Faţete ceramice

Motivaţie

Faţetele ceramice reprezintă la ora actuală tratamentul cel mai solicitat din arsenalul stomatologiei estetice: pacienţii le doresc şi le solicită zilnic, medicii dentişti le recomandă ori de cate ori este posibil în condiţiile cazului clinic, iar tehnicienii le realizează ca pe o încununare a măiestriei laboratorului lor. Deoarece toţi “participanţii” la acest tratament de elecţie doresc să obţină un zâmbet frumos, cât mai aproape de perfecţiune – ştiut fiind faptul că în secolul 21 se pune accent tot mai mare pe noţiunea de frumos şi pe atractivitatea fizică considerată a fi în directă corelaţie cu reuşita socială, profesională şi chiar sentimentală. Studiile socio-psihologilor au arătat fără echivoc că persoanele percepute de semeni ca frumoase primesc salarii mai mari la acelaşi loc de muncă, sunt mai usor angajate, primesc decizii favorabile în tribunal, au şanse mai mari decât cele cu un aspect comun de a-şi găsi un partener de viaţă. Din întregul aspect fizic, faţa ocupă locul cel mai important, iar în central acesteia este zâmbetul care determină o reacţie pozitivă din partea interlocutorului.

Faţetele ceramice s-au impus atât de repede deoarece ele îndeplinesc simultan mai multe deziderate importante: cel biologic, fiind conservatoare faţă de ţesuturile dentare restante, fără preparaţii subgingivale în majoritatea cazurilor; cel funcţional: deşi faţetele sunt extreme de subţiri şi casante prin rezistenţa de flexiune a maselor ceramice, ansamblul dinte – faţetă este foarte rezistent în timp; principiul estetic, ele imitând aproape perfect dinţii naturali învecinaţi prin proprietăţile optice ale maselor ceramice; cel al stabilităţii rezultatelor în timp: faţelete sunt foarte stabile în timp, fără modificari cromatice; economic: cele mai frecvent folosite astăzi (faţetele feldspatice şi cele presate) nu necesită o investiţie suplimentară, costisitoare a laboratorului sau cabinetului, ele putând fi realizate teoretic de către orice medic şi tehnician cu condiţia cunoaşterii şi stăpânirii unor procedee specifice de mare fineţe.

Evoluţia faţetelor a inceput din 1928, cu primele faţete realizate de Charles Pincus pentru actorii de la Hollywood din raşini acrilice, purtate pe o durată de câteva ore în timpul filmărilor, apoi faţetele ceramice, aplicate tot de Pincus, pe dinţi fără o preparaţie specială, şi până azi, la conceptual modern de faţetare (veneers). Utilizarea faţetelor nu ar fi fost posibilă fără descoperirea adeziunii prin: tehnica gravajului acid al smalţului, apariţia cimenturilor raşina, precum şi tratarea ceramicii. Ele au fost introduce de Horn şi Calamia în 1983 sub denumirea de porcelain facial veneers, şi desăvârşite de autori ca Ronald Goldstein, Pascal Magne, Urs Belser, Galip Gurel, Eduard McLarren, Michel Magne, David Garber, Horn, care s-au preocupat extensiv de acest capitol în numeroase carţi sau articole publicate.

Un review realizat de Della Bona pe mai mult de 400 articole publicate între 1993 şi 2008 pe tema longevităţii faţetelor ceramice conclude că acestea au o rată de success de peste 90% la toate restaurările integral ceramice unidentare pe dinţii anteriori, indiferent de sistemul ceramic utilizat.

Numeroasele studii au fost realizate pe anumite tipuri de mese ceramice: Fradeani, în studiul său pe 83 de faţete presate, Empress, a dat o rată de success de 98,8% la 6 ani, alte studii indicând 91% la 12 ani.

Când indicam şi aplicăm faţetele ceramice?

