2.Sindromul de Malabsorbtie, Celiachia, Muco Viscidoza

  • Published on
    12-Oct-2015

  • View
    48

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

sdr de malabsorbtie

Transcript

<p> ENTEROPATIA INDUSA DE GLUTENiEnteropatia indusa de gluten (EGS - enteropatia gluten sensibila) este definita clasic prin incapacitatea permanenta de a tolera glutenul (componenta netolerata din faina) caracterizata prin tulburari primare de absorbie intestinala, leziuni histologice dominate de atrofie vilozitara la nivelul duodenului si jejunului, precum si de regresie clinica si histologica la excluderea glutenului din alimentaie si recidiva clinica si histologica in decurs de maximum 2 ani de la reluarea alimentaiei cu gluten.EGS este o boala multifactoriala, expresie a rspunsului imunologic anormal la gluten prezent la subiecii predispusi genetic.Epidemiologie.EGS se poate prezenta sub forma simptomatica, asimptomatica si latenta. Incidena cazurilor simptomatice a fost evaluata la 12-203 cazuri la 100.000 locuitori, variind larg cu regiunea geografica. Rudele asimptomatice ale pacienilor prezint o incidena de 10% a leziunilor specifice EGS.6.1. Etiopatogenie.EGS este considerata astzi o boala multifactoriala, in a crei producere intervin factori genetici si factori de mediu. Factorii genetici transmit predispoziia pentru GSE, fiind exprimata printr-o susceptibilitate la gluten. Caracterul familial al bolii este cunoscut de mult, date fiind prezenta bolii asimptomatice 10 % din rudele pacientilor si la 75% din gemenii monozigoti, precum si a formei simptomatice la 2-5% dintre rude. Se considera ca transmiterea este de tip poligenic, cea mai mare parte dintre gene fiind situate pe cromozomul 6, in vecintatea genelor complexului major de histocompatibilitate (CMH), S-a constatat asocierea dintre efectele genelor predispozante pentru GSE si genele CMH de clasa a doua.</p> <p> Factorii de mediu sunt reprezentai de prezenta in alimentaie a proteinelor coninute in faina graminaceelor, posibil asociate cu infecia enterala cu virusul APC,</p> <p>Glutenul este proteina coninuta in faina graminaceelor in concentraie de 7-11%. Acesta este compus din glutetimina si gliadina, aceasta din urma fiind fraciunea responsabila de apariia leziunilor epiteliului intestinal. Gliadina este un poliepetid cu greutatea moleculara de aproximativ 30.0O0-75.OO0D, cu un mare grad de polimorfism. S-au descris patru grupe de gliadina in funcie de mobilitatea electroforctica: , si , toate avnd efect agresiv asupra epiteliului intestinal. S-a constatat ca gliadina A, component major al a-gliadinei este cea mai nociva dintre toate grupele de gliadina separate electroforetic.Ipoteza infectoasa cu virus APC serotip 12 se bazeaz pe urmtoarele observaii; la 89% din pacieni este prezenta in antecedentele apropiate o infecie enterala virala, precum sidocumentarea analogiei structurale intre proteina Elb a serotipului 12 a virusului APC si un peptid cu activitate antigenica crescut obinut din scindarea glutenului,Astfel, este posibil ca infecia virala urmata de expunerea la gluen sa declaneze mecanismele patogenice ale EGS printr-o reacie imuna cu mecanism ncruciat.S-au emis ipotezele a trei posibile mecanisme de declanare a EGS:1. Deficitul uneia sau mai multor peptidaze intestinale avnd ca rezultat lipsa scindrii unor peptide cu efect nociv nu este un mecanism argumentat convingtor;2. Mecanismul citotoxic, prin aciunea directa a peptidelor din gliadina asupra epiteliului jejunal;3. Mecanismul imunologic are ca element central ideea ca tabloul clinic si histologic al EGS este declanat de rspunsul imun al organismului la prezenta gliadinei . Acest mecanism este argumentat prin depistarea unor mriceii ai rspunsului imun celular si umoral, de unele aspecte histopatologice, precum se