3 Curs - Pneumoniile 2014

7/23/2019 3 Curs - Pneumoniile 2014

1/130

PNEUMONIILEPNEUMONIILE


2/130

PNEUMONIA= infamaie a parenchimului pulmonar (bronhiole

respiratorii, spaii alveolare i interstiiu),

care survine ca urmare a invaziei acestor structuri

anatomice de ctre un agent inecios(bacterii,mycoplasme, chlamydii, ricketsii, virusuri, fungi, parazii).

afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital

Pneumonia este un grup de infecii specifice si nu o singur boal.

Fiecare grup are etiologie, epidemiologie, patogenie, prezentareclinic i prognostic diferite.

Pneumoniile pot surveni la subieci anterior sntoi sau cu strimorbide preexistente, imunocompeteni sau imunocompromii

DEFINIIIDEFINIII


3/130

CLASIFICARECLASIFICARE


4/130

Dupa criteriiclinice:tipice atipice,

cu alur evolutivacut,supraacuta!ubacutacronica

Dupa etiologie:virale,bacteriene,parazitare,

micotice.

Dupamecanismulpatogenic:de aspiraie

in"alatorii,prin diseminare"ematogen,prin contiguitate.

Dupa structuraanatomicpredominantafectat:

interstiiale,alveolare,bronioloalveolare.

CLASIFICARECLASIFICARE


5/130

ETIOLOGIE I!ETIOLOGIE I! #icroorganisme bacteriene $ germeni %banali&:

Coci aerobi Gram pozitivi (exemple): Streptococcus pneumoniae alte specii de pneumococi

Stap!"lococcus aureus (variantele sensibile si S# aureus meticilinio$rezistent) %nterococi &ocardia (coco ' bacil Gram pozitiv)

Coci aerobi Gram negativi: &eisseria meningitidis

acili aerobi cei care genereaza pneumonii sunt Gram negativi: aemop!ilus influenzae *oraxella catarr!alis +amilia (%nterobacteriacee sau ,lebsiella):

,lebsiella pneumoniae %sc!eric!ia colli %nterobcater spp Serratia marcescens

-roteus spp -seudomonas aeruginosa ur.!olderia cepacia complex (cc) +rancisella tularensis (Gr neg) Stenotrop!omonas maltop!ila (Gr neg)

specii de /egionella (/egionella pneumop!ila)


6/130

ETIOLOGIE II!ETIOLOGIE II!

Germeni anaerobi ( a se vedea 0bcesul pulmonar): Coci Gram pozitivi Coci Gram negativi acili Gram pozitivi acili Gram negativi

Germeni specifici: *"cobacterium tuberculosis

*"cobacterii atipice (*# avium intracellularae) -neumoc"stis carinii

Germeni atipici *"coplasma pneumoniae C!lam"dia pneumoniae C!lam"dia psittaci Coxiella burnetii

Fungi: 'spergillus fumigatus (istoplasma capsulatum )riptococcus neoformans )occidoides immitis

*irusuri: virusurile gripale, adenovirusurile i virusul sinciial respirator.


7/130

FI"IOPATOLOGIEFI"IOPATOLOGIE


8/130

FI"IOPATOLOGIE #FI"IOPATOLOGIE # RASPUNSULRASPUNSULINFLAMATORINFLAMATOR


9/130

PATOGENIEPATOGENIE+rmatorii factori sunt implicati in mecanismele patogenice:


10/130

PATOGENIEPATOGENIEI $ ASPIRAIAI $ ASPIRAIA


11/130

PATOGENIEPATOGENIEII$II$ IN%ALAIA DEAEROSOLI INFECTANI


12/130

PATOGENIEPATOGENIEIII$ DISEMINAREAIII$ DISEMINAREA%EMATOGEN&%EMATOGEN&


13/130

PATOGENIEPATOGENIEINOCULAREA DIRECT& 'IINOCULAREA DIRECT& 'I

DISEMINAREA PRIN CONTIGUITATEDISEMINAREA PRIN CONTIGUITATE


14/130

PATOGENIEPATOGENIEFACTORI MICRO(IENIFACTORI MICRO(IENI

#icroorganismele patogene iau dezvoltat o varietate demecanisme care tind s neutralizeze aprarea gazdei. C!lam"dia pneumoniae *"coplasma pneumoniaevirusul

influenza in"ib cilii.

Streptococcus pneumoniae i &eisseria meningitidisproducproteaze care pot cliva -g' secretorie. !pecii de *"cobacterium, &ocardiai /egionellasunt rezistente

la fagocitoz. -neumococul:

)apsula sa in"ib fagocitoza. pneumolizin polipeptidic interacioneaz cu orice celul a creimembran conine colesterol.

Produce neuraminidaze, "ialuronidaze i -g'/proteaze.


15/130

PATOGENIEPATOGENIEFACTORI LEGAFACTORI LEGAI DE GA"DI DE GA"D&&

(ipogamaglobulinemia 01n special -g2, subtipurile 3 i 4, implicate1n rspunsul imun la bacteriile 1ncapsulate5 motenit, c6tigat 0scderea produciei, limfoproliferrile maligne, pierderea de

proteine $ nefroze, enteropatii5.

7efecte ale fagocitozei sau funciilor ciliare 8eutropenia 'splenia anatomic sau funcional 9educerea numrului de limfocite )74

7efectele anatomice: obstrucia bronic broniectaziile sec"estraia pulmonar

Factori genetici


16/130

ANATOMIE PATOLOGIC&ANATOMIE PATOLOGIC&

Pneumonia lobar )ongestie (epatizaie roie (epatizaie cenuie 9ezoluie

;ron"opneumonia

Pneumonia interstiialPneumonia miliar


17/130

ANATOMIE PATOLOGIC&ANATOMIE PATOLOGIC&PNEUMONIA LO(ARPNEUMONIA LO(AR&&

Cong)sti) primele 34 de ore, macroscopic: modificarea culorii i consistenei plm6nului, care devine rou i pstos, microscopic: congestie vascular, edem alveolar, bacterii 1n tot lobul, c6teva neutrofile.

