1

Conceptul Vojta

Prof. Dr. VACLAV VOJTA 1917-2000

BIBLIOGRAFIE

Le concept Vojta: H Lagache - Kinésithérapie scientifique n° 366 – S.P.E.K.,

Paris, 1997

Istoric

Conceptul terapeutic actual a fost pentru prima oară fundamentat în anii 50, în

Cehoslovacia de către neurologul V. Vojta care era pasionat de reeducarea neuro-motorie. În

1968, acesta emigrează în Germania.

O reţea internaţională de formatori se dezvoltă în Europa şi în toată lumea.

V.Vojta face cercetări în două direcţii:

1. Elaborarea unei metodologii evaluative a dezvoltării copilului în dinamica sa şi a

principalelor tulburări ale acestuia.

2. V.Vojta a considerat întotdeauna sistemul nervos central ca un sistem deschis,

receptiv la stimulări de orice natură, stimulări ce influenţează atât funcţionarea acestuia cât şi

maturizarea lui anatomică.

Obiective

„Metoda” Vojta constituie pentru medic o unealtă preţioasă de evaluare clinică a

dezvoltării copilului încă de la naştere, şi un element fiabil de diagnostic; ea este pentru

kinetoterapeut o metodă de terapie globală performantă care poate fi folosită din primele zile

ale vieţii în scop curativ dar şi preventiv.

Tratamentul bazat pe „locomoţia reflexă” contribuie la:

- Orientarea dezvoltării neuro-motorii a copilului într-o direcţie mai apropiată de cea

normală, prin inducerea unei activităţi neurologice centrale diferite, care procură

pacientului experienţe corporale noi. Propriocepţia joacă aici un rol important.

- Modificarea automatismelor spinale în leziunile medulare.

2

- Controlul respiraţiei în scopul creşterii capacităţii vitale.

- Controlarea reacţiilor neurovegetative, şi favorizarea unei creşteri armonioase a

aparatului locomotor.

- Prevenirea degradării ortopedice frecventă în situaţii patologice severe.

Fundamentare teoretică, Mijloace

V. Vojta propune următoarea metodologie de evaluare clinică:

1. Studiul reactivităţii posturale automatice: Studierea reacţiilor globale la schimbări

neaşteptate ale poziţiei corpului în spaţiu (7-10 reacţii testate), permite punerea în evidenţă a

unor eventuale perturbări în gestionarea automată a mecanismelor posturale la nivelul SNC.

Fig.1 Evaluarea reactivităţii posturale:

Exemplu: 3 stadii prncipale ale reacţiei Vojta.

Testele constau în schimbarea neaşteptată a poziţiei corpului în spaţiu (aici o înclinare

laterală rapidă), care induce o reacţie a axului rahidian şi a membrelor (aici cele de deasupra).

Cunoscând reacţiile normale pentru fiecare vârstă, este uşor de descoperit o reacţie

eronată traducând un deficit de coordonare centrală.

2. Analiza motricităţii spontane;

Fiecare stadiu al unei dezvoltări normale se caracterizează prin conduite care

corespund unei finalităţi precise (orientare, apropiere, locomoţie, etc.). Strategiile locomotorii

sunt automat adaptate contextului postural de moment.

Originalitatea metodei Vojta este de definire clară a acestor strategii locomotorii, altfel

zis, atitudinile, poligoanele de susţinere, mişcările care caracterizează principalele etape ale

dezvoltării normale sunt precis definite.

Fig.2 Copil sănătos de 3 luni:

În decubit ventral, copilul degajează

automat membrele superioare şi construieşte un

poligon de susţinere triunghiular, cu sprijin

simetric pe cele două coate care permite ridicarea

centurii scapulare şi a toracelui superior. Capul se

înalţă liber în spaţiu, înafara acestui poligon.

Acest mecanism postural automatic care

serveşte măririi cîmpului vizual, contribuie la

orientarea în spaţiu, reprezintă un ansamblu de

3

sinergii musculare foarte precise ale axului rahidian şi ale centurii scapulare, asigurând

redresarea, simetria şi stabilizarea acestor regiuni ale corpului, ceea ce va garanta o rotaţie

coordonată a capului. Activarea artificială a acestor sinergii este posibilă de la naştere în

cadrul locomoţiei reflexe.

Fig.3 Copil sănătos, de 4-5 luni:

În decubit ventral, copilul trebuie să elibereze

membrul superior destinat prehensiunii. În acelaşi timp, el

va degaja lateral membrul inferior homolateral pentru

constituirea unui nou punct de sprijin, la nivelul

genunchiului care vine să substituie automat sprijinul pe

cale de dispariţie pe cotul homolateral. Astfel poligonul de

susţinere se modifică. Apare o diagonală de sprijin (cot şi

genunchi opus), ceea ce anunţă formele ulterioare de

locomoţie: mersul în „patru labe” încrucişat, mersul.