rspunsul prompt la corticoterapie,A.Markerii rspunsului imun umoral sunt: anticorpi specifici antigliadina de tip IgA (AGA, curata nalta de sensibilitate si specificitate) si IgG prezeni in titru inalt; anticorpi anti gluten tipIgA, IgM, IgG. Activarea rspunsului imun umoral poate fi probata indirect prin obiectivarea lanivelul mucoasei jejunala a proliferrii plasmocitare. Prezenta AGA este considerata oanomalie imunologica permanenta la bolnavii cu EGS, care persista dup remiisiuneaclinica si histologica; AGA sunt prezeni si in formele latente de EGS fiind folosii inscreeningul acestei afeciuniB.Markerii rspunsului imun celular sunt: creterea importanta a numrului de limfociteintraepiteliale, cu predominenta limfocitelor T CD8 si apariia unei subpopulatii de limfocite TCD3+, cu rol necunoscut.Dup teoria patogenezei imunologice sunt necesare 3 etape in constituirea EGS:1) Ptrunderea in enterocite a gliadinei sau a peptidelor sale inainte de a fi scindate in aminoacizii componeni.2) Enterocitele, care au si rol de celule prezentatoare de antigen, prezint gliadina limfocitelor T;3) Interaciunea dintre complexul gliadina-receptor specific si receptorul membranar al limfocitelor T conduce la declanarea rspunsului imun si constituirea leziunilor mucoasei jejunale: distrugerea epiteliului vilozitar si apariia infiltratului limfo-plasmocitar, cu instalarea atrofiei vilozitare,6.2. MorfopatologiaLeziunile mucoasei intestinului subire prezint intensitate maxima la nivelul duodenului si jejunului proximal, diminuandu-se progresiv spre ileon, care in majoritatea cazurilor este integru.n microscopia optica: atrofie vilozitara subtotala cu alungarea criptelor, astfel incat raportul vilozitati/ cripte este mult redus. Enterocitele au forma ciboidala, cu nuclei dispui dezordonat, iar intraepitelial sunt prezente limfocite in numr mare. Se noteaz hiperplazia celulelor caliciforme, cu hipersecretie de mucus. La nivelul laminei proprii exista infiltrat limfo-plasmocitar bogat, posibil asociata si prezenta si mastocite si eozinofile.In microscopia electronica: dezorganizare mitocondriala, vacuolizarea aparatului Golgi, dilatarea ribozotnilor si desprinderea lor de pe rcticulul endoplasmic rugos; ingrosarea membraneibazale, microvili scuri in numr redus, dezorganizai; aspect anormal al jonciunilor intercelulare,de unde si creterea permeabilitatiimucoasei jejunale.Studiile de histochimie arata prezenta in cantitate redusa a unor enzime celulare; esteraza, fosfataza, succinil-dehidrogenaza.6.3. FiziopatologieLeziunile mucoasei duodeno-jejunale duc la apariia a trei tipuri de modificri fiziopatologice:malabsorbtia primara, maldigestia si exsudatia eno-intestinalade apa si proteine. Acestea determinaaparitia diareei cronice, cu steatoree, care au ca efect instalarea sindromului carential.1. Malabsorbtia primara este consecina reducerii suprafeei totale de absorbie a jejunului din cauza atrofiei vilozitare si a reducerii capacitii de absorbie a enterociteior. Malabsorbtia primara intereseaz toate sectoarele alimentare, dar predominanta este malabsorbtia lipidelor responsabila de apariia steatoreei. Malabsorbtia vitaminelor liposolubile conduce la rahitism, sindrom hemoragipar sau tulburri de troficitate tegumentara.2. Maldigestia este rezultatul alterrii mai multor etape ale procesului de digestie. Cauzele sunt urmtoarele: a) deficitul de sinteza al enzimelor digestive la nivelul epiteliului intestinal, indeosebi al dizaharidazelor, urmat de cel al peptidazelor; b) insuficienta pancreatica exocrina; c) ali factori: popularea bacteriala jejunala, dilutia enzimelor endo-intestinale in prezenta exsudatiei lichidiene excesive.3. Exsudatia endo-intestinala de lichide si proteine reprezint un alt aspect al suferinei epiteliului jejunal care isi pierde in lumen o parte