%)pati*a+i) ro,i) apare dupa 3< zile, macroscopic: plm6n rou, cu scderea aeraiei, ceea ce 1l face s aib la palpare o

consisten ferm, similar celei "epatice, microscopic: eritrocite, neutrofile, celule epiteliale descuamate i fibrin sunt prezente

1n spaiile alveolare . %)pati*a+i) c)nu,i)

4= zile, macroscopic: plm6n uscat, friabil i de culoare gricenuiu p6n la galben, microscopic: exudat fibrinopurulent, care conine macrofage i neutrofile, precum i o

cantitate redus de bacterii. R)*olu+i)

'pare dupa => zile digestia enzimatic a exudatului alveolar, rezorbia, fagocitoza i eliminarea prin tuse a debriurilor reziduale, restaurarea ar"itecturii pulmonare.


18/130

ANATOMIE PATOLOGIC&ANATOMIE PATOLOGIC&(RON%OPNEUMONIA(RON%OPNEUMONIA

Proces de condensare ce afecteaz unul saumai muli lobi, de regul 1n poriunileinferioare i posterioare ale plm6nului.

#ecanism: aspiraia coninutului orofaringian.

'riile de condensare sunt de regul slabdemarcate.

#icroscopic: edem, exudat neutrofilic.


19/130

ANATOMIE PATOLOGIC&ANATOMIE PATOLOGIC&PNEUMONIA INTERSTIIAL&PNEUMONIA INTERSTIIAL&

-dentificarea procesului inflamator i a modificrilor"istopatologice predominant la nivelul interstiiului,constituit din pereii alveolari i esutul conjunctiv ce1nconjoar arborele bron"ovascular.

-nflamaia poate fi localizat sau difuz. ?a nivelul septurilor alveolare: infiltrat format din

limfocite, macrofage i celule provenite din plasm.@n alveole: membrane "ialine bogate 1n proteine,

similare celor care se 1nt6lnesc 1n !indromul de7etresa 9espiratorie 'cuta 0!79'5.

+nele virusuri cu tropism pentru celulele epiteliale alecilor aeriene i alveole pot produce necrozaepiteliului.


20/130

ANATOMIE PATOLOGIC&ANATOMIE PATOLOGIC&PNEUMONIA MILIAR&PNEUMONIA MILIAR&

Prezena a numeroase leziuni discrete 03< mm5 cerezult din diseminarea "ematogen a germenilorpatogeni.

'specte variabile: tuberculoza miliar, "istoplasmoz i coccidioidomicoz:

de la o reacie celular modest, de intensitate redus,pana la granuloame cu necroz cazeoas i focare de

necroz, exudat fibrinos infeciile virale cu virusuri "erpetice, cAtomegalovirus sauvirusul varicelazoster la bolnavii sever imunocompromiiproduc numeroase leziuni acute necrotizante "emoragice.


21/130

ANATOMIE PATOLOGIC&ANATOMIE PATOLOGIC&COMPLICAIICOMPLICAII

)omplicaii locale: pneumonia necrozant cu formarea de abcese i caverne, invazia vascular cu infarctizare, extensia la pleur cu empiem sau fistul bron"opleural.

)omplicaiile ventilaiei mecanice i ale administrrii suplimentarede oxigen: emfizemul interstiial, pneumotoraxul sindromul de detres respiratorie acut 0!79'5.

+n proces reparator 1n exces poate conduce la: pneumonie cronic, broniolit obliterant, aderene pleurale.


22/130

PNEUMONIAPNEUMONIACOMUNITARCOMUNITAR&&


23/130

FACTORUL DE RISC PENTRUFACTORUL DE RISC PENTRUE-PUNEREE-PUNERE

ORGANISME CAU"ATOARE DE (OAL&ORGANISME CAU"ATOARE DE (OAL&(OALA AFERENT&!(OALA AFERENT&!

;oal pulmonar obstructiv cronic Streptococcus pneumoniaeaemop!ilus influenzae*oraxellacatarr!alis/egionellabacterii Gram$negative

*6rsta B =C ani Streptococcus pneumoniae aemop!ilus influenzae

Fumtor #pneumoniae*# catarr!alis

'lcoolism S#pneumoniae ,lebsiella pneumoniae anaerobi *"cobacteriumtuberculosis (tuberculoza)

!tatus postgripal S#pneumoniaeStap!"lococcus aureus#influenzaevirusuri de

gripa-gien dentar necorespunztoare,pierderea contienei, atac apoplexie ,boal esofagian

0naerobi

Psri C!lam"dia psittaci

*6rsta D 3E de ani *"coplasma C!lam"dia pneumoniae antavirus

xcremente de roztoare antavirus

xcremente de psri istoplasma capsulatum (!istoplasmoza)

+tilizare intravenoas de medicamente S#aureus anaerobi *# tuberculosis(tuberculoza) -neumoc"stiscarinii (pneumocistoza)

'nimale domestice Coxiella burnetti (febra 1)

Prezentare nedureroas *#tuberculosis(tuberculoza) anaerobi#ucturi de animale acillus ant!racis(antrax) +rancisella tularensis (tularemie)

ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITAREETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE


24/130

AGENTUL ETIOLOGIC FACTORI DE RISC

P8. )#+8-'9 alcoolismul, astmul, imunosupresia, instituionalizareai v6rsta peste >C de ani

Streptococcus pn demena, bolile cardiovasculare i celecerebrovasculare, fumatul, alcoolismul, ;P)ul iinfecia (-*

/egionella pneumop!ila sexul masculin, fumatul, diabetul, "emopatiile maligne,cancerul, stadiile finale ale afeciunilor renale, infecia(-*, sejurul recent 1ntrun "otel sau o croazier pemare

Stap!# aureusmeticilinorezistent 0!'#95

oamenii strzii, "omosexuali, pucriai, recrui, copiidin centrele de 1ngrijire i la unii atlei 0lupttori

%nterobacteriacee pacienii care au fost internai recent isau care auprimit antibiotice, sau care au comorbiditi precumalcoolismul, insuficiena cardiac i insuficiena renal.-s# aeruginosapoate infecta aceti bolnavi, precum ipe cei cu boli pulmonare preexistente.

ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITAREETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE


25/130

FFACTORIACTORIIMPLICAIMPLICAI INI INDE".OLTAREADE".OLTAREAPNEUMONIILORPNEUMONIILORCOMUNITARECOMUNITARECUCU

GERMENIGERMENIC%IMIORE"ISTENC%IMIORE"ISTENII dezvoltarea i rsp6ndirea utilizrii unor

antibiotice orale potente, externarea precoce a pacienilor din spitale, creterea utilizrii la domiciliu a antibioticelor

i mai ales a celor cu administrare i.v.,1mbtr6nirea general a populaiei, extensia terapiilor imunosupresoare.


26/130

ETIOLOGIEETIOLOGIE

tiologii mai frecvente: Streptococcus pneumoniae aemop!ilus influenzae Stap!"lococcus aureus *oraxella catarr!alis specii de /egionella bacterii gramnegative aerobe, *"coplasma pneumoniae C!lam"dia pneumoniae virusurile gripale, adenovirusurile i virusul sinciial respirator.

)ircumstane care pot ajuta la stabilirea etiologiei pneumoniei: condiiile de trai modeste ale pacienilor, locul unde a fost contactat infecia, ocupaia, cltorii 1n ri cu inciden crescut a anumitor boli infecioase, contact cu animale slbatice sau de cas, contact cu persoane bolnave, v6rsta pacienilor 0varstele extreme sunt cele mai predispozante5,

defecte specifice de aprare ale gazdei.


27/130

SUSPICIUNEA CLINIC& DE PCSUSPICIUNEA CLINIC& DE PC

debut acut subacut febr subfebrfrisoane simptome respiratorii: tuseexpectoraie,

dispnee, durere toracic alterarea strii generale ta"icardie, polipnee, "ipotensiune sindrom clinic de condensare';?+ )?-8-) G9# 7 P?-#9F HHH


28/130

MANIFEST&RI CLINICEMANIFEST&RI CLINICE

ASPASPEECTUL TIPIC ALCTUL TIPIC AL PPNEUMONIEINEUMONIEICOMUNITARECOMUNITARE

debutul brutal cu

frison solemn, apoi creterea rapid a febrei

tusea productiv cu sput purulent

dispneea cu ta"ipnee jung"iul toracic de tip pleural

sindromul de condensare de tip pneumonic: imobilizarea relativ a"emitoracelui bolnav, matitate, vibraii vocale accentuate, suflutubar central, coroan de crepitante.

alte semne: "erpes labial, des"idratare, tendin la "ipotensiune, semne de insuficien respiratorie


29/130

radiografie I opacitate alveolar sistematizat biologic: sindrom inflamator, cu )9P B 3CC mglJ

"iponatremie moderatJ "emoculturi pozitive 1n 3C din

cazuriJ complicaii: pleurezie purulentKK, oc septic, )-*7,

!79', meningitepericarditeotiteartriteJ tratament de prim intenie I amoxicilin

tiologia cea mai frecventa: S# pneumoniae, #influenzae, flora mixt aerob i anaerob componenta florei orale

MANIFEST&RI CLINICEMANIFEST&RI CLINICE

ASPASPEECTUL TIPIC ALCTUL TIPIC AL PPNEUMONIEINEUMONIEICOMUNITARECOMUNITARE


30/130

MANIFEST&RI CLINICEMANIFEST&RI CLINICEASPECTE ATIPICE ALEASPECTE ATIPICE ALE PPNEUMONIEINEUMONIEI

COMUNITARECOMUNITARE

debutul: insidios, progresiv $ pseudogripal

Febra moderata, cu mici frisoane

7ureri toracice difuze

tusea: uscat sau cu sput seromucoas minimal

dispneea cu ta"ipnee

simptomele extrapulmonare 0cefalee, mialgii, oboseal, dureri deg6t, greuri, vrsturi, diaree, leziuni cutanate5 sunt frecvente


31/130

MANIFEST&RI CLINICEMANIFEST&RI CLINICEASPECTE ATIPICE ALEASPECTE ATIPICE ALE PPNEUMONIEINEUMONIEI

COMUNITARECOMUNITARE

modificrile radiologice sunt 1n discordan cu aspectul clinic, mairelevante i mai alarmante dec6t acesta: infiltrat interstiial difuz sau opaciti bron"opneumonice

tiologia cea mai frecventa: *"coplasma pneumoniae /egionellapneumop!ila C!lamidia pneumoniae, anaerobi orali,-neumoc"stis carinii C!lamidia psittaci Coxiella burnetii

+rancisella tularensis aemop!illus capsulatum Coccidioidesimmitis virusuri.


32/130

BRONHOPNEUMONIILEBRONHOPNEUMONIILE

Survin pe un teren fragil: copii vrstnici aduli cu afeciuni severe asociate

!ermenii frecvent "ntlnii: #acili !ram negativ Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Haemophilusinfuenzae rar pneumococ

Sunt forme severe cu mortalitate crescut$ f$r$ tratamentadecvat

%tingere plurifocal$, bilateral$ & cu afectare att a epiteliuluibronic ct i a spaiilor alveolare 'adiologic:

leziuni de tip eudativ nodulare neomogene

diseminate sau conuate


33/130

L)gion)lo*a pul/onar0$ debut rapid progresiv 0c6teva zile5, febr crescut, frisoaneJ tuse seacJ semne extrarespiratoriiKKK: digestive 0diaree, dureri abdominale5,

neurologice 0confuzie, agitaie, cefa renale 0oligurie5, mialgiiJ radiografie I opaciti alveolare 0nu interstiiale5 vagi, confluente,

puin limitate, nesistematizate, un bilateraleKKJ explorri biologice: "iponatremie, limfopenie, citoliz "epatic,

creterea )PL, proteinurie, c"iar insuficien renalJ diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraiiJ serologie I

7g retrospectiv cel mai frecvent 03 coltri la interval de /E zile5J

antigenurie pentru serogrup / I 7g rapidKKKJ tratament I macrolide 0sau fluoroc"inolone5 timp de 3/ zile.