Introduse în anii 80, faţetele ceramice erau contraindicate în numeroase situaţii clinice datorită limitelor maselor ceramice. Astăzi, indicaţiile faţetelor s-au extins considerabil, fiind folosite cu success în numeroase indicaţii clinice: tulburări uşoare de poziţie dentară (rotaţii, versiuni), tulburări de formă sau volum dentar (dinţii nanici, conici), anomalii de structură a smalţului (displazii, distrofii), modificări de formă a arcadelor dentare de gravitate uşoară spre medie, închiderea unor spaţii interdentare de dimensiuni reduse (treme, diasteme), abrazii fiziologice sau patologice, fracture ale dinţilor frontali în 1/3 incizală şi medie, discromii unidentare (dinţi devitali) sau generalizate (cel mai frecvent întalnite în practică cele legate de tratamente medicamentoase, mai cunoscute cele legate de antibiotic) – şi care sunt rezistente la procedeele chimice oxidative de albire sau care au recidivate după astfel de tratamente.

(Fig. 9-19 a,b)-Discromii unidentare de cauză endogenă-cazul clinic înainte şi dupa albirea internă cu Opaiescence Endo (Ultradent,USA). Deşi rezultatele imediate sunt bune, discromia interna va recidiva între doi şi patru ani.

Contraindicaţiile absolute sunt: dinţii devitali cu prezenţa simultană a unor restaurări compozite de clasa a III-a si a V-a, dinţii cu modificări grave de poziţie (rotaţii severe, versiuni, gresiuni) care nu vor putea fi corectate prin tratamentul de restaurare indirectă. Contraindicaţiile relative pot fi considerate: discromii severe care nu vor putea fi mascate prin faţetare, bruxismul în unele cazuri, dinţi cu reconstituiri vechi din material compozit pe mai multe feţe ale dintelui, dinţi cu abrazie avansată a smalţului – mai ales la nivelul feţei vestibulare.

Selecţia şi analiza cazurilor

Longevitatea faţetelor este excelentă, dacă indicaţia de aplicare a lor este corectă şi tehnica de realizare este aproape ideală atât în cabinet cât şi în laborator. Cu toţii ne-am dori să avem numai reuşite profesionale şi niciun insucces,totuşi medicii stomatologi care realizează curent faţetele ceramice în practica lor privată ştiu că aşa ceva nu este posibil. Majoritatea eşecurilor apar datorită depăşirii indicaţiei clinice, analizei insuficiente a cazului sau lipsei de comunicare medic-pacient, sau medic-tehnician, ceea ce duce la o insatisfacţie a tuturor parţilor implicate. De aceea, autorii recomandă ca orice caz estetic trebuie început cu câteva şedinţe preliminare, de documentare a cazului, discuţii iniţiale cu pacientul pentru întelegerea aşteptărilor acestuia, apoi o analiza estetică cu echipa de specialist, iar în final prezentarea planului de tratament pacientului.

Documentarea cazurilor estetice cuprinde: o fişă completă, un chestionar estetic de auto-evaluare a pacientului un set cât mai complet de fotografii endo- şi exo-orale, amprente de studiu şi întregistrarea relaţiilor intermaxilare cu metode de studiu montate în articulator, radiografii de tip ortopantomograma, iar în cazurile mai complexe şi o teleradiografie de profil şi/sau tomografie computerizată. Analiza estetică a cazului clinic trebuie realizată înainte de orice propunere făcută pacientului. Ideal este ca la această şedinţă să participe întreaga echipă formată din stomatologul estetician şi toţi colaboratorii: specialistul ortodont, parodontolog, precum şi tehnicianul dentar ceramist. Analiza va cuprinde: examenul esteticii dentare, examenul arcadelor dentare, estetica gingivală, analiza esteticii dento-faciale, analiza esteticii faciale, analiza ocluziei static, dinamic.

La sfârşitul celor două etape rezultă formularea unui plan de tratament complex, care va fi prezentat pacientului în şedinţa a doua. Aşa cum spunea Dr. Elliot Mechanic “pacienţii noştrii nu au urmat Facultatea de Stomatologie”, deci va fi în majoritatea cazurilor destul de dificil de comunicat pacientului, doar cu ajutorul cuvintelor, soluţiile şi procedeele estetice propuse. Trebuie să subliniem un aspect extrem de important: la majoritatea pacientilor la care aplicam faţete ceramice în cabinet realizam de fapt un tratament de elecţie. Tocmai pentru că ne aflăm în general în faţa unui tratament de elecţie este absolut necesar să stabilim o comunicare perfectă cu pacientul – înainte de a incepe orice procedură, adesea ireversibilă, ca prepararea unor dinţi frontali pe care pacientul doreşte să ii modifice ca formă, culoare sau poziţie. Trebuie evitată greşeala de a trece rapid la etapele de preparare, amprentare şi realizare a unor faţete ceramice în laborator doar pentru că pacientul se arată nerăbdător să işi modifice fizionomia, iar la şedinţa de probă sau cimentare să constatăm că fie medicul nu a inţeles aşteptările uneori realiste, dar alteori nerealiste ale pacientului sau invers, pacientul nu a inţeles ceea ce am putea obţine la sfârşitul tratamentului protetic.

