21
PATOLOGIA PERICARDULUI pericardita acuta: proces inflamator acut (< 6 saptamani) care intereseaza pericardul si determina modificari clinice si ECG specifice pericardita subacuta: inflamatia pericardului cu durata intre 6 saptamani si 6 luni pericardita cronica: inflamatia pericardului treptata si de lunga durata (> 6 luni) soldata cu acumularea de lichid in cavitatea pericardica revarsatul pericardic: cresterea cantitatii de lichid in sacul pericardic pericardita adeziva: prezenta de adeziuni intre foitele pericardului sau intre pericardul parietal si structurile vecine pericardita cronica constrictiva: ingrosarea anormala a pericardului cu alterarea umplerii ventriculare normale si scaderea debitului cardiac tamponada cardiaca: totalitatea fenomenelor de compresie cardiaca si compromitere hemodinamica datorate cresterii presiunii intrapericardice prin acumularea de lichid in sacul pericardic cu distensibilitate limitata tumorile pericardice: localizarea primara sau secundara a celulelor maligne organizate in sacul pericardic; cele mai frecvente tumori primare pericardice: teratom, mezoteliom malign pneumopericardul: prezenta aerului in sacul pericardic ANATOMIE origine embriologica: mezoderm – pericardul parietal din mezodermul lateral, pericardul visceral din mezodermul splanhnic, via sinus coronar doua straturi pericardice: pericardul fibros si pericardul seros (format din pericardul visceral si pericardul parietal)

26 - Pericardite - Dr. Ileana Corlan

Embed Size (px)

DESCRIPTION

256

Citation preview

PATOLOGIA PERICARDULUI

pericardita acuta: proces inflamator acut (< 6 saptamani) care intereseaza pericardul si determina modificari clinice si ECG specifice

pericardita subacuta: inflamatia pericardului cu durata intre 6 saptamani si 6 luni pericardita cronica: inflamatia pericardului treptata si de lunga durata (> 6 luni) soldata

cu acumularea de lichid in cavitatea pericardica revarsatul pericardic: cresterea cantitatii de lichid in sacul pericardic pericardita adeziva: prezenta de adeziuni intre foitele pericardului sau intre pericardul

parietal si structurile vecine pericardita cronica constrictiva: ingrosarea anormala a pericardului cu alterarea umplerii

ventriculare normale si scaderea debitului cardiac tamponada cardiaca: totalitatea fenomenelor de compresie cardiaca si compromitere

hemodinamica datorate cresterii presiunii intrapericardice prin acumularea de lichid in sacul pericardic cu distensibilitate limitata

tumorile pericardice: localizarea primara sau secundara a celulelor maligne organizate in sacul pericardic; cele mai frecvente tumori primare pericardice: teratom, mezoteliom malign

pneumopericardul: prezenta aerului in sacul pericardic

ANATOMIE

origine embriologica: mezoderm – pericardul parietal din mezodermul lateral, pericardul visceral din mezodermul splanhnic, via sinus coronar

doua straturi pericardice: pericardul fibros si pericardul seros (format din pericardul visceral si pericardul parietal)

spatiul pericardic dintre cele doua foite ale pericardului seros contine 15-50 ml lichid pericardic

vascularizatie: artera pericardio-frenica (ram din artera toracica interna) + mici ramuri din aorta

inervatie: n. frenic + plex esofagian vagal drenaj limfatic:

o pericard parietal - ggl mediastinali anteriori + posteriori o pericard visceral - ggl traheali + bronsici

HISTOLOGIE

pericardulfibros: membrana fibroasa formata bin benzi groase de colagen care se intretes cu ligamentele ce fixeaza cordul in cutia toracica pericardulparietal: membrana fibroelastica acoperita de celule mezoteliale pericardulvisceral: membrana seroasa formata dintr-un singur strat de celule mezoteliale + subseroasa cu vase, nervi, grasime