34/130

Pn)u/oni) cu Mycoplasmapneumoniae:

debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelorJ rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefaleeJ radiografie I opaciti interstiiale bilateraleJ explorri biologice: anemie "emolitic cu aglutinine la rece 0estul

)oombs direct pozitiv5J diagnostic I serologieJ tratament I macrolide timp de /C/4 zile 0sau fluoroc"inolone,

cicline5J

frecvena "iperreactivitii bronice reziduale


35/130

Pn)u/oni) cu ana)ro1i$ circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism,

false traiecteJ "alen fetid, important alterare a strii generaleJ radiografie I excavaie cu nivel "idroaeric, unic sau multipluJ

afectare pleural posibilJ

explorri biologice: "iperleucocitoz franc la P88J diagnostic uneori dificil 0"emoculturi frecvent negative5. )ondiiile de

recoltare prin fibroscopie bron 0recoltare protejat la distan5 saupuncie pleural 01nsm6narea flacoanelor cu "emocultur5 sunt iportanteJ

tratament I Penicilina 2 i.v. sau amoxicilin K acid clavulanic timp de4= sptm6niJ eradicarea focarelor infecioaseKKK. 8;: alte cauze de pneumopatii excavate I ,lebsiella pneumoniae

Stap!"lococcus aureus


36/130

ETIOLOGIA FORMELOR CLINICE DE PCETIOLOGIA FORMELOR CLINICE DE PC

Pneumonie %tipic& S# pneumoniae

# influenzae

%nterobacteriaceae0,lebsiella pneumoniae5

S# aureus0uneori5

Pneumonie %atipic& *# pneumoniae

C# pneumoniae

/egionella

*irusuri respiratorii


37/130

Car) )st) )tiologia pro1a1il02

Streptococcus p

aemop!ilus i

Stap! a

/egionella p

*"coplasma p

C!lam"dia p

Coxiella b

;28 aerobi

debut acut boal pulm. preexistent grip, abcedare, st. grav voiaj recent, factori risc v6rsta D =E ani, 9x2 contact psri contact animale institutionalizai, debili


38/130

.aloar)a /ani3)st0rilor clinic)4n sta1ilir)a )tiologi)i PC

lementele clinice sunt insuficiente pentru astabili cu precizie rezonabil etiologia uneipneumonii: tabloul clinic este modificat de bolile asociate

0prezente la majoritatea cazurilor5 i la v6rstnici /# pneumop!ilaare caractere mixte

+tile uneori la tineri fr boli asociate


39/130

Diagnosticul clinic 5) PC

8u exist elemente clinice care singure sau 1ncombinaie s pun dg. de pneumonie 0valoare

predictiv pozitiv 5 -8*!-2'M-- 09g5

'bsena oricror anomalii ale semnelor vitale0F9, '*, '5 i auscultatorii toracice reducefoarte mult probabilitatea de dg. 0valoarepredictiv negativ 5 -8*!-2'M--


40/130

IN.ESTIGAIIIN.ESTIGAII

/. 9adiografia pulmonar

3. xamenul bacteriologic al sputei


41/130

RADIOGRAFIA PULMONAR&RADIOGRAFIA PULMONAR&

Rgra3i)si NU9adioscopie

R)co/an5a1il01n toate suspiciunile de P)

O1ligatori)dac elementele clinice sugereazo P) de severitate mediesever 0clasele --*5

At)n+i)la CALITATEA 9grafiei

Crit)rii )tiologic)$ interstiiu, focare multiple,sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare,pleurezie parapneumonica


42/130

DIAGNOSTICDIAGNOSTICRADIOLOGICRADIOLOGIC

Pe radiografia pulmonara standard 0fata si profil5, se apreciaza: 7istribuia i localizarea imaginilor patologice, care pot sugera o anumita

etiologie: in lobii inferiori se localizeaza mai frecvent pneumoniile cugermeni % banali& iar in lobii superiori se localizeaza mai frecventtuberculoza pulmonara a adultului

xtensia leziunilor: Pneumonii segmentare Pneumonii lobare Pneumonii bilobare, sau cu extensii si mai mari

Forma leziunilor infiltrate dense 0condensri5, opaciti nodulare, infiltrate interstiiale.

?eziunile asociate pleurezii, atelectazii, caviti, adenopatii.

!e poate monitoriza evoluiabolnavilor sub tratament.


43/130

CONFIRMARE RADIOLOGIC&CONFIRMARE RADIOLOGIC&

pacitate de tip alveolar0-#'2-8 -P-)N5:

margine imprecis 0excepie scizura5 intensitate subcostal comportament evolutiv 0limit scizura5 sistematizare 0segment, lob5 bron"ogram aeric


44/130

pn)u/oni) lo1ar0 /)5i) 5r)apt0

opacitat) o/og)n06 sist)/ati*at06 5) int)nsitat) su1costala6opacitat) o/og)n06 sist)/ati*at06 5) int)nsitat) su1costala6cu 1ron7ogra/0 a)ric0 pr)*)nt0cu 1ron7ogra/0 a)ric0 pr)*)nt0n)r)tractil0 situata la niv)lul LM8n)r)tractil0 situata la niv)lul LM8

P) pro3il$ opacitat) triung7iulara6 1in) 5)li/itata 5) sci*uri6 laP) pro3il$ opacitat) triung7iulara6 1in) 5)li/itata 5) sci*uri6 la

niv)lul LMniv)lul LM


45/130

opacitat) o/og)n06opacitat) o/og)n06sist)/ati*at0sist)/ati*at0cu 1ron7ogra/0 a)ric0cu 1ron7ogra/0 a)ric0pr)*)nt0pr)*)nt0n)r)tractil0 situata la niv)luln)r)tractil0 situata la niv)lul

