog tretmana i kod onih koji nemaju konvencionalne indikacije za primarnu prevenciju ICD-om ili za pejsmejker.

I A

ILR bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa suspektnom ili si-gurnom refleksnom sinkopom koja se prezentuje učestalim ili teškim epizodama sinkope.

IIa B

24

Elektrokardiografski monitoring (nastavak)


Indikacije

ILR bi se mogao razmotriti kod pacijenata sa suspektnom epilepsi-jom koji ne odgovaraju na tretman iste. IIb B

ILR se može razmotriti kod bolesnika sa neobjašnjenim padovima. IIb B

Dijagnostički kriterijumi

Aritmijom izazvana sinkopa je dokazana ukoliko postoji korelacija između sinkope i detektovane aritmije (bradiaritmije ili tahiaritmije). I B

U odsustvu sinkope, aritmijm uzrokovana sinkopa se može smatrati verovatnom ukoliko su detektovani AV blok drugog stepena tip Mobitz 2 ili kompletni AV blok, ventrikularna pauza >3 sekunde (sa mogućim izuzetkom kod mladih utreniranih osoba, tokom spavanja ili kod atrijalne fibrilacije sa kontrolom srčane frekvence), ili brza prolongirana paroksizmalna SVT ili VT.

IIa C

AV = atrioventrikularni; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekor-der; SVT = supraventrikularna tahikardija; VT = ventrikularna tahikardija; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

Dopunski saveti i klinička prezentacija.• Treba biti svestan da selekcija pacijenata pre testiranja utiče na nalaz. Uklju-

čiti pacijente sa visokom verovatnoćom za pojavu aritmija. Trajanje (i teh-nologija) monitoringa bi trebalo da bude odabrano prema riziku i predviđe-noj verovatnoći ponovne pojave sinkope.

• Isključiti pacijente sa jasnom indikacijom za ICD, pejsmejker, ili za druge načine lečenja nezavisno od dijagnoze sigurnog uzroka sinkope.

• Uključiti pacijente sa visokom verovatnoćom od ponovne pojave sinkope u ra-zumnom vremenskom roku. S obzirom na nepredvidljivost vremena ponovne pojave sinkope, treba biti spreman na čekanje i do 4 godine pre utvrđivanja ja-sne korelacije.

• U odsustvu dokumentovane aritmije, presinkopa se ne može smatrati suroga-tom za sinkopu, dok nalaz značajne aritmije u vreme pojave presinkope može biti smatran dijagnostički značajnim.

• Odsustvo aritmije tokom sinkope isključuje sinkopu uzrokovanu aritmijom.

25

12. Video snimanje kod suspektne sinkopeVideo snimanje kod suspektne sinkope


Kućne video zapise spontanih događaja bi trebalo razmotriti. Lekar bi trebalo da ohrabri pacijenta i njegove rođake da naprave kućni video zapis spontanih događaja.

IIa C

Dodatak kućnih zapisa tilt testiranju bi mogao da se razmotri kako bi se povećala pouzdanost kliničkog tumačenja indukovanih događaja. IIb C

aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

13. Elektrofiziološko ispitivanjePoslednjih godina, razvoj pouzdanih ne-invazivnih metoda, npr. produženog EKG monitoringa, koji imaju veći dijagnostički značaj, je smanjila značaj EFI kao dijanostičkog testa. Međutim, EFI ostaje korisno za dijagnostiku u slede-ćim specifičnim kliničkim situacijama : asimptomatska sinusna bradikardija (suspektan sinusni arest kao uzrok sinkope), bifascikularni blok (prethodi AV bloku višeg stepena) i suspektna tahikardija. • Opšte uzev, dok pozitivno EFI jeste prediktor uzroka sinkope, negativan test ne

može da isključi sinkopu uzrokovanu aritmijom i potrebna su dalja ispitivanja. • Indukcija polimorfne VT ili VF kod bolesnika sa ishemijskom dilatantnom

kardiomiopatijom se ne može smatrati značajnim nalazom u utvrđivanju uzroka sinkope.

EFI generalno nije korisno kod pacijenata sa sinkopom, normalnim EKGom, kod onih bez srčanog oboljenja i bez palpitacija.

Elektrofiziološko ispitivanjePreporuke Klasaa Nivob

Indikacije

Kod pacijenata sa sinkopom i prethodnim infarktom miokarda ili drugim stanjima udruženim sa nastankom miokardnog ožiljka, EFI je indikovano kada sinkopa ostaje nerazjašnjena nakon ne-invazivne procene.

I B

Kod pacijenata sa sinkopom i bifascikularnim blokom, EFI bi trebalo razmotriti kada sinkopa ostaje neobjašnjena nakon neinvazivnog ispitivanja.

IIa B

Kod bolesnika sa sinkopom i asimptomatskom sinusnom bradikardi-jom, EFI se može razmotriti u situacijama kada neinvazivni testovi (pr. EKG monitornig) nisu pokazali povezanost između sinkope i bradikardije.

IIb B

26

Elektrofiziološko ispitivanje (nastavak)


Indikacije (nastavak)

Kod bolesnika sa sinkopom kojoj prethode iznenadne i kratko-trajne palpitacije, EFI se može razmotriti ukoliko uzrok sinkope ostaje nerazjašnjen nakon neinvazivnog ispitivanja.

IIb C

EFI-vođena terapija

Kod bolesnika sa sinkopom nepoznatog uzroka i bifascikularnim blokom, pejsmejker je indikovan u prisustvu ili bazičnog H-V intervala trajanja ≥70 ms, ili His-Purkinjeovog bloka drugog ili trećeg stepena tokom rastućeg atrijalnog pejsinga ili pri farma-kološkoj stimulaciji.

I B

Kod bolesnika sa sinkopom nerazjašnjenog uzroka i prethodnog infarkta miokarda ili kod stanja sa stvaranjem miokardnog ožilj-nog tkiva, preporučuje se indukcija sustained monomorfne VT prema važećim ESC Preporukama za ventrikularne aritmije.

I B

Kod pacijenata bez strukturnog oboljenja srca i sa sinkopm kojoj prethode iznenadne i kratkotrajne palpitacije, preporučuje se indukcija brze SVT ili VT, koje dovode do hipotenzivnih ili nastanka drugih spontanih, sa upotrebom adekvatne terapije prema važećim ESC Preporukama.