FIZIOLOGIE

functiemecanica:

limiteaza distensia cavitatilor cardiace mentine presiunea diastolica creaza o cavitate de presiune subatmosferica care asigura umplerea atriala si scade

presiunea transmurala asigura interdependenta ventriculara asigura distributia fortelor hidrostatice transmiocardice asigura modificarile de debit ventricular in relatie cu fazele respiratorii

functiemembranoasa:

reduce frictiunea externa in timpul ciclului cardiac creeaza o bariera impotriva extinderii infectiei si neoplaziei

functieligamentara:

fixeaza anatomic cordul

HISTOPATOLOGIE

inflamatia pericardului:

infiltrare cu PMN reactie fibrinoasa cu exudat si aderente granuloame

infiltrare maligna: reactie imunologica

FIZIOPATOLOGIE

inflamatie=> productie locala de citokine, TNF, interleukine exudatiede material cu presiune osmotica mare (proteine, colesterol) => cresterea presiunii osmotice si a cantitatii de lichid compresievenoasa, limfatica => scade reabsorbtia compresie a structurilor vecine:

pulmonara => dispnee bronsica => tuse esofagiana => disfagie frenica => sughit n. laringeu recurent => disfonie

tamponada cardiaca

Fiziopatologia tamponadei cardiace

apare cand fluidul pericardic o umple volumul pericardic de rezerva o creste la o rata > rata de intindere a pericardului parietal o se depaseste expansiunea venoasa care mentine umplerea (presiunea) din

cavitatile drepte creste presiunea intrapericardica scade complianta diastolica in toate cavitatile scade presiunea de umplere diastolica in toate cavitatile scade admisia de sange in toate cavitatile creste presiunea venoasa centrala scade debitul bataie al ambilor ventriculi apare “pulsul paradoxal” = scaderea presiunii arteriale sistolice cu > 12mmHg in inspir

INCIDENTA PERICARDITELOR

1/1000 din internari 1/100 din internarile pentru IM cu supradenivelare ST mai frecventa la barbati mai frecventa la adulti

ETIOLOGIE

Idiopatica

Infectioasa

Imunologica

Datorata unor boli ale structurilor vecine

Datorata unor boli de metabolism

Posttraumatica

Neoplazica

Medicamentoasa

MANIFESTARI CLINICE

Simptome:

durere toracica: o caracter: junghi, presiune, arsura... o intensitate variabila o localizare precordiala cu iradiere pe marginea trapezului o accentuata de respiratie, decubit dorsal, deglutitie, miscarea toracelui

durere abdominala (copii) dispnee tuse febra/subfebra sughit disfagie

Semne

frecatura pericardica: o caracter - asemanator zgomotului produs de frecarea pielii pe piele o componenta:trifazica (componenta atrial-sistolica, ventricular-sistolica,

protodiastolica), bifazica, monofazica o localizare - intensitate maxima pe marginea stanga a sternului, sp IV, V o se accentueaza end-expirator, cu pacientul in pozitie sezanda, aplecat in fata o fugace

tahicardie tahipnee febra triada Beck:

o hipotensiune o turgescenta jugulara (cresterea PVC) o asurzirea zgomotelor cardiace

puls paradoxal: o scaderea cu > 12mmHg sau 9% a TA sistolice in inspir o in tamponada cardiaca, pericardita constrictiva o mai apare si in: BPOC sever, IM de VD cu soc, TEP, CMP restrictiva o lipseste in tamponada cardiaca la: DSA cu shunt dreapta-stanga, insuficienta

aortica severa semnul Kussmaul: cresterea turgescentei jugulare in inspir (tamponada cardiaca,

pericardita constrictiva) semnul Ewart: matitate, respiratie suflanta, bronhofonie subscapular stang (tamponada

cardiaca) modificarea pulsului jugular (tamponada cardiaca)

PROBE DE LABORATOR

HLG: leucocitoza VSH, proteina C reactiva crescute uree, creatinina – pericardita uremica enzime cardiace, troponine cardiace – IM, miopericardita

hemoculturi – pericardita bacteriana IDR la PPD, ex de sputa – pericardita TBC ASLO – RAA factori reumatoizi, anticorpi antinucleari, anticorpi antiDNA – boala de colagen TSH, h. tiroidieni – pericardita din mixedem

