4. Travaliul, Nasterea Si Postpartumul Normal

7/26/2019 4. Travaliul, Nasterea Si Postpartumul Normal

http://slidepdf.com/reader/full/4-travaliul-nasterea-si-postpartumul-normal 1/68

Asistenta la nasterea in

prezentatie craniana flectata

Travaliul, nasterea siPost-partumul normal

Dr. Mona Zvanca



• Internare in maternitate/sala de nasteri• Anamneza: ATCD personale fiziologice,patologice, obstetricale• Evolutia sarcinii

• Temperatura, TA, puls

PREGĂTIREA ŞI EVALUAREA INIŢIALĂ



• toaletă vulvo-perineală, raderea părului pubian • golirea frecventă a vezicii urinare • se recomandă decubit lateral stâng • pregătire psiho-profilactică

Pregatirea gravidei pt travaliu:



• măsurarea înălţimii şi greutăţii gravidei, atensiunii arteriale;

• se evaluează rapid starea generală a gravidei(echilibrată sau nu), se identifică eventualelesituaţii de urgenţă (sângerare importantă,hipertensiune cu semne premonitorii pentruinstalarea unui acces eclamptic); dacă există osituaţie de urgenţă, echipa completă estemobilizată imediat!

Conduita iniţială în sala de naşteri:



• recoltarea probelor biologice uzuale (gleră col pentru culturi, urină pentru examensumar, sânge);

• se notează pierderile de sânge sau de lichidamniotic, constatate în cursul manevrelor derecoltare;

• Mijloacele diagnostice uzuale, disponibile însala de naşteri, sunt:

• palparea abdominală; • tuşeul vaginal; • auscultaţia cu stetoscop obstetrical a bătăilor

cordului fetal (BCF); • monitorizarea fetală externă şi, eventual,

internă.



• la interval de 10 – 15 minute

• oferă informaţii despre prezentaţie,

poziţie (manevrele Leopold) • progresiunea prezentaţiei

• informaţii asupra dinamicii uterine.

ATENŢIE! Pentru examinatorul experimentat, palparea este ceamai sigură metodă de evaluare a tonusului uterin

Palparea abdominală



• la interval de 2 ore dacă membranele nu suntintacte şi la interval de 4 ore, dacămembranele sunt rupte.

• ori de câte ori este impus de evoluţiatravaliului

• oferă cele mai fidele şi mai complete datedespre evoluţia travaliului

Tactul vaginal



• monitorizarea intermitentă. BCF se ascultă înintervalul dintre contracţii, la 30 de minute ladebutul travaliului, la 15 minute în travaliul

avansat, după ce s-au rupt membranele, după fiecare contracţie, în expulzie

• În sarcinile cu risc este necesară monitorizarea fetală continuă.

Monitorizarea fetală



caracterele contracţiei uterine

starea fetală

starea membranelor şi caracterele lichidului amniotic progresiunea dilataţiei

progresiunea prezentaţiei

durata fazelor travaliului, de la admiterea în SN

sediul durerii şi calitatea analgeziei

Parametrii ce trebuie urmariti in travaliu:



• fals travaliu – nu se internează la SN;

• faza latentă a travaliului – atitudinea constă fie în expectativă, fie în probă terapeutică: derepaus, cu Mialgin, sau de stimulare, cu Oxiton.

• travaliu activ – dilataţie şi contracţii uterinesistematizate, susţinute, cu caracter detravaliu (vezi definiţie); se internează la SN.

STABILIREA DIAGNOSTICULUIOBSTETRICAL COMPLET



• Debutul travaliului = contractii uterinedureroase si regulate + modificari cervicale.

• Debutul travaliului poate fi precedat depierderea dopului mucos (leucoree mucinoasa,densa, cu pete de sange) si ruptura pungiiapelor.

Definitia activarii travaliului



1. stergerea (scurtarea) si dilatarea coluluiuterin;

2. expulzia = nasterea;

3. delivrenta = desprinderea si expulziaplacentei.

Cele trei faze ale travaliului



Diagnosticul complet al gravidei în travaliu cuprinde:

•istoricul obstetrical: stabilirea rangului gestaţiei şi al

parităţii (G/P), istoricul avorturilor spontane, al naşterilor normale şi patologice;

•examenul pe aparate şi sisteme: orientează asupra unorpatologii asociate, care pot modifica atitudinea în travaliu,sau evidenţiază manifestările sistemice ale unorcomplicaţii ale sarcinii (cel mai important, HTA!);•examinare paraclinică bazală; se repetă:

• grup, Rh dacă nu sunt sigur cunoscute; •

Hb, Ht, probe de coagulare;• VDRL;• sumar urină; • culturi floră col.



