3 Curs Studenti - Pneumoniile 2014

  • Published on
    16-Dec-2015

  • View
    17

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pneumo

Transcript

  • PNEUMONIILE

  • PNEUMONIA =

    inflamaie a parenchimului pulmonar (bronhiole respiratorii, spaii alveolare i interstiiu), care survine ca urmare a invaziei acestor structuri anatomice de ctre un agent infecios (bacterii, mycoplasme, chlamydii, ricketsii, virusuri, fungi, parazii).

    afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital

    Pneumonia este un grup de infecii specifice si nu o singur boal.

    Fiecare grup are etiologie, epidemiologie, patogenie, prezentare clinic i prognostic diferite.

    Pneumoniile pot surveni la subieci anterior sntoi sau cu stri morbide preexistente, imunocompeteni sau imunocompromii

    DEFINIII

  • CLASIFICARE

  • CLASIFICARE

  • ETIOLOGIE (I)Microorganisme bacteriene germeni banali:

    Coci aerobi Gram pozitivi (exemple):Streptococcus pneumoniae, alte specii de pneumocociStaphylococcus aureus (variantele sensibile si S. aureus meticilinio-rezistent)EnterocociNocardia (coco bacil Gram pozitiv)

    Coci aerobi Gram negativi:Neisseria meningitidis

    Bacili aerobi cei care genereaza pneumonii sunt Gram negativi:Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Familia (Enterobacteriacee sau Klebsiella):Klebsiella pneumoniae Escherichia colli,Enterobcater sppSerratia marcescensProteus sppPseudomonas aeruginosaBurkholderia cepacia complex (Bcc)Francisella tularensis (Gr neg)Stenotrophomonas maltophila (Gr neg)specii de Legionella (Legionella pneumophila)

  • ETIOLOGIE (II)

    Germeni anaerobi ( a se vedea Abcesul pulmonar):Coci Gram pozitiviCoci Gram negativiBacili Gram pozitivi Bacili Gram negativi

    Germeni specifici:Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterii atipice (M. avium intracellularae)Pneumocystis carinii

    Germeni atipiciMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaciCoxiella burnetii

    Fungi:Aspergillus fumigatusHistoplasma capsulatumCriptococcus neoformansCoccidoides immitis

    Virusuri:virusurile gripale, adenovirusurile i virusul sinciial respirator.

  • FIZIOPATOLOGIE

  • FIZIOPATOLOGIE - RASPUNSUL INFLAMATOR

  • PATOGENIEUrmatorii factori sunt implicati in mecanismele patogenice:

  • PATOGENIE I : ASPIRAIA

  • PATOGENIE II: INHALAIA DE AEROSOLI INFECTANI

  • PATOGENIE III: DISEMINAREA HEMATOGEN

  • PATOGENIE INOCULAREA DIRECT I DISEMINAREA PRIN CONTIGUITATE

  • PATOGENIE FACTORI MICROBIENI Microorganismele patogene i-au dezvoltat o varietate de mecanisme care tind s neutralizeze aprarea gazdei.Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virusul influenza - inhib cilii. Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis produc proteaze care pot cliva IgA secretorie. Specii de Mycobacterium, Nocardia i Legionella sunt rezistente la fagocitoz. Pneumococul: Capsula sa inhib fagocitoza. O pneumolizin polipeptidic interacioneaz cu orice celul a crei membran conine colesterol. Produce neuraminidaze, hialuronidaze i IgA1-proteaze.