PROBE PARACLINICE

ECG

stadiul 1: o supradenivelare ST concava, in toate derivatiile (cu eeceptia aVR, V1) o unde T inalte o modificari de repolarizare atriala (segmentul PR se opune undei P, in general

subdenivelare PR) stadiul 2 (dupa zile):

o ST revine la linia izoelectrica o unde T aplatizate

stadiul 3: o inversare de unde T

stadiul 4 (dupa saptamani–luni, uneori niciodata): o aspect normal

microvoltaj (cantitati mari de lichid, constrictie): <5mm ptr. derivatiile membrelor; < 10mm ptr. precordiale

alternanta electrica QRS – la cantitati mari de lichid: modificari alternative de durata, ax, amplitudine a complexului QRS

EX. RADIOLOGIC

aspect normal cord mare, carafa

o cardiomegalie simetricao unghiuri cardiofrenice ascutiteo pedicul vascular scurtato hiluri ascunseo desen vascular pulmonar sarac

revarsate pleurale

ECOCARDIOGRAFIA

modul M: o persistenta unui spatiu liber ecografic intre epicard si pericardul parietal in

diastola o pseudohipertrofie VS o colaps diastolic VD

2D: o spatiu liber de ecouri adiacent cavitatilor cardiace, intre foitele pericardice; in faze

precoce adiacent atriului drept o depozite de fibrina in spatiul pericardic

semne ecocardiografice de tamponada cardiaca: o ecotamponada o compresie/colaps protodiastolic VD o compresie/colaps telediastolic AD o pseudoHVS o “swinging-heart” o cresterea fluxului transtricuspidian cu > 40% in inspir o scaderea fluxului transmitral cu >25% in inspir

o

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

identifica lichidul, calcificarile, tumorile da informatii asupra naturii lui (coeficienti de atenuare diferiti pentru sange, exudat,

transudat, chilopericard) cuantifica ingrosarile pericardice identifica/stadializeaza tumorile de vecinatate

MRI

pericardite inchistate ingrosari pericardice

CATETERISM CARDIAC

diferentiaza pericardita constrictiva de CMP restrictiva

PERICARDIOCENTEZA

sub ghidare ecografica, daca exista cantitate mare de lichid anterior indicatii:

o pericardita purulenta o tamponada cardiaca

terapeutic: cateter in situu cateva zile diagnostic:

o citologie: hematii, celule maligne (rar) o proteine totale o LDH o culturi: medii aerobe, anaerobe, Loewenstein o examen Z-N

BIOPSIA PERICARDICA

indicata daca simptomele persista mai mult de 3 saptamani de la internare si nu exista diagnostic etiologic

TRATAMENT

TRATAMENT MEDICAL

oxigenoterapie, monitorizare ECG, TA la pacientul critic tratament etiologic tratament patogenic

o antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, indometacin, ketorolac o salicilati: acid acetil-salicilic o colchicina

o corticosteroizi

TRATAMENT CHIRURGICAL

pericardiocenteza (pentru: tamponada cardiaca, pericardita purulenta, tuberculoasa, neoplazica, pericardita persistenta simptomatica)

fereastra pericardica: aprox. 9cm2 de pericard rezecat fereastra pleuropericardica shunt pericardo-peritoneal scleroza spatiului pericardic: corticosteroizi, tetraciclina, antraciclina, bleomicina pericardiectomia:

o indicatii: pericardita constrictiva, pericardita cu cantitate mare de lichid, pericardita recurenta cu atacuri multiple, dependenta de corticosteroizi, cu intoleranta la alte medicamente

o mortalitate operatorie: medie 15%, maxima 45%, la cei cu ICC cls IV NYHA

PROGNOSTIC

Dependent de etiologie.

