PATOLOGIA MAMARA BENIGNA SI MALIGNA

PATOLOGIA MAMARA BENIGNA SI MALIGNA

Aspecte anatomice

Mamelele (Mammae) sau sanii sunt doua organe glandulare, asezate simetric in regiunea toracica anterioara. In sarcina si alaptare se dezvolta mult datorita secretiei lactate care constituie alimentul esential al nou-nascutului si sugarului. Dependente hormonal, ele nu prezinta diferente sexuale in copilarie; se dezvolta progresiv incepand cu pubertatea, atingand dezvoltarea completa in decursul vietii sexuale. La menopauza mamelele se atrofiaza.Forma. Mamela poate avea forma de hemisfera sau de con turtit, situate cu baza pe peretele toracic, iar in centrul fetei convexe prezinta o proeminenta rotunjita detinata suptului, numita mamelon. Aceasta forma hemisferica este in general mai accentuata inspre medial si in jos.Dimensiuni. Mamelele masoara la femeia adulta, in perioada de activitate sexuala aproximativ 12 cm in sens transversal, 10 cm in sens vertical si 5 cm in sens sagital. Aceste dimensiuni sunt insa supuse unor mari variatii individuale; ele cresc in sarcina si in alaptare si prezinta diferente in functie de varsta, rasa, constitutie sau stare de nutritie.

Figura nr 1. Anatomia sanului. Plan sagital

1. Perete toracic2. Muschii pectorali3. Lobulul mamar4. Mamelonul5. Areola mamara6. Duct galactofor7. Tesut adipos8. Tegument

Greutatea unei mamele variaza in raport cu varsta si starea fiziologica a femeii. Astfel, la femeia adulta care nu alapteaza are aproximativ 200 g, iar la femeia care alapteaza are circa 500g. Uneori intre mamele pot exista diferente evidente de volum si greutate intre cele doua mamele, dar mici diferente exista in mod normal. Consistenta mamelei este ferma, rezistenta si elastica la femeile tinere, nulipare, ea scazand prin alaptare. La femeile cu sarcini si alaptari multiple, consistenta sanilor devine moale, elastica si cu timpul flasca.Situatie. Sanul este situat in regiunea toracica parietala, simetric de o parte si de alta a regiunii sternale si este limitat superior de coasta a III-a, inferior de coasta a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului iar lateral de linia axilara anterioara. In profunzime se intinde pana la fascia pectoralului mare.Structura. Mamela este constituita din trei elemente esentiale: tegumentul la suprafata, corpul mamelei sub tegument si o masa de tesut conjunctivo-adipos in jurul corpului mamelei, care se divide intr-un strat premamar si un strat retromamar. 1. Invelisul cutanat este subtire, fin, neted si mobil.El prezinta doua zone: zona periferica, constituita din tegument obisnuit si zona centrala sau aria papilara, constituita din areola si papila mamara(mamelonul).Areola mamara este o regiune circulara, cu un diametru de 2,5-3 cm si roza la virgine si nulipare si cu 5 cm diametru si usor bruna la multipare. Culoarea variaza si in raport cu culoarea restului tegumentelor. La suprafata areolei se gasesc 10-15 glande sebacee foarte dezvoltate numite tuberculii Morgagni. Acestia isi maresc volumul in sarcina si primesc numele de tuberculii Montgomery.Papila mamara, sau mamelonul, este o proeminenta cilindrica sau conica, rotunjita, situata in centrul areolei si avand aceeasi culoare cu aceasta. Papila are o suprafata neregulata, pe al carui varf se deschid 15-25 de ducte lactifere prin mici orificii. Tegumentul ariei areolare are anexat un muschi pielos, neted. Acesta are urmatoarea actiune:comprima papila la baza, o face mai rigida si o proiecteaza inainte, pentru a usura suptul. El contracta ritmic si ductele lactifere, expulzand laptele, dar se poate contracta si spastic, oprind curgerea laptelui.2. Stratul celulo-adipos premamar sau anterior este mai gros la periferia mamelei si se subtiaza progresiv spre centru, unde dispare pentru a permite contactul intre mamelon si corpul mamelei. In acest strat se gasesc vasele sanguine, limfatice si nervii corpului mamelei. Acest strat este impartit de niste tracturi conjunctive lamelare in mai multe loji complet delimitate, dar care comunica cu lojile similare din stratul retromamar.3. Corpul mamelei este o formatiune discoidala, alba-galbui, ingrosata central si mai subtire la periferie. Are o fata anterioara, o fata posterioara si o circumferinta. Fata anterioara este convexa si foarte neregulata, strabatuta de creste neregulate, care delimiteaza fosele in care se gaseste grasime mamara. Pe aceste creste se prind ligamentele suspensoare ale mamelei sau ligamentele lui Cooper. Fata posterioara a corpului mamelei este plana sau usor concava, in contact cu grasimea retromamara. Corpul mamelei este constituit din doua portiuni distincte: o portiune periferica mai moale, vascularizata, friabila, rosiatica, alcatuita in special de tesut glandular si o portiune centrala, albicioasa, mai densa si mai rezistenta constituita din ductele excretoare ale glandei.