importanta din constituenii proprii.6.4. Tablou clinicDebut: este de obicei situat intre vrsta de 8 luni - 2 ani. Este precedat cu cteva luni de introducerea in alimentaie a alimentelor cu gluten si apare ca sindrom diareic cronic asociat cu sindrom carential.Sindromul diareic consta din scaune frecvente, pstoase sau pstos apoase, de culoarea argilei, cu suprafaa lucioasa, cu resturi alimentare incomplet digerate. Diareea cu caracter steatoreic se insoteste de inapetenta, vrsaturi, colici si meteorism important.Sindromul carential se caracterizeaz prin: deficit de dezvoltare somatica, deficit in dezvoltarea psiho-motorie, intarziere in apariia dentitiei; degete hipocratice si alte manifestri ale carenelor determinate de malnutritie si maldigestie.Copilul are un aspect caracteristic, cu membre subiri, cu esut celular subcutanat practic absent si abdoment mult mrit de volum prin meteorism; in unele cazuri sunt prezente degete hipocratice. Tabloul clinic asociaz si tulburri de comportament (copil retras, cu facies trist).6.5. Explorri paracliniceTeste pentru explorarea digestiei si absorbiei: examenul microscopic al scaunului releva: pH acid, coninut in grsimi neutre si acizi grai, fibre musculare parial digerate, amidon nedigerat;</p> <p> teste de malabsorbtie: testul de ncrcare cu D-xiloza, cu glucoza, cu lipiodol. Valorile patologice indica prezenta malabsorbtiei primare.</p> <p> Dintre testele de explorrae globala a digestiei si absorbiei: bilanul steatoreei arata pierderi fecale mai mari de 10% din aportul alimentar; bilan azotat negativ,</p> <p> Examenul cu bariu al tubului digestiv evideniaz modificri nespecifice: stomac si anse jejunale mult dilatate, hipcrsecretie gastrica, responsabila de aspectul 'in fulgi de zpada al bariului; hipersecretie jejunala, cu continut imprecis al anselor jejunale si cu fragmentarea masei de bariu. Pliurile jejunale pot fi ingrosate difuz (in 'teanc de farfurii')sau terse (semnul mulajului). Dup evacuarea intestinului, bariul poate ramane sub forma unor pete inegale ca mrime si inegal repartizate - efect de 'imprastiere. Examenul histopatologic al mucoasei jejunale Teste imunologice: dozarea cantitativa a imunoglobulinelor;</p> <p> determinarea anticorpilor antigliadna tip IgA si IgG, anticorpi antireticulinici si anti-endomisiali de tip IgA;</p> <p> nivel sczut al limfocitelor T circulante;</p> <p> determinarea antigenelor HLA de clasa a 2-aTeste de explorare a sindromului carential au ca obiectiv principal decelarea carenelor deproteine, glucide, lipide, minerale, vitamine. Acestea sunt: Proteinemia totala si proteinograma; Glicemia;</p> <p> Lipidemia totala; colesterolemia;</p> <p> Ionograma serica; calcemia; fosfatenua; calcularea produsului fosfo-calcic;</p> <p> Fosfataza alcalina; Radiografia de pumn; Hemograma si examenul frotiului de snge periferic, completate cu valoarea sideremiei;</p> <p> Determinarea concentraiei serice ale vitaminelor lipo- si hidrosolubile, care nu sunt insa investigaii de rutina,</p> <p>6.6. Diagnostic pozitivSe face pe urmtoarele criterii: Triada clasica: diaree cronica cu steatoree, scdere in greutate sau curba ponderala staionara cu deficit sometic, distensie abdominala;</p> <p> Valori patologiceale testelor de absorbie intestinala;</p> <p> Atrofie vilozitara cu hiperplazia criptelor si anomalii ale epiteliului de suprafaa la examenul histopatologic;</p> <p> Anticorpi antigliadina prezeni; Test terapeutic pozitiv: remisiune clinica si histologica in decurs de cteva sptmni la excluderea glutenului din alimentaie;</p> <p>-Test de provocare pozitiv: recidiva clinica si/ sau histologica la reluarea alimentaiei cu gluten. Se efectueaz dup 2 ani de alimentaie fara gluten. Daca apar modificri clinice si histologice se revine la dieta fara gluten, care se menine toata