3.3.1.11 Schmerzen am Bewegungssystem im Kindesaletr · 2019-07-24 · 3.3.1.11 Schmerzen am Bewegungssystem im Kindesalter 6 Aktuelle Schmerzmedizin – 29.Erg.Lfg. 11/16 Der Schulbesuch

Schmerzen am Bewegungssystem im Kindesalter 3.3.1.11

Aktuelle Schmerzmedizin – 29. Erg.Lfg. 11/16 1

Diagnostisches Vorgehen und Differenzialdiagnosen

Eine ausführliche und gezielt durchgeführ-te Anamnese und klinische Untersuchung kann die Anzahl der möglichen Differen-zialdiagnosen erheblich eingrenzen. Das Alter des Patienten macht das Auftreten bestimmter Erkrankungen wahrschein-licher und ist für die weitere Planung der Diagnostik entscheidend. So sind chroni-sche Schmerzstörungen im Vor- und Grund-schulalter selten und treten meist erst nach dem zehnten Lebensjahr auf (Draheim et al. 2015).

Wichtig für die Praxis: Wichtig ist auch bei länger anhaltenden Schmerzen die Un-terscheidung von Arthralgie (schmerzhaf-tes Gelenk), Arthritis (Zeichen einer Ent-zündung = Überwärmung, Schwellung), Gelenkskontraktur (z. B. bei Spastik) und periartikulären Beschwerden. Die betrof-fenen Extremitäten sollten immer in ihrer aktiven und passiven Bewegung beurteilt

Einleitung

Gelenksbeschwerden und Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates sind im Kindesalter nicht selten. Epidemiologische Studien zeigen eine Dreimonatsprävalenz von Extremitäten- und Rückenschmerzen von jeweils mehr als 40 % (Roth-Isigkeit et al. 2003). Meist bestehen nur temporäre Be-schwerden, die sich auf Bagatelltraumata und/oder Überlastungen, z. B. im Rahmen sportlicher Aktivität zurückführen lassen (Todd et al. 2007). Eine eingehendere Diag-nostik wird jedoch notwendig bei: (i) inkohä-renter Anamnese und Symptomen, (ii) wie-derholten oder anhaltenden Beschwerden für mehr als 6 Wochen, (iii) einer anhaltende Bewegungsstörung an der betroffenen Ex-tremität und (iv) sekundären Symptomen, die eine systemische Beteiligung nahe legen.

3.3.1.11 Schmerzen am Bewegungssystem im KindesalterN. Draheim und J.P. Haas

Einleitung ...................................................................... 1

Diagnostisches Vorgehen und Differenzial-diagnosen ..................................................................... 1

Schmerzerkrankungen ............................................ 2Chronische Schmerzstörung (in mehreren Körperregionen) mit somatischen und psychischen Faktoren .......................................... 2

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) ......................................................................... 6

Zusammenfassung .................................................... 9

Literatur ........................................................................ 9

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nahme in der Regel in zwei Ebenen erfolgen (Alanay u. Lachman 2011; Uhl et al. 2011). Bei Verdacht auf einen intraossären Prozess (z. B. chronische rekurrierende multifokale Osteomyelitis), Knorpelprozesse (z. B. Os-teochondrosis dissecans), gelenksnahe Ge-fäßmalformationen, pigmentierte villono-duläre Synovialitis oder eine Sacroiliitis ist die Kernspintomographie (MRT) meist sen-sitiver und in ihrer diagnostischen Aussage dem konventionellen Röntgen überlegen (Jans et al. 2010; Pagnini et al.; Yercan et al. 2007). Bei der Abklärung multipler Herde im Bereich des Skelettsystems wurde die Szintigraphie von wesentlich höher auflö-senden Verfahren wie dem „Ganzkörper“-MRT und dem PET-CT weitgehend abgelöst.

Beachte: Ganzkörper-MRT und PET-CT sind jedoch aufwändig und erfordern bei kleinen Kindern aufgrund der lan-gen Untersuchungszeiten zumeist eine Sedierung. Die Indikationsstellung sollte daher streng erfolgen (Kaste 2011).