Figura nr 2. Anatomia sanului. Plan frontal

4. Stratul celulo-adipos retromamar este subtire, continand o cantitate variabila de grasime. El confera mobilitatea sanului fata de peretele toracic.Corpul mamelei poate fi descris in doua situatii: in repaus sau in graviditate si alaptare. Corpul mamelei la femeia adulta in repaus este constituit din stroma si din parenchim.Stroma, formata din tesut conjunctivo-adipos cuprinde in interiorul ei structurile parenchimatoase. Parenchimul mamar sau glanda mamara se compune din 10-20 de glande elementare sau lobi (Lobi glandulae mammariae). Lobii sunt separati intrei ei de tesut conjunctiv dens si o mare cantitate de tesut adipos. La randul lor, lobii sunt divizati prin septuri conjunctive fine in lobuli. Lobii au o forma piramidala, cu varful la papila si baza spre periferie. Fiecare lobul prezinta o singura glanda tubulo-acinoasa foarte ramificata, din care produsul de secretie se colecteaza intr-un canal colector principal denumit ductul lactifer (Ductus lactiferus) sau canalul galactofor.Ductele nu se anastomozeaza intre ele, astfel incat varful papilei este ciuruit de acesti pori (Area cribrosa). Ductul lactifer strange secretiile din numeroase ducte interlobulare, iar acestea, la randul lor, din ductele intralobulare. Stroma corpului mamelei este de tip conjunctivo-adipos, strabatut de numeroase vase sangvine si limfatice, nervi si o bogata retea capilara. Mamelele sunt organe hormonodependente, cu o activitate strans legata de modificarile tipice ale ciclului menstrual. Astfel, in perioada menstruatiei canaliculele intralobulare se contracta. In faza proliferativa ele se largesc din nou, sugerand starea de pregatire continua in vederea gestatiei si a lactatiei. In situatiile de graviditate si alaptare grasimea pre si retromamara dispare aproape complet, reaparand odata cu incetarea alaptarii.Vascularizatia si inervatia mamelei. Arterele provin din toracica interna, din toracica laterala, toracica suprema si intercostalele posterioare a II-a, a III-a si a IV-a. Ramurile mamare ale acestora formeaza o retea superficiala in tesutul gras premamar si o retea periacinoasa.Venele pornesc din reteaua periacinoasa, ajung in reteaua superficiala (foarte vizibila in timpul lactatiei), denumita reteaua Haller. De aici venele se varsa fie in vena axilara, fie in toracica interna, fie in venele superficiale ale gatului si ale peretelui anterior al abdomenului.Limfaticele mamelei ajung in limfonodurile axilare, subclaviculare si toracice interne.Nervii provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramurile toracice ale plexului brahial si din nervii intercostali II, III si IV. Exista si o inervatie simpatica asigurata de fibre ce sosesc pe traiectul arterelor. Secretia glandelor este insa in principal reglata pe cale hormonala.