viata,6.7. Diagnostic diferenialAl tabloului clinic include:-Fibroza chistica;- Enterocolita trenanta cu sindrom celiac; - A--lipoproteinemia;- Giardiaza;- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca la sugar.Diagnosticul diferenial al atrofiei vilozitare se face cu urmtoarele:</p> <p>- Malnutritia protein-calorica; Gastro-enterita acuta si sindromul post-enteric; Giardiaza;</p> <p> Enteropatia auto-imuna;- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca;- Intoleranta la proteinele din soia sau alte proteine;- Hipogammaglobulinemia;- Carena mariala severa;- Forme iatrogene dup: neomicina, citostatce, radioterapie;- Sprue tropical;- Sprue colagen;- Diareea intractabila de origine necunoscuta;Forme cliniceSunt descrise: forme tipic, paucisimptomatice, atipice (cu constipatie sau cu tablou clinic dominat de modificri extradigestive - edeme, tetanie).Evoluie. ComplicaiiEvoluia naturala este cronica, cu agravare progresiva si deces prin infecii intercurente, denutritie progresiva, complicaii, care pot fi digestive sau generale.Complicaii digestive: jejuno-ileita ulceroasa, cu risc de hemoragii digestive si stricturi intestinale in evoluie, fara rspuns la tratamentul medicamentos; volvulus, tumori maligne; limfom intestinal; neoplasm al cavitii bucale, faringelui, esofagului, dar riscul de malignitate este prezent numai la pacienii netratati.Complicaiile generale: criza celiaca'(diaree severa, vrsaturi, sindrom de deshidratare acuta de gradul III, cu colaps, acidoza metabolica, cu decompensare rapida), anemia megaloblastica.6.8. Tratament Dietetic:-excluderea glutenului din alimentaie - a oricrui preparat din gru sau secara; sunt permise preparate din porumb si orez*- asigurarea unui aport caloric cu 25% mai mare dect cel uzual pentru vrsta copilului; - aport proteic la limita superioara a celui necesar fiziologic;-adaptarea dietei la toleranta digestiva mult redusa in primele sptmni. - dieta f ara gluten trebuie meninut pe toata durata vieii pacientului. Medicamentos: are caracter patogenic, predominant substituiv si mai rar funcional,Tratamentul substitutiv consta in preparate din fier, acid folie, vitamine liposolubile si hidrosolubile; preparate din calciu; enzime pancreatice; la iniierea tratamentului se administreaz soluii de amino-acizi 10 ml/kc 2-3 /sptmna.Tratamentul patogenetic funcional consta din administrarea de prednison 1-2 mg/kc/zi timp de 1-2 sptmni si este indicat la pacienii aflai in stare critica in momentul iniierii tratamentului si la pacienii in criza celiaca.PrognosticNetratata, boala are un prognostic infaust.Sub tratament dietetic corect, prognosticul este bun, pacienii cu EGS avnd aceeai sperana de viata apreciata pentru populaia generala din zona geografica respectiva.ProfilaxieMeninerea alimentaiei naturale cel puin 3 luni si introducerea glutenului cat mai trziu in alimentaia sugarului sunt masuri care si-au dovedit eficienta in ultimii ani prin scderea incidenei GSE.Capitolul 7FIBROZA CHISTICAFibroza chistica (FC) este cea mai frecventa boala genetica letala care este transmisa autosomal recesiv (AR) la populaia de rasa alba, constnd intr-o suferina generalizata a glandelor exocrine, predominant a celor care secreta mucus, exprimata clinic prin triada: insuficienta pancreatica exocrina, boala pulmonara cronica si concentraii crescute de clor si sodiu in sudoare.7.1.Etiopatogenie.FC este consecina unei mutaii genetice la nivelul unei gene situate pe braul lung al cromozomului 7 in poziia 31, care fiziologic codifica sinteza unei proteine reglatoare a funciei canalelor de clor (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Ultimele cercetri certifica faptul ca este vorba de o varietate de mutaii genetice afectnd acest locus, avnd o singura expresie fenotipica - tabloul clinic al FC. Boala e...</p>