  • PATOGENIE FACTORI LEGAI DE GAZD Hipogamaglobulinemia (n special IgG, subtipurile 2 i 4, implicate n rspunsul imun la bacteriile ncapsulate)motenit,ctigat (scderea produciei, limfoproliferrile maligne, pierderea de proteine nefroze, enteropatii). Defecte ale fagocitozei sau funciilor ciliare Neutropenia Asplenia anatomic sau funcional Reducerea numrului de limfocite T-CD4 Defectele anatomice: obstrucia bronic broniectaziile sechestraia pulmonar Factori genetici

  • ANATOMIE PATOLOGICPneumonia lobarCongestieHepatizaie roieHepatizaie cenuieRezoluieBronhopneumoniaPneumonia interstiialPneumonia miliar

  • ANATOMIE PATOLOGIC PNEUMONIA LOBARCongestie primele 24 de ore, macroscopic: modificarea culorii i consistenei plmnului, care devine rou i pstos,microscopic: congestie vascular, edem alveolar, bacterii n tot lobul, cteva neutrofile.Hepatizaie roie apare dupa 2-3 zile, macroscopic: plmn rou, cu scderea aeraiei, ceea ce l face s aib la palpare o consisten ferm, similar celei hepatice, microscopic: eritrocite, neutrofile, celule epiteliale descuamate i fibrin sunt prezente n spaiile alveolare . Hepatizaie cenuie 4-6 zile, macroscopic: plmn uscat, friabil i de culoare gri-cenuiu pn la galben, microscopic: exudat fibrino-purulent, care conine macrofage i neutrofile, precum i o cantitate redus de bacterii. RezoluieApare dupa 6-7 ziledigestia enzimatic a exudatului alveolar, rezorbia, fagocitoza i eliminarea prin tuse a debriurilor reziduale,restaurarea arhitecturii pulmonare.

  • ANATOMIE PATOLOGIC BRONHOPNEUMONIAProces de condensare ce afecteaz unul sau mai muli lobi, de regul n poriunile inferioare i posterioare ale plmnului. Mecanism: aspiraia coninutului orofaringian. Ariile de condensare sunt de regul slab demarcate. Microscopic: edem, exudat neutrofilic.

  • ANATOMIE PATOLOGIC PNEUMONIA INTERSTIIALIdentificarea procesului inflamator i a modificrilor histopatologice predominant la nivelul interstiiului, constituit din pereii alveolari i esutul conjunctiv ce nconjoar arborele bronho-vascular. Inflamaia poate fi localizat sau difuz. La nivelul septurilor alveolare: infiltrat format din limfocite, macrofage i celule provenite din plasm. n alveole: membrane hialine bogate n proteine, similare celor care se ntlnesc n Sindromul de Detresa Respiratorie Acuta (SDRA). Unele virusuri cu tropism pentru celulele epiteliale ale cilor aeriene i alveole pot produce necroza epiteliului.

  • ANATOMIE PATOLOGIC PNEUMONIA MILIARPrezena a numeroase leziuni discrete (2-3 mm) ce rezult din diseminarea hematogen a germenilor patogeni.Aspecte variabile: tuberculoza miliar, histoplasmoz i coccidioidomicoz: de la o reacie celular modest, de intensitate redus, pana la granuloame cu necroz cazeoas i focare de necroz, exudat fibrinos infeciile virale cu virusuri herpetice, cytomegalovirus sau virusul varicela-zoster la bolnavii sever imunocompromii produc numeroase leziuni acute necrotizante hemoragice.

  • ANATOMIE PATOLOGIC COMPLICAIIComplicaii locale: pneumonia necrozant cu formarea de abcese i caverne,invazia vascular cu infarctizare, extensia la pleur cu empiem sau fistul bronho-pleural.Complicaiile ventilaiei mecanice i ale administrrii suplimentare de oxigen: emfizemul interstiial, pneumotoraxul sindromul de detres respiratorie acut (SDRA). Un proces reparator n exces poate conduce la:pneumonie cronic, broniolit obliterant, aderene pleurale.