Schmerzerkrankungen

Nach Ausschluss einer somatischen Ursache sollte bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen an eine Schmerzerkrankung ge-dacht werden. Prinzipiell werden generali-sierte und lokalisierte/regionale chronische Schmerzerkrankungen unterschieden.

Chronische Schmerzstörung (in mehre-ren Körperregionen) mit somatischen und psychischen Faktoren

Generalisierte Schmerzerkrankungen sind deutlich häufiger als lokalisierte/regionale (s. Abb. 1) und betreffen zumeist neben dem

werden. Ein Patient mit muskuloskelettalen Beschwerden sollte immer komplett unter-sucht werden, damit sowohl Begleitsymp-tome als auch nicht schmerzhafte, aber be-troffene Gelenke nicht übersehen werden.

Wichtig für die Praxis: Gelenksbeschwerden können erste Anzeichen komplexer System-erkrankungen und auch von Malignomen sein (Jones et al. 2006; Haas 2009; Haas 2014). Wichtig sind deshalb Begleitsym-ptome wie: Haut- und Schleimhautbefall, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie und Allgemeinsymptome (speziell Fieber, Leistungs- und Gewichtsverlust).

Die Differenzialdiagnosen sind zahlreich (s. Tab. 1) und beinhalten auch seltene Erkran-kungen. Eine fachlich enge Kooperation mit: (i) Kinderchirurgie, (ii) Kinderorthopä-die, (iii) Kinderrheumatologie und (iv) pä-diatrischer Hämato- und Onkologie, sowie ggf. (v) Kinder- und Jugendpsychiatern und (vi) Kinderschmerztherapeuten kann erfor-derlich sein.

Laboruntersuchungen: Die Vielzahl der Dif-ferenzialdiagnosen bedingt eine große An-zahl möglicher Laborbestimmungen. Dabei sollte „hypothesenorientiert“ vorgegangen und der diagnostische Wert bestimmter La-borparameter nicht überbewertet werden.

Bildgebende Verfahren: Die Sonographie als orientierendes bildgebendes Verfahren ist meist sofort verfügbar und kann Gelenk-ergüsse, Zysten, Weichteilprozesse (z. B. gelenksnahe Hämatome), Unterbrechun-gen der Kortikalisstrukturen, unter ande-rem zeit- und ressourcensparend diagnos-tizieren (Barata et al. 2012; Bickerstaff et al. 1990; Breton et al. 2011; Magni-Manzoni et al. 2009; Shabat et al. 2005). Bei Verdacht auf eine Fraktur oder einen knöchernen Pro- zess sollte eine konventionelle Röntgenauf-

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Wichtig für die Praxis: Der Begriff „Juvenile Fibromyalgie“ sollte zugunsten der „chro-nischen Schmerzstörung (in mehreren Kör-perregionen) mit somatischen und psychi-schen Faktoren“ (F45.41) vermieden werden, da sich generalisierte Schmerzerkrankungen

muskuloskelettalen System auch Kopf und Abdomen. Sie gehen typischerweise mit psychischen Begleitsymptomen und deut-lichen Alltagsbeeinträchtigungen einher (McBeth et al. 2001).

Tab. 1: Differenzialdiagnostik kindlicher Gelenkschmerzen (nach Diagnosegruppen)

Diagnosegruppe Beispielerkrankungen

Wachstumsschmerz (Horle u. Wood 2008)

Trauma (Frank et al. 2007; Jonasson et al. 2011; Jung et al. 2009)

Orthopädische Diagnosen (Haas 2014; Berend u. Vail 2001; del Couz Garcia et al. 1999)

InflammationAkutChronisch

Infektionen, septische Arthritis Nichtbakterielle Osteitis, chronisch entzündliche Darmer-krankung, u.a.

