241 289 Infectii Oro Maxilo Faciale

8/11/2019 241 289 Infectii Oro Maxilo Faciale

1/49

Infectii

oro maxilo faciale

Victor G h i

jul o Acero

Alexandru

Bucur Octavian

D i n c

Horia

Ionescu Liviu

Preda Cosmin Totan Cristina P d u r a r i u

A f e c i u n i l e

supurative

apar

frecvent

regiunea

o r o - m a x i l o - f a c i a I .

ajoritatea lor

sunt

de c a u z o d o n t o g e n fiind

produse

de

germeni piogeni


2/49

4

INFECTIIORO MAXILO FACIALE

:

tiologie

Regiunea o r o - m a x i l o - f a c i a I

este

frecvent

sediul

unor procese supurative:

Amploarea

acestora este

v a r i a b i l ,

de la

i n f e c i i

limitate

(abcesul

s p a i u l u i

vestibular) p n la i n f e c i i de

o gravitate d e o s e b i t (flegmonul p l a n e u l u i

bucal), care poate

pune

n pericol

v i a a

bolnavului.

Flora m i c r o b i a n i m p l i c a t n s u p u r a i i l e

cervico-faciale

este p o l i m o r f , m i x t

n e s p e c i f i c

(streptococi

stafilococi gram

pozitivi

bacterii

gram-pozitive negative,

germeni aerobi

anaerobi)2:

S u p u r a i i l e

oro

maxilo-faciale

sunt

n p r o p o r i e de 87%

plurimicrobiene

doar 13% monomicrobiene

3

:

Germenii cel

mai

frecvent

i m p l i c a i

sunt

Streptococu/ beta-hemo/itic Stafi/ococu/

auriu Pseudomonas aeruginosa: Flora

c a u z a l este

d o m i n a t

att cantitativ ct

calitativ de germenii aerobi f a de

cei

anaerobi

4

:

n

saliva

u m a n s-au depistat

10

9

germeni

ntr-un mI de s a l i v un n u m r de

300

de

tulpini diferite

s

A c e a s t

f l o r

m i c r o b i a n

s a p r o f i t este r e s p o n s a b i l de antagonizarea

germenilor patogeni,

e

incluznd

n u m e r o i

germeni c o n d i i o n a t patogeni. A c e t i germeni

devin nocivi

numai

n

c o n d i i i l e

pierderii

echilibrului ntre g a z d microbiocenoza

h a b i t u a l

sau

n cazul p t r u n d e r i i lor la nivelul

p r i l o r moi

cervico-faciale.

N u m r u l v i r u l e n a germenilor cauzali

j o a c un rol major n rapiditatea extinderii

procesului

supurativ

de-a

lungul s p a i i l o r

fasciale.

Streptococii g e n e r e a z enzime de tipul

streptokinazei

hialuronidazei,

care depolime

r i z e a z fibrina s u b s t a n a f u n d a m e n t a l a

e s u t u l u i

conjunctiv

de

s u s i n e r e

al gazdei.

Astfel se f a c i l i t e a z difuzarea

i n f e c i e i

de-a

lungul planurilor anatomice,

cu a p a r i i a

unui

tablou clinic de s u p u r a i e d i f u z de tipul

fleg

moanelor.

n schimb,

stafilococul

auriu

d e t e r m i n

a p a r i i a

unei c o l e c i i limitate (abces) deoarece

echipamentul s u

enzimatic

include

coagulaze

ce t r a n s f o r m fibrinogenul n f i b r i n limitnd

astfel

extinderea

procesului

supurativ.

Mecanismele

patogene

care stau la baza

s u p u r a i i l o r perimaxilare sau

ale

s p a i i l o r

fasciale sunt

6

:

1

calea t r a n s o s o a s prin care

un

proces

patologic

periapical

m i g r e a z

de-a

lungul

canalelor Hawers, ajungnd subperiostal. u p

decolarea

erodarea

periostului apare tabloul

clinic de s u p u r a i e

p e r i o s o a s

sau

de

s u p u r a i e

a p a i i l o r fasciale primare. Procesul supurativ

d i f u z e a z ntotdeauna transosos, pe calea

minimei r e z i s t e n e , respectiv pe

d i r e c i a n care

procesul alveolar

are dimensiunea

cea mai

r e d u s .

2. calea s u b m u c o a s care este n t l n i t n

parodontopatiile

marginale profunde

sau

n

accidentele

de e r u p i e

d e n t a r . C o l e c i a

s u p u r a t d i f u z e a z ntre os fibromucoasa

acoperitoare, dnd

n a t e r e s u p u r a i i l o r

periosoase sau de s p a i i

fasciale primare.

3.

calea d i r e c t care este n t l n i t n

traumatism ele cu r e t e n i e de

corpi

s t r i n i

precum n cazul p u n c i i l o r septice .

4. calea l i m f a t i c n care

i n f e c i i l e

faringo

amigdaliene

dento-parodontale d i f u z e a z

direct n

ganglionii

locali

sau

loco-regionali.

S u p u r a i i l e

din

sfera

o r o - m a x i l o - f a c i a I

pot fi

determinate

de

1

:

patologia d e n t o - p a r o d o n t a l

c o m p l i c a i i l e tratamentelor stomatologice

c o m p l i c a i i l e anesteziei loco-regionale

c o m p l i c a i i l e e x t r a c i e i

dentare

traumatisme cranio-faciale

corpi s t r i n i p t r u n i accidental

prin

m u c o a s

sau tegumente

stafilococii

cutanate extinse

la

nivelul

s p a i i l o r

fasciale

nvecinate

litiaza glandelor salivare n

stadiul

de

abces

salivar

osteomielita oaselor maxilare

i n f e c i i

faringo-amigdaliene

tumori osoase benigne (chisturi) sau

maligne

(cu

zone necrotice

centrale)

ce se pot suprain

fecta,

extinzndu-se

n s p a i i l e fasciale vecine.

Procesul

supurativ

cantonat

i n i i a l

periapical e r o d e a z corticala o s o a s cea mai

s u b i r e

ajunge

la

nivelul

p r i l o r

moi

periosoase .

v o l u i a

spre o u p u r a i e peri

s o a s

sau spre o s u p u r a i e a p a i i l o r fasciale este

i n f l u e n a t de r e l a i a t o p o g r a f i c dintre locul n


3/49

care procesul supurativ aerodat corticala

o s o a s

i n s e r i i l e musculare de la

nivelul maxilarului

sau mandibulei s i s t e m a t i z a t de Peterson

7

Tabelul 2.1).

S p a i i l e

fasciale

care

pot

fi

afectate

direct

de procesul supurativ d u p difuziunea sa

t r a n s o s o a s erodarea corticalei, se

numesc

s p a i i

{asciale primare

Ele

sunt vecine

cu

zona

proceselor alveolare

ale

maxilarului

ale

mandibulei.

n lipsa tratamentului adecvat,

s u p u r i

se

extinde

de la s p a i i l e

fasciale primare

la

s p i i l e

{asciale secundare n cazul f e c t r i i

acestora i n f e c i

devine s e v e r iar

c o m p l i c a i i l e

morbiditatea

se

a m p l i f i c .

Amploarea

proceselor

supurative depinde

de tipul

v i r u l e n a agentului patogen,

de

poarta de

intrare,

intervalul scurs de la

a p a r i i a

primelor

simptome, starea

l o c o - r e g i o n a l a

p r i l o r moi dar de statusul

general

capacitatea de a p r a r e aorganismului.

abelul

2 1

Locul

unde

Raportul

intele

este

e r f o r a t

p e r f o r a i e i

u c h i u l

Localizarea

implic t

corticala cu i n s e r i i l e

implic t bcesului

o s o a s musculare

axilar

Incisivul central

vestibular inferior orbicularul gurii vestibular

Incisivul lateral

vestibular inferior orbicularul gurii vestibular

palatinal palatinal

Caninul

vestibular inferior

r i d i c t o r u l unghiului gurii vestibul

vestibular superior r i d i c t o r u l unghiului guri i s p a i u l canin

Premolarii

vestibular inferior buccinator vestibul

palatinal palatinal

vestibular inferior buccinator

vestibul

Molarii

vestibular superior buccinator

s p a i u l bucal palatinal

palatinal

andibula

Incisivii

vestibular superior mental

vestibul

vestibular inferior mental s p a i u l mentonier

Caninul

vestibular superior cobortorul unghiului gurii vestibul

Premolarii

vestibular

superior buccinator vestibul

vestibular

superior buccinator vestibul

Molarul

vestibular inferior buccinator s p a i u l bucal

lingual superior milohiodian s p a i u l sublingual

vestibular superior buccinator

vestibul

s p a i u l bucal

Molarul2

vestibular inferior buccinator

s p a i u l sublingual

lingual

superior milohioidian

lingual inferior milohioidian

s p a i u l

submandibular

Molarul3 lingual inferior milohioidian

s p a i u l

submandibular


4/49

244

INFECTII ORO MAXILO FACIALE

.

Forme

anatomo patologice

Din punct de vedere anatomo-patologic,

s u p u r a i i l e

pot

fi clasificate n:

c e l u l i t a c u t ,

c e l u l i t c r o n i c ,

abces

flegmon.

Celulita

acuta

Celulita

a c u t

este

expresia c l i n i c a

unei

i n f l a m a i i se roase, presupurative

reversibile.

e

c a r a c t e r i z e a z

prin

v a s o d i l a t a i e , c r e t e r e a

p e r m e a b i l i t i i vasculare,

m a r g i n a i e

l e u c o c i t a r

formarea unui exsudat proteic

ce

c o n i n e

n

etapele

i n i i a l e un

n u m r

redus de celule inflamatorii. Clinic

apare

o

u m e f a c i e

d u r e r o a s

n

dreptul factorului

cauzal

dentar

cu t e n d i n e x t e n s i v .

Tegumentele

acoperitoare

sunt

congestionate,

iar

starea

g e n e r a l

este moderat

a l t e r a t , cu f e b r

frison.