  • PNEUMONIA COMUNITAR

  • ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE

    FACTORUL DE RISC PENTRU EXPUNEREORGANISME CAUZATOARE DE BOAL (BOALA AFERENT)Boal pulmonar obstructiv cronicStreptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis,Legionella,bacterii Gram-negativeVrsta > 60 aniStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaeFumtorH.pneumoniae,M. catarrhalisAlcoolismS.pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ,anaerobi , Mycobacterium tuberculosis (tuberculoza)Status post-gripalS.pneumoniae,Staphylococcus aureus,H.influenzae,virusuri de gripaIgien dentar necorespunztoare ,pierderea contienei, atac apoplexie , boal esofagianAnaerobiPsriChlamydia psittaciVrsta < 25 de aniMycoplasma , Chlamydia pneumoniae , HantavirusExcremente de roztoare HantavirusExcremente de psriHistoplasma capsulatum (histoplasmoza)Utilizare intravenoas de medicamenteS.aureus ,anaerobi, M. tuberculosis(tuberculoza), Pneumocystis carinii (pneumocistoza)Animale domesticeCoxiella burnetti (febra Q)Prezentare nedureroasM.tuberculosis(tuberculoza), anaerobiMucturi de animaleBacillus anthracis(antrax), Francisella tularensis (tularemie)Cltorie n Sud-Vestul SUACoccidioides immitis (coccidioidomicoza)Cltorie n Sud-Estul AsieiParagonimus westermani (paragonimiaza)

  • ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE

    AGENTUL ETIOLOGICFACTORI DE RISCPN. COMUNITAREalcoolismul, astmul, imunosupresia, instituionalizarea i vrsta peste 70 de aniStreptococcus pndemena, bolile cardiovasculare i cele cerebrovasculare, fumatul, alcoolismul, BPOC-ul i infecia HIVLegionella pneumophilasexul masculin, fumatul, diabetul, hemopatiile maligne, cancerul, stadiile finale ale afeciunilor renale, infecia HIV, sejurul recent ntr-un hotel sau o croazier pe mareStaph. aureus meticilino-rezistent (SAMR)oamenii strzii, homosexuali, pucriai, recrui, copii din centrele de ngrijire i la unii atlei (lupttoriEnterobacteriaceepacienii care au fost internai recent i/sau care au primit antibiotice, sau care au comorbiditi precum alcoolismul, insuficiena cardiac i insuficiena renal. Ps. aeruginosa poate infecta aceti bolnavi, precum i pe cei cu boli pulmonare preexistente.

  • FACTORI IMPLICAI IN DEZVOLTAREA PNEUMONIILOR COMUNITARE CU GERMENI CHIMIOREZISTENI dezvoltarea i rspndirea utilizrii unor antibiotice orale potente, externarea precoce a pacienilor din spitale, creterea utilizrii la domiciliu a antibioticelor i mai ales a celor cu administrare i.v., mbtrnirea general a populaiei, extensia terapiilor imunosupresoare.

  • ETIOLOGIEEtiologii mai frecvente: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, specii de Legionella, bacterii gram-negative aerobe, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,virusurile gripale, adenovirusurile i virusul sinciial respirator. Circumstane care pot ajuta la stabilirea etiologiei pneumoniei: condiiile de trai modeste ale pacienilor, locul unde a fost contactat infecia, ocupaia, cltorii n ri cu inciden crescut a anumitor boli infecioase, contact cu animale slbatice sau de cas, contact cu persoane bolnave, vrsta pacienilor (varstele extreme sunt cele mai predispozante), defecte specifice de aprare ale gazdei.

  • SUSPICIUNEA CLINIC DE PCdebut acut / subacutfebr / subfebr frisoanesimptome respiratorii: tuse expectoraie, dispnee, durere toracicalterarea strii generaletahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensareTABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

  • MANIFESTRI CLINICE ASPECTUL TIPIC AL PNEUMONIEI COMUNITARE

    debutul brutal cu

    frison solemn, apoi creterea rapid a febrei

    tusea productiv cu sput purulent

    dispneea cu tahipnee

    junghiul toracic de tip pleural

    sindromul de condensare de tip pneumonic: imobilizarea relativ a hemitoracelui bolnav, matitate, vibraii vocale accentuate, suflu tubar central, coroan de crepitante.

    alte semne: herpes labial, deshidratare, tendin la hipotensiune, semne de insuficien respiratorie

  • radiografie = opacitate alveolar sistematizatbiologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive n 20- din cazuri;-complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite;tratament de prim intenie = amoxicilin Etiologia cea mai frecventa: S. pneumoniae, H. influenzae, flora mixt aerob i anaerob - component a florei orale