I C

Kod pacijenata sa sinkopom i asimptomatskom sinusnom bradikardijom, treba razmotriti ugradnju pejsmejkera ukoliko je prisutno prolongirano SNRT (korigovano vreme oporavka sinusnog čvora).

IIa B

BBB - blok grane; DCM - dilatativna miokardiopatija; SNRT - „recovery” vreme; EKG = elektrokar-diogram; EFI = elektrofiziološko ispitivanje; ESC = Evropsko Udruženje Kardiologa; SNRT = sinus node re-covery time; SVT = supraventrikularna tahikardija; VA = ventrikulana aritmija; VF = ventrikularna fibri-lacija; VT = ventrikularna tahikardija. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

14. Ehokardiografija• Kod bolesnika bez suspektnog srčanog oboljenja, nakon uzimanja anamne-

stičkih podataka, fizički pregled, EKG i ehokardiografija ne pružaju dodatne korisne informacije, što sugeriše to da sama sinkopa nije indikacija za eo-kardiografiju.

• Kompjuterizovana tomografija ili nuklearna magnetna rezonanca bi treba-lo da se razmatraju kod odabranih pacijenata koji imaju sinkopu usled suspektnog strukturnog srčanog oboljenja kada ehokardiografija ne pruža dovoljno podataka.

27

Ehokardiografija


Indikacije

Ehokardiografija je indikovana u dijagnozi i stratifikaciji rizika kod pacijenata sa strukturnim oštećenjem srca. I B

Dvodimenzionalna i Dopler ehokardiografija tokom napora u stojećem, sedećem ili polu-ležećem položaju, kako bi se detek-tovala provokacijom uzrokovana opstrukcija izlaznog trakta leve komore, je indikovana kod pacijenata sa hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom, anamnezom o sinkopi i posto-janjem maksimalnog gradijenta (u miru ili naporu) u izlaznom traktu leve komore

28

16. Koronarna angiografijaKod pacijenata sa sinkopom i opstruktivnom koronarnom bolešću, perkutana koronarna intervencija nije bila udružena sa značajno smanjenom stopom rehospitalizacija usled sinkope. Sama angiografija nije dovoljna za dijagnozu uzroka sinkope.

Koronarna angiografija


Indikacije

Kod pacijenata sa sinkopom važe iste indikacije za koronarnu angiografiju, kao i kod onih bez sinkope.

IIa C


17. Opšti principi lečenja sinkopeUopšteno, principi lečenja se baziraju na određivanju rizika i identifikaciji spe-cifičnih mehanizama ukoliko je to moguće (Slika 8).

• Efikasnost terapije usmerene na prevenciju pojave sinkope je određena mehanizmom sinkope, pre nego njenom etiologijom. Bradikardija je čest mehanizam u nastanku sinkope. Srčani pejsing je najbolja terapija bradikar-dije, ali njena efikasnost je manja ukoliko koegzistira hipotenzija.

• Često se terapija prevencije pojave sinkope razlikuje od terapije osnovnog oboljenja. Lečenje bolesnika na visokom riziku od iznenadne srčane smrti zahteva pažljivu procenu individualnog rizika.

29

Slik

a 8

. Opš

ta š

ema

leče

nja

je b

azir

ana

na s

trat

ifik

aciji

riz

ika

i ide

ntif

ikac

iji s

peci

fičn

ih m

ehan

izam

a ka

da je

to

mog

uće

Dija

gn

osti

čka

eval

uac

ija

Ref

lesn

a i o

rtos

tats

ka

into

lera

nci

jaS

rčan

aN

eobja

šnjiva

ili s

a

vis

oki

m r

izik

om

od I

SS

Ed

uka

cija

, o

hra

bre

nje

, iz

be

gav

anje

o

kid

ača

su

ob

ičn

o

dov

oljn

i

AR

VC

= a

ritm

og

ena

dis

pla

zija

(ka

rdio

mio

pati

ja)

des

ne

kom

ore

, HC

M =

hip

ertr

ofič

na

kard

iom

iopa

tija

, IC

D =

impa

nta

biln

i kar

dio

vert

er

def

ibri

lato

r, LQ

TS

= s

ind

rom

pro

du

žen

og

QT

inte

rval

a, IS

S =

izn

enad

na

srča

na

smrt

pr.

koro

nar

na

bo

lest

, d

ilata

ntn

a ka

rdio

mio

pati

ja,

HC

M, A

RV

C, L

QT

S,

Bru

gad

a si

nd

rom

Nep

red

vid

iva

ili s

a vi

soki

m

uče

stal

ošć

u

Pre

dvi

div

a ili

sa

nis

kom

u

čest

alo

šću

Raz

mo

trit

i sp

eci

fičn

u

tera

piju

ili

od

loži

ti

leče

nje

(v

ođ

en

o

EK

G

zap

isim

a)

Raz

mo

trit

i riz

ik/

be

nef

it o

d ID

C

tera

pije

Srč

ane

arit

mije

Sp

ecif

ičn

a te

rap

ija o

dg

o-

vorn

e ar

itm

ije

Str

ukt

urn

o

(srč

ano

ili

kard

iop

ul-

mo

nal

no)

Le

čen

je

osn

ovn

og

o

bo

ljen

ja

30

18. Lečenje refleksne sinkopeUprkos benignom toku, rekurentna i nepredvidiva refleksna sinkopa može biti onesposobljavajuća. Temelj u lečenju ovih pacijenata je nefarmakološki tre-tman, uključujući edukaciju, modifikaciju životnog stila i ohrabrenju u smislu benigne prirode bolesti. Dodatni tretman može biti neophodan kod pacijena-ta sa teškim oblikom bolesti, posebno kod čestih sinkopa koje umanjuju kva-litet života ; kada veoma česte sinkope sa ili bez veoma kratkih prodroma izlažu pacijentu riziku od traume ; kada se sinkope javljaju tokom visok rizičnih aktivnosti (Slika 9).

