2kek.go.id/assets/images/pageitemfile/Formulir-Usulan-KEK... · Web viewFORMULIR USULAN PEMBENTUKAN KAWASAN EKONOMI KHUSUS (KEK) 1.1 Identitas Pengusul 1) Pengusul Nama Organisasi:PT

F o r m u l i r U s u l a n P e m b e n t u k a n K E K | 1

FORMULIR USULAN

PEMBENTUKAN KAWASAN EKONOMI KHUSUS (KEK)

1.1 Identitas Pengusul

1) PengusulNama Organisasi:PT Banten West Java TDC_________________________________________Alamat: Ged. Menara Batavia Lt.25 Jln. KH Mas Mansyur Kav. 126 Jakarta 10220__________No. Telepon: (021) 5727220________________ No. Fax: (021) 5727221________________Alamat Email: [email protected]________________________________________Website: www.tanjunglesung.com______________________________________________

2) Jenis Organisasi (pilih salah satu)Badan Usaha: Badan Usaha Milik Negara Badan Usaha Milik Daerah

KoperasiSwastaUsaha Patungan/Joint Venture

Pemerintah KabupatenPemerintah ProvinsiKementerian/Lembaga Pemerintah Non Kementerian

3) Perwakilan PengusulNama: M Saprudin P__________________________________________________________Jabatan: Asst. Site Director_____________________________________________________No. Telepon: (021) 5727220________________ No. Fax: (021) 5727221________________Alamat Email : [email protected]_______________________________________

1.2 Bidang Usaha/Bisnis dan Lokasi

1) Bidang Usaha (boleh pilih lebih dari satu)Industri/Manufaktur Logistik dan Pergudangan SeniPengembangan Teknologi Industri Pertambangan dan PariwisataIndustri Pertanian/Perkebunan Pengolahan Industri KelautanEnergi Industri Perhutanan PerdaganganPerkantoran IT InfrastrukturLainnya: (sebutkan) _______________________________________________________

Dewan Nasional Kawasan Ekonomi Khusus

BAG 1 : UMUM


2) Lokasi Proyeka. Status Kawasan Lokasi Proyek (boleh pilih lebih dari satu)

Kawasan Baru Perluasan Kawasanb. Luas Tanah: (total) 1.500 Ha; (pembangunan tahap pertama) 10 Hac. Alamat: Desa Tanjung Jaya, Kecamatan Panimbang________________________________

Kabupaten/Kota: Pandeglang________________________________________________Provinsi: Banten__________________________________________________________

d. Penggunaan Tanah Saat Ini (boleh pilih lebih dari satu)Lahan pertanian KehutananKawasan Niaga Area Hunian/PerumahanKawasan Industri Lainnya: (sebutkan) Bekas Tanah Garapan

e. Kondisi Lahani) Kondisi Topografik secara umum (pilih salah satu)

Datar Berbukitii) Kondisi Tanah secara umum (pilih salah satu)

Rawa BerbatuPasir Lainnya: (sebutkan)

f. Pusat Kegiatan Ekonomi yang berada pada radius 60 km (boleh pilih lebih dari satu)Kawasan Industri Pusat LogistikKawasan Bisnis Lainnya: (sebutkan) Pertanian, Perikanan dan Perkebunan

2.1 Komitmen Anggaran

1) Rencana Anggaran untuk Operasional Administrator (pilih salah satu)Ada Belum ada

2) Rencana Anggaran untuk Pembangunan Infrastruktur (pilih salah satu)Ada Belum ada

3) Rencana Anggaran Lainnya (pilih salah satu)Ada Belum ada

2.2 Insentif (boleh pilih lebih dari satu)Pajak dan retribusi, dalam bentuk:Pemberlakuan kenaikan PBB hanya untuk lahan yang sudah terbangun dan lainnya sesuai masukan dalam FS KEK Pariwisata Tanjung Lesung_Kemudahan, dalam bentuk: FISKAL berupa Tax Holiday selama jangka wakru KEK, Keringan bea masuk barang impor utk keperluan hotel dan Peralatan serta sarana Kegiatan Wisata__________________________________________________________


BAG 2 : DUKUNGAN PEMDA


Lainnya, dalam bentuk: NON FISKAL berupa Kepemilikan Asing bisa langsung 99 tahun, Lama tinggal wisatawan minimal selama 1 tahun dan dukungan penuntasan pembebasan lahan _______________________________________________________

