RedaktionProf. Dr. Karin Scharffetter-Kochanek, Ulm

Hautarzt 2009 · 60:578–582DOI 10.1007/s00105-009-1738-9Online publiziert: 21. Juni 2009© Springer Medizin Verlag 2009

V. Freund · D. Budihardja · M. Nilles · P. MayserZentrum für Dermatologie und Andrologie, Justus-Liebig-Universität Giessen

39-Jährige mit makulopapulösem Exanthem, Fieberschüben und Arthralgien

Wie lautet Ihre Diagnose?

Anamnese

Eine 39-jährige Patientin stellte sich mit seit dem Vortag bestehenden“rötlichen Hautveränderungen” an beiden Händen vor. Im Verlauf sei es zur Befundprogre-dienz mit zusätzlichem Auftreten des Ex-anthems im Bereich der unteren Extre-mitäten gekommen. In der Nacht seien Schüttelfrost, Kopf- und Halsschmerzen sowie persistierende Arthralgien in den Knie- und Handgelenken aufgetreten.

Anamnestisch bestanden weder Hus-ten noch Rhinitis, lediglich neu aufgetre-tene Schluckbeschwerden seien aufge-fallen. Außer der langjährigen Einnah-me von L-Thyroxin 50 mg bei bekannter Struma nodosa habe die Patientin eine Ta-blette Ibuprofen 400 mg am Vortag ein-genommen. In der Vorgeschichte fanden sich ein Z. n. Pneumonie (2003), sowie Tonsillektomie und Polypektomie (1973). Die Patientin berichtete, in den Wochen unmittelbar vor Ausbruch der Erkran-kung nicht im Ausland gewesen zu sein.

Klinischer Befund

Mit Betonung an den dorsalen Handflä-chen und lateralen Oberschenkeln fanden sich zum Zeitpunkt der Aufnahmeun-tersuchung multiple erythematöse, zum Teil konfluierende Makulae und Papeln (. Abb. 1, 2). Die Patientin befand sich in reduziertem Allgemeinzustand, war je-doch kardiopulmonal stabil. Sie wies sub-febrile Temperatur (37,3°C im Ohr) auf. Die übrige körperliche Untersuchung war ohne pathologischen Befund.

Diagnostik

Klinisch-chemische Untersuchungen. Im peripheren Blut im Verlauf eine Erhö-hung der CRP- (bis 310 mg/l) und BSG-Werte (94 mm/1h), die Anzahl der Leuko-zyten durchgehend im Normbereich. Kei-ne Eosinophilie. Erhöhung der Transami-nasen und Cholestaseparameter [GOT 123 U/l (Norm 10–50 U/l), GPT 123 U/l (Norm 10–50 U/l), γ-GT 206 U/l (Norm 10–66 U/l), AP 216 U/l (Norm 25–104 U/l)]. Normochrome, normozytäre Anä-mie (Hb 106 g/l). Ferritin massiv erhöht (38.703 µg/l, Norm 20–280 µg/l).

In den Fieberspitzen wiederholt durch-geführte Blutkulturen negativ. Autoim-munantikörper (Anti-dsDNA-Ak, ANAs) unauffällig, lediglich der Rheumafak-tor geringgradig erhöht (17 U/ml, Norm 10 U/ml). Serologien auf bakterielle Er-reger ohne Anhalt auf eine akute Infek-tion (Chlamydien: kein Hinweis auf fri-sche Infektion, Leptospira interrogans: ne-gativ) und virale Erreger (Hepatitis-A-, B-, C-Viren: negativ, Zytomegalie-Virus: negativ, Epstein-Barr-Virus: abgelaufe-ne Infektion, B-19-Virus: frühere Infekti-on, Masern-Virus: frühere Infektion oder erfolgreiche Impfung). Abstriche von Ra-chen, Nase und Vagina lieferten ebenfalls keinen Hinweis auf die zugrunde liegen-de Erkrankung.

Zellulärer Immunstatus unauffällig (Lymphozyten: CD3 83,8%, CD4 72,1%, CD8 12,7%).

Bildgebung und EKG. Abdomensono-graphie und Thoraxröntgenuntersuchung zeigten Streifendystelektasen im rechten

Lungenunterfeld. EKG und Echokardio-gramm ohne pathologischen Befund.

Histologie. Der dermatohistologische Befund zeigte spärliche Lymphozyten-vorkommen perivasal und in der obe-ren Dermis, sehr spärlich extravasale Ery-throzyten sowie Apoptosen in minima-lem Umfang. Die Junktionszone war re-gulär. Dermal fanden sich spärlich Eosi-nophile und Neutrophile (. Abb. 3, 4); PAS-Färbung negativ.