Celulita a c u t

se poate

remite spontan

sau d u p

suprimarea factorului cauzal antibioterapie.

Celulita cronica

Celulita

c r o n i c

apare

cnd

organismul

r e u e t e s stagneze i n f l a m a i a a c u t

neutralizeze

noxele.

Prin

limitarea

procesului

inflamator

exsudatul

se va m b o g i cu

numeroase leucocite fibrinogen dispus n

r e e a . Clinic

se c o n s t a t

un infiltrat p s t o s ,

moderat dureros,

legat

de factorul

cauzal

dentar

printrun

cordon fibros

decelabil la palpare.

Starea g e n e r a l nu este

s e p t i c .

Celulita c r o n i c

se remite

u p

suprimarea

factorului

cauzal

dentar

Fig.

7.1).

Figura

7 1 C e l u l i t g e n i a n .

cazuistica Prof. Dr. A Bucur

Abcesul

Abcesul

este o o l e c i e

s u p u r a t l i m i t a t .

Necroza t i s u l a r apare ca urmare

a

microtrombozelor

urmate

de

grave

t u l b u r r i

ale

m i c r o c i r c u l a i e i sangvine dar ca urmare

a

efectului direct

al

enzimelor

bacteriene asupra

e s u t u r i l o r . Granulocitele sunt

atrase n

zona

i n f l a m a t de leucotoxinele stafilococice

e l i b e r e a z

enzime

proteolitice care

l i z e a z

e s u t u r i l e necrotice

formndu-se exsudatul

purulent ce

este

delimitat de

e s u t u r i l e vecine

printr-o b a r i e r p i o g e n

cu

numeroase

granulocite macrofage. Clinic t u m e f a c i a

d e f o r m e a z regiunea, palparea este d u r e r o a s

se

d e c e l e a z

f l u c t u e n

Fig.

7.2).

Tegumentele acoperitoare sunt

congestionate, destinse lucioase. Starea

g e n e r a l este a l t e r a t cu f e b r ,

frison,

tahicardie

t u l b u r r i

ale

diurezei.

Tratamentul

c o n s t n

incizia

drenajul c o l e c i e i

supurate,

urmat de suprimarea factorului cauzal dentar.

Abcesele netratate pot

evolua

spre fistulizare

moment

n care simptomatologia

se a m e l i o r e a z

p a r i a l . Ele

pot

difuza

n s p a i i l e vecine

sau

pot

determina

i n f e c i i osoase nespecifice o s t e i t ,

o s t e o m i e l i t .

De

tectarea fl uc

tu

ent

ei

Figura 7 2

Reprezentarea

s c h e m a t i c a

metodei

de

decelare

a

l u c t u e n e i ,

prin

palpare: a -

la nivelul

tegumentelor;

b - la

nivelul

mucoasei.


5/49

legmonul

Flegmonul

este

o

s u p u r a i e d i f u z cu

caracter extensiv,

n

care nu e x i s t o

o l e c i e

s u p u r a t . Se c a r a c t e r i z e a z

prin t r o m o z

s e p t i c

v a s c u l a r ,

n e c r o z

n t i n s

cu

a p a r i i a

de

sfacele p r e z e n a bulelor

gazoase.

Flegmoanele

e e i

(flegmonul

p l a n e u l u i bucal flegmonul

difuz

hemifacial)

se

r e m a r c printr-o t u m e f a c i e

m

a s i v , d u r

( l e m n o a s ) cu

c r e p i t a i i gazoase,

i

ar

tegumentele acoperitoare sunt destinse,

ci

anotice sau livide Starea

g e n e r a l este

m a r c a t de p r e z e n a sindromului toxico-septic.

Sindromul toxico-septic se i n s t a l e a z

atunci

cnd la

i n f e c i e se a s o c i a z

unul

sau mai

multe din u r m t o a r e l e semne:

1 Generale

Temperatura

mai mare de 38C sau mai m i c

de 36C

Alterarea

statusului mental

Alura

v e n t r i c u l a r

mai

mare de

90

sau

peste

de

d o u ori valoarea n o r m a l

Tahipnee

Edeme

clinice

Hiperglicemie

n

a b s e n a diabetului

2.

Inflamatorii

L e u c o c i t o z sau

leucopenie sau forme

imature

peste 10

Proteina C r e a c t i v

sau

procalcitonina

d e p i n d

de d o u ori valoarea

n o r m a l

3. Hemodinamice

Tensiunea

a r t e r i a l

s i s t o l i c

mai

m i c

dect 90

mm

HG sau

s c z u t cu mai mult

de

40

din

valoarea n o r m a l

4.

D i s f u n c i i de organ

( i n s u f i c i e n

u l m o n a r ,

h e p a t i c , r e n a l , c e r e b r a l )

Hipoxie a r t e r i a l

Oligurie (sub

0,5

ml/kg

corp/h)

C r e a t i n i n mai mare de 2 mg/dl

Trombocite mai

putin de 100.000/mm

3

5

S c d e r e a

perfuziei tisulare

Tratamentul va u r m r i reechilibrarea s t r i i

gen

erale

apacientului, incizia drenajul tuturor

i i l o r

fasciale

implicate n

procesul

supurativ

di

fu

z

n d e p r t a r e a

factorului

cauzal

dentar.

Flegmoanele tratate n e c o r e s p u n z t o r au o

l e t a l ,

extinzndu-se

rapid

spre baza

craniului sau mediastin.

Principii

generale

de tratament

n s u p u r a i i l e

oro maxilo faciale

C o n s i d e r m

n e c e s a r

stabilirea

u r m t o a r e

lor criterii n conduita e r a p e u t i c a u p u r a i i l o r

oro

maxilo-faciale:

1 S u p u r a i a

este

o u r g e n medico

c h i r u r g i c a l ,

iar tratamentul trebuie fie

precoce

complex

(chirurgical, antibioterapie,

reechilibrare

h i d r o e l e c t r o l i t i c .

2. Incizia se p r a c t i c n

zone declive

pentru apermite drenajul g r a v i t a i o n a l . E x c e p i e

fac cazurile

n care n e c e s i t i l e

estetice

sunt

mari, inciziile fiind

practicate

n zone estetice.

3.

Incizia

nu

se

p r a c t i c

n

zonele

centrale

ale

t u m e f a c i e i slab

vascularizate.

4. Alegerea locului de incizie trebuie

i n

cont de s p a i i l e anatomice afectate, de o

e v e n t u a l

e v o l u i e

n

s p a i i l e fasciale vecine,

de

structurile vitale

prezente

la

acel nivel,

de

tipul

de drenaj, de

posibilele sechele postoperatorii.

5.lncizia trebuie faciliteze

abordarea

s p a i i l o r fasciale afectate,

dar

a s p a i i l o r

fascialevecine

ce ar

putea

fi

afectate

de extensia

s u p u r a i e i .

6.

Inciziile

cutanate

sunt largi

pentru

a

facilita accesul operatorului drenajul c o l e c i e i

purulente precum evacuarea e s u t u r i l o r

necrozate.

7. D i s e c i a p r a c t i c a t pentru drenaj este

b o a n t .

8.

Drenajul

s u p u r a i e i se

p r a c t i c

prefe

rabil cu

tuburi fixate la tegument sau m u c o a s .

Drenajul

trebuie p e r m i t

evacuarea

c o l e c i e i

purulente dar

s p l t u r i l e antiseptice.

Tuburile

de

dren se m e n i n 24-72

de

ore, p n cnd

s e c r e i a p u r u l e n t d i m i n u e a z

semnificativ

sau

nu

mai

este

p r e z e n t

n

p l a g .

9. S p l t u r i l e antiseptice efectuate

sunt

u n i d i r e c i o n a l e .

10. Tratamentul

cauzal poate

fi

conser

vator sau radical,

n f u n c i e

de amploarea

procesului

supurativ, dar

de starea

dintelui

cauzal ce

se

a p r e c i a z

n

urma examenului clinic

radiologic.

Tratamentul conservator al dintelui cauzal

c o n s t n

chiuretajul

periapical cu r e z e c i e

a p i c a l

sigilarea

s u p r a f e e i de s e c i u n e a d c i n i i , el

se

a p l i c

numai

d u p

remiterea fenomenelor

inflamatorii

acute. A c e a s t

p r o c e d u r

t e r a p e u t i c

este p r e c e d a t

de

drenajul

endodontic

ce se

e f e c t u e a z n timpul

episodului

acut.


6/49

46 INFECTII ORO MAXILO FACIALE

Tratamentul radical c o n s t

n

e x t r a c i a

dintelui cauzal n d e p r t a r e a prin chiuretaj a

leziunii periapicale.

11 Tipul de

anestezie

pentru incizia

s u p u r a i i l o r se

alege d u p anumite criterii:

Anestezia

l o c o r e g i o n a l

este

i n d i c a t

n

u r m t o a r e l e s i t u a i i :

abcese

periosoase

f r

implicarea s p a i i l o r

fasciale secundare;

n cazul p a c i e n i l o r

care r e f u z anestezia

g e n e r a l ;

n cazul s u p u r a i i l o r la p a c i e n i cu

stare

g e n e r a l a l t e r a t cnd anestezia g e n e r a l

este

c o n t r a i n d i c a t

tratamentul

chirurgical

fiind o

u r g e n ;

Anestezia

g e n e r a l este

i n d i c a t

n

u r m t o a r e l e s i t u a i i :

abcese de s p a i i

fasciale;

n s u p u r a i i cu e v o l u i e e x t e n s i v

r a p i d

cnd este n e c e s a r explorarea s p a i i l o r fasciale

nvecinate;

p a c i e n i

n e c o o p e r a n i inclusiv copii

cu

vrste

sub

zece ani;

12.