Dezvoltarea si fiziologia sanului

In cursul vietii intrauterine, sanul se formeaza din ectoderm. La nastere, canalele galactofore si acinii glandulari sunt incomplet formati, structura acestora finalizandu-se partial odata cu menarha si total pe parcursul primei sarcini. Astfel, sub actiunea estrogenului si progesteronului, la momentul menarhei are loc extinderea si dezvoltarea retelei de canale galactofore si a lobulilor mamari. Pe parcursul perioadei fertile ductele galactofore si acinii se gasesc impreuna sub un control strict hormonal, asigurat de hormonii ovarieni si de prolactina. De altfel, majoritatea leziunilor mamare benigne sau maligne au ca localizare de debut structura de demarcatie acino-tubulara. Celulele epiteliale ductale mamare prolifereaza in faza luteala a ciclului menstrual cand nivelurile de progesteron si estrogen sunt crescute, suferind apoi un proces de moarte celulara programata la finalul acestei faze, cand titrurile acestor hormoni scad in sange. Acest efect se defasoara sub controlul receptorilor estrogenici si se asociaza cu o crestere a continutului hidric in matricea extracelulara, efect resimtit ca tensiune mamara insotita de usoara crestere in dimensiuni a sanilor inainte de menstruatie.La menopauza, odata cu incetarea productiei de estrogen, lobulii mamari involueaza si tesutul mamar colagenic este inlocuit de tesut gras.

Patologia mamara

Evaluarea oricarei formatiuni mamare are la baza 3 elemente principale (triplul test):examenul clinic, examenul imagistic si examenul biopsic. Aceasta deoarece simplul examen clinic al unei mase solide mamare nu poate evidentia malignitatea acesteia.

Examenul clinic al sanuluiExamenul clinic va debuta cu o anamneza amanuntita ce va evidentia eventuale acuze subiective ale pacientei (tensiune, jena, durere) insotite de localizarea acestora, modificari ale formei, profilului sau ale tegumentului sanilor. Pacienta poate acuza scurgeri mamelonare spontane sau in urma exprimarii mameloanelor.Se vor obtine informatii de asemenea despre: varsta, istoricul menstrual, antecedente obstetricale, utilizarea contraceptivelor, eventuale afectiuni din trecut ale sanilor si tratamentul acestora, conditii de munca, tratamente urmate, droguri, precum si antecedente familiale, in special de sfera mamara. Examenul fizic se va efectua cu pacienta in sezut sau in picioare si va debuta cu inspectia sanilor, unde se vor observa eventuale asimetrii, retractii, tumefactii, zone de hipervascularizatie, ulceratii sau alte modificari ale tegumentelor. Pentru palpare, membrele superioare sunt lasate pe langa corp, apoi ridicate pe solduri, apoi, la nevoie ridicate deasupra capului si la ceafa.

Figura nr 3. Pozitii de efectuare a examenului clinic mamar (exemple)

Se palpeaza sistematic cadranele sanilor, apoi axilele, regiunile supraclaviculare si laterocervicale. Cu mainile lasate pe langa corp se pot examina corect forma sanilor, a areolelor si mameloanelor, precum si a regiunilor supraclaviculare si laterocervicale. Prin ridicarea mainilor in sus (sau pe solduri), se pot examina portiunile laterale ale sanilor si axilele. Modificarile tegumentare precum plisarea sau deprimarea pielii devin mai evidente daca femeia isi ridica mainile deasupra capului . In pozitia cu mainile la ceafa se pun in tensiune muschii pectorali, la care se poate verifica astfel daca adera o formatiune depistata.

Figura nr. 4. Examenul fizic al sanului

Prin exprimarea mamelonara se verifica secretia mamara, care apare in mod normal sub forma de colostru de la sfarsitul primului trimestru de sarcina. Secretia lactata propriu-zisa se instaleaza la 2-5 zile de la nastere, dar poate aparea si dupa avorturi in luni mari. Aceasta poate fi albicioasa, opalescenta, galbuie, clara sau uneori gri-albastruie.Secretiile sau scurgerile mamelonare pot exista si spontan sau la exprimarea sanului in afara sarcinii acest fenomen purtand denumirea de galactoree. In tabelul de mai jos se pot identifica principalele cauze de galactoree:

Tabel 1. Cauze de galactoree

Situatii fiziologice (14%) Sarcina si lauzie Stimularea sanuluiProcese neoplazice (18%) Adenom hipofizar ( prolactinom) Carcinom bronsic Adenocarcinom renal Limfom Craniofaringiom Mola hidatiforma Hipernefrom Tumori mixte secretante de STH si prolactina Adenom cu celule clare

Disfunctii hipotalamo-hipofizare (< 10%) Craniofaringiom si alte tumori Sarcoidoza Tuberculoza Schistosomiaza Scleroza multipla Sindrom de sa turceasca goala

Boli sistemice (15 ani); Alaptarea naturala la san mai mult de un an; Activitatea fizica Riscul relativ determinat de existenta unor factori de risc pentru cancerul mamar este urmatorul:RISCUL RELATIVIstoric familial de cancer mamar Rude de gradul I 1,8Rude de gradul I cu cancer mamar la premenopauz 3,0Rude de gradul I cu cancer mamar la postmenopauz 1,5Rude de gradul I cu cancere mamare bilaterale 9,0Rude de gradul I cu cancer mamar bilateral la postmenopauz 4,0-5,4Istoric menstrual (varsta in ani)Menarha (prima menstruatie) naintea vrstei de 11 ani 1,7-3,4Menarha dup vrsta de 17 ani 0,3Menopauza inaintea varstei de 45 de ani 0,5-0,7

Diagnosticul si Screening-ul in cancerul de san

Diagnosticul unui cancer de san este aproape imposibil in fazele initiale in lipsa oricareia dintre metodele de screening actuale, deoarece daca se admite ca evolutia naturala completa a unui cancer de san este de aproximativ 12 ani, pe parcursul primilor 6 ani neoplazia este absolut muta semiologic. Abia dupa aceasta perioada leziunea este suficient de mare pentru fi identificata mamografic sau palpator.

Teste screening pentru cancerul de sanPentru depistarea cancerului de san se folosesc diferite teste. Unele teste screening sunt apreciate pentru ca li s-a demonstrat utilitatea atat in descoperirea cancerului de san in stadiile precoce, cat si in scaderea mortalitatii prin acest tip de cancer. Alte teste sunt utilizate deoarece s-au dovedit a fi utile in depistarea cancerului de san la anumite persoane, cu toate ca, prin studiile clinice nu s-a putut demonstra o scadere a mortalitatii prin cancer in urma utilizarii acestora. In prezent testele de screening se afla in studiu, pentru a depista care dintre ele au cele mai mici riscuri si cele mai mari beneficii. Studiile clinice care cerceteaza testele screening pentru cancerul de san, au ca scop depistarea cat mai precoce a cancerului de san si scaderea mortalitatii datorata acestei afectiuni. In anumite tipuri de cancer, depistarea si tratarea in stadiile precoce poate determina imbunatatirea sanselor de supravietuire. Cel mai frecvent se folosesc trei teste screening pentru depistarea cancerului de san:- autoexaminarea sanilor: prin aceasta metoda femeia isi examineaza singura prin inspectie si palpator saniisi regiunea axilara pentru a depista prezenta oricarei umflaturi sau a altei formatiuni neobisnuite; Figura nr 9. Autoexaminarea sanilor

- examenul clinic al sanilor: prin aceasta metoda medicul sau alt personal specializat, examineaza clinic sanii; medicul va examina cu atentie sanii si regiunile axilare, pentru a depista prezenta oricarei formatiuni neobisnuite; - mamografia: prin aceasta metoda pot fi depistate formatiunile tumorale care sunt prea mici pentru a fi depistate la examenul clinic; eficienta acestei metode in a depista cancerul de san depinde de dimensiunea tumorii, de densitatea tesutului glandei mamare si de indemanarea medicului radiolog.