Befund mit einer Urtikaria vereinbar; kein Anhalt für Erythema multiforme.

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen

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Prof. Dr. Karin Scharffetter-Kochanek Universitätsklinik und Poliklinik für Der-matologie, Abteilung Dermatologie und Allergologie, Maienweg 1289081 UlmTel: +49-(0)731-500 21801 Fax: +49-(0)731- 500 21870

578 |  Der Hautarzt 7 · 2009

Abb. 1 9 Erythe-matöse, unscharf be-grenzte Makulae am Handrücken

Abb. 2 9 Lachsfar-benes, makulopapu-löses Exanthem an den lateralen Oberschen-keln

Abb. 3 8 Histopathologisches Bild. Spärlich Lymphozyten perivasal und in der oberen Dermis, Junktionszone regulär (HE 1:400)

Abb. 4 9 Histopatho-logisches Bild. Spär-lich Lymphozyten pe-rivasal, keine Vaskuli-tis (Ausschnittsvergrö-ßerung) Ihre Diagnose? D

579Der Hautarzt 7 · 2009  | 

Therapie und Verlauf

Die Patientin entwickelte in den ersten stationären Tagen rezidivierende Fieber-schübe mit Schüttelfrost bis 39,8°C, die mit Paracetamol und schließlich Meta-mizol-Kurzinfusionen behandelt wurden. Des Weiteren traten bei verschlechtertem Allgemeinzustand im Verlauf zusätz-lich Arthralgien am Hüftgelenk auf; sub-mandibulär kam es beidseits zu Lymph-knotenschwellungen. Weiterhin bestan-den Kopfschmerzen, Schluckbeschwer-den und Halsschmerzen. Ausgeprägt im Fieberschub war ein progredientes, wan-derndes makulopapulöses, im Verlauf be-tont u. a. an druckbelasteten Stellen (Leis-te, submammär) auftretendes [7] Exan-them mit mäßigem Juckreiz zu beobach-ten.

Unter Antibiose, zunächst mit Ce-furoxim und schließlich mit Gentami-cin + Ciprofloxacin, kam es weiterhin zu Fieberschüben und einem massiven CRP-Anstieg. Durch Diagnostik und Kli-nik wurden differenzialdiagnostisch Arz-neimittelexanthem, Urtikaria, Erythema exsudativum multiforme, Autoimmun-erkrankungen sowie infektiöse oder pa-raneoplastische Prozesse ausgeschlossen. Daher lag bei Vorliegen von Arthralgien, Fieberschüben und Exanthem der Ver-dacht auf eine Erkrankung des rheuma-tischen Formenkreises nahe [6]. Der mas-siv erhöhte Ferritinwert und die Erfüllung von 3 der 4 Hauptkriterien nach Yamagu-chi (. Tab. 1; [8]; keine neutrophile Leu-kozytose) und von 3 der 4 Nebenkriterien (erhöhter Rheumafaktor, fehlende Spleno-

megalie, allerdings nachweisbare Lymph-adenopathie) sicherten die Diagnose eines M. Still des Erwachsenen.

Eine Therapie mit systemischen Ste-roiden (100 mg/Tag) und NSAR brachte schließlich eine rasche Entfieberung so-wie eine deutliche Verbesserung des All-gemeinbefindens mit Rückgang des Ex-anthems und aller Beschwerden. Die Ent-zündungsparameter sanken. Derart stabi-lisiert konnte die Patientin nach 10 Tagen stationärem Aufenthalt in eine Klinik mit rheumatologischem Schwerpunkt verlegt werden. Dort wurde die Therapie mit Ste-roiden fortgesetzt und mit dem Interleu-kin-1-Rezeptorantagonisten Anakinra er-gänzt.

Diskussion

Die Still-Erkrankung ist eine systemische Form der rheumatoiden juvenilen Ar-thritis bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr. Sie wurde 1897 nach dem Erstbeschreiber G.F. Still benannt. Bywaters [2] etablierte den Begriff des M. Still des Erwachsenen (des Adulten). Hiermit beschrieb er eine Variante der juvenilen idiopathischen Ar-thritis, einer entzündlichen, systemischen Erkrankung von bisher unklarer Ätiolo-gie. Eine Assoziation mit verschiedenen HLA-Subtypen und dem Vorliegen von Infekten wird diskutiert [5].