LSDLSD

Con5)nsar) cu 1ron7ogra/aa)rica pr)*)nta

pn)u/oni) lo1ar0 sup)rioara 5r)apt0


46/130


47/130


48/130

RADIOGRAFIE ATIPIC&RADIOGRAFIE ATIPIC&

-maginea atipic

opaciti de tip interstiial liniare nodulare opaciti de tip acinar

alveolar

fr demarcaii evidente descizur


49/130


50/130


51/130


52/130


53/130


54/130

I/agini pn)u/onic) r)*olutiv)

paciti alveolare neomogene

Ouxtapoziie de imagini alveolare acinaredense i aerice

DIAGNOSTICDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC ALUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL


55/130

OPACITATILOR PULMONAREOPACITATILOR PULMONARE

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC ALDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL


56/130

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC ALDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC ALCA.IT&ILOR PULMONARECA.IT&ILOR PULMONARE

CA.ITATI

INFECIOASE0-8 )'79+?P8+#8--?95

(ACTERII'naerobi orali 0specii de acteroides, fusobacteria, specii de0ctinom"ces, anaerobi i coci microaerofili5;acili enterici aerobi gramnegativi,-seudomonas aeruginosa

!pecii de /egionellaStap!"lococcus aureus

Streptococcus pneumonieserotip ---*"cobacterium tuberculosis!pecii de &ocardiaFUNGIistoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

!pecii de lastom"ces

CA.ITATINEINFECIOASE

8eoplasme2ranulomatoza egener-nfarctul pulmonar;ule i c"iste infectate

DIAGNOSTICDIAGNOSTICULUL PO"ITI.PO"ITI. ETIOLOGICETIOLOGIC


57/130

DIAGNOSTICDIAGNOSTICULULPO"ITI.PO"ITI. ETIOLOGICETIOLOGIC

)onform ECDC0European Centre for CommunicableDiseas I )entrul uropean pentru ;oli )omunicabile5,identificarea agentului etiologic al pneumoniei se clasifica1n funcie de certitudinea cu care acesta poate fi decelat0certitudine care depinde de metoda folosit pentru alevidenia5, in: cert,

probabil, posibil.

-dentificarea se efectueaza prin: )ulturi din s6nge, sput, lic"idul pleural, esuturile

pulmonare sau din secreiile endobronice obinute prinlavaj sau brosaj bronic.

7iagnosticul etiologic de rutin se bazeaz pe coloraia2ram i examinarea prin culturi asp)ci/)n)lor 5) sput0

expectorate spontan sau prin inducerea expectoraiei cuaerosoli salini


58/130

E-AMENUL DE SPUT&E-AMENUL DE SPUT&

)oloraia %Field& proba valid: B ECQ neutrofile si D /CQ celule epiteliale B 3E neutrofile si D E celule epiteliale c6mp

microscopic mare )oloratie 2ram: germeni intracelulari I criteriu de patogenitate flora dominant: cocibacili, 20K5205

)ultur pe diferite medii analizat 1n contextulclinic si al microscopiei HHH


59/130

E-AMENUL DE SPUT&E-AMENUL DE SPUT&

88-8F9#'-* desi ! pneumonie etiologie viral #Acoplasma sau )"lamidia ?egionella uberculoz: coloraie Rie"l8eelsen IMPORTAN& MAI DEGRA(& LIMITAT&

SURS& DE ERORI


60/130

ALTE TESTE DIAGNOSTICEALTE TESTE DIAGNOSTICE %)/ocultura

cea mai frecvent izolat bacterie S# pneumoniae# numai la pacienii cu risc 1nalt: neutropenicii, bolnavii splenectomizai, cei cu

deficiene ale complementului, cu boli cronice "epatice sau cu forme severe depneumonie comunitar.

T)st) 5) 5)c)lar) a antig)n)lor /# pneumop!ilaserogrup / 1n urina pacienilor cu legioneloz prin metoda ?-!',

decelarea antigenului streptococic 1n urin, prin metoda ?-!', la aduli test rapid pentru virusul gripal test direct cu anticorpi fluoresceni pentru virusul gripal i virusul sinciial

respirator. T)st) s)rologic)

rezultate tardive 0este necesar demonstrarea creterii titrului de anticorpi de celpuin patru ori 1n convalescen5J

pot fi decelate prin aceast metod infeciile cu: *# pnenumonie C# pneumoniae/egionella C# burnetti adenovirusuri, virusurile parainfluenza, virusul influenzatip ', "antavirusul.

R)ac+ia 5) poli/)ri*ar) 4n lan+ PCR! 1n infeciile cu *# pneumonie C# pneumoniae /egionella, *# tuberculosis datorit costurilor foarte mari nu a devenit un test de rutin.

99


61/130

CATEGORII DE CERTITUDINE 9N DIAGNOSTICULCATEGORII DE CERTITUDINE 9N DIAGNOSTICULETIOLOGIC AL PNEUMONIILORETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR

CATEGORII DEFINIIE

CERT Patogen recoltat din s6nge, lic"idul pleural sau esutul pulmonar-zolarea speciilor de /egionellasau de *"cobacterium tuberculosisdin sputestul antigenic pozitiv din urin pentru /egionella

PRO(A(IL -zolarea din sputa purulent a unuia dintre urmtoarele microrganisme, cu omorfologie compatibil celei vzute prin coloraia 2ram: Stap!"lococcus aureusStreptococcus pneumonie aemop!ilus influenzae *oraxella catarr!alis

-seudomonas aeruginosa)reterea la de patru ori sau mai mult a titrului de anticorpi la patogeniirespiratori1ntre faza acut i cea de convalescen a pneumonieiestul de decelarea a antigenelor streptococice 1n urin pozitiv la adult