• evaluarea prognosticului obstetrical al

naşterii la prezentare • precizarea prezentaţiei, poziţiei, eventual a

varietăţii de poziţie, în travaliul mai avansat; • Pelvimetrie externa si interna

Examenul obstetrical iniţial



Angajarea prezentatiei =

trecerea prin stramtoareasuperioara

Diagnosticul angajarii este important pentru a determinacalea nasterii in caz de anomalii ale RCF

• Prezentatie angajata = se poate incerca extragereainstrumentala (ventuza, forceps);

• Prezentatie neangajata = cezariana



• Diagnostic clinic prin palpare abdominala si tuseuvaginal ± ecografie.

Prezentatia = partea fatului

care se prezinta prima lastramtoarea superioara a

bazinului:



Prezentatia cefalica:- Prezentatie cu cap in flexie maxima (cea mai eutocica);

- Cu fruntea, cu nasul sau cu barbia inainte – deflectate.

Prezentatia pelvina (in sezut):

- Sezut complet: cu picioarele inainte;- Sezut incomplet: cu fesele inainte, picioarele fiindalungite de-a lungul trunchiului. Aceasta este prezentatiaincompleta cea mai favorabila pentru sezut.

Prezentatia transversala (distocica) – cu umarul, oblic



Distocia = nasterea dificila sau

imposibila pe cale vaginala• Radiopelvimetrie (recent cu ajutorul tomografiei

computerizate)

• Obiectiv: pentru a determina daca bazinul estestramtat

• Indicatii pentru radiopelvimetrie:• Fat in prezentatie pelviana• Inaltimea gravidei < 1.50m• Antecedente de fractura a bazinului•

Suspiciune de macrozomie fetala• Cicatrici uterine



• starea segmentului

inferior şi a colului



Statii de coborare a prezentatiei

in pelvis(planul spinelor sciaticee 0)



Starea membranelor şi caracterele lichidului amniotic:

• „proba torşonului”;• proba de cristalizare pe lamă – prezenţa LAdetermină cristalizare „în frunză de ferigă”;

• analiza pH vaginal – pH-ul alcalin creşte suspiciuneaasupra ruperii membranelor);

• proba cu albastru de Nil;• proba Zeiwang.

Lichidul amniotic se apreciază cantitativ şi calitativ;calitativ, lichidul amniotic poate fi limpede / opalescentsau verde / meconial.



MONITORIZAREA IN TIMPULTRAVALIULUI

• Sangerare

•

Culoarea lichidului amniotic• Dilatatia cervicala si inaltimea prezentatiei fetale (realizarea unei

partograme)

• Constienta

• Frecventa si intensitatea contractiilor uterine si ritmului cardiac fetal(cardiotocografie)

• Pulsul, tensiunea arteraiala, temperatura, nivelul de analgezie epidurala



MONITORIZAREA IN TIMPULTRAVALIULUI

• Monitorizarea stergerii si dilatarii colului uterin, asociata curealizarea unei partograme

• Modificarea colului uterin are loc in doua faze: faza latenta, pana la4cm si faza rapida de 1cm/h, pana la dilatarea completa de 10cm

• Monitorizarea in paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, atemperaturii

• Culoarea lichidului amniotic



progresiunea dilataţiei

vs. progresiunea prezentaţiei

- curba Friedman -







Cardiotocografia – contractii

uterine: (frecventa si intensitate)si ritmul cardiac fetal (RCF)



• Anomalii ale dinamicii uterine

• RCF normal

Hipokinezia de frecventa si/sau intensitate:scadearea frecventei sau intensitatii contractiilor.Hiperkinezia de frecventa si/sau intensitate.

Hipertonia uterina = uterul nu se relaxeaza intrecontractii

Ritm bazal: 120-160 de batai pe minut. Oscilatii 10-20 de batai pe minut.

Reactivitate: prezenta acceleratiilor.



• Anomalii RCF

Bradicardie fetala – daca ritmul bazal < 110 bpm.