Slika 9. Shematski prikaz odlučivanja o lečenju refleksne sinkope u prvoj liniji (dijagnostikovano na osnovu pacijentove anamneze i testova) prema godinama, težini sinkope i kliničkoj formi

Refleksna sinkopa

Edukacija, promene životnog stila (Klasa I)

Teška/rekurentna sinkopa

Fenotip sa niskim KP

Prodromi Antihiperten-zivni lekoviDominantna

kardioinhibicijaa

· Fludrokortizon· Midodrin (Klasa IIb)

ILR = implantabilni loop rekorderaspontana ili provocirana masažom karotidnog sinusa, tilt testom ili na ILR

Srčani pejsing

(Klasa IIa/IIb) Videti Figuru 10

Mlađi

Da

Kontra- pritisak manevri

(Klasa IIa)

Tilt trening (Klasa IIb)

Ne ili vrlo kratki

ILR - vođeno lečenje kod

selektovanih pacijenata (Klasa I)

Videti odeljak 11

Prekid/redukcija

antihiperten-zivnih lekova

(Klasa IIa)

Stariji

31

Dodatak Slici 9:• Trajanje prodroma je vrlo subjektivno i neprecizno. U praksi, prodrom je kra-

tak ili vrlo kratak ukoliko ne dozvoljava pacijentu dovoljno vremena da rea-guje, npr da sedne ili legne. Uopšteno, ovo vreme je 5-10 sekundi

• „fenotip niskog KP” identifikuje pacijente sa hronično niskim vrednostima KP (opšte uzev, sistolni oko 110 mmHg koji imaju jasnu anamnezu ortostatske intolerancije i ortostatske VVS).

• „dominantna kardioinhibicija” identifikuje pacijente kod kojih klinička slika i rezultati testa sugerišu da nagla kardioinhibicija jeste uglavnom odgovor-na za nastanak sinkope. Jedan od znakova je i odsustvo prodroma.

• Preklapanje subgrupa i izuzeci su očekivani.

Lečenje refleksne sinkope

Prreporuke Klasaa Nivob

Edukacija imodifikacija stila života

Objašnjenje dijagnoze, ohrabrenje, objašnjenje rizika od ponov-ne pojave, izbegavanje okidača i određenih situacija je indikova-no kod svih bolesnika. I B

Prekid/redukcija hipotenzivne terapije

Modifikacija ili prekid uzimanja hipotenzivnih lekova bi trebalo razmotriti kod bolesnika sa vazodepresornom sinkopm, ukoliko je moguće.

IIa B

Fizički manevri

Izometrijski manevri kontra-pritiskom bi trebalo da se razmotre kod pacijenata sa prodromima i mlađih od 60 godina. IIa B

Tilt trening se može razmotriti u edukaciji mlađih pacijenata. IIb B

Farmakološka terapija

Fludrokortizon se može razmotriti kod mlađih pacijenata sa ortostatskom formom VVS, niskim-normalnim vrednostima arterijskog KP i u odsustvu kontraindikacija za ovaj lek. IIb B

Midodrin se može razmotriti kod pacijenata sa ortostarskom formom VVS IIb B

Beta-adrenergički bloktori nisu indikovani. III A

32

Lečenje refleksne sinkope (nastavak)Preporuke Klasaa Nivob

Srčani pejsing

Srčani pejsing bi trebalo razmotriti u redukciji ponovne pojave sinkope kod pacijenata sa >40 godina starosti, sa spontanim dokumentovanim simptomatskim asistoličnim pauzom/ama >3 sekunde ili asimptomatskom pauzom/ama >6 sekundi usled sinusnog bloka ili AV bloka ili njihove kombinacije.

IIa B

Srčani pejsing bi trebalo razmotriti u redukciji ponovne poja-ve sinkope kod pacijenata sa kardioinhibitornim sindromom karotidnog sinusa koji imaju >40 godina sa rekurentnim čestim nepredvidivim sinkopama.

IIa B

Srčani pejsing se može razmotriti u redukciji ponovne pojave sinkope kod pacijenata sa tilt testom uzrokovanim asisto-lijskim odgovorom koji imaju >40 godina i rekurentne česte nepredvidive sinkope.

IIb B

Srčani pejsing se može razmotriti u redukciji ponovne pojave sinkope kod pacijenata sa kliničkim karakteristiama adeno-zin-senzitivne sinkope.

IIb B

Srčani pejsing nije indikovan u odsustvu dokumentovanog kardioinhibitornog refleksa. III B

AV - atrioventrikularni; BP - krvni pritisak; PCM - fizički counter-pressure” manevri; VVS - vazovagalna snikopa. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

Dopunski saveti i klinička praksa • Uopšteno, nijedna terapija ne može u potpunosti prevenirati ponovnu po-

javu sinkope tokom dužeg vremena praćenja. Smanjenje broja sinkopalnih epizoda je razuman cilj terapije.

• Više od 50% pacijenata sa rekurentnom sinkopom u prethodnih godinu ili dve pre evaluacije nema ponovne epizode sinkope u narednom periodu istog trajanja, a kod onih sa rekurentnim sinkopama, broj epizoda se sma-njuje za preko 70% u poređenju sa prethodnim periodom. Efekat edukaci-je i ohrabrenja je vreovatan uzrok smanjenja broja epizoda sinkope nakon ispitivanja u dijagnostičke svrhe.

• Umeren je broj dokaza o tome da prekid/redukcija hipotenzivne terapije sa ciljem lečenja sistolnog KP preko 140 mmHg efikasan u redukovanju broja ponovnih epizoda sinkope kod pacijenata sa oseljivošću na hipotenziju.

33

• Fludrokortizon, povećavajući reapsorpciju natrijuma u bubregu i povećava-jući plazma volumen, može se suprotstaviti fiziološkoj kaskadi koja vodi ortostatskom vazovagalnom refleksu. Fludrokortizon treba titrirati od doze 0.05mg do 0.2mg jednom dnevno. Kliničku korist upotrebe fludrokortizona treba izbalansirati sa potencijalnim neželjenim efektima leka.

• Midodrin (obično 2.5–10 mg, tri puta na dan) se pokazao efikasnim u malim studijama, ali nijedna nije zadovoljila kriterijume pivotalnog kliničkog ispi-tivanja. Najčešći meželjeni efekat koji je vodio prekidu terapije je hiperten-zija u ležećem položaju, naježenost kože, problemi pri mokrenju (retencija urina, oklevanje ili urgentnost pri mokrenju) Glavni nedostatak midodrina je potreba za čestim doziranjem čime se smanjuje dugotrajna komplijansa pacijenta.