Rheumatologisch/ImmunologischJuvenile idiopathische ArthritisSystemische Autoimmunerkrankun-gen

ImmundefekteAutoinflammatorische Syndrome

Kollagenosen (z. B. Systemischer Lupus Erythematodes), Vaskulitiden (z. B. Purpura Schoenlein-Henoch), hereditäre Autoimmunpoathien (z. B. Autoimmun-lymphoproliferati-ves Syndrom)Common-Variable-Immodeficiency (CVID), IgA-Mangel, u.a.Familiäres Mittelmeerfieber (FMF), Cryopyrin associated periodic syndrome (CAPS)

Hämato-/Onkologisch:Neoplasie

HämoglobinopathienGerinnungsstörung

Leukämie (z. B. cALL), Ewing-Sarkom, Osteosarkome, gutar-tige Knochentumore (z. B. Osteoidosteom)Sichelzellanämie, ThalasämieHämarthros z. B. bei Faktor VIII-Mangel

BindegewebserkrankungHereditär

Sporadisch

Hypermobilitätssyndrome (Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom, u.a.)Fibrosen, Sklerosen, Baker Zyste, pigmentierte villonoduläre Synovialitis

StoffwechselstörungenHereditär

Erworben

z. B. Lysosomale Speicherkrankheiten (M. Gaucher, Mukopo-lysaccharidose Typ I, M. Fabry), Diabetes mellitus Typ IDiabetes mellitus Typ II, Vitamin D-Stoffwechselstörungen, Gicht

SchmerzerkrankungenRegional/Lokalisiert

Generalisiert

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)Andere regionale SchmerzstörungenChronische Schmerzstörung (in mehreren Körperregionen) mit somatischen und psychischen Faktoren

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Tritt eine chronische Schmerzstörung in-folge einer anderen (nicht mehr aktiven) Erkrankung des Bewegungsapparates (ju-venile idiopathische Arthritis, chronisch-rekurrierende multilokuläre Osteomyelitis etc.) auf, ist dies für Patienten und Eltern häufig verwirrend bzw. verunsichernd und bedarf einer sorgfältigen differenzialdiag-nostischen Betrachtung und guten Erklä-rung für Patienten und Eltern.

Therapie: Ziele der Therapie sind neben ei-ner (i) Schmerzreduktion vor allem (ii) das Wiedererlangen eines altersgerechten All-tags und (iii) ein selbstwirksamer Umgang von Patienten und Eltern mit der Schmerz-störung.

Beachte: Basierend auf dem biopsycho-sozialen Krankheitsmodell chronischer Schmerzen stellt, wie auch beim Erwach-senen, eine multimodale Schmerzthera-pie den Behandlungsansatz der Wahl dar.

im Kindes- und Jugendalter erheblich von Erkrankungsverlauf und Prognose des Fib-romyalgiesyndromes des Erwachsenen un-terscheiden (Mikkelsson et al 2008; Häuser et al. 2012).

Die Diagnose basiert auf Schmerzen, deren Ausgangspunkt ein physiologischer Prozess oder eine körperliche Störung sein kann. Hinzu kommen meist sozio-psychische Fak-toren, die für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung eine wichtige Rolle spielen. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträch-tigungen in sozialen, beruflichen oder an-deren wichtigen Funktionsbereichen (Nil-ges u. Rief 2010).

Im Unterschied zum Erwachsenenalter kann die Diagnose der chronischen Schmerzstö-rung bei Kindern und Jugendlichen bereits nach einer Beschwerdedauer von 3 anstatt 6 Monaten vergeben werden (Häuser et al. 2012).

Abb. 1: Häufigkeit der Verteilungsmuster bei Kindern und Jugendlichen mit muskuloskelettalen Schmerzerkrankungen

Auswertung von 514 jugendlichen chronischen Schmerzpatienten mit vorwiegend muskuloskelet-talen Schmerzen bezüglich der Lokalisation (Draheim et al. 2015).

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Schmerzedukation für Patienten und Eltern, das Vermitteln von Stressbewältigungsstra-tegien und Schlafhygiene, das Erlernen von Ablenkungsstrategien und Entspannungs-techniken und Elemente der kognitiven Um-strukturierung. Auch imaginative Verfahren und Methoden aus der achtsamkeitsbasier-ten Schmerztherapie können zum Einsatz kommen (Castro et al. 2012; Meldrum et al. 2008; Zeidan et al. 2012).