Tahicardie – daca ritmul bazal > 160 bpm

Decelerari = incetiniri scurte ale ritmului de baza:

Decelerare reziduala sau tardiva – daca

aceasta survine dupa apogeul contractiilor; Decelerare non-reziduala sau precoce



• RAM la 4 – 5 cm dilataţie cu craniu fixat,analgezie peridurală, perfuzie cu oxitocină dacă este necesar (DIRIJAREA ACTIVĂ ATRAVALIULUI!).

• activează travaliul până la parametri optimişi scurtează durata acestuia.

•

Fiziologic, membranele se rup spontan încursul travaliului, de obicei la o dilataţie de 6– 8 cm;



• după ce craniul a coborât pe planşeul pelvin (în faza adoua a expulziei), gravida este dusă în sala deexpulzie, este aşezată pe masa obstetricală;

• se face toaletă vulvo-vaginală tip „câmpchirurgical”;

• se monitorizează starea generală a parturientei (puls, tensiune, temperatură);

• suplimentarea analgeziei peridurale nu esterecomandată, în acest moment;

CONDUITA OBSTETRICALĂ ÎN PERIOADADE EXPULZIE





2. Engagement; descent, flexion

4. Complete rotation, beginning extension

6. Restitution (extemai rotation)

8. Deiivery of posterior shoulder



Anterior asynclitism Normal synclitism Posterior asynclitism

Angajarea se poate face in sinclitism sau asinclitism



NASTEREA LA PRIMIPARA- STERGEREA COLULUI



DILATAREA COLULUI LA O PRIMIPARA



DILATAREA COMPLETA A

ORIFICIULUI UTERIN



INCEPUTUL ROTATIEI



Capul coborat pe planseulpelvian

INCEPUTUL DEGAJARII



INCEPUTUL DEGAJARII

CAPULUI



UN STADIU MAI INAINTAT AL DEGAJARII

CAPULUI



DEGAJAREA CAPULUI ESTE TERMINATA



• se urmăreşte şi, eventual, se susţine dinamica uterină. Contracţiile uterine în

expulzie au intensitatea de 80 – 120 mm Hg,activitatea uterină este între 200 şi 400 deunităţi Montevideo.

• se urmăreşte starea fetală, prinauscultarea BCF la sfârşitul fiecărei contracţii, sau măcar din 10 în 10 minute.

• se urmăreşte progresiunea prezentaţiei,

distensia perineului, deschiderea vulvei decătre craniul care prezintă mişcări de „du-te vino”, sincrone cu contracţiile, la acestnivel.



• operatorul se pregăteşte pentru asistenţanaşterii, se spală, se îmbracă steril;

• este pregătit instrumentarul necesar pentruasistenţa naşterii:

• 2 pense Kocher;• 1 foarfecă; • valve vaginale speciale (late, drepte);• 2 pense de col;• 1 porttampon;• 1 portac;• 2 ace Hagedorn, unul mai mic şi unul mai mare; • material de sutură, de preferinţă resorbabil; • comprese.



• operatorul ajută flectarea craniului

• în momentul când începe mişcarea dedeflexiune a craniului, operatorul susţine cumână dreaptă perineul, prin apăsare blândă, şi

menţine occiputul în podul palmei stângi,pentru a modula deflectarea.

Asistenţa naşterii craniului



• este favorizată alunecarea tegumentelorperineale pe faţa fetală (manevra Ritgeninversată).

• imediat după naşterea craniului fetal, se verifică dacă există circulare pericervicale ale cordonuluiombilical; dacă există, efortul expulziv matern

este întrerupt până când acestea se pensează şi se secţionează între pense.



• se aplică feţele palmare ale ambelor mâini aleoperatorului pe regiunile parietale ale craniuluifetal şi se ajută rotaţia externă (occiputul departea spatelui fetal); astfel, umerii îşi completează rotaţia în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare;

• prin tracţiune lentă şi constantă asupracraniului, se aduce umărul anterior sub simfiză;

Asistenţa naşterii umerilor



• degajarea umărului anterior se face printracţiunea în jos a craniului fetal; degajareaumărului posterior se face prin tracţiunea în

sus a craniului fetal.

• se pensează şi se secţionează între pense

cordonul ombilical





• nu este o manevră obligatorie

• după prealabilă anestezie locală

• în momentul când craniul destinde la maxim perineul.

• Se foloseşte o foarfecă dreaptă

• Incizia vaginului mai lungă decât cea a tegumentelor.