3.1 Akses ke Pasar (boleh pilih lebih dari satu)

Jarak ke pusat kota: 100 km, nama kota: Pandeglang Jumlah penduduk: 1.145.792 jiwa, untuk tahun: Berdasarkan sensus bulan mei tahun 2010 Jarak ke Pelabuhan: 0 km (Dalam mastrplan tercantum rencana pembangunan pelabuhan untuk kapal wisata)Status (pilih salah satu): Domestik InternasionalRencana pemanfaatan (pilih salah satu): Besar Kecil Tidak adaJarak ke Bandara: 12 km (Sudah ada Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KP 433 Tahun 2010 Tentang Penetapan Lokasi Bandar Udara Baru di Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten)Status (pilih salah satu): Domestik InternasionalRencana pemanfaatan (pilih salah satu): Besar Kecil Tidak ada

Jarak ke Stasiun Kereta Api: 18 km (Sudah tercantum dalam Perda Prov. Banten Nomor 2 Tahun 2011 Tentang RTRW Prov. Banten Tahun 2010-2030)

Rencana pemanfaatan (pilih salah satu): Besar Kecil Tidak adaJarak ke jalan arteri terdekat: 0 km, lebar jalan: 5 m (Tanjung Lesung

terletak di Jalan Kabupaten, jarak dari Tanjung Lesung Ke jalan Nasional sejauh 5 km)Rencana pemanfaatan (pilih salah satu): Besar Kecil Tidak ada

3.2 Ketersediaan Infrastruktur (boleh pilih dan diisi lebih dari satu)

Ketersediaan ListrikJarak ke gardu listrik: 3 km, kapasitas: 120 MVASurat jaminan dari PLN untuk kesediaan listrik untuk KEK (pilih salah satu):

Sudah ada Belum adaKetersediaan Sumber AirJarak ke sumber air: 19 kmJenis sumber air (pilih salah satu):

Air baku bawah tanah Air baku permukaan PDAMBila Pengusul yang memilih sumber air PDAM:Jarak ke IPA PDAM: 0 km, kapasitas: 34.560 m3/hariSurat jaminan dari PDAM untuk kesediaan air untuk KEK (pilih salah satu):


BAG 3 : LOKASI STRATEGIS


Sudah ada Belum adaKetersediaan TPA SampahJarak ke TPA: 12 kmSurat jaminan dari Instansi untuk pengangkutan sampah (pilih salah satu):

Sudah ada Belum adaKetersediaan GAS (Belum ada rencana kebutuhan suply Gas) Jarak ke tambang/terminal GAS: km, kapasitas: m3

Surat jaminan dari PLNG untuk kesediaan supply gas (pilih salah satu):Sudah ada Belum ada



3.3 Ketersediaan Sumberdaya Alam/Unggulan yang akan Dimanfaatkan(boleh pilih lebih dari satu)

Pertambangan (pilih salah satu)Minyak Gas Batu BaraLogam Lainnya: (sebutkan)

Jarak ke sumberdaya: kmStatus (pilih salah satu): Eksisting BaruKapasitas (pilih salah satu): Cukup Akan dicukupi Belum dapat dipastikanKehutananJarak ke sumberdaya: kmStatus (pilih salah satu): Eksisting BaruKapasitas (pilih salah satu): Cukup Akan dicukupi Belum dapat dipastikanPertanian tanaman panganJarak ke sumberdaya: 7 kmStatus (pilih salah satu): Eksisting BaruKapasitas (pilih salah satu): Cukup Akan dicukupi Belum dapat dipastikanPerkebunanJarak ke sumberdaya: 3 kmStatus (pilih salah satu): Eksisting BaruKapasitas (pilih salah satu): Cukup Akan dicukupi Belum dapat dipastikanPerternakanJarak ke sumberdaya: 4 kmStatus (pilih salah satu): Eksisting BaruKapasitas (pilih salah satu): Cukup Akan dicukupi Belum dapat dipastikanPerikananJarak ke sumberdaya: 5 kmStatus (pilih salah satu): Eksisting BaruKapasitas (pilih salah satu): Cukup Akan dicukupi Belum dapat dipastikanParawisata/keindahan alamJarak ke sumberdaya: 50 km (Taman Nasional Ujung Kulon dan Gn. KrakatauStatus (pilih salah satu): Eksisting BaruTidak memerlukan atau memanfaatkan sumberdaya alam/unggulan