Figura nr 10. Imagini mamografice

Figura nr 11. Procentul de femei care au efectuat mamografia de screening anuala in SUA, in 2008 - 2010

In cazul in care in urma efectuarii acestor teste se depisteaza o formatiune neobisnuita, se recomanda efectuarea unei ecografii mamare pentru detalii mai precise. Cu toate acestea, ecografia nu este folosita in mod curent in screeningul cancerului de san. Alte teste de screening pentru cancerul de san sunt in prezent investigate in studii clinice.Rezonanta magnetica nucleara (RMN)Studiile clinice care investigheaza utilitatea efectuarii RMN-ului la femeile cu risc genetic de a dezvolta cancer de san a aratat ca aceasta este o metoda mult mai sensibila in depistarea tumorilor sanului decat mamografia.RMN-ul este folosit pentru elucidarea si luarea unor masuri terapeutice, pentru formatiunea gasita in urma autoexaminarii sanului sau a examenului clinic realizat de medic. De asemenea, RMN-ul poate diferentia tumora maligna de un tesut cicatricial la nivelul sanului.

Carcinomul in situPrincipala componenta controlata hormonal a sanului este tesutul epitelial acinar si ductal. Acesta prezinta insa un grad ridicat de legaturi paracrine cu stroma invecinata. O stimulare importanta a acestui epiteliu va genera in prima faza o acumulare de secretie intraacinara cu dilatarea acinului si transformarea sa fibrochistica. Aceste modificari se petrec in special la nivelul acinului lobular si al capetelor terminale ale ductelor galactofore. Proliferarea tesutului epitelial unistratificat cu ingrosarea acestuia prin aparitia mai multor straturi celulare defineste hiperplazia ductala sau lobulara, dupa caz. Continuarea proliferarii acestor celule va conduce spre o aglomerare celulara localizata unde vor aparea si primele celule cu nuclei atipici. Aceasta imagine histologica este descrisa ca hiperplazie ductala atipica sau hiperplazie acinara atipica, in functie de localizarea proliferarii celulare. Pe masura ce numarul acinilor sau al ductelor afectate creste, structura rezultata poate fi definita ca si carcinom lobular in situ sau carcinom ductal in situ. In general femeile cu hiperplazie simpla ductala sau acinara prezinta un risc relativ de cancer mamar de 1,5, iar cele cu hiperplazie ductala sau acinara atipica de 4,5. Aceste denumiri traditionale sunt progresiv inlocuite cu un sistem standardizat de scoruri ce reflecta riscul relativ de dezvoltare a unui neoplasm mamar. Astfel, a fost propus un sistem de denumire bazat pe celulele de origine, extindere si grad de risc ale leziunii ce cuprind termenii de neoplazie intraepiteliala ductala (DIN) si neoplazie intraepiteliala lobulara (LIN). Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu nicio imagine patologica mamografica si nu poate fi descoperit decat accidental; din aceasta cauza, el nu este inca privit ca un precursor al unui neoplasm mamar, ci mai degraba ca un marker de risc relativ crescut de cancer de san. Apare de obicei multifocal si bilateral, iar evolutia sa este marcata de existenta factorilor de risc sau de protectie pentru cancerul mamar.

Figura nr 12. Carcinomul lobular in situ

Conduita variaza in functie de factorii de risc intre o monitorizare atenta, mamografica, ecografica si clinica, chemopreventie cu Tamoxifen sau Raloxifen timp de 5 ani (care pare a reduce riscul de evolutie spre cancer de san cu pana la 56%), sau mastectomie bilaterala profilactica, in cazurile cu numerosi factori de risc. Totusi, marea majoritate a femeilor aleg sa nu efectueze mastectomia bilaterala, ci doar la nevoie biopsii din formatiunile care pot aparea.Carcinomul ductal in situ apare cand in interiorul ductelor apar celule neoplazice care nu au invadat inca membrana bazala ductala. Aceasta afectiune este clasificata ca si carcinom mamar stadiul 0. Diagnosticul se stabileste mamografic prin vizualizarea unor ducte galactofore calcificate si uneori ramificate.