19. Srčani pejsing kod bolesnika sa refleksnom sinkopom Permanentna pejsmejker terapija može biti efikasna kod asistolije kao domi-nantnog obeležja sinkope. Utvrđivanje odnosa između simptoma i bradikardije bi trebalo da bude cilj kliničkog ispitivanja pacijenata sa sinkopom i normalnim bazičnim EKGom. Efikasnost pejsinga zavisi od kliničkih karakteristika.

• Činjenica da pejsing može biti efikasan ne znači istovremeno i da je uvek neophodan. Treba naglasiti da odluku o ugradnji pejsmejkera treba doneti u kliničkom kontekstu benignog stanja koje se često javlja kod mlađih ljudi. Dakle, srčani pejsing treba ograničiti na selektovanu grupu pacijenata sa teškim refleksnim sinkopama. Pacijenti pogodni za srčani pejsing su stariji sa anamnezom o rekurentnim sinkopama koje su počele u srednjim godina-ma ili kasnije a bile su praćene čestim povredama, verovatno usled pojave bez upozorenja. Ponovna pojava sinkope se očekuje kod malog broja pacje-nata uprkos srčanom pejsingu.

• Tilt test odgovor je najsnažniji prediktor efikasnosti pejsmejkera. Pacijenti sa negativnim tilt testom imaju nizak rizik od ponovne pojave sinkope kao i oni koji su pejsmejker dobili zbog intrinzičkog AV bloka. Nasuprot njima, pacijenti sa pozitivnim tilt testom imaju veći rizik od rekurentne sinkope što dovodi u pitanje opravdanost ugradnje srčanog pejsmekera.

34

Slik

a 1

0. S

ažet

ak in

dika

cija

za

pejs

ing

kod

paci

jena

ta s

a re

flek

snom

sin

kopo

m

Pos

red

ovan

a va

gu

som

ili

aden

ozin

se

nzi

tivn

aRef

leks

na

sin

kop

a

Sp

on

tan

e

asis

tolič

ne

p

auze

/a

CI-

CS

S =

kar

dio

inh

ibit

orn

i kar

oti

dn

i sin

us

sin

dro

m

Pej

sin

gn

ijein

dik

ovan

Pej

sin

gin

dik

ovan

Eks

trin

zičk

a (f

un

kcio

nal

na)

(K

lasa

IIa)

Ne

Ne

do

ku-

me

nto

van

a si

nko

pa

(Kla

sa II

I)

Ad

enoz

in

sen

ziti

vna

sin

kopa

(K

lasa

IIb)

Asi

sto

ličn

i ti

lt

(Kla

sa II

b)

CI-

CS

S

(Kla

sa II

a)

Test

om

in

du

kova

na

asis

tolič

na

pau

za/e

35

Slika 11. Shema odlučivanja o srčanom pejsingu kod pacijenata sa refleksnom sinkopom

Pejsing kod refleksne sinkope: shema odlučivanja

Kliničke karakteristike

Teška, rekurentna nepredvidiva sinkopa,

starost preko 40 godina

Ne Pejsing nije indikovan

Da

CI-CSS?

Ne

Asistolični tilt test?

Ne

Asistolija?

Ne

Pejsmejker nije indikovan

CI-CSS = kardioinhibitorni karotidni sinus sindrom; DDD PM = dvokomorski pejsmejker;ILR = imlantabilni loop rekorder

Uraditi masažu karotidnog sinusa i tilt table test

Da i Tilt negativan

Da i Tilt pozitivan

Da i Tilt negativan

Da i Tilt pozitivan

ugradnja DDD PM

Da

Ugradnja DDD PM i tretman osetljivosti na hipotenziju

Ugradnja DDD PM i tretman osetljivosti na hipotenziju

Ugradnja ILR

Ugradnja DDD PM

Ugradnja DDD PM tretman osetljivosti na hipotenziju

36

Slik

a 1

2. S

hem

atsk

i pra

ktič

ni v

odič

za

leče

nje

orto

stat

ske

hipo

tenz

ije

Sin

kop

a u

sle

d o

rto

stat

ske

hip

ote

nzi

ja

Ed

uka

cija

, izm

en

a ži

votn

og

sti

la

(Kla

sa I)

Ad

ekv

atn

a h

idra

taci

ja

i un

os

soli

(Kla

sa I)

Pre

kid

/re

du

kcija

va

uo

akti

vnih

leko

va

(Kla

sa II

a)

Uko

liko

sim

pto

mi p

erz

isti

raju

Flu

dro

kort

izo

n

(Kla

sa II

a)

Man

evri

ko

ntr

a-p

riti

ska

(Kla

sa II

a)

Ko

mp

resi

vni

stez

nic

i (K

lasa

IIa)

Mid

od

rin

(Kla

sa II

a)

37

• Kod osoba sa potvrđenom ortostatskom hipotenzijom i drugim faktorima rizika za padove, agresivni tretman za sniženje KP treba izbegavati; njihove ciljne vrednosti KP treba revidirati i to ciljni sistolni KP na 140-150 mmHg i eventualno isključiti terapiju ako je to neophodno.

• Lekovi za sniženje krvnog pritiska (angiotenzin-kovertujući enzim inhibito-ri, angiotenzin receptor blokatori i blokatori kalcijumskih kanala) bi trebalo da budu lekovi izbora, posebno kod pacijenata na visokom riziku od padova, jer su diuretici i beta blokatori udruženi sa ortostatskom hipotenzijom i padovima i treba ih izbegavati u ovim slučajevima.

• Povećanje ekstracelularnog volumena je značajan cilj. U odsustvu hiperten-zije, pacijentima dati instrukciju da uzimaju dovoljnu količinu soli i vode, cilj je 2–3 litra tečnosti dnevno i 10 grama natrijum hlorida.

• Midodrin (2.5–10 mg, 3 puta dnevno) se pokazao efikasnim u randomizova-nim studijama. Poželjni efekti midodrina prevlađuju nad neželjenim efekti-ma ovog leka.

• Fludrokortizon (0.1–0.3 mg jednom dnevno) se pokazao efikasnim u rando-mizovanim studijama. Poželjni efekti fludrokortizona prevlađuju nad neže-ljenim efektima.