Im Bereich von Sporttherapie und physi-kalischen Therapien (v. a. Physiotherapie und Ergotherapie) kommen unter anderem Verfahren zum Einsatz, die die körperliche Belastbarkeit und Alltagsfunktionalität ver-

Wichtig für die Praxis: Liegen bereits deutli-che Alltagseinschränkungen (Schulfehlzei-ten, sozialer Rückzug u. a.) vor, ist hierfür ein ambulantes Setting meist nicht ausreichend und der Therapieeinstieg sollte im statio-nären Rahmen erfolgen (Dobe et al. 2011; Jäger et al. 2015; Palermo et al. 2010; Banez et al. 2014; Häfner et al. 2008). Wichtig ist dabei ein enger interdisziplinärer Austausch innerhalb des multidisziplinären Therapeu-tenteams (s. Abb. 2).

Wichtig für die Praxis: Bestandteile der psychologischen Therapien sind z. B. Ein-zelgespräche zur Erfassung psychischer Komorbiditäten und Belastungsfaktoren,

Abb. 2: Elemente einer multidisziplinären, multimodalen Schmerztherapie

Innerer Kreis – beteiligte Fachdisziplinen, äußerer Kreis – jeweils zugeordnete Therapieform (Beispiel Zentrum für Schmerztherapie junger Menschen)

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Der Schulbesuch als eine wesentliche Alltagsleistung ist bei vielen chronisch schmerzerkrankten Kindern und Jugend-lichen oft deutlich eingeschränkt. Im sta-tionären Alltagstraining hat er daher eine besonders große Bedeutung. Hilfreiche Strategien für den Schulalltag zu Hause können erarbeitet und erprobt werden. Schulische Probleme können identifiziert und Lösungsstrategien gemeinsam über-legt werden.

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Eine auch bei Kindern und Jugendli-chen nicht seltene Form einer regionalen Schmerzerkrankung stellt das komplexe regionale Schmerzsyndrom (complex regi-onal pain syndrome, CRPS) dar.

Beachte: Es werden, wie beim Erwachse-nen, ein CRPS Typ 1 (ohne Nervenscha-den) und Typ 2 (mit Nervenschaden) unterschieden, wobei der Typ 1 bei Kin-dern deutlich häufiger auftritt und sich, im Vergleich zum Erwachsenenalter, zu-meist eine Assoziation mit einem voran-gegangenen Bagatelltrauma findet. Die untere Extremität ist deutlich häufiger als die obere Extremität betroffen.

Wichtig für die Praxis: Die Diagnosestellung des CRPS erfolgt klinisch (Maihöfner 2014; Birklein 2012), auf Basis der von der IASP erstellten und validierten „Budapest-Krite-rien“ (s. Tab. 2) (Harden et al. 2010; Harden et al. 2007).

Eine Validierung dieser Kriterien für das Kindes- und Jugendalter ist bisher nicht erfolgt. Diese operationalen Kriterien for-dern neben einem anhaltenden Schmerz,

bessern oder wiederherstellen und physio-logische Bewegungsabläufe und Körper-wahrnehmung schulen und damit auch helfen, das Vertrauen in den Körper und die eigenen Fähigkeiten wiederzugewinnen. Dies kann von der detonisierenden oder schmerzlindernden Wirkung physikalischer Maßnahmen wie Wärmeanwendungen, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) oder Massageverfahren unterstützt werden.

Wichtig für die Praxis: Eine medikamentöse Therapie mittels Analgetika und/oder Psy-chopharmaka nimmt einen untergeordne-ten Stellenwert ein, da sie in diesem Alter meist nicht oder nicht ausreichend wirkt (Gregoire u. Finley 2013).

Besonderes Augenmerk in der multimoda-len Therapie von Kindern und Jugendlichen ist auf die pädagogisch-pflegerische Be-treuung in der „peer-group“ der Mitpatien-ten, die Einbeziehung der Eltern und die Beachtung schulischer Probleme zu legen.