4.1 Status Kepemilikan Tanah

1) Status Penguasaan (pilih salah satu)Sudah dikuasai 100%Dikuasai sebagian: 74 %Sisa pemukiman yang perlu dibebaskan:254_________rumah tangga (KK)Belum dikuasaiPemukiman yang perlu dibebaskan:________________rumah tangga (KK)

2) Status Sengketa (pilih salah satu)Tidak ada sengketaSebagian ( %) tanah masih dalam sengketa dengan pihak lainSeluruh tanah masih dalam sengketa dengan pihak lain

4.2 Pernyataan Kesesuaian dengan RTRW Kab/Kota dari Pemda

1) Kesesuaian dengan RTRW saat ini (pilih salah satu)SesuaiTidak sesuai tetapi RTRW akan direvisi

2) Status Peruntukan Tanah dalam RTRW saat ini (boleh pilih lebih dari satu)Kawasan lindung Kawasan komersial (industri, pergudangan, jasa)Kawasan budidaya Kawasan lainnya: (sebutkan) Kawasan Pariwisata

3) Posisi RTRW saat ini (pilih salah satu)Akan direvisi dalam 1 tahun yang akan datangTidak akan direvisi dalam 1 tahun yang akan datang

4.3 Status Lokasi

1) Izin Lokasi bagi pengusul Badan Usaha (pilih salah satu)Sudah ada Belum ada

2) Penetapan Lokasi bagi pengusul Pemda/Kementerian (pilih salah satu)Sudah ada Belum ada


BAG 4 : TATA RUANG

BAG 5 : RENCANA PENGEMBANGAN KEK


5.1 Rencana Pengembangan Infrastruktur dan Fasilitas Pendukung

1) Rencana Penggunaan Lahan atau ZonasiNo. Penggunaan Lahan Luas (Ha; %)

1 Jalan 28 Ha;2%

2 Lahan terbuka atau lahan hijau 370 Ha;25

3 Infrastruktur lainnya (Canal untuk Acces speed boat) 160 Ha;11%

4 Gedung manajemen, termasuk pusat pemasaran 32 Ha;2%

5 Zona-1: Town Centre 29 Ha;2%

6 Zona-2: Private Island Hotel 10 Ha;1%

7 dan seterusnya Hotel H1-H7 120 Ha;8%

8 Lahan Hijau Hotel 80 Ha;5%

9 Residential 255 Ha;17%10 Lahan Hijau Residential 170 Ha;11%

11 Waterside North Residential 64 Ha;4%

12 Waterside East Residential 35 Ha;2%

13 Waterside West Residential 25 Ha;2%

14 Lapangan Golf 1-18 hole 80 Ha;5%

15 Exixting Design 42 Ha;3%

Total 1500 Ha;100%

2) Jaringan JalanJalan Internal KEK (1)Panjang: 10.200 m, Lebar: 10-30 mJenis perkerasan (pilih salah satu): Aspal BetonPenerangan: (tinggi tiang) 10 m, (jarak antar tiang) 50 mTrotoar (boleh pilih lebih dari satu):

Pedestrian :1,50 m Utilitas bawah tanah: 20.419 mJalan Internal KEK (2)Panjang: 5.700 m, Lebar: 10-16 mJenis perkerasan (pilih salah satu): Aspal BetonPenerangan: (tinggi tiang) 10 m, (jarak antar tiang) 50 mTrotoar (boleh pilih lebih dari satu):

Pedestrian :1,50 m Utilitas bawah tanah: 20.419 mJalan Akses ke Jalan Raya TerdekatPanjang: 0 m, Lebar: 6 m (Jalan Kabupaten)Jenis perkerasan (pilih salah satu): Aspal BetonPenerangan: (tinggi tiang) m, (jarak antar tiang) mTrotoar (boleh pilih lebih dari satu):

Pedestrian :0 m Utilitas bawah tanah: 0 m



3) Fasilitas Transportasi Lainnya (boleh pilih lebih dari satu)Bandara khusus KEK Pelabuhan khusus KEKDry port khusus KEK

4) Rencana Jaringan Drainase dan Penyaluran Air Hujan(boleh pilih dan diisi lebih dari satu)