Antibioterapia se a s o c i a z

tratamentului chirurgical n u r m t o a r e l e

s i t u a i i :

p a c i e n i i m u n o c o m p r o m i i ;

p a c i e n i n

v r s t ;

s u p u r a i i

cu

e v o l u i e e x t e n s i v r a p i d ;

s u p u r a i i

n

s p a i i l e

fasciale

secundare, pro-

funde, multiple;

u p u r a i i

perimandibulare

cu e v o l u i e

ndelun-

g a t ;

stare

g e n e r a l

a l t e r a t cu

f e b r

peste

38 ,

t u l b u r r i de r e s p i r a i e ;

13. Antibioterapia

de p r i m

i n t e n i e

u t i l i z e a z

antibiotice

uzuale,

de p r e f e r i n n

asociere

eficace pe flora a e r o b

a n a e r o b .

14.

Antibioterapia

i n t i t conform

antibiogramei se i n d i c n u r m t o a r e l e c o n d i i i :

tratamentul

i n i i a l

antibiotic

ineficient;

v o l u i e r a p i d s e v e r d u p

antibioterapia

de

p r i m i n t e n i e tratament chirurgical;

s u p u r a i i care i n t e r e s e a z s p a i i l e fasciale

secundare,

profunde,

multiple;

p a c i e n i

cu

alergie la antibioticele uzuale

administrate empiric;

p a c i e n i i n

v r s t i m u n o c o m p r o m i i sau cu

a f e c i u n i sistemice;

s u p u r a i i perimandibulare

risc

de

osteomie-

l i t ;

u p u r a i i trenante, cu e v o l u i e n d e l u n g a t

cu

repetate

tratamente

antibiotice

n

antecedente;

15.

Vindecarea

p l g i l o r chirurgicale

se

va

realiza p r

secundam

Clasificarea

i n f e c i i l o r

oro-maxilo-faciale

A

I n f e c i i nespecifice

1 I n f e c i i periosoase

s p a i u l

vestibular

s p a i u l palatinal

s p a i u l corpului mandibular

2 I n f e c i i l e

s p a i i l o r fasciale

a primare

maxilare

bucal

canin

infratem poral

b

primare mandibulare

bucal

submandibular

submentonier

sublingual

c secundare

maseterin

pterigomandibular

temporal superficial

profund

laterofarigian

prevertebral

parotidian

d

l o c a l i z r i

particulare

abcesullimbii

abcesul orbitei

3. S u p u r a i i difuze

f1egmonul p l a n e u l u i bucal

f1egmonul difuz hemifacial

4. Fasciite necrozante

5.

Limfadenite

acute

cronice

6. I n f e c i i osoase

o s t e o p e r i o s t i t

s t e i t

s t e o m i e l i t

-

s u p u r a t a c u t

- s u p u r a t

c r o n i c

- n e s u p u r a t

s t e o n e c r o z

B I n f e c i i specifice

1 A c t i n o m i c o z

2 Sifilis

3

TBC


7/49

I n f e c i i

perioso se

I n f e c i i l e

periosoase pot

fi cantonate n

u r m t o a r e l e s p a i i :

s p a i u l

vestibular;

s p a i u l

corpului mandibulei;

s p a i u l

palatinal;

S p a i u l

vestibul r

Delimitare

medial: m a n d i b u l sau maxilar m p r e u n

cu

periostul acoperitor;

lateral:

mucoasa

v e s t i b u l a r ;

superior: m. buccinator;

anterior: m u c h i i intrinseci

ai buzelor;

posterior: s p a i u l maseterin

laterofaringian;

Etiologie

S u p u r a i i l e s p a i u l u i vestibular sunt

c o n s e c i n a

e x t e r i o r i z r i i i n f e c i i l o r

periapicale.

Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi

l o c a l i z a t :

deasupra

i n s e r i e i m.

buccinator

la

m a n d i b u l

n zona

p o s t e r i o a r ;

deasupra

i n s e r i e i m.

mental la m a n d i b u l

n

zona

a n t e r i o a r ;

sub i n s e r i a m.

buccinator

la maxilar

n

zona

p o s t e r i o a r ;

sub i n s e r i a m. r i d i c t o r

al

buzei aripii

nasului

la

maxilar n zona f r o n t a l ;

specte

clinice

Din

punct de

vedere evolutiv,

putem

surprinde

d o u

faze:

s u b p e r i o s t a l

s u b m u c o a s .

Faza s u b p e r i o s t a l este

d o m i n a t

de

dureri intense, continue,

date

de distensia

periostului. Fibromucoasa c o r e s p u n z t o a r e

dintelui cauzal este c o n g e s t i o n a t

e d e m a i a t , decelndu-se o

t u m e f a c i e f r

limite

precise,

d u r e r o a s

la palpare Fig. 7.3).

n faza s u b m u c o a s durerile

scad n

intensitate,

t u m e f a c i a

c a p t

un caracter

localizat decelndu-se la palpare o z o n de

f l u c t u e n .

Edemul

inflamator de n s o i r e ne

poate

orienta

spre

stabilirea

factorului

cauzal

dentar.

e exemplu

aspectul

de b u z de tapir

apare cnd punctul de

plecare al

s u p u r a i e i este

reprezentat de

d i n i i frontali maxilari. n

abcesele

vestibulare care au ca punct

de plecare

molarii mandibulari

p a c i e n i i

p r e z i n t trismus.

Starea g e n e r a l este discret a l t e r a t

cu f e b r

m o d e r a t

a g i t a i e .

Diagnostic

d i f e r e n i a l

chistul

de

maxilar n faza

de

exteriorizare, 1

c . m \

tab\.ou

d\\\\c.

\\u \\\dude

semne inflamatorii;

chistul de maxilar suprainfectat n care

deformarea o s o a s precede semnele

inflamatorii, iar

examenul

radiologic

p r e c i z e a z

diagnosticul;

Tratament

Tratamentul c o n s t n incizia

drenajul

pe

cale o r a l a c o l e c i e i supurate, u r m a t d u p

r e z o l u i a

fenomenelor

inflamatorii acute de

tratamentul dintelui

cauzal

e x t r a c i e sau

tratament chirurgical

conservator). Incizia

va fi

p l a s a t

longitudinal

n vestibulul

bucal,

decliv

de

c o l e c i a

s u p u r a t .

Astfel,

inciziile din

vestibulul

superior sunt localizate

ct

mai aproape de

fibromucoasa f i x , n timp ce inciziile din

vestibulul inferior

sunt cantonate ct mai aproape

de fundul a n u l u i vestibular. u p evacuarea

c o l e c i e i

supurate

se va plasa o l a m de dren

pentru

24-48 de ore.lnciziile plasate

incorect

pot

leza structuri anatomice

din

v e c i n t a t e a

apexurilor

d i n i l o r cauza

li.

Astfel

poate fi

lezat

sau

s e c i o n a t nervul

infraorbital cnd abcesul

vestibular

a avut ca

punct

de plecare caninul

maxilar.

Nervul mentonier poate fi interesat n

timpul inciziei

unui

abces vestibular al c r u i

dinte

cauzal este unul din premolarii mandibulari.

Tratamentului chirurgical i se

a s o c i a z

analgezice AINS. Antibioterapia se va

administra

doarn

cazul

n care

starea

g e n e r a l

a pacientului sau a f e c i u n i l e asociate o impun.

Figura

7 3

Abces vestibular.

cazuistica

Prof. Dr. A Bucur


8/49

48


S p a i u l

p l tin l

Procesele supurative palatinale pot fi

localizate mai frecvent la nivelul palatului dur

mai

rarn

v l u l

palatin,

Delimitare

Abcesele palatinale sunt delimitate

cra

nial de palatul

dur

caudal

de periost E v o l u i a

s u p u r a i i l o r este l i m i t a t de p r e z e n a arcadelor

dentare

plasate anterior lateral iar

rafeul

median

m p i e d i c extinderea

i n f e c i e i

contra lateraL

Etiologie

S u p u r a i i l e s p a i u l u i

palatinal

au ca punct

de plecare incisivul lateral maxilar, r d c i n i l e

palatinale ale

premolarilor

molarilor maxilari,

(Fig,7,4)

Aspecte clinice

La nivelul palatului se o b s e r v o u m e f a c i e

h e m i s f e r i c ,

e l a s t i c ,

extrem

de d u r e r o a s ,

cu

f l u c t u e n

la

palpare

n

zona

c e n t r a l (Fig, 7,5)

Fenomenele

dureroase

sunt

a s e m n -

toare ca amploare cu

cele din faza


aabcesului vestibular,

E v o l u i a n e f a v o r a b i l

a

abcesului

palatinal este m a r c a t

de

extinderea s u p u r a i e i

spre v l u l palatin cnd pacientul va prezenta

disfagie, disfonie

dispnee

alterarea

s t r i i

generale,

Figura

7 4 Abcesul

palatinal- erodarea

corticalei

palatinale,

Diagnostic

d i f e r e n i a l

chistul maxilar suprainfectat n

care

simptomatologia

a c u t se s u p r a a d a u g

unei

d e f o r m r i care a evoluat timp ndelungat, iar

imaginea

r a d i o l o g i c

e v i d e n i a z

o

radiotrans

p a r e n

bine d e l i m i t a t ;

o r m a i u n i tumorale ale fibromucoasei

palatinale sau ale osului maxilar

nu

p r e z i n t semne inflamatorii;

gom l u e t i c se n c a d r e a z n

simptomato

logia g e n e r a l a f e c i u n i i de

b a z , examenele

serologice confirmnd diagnosticul;

Tratament

Incizia

drenajul

abceselor

palatinale

sunt

grevate de r i s c u l l e z r i i

arterei

palatine

arterei incisive, Traiectul inciziei va menaja

vasele m e n i o n a t e , E x i s t

mai multe variante de

plasare a inciziei

n

f u n c i e de locul unde

este

c a n t o n a t c o l e c i a

s u p u r a t , Astfel, incizia va fi

p l a s a t

marginalIa nivelul

festonului

gingival,

d a c

c o l e c i a s u p u r a t e v o l u e a z spre marginea

l i b e r a

mucoasei,

u p incizie se va p t r u n d e

cu

decolatorul

p n

la

nivelul

c o l e c i e i

supurate,

E v o l u i a s u p u r a i e i spre linia m e d i a n va

necesita

o incizie

cu

excizia

unei

p o r i u n i din

mucoasa

p a l a t i n a l

n

felie

de

p o r t o c a l ,

a

va fi

p l a s a t

spre

linia m e d i a n

evitnd lezarea

pachetului

vasculo-nervos palatinal

mare,

u p

incizie c o l e c i a se d r e n e a z cu o e i o d o f o r m a t

pentru

a evita acolarea p r e m a t u r a marginilor

inciziei, O a t e n i e d e o s e b i t

se

va acorda

s u p u r a i i l o r

palatinale

produse de

chisturi

radiculare

sau foliculare suprainfectate de

dimensiuni

mari,

n

aceste

cazuri

o

ncizie

m e d i a n

n

felie de

p o r t o c a l

c o m p l i c

tratamentul

definitiv al f o r m a i u n i i chistice, favoriznd a p a r i i a

Figura 7 5 Aspect

clinic

al abcesului

palatinaL (cazuistica prof. Or l Acero


9/49

unei c o m u n i c r i

buco-nazale sau buco-sinusale.