Lečenje ortostatske hipotenzije


Objašnjenje dijagnoze, ohrabrenje, objašnjenje rizika od ponov-ne pojave sinkope i izbegavanje okidača i situacija za sinkopu je indikovano kod svih pacijenata.

I C

Adekvatan unos tečnosti i soli je indikovan. I C

Modifikacija ili prekid uzimanja hipotenzivnih lekova bi trebalo razmotriti.

IIa B

Izometrijske fizičke vežbe kontra-pritiska bi trebalo razmotriti. IIa C

Abdominalne steznike i/ili kompresivne čarape za smanjenje venskog oticanja bi trebalo razmotriti.

IIa B

Head-up tilt spavanje (>10 stepeni) za povećanje volumena tečnosti treba razmotriti.

IIa C

Midodrin treba razmotriti ukoliko simptomi perzistiraju. IIa B

Fludrokortizon treba razmotriti ukoliko simptomi perzistiraju. IIa C

PCM = physical counter-pressure manoeuvres. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

38

Slik

a 1

3. S

ažet

ak in

dika

cija

za

pejs

ing

kod

paci

jena

ta s

a si

nkop

om u

sled

intr

inzi

čke

brad

ikar

dije

Sin

kop

a u

sle

d in

trin

zičk

e

SN

D il

i AV

blo

ka

EK

G -

do

kum

ento

van

a b

rad

ikar

dija

Bif

asci

kula

rni b

loko

vi

gra

na

(EK

Go

m n

ed

oku

-m

en

tova

na

bra

dik

ard

ija)

Pej

sin

g

ind

ikov

an

Sim

pto

mat

-sk

a S

ND

(K

lasa

I)

Asi

mp

to-

mat

ska

SN

D

(Kla

sa II

a)

AV

blo

k d

ru-

go

g i

tre

ćeg

st

ep

en

a (K

lasa

I)

Sim

pto

mat

-sk

a S

ND

(K

lasa

I)

EF

I/IL

R

ne

gat

ivn

i ili

nis

u r

ađe

ni

(Kla

sa II

b)

AF

= a

trija

lna

fib

rila

cija

, AV

= a

trio

ven

trik

ula

rni,

EFI

= e

lekt

rofi

zio

lošk

o is

pit

ivan

je, I

LR

= im

pla

nta

biln

i lo

op

rik

ord

er,

SN

D =

dis

fun

kcija

sin

usn

og

čvo

ra

Po

tvrđ

ena

veza

iz

međ

u s

inu

sne

bra

dik

ard

ije i

sin

kop

e

Nep

otv

rđen

a ve

za iz

međ

u

sin

usn

e b

rad

i-ka

rdije

i si

nko

pe

· P

erzi

sten

tni A

V

blo

k·

Par

oks

izm

aln

i AV

b

lok

(uza

ni Q

RS

i k

om

ple

tni b

lok

gra

ne)

· A

F sa

sp

oro

m s

r-ča

no

m f

rekv

enco

m

Em

pir

ijski

p

ejsi

ng

(n

ejas

an

meh

aniz

am)

· H

V>7

0m

s ili

in

du

kova

n A

V

blo

k·

Sim

pto

mat

ska

pau

za >

3 s

ec·

Asi

mp

tom

atsk

a pa

uza

> 6

sec

39

• Kod pacijenata sa bolestima sinusnog čvora, srčani pejsing je efikasan i koristan za kontrolu simptoma kada je dokazana korelacija između simpto-ma i EKG promena. Kada ta korelacija nije potvrđena, srčani pejsing može biti koristan kod pacijenata sa dokumentovanim asimptomatskim pauzama/pauzom.

• Srčani pejsing je tretman sinkope udružene sa simptomatskim AV blokom. • Pejsing nije indikovan kod neobjašnjenih sinkopa bez dokaza o poremećaju

u provođenju nadražaja.

Bifascikularni blok i sinkopa• Manje od polovine pacijenata sa bifascikularnim blokom grana i sinkopom

ima konačnu dijagnozu sinkope kardijalnog porekla, iako je verovatnoća različita među različitim tipovima bloka grana. Radna Grupa preporučuje svako korisno ispitivanje (pr. MKS, EFI, ILR) kako bi se provocirao/dokumen-tovao mehanizam nastanka sinkope pre odluke o ugradnji pejsmejkera ili odabira ispravne terapije.

• Stariji pacijenti sa bifascikularnim blokovima grana i neobjašnjenom sinko-pom nakon razumne upotrebe dijanostičkih metoda mogu imati koristi od empirijske ugradnje pejsmejkera, posebno ukoliko je sinkopa nepredvidiva (bez ili sa kratkim prodromima) ili se javljala u ležećem položaju ili tokom napora.

40

Slik

a 1

4. T

erap

ijski

alg

orit

am z

a pa

cije

nte

sa n

eobj

ašnj

enom

sin

kopm

i bl

okom

gra

ne

Bif

asci

kula

rni b

lok

gra

ne

i n

eo

bja

šnje

na

sin

kop

a

Eje

kcio

na

frak

cija

≤3

5%

Eje

kcio

na

frak

cija

>

35

%

ICD

/CR

T-D

(K

lasa

I)

CR

T-D

= s

rčan

a re

sin

hro

niz

acio

na

tera

pija

i d

efib

rila

tor,

EFI

= e

lekt

rofi

zio

lošk

o is

pit

ivan

je, I

CD

= im

pla

nta

biln

i kar

dio

vert

er d

efib

ri-

lato

r, IL

R =

imp

lan

tab

ilni l

oo

p r

eko

rder

, PM

= p

ejsm

ejke

r

Raz

mo

trit

i EF

I (K

lasa

IIa)

adek

vatn

a te

rap

ija

(uko

liko

neg

ativ

no)

Imp

lan

taci

ja I

LR

(K

lasa

I)

(uko

liko

neg

ativ

no)

Klin

ičko

pra

ćen

je

Em

pir

ijski

PM

(K

lasa

IIb)

41

Lečenje sinkope usled intrinzičke disfunkcije sinusnog čvora ili poremećaja u atrioventrikularnom provodnom sistemu


Bradikardija (intrinzička)

Srčani pejsing je indikovan kada postoji potvrđena veza između sinkope i simpto-matske bradikardije usled:

· Sik sinus sindroma I B

· Intrinzičkog AV bloka I B

Srčani pejsing je indikovan kod pacijenata sa intermitentnim/paroksizmalnim AV blokom drugog ili trećeg stepena (uključuju-ći AF sa sporim ventrikularnim odgovorom) iako nema potrvđe-ne veze između simptoma i EKG promena.