POSI(IL )oloraia 2ram dintro sput acceptabil 0>3E P#8 i


62/130

PROCEDURI IN.A"I.E DE DIAGNOSTICPROCEDURI IN.A"I.E DE DIAGNOSTICETIOLOGICETIOLOGIC


63/130

ALTE E-AMENE PARACLINICEALTE E-AMENE PARACLINICE

(emograma leucocitoz: B /C.CCC neutrofilie leucocite normale sczute 1n pneumonii virale

*!( B


64/130

ALTE E-AMENE PARACLINICEALTE E-AMENE PARACLINICE# CRITERII DE SE.ERITATE ## CRITERII DE SE.ERITATE #

"ematocrit uree sanguin

glicemie natremie p(

Pa3 !a3

A(ORDAREA PACIENTULUIA(ORDAREA PACIENTULUI


65/130

valuai severitatea pneumoniei. 'tenie la semnele vitale, incluz6nd saturaiaoxigenului. @ntotdeauna numrai singuri frecvena respiratorie pe un minut.

'sigurai o oxigenare adecvat i un suport al circulaiei. valuai capacitatea de auto1ngrijire a bolnavului. valuai starea de contien. !tabilii locul tratamentului: ambulator, spital 0secie sau departament de '-5,

sanatorii. -nstituii terapia antibiotic empiric. fectuai investigaii etiologice 0dictate de severitatea pneumoniei5. fectuai puncie pleural tuturor bolnavilor care au un revrsat pleural >/ cm

evideniabil radiologic. 8u uitai niciodat tuberculoza i pneumocistoza ca etiologii posibile. *erificaiposibilitile de izolare ale bolnavilor 1n spital.

?uai 1n considerare embolia pulmonar la toi bolnavii cu jung"i toracic. ?uai 1n considerare strile morbide care au condus la apariia pneumoniilor

0ex: neoplasmele care genereaz pneumonii retrostenotice5 ?uai 1n considerare cauzele care ar putea influena prognosticul vital. ratai i monitorizai comorbiditile. 9ealizai i monitorizai stabilizarea unor parametri biologici selectai. ?uai 1n considerarea urmtoarele msuri profilactice:

abandonarea fumatului 0dac este cazul5, vaccinare antipneumococic i antigripal, evaluarea riscului de aspiraie i instituirea msurilor preventive.

+rmrirea radiologic a evoluiei. oi bolnavii >4C de ani i marii fumtori vorfi urmrii radiologic p6n la documentarea rezorbiei pneumoniei lor.

ALEGEREA LOCULUI DEALEGEREA LOCULUI DE


66/130

ALEGEREA LOCULUI DEALEGEREA LOCULUI DE9NGRI:IRE9NGRI:IRE

'mbulator

!pital 9eanimare

9iscul de mortalitate imorbiditate ulterioar

)ompliana )ondiiile socioeconomice Facilitile medicale 1n

ambulator

-ntuiia i experiena clinic


67/130

Risc

)uantificarea riscului de mortalitate imorbiditate ulterioarpe baza: *6rstei B =E ani

bolilor asociate 0insuficiena cardiac congestivJ boala cerebrovascular 0accidentvascular cerebral sau isc"emie tranzitorie5Jboala renal 0insuficien renal cronic sau cretereacreatininemiei5Jboala "epatic 0ciroza "epatic sau alt "epatopatie cronic5J diabet za"aratneec"ilibratJ bron"opneumopatia obstructiv cronic 0;P)5J imunodepresie 0corticoterapie pecale general sau tratament imunosupresor 1n ultimele = luni, splenectJ mie, c"imioterapie 1nultimele = luni, !-7', ca"exie, etc.5J drepanocitoza "omozigotJspitalizarea 1n cursul anuluiJ

antecedentele de pneumonie bacterian5 anomaliilor prezente la examenul fizic anomaliilor de laborator

SCORUL CUR( ;


68/130

SCORUL CUR( # ;


69/130

MODEL DE PREDICIMODEL DE PREDICIPENTRU EVALUAREPENTRU EVALUARE

RISCULUIRISCULUI

pneumoniecomunitar

Pacient > 50 ani

Comorbiditate:-cancer;-insuficien cardiac congestiv;-afeciune cerebrovascular;-afeciune renal;

-afeciune hepatic.

!amen fi"ic:-tulburri de con#tien;-puls > $%5 & min ;-frecvena respiratorie > '0 & min ;-() sistolic * +0 mm ,g;(emp. * '50C sau > 00C.

Clasa de risc

/ncadrare n clasele de risc 1 2 n funcie de scorul de

risc

DA

NU

NU

DA

NU

DA


70/130

CLASA ICLASA I

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC

v6rsta D EC ani absena bolilor

asociate: neoplasm insuficien cardiac boal cerebrovascular boal renal cronic boal "epatic cronic

absena anomaliilorla examenul fizic:

alterarea contienei '* /3Emin F9


71/130

CLASA II#.CLASA II#.

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC

v6rsta B EC anisau

boal asociatsau

anomalie la examenul

fizic

anomalii de laborator p( D >,


72/130

CLASE DE RISCCLASE DE RISC


73/130

Atitu5in) practic0

-dentificarea clinic a pacienilor din clasa -0riscminim5 si tratarea lor 1n ambulator

posibiliti de investigaie 1n ambulator identificareapacienilor din clasa --i tratarea lor 1n ambulator

absena investigaiilor evaluarea pacienilor 1ncamera de gard sau spital i preluarea 1nambulator a pacienilor considerai cu risc mic

Atitu5in) practic0 # tri/it)r) la


74/130

Atitu5in) practic0 tri/it)r) laspital

semne de severitate sau factori de risc pentruboal sever

nevoia de administrare parenteral a 'b status socioeconomic defavorizat, complian

sczut sau tulburri psi"ice absena rspunsului la 'b initial

complicaii ale bolii sau ale tratamentuluirimitere la spital internare 1n spital HHH