De accea, autorii recomandă ca orice modificare în zona de importanţă estetică – în special prin restaurări protetice ireversibile – să fie precedată de folosirea celor mai moderne metode de comunicare între medic-pacient-tehnician, pentru a ne asigura că pacientul nostru a inţeles care este situaţia clinică de la care plecăm, limitarile cazului, materialele alese, precum şi rezultatul final propus din diverse metode de simulare a acestuia pe calculator, pe model sau ideal direct în cavitatea orala.

Previzualizarea sau simularea rezultatului estetic final

Se poate realiza prin numeroase metode, de la simple la complexe. Cea mai simplă şi accesibilă ca timp şi cost pentru orice cabinet, fără intervenţia laboratorului, este modificarea imaginilor pacientului pe calculator (computer imaging) cu ajutorul unor softuri de editare de imagine (de tipul Photoshop) sau prin intervenţia unor software specializate.

(Fig 9-20 a-f)-Caz clinic analizat prin Digital Smile Design: a= analiza arcadelor dentare în incidenţă vestibulară cu trasarea contururilor dinţilor frontali maxilari; b= contururile şi analiza

iniţială pe care se discută împreună cu pacientul posibilele modificări propuse de medic; c= lucrările provizorii realizate după mock-up; d= măsurarea modificărilor propuse pentru tehnicianul dentar pe wax-up; e= verificarea lucrărilor provizorii în cavitatea orala pentru validarea proiectului de DSD; f= rezolvarea estetică finală a cazului prin coroane e.max Press la cei 4 incivi superiori şi faţetele e.max Press la nivelul caninilor

Un concept foarte modern şi interesant de analiză a imaginilor digitale în stomatologie, folosit în ultimii ani, este conceput de Digital Smile Design (DSD) patentat de Dr. Christian Coaschman. Acesta permite ca pornind de la fotografii digitale iniţial ale pacientului şi/sau întregistrari video, prin modificări profesionale ale acestor imagini, prin analiza mai multor parametri esenţiali în estetica dento-facială, să ii putem simula pacientului cum vor arăta dinţii sau zambetul lui după tratamentele estetice propuse de noi.

O altă tehnică de simulare a rezultatului final este mock-up-ul direct din răşini compozite realizat de medic în cavitatea orala: prin modelare liberă, medicul îi poate arăta pacientului anumite modificări propuse, tehnica este consumatoare de timp, fiind folosită pentru un numar redus de dinţi, care vor fi faţetari şi nu în cazurile complexe. Ea este extrem de sugestivă pentru: refacerea unei fracturi, simularea unei alungiri coronare în sens incizal în abrazie, masacrarea unei discromii, dar nu poate fi aplicată în cazul dinţilor în vestibulo-poziţie sau care vor fi scurtaţi.

Frecvent folosită este tehnica wax-up-ului diagnostic realizat de către tehnician în laborator, pe modelul de ghips iniţial. Se foloseşte o ceară specială, ceară ivoire care să imite aspectul dinţilor naturali. Avantajele sunt: posibilitatea de individualizare a propunerii prin funcţionalizare în articulator, posibilitatea de a crea forme foarte frumoase prin măiestria tehnicianului de a îndeparta din model ceea ce nu putem face la mock-up-ul direct, economia de timp pentru medic, care are nevoie doar de amprente iniţiale, majoritatea modificărilor realizându-se în laborator pe modele. Pornind de la modelul iniţial al pacientului, tehnicianul propune modificări de formă, poziţie, care ar putea fi obţinute prin faţete ceramice. Totuşi, pentru pacient este greu să işi imagineze cum va arata situaţia de pe model în contextul lui facial.