    MANIFESTRI CLINICE ASPECTUL TIPIC AL PNEUMONIEI COMUNITARE

  • MANIFESTRI CLINICE ASPECTE ATIPICE ALE PNEUMONIEI COMUNITARE

    debutul: insidios, progresiv pseudogripal

    Febra moderata, cu mici frisoane

    Dureri toracice difuze

    tusea: uscat sau cu sput sero-mucoas minimal

    dispneea cu tahipnee

    simptomele extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseal, dureri de gt, greuri, vrsturi, diaree, leziuni cutanate) sunt frecvente

  • MANIFESTRI CLINICE ASPECTE ATIPICE ALE PNEUMONIEI COMUNITARE

    modificrile radiologice sunt n discordan cu aspectul clinic, mai relevante i mai alarmante dect acesta: infiltrat interstiial difuz sau opaciti bronho-pneumonice

    Etiologia cea mai frecventa: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamidia pneumoniae, anaerobi orali, Pneumocystis carinii, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Haemophillus capsulatum, Coccidioides immitis, virusuri.

  • BRONHOPNEUMONIILESurvin pe un teren fragil:copiivrstniciaduli cu afeciuni severe asociateGermenii frecvent ntlnii:Bacili Gram negativStaphylococcus aureusLegionella pneumophilaHaemophilus influenzaerar pneumococSunt forme severe cu mortalitate crescut fr tratament adecvatAtingere plurifocal, bilateral - cu afectare att a epiteliului bronic ct i a spaiilor alveolareRadiologic: leziuni de tip exudativnodulareneomogenediseminate sau confluate

  • Legioneloza pulmonar:

    debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;tuse seac;semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agitaie, cefa renale (oligurie), mialgii;radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate, nesistematizate, un bilaterale++;explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar insuficien renal;diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 coltri la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.

  • Pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae:debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor;rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;radiografie = opaciti interstiiale bilaterale;explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv);diagnostic = serologie;tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau fluorochinolone, cicline);frecvena hiperreactivitii bronice reziduale

  • Pneumonie cu anaerobi:circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;halen fetid, important alterare a strii generale;radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil;explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de recoltare prin fibroscopie bron (recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (nsmnarea flacoanelor cu hemocultur) sunt i portante;tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmni;eradicarea focarelor infecioase+++.NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus

  • ETIOLOGIA FORMELOR CLINICE DE PCPneumonie tipicS. pneumoniaeH. influenzae

    Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) S. aureus (uneori)Pneumonie atipicM. pneumoniaeC. pneumoniaeLegionellaVirusuri respiratorii

  • INVESTIGAII1. Radiografia pulmonar2. Examenul bacteriologic al sputei3. Alte examene paraclinice

  • RADIOGRAFIA PULMONARRgrafie si NU Radioscopie

    Recomandabil n toate suspiciunile de PC

    Obligatorie dac elementele clinice sugereaz o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)

    Atenie la CALITATEA Rgrafiei

    Criterii etiologice: interstiiu, focare multiple, sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare, pleurezie parapneumonica

  • DIAGNOSTIC RADIOLOGICPe radiografia pulmonara standard (fata si profil), se apreciaza:Distribuia i localizarea imaginilor patologice, care pot sugera o anumita etiologie: in lobii inferiori se localizeaza mai frecvent pneumoniile cu germeni banali iar in lobii superiori se localizeaza mai frecvent tuberculoza pulmonara a adultuluiExtensia leziunilor:Pneumonii segmentarePneumonii lobarePneumonii bilobare, sau cu extensii si mai mariForma leziunilorinfiltrate dense (condensri), opaciti nodulare, infiltrate interstiiale.Leziunile asociatepleurezii, atelectazii, caviti, adenopatii. Se poate monitoriza evoluia bolnavilor sub tratament.

  • CONFIRMARE RADIOLOGICOpacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPIC):

    margine imprecis (excepie scizura)intensitate subcostalcomportament evolutiv (limit scizura)sistematizare (...