Factori de prognostic negativ:

febra >38C debut subacut leucocitoza traumatism terapie anticoagulanta orala absenta raspunsului la AINS miopericardita cantitate mare de lichid (>20mm ecografic) tamponada cardiaca

Pericardita idiopatica

26%-86% din pericardite cele mai multe sunt pericardite virale nediagnosticate varfuri sezoniere primavara si toamna

Pericardita virala

1%-10% din pericardite etiologie: Coxsackie B, echo-, adeno-, influenza A si B, parainfluenta tip2, Entero-, Epstein-Barr, HIV, herpes simplex tip1, varicelo-zoster, virus respirator sincitial, cytomegalovirus, v. hepatitic A, B, C epidemii sezoniere (coxsackie, influenza) durata: 1-3 saptamani

poate asocia miocardita tratament simptomatic+supraveghere pentru diagnosticul eventualei tamponade

Pericardita bacteriana

1%-8% din pericardite pericardita purulenta etiologie: G+(Streptococcus, frecvent pneumoniae, Stafilococi), G-(Proteus, E. Coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenze), anaerobi mortalitate:100% fara tratament si 12-40% cu tratament se complica cu pericardita constrictiva tratament:

antibiotice 4 saptamani+drenaj pericardic (chirurgical) fibrinoliza intrapericardica: streptokinaza 250.000 UI repetat pericardiectomie

Pericardita tuberculoasa

4% din pericardite pericardita cu debut progresiv, la imunodeprimati diagnostic pe frotiu colorat Z-N din lichidul pericardic (30-75%) sau din material bioptic(100%) nivele crescute de adenozin-deaminaza in lichid 50% dezvolta pericardita constrictiva mortalitate: 50% tratament tuberculostatic

Pericardite din boli inflamatorii

POLIARTRITA REUMATOIDA

de obicei revarsat pericardic asimptomatic apare la 11-50% din PR fara modificari ECG in lichidul pericardic: glucoza < 45mg/dl, leucocite > 15000/microlitru, proteine > 5g/dl,

nivel crescut de colesterol in ser: complement scazut, IgG crescute, FR + tratament: doar la pt. simptomatici

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

>62% din pacienti au pericardita modificari ECG prezente

in lichidul pericardic: proteine >, glucoza N, ph <7, complement <, anticorpi antinucleari+, anticorpi anti-ADN-dublu-catenar

nu dezvolta tamponara sau pericardita constrictiva tratament: al bolii de baza + AINS

SCLERODERMIE

40% din pacienti au pericardita etiologie: sclerodermia in sine, cardiomiopatia restrictiva, insuficienta renala poate dezvolta peicardita constrictiva in lichidul pericardic: proteine<5g/dl, celule putine prognostic prost

RAA

insoteste miocardita si endocardita, cu prognostic prost frecvent la copii ASLO>400 u. Todd nu se complica cu constrictie tratament: AINS

ALTE BOLI INFLAMATORII:

sarcoidoza sdr. Sjogren boala mixta de tesut conjunctiv sdr. Reiter spondilita anchilozanta boala inflamatorie a intestinului granulomatoza Wegener vasculite polimiozite sdr. Behcet boala serului

Pericardite din boli metabolice

INSUFICIENTA RENALA

12% din pericadite 35-50% din pacientii cu IRC in perioada predializa; 10% cu dializa ECG fara modificari tipice nu exista tahicardie datorita afectarii vegetative poate da tamponada, daca persista > 10 zile dupa dializa intensiva tratament: dializa, pericardiocenteza, pericardiectomie

HIPOTIROIDISM

4% din pericardite da rar tamponada, desi cantitatea de lichid e mare in lichidul pericardic: proteine >, colesterol >, celule < ECG: microvoltaj asociaza miocardita tratament: substitutie hormonala

Pericardite din alte boli cardiovasculare

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

dupa STEMI exudat fibrinos in 24 de ore ECG: undele T nu se negativeaza dupa 48 de ore durere-rar frecatura-frecvent in ziua 2-3 (1-10) mai rara dupa tromboliza sau PTCA primar nu contraindica tratamentul anticoagulant sau fibrinolitic, in afara cazului in care coexista

disectia de aorta, dar anticoagularea se intrerupe daca lichidul creste

SINDROMUL DRESSLER

la 2-3 saptamani dupa IM, rar dupa TEP ECG: interpretabil daca traseul pacientului se normalizase asociaza pleurezie tratament: se intrerupe anticoagularea, se administreaza AINS