Această schemă posturală cuprinde sinergii

musculare foarte precis coordonate, implicând musculatura

paravertebrală, a trunchiului şi membrelor.

Fig.4 Copil cu infirmitate motorie de origine cerebrală:

Schema globală de sprijin pe un

singur cot nu este niciodată accesibilă,

membrul inferior nu este degajat pentru

constituirea sprijinului pe genunchi

deoarece rotaţia vertebrală necesară acestei

mişcări nu este realizată. Prehensiunea se

derulează după o schemă posturală de

substituţie, diferită de schema ilustrată în

fig.3.

O reeducare funcţională care solicită frecvent o astfel de activitate (procedură

posturală patologică) va furniza sistemului nervos central un flux aferent proprioceptiv eronat.

3. Reflexologia:

O serie de reflexe selecţionate din literatura medicală vin să completeze schema de

examen în scopul evaluării imediate dar şi pentru a preciza prognosticul.

Severitatea „tulburărilor de coordonare centrală” (TCC) este apreciată în funcţie de

numărul de reacţii posturale anormale, depăşirea perioadei normale de validitate a reflexelor,

răspunsurile calitativ anormale.

Confruntarea acestor trei tipuri de date permite clasarea TCC în mai multe categorii:

- Tulburări ale coordonării centrale benigne care nu necesită tratament

kinetoterapeutic dar a caror evoluţie va fi urmărită atent prin investigaţii medicale

mai aprofundate ;

- Tulburări ale coordonării centrale medii sau severe corespunzând unui risc major

de afecţiune invalidantă (infirmitate motorie cerebrală sau alte afecţiuni) care

justifică deci o terapie precoce.

4

Tratamentul kinetoterapeutic

Are la bază „locomoţia reflexă” şi frănarea mişcărilor reciproce din timpul deplasării

prin aplicarea de rezistenţe.

V.Vojta a descris (1954) conduite motrice globale, sau scheme, declanşabile la

pacientul spastic: realizarea unor mişcări contra rezistenţei în regiuni axiale ale corpului (cap,

trunchi, articulaţii cheie ale şoldului, umărului), duce la apariţia unor sinergii musculare

particulare care se propagă în tot restul corpului.

Schemele de locomoţie reflexă (târârea şi rostogolirea) sunt globale şi sunt declanşate

prin stimulări specifice (presiuni), aplicate pe zone definite (fig.5).

Fig.5 Poziţia iniţială pentru mişcarea de târâre reflexă şi localizarea acestor zone

Poziţia capului determină poziţia membrelor, diferită de partea feţei faţă de

cea a cefei

Târârea reflexă este obţinută plecând de la două poziţionări iniţiale inverse numite

reciproce. Fiecare zonă este în consecinţă bilaterală, astfel că terapeutul dispune de 18 puncte

de acces la nivelul reţelei nervoase aferente (proprioceptori, exteroceptori, ţesut conjunctiv).

Presiuni cu direcţii bine definite sunt aplicate pe una sau mai multe zone, în timp ce

terapeutul se instalează astfel încât acesta să poată controla poziţia pacientului şi să aplice o

rezistenţă continuă răspunsurilor motrice declanşate (fig. 6). Rezistenţa poate fi aplicată prin

utilizarea de către terapeut a diferitelor părţi ale propriului corp (abdomen, antebraţ, genunchi,

etc).

5

Fig. 6 Direcţia răspunsurilor motrice care compun schema de târâre reflexă

Mişcările fazice ale membrelor (deplasări vizibile ale segmentelor corporale) şi rotaţia

capului sunt condiţionate de crearea activă a punctelor fixe la nivelul extremităţilor

„diagonalei de sprijin” (cot-faţă şi talon-ceafă); terapeutul va fi foarte atent la aceasta.

Activitatea motorie izometrică a acestei a acestei diagonale include un lucru muscular

al muşchilor paravertebrali şi proximali ai membrelor.

Coordonarea activităţii musculare antigravitaţionale, alinierea activă a coloanei

vertebrale, rotaţia opusă a centurilor, contracţiile musculare care iradiază spre extremităţile

membrelor pregătesc copilul pentru schemele superioare de locomoţie umană încrucişată

(patrupedie, mers).