CRITERII DE SPITALI"ARECRITERII DE SPITALI"ARE


75/130


Crit)rii clinic) 5) spitali*ar)$ semne 1n focarJ eec al antibioterapiei de prim intenieJ prezena factorilor de riscJ semne de gravitate imediat 0unul din semnele urmtoare5:

confuzie, frecven cardiac B/3Emin, tempe tur D


76/130


Crit)rii 1iologic) ,i ra5iogra3ic) 5) spitali*ar)$ leucopenie 0D 4CCC 2;ml5 sau leucocitoz sever 0B 3CCCC 2bml5J anemie 0"emoglobina D S gdl5J insuficien renal 0uree B > mmol/ sau C,E gl, creatinin B /3

mglVJ

PaC3D =C mm(g sau Pa)C3B EC mm(g 1n aer ambiantJ anomalii ale "emostazei: trombopenie, creterea timpului detrombin, diminuarea timpului de protro bin, creterea )',prezena produilor de degradare a fibrineiJ

afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia

toracic Factorii sociali, cum ar fi lipsa locuinei, trebuie luai 1n

calcul la decizia de internare. Pacienii au indicaie de internare dac oricare dintre

criteriile de mai sus este prezent.

Int)rnar) in t)rapi) int)nsivaInt)rnar) in t)rapi) int)nsiva


77/130

Int)rnar) in t)rapi) int)nsivaInt)rnar) in t)rapi) int)nsiva

? crit)riu!? crit)riu! F9 B


78/130

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITTRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITA

Pacieni cu tuse productiv

!amen de sput 3ipsa e!amenului de sput

(este rapide deidentificare a

agentului patogen

4u se identificagentul patogen

(ratament empiric

(ratament specificadecvat

TRATAMENT ANTIBIOTICTRATAMENT ANTIBIOTIC


79/130


Tratamentul antibioti !e ini"ia#$ %t mai re&e'e 'u&$!tabilirea 'ia(no!tiului)

Ini"ial tratament em&iri* iar 'u&$ !tabilirea a(entuluiau#al +'u&$ e,)bateriolo(i- !e a'a&tea#$tratamentul antibioti on.orm antibio(ramei)

RECOMAND/RILE TRATAMENTULUI EMPIRIC CON0ORMATS +AM)THORACIC SOCIET1- 2I BTS +BRITISH THORACICSOCIET1-



80/130


BTS

3) Pneumonie omunitar$ .$r$ !emne 'e !e4eritate5De &re.erat5 Amino&eniilina6Amo,iilina 7(8#i93:93; #ilel9&eniilina 3* (?;8#i*i)4)

Alternati4$5 Maroli'e +Eritromiin$ 9 (8#i9&)o) !au i)4)*

Claritro !au A#itromiina-* !au e.alo!&orin$ 'e (en) II!au III +Ce.uro,im !au Ce.ota,im* Ce.o&era#ona*Ce.tria,ona-)

) Pneumonii !e4ere u a(ent au#al ne&rei#at5De &re.erat5 Eritromiina9;(8#i i)4)@ o e.alo!&orin$ (en) II

!au III +Ce.uro,im 3* (,78#i !au Ce.ota,im (,78#i-)

Alternati4$5 Amo,iilina 3* ( , 78#i @ 0lulo,ain$ ( ,;8#i@ Eritromiin$ 3 ( ,;8#i

TRATAMENTTRATAMENT


81/130

TRATAMENTTRATAMENT ATS

3)Pneumonii la &aien"i 'in ambulator* .$r$ &atolo(ie a!oiat$*4%r!t$: ani

De &re.erat5 maroli'e 9 Eritromiina,W grade )5, lecocitoz 0>/CCCC leucociteml5 expectoraie purulent

'lte semne: dispneea cu ta"ipnee, ta"icardia, "ipoxemia, jung"iul pleuritic.

DIFICULTDIFICULT&&I DE DIAGNOSTICI DE DIAGNOSTICDIFERENDIFERENIALIAL


121/130

DIFERENDIFERENIALIAL

'socierea posibil a unor comorbiditi noninfecioase:insuficiena cardiac, !79', boli pulmonare preexistente,atelectazia, pneumonitele de "ipersensibilizare,tromboembolismul pulmonar, toxiciti iatrogene 0oxigen,droguri5.

)riteriile clinice uzuale pot fi inoperabile datorit: bolilor pulmonare preexistente, tuburilor endotra"eale care irit mucoasa bronic i provoac

prezena unui exudat inflamator 1n secreiile bronice, alte multiple cauze de febr i leucocitoz 0diaree secundar

antibioticelor, sinuzit, infecii urinare, pancreatit, etc5. Prezentare atipic, ex: bolnavii neutropenici nu prezint

purulena sputei, bolnavii uremici i cirotici sunt afebrili. )olonizare mai 1nalt cu potenial patogeni pulmonari la nivelul

orofarinxului i mucoasei tra"eobronice.

TERAPIA EMPIRICTERAPIA EMPIRIC&&A PACIENA PACIENILOR FILOR F&&RR&&FACTORI DE RISC PENTRU GERMENIFACTORI DE RISC PENTRU GERMENI


122/130

FACTORI DE RISC PENTRU GERMENIFACTORI DE RISC PENTRU GERMENIC%IMIORE"ISTENC%IMIORE"ISTENII

)eftriaxon 3gzi iv doz unic sau#oxifloxacin 4CC mgzi iv doz unic,

ciprofloxacin 4CCmg x EC mgzi iv doz unic sau

'mpicilinsulbactam


123/130

DE RISC PENTRU GERMENI C%IMIORE"ISTENDE RISC PENTRU GERMENI C%IMIORE"ISTENII

+n lactam activ pe -s# aeruginosa: )eftazidim 0Fortum5 3g x


124/130

+tilizarea incorect a antibioticelor a condus la creterea frecveneiimplicrii germenilor c"imiorezisteni selectai fie prin izolarea unor tulpini rezistente ale unor bacterii frecvent 1nt6lnite

0stafilococii meticilinorezisteni, enterobacteriaceele secretoare de lactamaze5,

fie prin rezistena intrinsec a germenilor 0-s# aeruginosa,0cinetobacterspp5.