Un drenaj

eficient al

c o l e c i e i supurate nu

e c e s i t

antibioterap i

e, cu e x c e p i a unor

p a c i e n i cu a ~ e c i u n i geneTa\e asociate

.

Tratamentul

va

cuprinde de

asemenea

suprimarea factorului

cauzal

dentar.

S p a i u l corpului

mandibular

abces peribazilar, perimandibular

extern, semilunar )

Delimitare

S p a i u l corpului mandibular este

un

s p a i u

virtual plasat ntre

marginea b a z i l a r

periostul acoperitor .

Etiologie

A c e a s t

s u p u r a i e

r e c u n o a t e

drept

etiologie

parodontitele

apieale

acute, ch

isturile

suprainfectate parodontopatiile

marginale

acute ale premolarilor molarilor mandibulari.

Fig. 7.6)

Aspecte

clinice

Examenul

cervico-facia\

r e l e v

o

t u m e f a c i e ce

face corp comun

cu marginea

b a z i l a r nu permite palparea

acesteia

spre

deosebire de

abcesul

paramandibular.

Tegumentele

sunt congestionate, destinse

lucioase,

decelndu-se f l u c t u e n la

palpare .

Fig.7.6a)

Examenul oral dificil

de

realizat

din

cauza

tr ismusului,

e v i d e n i a z congestia, e d e m a i e r e a

m p s t a r e a mucoasei n

dreptul dintelui

cauzal. Starea g e n e r a l este a l t e r a t cu f e b r

tahicardie.

Diagnostic

d i f e r e n i a l

abcesul

de

s p a i u submandibular n

caTe u m e ~ a c \ i a este s i t u a t

n

t ~ e i m e a

p o s t e r i o a r

a

corpului

mandibular

sub

marginea

b a z i l a r ;

denit

s u p u r a t s u b m a n d i b u l a r

n

care debutul este nodular;

tumori suprain{ectate ale

corpului

mandibular n

care

examenul radiologie

este caracteristic;

Tratament

Tratamentul este chirurgical

medicamentos. Incizia c u t a n a t cu lungimea

de

3-5

cm

este

p l a s a t

submandibular, decliv

de

c o l e c i a s u p u r a t la d o u I i m i

de

deget sub

marginea b a z i l a r evitnd astfel

lezarea

ramului

marginal al nervului

facial. Fig.

7.7)

Incizia

i n t e r e s e a z tegumentul e s u t u l

celular subcutanat,

apoi

se

s e c i o n e a z

platisma

fascia

c e r v i e a l s u p e r f i c i a l

p e r m i n d astfel

accesul la

c o l e c i a

s u p u r a t

Palparea

i n s t r u m e n t a l d e c e l e a z zonele rugoase,

QepeTiostate

a ~ e

c o T p u ~ u i m a n d i b u ~ a ~ Se vm

plasa d o u

tuburi

de

politen

fixate la tegument

ce

se vor m e n i n e 24

-

48 de ore, pe care se vor

Tea\i2a

i r i g a i i

cu

s o u i i

antiseptice. Iratamentu\

medicamentos

va fi reprezentat de

antibiotiee,

analgezice

AINS.

D u p d i s p a r i i a

fenomenelor

inflamatorii

acute remisia trismusului

se

va

n d e p r t a

factorul

etio

logie e x t r a c i a dintelui cauzat).

Figura 7.6. Abcesul

peribazilar: a -

aspect

clinic; b -

aspect

radiologic

cu e v i d e n i e r e a factorului

cauzal dentar. cazuistiea raf Dr A Bucur


10/49

25 INFECTII ORO MAXI LO FACIALE

I n f e c i i l e s p a i i l o r

f sci le

Extinderea

procesului supurativ dincolo

de barierele

anatomice

ale s p a i u l u i vestibular

i n s e r i i l e

m.

buccinator,

m.

milohioidian

m.

orbicular

al buzelor) duce la

implicarea s p a i i l o r

fasciale.

Acest proces se d e s f o a r

pe

d i r e c i a

minimei r e z i s t e n e , a d i c de-a lungul e s u t u l u i

conjunctiv lax al planurilor

fasciale.

Viscere le de la nivelul capului gtului

suntnvelite

de fascii.

Fascia

cuprinde d o u mari

p o r i u n i

cea

s u p e r f i c i a l cea

p r o f u n d .

Fascia s u p e r f i c i a l

a c o p e r

m.

platisma

Ia

nivelul gtului), m u c h i i

mimicii

sistemul

musculo-aponevrotic

subcutanat

-

SMAS)

m.

epicranian al scalpului galea a p o n e v r o t i c )

Fascia c e r v i c a l p r o f u n d FCP)

se

mparte

ntr-o p o r i u n e

a n t e r i o a r ,

mijlocie p o s t e r i o a r ,

nvelind m u c h i ,

vase, nervi

viscere la nivelul

gtului,

fiind s i t u a t profund de m. platisma

ntinzndu-se de la baza craniului

p n

la nivelul

bazei

gtului. Inferior fascia c e r v i c a l p r o f u n d

se c o n t i n u cu structurile

mediastinale

ale

torace lui prin

apertura

t o r a c i c s u p e r i o a r .

P o r i u n e a a n t e r i o a r a

fasciei cervicale

profunde

este

p l a s a t

suprahioidian n v e l e t e

mandibula,

m u c h i i

masticatori

glanda

p a r o t i d fascia p a r o t i d e o - m a s e t e r i n )

P o r i u n e a

mijlocie

a fasciei cervicale

profunde

n c o n j o a r m u c h i i infrahioidieni,

dar

traheea,

laringele,

esofagul,

glanda

t i r o i d ,

nazo-, oro- laringo-faringele, lund

denumirea

de fascie v i s c e r a l . Ea trece prin apertura t o r a c i c

ramul marginal mandibular

s u p e r i o a r ajunge n

mediastinul

superior,

unde c o n t i n u adventicea

esofagului

traheei.

Fascia v i s c e r a l se p r e l u n g e t e la nivelul

m u c h i l o r

constrictori

ai

faringelui,

c p t n d

denumirea

de fascia b u c o f a r i n g i a n .

Partea

p o s t e r i o a r

a

fasciei cervicale

profunde n v e l e t e

artera

c a r o t i d , vena j u g u l a r

i n t e r n nervul

vag

f o r m e a z teaca c a r o t i c .

Ea se c o n t i n u posterior,

lund

denumirea de

fascie p r e v e r t e b r a l fascie a l a r .

Fascia

p r e v e r t e b r a l n v e l e t e

n

totalitate

musculatura p o s t e r i o a r agtului cu e x c e p i a

m.

trapez)

partea

c e r v i c a l

acoloanei vertebrale. Ea

se ntinde de la baza craniului

p n

la diafragm,

unde c o m u n i c

cu mediastinul posterior.

Fascia

a l a r se

ntinde de la baza

craniului

la

nivelul lui

C6

la

T4

unde

se

u n e t e

cu

fascia

b u c o - f a r i n g i a n a o r i u n i i mijlocii a

F.C.P.

Intre

fascia a l a r p r e v e r t e b r a l se

d e l i m i t e a z

s p a i u l de risc sau s p a i u l 4

u p

Grodinsky

Holyoke. Prin s p a i u l

4,

o s u p u r a i e de la

nivelul

capului

gtului poate difuza rapid n

torace. Fisuri n fascia a l a r permit extinderea

i n f e c i i l o r de la s p a i u l laterofaringian la cel

retrofaringian

de

aici

la

s p a i u l

prevertebral.

Peterson

c l a s i f i c s p a i i l e

fasciale n trei

grupe:

p a i i

fasciale

primare maxilare bucal, canin,

infratemporal);

s p a i i fasciale

primare mandibulare

bucal,

submandibular,

submentonier,

sublingual);

s p a i i

fasciale secundare maseterin, pterigo

mandibular,

temporal

superficial

profund,

laterofaringian, prevertebral);

Figura

7 7 Reprezenta rea s c h e m a t i c a l a s r i i liniei

de

incizie

s u b m n d

b u l a r ,

pentru

a evita

leza rea ramului marginal al mandibulei

din

nervul facial.


11/49

n f e c i i l e

s p a i i l o r

f sci le

prim re

m xil re

S p a i u l

buc l

elimitare

medial: m. buccinator ce

se

i n s e r la

nivelul maxilarului mandibulei;

lateral: tegumentul;

superior:

arcul

zigomatic;

inferior: s p a i u l corpului mandibulei

s p a i u l

submandibular;

anterior: m. zigomatic

mare,

m.

cobortor

al

unghiului gurii,

s p a i u l

infraorbital;

posterior

rafeul

pterigomandibular

s p a i u l maseterin ;

und n

considerare criteriile

anatomo

-

clinice, regiunea

b u c a l

este

s u b m p r i t

n

s p a i u l genian

s p a i u l paramandibular

l p o r i u n e a i n f e r i o a r a p a i u \ u i buea\).