Fig. 7 Direcţia lanţurilor musculare

Lanţurile musculare deschise (fig.7, calea 2 şi 3) au

rol fazic şi determină deplasarea segmentelor; lanţurile

musculare închise (fig.7 calea 1) au rol de stabilizare şi

condiţionează apariţia funcţiei antigravitaţionale şi

locomotorii (fig. 7 şi 8). Locul convergenţei acestor lanţuri

musculare îl reprezintă coloana vertebrală şi în particular,

segmentul dorso-lombar.

6

Fig. 8 Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin în timpul târârii

reflexe.

Diagnostic - Vojta ReactionVojta Reaction (Vojta 1966/ 67/ 69)

1st Phase : 1 - 10 Weeks Moro – ca o “îmbrăţişare"

reacţie a ambelor membre

superioare. Degetele extinse.

Flexia membrului inferior de

deasupra, dorsiflexie, pronaţia

piciorului şi extensia

degetelor.

Extensia membrului inferior

de dedesupt cu dorsiflexie,

supinaţie şi flexia degetelor.

7

Vojta Reaction

1st Transitional phase:

11- 20 Weeks Reacţia de îmbrăţişare a membrelor superioare diminuă, braţele sunt încă abduse şi palmele desfăcute.

Spre finalul fazei I tranziţionale:

Membrele superioare sunt flectate la nivelul coatelor.

Diferenţa de postură înt re membrele inferioare dispare. Ambele membre inferioare se flectează.

Vojta Reaction

2nd Phase from around 4.75

months until the end of the

7th month

Toate membrele sunt

flectate.

Palmele sunt desfăcute sau

uşor închise.

Picioruşele sunt în

dorsiflexie şi cel mai

frecvent supinate.

Degetele sunt în poziţie

neutră de flexie/extensie

sau flectate.

8

Vojta Reaction

2nd transitional phase from

the 7th until the end of the

9th month

Iniţial membrele superioare

sunt flectate, mai târziu ele

se extind şi se depărtează

mult de corp.

Membrele inferioare rămân

flectate din şold, în timp ce

genunchii se extind.

Piciorul în dorsiflexie.

Degetele sunt in poziţie

neutră.

Vojta Reaction

3rd phase from the 9th

until the 13th/14th month

Membrul superior şi inferior

de deasupra sunt extinse şi

abduse.

Picioarele în dorsiflexie.

În jurul vârstei de 18 luni la

un copil cu dezvoltare

normală, reacţiile Vojta nu

sunt aproape deloc folosite

deoarece copilul îşi poate

modifica voluntar poziţia.

9

Diagnostic - Traction Response

1st phase from the 1st

until the end of the 6th

week.

Până la 4 luni: Capul nu urmăreşte

trunchiul, el rămânând în urmă;

Diagnostic - Traction Response

2nd phase from the 7th week until the

end of the 6th monthLa 4 luni: Capul

urmează îndeaproape trunchiul şi nu cade decât foarte puţin pe

spate;

La 5 luni: Capul este

aliniat trunchiului;

La 6 luni: Capul precede trunchiul,

copilul ajutând la realizarea poziţiei

şezând.

10

Diagnostic - Traction Response

3rd Phase from the 8th

until the 9th month

Genunchii sunt semiextinşi.

Sprijinul este la nivelul

feselor.

În această fază se observă

la copil intenţia de se ridica

singur în poziţia şezând.

Între 9 -14 luni, copilul

învaţă să se ridice singur în

poziţia şezând.

Diagnostic - Vertical suspension according to Peiper ( Peiper-Isbert 1927 )

1st phase from the 1st week

until the end of the 3rd month

Înainte de 6 săpt., Moro –

reflexul de “îmbrăţişare”

la nivelul membrelor

superioare.

După 6 săpt., membrele

superioare sunt abduse,

coatele extinse, degetele

extinse; Gâtul este extins

şi pelvisul flectat.

11

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper

2nd phase from the 4th

until the 5th/6th month

Membrele superioare sunt

abduse deasupra orizontalei,

coatele fiind extinse.

Degetele trebuie să fie extinse.

Flexia pelvisului este

diminuată.

Copiii mai mici de 6 luni sunt

ridicaţi în suspensie din

decubit dorsal (astfel vor fi cu

spatele la examinator)

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper

3rd phase from the

7th until the

9th/10th/11th

month

Copiii mai mari de 6

luni sunt ridicaţi în

suspensie din

decubit ventral

(astfel vor fi cu faţa

la examinator)

Capul şi trunchiul în

extensie, măinile

deasupra capului.