Figura nr 13. Carcinomul ductal in situ

DCIS - Carcinom ductal in situ

Conduita este reprezentata de excizia larga in limite oncologice a formatiunii identificate mamografic, chiar daca aceasta implica mastectomia totala. In cazul unei mastectomii partiale se recomanda iradierea mamara ca tratament adjuvant standard.Stadializarea axilara nu pare a fi necesara decat in cazul tumorilor voluminoase, unde se recomanda biopsia nodulului santinela.In cazul unui carcinom ductal in situ cu receptori de estrogeni pozitivi se recomanda in cazul in care nu s-a efectuat mastectomia totala bilaterala tratament cu Tamoxifen pe o perioada de 5 ani.Boala Paget a mamelonului reprezinta un tip aparte de carcinom ductal in situ ce se manifesta prin leziune mamelonara eritematoasa, cu eventuala retractie mamelonara.Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe examenul histologic al mamelonului extirpat in totalitate. Un diagnostic pozitiv indrum insa medicul spre o studiere atenta prin toate metodele a ambilor sani, deoarece afectiunea se asociaza in 60% din cazuri cu o alta tumora mamara invaziva.Conduita este reprezentata de excizia mamelonara in limite oncologice.

Neoplasmul mamar invazivCancerul de san reprezinta cel mai des intalnit neoplasm la femeie si al doilea tip de neoplasm intalnit la om dupa cel pulmonar. Incidenta acestui tip de cancer a crescut sustinut in ultimii 30 de ani, in ultimii ani tendinta de ascensiune a incidentei parand a se mai ameliora usor.Peste 97% din cancerele de san depistate reprezinta tumori primare, doar 3% reprezentand metastaze ale altor localizari ale cancerului. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt neoplasmul mamar la sanul contralateral, limfomul, neoplasmul pulmonar si melanomul. Cancerele epiteliale reprezinta cea mai comuna forma de cancer de san, 80% dintre acestea fiind cancere invazive ductale, 15% cancere invazive lobulare si doar 5% alte tipuri (sarcom, tumora Phylloides, limfom).In afara clasificarii stadiale, caracteristicile tumorii primare care influenteaza cel mai mult prognosticul si conduita sunt reprezentate de statusul receptorilor hormonali, de gradul de diferentiere celulara a tumorii si de expresia genei Her-2/neu.Aproximativ doua treimi din cancerele de san prezinta receptori estrogenici si progesteronici. Aceste forme beneficiaza de un prognostic mai bun si de mai multe optiuni terapeutice.Her-2/neu este o tirozin-kinaza membranara care coopereaza cu alti receptori tip Her pentru a stimula proliferarea celulara si inhibarea apoptozei la celulele maligne mamare. Aproximativ 25% dintre cancerele de san prezinta expresia acestei gene, facandu-le sensibile la actiunea unui anticorp monoclonal uman, Trastuzumab.Timpul de dublare a celulelor canceroase este de 23 309 zile. Daca aceasta rata ar fi constanta, o formatiune maligna ar deveni vizibila mamografic in aprox 6 ani si palpabila in aproximativ 8 ani. Daca nu este tratata, durata medie de supravietuire a unei paciente cu cancer de san palpabil este de aproximativ 3 ani. Daca femeia a prezentat un cancer de san ce a fost tratat, riscul aparitiei neoplaziei la sanul contralateral creste cu 1% pe an, sanul contralateral ajungand in final sa fie interesat in aproximativ 5 - 8% din cazuri.