S p a i u l geni n

S p a i u l genian

este

m p r i t de m.

buccinator,

ce se c o m p o r t c o i a f r a g m ntr-un

compartiment lateral unul

media .

Compar

timentullateral (extern) este

plasatntre

tegument

buccinator, iar

compartimentul

medial (intern

este situat ntre

buccinator

mucoasa

j u g a l

Etiologie

Punctul de

plecare pentru s u p u r a i i l e

s p a i u l u i

bucal pot

fi

i n f e c i i l e

dento

parodontale ale molarilor maxilari mandi

bulari,

mai rar ale premolarilor

(Fig.

7.8).

a

b

c S p a i u l bucal

Figura

7 8

a -

d i n i i

cauzali;

b, c -

localizarea abcesului

de s p a i u

genian,

n

raport cu

m.

buccinator.


12/49

252


Aspecte clinice

Examenul clinic o b i e c t i v e a z o u m e f a c i e

v o l u m i n o a s a regiunii

geniene

care este i n i i a l

f e r m apoi

devine

p s t o a s , iar pe m s u r ce

se

produce exteriorizarea procesului

supurativ,

se

c o n s t a t

f l u c t u e n ; marginea b a z i l a r

r m n e

a c c e s i b i l

p a l p r i i ,

Tegumentele

acoperitoare

sunt conges

tionate,

destinse lucioase, Edemul

de

v e c i n

tate t e r g e reliefurile faciale ntinzndu -se spre

regiunea p a l p e b r a l , t e m p o r a l , parotideo

m a s e t e r i n s u b m a n d i b u l a r ,

D a c

punctul

de

plecare

este

reprezentat de molarii mandibulari,

trismusul

este

prezent

Mucoasa j u g a l este

c o n g e s t i o n a t ,

e d e m a i a t

n

dreptul dintelui

cauzal,

amprentele

l s a t e

de

f a a v e s t i b u l a r

a

d i n i l o r laterali fiind prezente, Starea

g e n e r a l

este a l t e r a t

cu

f e b r frison, tahicardie Fig, 7,9),

Figura

7 9

Aspect clinic al unui abces de

spatiu genian, cazuistica

Prof.

Dr, A

Bucur

Diagnostic

d i f e r e n i a t

celulita g e n i n d t de Haemophilus

in{luenzae care este o

n f e c i e

n e o d o n t o g e n

a

p a i u l u i

bucal,

deseori

extinzndu-se

spre

regiunea

o r b i t a l ,

Tabloul

clinic

este

asociat

frecvent

cu

o i n f e c i e a c i l o r respiratorii

superioare

sau cu

o

t i t medie, ea a p r n d la

copii

cu

vrste cuprinse ntre trei

luni

trei

ani,

T u m e f a c i a

se

ntinde de

la

marginea

b a z i l a r p n

la

regiunea i n f r a o r b i t a l ,

tegumentele acoperitoare fiind congestionate,

Tratamentul celulitei

geniene cu

Haemophilus

influenze este doar medical

antibioterapie,

rehidratare), incizia

drenajul nu

sunt

recomandate;

flegmonul difuz hemifacial

are

o duritate

l e m n o a s fiind

asociat

cu o stare

g e n e r a l

t o x i c o - s e p t i c ;

adenite geniene supurate

au

un

debut

nodular;

f o r m a i u n i

tumorale benigne lipoame,

angioame,

limfangioame),

sau

maligne

-

nu

p r e z i n t semne

inflamatorii;

chist sebaceu genian suprainfectat

Tratament

Tratamentul chirurgical

i m p l i c

incizia

drenajul c o l e c i e i supurate

precum

suprimarea

factorului

cauzal dentar,

Drenajul

optim se

r e a l i z e a z pe cale c u t a n a t s u b m a n d i b u l a r ,

Incizia este p l a s a t sub rebordul

mandibular

cu

d o u I i m i de deget paralel

cu

acesta, pentru a

evita

lezarea ramului marginal mandibular al

nervului

facial, Drenajul

oral

al c o l e c i e i

supurate

are

i n d i c a i i

restrnse

poate

fi

efectuat

plasnd

incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior,

D i s e c i a b o a n t va dezinsera m,

buccinator

de pe

maxilar

m a n d i b u l p e r m i n d

accesul

n

s p a i u l

bucal,

Incizia

p l a s a t

n vestibulul superior

nu

trebuie lezeze

canalul Stenon,

Abordul

oral

nu permite un drenaj eficient

al

s p a i u l u i

bucal, dar

n cazul

unor e x i g e n e

fizionomice din partea

pacientului

r m n e c

o p i u n e ,

sub

rezerva unui posibil drenaj

ineficient

a

n e c e s i t i i unui abord

cutanat ulterior,

Indiferent de calea de abord a l e a s ,

drenajul

se

r e a l i z e a z

cu

tuburi de politen pereche fixate

prin

s u t u r m e n i n u t e 24

-

72

ore,

Tratamentul

i m p l i c de asemenea suprimarea factorului cauzal

dentar,

antibioterapie,

analgezice

AINS,


13/49

S p a i u l p r m ndibul r

A b c e s u l s p a i u l u i

paramandibular se

mai

n u m e t e abces

buccinato-maxilar

sau abces

migrator

al

obrazului

este

o

s u p u r a i e

a

p o r i u n i i inferioare a

p a i u l u i bucaL

Etiologie

Cauza

cea

mai

f r e c v e n t

a

abceselor

p i u l u i

paramandibular

este

r e p r e z e n t a t de

pericoro

naritele supurate ale molarului de minte inferior.

Procesul septic m i g r e a z prin s p a i u l delimitat de

e x t e r n acorpului mandibular m. buccinator

p n la nivelul p i u l u i celular al

obrazului,

putnd

evolua

oral,

medial

de m.

buccinator,

n

dreptul

premolarilor

inferiori sau se

poate

exterioriza

cutanat

d u p traversarea m. buccinator. Fig. 7.10)

Aspecte

clinice

u p

un

episod de p e r i c o r o n a r i t s u p u r a t

a molari/or de

minte

inferiori apare o

o l e c i e

s u p u r a t

bine

d e l i m i t a t

care poate fi

l o c a l i z a t

n

f u n c i e

de

e v o l u i e la

nivelul

mucoasei din

dreptul premolari/or inferiori

sau genian inferior.

n

ambele

cazuri p r i l e moi acoperitoare

sunt

modificate inflamator caracteristic. Fig. 7.11)

Figura 7 10 Dintele cauzal

pentru

abcesul

paramandibular este molarul

de

minte inferior.

a

palpare

n grosimea obrazului

se

d e c e l e a z un

cordon ce

l e a g

t u m e f a c i a

din

obraz de

c a p u o n u l

de

m u c o a s ce a c o p e r

molarul

de minte, iar la

presiune

pe

c o l e c i a

s u p u r a t

se

e v a c u e a z o e c r e i e p u r u l e n t

pe

sub

c a p u o n u l

dintelui

ca

uzaL

Examenul

oral

este dificil

d a t o r i t

trismusului.

Tratament

Abordul se alege n f u n c i e

de

e v o l u i a

o r a l sau

c u t a n a t

a procesului

supurativ.

Incizia c u t a n a t

de

2-3

cm

este

p l a s a t

submandibular decliv de c o l e c i a s u p u r a t

interesnd strict tegumentul

e s u t u l

celular

subcutanat. u p evacuarea s e c r e i e i purulente

se

f i x e a z

d o u

tuburi

de

dren

la

tegument.

Incizia o r a l este

p l a s a t

orizontal

n

vestibulul

inferiorn dreptul premolarilor. u p

evacuarea

s e c r e i e i purulente se p l a s e a z

o

a m

de

dren.

Tratamentul chirurgical

este

asociat

cu

cel

medicamentos

antibiotice, antiinflamatoare).

Remisia fenomenelor inflamatorii

acute este

u r m a t de e x t r c i molarului de minte cauzaL

Figura

7 11

Aspect

clinic

al

unui

abces

paramandibular. cazuistica

Praf.

Dr. A

Bucur


14/49

254


S p a i u l canin

Delimitare

medial:

oasele nazale;

lateral:

s p a i u l

bucal;

superior:

marginea

i n f r a o r b i t a l ;

inferior: m, r i d i c t o r

al

buzei superioare

al

aripii nasului;

anterior:

tegument;

posterior: os maxilar;

Etiologie

S u p u r a i i l e acestui

s p a i u sunt

determinate de

procese

peria pica le ale caninilor

maxilari,

care

prin

e v o l u i e e x t e n s i v

e r o d e a z

corticala

o s o a s

deasupra

i n s e r i e i

m,

r i d i c t o r

al unghiului gurii

(Fig. 7.12).

b

c

Figura

7 12

a -

d i n i i

cauza

li;

b,

localizarea

abcesului de s p a i u

canin,

n raport

cu

i n s e r i a m. r i d i c t o r

al unghiului gurii

.

specte clinice

Pacientul

p r e z i n t o

u m e f a c i e ce t e r g e

a n u l nazo-genian

extinzndu

-se superior p n

la nivelul marginii infraorbitale iar posterior

p n

la

nivelul limitei

anterioare

a

s p a i u l u i

bucal

reprezentat de m. zigomatic mare m.

cobortor

al

unghiului

gur

i

i.

a

examenul

clinic se c o n s t a t o

t u m e f a c i e

n aria

p a r a n a z a l g e n i a n

a n t e r i o a r

d u r e r o a s

la

palpare. Lipsa

tratamentului duce la

extinderea

t u m e f a c i e i la

nivelul buzei

superioare

spre o r b i t edemul

inflamator

determinnd nchiderea p a r i a l sau

t o t a l

a antei palpebrale. n faza


d a t o r i t

periostului

gros

aderent din

a c e a s t

z o n

durerile

nu

c e d e a z

la

analgeticele uzuale.

Tegumentele

acoperitoare sunt

congestionate,

destinse

lucioase,

iar la

examenul

oral,

n

dreptul

dintelui cauzal este

p r e z e n t o u m e f a c i e s i t u a t n fundul de

sac

vestibular c o p e r i t de o

u c o a s

c o n g e s t i o n a t .