Diese meist bei jungen Erwachse-nen (75% <35 Jahre) auftretende Erkran-kung hat eine geringe jährliche Inzidenz (0,16/100.000), wobei Männer und Frau-en gleich häufig betroffen sind. Sämtliche Kardinalsymptome konnten im vorlie-

Zusammenfassung · Abstract

Hautarzt 2009 · 60:578–582DOI 10.1007/s00105-009-1738-9© Springer Medizin Verlag 2009

V. Freund · D. Budihardja · M. Nilles · P. May-ser

39-Jährige mit makulopapulösem Exanthem, Fieberschüben und Arthralgien

ZusammenfassungDer M. Still des Erwachsenen ist eine seltene Erkrankung unklarer Ätiologie. Wir berichten über eine 39-jährige Patientin, die mit rezidi-vierenden Fieberschüben, Arthralgien, einem makulopapulösen Exanthem sowie steriler Pharyngitis und Lymphadenopathie die cha-rakteristischen Symptome zeigt. Nach Aus-schluss eines infektiösen oder paraneoplas-tischen Geschehens und unter Berücksichti-gung der Konstellation der Laborwerte (Er-höhung des C-reaktiven Proteins, der Leber-werte und des Ferritins) konnte unter Zuhilfe-nahme der Kriterien von Yamaguchi die Dia-gnose gestellt werden. Eine Behandlung mit Steroiden und NSAR wurde erfolgreich be-gonnen.

SchlüsselwörterM. Still des Erwachsenen (des Adulten) · Ar-thralgien · Ferritin · Unklares Fieber · Makulo-papulöses Exanthem

A 39-year-old patient with maculopapular rash, recurrent fever, and arthralgia

AbstractAdult-onset Still’s disease is a rare disorder of unknown etiology. We report the case of a 39-year-old patient who showed the character-istic symptoms: recurrent attacks of fever, ar-thralgia, maculopapular rash, sore throat, and lymphadenopathy. After the possibility of an infectious or paraneoplastic process was ex-cluded and the laboratory findings were eval-uated (increased C-reactive protein, liver val-ues, and ferritin level), the diagnosis was es-tablished according to the criteria of Yama-guchi. Therapy with steroids and nonsteroi-dal anti-inflammatory drugs was started suc-cessfully.

KeywordsAdult-onset Still’s disease · Arthralgia · Ferri-tin · Fever of unknown origin · Maculopapu-lar rush

Tab. 1  Diagnosekriterien des Morbus Still des Erwachsenen nach Yamaguchi [Aus 8]

Hauptkriterien Nebenkriterien Ausschlusskriterien

1. Fieberschübe >39°C, Dauer >1 Woche

1. Sterile Pharyngitis 1. Infektionen (insb. Mononuk-leose und Sepsis)

2. Arthralgien 2. Leberenzymerhöhung 2. Neoplasien (insb. Lymphom)

3. Lachsrotes, makulöses, urtika-rielles oder makulopapulöses Exanthem

3. Lymphadenopathie und/oder Splenomegalie

3. Rheumatische Erkran-kungen bzw. Kollagenosen

4. Leukozytose von >10.000/mm3 mit >80% Neutrophilen

4. Negative Rheumafak-toren und negative ANA

D Diagnose: Morbus Still des Erwachsenen

580 |  Der Hautarzt 7 · 2009

genden Fall beobachtet werden: zyklisch auftretendes Fieber, Halsschmerzen, ein makulöses oder makulopapulöses, lachs-farbenenes Exanthem und Oligo- bis Po-lyarthritis. Hierbei ist zu erwähnen, dass die Hauteffloreszenzen in diesem Fall nicht ganz typisch für den M. Still sind, da sie sich nicht transient genug darstellten, im klassischen Bild vielmehr eher rein makulös erscheinen. Daneben können zusätzlich Splenomegalie, Hepatomega-lie und Lymphadenopathie auftreten. Ei-ne kardiale Mitbeteiligung in Form einer Perikarditis oder einer Perikardtampona-de und abdominelle Beschwerden bis hin zum Bild des akuten Abdomens sind be-schrieben [3]. Es gibt kaum ein Organ-system, das nicht mitbetroffen sein kann. Dennoch sind nur wenige Fälle mit töd-lichem Ausgang bekannt.

Differenzialdiagnostisch müssen un-ter anderem paraneoplastische und infek-tiöse Geschehen ausgeschlossen werden. Häufig ist der M. Still des Erwachsenen eine Ausschlussdiagnose. Laborchemisch typisch sind unspezifische Entzündungs-zeichen mit erhöhter BSG, erhöhtem CRP und einer Leukozytose bei leichtgradiger Anämie. Die antinukleären Antikörper und Rheumafaktoren sind meist nega-tiv, während sich die Transaminasen er-höht darstellen. Der in 70% der Fälle mas-siv erhöhte Ferritinwert (bis >30.000 µg/ml) grenzt den M. Still des Erwachsenen von anderen Erkrankungen des rheuma-tischen Formenkreises ab und dient als Aktivitäts- und Verlaufsparameter [4].