Saluran Drainase : 47.500 mKolam Retensi (kapasitas): 203.750 m3, terdiri dari 5 kolamGardu Pompa (kapasitas): 27 m3/detik, terdiri dari 3 pompaPeriode ulang curah hujan: 1 tahun

5) Rencana Pengelolaan Air Bersiha. Kualitas Air (pilih salah satu):

Air minum Air bersih Air bakub. Perkiraan kebutuhan air: 34.560 m3/haric. Sistem Penyediaan Air (boleh isi lebih dari satu):

Pipa Distribusi: 40.838 mReservoir (kapasitas):15.000 m3/hariInstalasi Pengolahan Air (IPA) (kapasitas):34.560 m3/hari

6) Rencana Sistem Pengolahan Air Limbaha. Perkiraan kapasitas air limbah: 4.080 m3/harib. Sistem Pengolahan Air Limbah (boleh isi lebih dari satu):

Pipa pengumpul: mInstalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) (kapasitas): 20.400 m3/hari

c. Kualitas Air Buangan dari IPAL (pilih salah satu):Standar Dinas Pengairan Standar PU Standar KLH

d. Badan Air Penerima (pilih salah satu):

Badan air kelas 1 Badan air kelas 2Badan air kelas 3 Badan air kelas 4Lainnya: (sebutkan)____________________________________________________

7) Rencana Penyediaan Tenaga Listrika. Estimasi Kebutuhan Tenaga Listrik: 100 MVAb. Sistem Penyediaan Tenaga Listrik

(pilih dan diisi jika pengusul akan membangun sendiri):Jarak dari KEK ke jaringan transmisi utama: 0 mKapasitas pembangkit tenaga listrik di dalam KEK: MVAKapasitas gardu listrik di dalam KEK: 12 0 MVAPanjang jaringan distribusi di dalam KEK: 40.838 m

8) Rencana Penyediaan Sarana Komunikasia. Kualitas sarana komunikasi yang diperlukan (boleh isi lebih dari satu):



Broadband Jaringan serat optik Wireless (Wi-Fi/Hot-spot)Lainnya: (sebutkan) ____________________________________________________

b. Tata cara penyediaan sarana komunikasi (pilih salah satu):Akan mempunyai sistem khususAkan diserahkan kepada badan usaha umumLainnya: (sebutkan) ____________________________________________________



5.2 Rencana Penyerapan Tenaga Kerja

1) Rencana jumlah tenaga kerja yang akan diterima oleh pengusul sebagai pegawai pengembang/operator kawasan: 2 . 000 orang

2) Perkiraan tenaga kerja yang akan diperlukan/diterima untuk seluruh kegiatan didalam KEK (selain pegawai pengembang diatas), sebanyak ____34.000____ orang

5.3 Rencana Bisnis

1) Permintaan Pasara. Sudah ada: Dengan pesaing Tanpa pesaingb. Belum ada: Pasar potensial Akan menghasilkan produk yang dapat

menciptakan pasar baru

2) KeunggulanDekat dengan Ibu Kota/Jakarta Aksesbilitas : Sudah ada jalan Nasional Lingkar Selatan, Dalam MP3EI 2011-2025 sudah tercantum Rencana Kegiatan Jalan Tol Serang-Panimbang dan Bandara Banten SelatanTerdapat Rencana Pelabuhan Kapal pesiar besar (Jenis Cruise line) Daya tarik alam dekat dengan Taman Nasional Ujung Kulon dan Gunung Krakatau (diisi dengan deskripsi aksesbilitas, ketersediaan infrastruktur, sumber daya alam, ketersediaan tenaga kerja, dll.)

3) KelemahanKetersedian sumber daya tenaga kerja lokal yang memenuhi kompetensi standar hotel masih terbatas, termasuk produk pertanian, peternakan dan perikanan untuk memenuhi cons umable hotel masih terbatas kuantitas, kualitas serta kontinuitasnya (diisi dengan deskripsi aksesbilitas, ketersediaan infrastruktur, sumber daya alam, ketersediaan tenaga kerja, dll.)

4) Daya SaingMenggunakan standar international Penyerapan pangsa pasar wisatawan nusantara 30-40% dan wisatawan mancanegara 60-70% Telah memiliki brand yang kuat di Provinsi Banten dan di tingkat nasional (diisi dengan teknologi, pemasaran/marketing, pengalaman dibidang yang serupa, dll.)