Frecventa utilizare a lactamilor, 1n special a cefalosporinelor, estefactorul de risc major pentru infeciile cu !'#9 i enterobacteriaceesecretoare de lactamaze.

)"iar dac sunt iniial sensibile, tulpinile de -s# aeruginosa au otendin 1nalt de a dezvolta rezisten 1n cursul tratamentului.

0cinetobacter Stenotrop!omonas maltop!iliaiur.!olderia cepaciasunt intrinsec rezistente la majoritatea regimurilor. Pneumoniilecauzate de aceti patogeni se produc de regul 1n cursultratamentului altor infecii.

TERAPIA ETERAPIA ETTIIOLOGOLOGICIC&&


125/130

dat agentul etiologic stabilit, terapia antibiotic empiric poatefi 1nlocuit cu una etiologic.

-nfeciile cu -s# aeruginosa: beneficiul asocierii unui aminoglicozid la un lactam este

discutabil deoarece adugarea aminoglicozidelor 1n tratamentulpneumoniilor cu bacili gramnegativi are numeroase limiteJ

rata 1nalt de decese prin pneumonii nozocomiale cauzate de-s# aeruginosa1n ciuda terapiilor combinate, indic faptul c estenecesar luarea 1n studiu a unor regimuri mai eficiente incluz6nd probabil i aerosoli cu antibiotice.

Pneumoniile cauzate de !'#9:

tratamentul cu doze standard de *ancomicin este ineficient 1n4CQ din cazuriJ ?inezolidul pare s fie mult mai eficient dec6t regimurile standard

cu vancomicin, 1n special la bolnavii cu insuficien renal.

PROFILA-IEPROFILA-IE DIMINUAREA RISCULUI DE CONTACT CU PATOGENUL$

splatul m6inilor i purtarea de m6nui de ctre persoanele care 1ngrijesc


126/130

splatul m6inilor i purtarea de m6nui de ctre persoanele care 1ngrijescbolnavi infectai cu patogeni ce se pot transmite prin contact

utilizarea mtilor

camere de izolare cu presiune negativ pentru infecii care se transmit prinaerosoli institurea prompt a c"imioterapiei pentru bolnavii cu infecii pulmonare corectarea condiiilor care faciliteaz aspiraia

CRE'TEREA CAPACIT&II DE AP&RARE A ORGANISMULUI$

I/uni*ar)a paci)n+ilor cu risc prin$ vaccinare vaccinuri: 1mpotriva S#pneumoniae, # influenzaetip b, virusurile influenza ' i ;, virusul rujeolic5 iadministrarea de imunoglobuline.

C7i/iopro3ilaKia$ pentru bolnavii care au 1nt6lnit sau sunt pui 1n situaiade a 1nt6lni un patogen, 6nainte de declansarea bolii, sau 1n caz de risc derecuren a unei infecii. x: 'mantadina 1n timpul epidemiilor de grip,-zoniazida la infectatii cu #. tuberculosis, #P!#R pentru PneumocAstis)arinii la bolnavii cu (-*.

PRE.ENIREA PNEUMONIEI NO"OCOMIALE$ bun practic a controlului infeciilor utilizarea judicioas a antibioticelor cu spectru larg meninerea aciditii gastrice $ factor major care previne colonizarea

tractului gastrointestinal cu bacili gram negativi nozocomiali. @n acest scop

se prefer utilizarea sucralfatului fa de agenii blocani ai (3

COMPLICAIICOMPLICAII Pe termen scurt:


127/130

)omplicaii locale: revrsatul pleural, abcesul pulmonar, pneumonia recurent.

)omplicaii sistemice acute: insuficiena respiratorie, ocul, -nsuficiena multipl organic, diatezele "emoragice, infeciile metastatice 0abcese cerebrale, endocardite, etc5.

Pe termen lung: broniectazii, fibroze pulmonare mutilante, pierderea masei musculare, caexie.

Pn)u/opatia nosoco/ial0 cu sta3ilococPn)u/opatia nosoco/ial0 cu sta3ilococ


128/130

favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau ocorticoterapieJ atenie la cateterele venoase 0punct de plecare cutanat5J

debut subacut, 1ntrerupt de un tratament antibioticJ febr, sput purulent uneori "emoptoicJ radiografie I una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lic"ide isau

reacie pleuralJ

"emocultur K fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distansau ?;' I sistematiceJ evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces 1n pleur 0piopneumotorace5J tratament I biantibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: !tafilococ

meticilinsensibil I oxacilin K air nozid 0sau fluoroc"inolon5J !tafilococmeticilinrezistent I vancomicin 0sau teicoplanin5 K fosfomicii 0sauaminozid sau acid fusidic5.

Pneumopatia nosocomial cu ;28Pneumopatia nosocomial cu ;28


129/130

context de afeciune subiacent sever i deantibioterapie cu spectru largJ

germeni 6n cauz: Pseudomonas aeruginosa(-iocianic)Llebsiella pneumoniae, !erratia, 'cinetobacter,enterbacterii###7

debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare deocJ

radiografie I opaciti extensive bilaterale uneoriabcedate, c"iar aspect de plm6n alb bilateralJ

"emocultur K fibroscopie bronic pentru recoltareprotejat la distan sau ?;' I sistematiceJ

tratament I biantibioterapie i.v. adaptat antibiogramei

PROGNOSTIC


130/130

Pn)u/onia co/unitar0 ;olnavii tineri fr comorbiditi au o evoluie bun i sunt recuperai

complet dup 3 sptm6ni. Pacienii v6rstnici i cei cu comorbiditi au nevoie de c6teva sptm6nipentru recuperare.

9ata mortalitii pentru bolnavii tratai 1n ambulator este ECQ5, pentru pneumoniile cu -s# aeruginoasa,

urmate de cele cu specii de ,lebsiella %# coli Stap!# aureusi specii de0cinetobacter0

Documents

3 Curs - Pneumoniile 2014