C o m p l i c a i i

Procesul i n f e c i o s se poate

extinde

spre

regiunile vecine, d u p traversarea

m.

buccinator

a musculaturii mimicii sau spre sinusul

maxilar

prin perforarea

peretelui

antero

-

lateral

al

acestuia.

S u p u r a i i l e

s p a i u l u i

canin

pot

duce

la

a p a r i i a

unor trombi septici

n vena

a n g u l a r

care urmnd

traiectul

venelor oftalmice

superioare

inferioare

pot ajunge

la nivelul

sinusului cavernos. Afectarea

s e c u n d a r

avenei

angulare

este

s u g e r a t clinic de o

congestie

a

tegumentului n unghiul intern

al ochiului,

iar la

palpare

se

d e c e l e a z un

cordon

ferm n

profunzime

(vasul trombozat).

A c e a s t

c o m p l i c a i e

r a r

dar

p o s i b i l

tromboflebita sinusului

cavernos

poate avea o

e v o l u i e l e t a l . Diagnosticul se

pune

pe seama

anamnezei a examenului clinic, iar

eviden

i e r e a

factorului cauzal dentar se face n

urma

examenului radiologic.

Tratament

Drenajul s p a i u l u i canin se r e a l i z e a z prin

plasarea unei

incizii n vestibulul superior n

dreptul dintelui

cauza .

D i s e c i a

b o a n t

se va

face

n sens

cranial,

dezinsernd

m. i d i c t o r

al

unghiului

gurii.

A c e a s t m n o p e r

se

va face

cu

g r i j evitnd lezarea nervului infraorbital a


15/49

ramurilor

sale

nazale, orbita le labiale. Pentru

m e n i n e r e a drenajului

se f i x e a z un tub de

politen la

m u c o a s . Antibioterapia este n e c e s a r

din

cauza

riscului

de

diseminare

o r b i t a l sau

c e r e b r a l a n f e c i e i .

Incizia

c u t a n a t se p r a c t i c

n

mod

cu

totul

e x c e p i o n a l numai n cazul

n

care procesul

supurativ

a

s t r b t u t

i n s e r i i l e

musculare,

exteriorizndu-se subcutan cu i m i n e n de

fistulizare.

n

acest caz incizia

se

p l a s e a z

pe locul de

m a x i m

bombare,

avnd

un traiect orizontal, iar

cu

pensa

Pean

b o a n t se p t r u n d e n

profunzime

sub

i n s e r i i l e musculare p n la

nivelul corticalei

osoase.

Drenajul este asigurat

prin tub lama de dren) fixat prin s u t u r

m e n i n u t

24-72

de

ore.

u p

remisia

fenomenelor

acute se

instituie

tratamentul dintelui

cauzal radical sau

conservator).

S p a i u l

infratemporal

Delimitare

superior: baza

craniului;

lateral: ramul

mandibulei, tendonul

m.

temporal;

medial:

m u c h i i pterigoidieni;

inferior: i n s e r i a

i n f e r i o a r

a

m. pterigoidian

lateral;

anterior: maxilarul tuberozitatea maxilarului);

P o s i b i l i t i l e

de extensie

a

procesului

supurativ cantonatn

s p a i u l

infratemporal sunt

prezentate n

Figura

7.13.

Etiologie

S u p u r a i i l e s p a i u l u i

infratemporal

recunosc

drept c a u z : p u n c i i anestezice la tuberozitate a

nervilor alveolari superiori posteriori), ce nu

r e s p e c t c o n d i i i l e

de

asepsie antisepsie, p u n c i i

sinusale

g r e i t efectuate, i n f e c i i

dento

parodontale

ale molarilor

superiori

difuzarea

i n f e c i i l o r din s p a i i l e vecine.

Fig. 7.14).

neurocraniu s p a i u l temporal loja

p a r o t i d i a l 1

0 {}

r - - - - - - - - - - - - - ~ .

s p i u l

infi atemporal

---------

1-------.

i u \

maseterin

l _ O b _ i t _ _ J faringe

s p a i u l pterigomandibular

fosa

p t e r i g o p a l a t i n

regiunea

ATM

Figura 7 13 P o s i b i l i t i de

extensie

a

procesului supurativ din

s p a i u l

infratemporal.

a

Figura 7 14

a d i n i i

cauzali;

b

localizarea

abces

ului de s p a i u

infratemporal b


16/49

56

INFECTII ORO MAXI LO FACIALE

Aspecte

clinice

Debutul

este

marcat de alterarea

s t r

generale a s o c i a t

cu

trismus,

r e a c i e a c u t

g a n g l i o n a r

l o c o - r e g i o n a I ascensiune t e r m i c

hemicranii

de intensitate

medie.

Procesul

supurativ fiind

plasat profund

este

mult

timp mascat

de

structurile anatomice

nvecinate. n stadii avansate

se

d e c e l e a z un

edem colateral, plasat

n

regiunea t e m p o r a l

care duce

la

d i s p a r i i a reliefului ridicat de arcada

t e m p o r o - z i g o m a t i c

e

apare n f u n d a t . Extin

derea edem ului

inflamator periorbital

duce

la

nchiderea

t o t a l

sau

p a r i a l

a

fantei

palpebrale.

Examenul oral r e l e v obombare n fundul

de sac vestibular superior, posterior de creasta

z i g o m a t i c o - a l v e o l a r

mucoasa

acoperitoare

fiind c o n g e s t i o n a t . Palparea

regiunii

perituberozitare

este extrem

de

d u r e r o a s

uneori

n s

a c e a s t m n e v r este

imposibil de

efectuat,

d a t o r i t

trismusului

intens

a

t u m e f a c i e i p r l o r moi geniene.

Difuzarea procesului supurativ spre

caudal prin bombarea peretelui lateral al

faringelui

se

m a n i f e s t prin disfagie, iar

trismusul persistent

s e m n l e z interesarea

a

s p a i u l u i

pterigomandibular Fig. 7.15).

Diagnostic

d i f e r e n i a t

tumorile de o s i n f r a t e m p o r a l care

au

o

v o l u i e l e n t

nu

p r e z i n t fenomene

inflamatorii

acute;

nevralgii

e

trigemen

n

care

caracterul

durerii este specific;

Tratament

Incizia o r a l

este i n d i c a t n

s u p u r a i i

limitate

va

fi p l a s a t perituberozitar

p t r u n z n d u - s e cu

decolatorul sau

pensa n

profunzime

n contact permanent cu osul

p n

la

nivelul c o l e c i e i

supurate.

Manevrele vor fi

blnde, evitnd prin e x p l o r r i repetate lezarea

plexului

venos

pterigoidian

i / s a u

a

arterei

maxilare

interne.

Drenajul se va

realiza

cu

tuburi

de dren sau

l a m

de

cauciuc

fixate

la

m u c o s

m e n i n u t e

24-72

de

ore.

Abordul cutanat

este

indicat

n cazul

s u p u r a i i l o r cu

caracter

extensiv cu

trismus

persistent sau

cnd e v o l u i a d u p

abordul

oral

este n e f a v o r a b i l . Incizia va fi p l a s a t att

cranial ct

caudal

f a de procesul supurativ,

p e r m i n d

drenajul c o l e c i e i supurate, dar

explorarea s p a i i l o r vecine.

Figura

7 15

Aspectul

clinic

al abcesului

de

s p a i u

infratemporal: a, b -

aspect

clinic

cervico-facial; c -

aspect

clinic oral.

cazuistica

Prof. Or. A Bucur


17/49

Incizia

p l a s a t

cranial va fi l o c a l i z a t

temporal,

suprazigomatic i / s a u subzigomatic.

Se

p t r u n d e

cu pensa Pean

n

d i r e c i e

antero-

i n f e r i o a r , ghidat de fascia t e m p o r a l , p n

la

n

ivelul

s p a i u l u i

infratemporal.

A c e a s t

cale

nu

poate

asigura

s i n g u r

un drenaj

eficient de

aceea se a s o c i a z cu

inciz

ii

orale

plasate n

vestibulul

superior cu incizii cutanate plasate

submandibular,

care c o m u n i c

ntre ele.

Drenajul

se

r e a l i z e a z cu

ajutorul tuburilor de

cauciuc

fixate cu o

extremitate la

nivelul

inciziei

temporale

cu c e a l a l t extremitate la nivelul inciziei

din

vestibulul

superior,

realiznd

un

sifonaj .

Incizia p l a s a t

caudal va

fi l o c a l i z a t sub-

mandibular la

d o u

I i m i de

deget

sub

marginea

b a z i i a r

pentru amenaja

ramul

marginal al man-

dibulei

din nervul facial.

u p

s e c i o n a r e a

tegu-

mentului,

e s u t u l celular subcutanat platisma se

e x p l o r e a z pe rnd

s p a i u l

submandibular

s p a i u l l a t e r o f a r i n g i a n , apoi

se

deschide

s p a i u l

infratemporal

dnd

pensei ean

o

i r e c i e

supero-

m e d i a l .

Drenajul se

r e a l i z e a z cu tuburi de

politen

pereche

fixate la tegument pentru fiecare s p a i u

deschis se fac i r i g a i i cu s o l u i i

antiseptice

timp

de 48

- 72

de

ore. Se vor administra

antibiotice,

antiinflamatorii analgezice.

Trismusul

va necesita

mecanoterapie

a c t i v

sau

p a s i v

p a n ,

dispozitiv

Heister).

u p

d i s p a r i i a

fenomenelor

acute este obligatorie

atitudinea

r a d i c a l f a

de d i n i i cauzali.

Figura

7 16

i n i i cauzali localizarea

a

bcesului

de

s p a i u

submandibular,

procesul

patologic periapical e r o d e a z

corticala

i n t e r n

sub

i n s e r i a

m.

milohioidian

I n f e c i i l e

s p a i i l o r f sci le

prim re

m ndibul re

S p a i u l buc l

A

fost

expus

n cadrul

i n f e c i i l o r s p a i i l o r

fasciale

primare maxilare.