4th phase

from around

the 9th month

Copilul

încearcă să se

agaţe de

examinator şi

să se ridice

12

Diagnostic - Landau Reaction( Landau, A.; 1923 )

1st phase from the 1st

until the 6th week

2nd phase from the 7th

week until the 3rd month

Diagnostic - Landau Reaction

3rd phase at the 6th month 4th phase at the 8th month

13

Diagnostic Axillary suspension response

1st Phase 2st Phase 3st Phase

În ultima fază se poate observa extensia membrelor inferioare ca şi

la “ridicarea în şezând”şi reflexul Landau.

Figura 9: Alte exemple de poziţii iniţiale:a- Poziţia de semi-

patrupedie numită “prima poziţie”, b- decubit lateral, faza a

4-a a rostogolirii reflexe, c- decubit lateral, faza a 3-a a

rostogolirii reflexe.

14

Există deci mai multe poziţii iniţiale (decubit ventral pentru târârea reflexă, dorsal sau lateral pentru rostogolirea reflexă etc...); combinaţiile de zone de stimulare şi poziţii de start oferite terapeutului sunt deci nenumărate.

Aplicarea unor rezistenţe răspunsurilor astfel

provocate, transformă mişcarea fazică într-o

activitate musculară izometrică (fără deplasare

segmentară). Această tehnică, de frânare a

mişcării, declanşează şi apoi întreţine contracţia

musculară izometrică în scopul activării unor

teritorii ale SNC subexploatate până atunci.

15

Sinergiile musculare observabile în locomoţia reflexă pot fi exploatate încă de la naştere cu ajutorul unui procedeu de activare eficient.

Compararea secvenţelor târârii reflexe

cu secvenţe motrice spontane ale ontogenezei

Ontogeneză

(activitate spontană, finalizată)

Vârsta de apariţie

Vârsta de apariţie

Târâre reflexă

(activitate declanşată artificial)

Activitate

14 -15 luniimediat după naştere (membru inf.- ceafă)

Împingerea coordonată a membrului

inferior cu sprijin pe talon, piciorul la 90 ° şi

sprijin pe bordul extern.

trimestrul 3imediat după naştere (membru inf.-

ceafă, variantă a târârii.)

Creare activă a sprijinului pe genunchi cu

încărcare

6 luni, rostogolire de pe spate pe abdomenimediat după naştereDiferenţierea coordonată a centurilor

scapulară şi pelvină

Sfârşitul trimestrului 2imediat după naştere

(mână - ceafă)

Desfacerea completă a mâinii, cu înclinare

radială a pumnului , abducţia metacarpului

Jumătatea trimestrului 2imediat după naştere

(braţ-faţă)

Sprijin pe un singur cot

(sinergii stabilizatoare de sprijin)

Sfârşitul primului trimestruimediat după naştereMişcările laterale ale ochilor, independente

de poziţia capului

3 luniimediat după naştereRotaţia liberă, coordonată a capului şi

simetria axului rahidian

3 luni

imediat dup ă naştere

(braţ-ceafă)

(braţ-faţă)

Degajarea laterală a unui membru superior

din decubit ventral, sprijin pe cot

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta:

1) Deoarece schemele de mişcare utilizate în

terapie sunt automate şi înăscute, acestea pot fi

utilizate chiar şi în absenţa participării conştiente

a pacientului, fără limite de vârstă (sugar,

persoană cu polihandicap etc...).

16

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare):

2) Posibilitatea provocării unor jocuri musculare precise (sinergii), la nivelul segmentelor corporale alese, şi de modulare în spaţiu şi timp a acestor sinergii prin combinarea poziţiilor şi zonelor de stimulare, oferă terapeutului un instrument particular adaptat afecţiunilor neurologice centrale sau periferice.

Această tehnică este deasemenea foarte preţioasă pentru tratarea unor zone ale corpului a căror control “voluntar” este dificil de realizat sau este alterat (absenţa controlului vizual, deteriorarea schemei corporale etc...); Ex: coloana vertebrală scoliotică, malformaţiile congenitale diverse.

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare):

3) Primele elemente ale răspunsului sunt de ordin neurovegetativ şi practica curentă a arătat influenţa tehnicii asupra circulaţiei sanguine, respiraţiei, dar şi asupra sistemului senzorial, şi pe termen lung asupra dezvoltării osteo-articulare.

Deasemenea, lanţurile musculare activate, fac apel la muşchii respiratori (cuplul abdomino-diafragmatic, etc...), la muşchii paravertebrali ai trunchiului, contribuind astfel la ameliorarea respiraţiei, fiziologiei micţionale şi defecaţiei.