• mediană (perineotomie) sau laterală

Epiziotomia







• naşterea înainte de termen;

• naşterea feţilor macrosomi;

• expulzia în OS;

• expulzia în pelviană;

• expulzie prelungită

Indicaţiile absolute ale epiziotomiei



După ce ia contact cu simfiza, occiputul fetal începe

să destindă perineul şi deschide orificiul vulvar



Ajutarea expulziei prin deprimarea blândă a perineului.



Manevra Ritgen inversată



Priza pe parietale după expulzia craniului



Priza şi tracţiunea în jos, pentru degajarea umăruluianterior, de sub simfiză



Aspect clinic după secţionarea cordonului ombilical



Delivrenţa; cordonul ombilical este susţinut, fără a fitracţionat intempestiv

Deli e ta de i de ea i



Delivrenta = desprinderea siexpulzia placentei

Delivrenta (provocata, spontan sau natural trebuie sa aibaloc in termen de 30 de minute dupa nastere). In caz

contrar, placenta va fi extrasa artificial.

• Delivrenta spontana – placenta iese din tractul genital

fara nici o interventie externa.• Delivrenta naturala – delivrenta ajutata de tragerea de

cordonul ombilical pentru a facilita iesirea acesteia dinvagin.



• Delivrenta dirijata – facilitata de o injectie de 10 unitatide oxitocina – Syntocinon, in momentul iesirii umaruluianterior al copilului. Scade cantitatea hemoragieidelivrentei.

• Delivrenta artificiala Extragerea manuala a placentei si a membranelor.

Asepsie + +. Cu manusi si manseta.

Nasterea survenita pe



Nasterea survenita peneasteptate la domiciliu

• Estimarea varstei sarcinii (anamneza, rapoarte ecografice)

• Estimarea evolutiei travaliului (frecventa contractiilor dureroase,tuseu vaginal)

• Estimarea iminentei nasterii

• Daca travaliul este prea avansat pentru ca mama sa fie transferata

rapid la maternitate, se vor organiza conditii de igiena corecte pentrudesfasurarea nasterii

• Daca nasterea este iminenta, se vor alerta serviciile de ambulantapentru adulti si cele pediatrice

Nasterea survenita pe



Nasterea survenita peneasteptate la domiciliu

• Gravida nu va incepe manevrele de impingere daca prezentatia nueste angajata

• Nu se va incerca expulzia artificiala a placentei acasa (cu exceptiacazurilor de hemoragie cataclismica): se va astepta transferul lamaternitate.

• Se va asigura monitorizarea sangerarii la domiciliu.

• Se va incalzi nou-nascutul.

• Se va incerca o eventuala profilaxie a tetanosului.

• Familia sau medicul care a asistat la nastere va declara nasterea.

Monitorizarea post-partum



Monitorizarea post partum• Monitorizarea in sala de nasteri in timpul primelor doua ore dupa

nastere.

• Sangerari genitale exteriorizate.

• Glob uterin (contractia buna a uterului), semne de anemie si soc.

• Cunostinta mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arteriala,

saturatia O2.• Lohiile fiziologice.

• Scurgerile vaginale sero-sanghinolente, limitate in primele zile dupa

nastere, cu un miros fad, dar nu fetid.• Contractii uterine fiziologice.

• Contractii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alaptare.

• Tratament cu analgezice simple.

Tratamentul la iesirea din



Tratamentul la iesirea dinmaternitate

Contraceptia:

• Pilule orale combinate in ziua 21 dupa intrerupereatratamentului cu Parlodel

• Microprogestativ in doza continua, de initiat laiesirea din maternitate

• DIU (se va aplica la 2-3 luni dupa nastere)

• In acest timp, se recomanda folosirea prezervativului

Tratamentul la iesirea din



Tratamentul la iesirea dinmaternitate

• Daca este necesar, se vor administra inhibitori aialaptarii (Parlodel).

• Administrarea suplimentelor de fier, daca este necesar.

• Vaccinarea impotriva rubeolei in caz de seronegativitate,sub acoperirea unei contraceptii eficace. Se va discutadespre revaccinarea pentru hepatita B si tetanos.

Reinstalarea menstruatiei



Reinstalarea menstruatiei• Prima menstruatie in termen de sase pana la opt

saptamani dupa nastere, in absenta alaptarii, in termende trei luni, daca femeia alapteaza.

Consultatia postnatala

(6-8 saptamani dupa nastere)• Se va verifica absenta complicatiilor: continenta, dureri,

verificarea involutiei uterine.

• Se va prescrie contraceptia adecvata.

• Daca apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie

Documents

4. Travaliul, Nasterea Si Postpartumul Normal