Traumatismele toracice

Traumatismele toracice

A doua cauză de deces prin traumatismResponsabilă pentru 10-20% din

decesele cauzate de traumă85% sunt tratabile prin manevre simple15% sau mai puţin necesită toracotomieSe asociază frecvent cu leziuni

abdominale

Anatomie

Cutia toracică12 perechi de coasteSternColoana vertebralăMusculatura intervertebrală, vase, nervi

DiafragmPlămâni şi arborele traheo-bronşicMediastin

Etiologie

Accelerare sau decelerareStrivireExploziePenetrareInhalare (fum, apă etc.)Diverse (arsuri, electrocuţie)

Clasificare anatomică

1. Traumatisme toracice fără leziuni anatomice ale toracelui (compresii)

2. Traumatisme toracice parietaleFără leziuni scheletice (echimoze, escoriaţii, hematoame)

Cu leziuni scheletice (coaste, stern)

3. Traumatisme ale diafragmului

Clasificare anatomică (2)

4. Traumatisme toracice cu leziuni viscerale, ale vaselor mari, ale canalului toracic

5. Traumatisme toracice asociate Cu leziuni ale regiunilor vecine

(cervicală, abdominală) Cu leziuni ale organelor îndepărtate

(cranio-cerebrală, facială, medulară, pelvină, extremităţi)

Clasificare patogenică

1. Traumatisme toracice închise (tegumente integre)

Prin: lovire, sfâşiere, explozie, decelerare, compresiune, mecanisme mixte

2. Traumatisme toracice deschise (lipsă de contiunuitate la nivelul tegumentelor)

Nepenetrante – nu pătrund în cavitatea pleurală Penetrante – cavitatea pleurală comunică cu

exteriorul Oarbe – au numai orificiu de intrare Transfixiante – au şi orificiu de ieşire

Clasificare fiziopatologică

1. Traumatisme toracice fără tulburări ale funcţiilor vitale

2. Traumatisme toracice cu tulburări de diferite grade ale funcţiilor vitale (insuficienţă respiratorie, insuficienţă circulatorie sau ambele)

3. Traumatisme toracice cu oprirea funcţiilor vitale

Fiziopatologie

Afectarea funcţiei de pompă a inimiiScăderea volumului sanguin circulant

(hemoragie)Leziuni vasculareCreşterea presiunii intratoraciceAfectare valvulară prin lezare directăTamponadă cardiacă

Fiziopatologie (2)Afectarea funcţiei respiratorii

Limitarea mişcărilor toracice Durere Aer în cavitatea pleurală Mişcări asimetrice ale toracelui

Hemotorace masivContracţie ineficientă a diafragmului

Afectarea schimburilor gazoaseAtelectazie pulmonarăLeziuni ale căilor respiratoriiContuzie pulmonară

Consecinţele fiziologice în traumatismele toracice

HipoxiaHipovolemieDezechilibru ventilaţie/perfuzie

HipercarbieŞoc hipovolemicAcidoză metabolică

Hipoperfuzie tisulară

DiagnosticAnamnezăRadioscopie şi radiografie toracicăLaringoscopie, bronhoscopie, esofagoscopieAngiografieTomografie computerizatăToracocenteză exploratorieRezonanţă magnetică nuclearăTomografie cu emisie de pozitroni (PET)Toracoscopie, mediastinoscopie videoasistatăToracotomie exploratorie

Comoţia toracicăTulburare funcţională de scurtă durată a organelor

intratoracice (cord, plămân), urmare a unei lovituri puternice

Fără leziuni la nivelul peretelui sau cavităţii toraciceAlterări la nivel molecular ce schimbă

permeabilitatea membranei celulareClinic: tulburări cardiace şi respiratoriiTratament: menţinerea funcţiilor vitale

Contuziile simple

Mecanism: direct sau indirectPrezentare: durere fără leziuni aparente, escoriaţie,

hematoame, rupturi musculareSimptomatologie: durere, jenă respiratorieDiagnostic: anamneză, examen local, RtgTratament: simptomatic, toaletă, puncţii evacuatorii,