Clasificare stadialaPentru determinarea stadiului unui cancer sunt luate in considerare 4 caracteristici: dimensiunea tumorii; tipul tumorii (daca este invaziva sau nu); localizarea tumorii (extinsa sau nu la nivelul ganglionilor limfatici); gradul de raspandire al cancerului catre alte parti ale corpului. In functie de aceste caracteristici, cancerul mamar se incadreaza intr-una dintre urmatoarele categorii:- neoplasm localizat (situat la nivelul sanului, in situ);- neoplasm regional (sunt afectati ganglionii limfatici, indeosebi cei aflati in zona axilei);- neoplasmmetastazat (extins si catre alte organe).Stadializarea cancerului de san este utila in diagnostic, stabilirea prognosticului si a tratamentului adecvat.Stadiul 0 descrie tipurile de cancer de san non-invaziv (spre exemplu: carcinom ductal in situ). In acest stadiu, nu exista nicio evidenta clara asupra probabilitatii de extindere a celulelor atipice catre tesuturile normale invecinate.Stadiul I cuprinde situatia in care tumora nu are o dimensiune mai mare de 2 cm si nu s-a extins in afara sanului (nefiind astfel afectati ganglionii limfatici); Stadiul II este divizat in doua subcategorii: IIA - reprezinta tipul de cancer de san invaziv in care nicio tumora nu poate fi localizata in san, dar la nivelul ganglionilor limfatici axilari sunt prezente celule atipice. O alta situatie poate fi atunci cand este identificata o tumora a carei dimensiune nu depaseste 2 cm si care s-a extins spre ganglionii limfatici axilari sau cand s-a detectat prezenta unei tumori cu o dimensiune cuprinsa intre 2 cm si 5 cm, dar care nu a metastazat in ganglionii limfatici axilari; IIBneoplasm invaziv avand tumora cu o dimensiune cuprinsa intre 2 si 5 cm, ce s-a extins catre ganglionii limfatici axilari, dar poate exista si cazul in care tumora este mai mare de 5 cm, fara a fi metastazat in ganglionii limfatici. Stadiul III are 3 subdiviziuni: IIIA, IIIB si IIIC, fiecare dintre acestea avand urmatoarele particularitati: IIIA - nu exista o tumora, insa celulele maligne sunt prezente in 4 9 dintre ganglionii axilari, sau tumora de peste 2cm, ce nu intereseaza nicio structura adiacenta, cu interesare a 1 3 pana la 4 9 dintre ganglionii limfatici axilari; IIIB - tumora s-a extins catreperetele toracic, sau spre tegument, sau poate fi carcinom inflamator, cu interesare a 4 9 dintre ganglionii axilari; IIIC - pacienta poate sa nu prezinte tumora mamara, sau sa prezinte otumora de orice dimensiune, fara a afecta organele invecinate, dar cu invazia a peste 10 ganglioni axilari sau invazia ganglionilor subclaviculari.Stadiul IVorice stadiu al tumorii, orice grad de invazie ganglionara, dar cu metastaze la distanta.

Neoplasmul mamar inflamatorDenumit si carcinom inflamator sau mastita carciomatoasa, are o pondere de 6% intre neoplasmele mamare.

Figura nr 14. Neoplasmul mamar inflamator

Glanda este marita de volum, pielea este rosie, fierbinte. Edemul este de asemenea prezent, sanul crescand la dublul sau triplul volumului initial in doar cateva saptamani. Invazia neoplazica a limfaticelor pielii cauzeaza si aparitita tegumentului cu aspect de coaja de portocala.Debutul este brusc, evolutia este rapida, iar prognosticul este sever.Conduita este reprezentata de chimioterapie agresiva initiala, urmata de mastectomie totala radicala cu disectia axilei, urmata de radioterapie postoperatorie cu sau fara chimioterapie adjuvanta.Rata de supravietuire la 5 ani este de 30 55% in SUA, cu mult mai scazuta decat in cazul unei tumori clasice mamare neglijate.

Tratament

Tratamentul neoplasmului mamar poate fi cel mai corect condus de catre o echipa multidisciplinara, alcatuita din medici ginecologi, oncologi si radiologi.Chirurgia si radioterapia au ca scop eliminarea tumorii primare intr-o maniera ce minimizeaza riscul recurentei si cauta sa mentina aspectul estetic al sanului. Din pacate insa, pacientele cu cancer de san se prezinta prima data la medic cu celule tumorale deja detectabile in sange sau in maduva osoasa, facand tratamentul chimioterapic si hormonal indispensabile in lupta pentru reducerea riscului de metastazare si de deces.