Poate cel mai frecvent folosită este tehnica mock-ul-ului indirect realizat de medic în cabinet prin transpunerea wax-up-ului în cavitatea orala. Wax-up-ul este duplicat în laborator pe un nou model de ghips, pe care se vor realiza gutiere termoformate şi/sau o amprentă din silicon transparent, cu rol în obţinerea unei previzualizări a rezultatului estetic propus din compozit, denumită APT (aesthetic pre-evaluative temporaries) sau bonded-mock-ul de către McLarren (2007), sau mai simplu mock-up indirect. Este o metodă ieftină, accesibilă oricarui cabinet şi laborator, consumatoare de timp, dar prin care pacientul are posibilitatea de a vedea direct în cavitatea orala rezultatul estetic final propus de echipa medic-tehnician.

Aceste APT-uri permit pacientului să verifice modificările esteticii dento-faciale propuse în surâs, fonaţie, râs şi, extrem de important, îi permit să ceară părerea anturajului asupra acestor

schimbări. Pe mock-up, medicul poate face modificari de lungime sau formă cerute de pacient, dar la sfârşit medicul nu mai poate să îl finiseze. Mock-up-ul nu este colat adeziv la nivelul dinţilor, deci poate fi îndepartat cu uşurinţă, dar nu poate fi folosit de pacient în exercitarea funcţiilor sale, el putând pe o perioadă de câteva ore pentru testarea lungimii marginii incizale, a formei şi poziţiei noi a dinţilor frontali. Nu în toate cazurile putem însă realiza acest lucru fără a atinge dinţii – cazul – problema cea mai tipică îl reprezintă dinţii în vestibulo-poziţie, protruzie sau rotaţi spre vestibular, iar în zona laterală dinţii extruzaţi/egresaţi cu denivelarea planului de ocluzie. Acolo vom vedea imediat când aplicam gutiera transparentă pe arcadă că există dinţi care ating sau chiar deformează acest ghid şi unde în consecinţă nu vom avea deloc material compozit în final. Este necesară enamelo-plastia acelor zone pentru a realiza mock-up-ul – etapa denumită de Galip Gurel.

O altă variantă de mock-ul este bonded funcţional esthetic prototype (BFEP) descrisă de Prof. McLarren în care, folosind gutiera termoformată sau ghidul de silicon, se aplică pe dinţi trataţi cu acid şi bonding o raşină compozită îmbogăţită cu microumplutură şi proprietăţi mecanice îmbunatăţite. Rezultă un mock-up care este fixat adeziv la intreaga arcadă dentară şi care poate fi purtat de pacient pentru testarea estetică şi functională pe o perioadă de până la maximum patru-cinci ani de zile.

Prepararea dirijată a dinţilor pentru faţete

Considerăm că în anul 2013 nu mai este permisă prepararea conform unor principii convenţionale, care cereau o îndepartare cât mai uniformă homotetică de la nivelul tuturor dinţilor a aceleaşi cantităţi de ţesut dentar, egală cu grosimea minimă cerută a ceramicii. Astazi trebuie obligatoriu pornit în sens invers, de la rezultatul final urmărit! Poziţia şi forma finală a dinţilor faţetaţi, stabilite de comun acord cu pacientul prin intermediul proiectului estetic şi reprodus prin mock-up, sunt cele ce vor dicta cât se va îndeparta din fiecare dinte. Cum în APT dinţii sunt corect aliniaţi, reconturaţi, practic preparând acest mock-up, şlefuirea se face ca şi cum am porni de la un caz absolut ideal. (Fig. 9-21 a-e)

Fig. 9-21 a-e. Prepararea dirijată pentru faţete- se face prin intermediul mock-up-ului pornind de la forma finală pe care o vor avea dinţii.

În majoritatea cazurilor se realizează un wax-up în laborator, pe baza acestuia un model duplicat şi o gutieră termoformată prin injectarea unui compozit dual. Apoi se începe prepararea dinţilor vizaţi prin acest mock-up din compozit folosind frezele de ghidare a profunzimii şlefuirii.