înfiltraţii cu xilină/novocaină, antibioterapie, oxigenoterapie

Compresia toracică

Forţă puternică de scurtă duratăNu se produc leziuni parietale sau visceraleTulburări hemodinamice (asfixie traumatică) – mască

echimotică MorestinClinic: tulburări de conştienţă, dispnee, turgescenţa

jugularelor, edem în pelerinăTratament: menţinerea funcţiilor vitale, reechilibrare,

simptomatic

Fracturile claviculare

Cele mai frecvente fracturiComune la copiiClinic: durere, deformarea regiunii

Diagnostic: clinic şi radiologicTratament: simptomatic, imobilizare

Fracturile sternaleForţă puternică la nivelul peretelui toracic anteriorSe pot asocia cu: leziuni cardiace, vase mari

(modificări ECG)Clinic: durere, echimoză, deformarea regiunii

crepitaţie osoasăParaclinic: Rtg faţă şi profilTratament: cele cu deplasare se pot reduce şi fixa

Fracturile costale

Cele mai frecvente leziuni toraciceRare la copii datorită elasticităţii costaleCele mai expuse sunt arcurile costale 4-8Arcurile 1-2 asociate cu mortalitate crescută (30%)Arcurile inferioare frecvent asociate cu leziuni

splenice, hepatice, renaleMecanism: direct sau indirect

Fiziopatologie

Tulburări ale mecanicii ventilatorii: mecanism direct şi durere

Cercul vicios CournandAsociere cu grade variate de contuzie pulmonară

Pierderea de sânge poate fi importantă (fracturi multiple)

Clinic şi paraclinic Durere vie în punct fix

Poziţie antalgicăRespiraţie superficială

Crepitaţii prin presiune în focarul de fracturăMobilitate anormală în focarul de fracturăEscoriaţii, hematoame Hemo/pneumotorace Radiografie toracică

Tratament

Nu se imobilizeazăDurere: p.o., i.v., înfiltraţii locale, eventual anestezie

peridurală continuă sau intrapleuralăGimnastică respiratorieOxigenoterapie Atenţie la bolnavii vârstnici şi BPOC – decompensare

Voletul costalFractură dublă verticală a două sau mai multe

coaste adiacenteSegment al peretelui toracic ce se mişcă liber în

funcţie de modificările presionale intratoraciceFrecvent asociată cu contuzie pulmonarăMult mai frecventă la adulţiMortalitate 20-40% datorită leziunilor asociate

Clasificare

După interesarea unuia sau a ambelor hemitorace: UnilateraleBilaterale

După criteriul fiziopatologicCu respiraţie paradoxalăFără respiraţie paradoxală

Clasificare (2)

După criteriul topografic: HemivoletulHemivoletul contralateralVoletul sternocostal anteriorVoletul anterolateral: unilateral, bilateralVoletul lateralVoletul posteriorAtriţia toracică – “torace moale”

Consecinţe fiziopatologiceInsuficienţă respiratorie

Contuzie pulmonarăLeziuni intratoraciceMişcări limitate ale diafragmului

Mişcări paradoxaleCele importante compromit respiraţiaCreşterea efortului respirator

Durere ce limitează mişcările respiratoriiDetermină scăderea ventilaţiei

Consecinţe fiziopatologice (2)Contuzie pulmonară

Scade complianţa pulmonarăHemoragie intraalveolo-capilară

Scăderea ventilaţieiHipercapnieHipoxie

Balans mediastinalScade debitul cardiacScade expansiunea şi ventilarea plămânului sănătos

Simptomatologie Generale

Paloare, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, tegumente cianotice transpirate, poziţie antalgică

LocaleDurereScăderea amplitudinii mişcărilor respiratoriiMişcări paradoxaleCrepitaţii osoase emfizem subcutanat

Tratament Prim ajutor

Imobilizare prin compresie manualăOxigenoterapie intubaţie OTTerapia durerii

În spitalMenţinerea funcţiilor vitaleAntibioterapieAerosoli expectoranţiChirurgical : tracţiune externă, fixatoare externe,

toracotomie cu osteosinteză

PneumotoraceleAcumulare de aer în cavitatea pleuralăClasificare fiziopatologică

Pneumotorace închisPneumotorace deschisPneumotorace sufocant (cu supapă)

Clasificare anatomopatologicăPneumotorace totalPneumotorace parţial (închistat)Pneumotorace bilateral

Pneumotoracele închisFără comunicare cu exteriorulClinic:

DurereScăderea amplitudinii respiraţiilorDispneeHipersonoritate la percuţieDiminuarea/abolirea murmurului vezicular

Rtg toracic: aer în cavitatea pleurală, colabarea plămânului, deplasarea traheei

Tratament: conservator sau chirurgical

Pneumotoracele deschisCavitatea pleurală comunică liber cu exteriorulGrave tulburări respiratorii şi circulatoriiClinic:

Stare de şoc, insuficienţă respiratorie acutăDispnee, traumatopnee, dureri intenseTuse

Tratament: menţinerea funcţiilor vitale, tratamentul plăgii parietale, toracotomie

Pneumotorace sufocant

Aerul pătrunde în cavitatea pleurală, dar nu poate ieşi datorită valvei unidirecţionale (la nivelul plămânului sau peretelui toracic)

Colabarea rapid progresivă a plămânului şi împingerea contralaterală a mediastinului

Compresia inimii şi vaselor mariŞoc cardiogen

Pneumotorace sufocant (2)Clinic:

Dispnee marcată cu cianozăTahicardie, hipotensiuneHipersonoritate, absenţa freamătului pectoral şi

abolirea murmurului vezicular Deplasarea matităţii cardiace spre partea sănătoasăStare de şoc

Tratament: drenaj pleural de urgenţă

Hemotoracele Acumulare de sânge în cavitatea pleuralăPână la 2500-3000 ml de fiecare parteSursa

ParietalăPulmonară MediastinalăAbdominală – rupturi de diafragm

Se asociază frecvent cu pneumotoraxul - hemopneumotorax

Clasificare

Hemotorace mic – 150-350 ml

Hemotorace mijlociu – până la 1500 mlatinge mijlocul omoplatului la Rtg

Hemotorace masiv – 1500-3000 mlOpacifiază întreg hemitoracele

Consecinţe fiziopatologice

Compresia şi colabarea plămânului – hipoxie

Comprimarea cordului – scăderea debitului cardiac

Acumulare de sânge în cavitatea pleurală - hipovolemie

Tablou clinic

Dominat de pierderea de sângeHipotensiuneTahicardieDispneePaloareSemne de şocLocal: matitate şi diminuarea/abolirea murmurului

vezicular

Paraclinic

Rtg – matitate şi deplasarea mediastinului

Puncţie toracicăHemoleucogramăExamenul gazelor sanguine

Tratament

Suport ventilatorOxigenoterapieMonitorizare ECGReechilibrare volemicăPuncţie evacuatorie/drenaj/toracotomie

ComplicaţiiCoagulotoraxEmpiem pleuralFibrotorace

Contuzia pulmonară

30-75% din contuziile toraciceRupturi alveolare cu hemoragie şi

edem interstiţialPierderea de sânge în spaţiul

elveolar poate ajunge până la 1-1,5 lFrecvent asociată cu fracturi costale

Clinic

Tuse cu hemoptizieDispnee până la detresă respiratorieCianoză TahicardieDiminuarea murmurului vezicularRaluri bronşiceSemne de traumatism toracic

Tratament

OxigenoterapieBronhodilatatoareEvitarea supraîncărcării lichidiene

Urmărire

Rupturi diafgragmatice

Mecanism penetrant sau contuzivDe 3 ori mai frecvente pe stângaHernierea organelor abdominale în

toraceCel mai frecvent herniate organe:

stomac, colon, splinăAfectarea respiraţiei şi a funcţiei de

pompă a inimii

Rupturi diafgragmatice (2)

ClinicDureri abdominaleDispneePalpitaţiiDiminuarea murmurului vezicularZgomote intestinale la nivelul toraceluiSemne de şoc

Tratament - chirurgical

Plăgi pleuropulmonare

Clasificare:

Plăgi pulmonare oarbe – nu au orificiu de ieşire

Plăgi pulmonare transfixiante – străbat plămânul

Plăgi tangenţiale – şanţ pe suprafaţa plămânului

Plăgi pleuropulmonare (2)

SimptomatologieHemoptizieDispneeEmfizem subcutanatPneumotoraceHemotoraceSemne de şoc

Plăgi pleuropulmonare (3)

TratamentReechilibrare circulatorieSuport ventilatorAntibioterapiePleurostomieToracotomie