5) Rencana Perkiraan Pembiayaan Proyeka. Pembebasan tanah dan relokasi, sebesar Rp. 12 M b. Konstruksi and perencanaan, sebesar Rp. 50 T c. Operasional dan pemeliharaan rata-rata per tahun, sebesar Rp. 112.2 M d. Lainnya: (sebutkan) , sebesar Rp. e. Jumlah total pembiayaan proyek, sebesar Rp. 52,35 T

6) Jadwal Pembiayaan Proyek



a. Tahun pertama, sebesar Rp. 200 M b. Tahun kedua, sebesar Rp. 200 M c. Tahun ketiga, sebesar Rp. 210 M



5.4 Kelayakan Finansial (FIRR dan NPV)

1) Financial Internal Rate of Return (FIRR): 46,15% %

2) Financial Net Present Value (FNPV): Rp. 148.174.171.357.168

3) Hasil : Layak Tidak layak

5.5 Kelayakan Ekonomi (EIRR dan NPV)

1) Economic Internal Rate of Return (EIRR): 16.00 %

2) Economic Net Present Value (ENPV): Rp. 48.895.629,59

3) Perkiraan peningkatan penyerapan tenaga kerja daerah 36.000__________________ _jiwa

4) Peningkatan ekspor ____6.791.373________________________ USD

5) PDRB dan Pendapatan perkapita __(Tahun 2042) Rp. 29.190.345,27 M dan Rp 58 juta____________________________

6) Hasil : Layak Tidak layak

5.6 Periode Pembangunan KEK

1) Perkiraan jangka waktu yang diperlukan sampai dimulainya operasi KEK: 3 tahun

2) Jadwal aktifitas pengembangan KEKa. Pembentukan organisasi untuk KEK, selama: 5 bulanb. Pembebasan tanah dan relokasi, selama: 6 bulanc. Perencanaan ataupun DED, selama: 6 buland. Konstruksi, selama: 29 bulan

5.7 Dampak Lingkungan

1) Perkiraan Dampak Negatif Lingkungan (boleh pilih lebih dari satu)Gangguan terhadap Flora dan Fauna yang dilindungiPenebangan hutanGangguan terhadap kawasan konservasiPencemaran air Polusi udara Polusi suaraKontaminasi tanah Lainnya:(sebutkan)

2) Perkiraan Dampak Negatif Sosial (boleh pilih lebih dari satu)Pemukiman Segmentasi komunitas Peralihan mata

pencaharianLainnya: (sebutkan) Perubahan bentang alam dan morfologi

3) Hasil dari Analisa Dampak LingkunganTidak ada masalah serius saat iniTerdapat masalah serius namun dapat dihindari dan perlu rencana mitigasi



6.1 Pengalaman dalam Membangun dan Mengelola Proyek Sejenis

1) Untuk Pengusul Badan UsahaAda (Pengalaman pada lokasi yang diusulkan untuk penetapan KEK Pariwisata)Lokasi: Dalam negeri Luar negeriSkala usaha: Sama Lebih kecil Lebih besarDibangun pada: < 5 tahun 5-10 tahun > 10 tahunOperasi: Masih berjalan Sudah selesai Ditransfer ke pihak lainTidak Ada

2) Untuk Pengusul PEMDA/Kementerian/LPNKAdaBerbentuk: KAPET FTZ Kawasan Berikat Kawasan Industri

Lainnya: (sebutkan) Skala usaha: Sama Lebih kecil Lebih besarDibangun pada: < 5 tahun 5-10 tahun > 10 tahunOperasi: Masih berjalan Sudah selesai Ditransfer ke pihak lainTidak Ada

6.2 Sumber Dana Pembiayaan KEK

1) Untuk Pengusul Badan Usaha (boleh pilih lebih dari satu)Modal Perusahaan: Dalam negeri, sejumlah: Rp 874,52 miliar

Luar negeri, sejumlah: Rp 0 miliarPinjaman berjangka: Pinjaman dalam negeri, sejumlah: Rp miliar

Pinjaman luar negeri, sejumlah: Rp miliarSumber lainnya (sebutkan): Aset , sejumlah: Rp 801,63 miliar

, sejumlah: Rp miliar

2) Untuk Pengusul PEMDA/Kementerian/LPNK (boleh pilih lebih dari satu)APBN: Alokasi untuk KEK yang telah disetujui, sejumlah: Rp miliar