S p a i u l

subm ndibul r

Delimitare

medial:

m.

milohioidian, m. hioglos,

m. stiloglos;

lateral:

tegumen t

m. platisma;

superior: mandibu

la,

m.

milohioidian,

m.

maseter;

inferior:

osul

hioid;

anterior: pntece le anterior al

m. digastric,

s p a i u l submental;

posterior: pntecele posterior al m. digastric,

m.

stilohioidian;

P o r i u n e a

p o s t e r i o a r a s p a i u l u i

submandibular, c u n o s c u t sub denumirea

de

recesus

este

p l a s a t

distal

de m.

milohioidian

d e s p r i t de cavitatea o r a l doar prin

mucoasa

p l a n e u

lui

bucal.

Etiologie

Punctul de

plecare al abcesului

de

s p a i u

submandibular

l

constituie i n f e c i i l e

dento-

parodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la

r d c i n a

m e z i a l a

molarului unu,

aceasta

fiind

s i t u a t n general deasupra

i n s e r i e i

m.

milohioidian),

Iitiaza

glandei

submandibulare,


18/49


precum

adenitele supurate

ce au e f r a c i o n a t

capsula fuznd

n

ntregul s p a i u . S u p u r a i i l e

s p a i i l o r vecine (sublingual,

genian,

parotidian,

infratemporal) se pot extinde ele la

nivelul

s p a i u l u i

submandibular (Fig. 7.16).

i n i i

cauzali

localizarea abcesului

de

s p a i u submandibular,

procesul patologic

periapical e r o d e a z corticala i n t e r n sub i n s e r i a

m.

milohioidian.

Aspecte

clinice

Pacientul p r e z i n t

o

t u m e f a c i e

p l a s a t

submandibular, ce

se extinde anterior

submentonier posterior

p n la

nivelul marginii

anterioare

am.

sterno-cleido-mastoidian,

mascnd

marginea

b a z i l a r

a

mandibulei

n

treimea

sa

p o s t e r i o a r .

Tegumentele acoperitoare sunt

congestionate, destinse

lucioase,

decelndu

se

f l u c t u e n

la

palpare.

Mucoasa hemiplan

e u l u i bucal este

c o n g e s t i o n a t e d e m a i a t

procesul

inflamator extinzndu

se n pilierul

amigdalian anterior

(Fig. 7.

17).

Figura

7 17

Aspect

clin

ical abcesului

de

s p a i u submandibular.

(cazuistica Prof.

Dr

A Bucur

o

f o r m

p a r t i c u l a r a abcesului

submandibular o e p r e z i n t

e v o l u i a

s u p u r a i e i

n

recesus , s i t u a i e

n

care

c o l e c i a

b o m b e a z

strict

la

nivelul a n u l u i

mandibulo-lingual.

Pacient

ul a c u z

dureri spontane

la

palpare, disfagie cu odinofagie precum

limitarea deschiderii gurii. Starea g e n e r a l este

a l t e r a t cu f e b r frison tah icardie.

Diagnostic

d i f e r e n i a t

litiaza

s u b m a n d i b u l a r s u p u r a t

( abcesul

salivar 9,

n

care

t u m e f a c i a este

r i t m a t de

a l i m e n t a i e

se

e v a c u e a z

s e c r e i e

p u r u l e n t

prin caruncula

s a l i v a r

la

presiunea

e x e r c i t a t

pe

g l a n d ;

abcesul s p a i u l u i corpului mandibular

ce m a n o n e a z marginea b a z i l a r

neperm

n d palparea acesteia;

adenita s u b m a n d i b u l a r a c u t s u p u r a t n

care

pacientul a f i r m

un debut

nodular al

a f e c i u n i i

nu

e z i n t

trismus;

adenopatii specifice

(luetice sau TBC

care

se c a r a c t e r i z e a z

prin

lipsa

semnelor

inflamatorii acute;

adenopatii metastatice

ale

tumorilor

maligne oro-maxilo-faciale;

Tratament

Pentru s u p u r a i i l e s p a i u l u i

subman

dibular cu e v o l u i e c u t a n a t incizia tegumen

t a r

este

p l a s a t

decliv, la d o u I i m i de deget

sub marginea

b a z i l a r

pentru a evita astfel

lezarea ramului marginal al mandibulei din

nervul

facial. u p

deschiderea

s p a i u l u i

submandibular se p l a s e a z d o u tuburi de

dren

fixate

la

tegument pentru

48-72

de

ore,

se

p r a c t i c i r i g a i i cu s o l u i i antiseptice.

Incizia

o r a l

se face numai n cazul

abcesului submandibular cu e v o l u i e n recesus .

Ea este

p l a s a t n a n u l mandibulo-lingual la

nivelul b o m b r i i maxime

n dreptul molarilor

inferiori.

u p evacuarea s e c r e i e i

purulente

se

p l a s e a z o

a m

de dren pentru

24-48 de

ore.

Se a s o c i a z tratamentul medicamentos

reprezentat de antibiotice, analgezice AINS, iar

d u p

remiterea fenomenelor

inflamatorii acute

a

rismusului

se

n d e p r t e a z

dintele

cauzal.


19/49

S p a i u l sublingual

S p a i u l sublingual

este plasat n partea

a n t e r i o a r

a l a n e u

lui

c a v i t i i

orale,

deasupra

m.

milohioidian.

Delimitare

superior:

mucoasa s u b l i n g u a l ;

inferior: m. milohioidian;

anterior:

f a a i n t e r n

aarcu\ui mentonier;

posterior:

osul

hioid;

medial:

m u c h i i

genioglos geniohioidian;

lateral: arcul

mentonier;

S p a i u l sublingual c o n i n e

glanda

s u b l i n g u a l , canalul Warthon, nervul

vasele

linguale,

nervul hipoglos

e s u t

conjunctiv

lax.

Etiologie

Factorii cauzali ai s u p u r a i i l o r s p a i u l u i

sublingual sunt: procesele patologice periapicale

ale

frontalilor,

premolarilor

molarilor primi

inferiori

(ce e r o d e a z

corticala

i n t e r n deasupra

i n s e r i e i

m u c h i u l u i milohioidian , litiaza

canalului

Warthon,

p u n c i i

septice

precum

r e t e n i a de corpi s t r i n i Fig. 7.18). Procesele

septice

din

s p a i i l e

nvecinate

(sublingual

contralateral,

submandibular,

submentonier)

pot

difuza ducnd la s u p u r a i i

ale s p a i u l u i

sublingual.

specte

clinice

Bolnavul c u z dureri spontane provocate

n

timpul

m a s t i c a i e i , d e g l u t i i e i f o n a i e i iar

trismusul

este

prezent doar

d a c

procesul

supurativ are c punct de plecare molarii inferiori.

T u m e f a c i a s u b m e n t o n i e r

este

l i m i t a t ,

iar

examenul oral

r e l e v

o

bombare

a

l a n e u l u i

anterior ce r i d i c plica

s u b l i n g u a l

i m p r i m

Figura

7 18

a - d i n i i cauzali; b - localizarea

abcesului

de

s p a i u

sublingual-

procesul

patologic

periapical

e r o d e a z corticala i n t e r n

deasupra i n s e r i e i

m.

milohioidian.

un

aspect

de

c r e a s t de c o c o .

Mucoasa este

c o n g e s t i o n a t , e d e m a i a t a c o p e r i t

cu

depozite

de false membrane.

Palparea b i m a n u a l d e c e l e a z un p l a n e u

a n t e r i o r m p s t a t

difuz,

cu

o

o n

de

f l u c t u e n .

Diagnostic

d i f e r e n i a l

flegmonul difuz

al

p l a n e u l u i

bucal care

cuprinde toate

s p a i i l e fasciale

ale

p l a n e u l u i

buca\, creasta

de c o c o este b i \ a t e r a \ ,

tegumentele sunt cianotice, iar t u m e f a c i a

este d u r ( l e m n o a s ) ,

pacientul

avnd o

stare g e n e r a l t o x i c o - s e p t i c ;

bcesul

p a i u l u i

subm ndibul rse

carac

t e r i z e a z

printr-o

t u m e f a c i e m a s i v

p l a s a t

submandibular,

e

putnd

bomba

n

p l a n e u l

posterior,

n s p l a n e u l

anterior

este

suplu;

warthonita

periwarthonita n

care

se

e v a c u e a z

s e c r e i e p u r u l e n t prin papila

canalului Warthon la presiunea e x e r c i t a t pe

g l a n d ;

tumori

chistice de

p l a n e u bucal:

r a n u l ,

chist dermoid, care

nu

p r e z i n t

semne

inflamatorii

au

o v o l u i e n d e l u n g a t .

Tratament

Avnd n vedere

a c e a s t

s u p u r a i e

r e p r e z i n t punctul

de plecare

al

flegmon

ului

de

p l a n e u ,

e

este

n mod frecvent

a b o r d a t pe

cale

c u t a n a t .

Incizia

t e g u m e n t a r este p l a s a t

la

j u m t a t e a

d i s t a n e i ntre

marginea

b a z i l a r

hioid, u r m r i n d conturul

arcului

mentonier de

partea c o l e c i e i supurate.

u p s e c i o n a r e a

planurilor superficiale traversarea prin

disociere

a

fibrelor

m. milohioidian se

ajunge

la

c o l e c i a

s u p u r a t . Drenajul

se

r e a l i z e a z cu

d o u

tuburi de politen

fixate

la

tegument,

pe

care

se

e f e c t u e a z i r i g a i i

cu

s o l u i i

antiseptice.

Incizia o r a l se p r a c t i c numai n

cazul

unor


20/49


c o l e c i i

strict

limitate, superficializate la m u c o a s .

a este p l a s a t

ct

mai aproape de

f a a i n t e r n

a

mandibulei

n

zona

de

reflexie

m u c o z a l .

u p

evacuarea

c o l e c i e i

supurate, se p l a s e a z o a m

de dren sau o e i o d o f o r m a t

l a x

Tratamentul

medicamentos

c o n s t

n

antibioterapie,

AINS,

analgezice.

u p r e z o l u i a

fenomenelor inflamatorii acute se r e a l i z e a z

e x t r a c i a

dintelui cauza\.