Mijloacele chirurgicaleMastectomia radicala propusa de Halsted a revolutionat tratamentul cancerului de san in urma cu peste 100 de ani, astazi fiind inca pacticata intr-o mai mica masura. Aceasta tehnica presupune mastectomie totala insotita de excizia ambilor pectorali si de evidarea axilara.In 1948 Patey a propus o noua tehnica mai putin mutilanta ce presupunea pastrarea marelui pectoral si doar excizia fasciei acestuia, tehnica utilizata, de asemenea, si astazi.Mastectomiile segmentare reprezinta astazi terapia chirurgicala de electie, insotite de examen biopsic extemporaneu si de terminarea interventiei daca leziunea este benigna, sau de efectuarea unei tehnici mai agresive daca leziunea este maligna, insotita postoperator de radioterapie toracica. O varianta este reprezentata si de continuarea unei mastectomii segmentare cu un abord axilar de testare a nodulului limfatic santinela, urmata apoi, la nevoie, de evidarea ganglionara axilara. Radioterapia postoperatorie va insoti si aceasta varianta terapeutica.

RadioterapiaAplicata cu intentie curativa sau paliativa, radioterapia se bazeaza pe faptul ca 70% dintre cancerele mamare sunt radiosensibile. Exista protocoale ce implica radioterapie pre, postoperatorie, sau in unele cazuri chiar fara interventie chirurgicala, dar cu chimioterapie si hormonoterapie asociate. Dozele mari pot determina reactii fibroase locale importante, retractile.

ChimioterapiaChimioterapia adjuvanta poate fi utila postoperator, inaintea curelor de radioterapie. In unele situatii este recomandata si chimioterapia neoadjuvanta, efectuata inaintea interventiei chirurgicale.Chimioterapia moderna include de obicei o asociere intre o antraciclina (Doxorubicina) si ciclofosfamida. Taxanii ar putea inlocui in viitor antraciclinele in aceste asocieri, acestia fiind mai putin toxici si aparent mai eficienti.

Terapia hormonalaTerapia adjuvanta hormonala este utilizata pentru tumorile estrogen receptor pozitive. Medicatia de electie este reprezentata de Tamoxifen, un blocant selectiv al receptorilor estrogenici la femeile in premenopauza si la un inhibitor de aromataza la femeile aflate la postmenopauza. La femeile aflate la postmenopauza etradiolul circulant provine majoritar din conversia periferica a androgenilor in prezenta aromatazei. Administrarea inhibitorilor de aromataza reduce titrul estradiolului circulant pana la niveluri aproape nedectabile la femeile aflate in postmenopauza. Asocierea dintre tamoxifen si un inhibitor de aromataza imbunatateste cu 23 pana la 39% rata de supravietuire prin vindecare si reduce cu pana la 50% rata de aparitie a cancerului la sanul contralateral.O serie de noi terapii sunt disponibile astazi, bazate pe blocarea selectiva a unor anumite molecule. Este disponibil astfel un anticorp monoclonal uman eficient pe Expresia genei Her-2/neu, cu rol in proliferarea celulelor maligne mamare.Numeroase alte molecule si tipuri de anticorpi se afla in studiu in intreaga lume care au ca tinta factorii de crestere specifici si tirozin kinazele receptoare precum si intermediarii acestora.

Monitorizarea si preventia recidivelorMonitorizarea pe termen lung a pacientelor cu cancer de san dupa finalizarea terapiei include consulturi periodice, precum si ecografii si mamografii de control.Pacientele care au optat pentru metode de tratament conservator, cu excizii minimale, necesita urmarire a tesutului mamar restant si a sanului contralateral pe tot parcursul vietii.

Bibliografie selectiva

Ginecologie, N. Crisan, D. Nanu, Societatea Stiinta & Tehnica, Bucuresti, 1997 Clinical protocols in Obstetrics and Gynecology, John E. Turrentine, Third edition, Informa healthcare, London, 2008Williams Gynecology, edited by I. Schorge, McGraw Hill Companies, 2008www.breastcancer.org, accesat pe 15.09.2013Cancer Screening-CDC Vital Signs-July 2010.pdf, CDC, 2010, accesat 15.09.2013www.cancer.gov, accesat pe 15.09.2013www.thecancershow.com, accesat pe 15.09.2013www.imaginis.com, accesat pe 15.09.2013www.commons.wikimedia.org, accesat pe 15.09.2013www.altmd.com, accesat pe 15.09.2013www.aboutcancer.com, accesat pe 15.09.2013