Eltern müssen ebenso wie ihre Kinder in ei-nem hilfreichen Umgang mit der Schmerz-symptomatik geschult werden und mög-licherweise bisher praktizierte ungünstige Interaktionen erkennen und verändern ler-nen. Die Patienten können im stationären Setting mit pädagogisch-pflegerischer Un-terstützung wieder eine geregelte Tages-struktur erlangen, die im Zuge der Schmer-zen häufig verloren gegangen ist. Zugleich erfahren sie durch das pädagogisch-pfle-gerische Team eine Anleitung zum selbst-wirksamen Umgang mit den Schmerzen. Insbesondere die Reintegration in und der Austausch mit der „peer-group“ der Mitpa-tienten ist für viele Kinder und Jugendliche, die sich aufgrund der Schmerzen häufig so-zial zurückgezogen haben, entlastend und hilfreich.

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der unverhältnismäßig zum auslösenden Ereignis ist, Symptome aus den Bereichen Sensorik, Vasomotorik, Sudomotorik/Ödem und Motorik/Trophik, wobei anamnestisch Symptome aus drei, klinisch aus zwei der vier Bereiche gefordert werden (s. Abb. 3). Zusätzlich darf keine andere Erkrankung vorliegen, die die Symptome besser erklärt.

Beachte: Grundsätzlich sind die klini-schen Symptome ähnlich wie beim Er-wachsenen, wobei bei Kindern und Ju-gendlichen mit CRPS ein entzündliches Bild mit Rötung und Überwärmung deut-lich seltener auftritt.

Apparative Untersuchungen sind zur Diag-nosestellung nur in Zweifelsfällen notwen-dig. Sie können bestätigenden Charakter haben oder aufgrund differenzialdiagnos-tischer Überlegungen notwendig werden,

Tab. 2: Budapest-Kriterien: Revidierte operationale Diagnosekriterien des CRPS 2010

3 anamnestische Kriterien, 2 klinische Befunde aus den unten genannten Bereichen

Anhaltender Schmerz, der unverhältnismäßig zu dem auslösendem Ereignis steht

Mindestens ein Symptom aus mindestens 3 der 4 Kategorien muss anamnestisch vorliegen oder vorgelegen haben:

– sensorisch (Hyperalgesie/Allodynie)– vasomotorisch (Temperaturasymmetrien, Veränderung/Asymmetrien der Hautfarbe)– Sudomotorisch/Ödem (Ödem, Veränderung/Asymmetrien des lokalen Schwitzens)– motorisch/trophisch (motorische Dysfunktionen (Schwäche, Tremor, Dystonie), Abnahme des

Bewegungsausmaßes oder trophische Veränderungen (Haare, Nägel, Haut))

Mindestens ein klinisches Zeichen aus mindestens 2 der 4 Kategorien muss zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen:

– sensorisch (Hyperalgesie/Allodynie)– vasomotorisch (Temperaturasymmetrien, Veränderung/Asymmetrien der Hautfarbe)– Sudomotorisch/Ödem (Ödem, Veränderung/Asymmetrien des lokalen Schwitzens)– motorisch/trophisch (motorische Dysfunktionen (Schwäche, Tremor, Dystonie), Abnahme des

Bewegungsausmaßes oder trophische Veränderungen (Haare, Nägel, Haut))

Es darf keine andere Erkrankung vorliegen, welche die Symptome und klinischen Zeichen besser erklären würde.

Abb. 3: Lokalbefund bei einer 11-jährigen Pati-entin mit CRPS Typ I des linken Hand

8 Wochen nach Bagatelltrauma. Deutlich er-kennbar sind die massive Schwellung sowie die Hautveränderungen in der betroffenen Region.

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CRPS einen geringeren Stellenwert als bei Erwachsenen. Grundsätzlich kann ein The-rapieversuch mit den auch bei Erwachsenen eingesetzten Analgetika und Antikonvulsiva gemacht werden, unserer Erfahrung nach sind die Effekte jedoch meist gering, so dass eine medikamentöse Therapieeskalation vermieden werden sollte. Bei Erwachsenen häufig eingesetzte Medikamente wie Corti-costeroide, Bisphosphonate oder die lokale Anwendung von DMSO (Dimethylsulfoxid) zeigen eine Wirksamkeit in der entzündli-chen Phase des CRPS, diese findet sich bei Kindern jedoch kaum.