De la forma finală a mock-up-ului se îndepartează o grosime uniformă de 0,5-0,7 mm. Numeroşi autori recomandă o freză ghid diamantată care creează trei şanţuri de adâncimi egale în cele trei treimi ale feţei vestibulare. Noi recomadăm ca metoda cea mai simpla de ghidare a adâncimii o freză globulară diamantată de 1,4 mm diametru, dacă se doreşte crearea unui spaţiu de 0,6 mm. Se incepe cu prepararea feţei vestibulare, cu o freză cilindrica cu vârf rotunjit, care

va fi menţinută angulată în cele trei planuri pentru a respecta morfologia convexă a feţei vestibulare. La nivelul feţei vestibulare preparaţia se termină intr-un prag cervical de tip conge, plasat în majoritatea cazurilor supragingival.

Doar în situaţia discromiilor severe, unde dorim să mascăm limita dintre faţeta mai luminoasă şi porţiunea mai întunecată a dintelui nepreparat, se realizează pe vestibular un prag mai lat de tip shoulder plasat chiar uşor subgingival. La cazuri cu discromii trebuie să preparam mai profund şi pe faţete proximale, sub punctul de contact, ţinând freza conge la un unghi de 60 de grade. În caz contrar se va observa limita dintre faţetă şi dinte la nivelul feţei proximale.

Urmează apoi prepararea feţelor proximale, dacă este cazul, mai ales în situaţia obturaţiilor vechi de clasa a III-a din compozit, care trebuie obligatoriu refăcute şi incluse în preparaţie. Trebuie respectată şi convergenţa spre incizal a acestor feţe. Punctele de contact vor fi păstrate sau desfiinţate, în funcţie de extinderea restaurărilor de clasa a III-a şi de gradul de convergenţă al feţelor proximale. Se trece apoi la prepararea feţei palatinale, care în unele cazuri este inclusa în faţetă, alteori nu.

La terminarea preparaţiilor, restul de mock-up este îndepărtat de pe dinţi cu o chiuretă Gracey.

Există 3 tipuri de extindere a preparării pentru feţele vestibulare clasice: (Fig. 9-22 e-d). Variate forme de preparaţii pentru faţete

1. Faţeta de tip window – limitată la faţa vestibulară, care nu include marginea incizală şi fără desfiinţarea punctelor de contact.

2. Faţeta ce cuprinde marginea incizală – care este preparată la un unghi de 60 de grade, se termină pe faţa palatinală într un prag de tip conge. Foarte important este ca joncţiunea ceramică-dinte să nu fie plasată la nivelul punctelor de conact ocluzale cu dinţii antagonişti.

3. Faţetele extinse cuprind faţa vestibulară, palatinală, muchia incizală şi desfiinţează unul sau ambele puncte de contact.

Datorită evoluţiei tehnicii adezive există la ora actuală posibilităţi nelimitate de realizare a unor restaurări ceramice de diverse forme, în variate indicaţii clinice. Acestea nu mai trebuie să respecte rigorile unei preparaţii clasice, deci tipurile diferite de faţete vor varia foarte mult:

► faţete fără preparaţie (no-prep) pentru dinţii nanici, pentru delaminări ale smalţului, pentru un grup frontal în uşoară retruzie, cazuri de abrazie a smalţului pe vestibular;

► micro – faţete care refac o margine incizală, un unghi incizal, sau un cuspid ocluzal, fracturate de la 0,5 la 2 mm;

► microfaţete proximale aplicate la inchiderea distemelor, tremelor;► faţete vestibulare (în accepţiunea clasică a termenului), sau faţete linguale (pentru

refacerea ghidajului canin, la pacienţii cu abrazie ad palatum sau reflux gastro-esofagian);

► faţete extinse sau faţete ¾ care cuprind faţa vestibulară în totalitate, feţele proximale şi faţa palatinală, lăsând zona cingulară nepreparată.

De accea Pascal Magne în cartea sa de referinţă “Bonded Porcelain Restorations” arată că este inutilă incercarea de a le clasifica datorită formelor complexe pe care le-a luat termen de BPR (Bonded Porcelain Restorations) în care sunt incluse toate restaurările ceramice fixate adeziv, indiferent de grupul de dinţi, faţa dintelui pe care se aplică sau extinderea preparaţiei.