I C

Srčani pejsing bi trebalo razmotriti kada postoji jasna poveza-nost sinkope i asimptomatske disfunkcije sinusnog čvora.

IIa C

Srčani pejsing nije indikovan kada postoje reverzibilni uzroci bradikardije.

III C

Bifascikularni blokovi grana

Srčani pejsing je indikovan kod bolesnika sa sinkopom, kom-pletnim blokom grane i pozitivnim EFI ili ILR dokumentovanim AV blokom.

I B

Srčani pejsing može da se razmotri kod pacijenata sa neobjaš-njenom sinkopom i bifascikularnim blokovima.

IIb B

AV = atrioventrikularni; EKG = elektrokardiogram; EFI = elektrofiziološko ispitivanje; ICD = implantabil-ni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekorder. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

42

22. Lečenje sinkope nastale usled intrinzičkih srčanih tahiaritmija

Kada je indikovano, ICD prevenira iznenadnu srčanu smrt ali možda ne bude efikasan u prevenciji sinkope usled rekurentnih VT. Stoga, kada je sinkopa nastala usled VT (uključujući i dijagnozu postavljenu tokom EFI kada je izvr-šena indukcija VT), ukoliko je izvodljivo, uvek pokušati izvođenje kateter abla-cije pored ICD implantacije.

Lečenje sinkope nastale usled intrinzičke srčane tahiaritmije


Tahikardija

Kateter ablacija je indikovana kod pacijenata sa sinkopom usled SVT ili VT kako bi se prevenirala ponovna pojava sinkope.

I B

ICD je indikovan kod pacijenata sa sinkopom nastalom usled VT i ejekcionom frakcijom manjim ili jednakim od 35%.

I A

ICD je indikovan kod pacijenata sa sinkopom i prethodnim infarktom miokarda koji imaju VT indukovanu pri EFI.

I C

Slika 15. Izbor terapije za pacijente sa sinkopom usled srčane tahiaritmije kao primarnog razloga

AA= antiaritmijski, ICD= implantabilni kardioverter defibrilator, SVT= supraventrikularna tahikardija, VT= ventrikularna tahikardija

Sinkopa usled srčane tahiaritmije

SVT VT

Kateter ablacija (Klasa I)

AA lekovi

(Klasa IIa)

Kateter ablacija (Klasa I)

ICD (Klasa I

Klasa IIa)

AA lekovi

(Klasa IIa)

43

Lečenje sinkope nastale usled intrinzičke srčane tahiaritmije (nastavak)Preporuke Klasaa Nivob

Tahikardija

ICD bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa ejekcionom frakcijom >35% sa rekurentnim sinkopma usled VT kada kateter ablacija i famakološka terapija nisu dale rezultata ili nisu mogle biti izvedene.

IIa C

Antiaritmijski lekovi, uključujući lekove za kontrolu srčane frekvence, bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa sinkopom nastalom kod SVT ili VT.

IIa C

EFI = elektrofiziolško ispitivanje; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekorder; ISS = iznenadna srčana smrt; SVT = supraventrikularna tahikardija; VT = ventrikularna ta-hikardija; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

23. Lečenje sinkope kod strukturnih srčanih oboljenja, kardiopulmonalnih i bolesti velikih krvnih sudova Čak i u odsustvu specifičnih studija, postoji snažan konsenzus da je kod lečenja sinkope uzrokovane strukturnim srčanim oboljenjem cilj ne samo prevencija po-novne pojave sinkope, nego i lečenje osnovne bolesti i smanjenje rizika od smrti.

24. Lečenje nerazjašnjene sinkope kod pacijenata sa visokim rizikom od iznenadne srčane smrti Postojeća klinička situacija je da se bolesnik ispituje u pravcu postojanja indi-kacija za ICD implantaciju jer je imao sinkopu ili sinkope navodno nastale usled tranzitorne samoprekidajuće ventrikularne tahiaritmije (brze VT ili VF), koja još uvek nije dokumentovana usled kratkog trajanja.

Definicija• Neobjašnjena sinkopa se definiše kao sinkopa koja ne ispunjava nijedan od

dijagnostičkih kriterijuma Klase I ovih preporuka. U prisustvu kliničkih karak-teristika opisanih u ovom poglavlju, neobjašnjena sinkopa se smatra suspek-tnom aritmijskom sinkopom.

Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i sistolnom disfunkcijom leve komore.Sinkopa povećava mortalitet nezavisno od njenog uzroka. Dakle, sinkopa je faktor rizika za životno ugrožavajuće događaje.

44

Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i sistolnom disfunkcijom leve komore


ICD terapija se preporučuje za redukciju stope ISS kod pacije-nata sa simptomatskom srčanom slabošću (NYHA Klasa II–III) i LVEF

45

Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i aritmogenom kardiomiopatijom desne komore


Implantacija ICD se može razmotriti kod pacijenata sa ARVC i anamnezom o neobjašnjenoj sinkopi.

IIb C

Umesto ICD, ILR bi se mogao razmotriti kod pacijenata sa rekurentnim epizodama neobjašnjene sinkope koji su na niskom riziku od ISS prema multiparametarskoj analizi koja uzima u obzir i druge poznate faktore rizika za ISS.

IIa C

ARVC = aritmogena kardiomiopatija desne komore; ICD = implantabilni kardioverte defibrilator; ILR = implantabilni loop rekoder; ISS = iznenadna srčana smrt; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

Long QT sindromBeta-blokatori se preporučuju kod svih pacijenata sa kliničkom dijagnozom LQTS uz moguć izuzetak pacijenata sa LQTS-3 formom.

Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i sindromom sa produženim QT intervalom Preporuke Klasaa Nivob

ICD implantaciju pored beta-blokatora bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa LQTS koji imaju neobjašnjene sinkope i dok uzi-maju adekvatne doze beta-blokatora.