Akan dialokasikan, sejumlah: Rp miliar

APBD: Alokasi untuk KEK yang telah disetujui, sejumlah: Rp miliar

Akan dialokasikan, sejumlah: Rp miliar

Swasta: Dalam negeri, sejumlah:Rp miliar

Luar negeri, sejumlah: Rp miliar

Sumber lainnya (sebutkan):



BAG 6 : POTENSI INVESTOR



6.3 Potensi Kinerja Badan Pengelola

1) Untuk Pengusul Badan Usaha (pilih salah satu)Akan dioperasikan/dikelola sendiri.Tenaga kerja: Memberdayakan staf yang sudah ada

Merencanakan penambahan tenaga ahli khususAkan dikelola oleh pihak lain.Lainnya (sebutkan):

2) Untuk Pengusul Pemda/Kementerian/LPNK (pilih salah satu)Akan dioperasikan/dikelola sendiri.Akan dioperasikan/dikelola oleh Badan Usaha ataupun BUMN yang akan ditunjuk melalui proses tender sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2011.Lainnya (sebutkan):

3) Rencana Peningkatan Kemampuan Tenaga Kerja Pengelola (boleh pilih lebih dari satu)Sementara ini tidak ada rencana.Akan mengadakan kunjungan dan evaluasi terhadap KEK ataupun kawasan ekonomi serupa yang sudah berhasil.Akan dilaksanakan program pelatihan/pendidikan.Lainnya (sebutkan):

4) Rencana Pemasaran KEK (boleh pilih lebih dari satu)Sementara ini tidak ada rencana.Akan mengadakan sosialisasi dan penawaran melalui media cetak dan elektronik.Akan mengadakan kunjungan langsung ke investor lokal.Akan berkoordinasi dengan instansi terkait untuk mengadakan kunjungan langsung ke investor asing.Lainnya (sebutkan):



Dokumen Persyaratan Pendaftaran KEK(beri tanda √ di dalam kotak yang tersedia atau diganti dengan )

No DokumenBadan

Usaha

Pemerintah

Kab/Kota

Pemerintah

Provinsi

Kementerian/

LPNK

1 Formulir Usulan KEK

2 Surat kuasa otorisasi (jika pengusul

merupakan konsorsium)

3 Akta pendirian Badan Usaha

4 Profil keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang

sudah diaudit

5 Persetujuan dari pemerintah

kabupaten/kota terkait dengan lokasi KEK

yang diusulkan

6 Surat pernyataan mengenai kepemilikan

nilai ekuitas paling sedikit 30% dari nilai

investasi KEK yang diusulkan

7 Deskripsi rencana pengembangan KEK yang

diusulkan

8 Peta detail lokasi pengembangan serta luas

area KEK yang diusulkan

9 Rencana peruntukan ruang pada lokasi KEK

yang dilengkapi dengan peraturan zonasi

10 Studi kelayakan ekonomi dan finansial

11 Rencana dan sumber pembiayaan

12 Analisis Mengenai Dampak Lingkungan

Hidup yang sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan

13 Usulan jangka waktu beroperasinya KEK dan

rencana strategis pengembangan KEK

14 Izin lokasi

15 Penetapan lokasi atau bukti hak atas tanah



No DokumenBadan

Usaha

Pemerintah

Kab/Kota

Pemerintah

Provinsi

Kementerian/

LPNK

16 Rekomendasi dari otoritas pengelola

infrastruktur pendukung

17 Pernyataan kesanggupan melaksanakan

pembangunan dan pengelolaan KEK

18 Komitmen Pemkab/Pemkot terkait rencana

pemberian insentif dan kemudahan

P ERNYATAAN

Dokumen-dokumen tersebut di atas ("Dokumen Persyaratan") merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari usulan KEK ini. Dengan disertakannya formulir dan Dokumen Persyaratan tersebut, kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh pengusul di atas materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan.

.......………………………..,……….……..

Pengusul,

Materai Rp. 6.000,-

………………….………………

Tandatangan dan Nama jelas


Documents

2kek.go.id/assets/images/pageitemfile/Formulir-Usulan-KEK... · Web viewFORMULIR USULAN PEMBENTUKAN KAWASAN EKONOMI KHUSUS (KEK) 1.1 Identitas Pengusul 1) Pengusul Nama Organisasi:PT