DISECTIA DE AORTA

pericardita hemoragica

Pericardite din neoplazii etiologie: tumori primare (mezoteliom, angiosarcom, teratom), metastaze (extensie sanguina, limfatica, prin contiguitate) in special de la t. pulmonare, t. de san, melanom malign, hemopatii maligne in lichidul pericardic: CEA >, celule maligne (mai frecvent in metastazele de t. pulmonare, san) tratament: al neoplasmului, al tamponadei, scleroza spatiului pericardic, chemoterapie in spatiul pericardic, iradiere, pericardiectomie

Pericardite medicamentoase

reactie de hipersensibilitate: penicilina, cromoglicat disodic toxicitate cardiaca directa: antracicline (doxorubicina, ciclofosfamida) sdr. lupic medicamentos: procainamida, hidralazina, izoniazida, rezerpina

fibroza mediastinala: metisergid mecanism necunoscut: dantrolen, fenitoina, minoxidil

Alte pericardite

pericardita de iradiere: la doze mai mari de 4000rad sdr. postpericardiotomie: similar cu Dressler, apare dupa chirurgia cardiaca, PTCA,

implantare de pacemaker

TAMPONADA CARDIACA (TAMPONADA PERICARDICA)

urgenta de diagnostic si tratament patogenie: umplerea sacului pericardic cu fluid cu o rata superioara capacitatii de distensie a pericardului etiologie:

1. hipotiroidism 2. traumatisme:

o plaga penetranta o contuzie toracica o interventii iatrogene:

a. procedura de diagnostic sau tratament invaziva b. interventii de chirurgie cardiaca (ocluzia tuburilor de drenaj pericardic) c. interventii de chirurgie esofagiana d. biopsie sternala

3. pericardite inflamatorii 4. ruptura miocardica 5. disectie retrograda de aorta ascendenta 6. supradozaj de anticoagulante

tablou clinic:

1. simptome: o durere toracica o dispnee o sincopa o tulburari de constienta

2. semne: o triada Beck o puls paradoxal o scaderea presiunii pulsului sub 30mmHg o semn Kussmaul o tahicardie o tahipnee o extremitati reci o hepatomegalie

ECG: semne de pericardita + alternanta electrica a complexelor QRS + subdenivelare PR ecocardiografia

compresie/colaps protodiastolic VD compresie/colaps telediastolic AD pseudoHVS “swinging-heart” cresterea fluxului transtricuspidian cu > 40% in inspir scaderea fluxului transmitral cu >25% in inspir

RX: cord in carafa tratament

1. oxigenoterapie 2. monitorizarea functiilor vitale 3. perfuzii cu fluide care sa creasca presiunea venoasa centrala si sa asigure umplerea

cordului drept 4. pericardiocenteza

diagnostic diferential

1. soc cardiogen 2. pericardita lichidiana fara tamponada 3. pericardita constrictiva 4. tromboembolismul pulmonar 5. pneumotorax sub tensiune

Pericardita constrictiva

definitie: ingrosarea anormala a pericardului cu alterarea umplerii ventriculare normale si scaderea debitului cardiac etiologie

1. pericardita de iradiere 2. pericardita hemoragica 3. hemopericardul 4. pericardita tuberculoasa 5. pericardita uremica

histologie: ingrosare fibrocalcara, focala sau difuza a pericardului cu aderente intre foite si intre pericardul visceral si epicard fiziopatologie:

disfunctie diastolica biventriculara cresterea presiunii de umplere atriala secundara:

o disfunctiei diastolice ventriculare

o constrictiei atriale

tablou clinic:

simptome: o dispnee de efort o fatigabilitate o durere toracica o simptome digestive legate de staza venoasa

semne: o sindrom de retentie hidrosalina o staza hepato-jugulara o puls paradoxal (la 30% din pacienti) o “knock” pericardic o dedublare larga de zg. II

ecografie:

ventriculi mici atrii mici alterarea diastolei se mentin variatiile respiratorii ale fluxului transmitral si transtricuspidian

CT, MRI: ingrosare pericardica mai mare de 3mm tratament: dieta hiposodata, diuretice, rezectia chirurgicala a pericardului