IIa B

Simpatička denervacija levog srca bi trebalo da se razmotri kod pacijenata sa simptomatskim LQTS kada:(a) beta-blokatori nisu efikasni, ne tolerišu se ili su kontraindi-

kovani;(b) ICD terapija je kontraindikovana ili odbijena; ili(c) kada pacijent na terapiji beta-blokatorima sa ICD doživljava

multiple šokove.

IIa C

Umesto ICD, treba razmotriti ILR kod pacijenata sa rekurentnim epizodama neobjašnjene sinkope koji su na niskom riziku od ISS prema multiparametarskoj analizi koja uzima u obzir i druge poznate faktore rizika za ISS.

IIa C

ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekorder; LQTS = produženi QT sindrom; ISS = iznenadna srčana smrt. aKlasa preporuka - bNivo dokaza.

46

Brugada sindromRazumno je razmotriti ICD u slučaju neobjašnjene sinkope. Međutim, ne-aritmij-ska sinkopa je česta kod Brugada sindroma, dok bi ICD trebalo izbegavati kod pacijenata sa nearitmijskim sinkopama. ILR je u sve češćoj upotrebi kod neja-snih slučajeva kako bi se isključila ventrikularna aritmija kao uzrok sinkope. Pri donošenju konačen odluke bi trebalo da se uzmu u obzir i drugi faktori rizika za aritmogene događaje uključujući spontani tip 1 Brugada EKG promena, poro-dičnu anamnezu o iznenadnoj smrti, inducibilnost VF prevremenim otkucajima tokom EFI, „fragmentiran ” QRS kompleks, ranu repolarizaciju u perifernim odvodima, produžen Tpik-Tkraj interval i produžen PR interval. Lekovima induko-van morfološki tip 1 EKGa nosi niži rizik za iznenadnu smrt nego sponatno na-stali tip 1.

Indikacije za ICD kod pacijenata sa neobjašnjenom sinkopom i Brugada sidro-mom


Imlantacija ICD bi trebalo da se razmotri kod pacijenata sa spontano dijagnostikovanom EKG morfologijom za tip 1 i ana-mnezom o neobjašnjenoj sinkopi.

IIa C

Umesto ICD može se razmotriti i ILR kod pacijenata sa rekuren-tnim epizodama neobjašnjene sinkope koji su na niskom riziku za ISS zasnovano na proceni pomoću multiparametarske anali-ze koja uzima u obzir i druge poznate faktore rizika za ISS.

IIa C

EKG = elektrokardiogram; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni loop rekoder; ISS = iznenadna srčana smrt. aKlasa preporuka - bNivo dokaza.

25. Sinkopa kod pacijenata sa komorbiditetima i vulnerabilnošću • Kod pojedinih starijih vulnerabilnih (frail) pacijenata, preciznost procene će zavi-

siti od komplijanse za test i prognoze. Inače, procena pokretnih, starijih osoba sa očuvanom kognitivnom funkcijom se mora izvoditi kao i kod mlađih osoba.

• Merenje KP pri stajanju, MKS, tilt testiranje se dobro tolerišu, čak i kod ugrože-nih starijih osoba sa oštećenjima kognitivne funkcije.

• Ne retko, pacijenti koji imaju neobjašnjive padove - iako merenje KP u stojećem položaju, MKS i tilt test izazivaju sinkopu - mogu da negiraju postojanje PGS, što ukazuje na amneziju za period PGS.

• U odsustvu svedoka, diferencijalna dijagnoza između pada, epilepsije, TIA i sinkope može biti teška.

47

Sinkopa kod pacijenata sa komorbidutetima i vulnerabilnošću


Multifaktorijalna procena i intervencija se preporučuju kod starijih osoba jer može postojati više mogućih uzroka sinkope i neobjašnjenih padova.

I B

Procena kognitivne funkcije i test fizičke izdržljivosti su indi-kovani kod starijih pacijenata sa sinkopom ili neobjašnjenim padom.

I C

Modifikacija ili prekid terapije koja može biti odgovorna za nastanak sinkope, posebno antihipertenzivi i psihotropne sup-stance, se treba razmotriti kod starijih pacijenta sa sinkopom ili neobjašnjenim padovima.

IIa B

Kod pacijenata sa neobjašnjenim padom, ista procena kao i za neobjašnjenu sinkopu bi trebalo da se razmotri.

IIa C


Slika 16 Dijagram za utvrđivanje uzroka neobjašnjenih padova

Padovi kod odraslih

Ne-akcidentalniAkcidentalni „saplitanje ili prokizavanje“

Objašnjeni pr. poremećaj ravnoteže/balansa,

kognitivni status, okruženje

Neobjašnjeni padovi „sinkopa verovatna“

Ista evaluacija kao za neobjašnjenu sinkopu

48

26. Psihogeni tranzitorni gubitak svesti i njegova procenaDijagnoza PPS se zasniva na pozitivnim znacima dobijenim iz anamneze i dokumentovanim normalnim EKGom, srčanom frekvencom i krvnim pritiskom tokom napada.

Dijagnoza i terapija psihogene pseudosinkope


Dijagnoza

Video snimak sponatno nastalih ataka, sačinjen od strane očevi-daca, bi trebalo razmotriti pri postavljanju dijagnoze PPS

IIa C

Tilt testiranje, poželjno sa istovremenim snimanjem EEG-a i video monitoringom bi se mogli razmotriti u dijagnostici PPS.

IIb C

Lečenje

Lekar koji postavl dijagnozu PPS bi trebalo da istu saopšti pacijentu. IIa C

Kognitivno bihejvioralna terapija se može razmatrati u lečenju PPS ukoliko ataci perzistiraju i nakon njihovog pojašnjenja pacijentu.