S p a i u l s u b m e n t o n i e r

Delimitare

superior: m.

milohioidian;

inferior:

fascia

c e r v i c a l

s u p e r f i c i a l

platysma;

posterior:

osul

hioid

lateral: pntecele anterior al m. digastric

Etiologie

Abcesul de s p a i u submentonier

r e c u n o a t e drept cauze i n f e c i i l e dento

parodontale ale

frontalilor inferiori,

stafilocociile

cutanate labio-mentoniere

sau

extinderea

proceselor

supurative

din s p a i i l e

nvecinate

Fig. 7.19).

b

Figura

7 19 a d i n i i

cauzali;

b

localizarea

abcesului

de

s p a i u

submentonier

procesul

patologic periapical e r o d e a z corticala sub

i n s e r i i l e musculare

de la

nivelul corticalei

externe interne.

Aspecte

clinice

T u m e f a c i a

este

c a n t o n a t

submentonier,

tegumentele acoperitoare

fiind

congestionate,

destinse

lucioase

Fig. 7.20).

La palpare

se

d e c e l e a z o z o n c e n t r a l de f 1 u c t u e n .

Simptomatologia

inflamatorie

o r a l

este

a b s e n t .

Figura

7 20

Aspect clinic

al

abcesului de

s p a i u

submentonier.

cazuistica

Praf. Dr

A

Bucur

Diagnostic d i f e r e n i a l

adenite supurate submentoniere

care

au un debut nodular;

abcesul

s p a i u l u i sublingual la care

simptomatologia

o r a l este m a r c a t ;

stafilococii cutanate labio-mentoniere;

Principii de

tratament

Incizia c u t a n a t

este

p l a s a t

submentonier decliv

de c o l e c i a

s u p u r a t

u r m r i n d

conturul arcului

mentonier. u p

evacuarea

c o l e c i e i

supurate,

se

d r e n e a z

s p a i u l

submentonier

cu tuburi de dren pereche

fixate la tegument

pentru

24-48 de ore.

Tratamentul chirurgical este asociat

cu

antibioterapie,

analgezice

AINS. u p remisia

fenomenelor inflamatorii acute se s u p r i m

factorul cauzal dentar.


21/49

I n f e c i i l e s p a i i l o r f sci le

secund re

S p a i u l masticator

S p a i u l masticator este

format

din

s p a i u l

maseterin,

s p a i u l

pterigomandibular

s p a i u l

temporal. Aceste

s p i i

c o n i n

m u c h i i

masti

ca

tori

ramul

mandibular

elementele

neuro-vas

culare

asociate.

Partea a n t e r i o a r a

fasciei

cervicale

profunde

se divide la nivelul mandibulei,

nvelind componentele s p a i u l u i masticator.

Lama s u p e r f i c i a l

a

p r i i anterioare are un

traiect

ascendent

de

la

nivelul

bazilarei

mandibulei,

este

n

contact

intim

cu

m.

maseter

se i n s e r

superior

pe arcada

temporo

z i g o m a t i c . Superior de a r c a d ea se c o n t i n u

cu fascia t e m p o r a l ce se i n s e r pe creasta

o s o a s cu a c e l a i nume .

Fascia e a c o p e r m. maseter

p a r t i c i p

la

formarea

fasciei

parotideo-maseterine, iar

fascia

ce a c o p e r

m. temporal

mai este c u n o s c u t

sub

denumirea

de

l m

s u p e r f i c i a l a

fasciei

temporale profunde.

Lama p r o f u n d a r i i anterioare a fasciei

cervicale profunde n v e l e t e m u c h i i

pterigoidieni

inserndu-se la

nivelul proceselor pterigoidiene.

S p a i i l e

maseterin,

pterigomandibular

temporal superficial c o m u n i c ntre ele profund

de arcada

z i g o m a t i c

de-a

lungul tendonului

m.

temporal, ce se i n s e r pe procesul coronoid.

S p a i u l maseterin pterigomandibular

c o m u n i c de-a lungul marginii anterioare

posterioare

a

ram

ului

mandibular.

Figura

7 21 a - d i n i i

cauza\i;

b -localizarea

abcesului

de s p a i u

maseterin

-

procesul

supurativ este cantonat ntre f a a e x t e r n a

ram ului mandibular m. maseter.

S p a i u l m seterin

Delimitare

medial:

e x t e r n

a

ramului mandibular;

lateral: m. maseter;

superior:

s p a i u l

infratemporal;

inferior: chinga p t e r i g o m a s e t e r i n ;

Etiologie

S u p u r a i i l e

s p a i u l u i maseterin au

ca

punct

de

plecare patologia i n f e c i o a s

a

molarilor inferiori. O

alta etiologie

o

e p r e z i n t

osteomielita

sau

tumorile

chistice suprainfectate

ale

ramului

mandibular Fig.

7.21).

specte

clinice

Procesele

supurative pot r m n e

cantonate la nivelul

s p a i u l u i

maseterin sau

se

pot

exterioriza

disecnd

fibrele

m. maseter,

localizndu-se

superficial imediat

sub tegument.

T u m e f a c i a este p l a s a t de

la

nivelul

unghiului mandibular p n la nivelul

arcadei

temporo-zigomatice,

palparea decelnd

fie o

m p s t a r e

d u r e r o a s

fie f l u c t u e n

n cazul

s u p e r f i c i l i z r i i

procesului supurativ.

Tegumentele

acoperitoare

sunt

congestionate

destinse

lucioase,

iar edemul

de v e c i n t a t e se

extinde

temporal,

genian,

sub

retromandibular.

b


22/49

262 INFECTII ORO MAXI LO FACIALE

Figura 7 22

Aspect

clinic

al

abcesului

de

s p a i u

maseterin:

a -

aspect cervico-

cial;

b -

aspect

oral

cu

e v i d e n i e r e a unui

trismus

marcat. cazuistica

raf Dr A Bucur

Trismusul

intens este semnul

f u n c i o n a l

dominant,

mpiedicnd

examenul oral

Fig

.

7.22).

iagnostic

d i f e r e n i a t

abcesul p a i u l u i bucal n care t u m e f a c i a

este

plasata

anterior;

adenita

u p u r t p r e t r a g i a n care

debuteaza nodular, preauricular;

abcesul parotidian n

care t u m e f a c i a

m n o n e z marginea posterioara

a

ram ului

mandibular;

parotidita c u t s u p u r a t unde la

presiunea exercitata pe glanda se

evacueaza

s e c r e i e purulenta

pe

orificiul

de deschidere

al canalului

Stenon;

osteomielita

ramului mandibular unde

e v o l u i a

este

ndelungata

examenul

radiologic confirma diagnosticul;

o r m a i u n i chistice

sau

tumorale

benigne

sau

maligne ale ramului

mandibular care

au erodat

corticalele

osoase;

Tratament

Inciz ia

cutanata

este indicata n cazul

proceselor

supurative,

cu trismus

intens

ce

cuprind

ntregul s p a i u

maseterin au

o

t e n d i n a extensiva.

Incizia

va fi plasata

subangulomandibular, la

doua l a i m i de

deget

sub marginea

bazilara

pentru

a

evita

lezarea

ramului marginal al

mandibulei

din

nervul facial.

D i s e c i a

planurilor

superficiale este completata

cu

d e z i n s e r i a

m. maseter. Dupa evacuarea

c o l e c i e i supurate se plaseaza

tuburi

de dren

pereche

fixate la tegument pentru 48-72 de

ore.

Incizia

orala este

indicata pentru

o l e i i l e

supurate strict

localizate n

partea

anterioara

a

s p a i u l u i maseterin, ce bombeaza

la

nivelul

marginii anterioare

a

ramului mandibular. a se

ntinde

de la

vrful

apofizei coronoide

pna n

fundul

de sac

vestibular inferior.

Se

patrunde

cu

pensa ntre

f a a

interna a

m. maseter f a a

externa a

ramului

mandibular, drenajul fiind

m e n

n u t cu

tuburi

de politen pereche fixate

la

mucoasa m e n i n u t e 24 - 72 de ore.

Tratamentul medicamentos este repre

zentat de antibiotice, analgezice AINS.

Dupa remiterea fenomenelor

inflamatorii

acute

a trismusului

se practica

e x t r a c i a

d i n i l o r

cauzali.


23/49

S p a i u l pterigomandibular

Delimitare

medial:

m.

pterigoidian medial;

lateral: f a a

i n t e r n

a ram ului

mandibular;

inferior: chinga p t e r i g o m a s e t e r i n ;

anterior: rafeul pterigomandibular;

posterior: glanda p a r o t i d ;

Etiologie

Abcesul

de

s p a i u pterigomandibular este

dat de

procesele

i n f e c i o a s e ale

molari/or

inferiori,

ce e r o d e a z corticala i n t e r n deasupra

i n s e r i e i

m.

milohiodian

dar

de

p u n e i i

anestezice septice injectite) la spina Spix Fig.

7.23 .

a

b

igura

7 23

a d i n i i

cauzali;

b localizarea abcesului de

s p a i u

pterigomandibular, plasat ntre i n t e r n a

ra

m

ului

mandibular

m.

pterigoidian intern.

specte clinice

Trismusul intens este caracteristic

pentru

procesele

supurative cantonate

la nivelul

s p a i u l u i pterigomandibular.

Deschiderea

f o r a t agurii d e t e r m i n d e v i a i a mentonului de

partea

s n t o a s

spre deosebire

de

s u p u r a i a

de s p a i u maseterin, unde a c e e a i m n e v r

duce

la d e v i a i a mentonului de partea b o l n a v .

Medial de plica p t e r i g o m a n d i b u l a r se

c o n s t a t

o

t u m e f a c i e f l u c t u e n t

la palpare,

a

Documents

241 289 Infectii Oro Maxilo Faciale