17

Indicaţii ale tehnicii Vojta:

- Tulburări de coordonare centrală medii şi severe

- Tulburări de coordonare centralăuşoare, asimetrice- Infirmitate motorie de origine cerebrală (IMOC) - Torticolis muscular şi neurogen- Paralizii periferice (copil şi adult) - Mielomeningocel- Miopatii congenitale – Malformaţii congenitale (artrogripoză, picior bot varus eqvin etc...) - Sindrom Down şi alte sindroame - Retard motor - Tulburări diverse de postură şi de redresare, scolioze, cifoze- Displazii ale şoldului - Hemiplegia adultului ...

Exemple de situaţii terapeutice:

Figure 10: Copil de 3 ani,

tetrapareză spastică,

hiperlordoză şi

hipertonie severă a

adductorilor, asimetrie

pelvină.

18

Figure 11: Acelaşi copil ca în figura 10, în faza 1a rostogolirii reflexe (variantă cu fixarea mandibulei, şi a braţului de partea cefei în abducţie). Răspunsul motric constă într-o aliniere activă a axului coloanei vertebrale, activarea musculaturii abdominale şi deci diminuarea lordozei; Membrele inferioare se flectează uşor, mişcare însoţită de o uşoară abducţie şi rotaţie externă a şoldurilor. Corecţia este insuficientă la nivel cervical (lordoză) şi la picioare. Pentru corectarea acestor segmente vor fi încercate alte combinaţii de poziţii cu zone de stimulare.

Figure 12: Copil de 2 ani şi

jumătate, hemipareză spastică

stăngă, corecţie a piciorului

valgus declanşată în cadrul

rostogolirii reflexe (variantă a

fazei 4). Capul este stabilizat,

aliniat trunchiului.

Răspunsul membrului

superior stâng nu este corect.

19

Figura 13: Copil de 20 luni cu sechele de embriopatie cu retard psihomotor sever, hipotonie accentuată, cifoză dorso-lombară şi asimetrie posturală majoră (nivel mediu al performanţelor locomotorii, inferior vârstei de 6 luni. În timpul târârii reflexe, se realizează rotaţia capului cu rezistenţă (abdomenul terapeutului), activarea globală coordonată a musculaturii trunchiului, alinierea coloanei vertebrale, crearea diagonalei de sprijin cot-talon. Mişcarea fazică de ridicare laterală a membrului inferior de partea feţei şi a membrului superior de partea cefei determină un lucru izometric la nivelul centurilor şi disocierea rotaţiei acestora.

Figura 14: Copil de 6 ani, dipareză spastică (mers posibil, cu cârje, pe un perimetru limitat), variantă a târârii reflexe unde membrul inferior de partea cefei este în flexie completă în poziţia de start. Se crează diagonala de sprijin, cot-genunchi opus cu activarea intensă a peretelui abdominal, alinierea coloanei vertebrale, degajarea laterală a membrelor fazice (MS de partea cefei şi MI de partea feţei), în timp ce cifoza joasă este insuficient controlată . Se observă iradierea activităţii musculare la nivelul mâinii de pe partea feţei care se află în extensie şi cu înclinare radială, abducţie a metacarpului, flexia armonioasă a degetelor şi opoziţia degetelor pe cilindru. Cilindrul a fost plasat prealabil în mână pentru a favoriza un flux aferent proprioceptiv şi exteroceptiv corespunzător unei atitudini funcţionale de prehensiune radială.

20

Figura 15: Copil de 5 ani, hemipareză spastică stângă

(partea cefei). În “prima poziţie “, se construieşte imperfect

diagonala de sprijin (cotul de partea feţei cu genunchiul de

partea cefei) deoarece piciorul stâng este perpendicular pe

gambă în timpul sprijinului în timp ce degetele ar trebui să

fie flectate şi supinaţia mai marcată. Cu toate acestea

răspunsul membrului superior de partea afectată (stângă)

este destul de bun. Degetele şi palma se extind, totuşi ar fi

fost de dorit ca şi policele să fie mai mult abdus.

Figura 16: Acelaşi copil din fig. 15, hemipareză spastică stângă (partea cefei). În târârea reflexă, în timp ce membrul inferior de partea cefei este flectat, răspunsul membrului superior afectat este foarte clar, extensia totală a măinii şi degetelor cu înclinare radială. Coloana dorso-lombară nu este suficient controlată.

21

Este bine ca tratamentul să se efectueze de mai

multe ori pe zi pentru a mări frecvenţa şi durata

efectelor (modificărilor neuro-fiziologice induse).

Tratamentul se va efectua în şedinţe scurte de

15-20 min de 3-4 ori pe zi; un tratament eficient

va fi deci reprezentat de maximum o oră-o oră şi

treizeci de minute de reeducare cotidiană,

fracţionată în tranşe de 20 minute.