IIb C

EEG = elektroencefalogram; PPS = psihogena pseudosinkopa; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

25. Neurološki uzroci i lažna sinkopaEpilepsija i „iktalna asistolija”

Tabela 6. Razlikovanje sinkope od epileptičkih napada

Klinička karakteristika

Sinkopa Epileptički napad

Korisne karakteristike

Prisustvo okidača Veoma često Retko

Priroda okidača Razlikuje se kod različitih tipova: bol, stajanje, emocije za VVS; specifičini okidači za situacione sinkope; stajanje za ortostatsku hipotenziju

Treptajuće svetlo je najče-šće; takođe čitav niz drugih okidača

Prodromi Često presinkopa (autonomna aktivacija kod refleksne sinko-pe, nesvestica kod ortostatske hipotenzije, palpitacije kod sinkope srčanog porekla)

Epileptična aura: repetitivna, specifična za svakog pacijen-ta. Uključuje fenomen déjà vu. Penjajuća senzacija u ab-domenu (epigastrična aura) i/ili neobičan neprijatan miris

49

Tabela 6. Razlikovanje sinkope od epileptičkih napada (nastavak)

Kliničke karakteristike

Sinkopa Epileptički napadi

Korisne karakteristike

Detaljne karakte-ristike mioklonusa

•

50

Cerebrovaskularni poremećajiGeneralno, TIA podrazumeva fokalni neurološki deficit bez prolaznog gubitka svesti, dok je kod sinkope obratno. TIA koja je vezana za poremećaj u slivu ka-rotidne arterije obično ne uzrokuje PGS. TIA koja je vezana za vertebrobazilar-ni sliv može uzrokovati PGS, ali uvek postoje i fokalni neurološki ispadi.

MigrenaSinkopa, verovatno VVS, i ortostatska intolerancija se često javljaju kod pacije-nata sa migrenom koji u anamnezi imaju duže vremena sinkope i to, ne retko, učestale.

KatapleksijaKatapleksija podrazumeva parezu ili paralizu trigerovanu emocijama, obično smehom. Katapleksija je ključna karakteristika narkolepsije ; drugi kardinalni simptomi su prekomerna pospanost tokom dana, paraliza pri uspavljivanju i hipnagoge halucinacije.

„Drop” ataciTermin „drop” atak je donekle zbunjujuć. Specifični poremećaj takođe označen kao „drop” ataci se javlja kod sredovečnih žena (retko muškaraca) koji iznena-da osete da padaju. Obično se sećaju udarca o pod i mogu odmah nakon toka ustati.

Neurološka procena


Neurološka procena je indikovana kada je sinkopa nastala usled poremećaja autonomnog nervnog sistema kako bi se detektova-lo osnovno oboljenje.

I C

Neurološka procena je indikovana kod pacijenata kod kojih se sumnja da je prolazni gubitak svesti uzrokovan epilepsijom. I C

TLOC = tranzitni poremećaj svesti; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

51

Slika 17 Dijagnostički postupci kod disfunkcije kardiovaskularnog autnomnog nervnog sistema

Uzimanje anamnezePočetak simptoma (akutni, subakutni, hronični, progresivni)

Lekovi koje pacijent uzima (proveriti vazoaktivne lekove)

Prva evaluacijaOsnovno opšte ispitivanje (srce, pluća, abdomen, status hidriranosti)

Ortostatsko testiranje+ testovi funkcije autonomnog nervnog sistemaNeurološki pregled

Izolovana disfunkcija

autonomnog nervnog sistema

• Antiganglijska acetilholin receptor antitela

• Antitela udruže-na sa tumorom (anti-Hu)

• 123I-MIBG• srčani SPECT

Disfunkcija autonomnog nervnog sistema + periferna

neuropatija

• Ispitivanje nervne provodl-jivosti

• Laboratorijski testovi: krvna slika, glikemija našte, HbA1C, anti SS-A i anti SS-B antitela, Antitela udružena sa neoplazmom (anti-Hu, anti-PCA-2, anti-CRMP-5), serumska/urinarna protein elektro-foreza, HIV

• Biopsija kože• Genetska testiranja:

familijarna amiloidna neuropatija, hereditarna senzorno-autonomna neuropatija (kod pozitivne porodične anamneze)

Disfunkcija au-tonomnog nerv-nog sistema +

zahvatanje CNS (parkinsonizam, ataksija, kogni-tivno oštećenje)

• Neuroimidžing (MRI)

• Testovi kognitivne funkcije

• DAT sken

123I-MIBG = 123I-metajodbenzilguanidin, CNS =centralni nervni sistem, CRMP-5 = kolapsin odgovor medijatorni protein, DAT = dopamin aktivni transporter, HbA1C- glikozilirani hemoglobin A1C, HIV=humani virus imunodeficijencije, MRI = magnetna rezonanca, PCA-2 = Antitela na citopla-zmu Purkinjeovih ćelija tip 2, SPECT= singl foton emisiona kompjuterizovana tomografija, SS-A = sa Sjegren-sindromom udružen antigen A, SS-B = sa Sjegren-sindromom udružen antigen B

52

Neurološki testovi


Snimak mozga magnetnom rezonancom se preporučuje ukoliko neurološki pregled ukazuje na Parkinsonizam, ataksiju, kogni-tivno oštećenje.

I C

Skining za paraneoplastička antitela i antitela na antiganglijske acetilholinske receptore se preporučuje kod akutnog ili subakut-nog početka značajne/široke autonomne nervne disfunkcije.

I C

EEG, ultrazvučni pregled arterija vrata, snimanje mozga kom-pjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom nisu indikovani kod pacijenata sa sinkopom.

III B

EEG = elektroencefalogram; aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

26. Sinkopa (prolazni gubitak svesti) jedinica za lečenjeDefinicija jedinice/odeljenja za sinkopuJedinica za sinkopu se karakteriše standardizovanim pristupom za dijagnozu i lečenje PGS i sa njim vezanih simptoma, sa posvećenim osobljem i omogućenim pristupom adekvatnim dijagnostičkim procedurama i terapiji.

Definicija specijaliste za sinkopuSpecijalista za sinkopu je odgovoran za sveobuhvatno lečenje pacijenata, počev od stratifikacije rizika, dijagnoze, terapije i praćenja prema standardizovanom protokolu. Specijalista za sinkopu je lekar koji ima dovoljno znanja o anamnezi i fizičkom nalazu da prepozna glavne forme PGS, uključujući slična stanja koja je imitiraju, kao i sindrome ortostatske intolerancije.

Cilj jedinice za sinkopuIako benefit od jedinica za sinkopu ili specijaliste za sinkopu u različi

Documents

2018 ESC preporukeuksrb.rs/uploads/1580133727-2018 ESC preporuke za dijagnozu i leč… · Klasifikacija i patofiziologija sinkope i prolaznih gubitaka svesti Tabela 1. Klasifikacija