Wichtig für die Praxis: Im Vordergrund der Be-handlung steht eine multimodale Therapie mit aktivierendem, funktionsorientiertem Schwerpunkt (spielerisches Bewegungstrai-ning, sportliche Aktivitäten, Alltagstraining, u. a.) sowie verhaltenstherapeutischen An-sätzen, hierunter kann eine nachhaltige Ver-besserung bezüglich Schmerz und Funktion erreicht werden (Draheim et al. 2003; Jäger et al. 2015; Bialocerkowski u. Daly 2012; Sher-ry et al. 1999).

wobei unauffällige Befunde ein CRPS nicht ausschließen. Die diagnostische Bildgebung umfasst vor allem Kernspintomographie, 3-Phasen-Skelettszinigraphie und konventi-onelles Röntgen (Peltz et al. 2012). Die MRT-Befunde des CRPS können jedoch auch „pseudo-positive“ Befunde liefern, die bei Vorliegen eines intraossären Ödems eher eine inflammatorische Erkrankung vermu-ten lassen (s. Abb. 4).

Therapie: Für die Therapie des CRPS im Kin-des- und Jugendalter ergeben sich einige Besonderheiten. Qualitativ hochwertige Studien, die die Kriterien evidenzbasierter Medizin erfüllen, fehlen nahezu völlig.

Zur Verbesserung des Outcome sollte ein möglichst schneller Therapiebeginn an-gestrebt werden. Therapieziele sind: (i) Schmerzreduktion, (ii) die Wiederherstel-lung der Funktion der betroffenen Extre-mität und (iii) die Vermeidung einer Chro-nifizierung.

Erfahrungsgemäß hat die medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit

Abb. 4: MRT (T1 mit Kontrastmittel), Darstellung des Ödems im Weichteil und im Talus bei einem 12-jährigen Mädchen mit CRPS Typ I

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Sie haben eine im Vergleich zu Erwachse-nen bessere Prognose, sofern sie zügig ei-ner fachgerechten Behandlung zugeführt werden. Das rechtzeitige Erkennen ist daher wesentlich für den weiteren Verlauf. Die Dia-gnostik sollte auf ein notwendiges Maß be-schränkt und eine invasive Diagnostik nach Möglichkeit vermieden werden.

In der Therapie sind medikamentöse An-sätze meist nur eingeschränkt wirksam, im Vordergrund stehen multimodale Therapie-ansätze. Die Besonderheiten des Kindesal-ters sind zu beachten. Daher sind multidiszi-plinäre Teams, die auf die Schmerztherapie bei Kindern spezialisiert sind, erforderlich.

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Weiterhin eingesetzt werden Elemente des „graded motor imagery“ (Links-Rechts-Trai-ning, Imaginationsübungen, Spiegelthera-pie), die darauf abzielen, die beim CRPS ge-störten kortikalen Bewegungsprogramme zu modulieren (Moseley 2004).

Beachte: Invasive Verfahren sollten auf-grund der überwiegend guten Prognose des Erkrankungsbildes bei Kindern und Jugendlichen, dem Risiko irreversibler Schädigungen sowie nur schwacher Evidenz für die Wirksamkeit noch kriti-scher und zurückhaltender in Erwägung gezogen werden als bei Erwachsenen (Stanton et al. 2013; Zernikow et al. 2012; Zernikow et al. 2015).

Zusammenfassung

Die Differenzialdiagnosen bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparates sind vielfältig. Eine nähere Zuordnung ist häufig durch eine gute Anamnese und klinische Untersuchung möglich. In unklaren Fällen sollten Spezialisten verschiedener Fachrich-tungen hinzugezogen werden.

Häufige chronische Schmerzerkrankungen des Bewegungsapparates bei Kindern und Jugendlichen sind die chronische Schmerz-störung (in mehreren Körperregionen) mit somatischen und psychischen Faktoren und das CRPS.

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