Die Diagnosefindung wird zusätzlich gestützt durch die von Yamaguchi [8] pu-blizierten Diagnosekriterien. Als bewei-send gelten 5 oder mehr erfüllte Kriterien (davon 2 Hauptkriterien) für das Vorlie-gen eines M. Still (Sensitivität 96,2%, Spe-zifität 92,1%; . Tab. 1). Auf den hier vor-gestellten Fall treffen, abgesehen vom leichtgradig erhöhten Rheumafaktor und der fehlenden Leukozytose, alle Krite-rien zu. Eine Erhöhung des Rheumafak-tors oder der antinukleären Antikörper im Verlauf wird allerdings in der Litera-tur beschrieben [3].

In seltenen Fällen kann die Erkran-kung selbstlimitierend mit einer Remissi-on innerhalb eines Jahres verlaufen. Häu-figer jedoch sind intermittierende Krank-heitsschübe mit oder ohne Arthritis, oder

chronische Verläufe, teils mit destruie-render Arthritis. Auf einen chronisch re-zidivierenden Verlauf deuten das Vorlie-gen von Arthritis an Hüfte und Schultern und das Auftreten eines Exanthems hin [5]. Eine genauere Diagnostik der betrof-fenen Gelenke ist dann erforderlich; eine frühzeitige Kooperation mit einem Rheu-matologen ist daher anzustreben.

Die Therapie zielt auf eine Eindäm-mung des systemischen, entzündlichen Geschehens ab. Die in diesem Falle einge-setzten NSAR und Steroide zeigten rasch Erfolg. Weitere Optionen sind die Thera-pie mit Immunsuppressiva (Methotrexat oder Azathioprin; [1]). Bei therapieresis-tenten Formen konnten Erfolge mit Cic-losporinen, Immunglobulinen und Infli-ximab erreicht werden [3].

Fazit für die Praxis

Anhand dieses Falles lässt sich zeigen, dass bei Patienten mit rezidivierenden unklaren Fieberschüben, Arthralgien, makulopapulösen Exanthemen, ste-riler Pharyngitis und Lymphadenopathie, nach Ausschluss von paraneoplastischen und infektiösen Geschehen, ein M. Still des Erwachsenen differenzialdiagnos-tisch in Betracht gezogen werden kann.

KorrespondenzadresseDr. V. FreundZentrum für Dermatologie und Andrologie, Jus-tus-Liebig-Universität GiessenGaffkystr. 14, 35385 Gießenviviane.freund@derma.med.uni-giessen.de

Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

1. Aydintug AO, D‘Cruz D, Cervera R et al (1992) Low dose methotrexate treatment in adult Still’s di-sease. J Rheumatol 19:431–435

2. Bywaters EG (1971) Still’s disease in the adult. Ann Rheum Dis 30:121–133

3. Bundi B, Rochat P, Sutter W, Frauchinger B (2003) Fieber, Exanthem, Polyarthralgien, Pharyngi-tis, Hepatopathie: eine gemeinsame Ursache? Schweiz Med Forum 11:279–281

4. Meyer-Heim T, Krayenbuehl P, Widmer U (2006) Halsschmerzen; Arthralgien, Fieber und Exanthem. Schweiz Med Forum 6:275–277

5. Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F et al (1991) Adult Still’s disease: manifestations, disease course and outcome in 62 patients. Medicine 70:118–136

6. Salaffi F, Filosa G, Bugatti L, Maestrini MD (2000) Urticaria as a presenting manifestation of adult-onset still‘s disease. Clin Rheumatol 19:389–391

7. Sunderkötter C, Friedling U, Nashan D, Metze D (1998) Adult-onset Still’s disease and its characte-ristic rash. Hautarzt 49(12):920–924

8. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T et al (1992) Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J Rheumatol 19:424–430

Korrektur

R. Fölster-Holst, H. Hamm Ektoparasitosen im Kindesalter (Hautarzt 2009 · 60: 395-401)

In Tabelle 1 des Beitrags "Ektoparasitosen

im Kindesalter" (R. Fölster-Holst; H. Hamm),

Hautarzt (2009) 60:395-401, sind verse-

hentlich folgende Änderungen der Pedicu-

losis-capitis-Therapie nicht berücksichtigt

worden:

1. Lindan wurde Ende 2008 vom Markt

genommen (Delitex-Haarwäsche ist nicht

mehr verfügbar).

2. Jacutin Pedicul Fluid steht inzwischen in

der Roten Liste.

3. Die Wiederholung der Therapie mit Ja-

cutin Pedicul Fluid nach 8-10 Tagen wird

vom Hersteller empfohlen.

581Der Hautarzt 7 · 2009  |